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医保制度论文范文1
关键词：医疗保险制度；医院管理体系
随着计划经济向市场经济的转变、《劳动法》的普遍实施、国务院关于医疗保险制度改革的不断深入，对医院的经营管理提出了严峻的挑战。病人选择医院、医药分开、全新的医保政策，都将医院推入了市场竞争。目前城镇医院的就医患者仍以公费医疗为主，且私立医院的不断扩张，已使医疗市场面临供大于求的局面。能否适应医疗市场的变化，加强医院管理，提高医护质量和服务质量，降低医疗成本，将决定医院的生死存亡，每位医院管理者都应有清醒的认识。
1当前医院管理与医疗保险之间的关系
旧的公费医疗制度已不能适应市场发展的规律，以前是卖方市场，医疗费用由国家承担，医院可以通过扩大规模来满足自身的发展要求。患者与医院间的关系是“求医”与“被求”的关系，医院始终有种衣食无忧的感觉。随着国务院出台了一系列新的医保政策，并且新的《社会保险法》亦在制定之中，随着法制的完善，医患间的关系亦随之改变，患者作为消费者有了很大的选择空间，并且中间多了医疗保险经办机构的监督，对医院的限制也越来越严格，这就要求医院必须转变立场，重新定论，加强自身管理以适应市场。加强医院管理，主要在于管理好人才、服务质量、降低管理成本3个方面，培养和吸引高级人才是医院在市场竞争中获胜的前提，也是决定医院能否提供优质的医疗服务的保障，而物美价廉则是吸引客户的不败策略。绝大多数的医院提供的是普通医疗服务，同样是阑尾炎，很难区分出不同医院的医疗质量，而在此时价格则成为病人的首选。在降低成本方面，以前医院做的远不如企业，这也是由行业特性决定的，而随着医改的普遍推行就迫使医院进行改革，以适应市场，医院应当在通过提供优质服务吸引病人的基础上，还应该提供不同层次的医疗保障服务。根据国务院的精神，各省纷纷出台了不同的医保政策和实施细则。在城市享受医保政策的职工人数在不断地增加，这就成了一块巨大的奶油蛋糕，谁能把这块大蛋糕的主体弄到手，谁在医疗市场上就占有了主导地位。于是医保定点就诊医院的确定及适宜于医保政策的管理模式就成了各医院的竞争与改革的方向。
2医疗保险对医院管理体系
医保制度论文范文2
关键词：强制性制度变迁／委托—关系／一致同意原则／制度选择
一、道路的选择：意识与经验
医疗保障从现代社会保险制度的诞生起就存在了，伴随着“福利经济学”和“福利国家”理论的兴起，它逐渐从疾病、医药保险扩展到保障健康的所有物质和服务；实践上，经济危机和战争创伤使大多数资本主义国家政府采取积极的干预政策，公共财政承担了医疗保险的大部分费用。1942年的贝弗里奇计划覆盖了英国全民生活各个方面，并为大多数西欧发达国家效仿，包括战后的日本。
与此同时，在两极世界的另一端，以“苏联”为首的经合组织也配合计划经济建立国家福利型社会保障，国家负责劳动者全部的保障，保障水平非常高，但却缺乏活力，难以监控。苏联的社保体制直接影响了中国，从1932年苏区的《劳动法》已经得到体现，1951年的《劳动保险条例》覆盖了疾病、伤残、死亡、生育和养老各方面，覆盖了各国有、私营、公司合营企业94%的职工。(孙光德，董克用，2000)
这是人类历史上最接近“理想国”的美好时光，同在20世纪70年代末，两个互相隔离的世界都面临了制度危机。西方直接表现为经济危机。当时欧共体各国社会福利开支占GDP的比重上升到40%，北欧达50%以上；当时经合组织国家外债占GDP比重则从79年的23%攀升到1992年的44%，瑞典高达80%，欧洲九国人均社保支出占GDP比重上升了10个百分点。
然而作为整体经济制度的一部分，社会保障制度安排与政治意识形态密切相关，以致改革反过来受到了制约。从现代制度经济学的角度看，由于“意识形态是减少提供其他制度安排的服务费用的最重要的制度安排”，(林毅夫1989)从道德和伦理上判定劳动分工，收入分配和社会现行制度结构是否公平，从而使决策过程简化；但是，诺斯指出，在个人发展新的意识形态以适应变化了的经验之前，必须有一个经验和意识形态不一致的积累过程。西欧完善的社会保障制度得到当时主导各国政治的社会的支持，“全民福利”不仅成为政治目标，已经渐渐成为人们生活的事实，1965年-1975年间，英、法和联邦德国不仅医疗保险开支达到GDP的10%，而且平均每年增长幅度达15%左右。经济危机、失业、人口老龄化，都使社会保障支出飞速增长。然而，深谙意识形态作用的执政党只能以非常缓慢的速度，对保障水平进行些微的修改。例如要求病人、退休人员和雇主负担部分保障金，延长领取疾病补助的等候期(丹麦，荷兰)。英国保守党上台执政后，进行了更多制度性的改革，例如取消双份的社会保障、加收疾病补助金的所得税，似乎更换了政党的政府更有改革的勇气。
苏联的社会保险制度选择建立在纯粹的意识形态基础上，以解放无产者为目标，按劳分配，故1917年11月诞生的“国家保险”覆盖全、内容齐、水平高，如退休金在原有水平的70%以上，(孙光德，董克用，2000)并以劳动贡献进行分配。社会主义国家成立初期，社会保障制度并未考虑经济承受力，而是作为对革命支持者承诺的兑现，即更多基于政治理性而非经济理性。
可见80年代前，社会保障制度作为经济政策，受到不同的意识形态的影响，经过一、二十年的运作，又强化了原制度的意识形态。在70年代末席卷全球的改革浪潮到来之际，各国政府和人民在承受财政赤字和生活水平下降的同时，也不得不进行痛苦的反思，以形成一套能适应新全球化经济环境的制度解释。制度供给充足、或制度均衡的国家，如两党制的英国和政策设计合理的瑞典顺利实现了过渡。而制度供给不足的国家，如苏联和东欧，以全面崩溃的代价，为改革提供空间。另外一些发展中国家，没有为社保改革提供配套的经济政策，在失业率上升，通货膨胀的环境下，改革彻底失败。
各国的经验表明，一国的经济实力是完善医疗体系的必要条件，对贫困人口占很大比例的发展中国家来说，把有限的资源进行最广泛有效的利用是最重要的，即公平性问题；而“意识形态刚性”又阻碍了一些国家，尤其是制度稳定的发达国家为改进效率而做出的努力。
中国医疗制度改革(以下简称“医改”)的失败，在越过了最初的经济实力障碍之后(改革以来，中国经济实力已经增长了10倍)，也面临着意识形态刚性问题。改革初期中国农村从集体制向家庭农作制的顺利变迁，使“市场”一词受到了近似神化的膜拜，一切“以经济建设为中心”。对改革者来说，将局部有效的意识形态扩大到改革的困难领域，是短期成本最小的。问题在于，如果说，由于信息不对称和社会科学知识不足，改革初期的盲目还情有可原；那么当政府亲手培育的既得利益集团膨胀到影响社会安定(如药品市场腐败等)，当政府手中的再分配权减弱到不足以减少社会不平等程度，当权者的权威也将受到威胁。此时，为追求“权威最大化”，政治制度现代化、决策民主化是成本最小的选择。
二、强制性制度变迁：市场规则的误用
根据制度变迁的形式分，有强制性和诱致性变迁。但由习惯取代规则的操作成本相对于政治家主导的“突破式”规则变化而言，操作成本低，所以规则的边际上总有习惯在起协调分工的作用，而且，制度的执行成本越高，边际越大。“正是制度在边际上的连续演变造成了制度中正式的也是可见的规则的变化”。(汪丁丁，1999)
始于70年代末的中国改革表面上看是政府在开放后面临国际压力下采取的主动式改革，包括医疗改革。但从一些官方资料看，在正规制度无法满足民间对医疗服务的需求时，首先起到补充作用的是民间自发的供给。由于医疗设施分布的不平衡，农村大多数基本医疗服务是由“赤脚医生”提供的。1980年9月，卫生部颁布了《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，把个体开业行医并纳人政府管理体系，报告说，“随着城乡经济放宽政策，兴旺发展，各地广开门路安排闲散人员就业，许多地方又陆续出现了个体开业行医人员”，“同时，各地反映和群众来访中要求个体开业的也日渐增多”。事实上，农业经济制度增加了农民收入，相应的也提高了对医疗服务的需求，但政府却“减少了对合作医疗体系的财政支持”。“赤脚医生”数量减少，间接享受医疗保障的农民下降了50%。(HsiaoWC，1984)许多“赤脚医生”要么继续接受教育，要么开设了私人营业，农民不得不承担几乎所有基本医疗保障费用。据四川省1979年底不完全统计，各种开业人员有六千九百多人，比1978年底增加了3100人。当时，政府出台措施“允许和保护”实际上已成为重要非政府医疗供给来源的“个体开业医生”，(中华人民共和国卫生部，1980)，源自竞争性非正式制度的压力，也是对制度“边际演变”的认可和利用。但这一内生制度演变在80年代的整个制度改革浪潮中没有被吸收到正式制度构建过程中，相反，雄心勃勃的改革者把市场经济原则，包括竞争、优胜劣汰和货币交换法则，放任法制意识和环境非常不成熟的自由市场提供本应届于非市场的公共产品。
强制性制度变迁既由政府主导，其变迁模式和方向有赖于统治者对强制推行一种新制度安排的预计边际收益与预计边际费用的衡量，他“想做的一切都是在他看来足以使他自己效用最大化的事情”。(林毅夫，1989)他会在意识形态教育方面进行投资，以使选民确信他的权威合法性，降低统治系统的费用。另一方面，统治者偏好函数会随国民财富增加而变化，从国民财富最大化，转为威望最大化。
1978年后的中国首先重新建立了“以经济建设为中心”的意识形态，借助强大的国家宣传机器，渗透到社会组织的各个层面，1979年出台的、被看作最早的医疗改革政策：《关于加强医院经济管理试点工作的通知》，启动了“运用经济手段管理卫生事业”的强制性变迁路径。此后20年，借鉴西方发达国家的改革经验，在城镇中建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式，启动了机构民营化改革。
因此，首先是规则层面的制度改革。即重新界定医疗保障中政府、个人、企业三方的责任。经历了10年探索，1988年《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》标志着“医改”正式明确了市场化方向，规定了：
第一，关于激励的规则：
1)推行各种形式的承包责任制。卫生部门对医疗机构的管理权只限于合同内。
2)下放医疗机构合同职责外的业务收入分配权。
3)鼓励医疗机构差异定价。
4)对全民所有制和集体所有制的医疗服务企业减免税
第二，关于惩罚的规则
由卫生管理部门(为讨论问题方便，视为中央人)实施监督。但作为急于取得改革成效的一方，也是提供制度激励的一方，很难成为称职的监督者。更明确地说，在实行类似于“财政包干”的医疗服务放开后，中央人通过向医疗服务机构(下游人)索取固定剩余额，向其出让剩余索取权后，便没有意愿监督他。
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一、我国医疗保障制度的历史和现状
建国以来我国一直实行企业职工的劳保医疗制度及党政机关事业单位的公费医疗制度，50年代末到70年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度。这些都对在计划经济条件下保障职工健康，促进生产力的发展起了积极的作用。但是在向市场经济转轨中却暴露出了很多的缺陷。主要体现为（1）由于企业规模不同、效益不同、职工队伍年龄结构和健康状况不同，医疗费用的负担很不均衡；（2）是这种制度导致的医疗费用不合理支出越来越多，企业和国家的负担越来越重，最终使国家、企业和职工都受到损害。
数据显示，从1978年至1988年，我国职工人数上涨30%，而同期的医疗费用却上涨414%；人均医疗费用上涨310%；1988年以来我国医疗费用每年以20%的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。但是1992年以来医疗费总额的增长明显钝化。自1991年至1994年职工的总医疗费增长分别为17%、18%、23%、21%。与工资总额同期增长率13%、19%、25%、35%相比，人均医疗费的增长1992年以后也低于人均工资的增长，1994年甚至低于消费价格指数25%的涨幅。北京、上海等一般被认为医疗费增长较快的地区，实际上医疗费增长也都低于工资增长，甚至天津、辽宁等国有企业集中的地区医疗费增长不足10%。
这种相对钝化现象有多方面的原因，医疗事业总体投入不足、尝试性改革抑制过渡消费、国企经营状况的恶化导致的无力负担、医疗消费的改革的敏感性相对较低。种种原因说明了一点事实——我国城镇职工的医疗消费水平没有随着经济发展得到相应的提高。这种国民福利水平与经济发展不相适应的状况，长此以往不利于经济的长期稳定发展。现实中，由于人口老龄化、科技进步、疾病谱的变化以及人们医疗需求提高等原因造成医疗费用的上升,所有这些都冲击并推动着原有的医疗保障制度的变革。
二、医疗保障制度改革的内容
国家进行多种形式的医疗保障改革尝试自1994年开始，在九江和镇江试点进行以个人账户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度。1996年在全国57个城市扩大试点。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）以来，1999年、2000年，国务院以及国家有关部门又陆续出台了系列文件，进一步完善了医疗保险政策体系，已初步形成以《决定》为主体，以10多个密切相关配套政策为支撑的政策体系，这标志我国基本医疗保险的制度和政策框架已初步形成。这一政策体系为全国医疗保险制度改革提供了统一的政策依据。
改革的目标是自1998年起用3-5年的时间，以建立和完善城镇职工基本医疗保险制度为核心，在扩大覆盖范围、提高社会化服务水平、完善基础管理的基础上，建立多层次的城镇医疗保险体系，根据人口和经济特征，通过多种形式解决医疗风险，满足不同人群的多层次的医疗保障需求。
首先，全国城市职工医疗保险制度改革的主要任务是：建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。本着“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的基本原则，实现三个转变，即由福利型转变为保险型，由包揽型转变为分担型，由自保型转变为互济型。
其次，以自愿的原则，发展补充医疗保险。补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助医疗保险和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。
建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国的国情、国力决定的，我国是发展中国家，人口多、底子薄、财政困难、企业效率不高，所以为了使医疗保险既能发挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种保障模式。
三、医疗保障制度改革的必要性和深层次影响
医疗保险的性质是国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、年老的治疗费用、服务和帮助的一种社会保险制度，是由国家立法强制实行的非盈利性的社会事业。它作为社会经济正常运行的稳定器，无论对于体制的顺利转轨，还是作为市场经济体制的一个组成部分，都发挥着无可替代的作用。
建立城镇职工医疗保险体系是完善我国社会保障体系的重要内容，而建立社会保障体系又是建立我国社会主义市场经济的战略性举措之一，是我国第十个五年计划的基本目标之一。因此，对于医疗保障制度改革这项涉及方方面面关系和亿万职工利益的复杂的社会系统工程，必须尽力做好。
据劳动和社会保障部统计，到1999年，我国城镇职工养老保险的覆盖率为81％，失业保险为72％，而基本医疗保险不到10％。以基本医疗保险为例，从1998年全国医疗保险改革方案出台至去年上半年，职工基本医疗参保人数仅有1396万人，而此时全国的失业人口就达1120万人，其中95％以上的职工都不能得到基本医疗保险。同时，我国城市贫困人口总数也达到1176万人。如果这部分人群的就医难问题得不到很好解决或缺乏正确的处理和引导，容易引发社会不满情绪的滋长和蔓延。所有这些要求各地的医疗保障制度改革，必须分散决策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。
四、改革中存在的难点及主要操作策略
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关键词：美国／医疗保障／医疗保险/制度变迁
20世纪30年代中期以来，作为世界上经济最为发达的国家，美国一直实行着与其他国家不同的、以医疗保险为核心的医疗保障制度。这种医疗保障制度在其50多年的变迁过程中出现了许多问题，引发了美国历届政府进行的、以提高医疗保险覆盖面、减少医疗卫生负担不公平性、努力降低医疗保险费用支出等为导向的持续改革。当前中国城镇职工医疗保障制度在结合各个试点模式基础上建立以“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”为原则的社会医疗保障制度，而农村合作医疗制度经过期间的辉煌、改革之初的急剧衰退两个极端后也于2004年开始在全国304个县的乡村进行合作医疗制度的改革试点工作。这就要求我们学习与反思包括美国在内的西方国家医疗保障制度的实施背景、运行状况、存在问题以及解决措施等，从中获取经验与教训，以便更好地服务于中国城乡医疗保障制度的改革实践。
一、美国医疗保障制度的变迁
20世纪30年代中期以后，为了应对民众日益面临的疾病风险，借鉴19世纪末期英国医疗保障制度模式，美国政府逐步建立起以医疗保险为主的社会医疗保障制度，其法律依据是1935年8月14日罗斯福总统签署的《社会保障法》。该法案共计10章，其中第6章主要内容就是公共卫生工作。可是，当时的公共卫生只覆盖城市居民，广大农民排除在这个保障制度之外。“二战”结束以后的1945年11月，杜鲁门总统向国会提出一项加强健康保险立法的咨文。杜鲁门认为，美国医疗保障应当解决“医生和医院的数目及分配”、“乡村缺医缺药”、“个人医疗费用太高”以及“因病致贫”等基本问题，为此，他主张应当争取建立全国医疗健康保障体制，使每个人都能享受基本的医疗保障服务。
艾森豪威尔担任总统后，他一方面反对建立全民医疗保障制度，认为那是“社会主义”的医疗制度，另一方面他坚持扩大私人商业医疗保险的覆盖面，认为政府的责任在于引导民众参加各种医疗保险，使他们在自身无法控制的灾难面前有相应的保障措施，并签署了《印第安人健康照顾法》等法案。肯尼迪当选总统后美国医疗保障制度继续得到发展，从1961年起，他相继向国会提交了关于医疗卫生改革问题的多项特别咨文，指出美国医疗保障制度的目标就是要建立一种“社会保险制度下的健康保险计划”。为了强调医疗保障中的国家责任，约翰逊总统在1965年1月还出台了针对老年人的《医疗照顾及援助法》，也就是现在人们通常所说的“Medicare”与“Medicaid”。前者规定了“65岁以上老年人在生病期间可提供90天的住院服务”以及“100天的院外服务”等，而后者主要面向穷人及其他残疾人提供必要的医疗救助。1970年尼克松总统先后颁布了《职业安全及健康法》、《健康维持组织法》等涉及到职工人身安全及各种工伤事故处理与赔偿问题的法律。这一段时期，美国医疗保险种类不断增多、保险对象不断扩大、保险待遇不断提高以及保险法规不断建立，从而逐步建立起比较完备的医疗保障法规及制度体系。
总体上看，美国医疗保障制度实行私人商业医疗保险与社会医疗保险相结合的办法。私人商业医疗保险成为美国整个医疗保险的主体，它由企业与职工共同出资组成，向医疗保险公司集体购买，政府免征医疗保险金所得税以及社会保险税。而社会医疗保险主要包括“Medicare”以及“Medicaid”两部分，前者为65岁以上老年人提供“Medicare”，而后者则向穷人和残疾人提供“Medi-caid”，所需费用基本上由财政承担。由此我们可以发现，整个美国医疗保险制度所需要的资金绝大部分由政府的税收负担。
事实上，也正因为如此，自20世纪70年代起，美国医疗费用上涨问题已经日益凸显出来，1973年美国卫生财政预算占整个预算第一位，1975年卫生费用占GNP的8.6%，“自1973年—1977年美国医疗费用年均增长10.2%，而其他消费指数仅上升7.7%。”为此，在逐步提高医疗服务水平基础上如何控制医疗保险费用支出过快上涨就成了时代性难题。由于包括医疗在内的整个社会保障所具有的刚性性质，卡特总统当时提出的控制医疗费用上涨议案未能获得通过。1980年，美国通过了《医疗保险修正案》，规定凡住院者每次需自负180美元，60天后自负额减少到45美元，其目的就是为了适当减少联邦政府的开支。
20世纪80年代，里根总统在位期间继续奉行医疗保障“不作为”政策，认为更多的医疗健康费用投入并不一定给民众带来更好的卫生健康服务，正是这种医疗保障领域“无为而治”的思想使得联邦政府卫生健康支出持续有增无减。按照世界银行的统计，美国医疗卫生支出占联邦政府支出总额“1972年为8.6%，1980年为10.4%，1982年为10.8%，1987年为12.2%，1989年上升到12.9%，1990年达到13.5%。”这种医疗费用的增加必然会增加雇主及政府的负担，从而直接增加民众的医疗费用负担，最终使得很多人游离于医疗保险之外，截止到1988年底，美国还有3530万人没有参加任何形式的医疗保险，占美国总人口的14.6%左右。
当然，联邦政府医疗保险的“不作为”政策理念并不等于各个地方以及其他团体忽视医疗保险存在的问题，它们结合自身实际进行医疗保险制度的改革尝试。例如，1980年新泽西州实行了由耶鲁大学研制出来的“疾病分类定额付款”制度。他们将1.3万多种病例分解成467种疾病诊断类型，根据患者的年龄、性别、手术内容、并发症、住院时间等制定出各种病例医疗费用标准，以规范医生的医疗行为，节约医疗费用。1982年加州成立了“优先提供者”组织(PreferredProviderOrganization)，该组织与保险机构签订合同，参加保险的患者一般自费20%，其余80%由保险公司承担，当然作为回报，患者交纳比较低的保险费。
二、美国医疗保障制度存在的问题及克林顿以来的改革
如前所述，以医疗保险为核心的美国医疗保障制度的资金主要来源于联邦政府的税收或税收减免，政府实际上成了最终的“付费人”，民众承担着极其有限的责任。因此，这种医疗保险制度在长期的实施过程中必然会存在着医疗费用上涨以及医疗服务滥用等问题，从而制约着美国医疗保险制度的可持续发展。
第一，美国医疗保险“第三方付费”制度导致美国医疗保险费用的上涨。众所周知，医疗市场是一个非常特殊的市场，医患双方始终处于贝克尔所说的“信息不对称”状态之中，医院及医生如果想多收费用，就很容易利用这个原理实现自身的目的，这是包括美国在内的所有国家都面临的现实问题。就美国而言，由于美国实行的是“第三方付费”制度，医院及医生很清楚患者自己不需要支付医疗费用，他们往往非常容易地让患者做过多的检查，开过量的药方以迎合患者急于治好病的心理。另一方面，“求生是人的本能与天性”。任何一个患者一般都倾向于选择那些名气大、设备先进、服务优良的医院，倾向于选择知名的医生，由于不是患者本人自己直接付费，这种情况往往就会转化为患者的理性行动，使得“无病小看、小病大看、大病重看”(只要能交得起保险费)这样看来，似乎直接付费的企业尤其是保险公司最为反对这种制度，最有动力采取措施制约医患双方的理性行动了。然而，事实上不是如此!因为对于保险公司而言，医疗费用的增长可以通过增加保险费的方法得以弥补，对于公司企业来说，由于政府规定公司企业用于其雇员医疗保险支出的资金免交所得税以及社会保险税，公司企业实际上交纳的医疗保险费用也比较少，而对于美国民众尤其是没有失业的民众而言，适当提高个人交费比例不仅不会给他们的生活带来多大困难，而且还会给他们带来良好的健康保障。这样，医院、医生、患者、保险公司以及公司企业各得其所、各取所需，结果只能导致民众医疗费用支出的逐年增加以及国家税收的减少及税收负担的增加，给国家财政背上沉重的负担。世界银行为此曾这样评价道：美国“某些类型的保险计划看来是造成医疗费用上升的原因；第三方保险尤其如此”。
第二，医疗服务的滥用加剧了医疗费用的持续增长，增加了政府以及纳税人的负担，引起了民众的广泛不满。一次由美国医学会发起的调查表明，“大约有40%的医生承认，他们所开出的不恰当处方可能导致医疗费用的增长，他们对患者所建议的一些额外检查可使医疗费上升50%左右。”据统计，美国有10%的外科手术从全身症状看是不必要的。从患者的角度看，患者一般存在着“价格高的往往是好药”心理，存在着“尽快减轻痛苦、医治好疾病”心理，患者也就内在地认同医疗服务的适度滥用，而“第三方付费”制度无疑又强化了这种认同。从实际情况来看，美国虽然是世界上最富裕的国家之一，但是医疗服务的滥用导致自20世纪80年代以来美国医疗费支出一直以平均11.6%的速度递增，高出同期平均消费价格指数2.9%左右。1992年美国医疗费用支出总额为8385亿美元，占GNP的14%，2000年更是高达GNP的15%。人均医疗费方面，1990年为2476美元，1992年上升到3340美元，占居民个人实际收入的17%。2002年美国人均医疗费用更是达到5000美元，成为世界第一。田根据美国国会推算，照此下去，仅医疗费用这一项，21世纪前叶就将达GNP的30%之多。
第三，医疗卫生资源享受与分布不均匀，引起社会其他阶层的普遍不满。美国主要实行各种类型的医疗保险制度，民众和公司企业交纳保险金、政府给予税收减免，特殊群体由社会医疗保险给予关怀或援助，以此来试图扩大医疗保险的覆盖面，减轻民众疾苦。事实上，也正因为如此，拥有私人和社会医疗保险的人口比例已从1940年的7%上升到1991年前后的85%以及2000年前后的90%左右。可是，这也意味着还有10%左右的人群即大约3000万中低收入者无法享受任何形式的医疗保险，从而引起这部分群体的严重不满。同时，由于商业医疗保险制度占据主导地位，因此，那些患有慢性病、遗传性疾病以及其他疑难杂症等适龄患者很容易被拒保，而社会医疗保险保障标准偏低、享受标准比较严格，无法解决困难群体的医疗救助问题。此外，即便参加了商业医疗保险也常常难以应付日益高涨的医疗费用。根据兰德公司的一项调查，美国20%的家庭付不起医疗费，其中3／4竟是投保者。
美国医疗卫生资源分布存在着城乡差别。尽管美国政府为了鼓励医生到边远地区为乡村民众提高医疗服务，并为此出台了一系列政策与措施，如医学院校毕业生到边远地区工作一段时间以后可以免除上学期间的学费等。但是，医疗卫生资源的城乡差别仍然普遍存在，生活在边远地区的民众不仅无法享受精湛的医疗水平以及良好的医疗设施服务，而且他们中很少有人参加医疗保险。
另外，美国医疗卫生资源还存在着阶层差别。15%的私人医院所拥有的医疗设备、条件和医疗技术明显好于35%的公立医院，它们为有钱人提供高质量的医疗服务，经济社会效益显著，而公立医院主要为军人、残疾人以及其他穷人提供免费的、相对低质量的医疗服务，必然引起这些群体的不满。加上还有大约50%的非营利性医院，虽然营利不是它们的主要目的，但为了生存和正常运转，仍然保持着较高的收费标准。所有这些，导致民众对医疗保险制度越来越不满意，改革呼声越来越高。为此，20世纪90年代以来美国政府深化了医疗保险制度的改革。
克林顿入主白宫以后，在医疗保险方面面临着两个非常棘手的问题。一是控制持续上涨的高额医疗费用支出问题。1992年美国年医疗费用总开支已占到GNP的14%，为西方国家之最。就个人平均医疗费用而言，美国比加拿大“多出43%，是原西德或日本的2倍，是英国的4倍”，位居西方国家之首。二是如何提高医疗保险覆盖率问题。与医疗费用支出列各发达国家第一相比，美国并没有能够实行全民医疗保险，而英国、原西德以及加拿大、日本等发达国家都给予其本国所有公民以普遍的社会医疗保险。克林顿担任总统初期，美国仍然有3700万人缺乏任何形式的医疗保障。
为此，克林顿上台后，于当年的11月份向美国国会提交了长达1300页的《健康照顾改革法案》，强调“要以能控制费用上涨和促进可靠的健康保险实践的方式，通过为所有美国人提供健康照顾，来确保个人和家庭的安全，保护所有美国人的健康权。”首先，要求雇主必须承担雇员80%的医疗保险金，否则必须向政府多交纳雇员工资的8%。其次，引入市场机制，促使商业保险公司之间的竞争，以此来降低医疗保险费。再次，实行医疗卫生机构和人员精简政策，将节省下的费用投入到卫生事业中。最后，设立农民医疗保险基金，解决农民医疗保障问题，争取到1998年让每个美国人享受永久的医疗保险等。但是，当时他的改革方案并没有获得国会通过，直到1996年美国国会才通过了克林顿医疗改革方案的修正案。修正案强调应当提高医疗保险覆盖面，到1998年的目标不是100%而是95%，不强求雇主必须承担雇员80%的保险金，并且要给予小公司更多的优惠等。
克林顿之后，布什总统关于医疗保险改革的主张集中体现在他所发表的国情咨文中。2003年1月29日，布什在国会发表国情咨文，提出要在未来10年内增加4000亿美元努力“为所有美国人提供高质量的、可负担的医疗保健体系”，让“所有美国人都能享有良好的保险，自主选择医生，老年人和低收入者可以得到需要的帮助。让那些官僚、辩护律师和保健组织靠边站，让医生、护士和患者重新负责美国的药品”。
2004年，布什在国情咨文中呼吁，“控制医疗保健成本，扩大医疗福利受益面”，“通过实行税收优惠和建立私营企业健康保险体系来降低美国人的健康保险费负担。”2005年，布什再次发表国情咨文，把医疗保障作为整个社会福利制度一个有机组成部分加以关注，布什特别指出美国现行的社会福利制度有可能走向“破产”，必须进行“明智”而“有效”的改革，那就是“限制高收入阶层退休之后享受社会保险，将社会保险开支和通货膨胀挂钩”，“允许美国人将其缴纳的工资税中的一部分转入特设的个人账户进行投资，以减轻社会保障支出负担”等，布什政府的改革目前还在努力进行之中。
三、美国医疗保障制度改革的启示
回顾美国医疗保险几十年的改革历程，我们可以获得如下几点有益的启示，以便更好地服务于当前中国正在进行的城乡医疗保障制度改革。
第一，包括医疗保险在内的整个医疗保障制度涉及到千家万户，关乎到每个民众的健康问题。因此，任何关于医疗保障制度的改革必须以健全的法律作为坚强后盾，从而使医疗保障有法可依、有法必依，使医疗保障成为国家意志的一部分。就实际情况来看，美国不仅制定了整个人类社会保障史上具有里程碑意义的《社会保障法》，而且这部法律成了后来美国完善医疗保障制度的准绳。也正是注重法制建设、坚持依法行政这样一个传统，美国自罗斯福、杜鲁门一直到现在的克林顿以及布什总统对医疗保障制度的改革与完善都是通过立法来推动的。另外，从整个国外医疗保障制度发展状况来说，各个国家虽然国情各不相同，但是都通过立法来进行改革，这对于建立健全中国城乡医疗保障制度具有重要借鉴价值。
第二，降低医疗费用支出、减少政府财政压力是包括美国在内的各个国家普遍面临的现实问题，也是西方各个国家近年来进行医疗保障制度改革的重要目标。就美国而言，事实上，自20世纪70年代“石油危机”所导致的“经济滞胀”以后，这个问题更加突出，美国政府采取了许多措施试图进行改革，但是总体上看效果不是十分明显，美国人均医疗费用支出仍然高居西方发达国家之首。医疗费用支出问题成为政府“艰难的改革”以及最“漫长的革命”。从共性方面来看，医疗保障本身所特有的刚性性质内在地决定了降低医疗费用、减少医疗保险待遇的困难性，同时，科学技术的发展、医疗设施的更新以及人均寿命的延长等也会诱发医疗费用的上涨；从个性方面来说，就是由于美国没有能够对“第三方付费”制度下的各个行为主体进行有效地规范、制约与管理，加剧了医疗费用支出的上涨、医疗资源的浪费以及医疗服务的滥用，从而使得政府的改革阻力重重，举步维艰，最终只能牺牲医疗保障制度的公平性来满足美国人普遍追求的效率性。这就要求中国城乡医疗保障制度一定要与中国经济社会发展水平相适应，制定合理而可持续的给付标准。我们一定要充分意识到医疗保障制度设计的不科学、给付标准的不合理尤其是监管的不严格将有可能导致医疗费用支出呈两位数的比例上升，从而有可能拖垮几十年积累起来的经济基础。
第三，坚持效率的同时一定要注重公平，这是美国医疗保障制度给我们提供的另一个重要启示。坚持医疗保障制度的效率性，防止医疗资源的浪费以及医疗服务的滥用是美国医疗保障制度改革的一条道路，同时，注重医疗保障公平性、扩大医疗保障覆盖面是美国医疗保障制度改革的另一条道路，尽管由于种种原因这两条道路迄今为止都没有真正实现。实际上，也正因为如此，使得美国卫生负担公平性列为全球191个国家中第54位，与伊拉克(列56位)基本相近，远远落后于英国、德国、日本以及北欧国家。医疗卫生负担不公平也就成为美国在野党攻击执政党的一个“靶子”，成了美国政治选举的重要内容，医疗保障的非全民性以及不公平性也引起了相关社会阶层的严重不满，成为美国社会不稳定的诱因并引发政府的信任危机。当前，中国正面临着深刻的经济社会转型，经济社会结构的调整加剧了社会群体的分化，医疗保障的城乡二元性成为中国经济社会和谐发展的障碍，必须引起我们高度警惕，努力加以研究，切实解决中国城乡居民医疗保障问题，抵御他们面临的疾病风险，促进社会公正，真正实现经济社会的和谐发展。
参考文献：
[1]黄安年.当代美国的社会保障政策[M].北京：中国社会科学出版社，1998.49—50，85，212，241，352.
[2]世界银行.1993年世界发展报告：投资于健康[M].北京：中国财政经济出版社，1993.13.
[3]刘同奎等.美国医疗保障制度与卫生体制改革概述闭.国外医学管理分册，1998，(4).
[4]秦斌祥.克林顿的医疗改革[J].美国研究，1994，(4)：23—38.
[5]李玲.简析中国医疗保险制度改革[J／OL).http：//／view.jsp?oid=2359262.
[6]邱仁宗.克林顿的医疗改革方案[J].医学与哲学，1994，(3)：47—48.
[7]风仪.美国的医疗保险体制改革[N].光明日报，1993—10—29.
医保制度论文范文5
关键词：医疗保险疾病保险问题对策
我国20世纪50年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险，它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。随着我国改革开放和社会主义市场经济的发展，现行的医疗保险制度远不能适应新形势、新情况的需要。因此，如何改革和完善我国的医疗保险制度，因其关系到我国社会政治、经济的稳定和健康发展，便成为社会保障制度中一个重要的课题。本文拟通过对我国医疗保险制度的简要介绍和分析，提出如何改革和完善医疗保险制度的思路。
一、医疗保险制度的概念和产生
关于医疗保险的概念，目前国内外学术界尚无统一的定论，对医疗保险的提法、表述及内容存在着不同的认识。从医疗保险的范围大小来看，可以分为广义的医疗保险和狭义的医疗保险。我国以往和现行的职工医疗保险制度，表面上看只支付医疗费用，但实际上通过其他制度也补偿了由疾病引起的误工费用，即是一种广义的医疗保险。我国计划要建设的医疗保险制度，应该是向着“健康保险”的方向；但由于我国的现实国情，短期内的医疗保险只能是努力完善医疗费用的保险或补偿。所以，本文所指医疗保险，其实质即是狭义的医疗保险。在此，有必要区分医疗保险和疾病保险。
西方国家社会保险制度的建立，大多是从医疗保险起步的。医疗保险始于1883年德国颁布的《劳工疾病保险法》，其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会，基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这一法令标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生。特别是1929～1933年世界性经济危机后，医疗保险立法进入全面发展时期，这个时期的立法，不仅规定了医疗保险的对象、范围、待遇项目，而且对与医疗保险相关的医疗服务也进行了立法规范。目前，所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。
二、我国医疗保险制度的产生和发展
按照医疗保险费用来源的不同，可以将我国的医疗保险制度分为两个时期：一是国家医疗保险时期，二是社会医疗保险时期。
1.国家医疗保险时期。我国国家医疗保险时期的保险，按不同的对象，又可以分为公费医疗和劳保医疗保险制度。公费医疗制度是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种医疗保险制度。我国公费医疗始于20世纪50年代初，当时，仅在部分地区以及某些疾病流行区的范围内重点实行。1952年政务院颁布了《关于全国人民政府、党派、团体所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗措施》的规定，自此，便在全国实行了公费医疗制度。随着享受公费医疗的人数不断增加，公费医疗费用呈现较大幅度增长的趋势。1965年10月颁布《关于改进公费医疗管理问题的通知》中，进一步规定“享受公费医疗待遇的人员治病的门诊挂号费和出诊费改由个人缴纳，不得在公费医疗经费中报销。”1966年以来又相继出台一系列对药品的限制。1960年规定的不予报销的药品为6种，1966年时达到102种，1975年达175种，1982年又进一步规定凡标有“健”字的药品一律不予报销。总之，公费医疗制度使每个职工不论职位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免费医疗，解除了职工对疾病的忧虑，有效地保障了人民的健康。
2.社会医疗保险时期。20世纪70年代末，中国开始改革开放，随着改革的不断深入，传统医疗保险制度存在的问题日益突出，如医疗费国家和企业包得太多，超出国家生产力水平；缺乏有效的医疗费用控制机制，医疗费用增长过快；医疗保险覆盖面窄，仅能覆盖全国20%～25%的人口；管理和服务社会化程度低；企业负担不均；劳动力流动不畅；医疗服务追求高成本，造成医疗资源浪费；公费医疗和劳保医疗重复建设等等。自1984年起，在政府的指导下，各地试行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，国务院了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，由此，我国的医疗保险制度改革进入了一个新的时期———社会医疗保险时期。1999年1月14日，国务院实施《社会保险费的征缴暂行条例》，劳动和社会保障部和有关部委就医疗保险制度改革的具体问题制定了一系列的操作规则，加上各种地方的地方政策法规以及试点经验，已经构成中国医疗保险立法的基本原则和框架。
三、我国医疗保险制度存在的问题及对策
由于目前我国处于医疗保险的转型时期，因此，医疗保险制度在医保范围、医疗保险金的筹集方式和渠道、医疗费用支付方式、医疗保险机构的管理等方面存在着诸多的问题。其突出问题主要有：
1.保险范围窄，社会化程度低。现行的医疗保险，由于制度不统一，使得我国公民有的有医疗保障，有的则得不到保障，造成了社会不公平现象。全国医保不平衡，启动城市多，覆盖人口少；中等城市参保多，大城市参保少；机关事业单位参保多，困难企业参保少。这与我国宪法关于“公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利”这一规定相悖。由于缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度极为低下，既影响企业市场经济中的平等竞争，阻碍劳动力合理流动，也不利于多种经济形式长期并存和发展。
2.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源。由于享受人数的增加，老年职工的增多，疾病的变化，医疗技术的发展，药品和各项医疗费用的调整，各种高技术医疗设备的引进，加之随着人们生活水平的提高，职工对医疗需求的变化，使医疗费用开支不断增加。同时医疗费提取比例低于实际开支，使得个人实际支付医疗费用比例过高，负担过重。
3.对定点医疗机构的服务缺乏有效的制约机制。医疗服务机构或定点医疗保险药店的行为由于缺乏有效的监管机制，出现了为了各自经济效益各自为政的局面。对于医疗费用的支付方式，由于管理不善，部分人员乱开医疗费用或用医疗保险中的个人账户购买生活用品。这些现象造成了新的医疗保险腐败和医疗保险基金的减少。
针对以上问题，笔者认为，可以通过以下对策加以解决：
1.实行“部分统筹与单位自管相结合”。即住院和大病实行统筹，同时个人也要承担部分费用，以利于从利益机制上促使单位、个人关心节约医疗费用；而一般的门诊、急诊就医由单位管理，各个单位可根据具体情况采用不同的管理办法，不强求统一。这个办法有几个明显优点：首先筹资比例低，统筹资金容易到位。其次有利于用好管好统筹资金。由于统筹只管易于界定的病种，操作比较简单，监管成本低，控制方便。再次在一定阶段内承认并允许不同单位的职工在保证基本医疗的前提下，所享受的医疗保障水平存在一定差距，单位和职工易于接受。此外有利于各单位自管的医疗机构发挥作用，提高监管效率。
2.保费的收取可以尝试“成本倒推”，即从医院方面的医疗收入倒推算出各个单位应缴纳的保费。这样做有以下几个优点：一是简单易行，操作方便。二是体现了公平的原则。社会保险的基本原则是投保额与给付额相一致，即权利与义务是对等的关系。三是有利于扩大医保覆盖面，创造“多赢”格局。
3.同时设立两种形式的个人账户。（1）实际储存制的个人账户，让职工在年轻时为年老时的健康储备一定的资金。（2）现存现付制的个人账户，以鼓励职工节约统筹以外的医疗费用。此账户由各个单位自行管理，具体形式、管理办法、自付比例等都可由单位根据自身情况而定。以上两种账户国家均付给不低于银行同期存款的利率，且都可以结转和继承。总之，既要通过调节个人自付比例来制约不合理的医疗消费，又要使节约医疗费的职工在个人账户上得到适当的利益。
4.采取按标准病种定额付费（DGR）的办法，即不管患者看了几次门诊、急诊，也不管住院几天，一律按患病的种类定额付费。国际上德国搞了100多年的医疗保险，从1996年开始改为按标准病种定额付费，美国是从1983年开始的。采用此法可以避免按单元服务定额付费的大部分弊端，有利于疑难杂症的诊治；有利于医院技术水平的提高；有利于发挥各级医院的作用，有效地改变患者在大医院看病“三长一短”现象；有利于加强医院间的竞争，降低成本，提高服务质量；有利于管理部门对医疗行为和费用进行监管。当然，实行按标准病种付费的测算工作是比较复杂的，但我国几十年来积累了大量的病案资料，又有国际上很成熟的经验可做参考，借助现代化的计算机等工具进行统计计算，是完全有条件将各个病种的标准费用测算出来的。
参考文献：
1.覃有土，樊启荣。社会保障法。北京：法律出版社，1997
2.王先林，李坤刚。劳动和社会保障仲裁与诉讼。北京：法律出版社，2002
3.曾宪树。社会保险与社会保险争议处理实务。北京：人民法院出版社，1997
医保制度论文范文6
关键词：民法善意保护民事主体
善意保护制度，作为近代以来大陆法系与英美法系民法的一项重要法律制度，学界认为，其渊源于古日耳曼法的“HandsmussHandwahren”即“以手护手”原则。善意保护制度是近代以来为适应交易安全、便捷的需要，吸纳罗马法的善意要件而逐渐生成发展起来的。目前，善意保护制度已经成为各国民法的一项基本制度，为大多数国家民法所明文规定。善意保护即通过保护善意的当事人，维护社会交易安全和社会秩序。它在民法体系的物权领域、债权领域和民事行为领域都有具体的体现。那么，民法为什么要对善意加以保护?善意应如何认定？体现善意保护的民事法律制度有哪些？本文针对这三个问题进行探讨。
一、善意保护制度存在的价值
善意保护制度，是协调民事主体间利益，适应市场经济发展的需要而产生的一项法律制度，其存在的必要性具体表现为：
(一)承认善意保护制度，是民法扬善立法思想的体现和要求
无论什么性质的或属于什么部门的法律，都有两个共同的价值取向，就是追求公平与效率。相比较于其他部门法，民法除了追求公平与效率之外，还极为注重保护善意。民法上的善意是与恶意相对应的法概念，民法的价值取向是“抑恶扬善”：在抑恶方面，恶意磋商、恶意串通、恶意占有、不当得利、虚假告知、隐瞒实情、欺诈、乘人之危等，在民法中处处受到遏制;在扬善方面，善意(善意取得、善意占有、善意第三人)、善良(善良风俗、善良管理)、好意施惠、无因管理等，在民法中得到崇尚和褒扬。正是由于民法极为注重保护善意，“扬善抑恶”，所以许多道德准则都被纳入民法，成为民法的基本原则，如诚实信用、不违背公序良俗、恪守社会公德等。民法为保护善意，创设了众多体现善意保护的具体制度，可以说众多的民事法律制度构成了一个完整的保护“善意”的体系。善意保护制度即是民法扬善思想的体现。
(二)承认善意保护制度，符合公示公信的物权变动原则
众所周知，物权是一种对抗世人的权利，这种对抗是以对方知情为前提，在不知情的情况下，即无对抗效力。因此，物权必须具有向世人公开的手段，该手段便是占有和登记。人们往往通过占有或登记的情形判断所有者是谁，虽然当今社会的发展使得事实上物的支配与所有权发生分离，正如学者提出占有表征所有权的命题在近代已经受到严重的挑战，发生了动摇。但占有和登记更符合公示公信原则，因为第三人信赖占有和登记的公信力，所以他们是善意的，不能因为向世人公开的信息与事实有冲突而否认交易的事实，这样会给市场带来很大的冲击。所以，承认善意保护制度是占有和登记的公示力和因为第三人的信赖而产生的公信力的具体要求。
(三)善意保护有利于维护商品交易的正常秩序，促进市场经济的有序发展
一旦不保护交易安全，则任何一个进入市场进行交易的民事主体，在购买财产或取得财产上设定权利时，都需对财产的来源情况进行详尽确实的调查，以排除从无权处分人处取得财产及相应权利的可能。这无疑会滞缓交易进程，影响社会经济效益。另外，民事主体将要为调查所支出的交易费用也将使其望而却步，这就有可能从根本上破坏市场经济的存在基础。假设民事主体未进行这种交易前的调查，则一旦其购得财产，难免要时时提防会有人行使所有物的返还请求权，影响其对物的有效利用。以上种种都有悖于市场经济的内在要求。
(四)善意保护有利于维护无过失的交易者的利益
在现实生活中，除了少数物品外，大多数物品都可以从市场上获取其替代品。在这一背景下，与其保护静的安全，摧毁已存的法律关系的效力，以牺牲业已形成的稳定的社会秩序为代价来保护原权利人的利益，不如保护动的安全，使善意受让人取得物品的所有权或其他权利，而由原权利人向无权处分人主张不当得利返还或民事责任的承担，从而补救其损失更为妥当。
(五)善意保护有利于证据的收集，及时解决民事纠纷
当无权处分人处分他人财产以后，时间一长，标的物很可能在多个当事人之间转手，因此，使得证据难以收集。若不保护善意第三人的利益，而允许原所有人向现在的占有人追夺原物，势必将现有的秩序，使大量的人力、物力、财产陷入无休止的举证之中，使大量的民事纠纷不能及时解决，浪费有限的司法资源。
二、善意的界定
(一)什么是善意
如何界定第三人的善意，理论上有两种观点，即“消极观念说”和“积极观念说”。“消极观念说”认为，第三人的善意，就是第三人在取得财产时，根据客观情况和第三人的交易经验等考察，不知道也不应当知道出让人无权处分该财产。第三人的善意以接受出让人交付时为准，至于受领财产后是否知道出让人的无权处分，并不影响他对财产善意取得所有权。而“积极观念说”则认为，第三人必须具有将出让人视为原权利人，即根据出让人的权利外像而信赖其有权利实像的认识，也就是说第三人必须认为其所为的民事行为合法或行为的相对人依法享有权利。由于“积极观念说”对第三人要求过于苛刻，也不利于交易的实现，有悖于鼓励交易的原则，并且要对第三人的主观心理加以考察，缺乏可操作性标准，执行起来较为困难。因此，现在世界各国大多不采用此学说。而“消极观念说”由于能减轻第三人的义务，更有利于交易的实现，符合现代鼓励交易的立法趋向，并且具有客观性，容易把握，对第三人善意的判断比“积极观念说”要简单易行得多，因而世界各国大多采用“消极观念说”。我国学者大多也持此观点。另外，也有学者提出，在确定善意时，应将这两种主张有机地结合起来，以“消极观念说”为原则，以“积极观念说”为补充，即只要行为人不知道或不应当知道、无法知道其行为缺乏法律根据或行为相对人没有权利，就推定其主观上认为其行为合法或相对人享有权利，为善意。但是若能证明行为人主观上根本就不认为占有人行为合法或享有权利的，则不能认定为善意。之所以以“积极观念说”为补充，是因为善意只是行为人的一种主观心理状态，它存在于人们的内心理念之中，往往很难为外人所知晓和证明，但是又不能完全排除能够证明的情形存在。
由上可知，善意是一种主观心理状态，民法上的善意应为不知道或不可能知道行为相对方不具备做出某行为的资格而与之建立相关民事法律关系。而民法对恶意认定为明知对方不具备做出某行为的资格还与之建立相关民事法律关系。所以善意与恶意的区别在于第三人是否知道行为相对人不具备做出某行为的资格。同时，基于这种区别，法律对待善意第三人与恶意第三人的态度也不同。法律基于公平、正义原则，在保护善意行为的同时，惩治恶意的行为。
(二)善意的认定
在通常情况下，判断是否善意可以从以下几个方面进行考察：
第一，第三人有无法定了解的义务。对于标的物，第三人没有法定义务了解物权归属及处分人是否有处分权，且无恶意则其为善意;若第三人由于职业需要或特殊情况，对权利转让人及物权归属有法定了解义务而未了解的，则不能认定为善意。
第二，财产转让时的价格情况。在进行转让时，转让物品品质非常好，无正当理由，第三人受让物品的价格与同类物品的当地市场价、习惯交易价相比较，过于低廉，则可根据具体情况确定第三人为恶意购买;反之，正常情况下，第三人受让物品的价格与同类物品的当地市场价、习惯交易价相比较，价格相当，则为善意。
第三，第三人的专业及文化知识水平。依第三人的专业及文化知识水平，对交易的情况尽到最低注意义务，就可作出正确判断而未注意的为恶意；反之，依第三人的专业及文化知识水平，对交易情况已尽到最大注意义务而未能认别的，则为善意。
第四，第三人对出让人的熟悉和了解程度。依第三人对出让人的熟悉和了解程度，能轻易识破其为非法转让民事行为的，为恶意；反之，则为善意。
第五，交易场所的综合因素。例如是否在同类物品交易场所，交易人身份是否可疑，交易时交易人行踪是否可疑等，结合这些因素，来判断善意和恶意。
第六，第三人与出让人的关系以及其对出让人的态度。第三人与出让人之间关系密切，如近亲属、朋友等有恶意串通可能的或者第三人和出让人有其他非正常关系，有损害权利人利益可能的，应结合具体情况认定为非善意；反之，则为善意。
第七，其他需要考虑的情形。当然，在实践中，判断是否善意，并没有一个绝对的标准，上面提到的也不能适用于所有情况。要想正确地把握是否善意，应紧密结合具体的客观情况，因时、因地、因人、因事具体分析。
三、体现善意保护的民事法律制度
(一)善意保护在物权领域中的体现
1.善意取得制度
善意取得制度作为善意保护制度的一个重要构成部分已经正式列入《物权法》中。我国《物权法》第106条规定“符合以下情形的，受让人取得该不动产或者动产的所有权：(1)受让人受让该不动产或动产时是善意的；(2)以合理价格转让;(3)转让的不动产或者动产依照法律应当登记的已经登记，不需要登记的已经交付给受让人”。
所谓善意取得，是指无权处分他人财产的占有人，在不法将财产以合理价格转让给第三人以后，如果受让人在取得该财产时出于善意，就可依法取得对该财产所有权，原所有人不得要求受让人返还财产。
善意取得是适应商品交换的需要而产生的一项法律制度。在广泛的商品交换中，从事交换的当事人往往并不知道对方是否有权处分财产，也很难对市场出售的商品逐一调查。如果受让人善意取得财产后，根据转让人的无权处分行为而使交易无效，并让受让人返还财产，则不仅要已经形成的财产关系，而且使当事人在从事交易活动时随时担心买到的商品可能要退还。这样就会造成当事人在交易时的不安全感，也不利于商品秩序的稳定。可见善意取得制度虽然限制了所有权之上的追及权的效力，从而在一定程度上牺牲了所有人的权益，但是它通过保护善意第三人的利益，起到了维护商品交换的安全和良好秩序的作用。
2.善意占有与恶意占有
所谓占有，是对物品在事实上的占领、控制。而依据占有人的主观心理状态即占有人是否知道其无占有的权利，可分为善意占有与恶意占有。根据《物权法》第19章的占有制度规定可知，善意占有与恶意占有的区别主要体现在责任承担上：(1)占有人因使用占有物，致使该财产受到损害的，恶意占有人应当承担赔偿责任，而善意占有人不用承担赔偿责任;(2)权利人可以请求占有人返还占有物及其孳息，但应当支付善意占有人因维护该财产时支出的必要费用，但对于恶意占有人，权利人不用支付该费用;(3)占有物毁损、灭失，权利人请求赔偿的，占有人应当将因毁损、灭失取得的保险金、赔偿金或者补偿金等返还给权利人。当权利人的损害未得到足够弥补的，恶意占有人还应当赔偿损失，而善意占有人不必赔偿。
由上可知，善意保护通过对善意占有人的合法利益进行保护和惩治恶意占有人等方面来体现其保护善意的价值。
(二)善意保护在民事行为领域中的体现
1.善意保护在意思表示中的体现
意思表示系当事人向外部表明意欲发生一定私法上法律效果之意思的行为。内心之意思与外在之表示不一致的情形下，效力如何?罗马法以来，关于意思表示解释的最基本规则是“探求真意”规则，但这一规则受到了挑战，现代民法中确立了“注重相对人了解”的意思表示的解释规则。因为在当事人进行有相对人的意思表示时，不能仅为满足保护表意人而忽视保护相对人。为平衡当事人的利益，应尊重交易惯例与诚信原则，一方面，表意人表示其意思时，应顾及相对人的了解，故对不同于交易惯例的情事应事先加以说明;另一方面，相对人应尽必要注意去正确了解表意人之意欲。所以在解释当事人的意思表示时，应特别斟酌相对人明知或可知的事实。“注重相对人了解”的意思表示的解释规则，有利于保护相对人。相对人的“不了解”恰恰说明相对人在认识上处于善意。因而“注重相对人了解”的解释规则体现了对善意的保护。
2.表见中的善意保护
表见制度，本属于无权，但因本人与无权人之间的关系，具有外表授权的特征，致使相对人有理由相信行为人有权而与其进行民事法律行为，法律使之发生与有权相同的法律效果。表见的构成要件中必须具备外表授权的因素。在司法实践中，行为人持有本人发出的证明文件，如本人的介绍信、盖有合同专用章或盖有公章的空白合同书，或者有本人向相对人所作的授权通知或公告。这些证明文件构成认定表见的客观依据。同时在这些情况下，第三人是善意的状态。法律通过保护善意第三人的合法利益，即通过赋予表见有效的形式来体现善意保护制度的价值。民法通过强制承认表见的有权的法律效力，使当事人之间的法律关系生效，从而能够很好地维护善意第三人的合法利益，维护市场的交易安全，协调善意当事人静的安全与社会动的安全。
(三)善意保护在合同领域中的体现
1.缔约过失责任制度
根据《合同法》第42条的规定，缔约过失责任是指在合同缔结过程中，一方当事人违反了以诚实信用原则为基础的先契约义务，因自己的故意或过失给缔约相对方造成信赖利益的损失时，依法应当承担的损害赔偿责任。
缔约过失责任，是因当事人一方违反诚实信用原则为基础的先契约义务而引起的债权责任，这一制度的设立是为了保护还未正式达成合同而处于缔约过程中的当事人的合理的信赖利益。因为在缔约过程中，当事人已由原来的一般关系进入到特殊的信赖关系，双方当事人的联系很密切，因而任何一方的不注意都容易给对方造成伤害。为了使当事人都树立责任感，法律对他们引入较高的注意要求，要求其承担协助、互相照顾、互通情况、保护对方等义务。所以缔约过失责任的设定，能够很好地警示缔约当事人，预防当事人一方对另一方的损害，引导双方沿着诚实信用原则的要求合理行使权利。
2.双务合同中的不安抗辩权制度
不安抗辩权，是指先给付义务人在有证据证明后给付义务人的经营状况恶化，或者转移财产、抽逃资金以逃避债务，或者谎称有履行能力的欺诈行为，以及其他丧失或者可能丧失履行债务能力的情况时，可中止自己的履行，后给付义务人接收到中止履行的通知后，合理期限内未恢复履行能力或者未提供适当担保的，先给付义务人可以解除合同。
由上可知，不安抗辩权是以保护先给付义务人合法利益为目的而设立的制度。在双务合同中，如果后给付义务人出现无履行能力时，该制度通过允许先给付义务人中止履行义务的行为，使后给付义务人提供担保或在合理期限内恢复履行能力，如果未提供担保或恢复履行能力则先给付义务人可以解除合同，如此可以防止合同继续履行的不必要浪费和麻烦，节约司法资源，同时维护当事人的合法利益。
3.预期违约制度
我国《合同法》第108条规定“当事人一方明确表示或者以自己的行为表明不履行合同义务的，对方可以在履行期限届满之前要求其承担违约责任”。这就是预期违约制度的规定。
预期违约可分为明示预期违约和默示预期违约。明示预期违约是指在合同有效成立后到合同约定的履行期届满前，一方当事人明确肯定地向另一方当事人明示其将不按约定履行合同义务。而默示预期违约是指在履行其到来之前，一方当事人有足够的证据证明对方将不履行或不能履行合同义务，而对方当事人又不愿提供必要的担保。预期违约作为违约行为的形态之一，是善意保护制度在债权法中的具体体现，当事人一方通过预期违约方式造成违约后果的发生，使债权关系提前结束，有利于避免债权关系继续维持而浪费相关的人力、物力和司法资源等。
综上所述，民法通过对善意保护的各项制度规定，强调其扬善的立法价值取向，为人们展示了民法的利民、便民原则，并引导人们以一种正确合法的方式行使权利，维护民事主体之间的利益和社会利益的和谐。
参考文献：
[1]谢在全.民法物权论[M].北京：中国政法大学出版社，1999：263.
[2]高富平.物权法原论[M].北京：中国法制出版社，2001：831.
