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医保制度论文范文1
关键词：医疗保险制度；医院管理体系
随着计划经济向市场经济的转变、《劳动法》的普遍实施、国务院关于医疗保险制度改革的不断深入，对医院的经营管理提出了严峻的挑战。病人选择医院、医药分开、全新的医保政策，都将医院推入了市场竞争。目前城镇医院的就医患者仍以公费医疗为主，且私立医院的不断扩张，已使医疗市场面临供大于求的局面。能否适应医疗市场的变化，加强医院管理，提高医护质量和服务质量，降低医疗成本，将决定医院的生死存亡，每位医院管理者都应有清醒的认识。
1当前医院管理与医疗保险之间的关系
旧的公费医疗制度已不能适应市场发展的规律，以前是卖方市场，医疗费用由国家承担，医院可以通过扩大规模来满足自身的发展要求。患者与医院间的关系是“求医”与“被求”的关系，医院始终有种衣食无忧的感觉。随着国务院出台了一系列新的医保政策，并且新的《社会保险法》亦在制定之中，随着法制的完善，医患间的关系亦随之改变，患者作为消费者有了很大的选择空间，并且中间多了医疗保险经办机构的监督，对医院的限制也越来越严格，这就要求医院必须转变立场，重新定论，加强自身管理以适应市场。加强医院管理，主要在于管理好人才、服务质量、降低管理成本3个方面，培养和吸引高级人才是医院在市场竞争中获胜的前提，也是决定医院能否提供优质的医疗服务的保障，而物美价廉则是吸引客户的不败策略。绝大多数的医院提供的是普通医疗服务，同样是阑尾炎，很难区分出不同医院的医疗质量，而在此时价格则成为病人的首选。在降低成本方面，以前医院做的远不如企业，这也是由行业特性决定的，而随着医改的普遍推行就迫使医院进行改革，以适应市场，医院应当在通过提供优质服务吸引病人的基础上，还应该提供不同层次的医疗保障服务。根据国务院的精神，各省纷纷出台了不同的医保政策和实施细则。在城市享受医保政策的职工人数在不断地增加，这就成了一块巨大的奶油蛋糕，谁能把这块大蛋糕的主体弄到手，谁在医疗市场上就占有了主导地位。于是医保定点就诊医院的确定及适宜于医保政策的管理模式就成了各医院的竞争与改革的方向。
2医疗保险对医院管理体系
医保制度论文范文2
关键词：强制性制度变迁／委托—关系／一致同意原则／制度选择
一、道路的选择：意识与经验
医疗保障从现代社会保险制度的诞生起就存在了，伴随着“福利经济学”和“福利国家”理论的兴起，它逐渐从疾病、医药保险扩展到保障健康的所有物质和服务；实践上，经济危机和战争创伤使大多数资本主义国家政府采取积极的干预政策，公共财政承担了医疗保险的大部分费用。1942年的贝弗里奇计划覆盖了英国全民生活各个方面，并为大多数西欧发达国家效仿，包括战后的日本。
与此同时，在两极世界的另一端，以“苏联”为首的经合组织也配合计划经济建立国家福利型社会保障，国家负责劳动者全部的保障，保障水平非常高，但却缺乏活力，难以监控。苏联的社保体制直接影响了中国，从1932年苏区的《劳动法》已经得到体现，1951年的《劳动保险条例》覆盖了疾病、伤残、死亡、生育和养老各方面，覆盖了各国有、私营、公司合营企业94%的职工。(孙光德，董克用，2000)
这是人类历史上最接近“理想国”的美好时光，同在20世纪70年代末，两个互相隔离的世界都面临了制度危机。西方直接表现为经济危机。当时欧共体各国社会福利开支占GDP的比重上升到40%，北欧达50%以上；当时经合组织国家外债占GDP比重则从79年的23%攀升到1992年的44%，瑞典高达80%，欧洲九国人均社保支出占GDP比重上升了10个百分点。
然而作为整体经济制度的一部分，社会保障制度安排与政治意识形态密切相关，以致改革反过来受到了制约。从现代制度经济学的角度看，由于“意识形态是减少提供其他制度安排的服务费用的最重要的制度安排”，(林毅夫1989)从道德和伦理上判定劳动分工，收入分配和社会现行制度结构是否公平，从而使决策过程简化；但是，诺斯指出，在个人发展新的意识形态以适应变化了的经验之前，必须有一个经验和意识形态不一致的积累过程。西欧完善的社会保障制度得到当时主导各国政治的社会的支持，“全民福利”不仅成为政治目标，已经渐渐成为人们生活的事实，1965年-1975年间，英、法和联邦德国不仅医疗保险开支达到GDP的10%，而且平均每年增长幅度达15%左右。经济危机、失业、人口老龄化，都使社会保障支出飞速增长。然而，深谙意识形态作用的执政党只能以非常缓慢的速度，对保障水平进行些微的修改。例如要求病人、退休人员和雇主负担部分保障金，延长领取疾病补助的等候期(丹麦，荷兰)。英国保守党上台执政后，进行了更多制度性的改革，例如取消双份的社会保障、加收疾病补助金的所得税，似乎更换了政党的政府更有改革的勇气。
苏联的社会保险制度选择建立在纯粹的意识形态基础上，以解放无产者为目标，按劳分配，故1917年11月诞生的“国家保险”覆盖全、内容齐、水平高，如退休金在原有水平的70%以上，(孙光德，董克用，2000)并以劳动贡献进行分配。社会主义国家成立初期，社会保障制度并未考虑经济承受力，而是作为对革命支持者承诺的兑现，即更多基于政治理性而非经济理性。
可见80年代前，社会保障制度作为经济政策，受到不同的意识形态的影响，经过一、二十年的运作，又强化了原制度的意识形态。在70年代末席卷全球的改革浪潮到来之际，各国政府和人民在承受财政赤字和生活水平下降的同时，也不得不进行痛苦的反思，以形成一套能适应新全球化经济环境的制度解释。制度供给充足、或制度均衡的国家，如两党制的英国和政策设计合理的瑞典顺利实现了过渡。而制度供给不足的国家，如苏联和东欧，以全面崩溃的代价，为改革提供空间。另外一些发展中国家，没有为社保改革提供配套的经济政策，在失业率上升，通货膨胀的环境下，改革彻底失败。
各国的经验表明，一国的经济实力是完善医疗体系的必要条件，对贫困人口占很大比例的发展中国家来说，把有限的资源进行最广泛有效的利用是最重要的，即公平性问题；而“意识形态刚性”又阻碍了一些国家，尤其是制度稳定的发达国家为改进效率而做出的努力。
中国医疗制度改革(以下简称“医改”)的失败，在越过了最初的经济实力障碍之后(改革以来，中国经济实力已经增长了10倍)，也面临着意识形态刚性问题。改革初期中国农村从集体制向家庭农作制的顺利变迁，使“市场”一词受到了近似神化的膜拜，一切“以经济建设为中心”。对改革者来说，将局部有效的意识形态扩大到改革的困难领域，是短期成本最小的。问题在于，如果说，由于信息不对称和社会科学知识不足，改革初期的盲目还情有可原；那么当政府亲手培育的既得利益集团膨胀到影响社会安定(如药品市场腐败等)，当政府手中的再分配权减弱到不足以减少社会不平等程度，当权者的权威也将受到威胁。此时，为追求“权威最大化”，政治制度现代化、决策民主化是成本最小的选择。
二、强制性制度变迁：市场规则的误用
根据制度变迁的形式分，有强制性和诱致性变迁。但由习惯取代规则的操作成本相对于政治家主导的“突破式”规则变化而言，操作成本低，所以规则的边际上总有习惯在起协调分工的作用，而且，制度的执行成本越高，边际越大。“正是制度在边际上的连续演变造成了制度中正式的也是可见的规则的变化”。(汪丁丁，1999)
始于70年代末的中国改革表面上看是政府在开放后面临国际压力下采取的主动式改革，包括医疗改革。但从一些官方资料看，在正规制度无法满足民间对医疗服务的需求时，首先起到补充作用的是民间自发的供给。由于医疗设施分布的不平衡，农村大多数基本医疗服务是由“赤脚医生”提供的。1980年9月，卫生部颁布了《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，把个体开业行医并纳人政府管理体系，报告说，“随着城乡经济放宽政策，兴旺发展，各地广开门路安排闲散人员就业，许多地方又陆续出现了个体开业行医人员”，“同时，各地反映和群众来访中要求个体开业的也日渐增多”。事实上，农业经济制度增加了农民收入，相应的也提高了对医疗服务的需求，但政府却“减少了对合作医疗体系的财政支持”。“赤脚医生”数量减少，间接享受医疗保障的农民下降了50%。(HsiaoWC，1984)许多“赤脚医生”要么继续接受教育，要么开设了私人营业，农民不得不承担几乎所有基本医疗保障费用。据四川省1979年底不完全统计，各种开业人员有六千九百多人，比1978年底增加了3100人。当时，政府出台措施“允许和保护”实际上已成为重要非政府医疗供给来源的“个体开业医生”，(中华人民共和国卫生部，1980)，源自竞争性非正式制度的压力，也是对制度“边际演变”的认可和利用。但这一内生制度演变在80年代的整个制度改革浪潮中没有被吸收到正式制度构建过程中，相反，雄心勃勃的改革者把市场经济原则，包括竞争、优胜劣汰和货币交换法则，放任法制意识和环境非常不成熟的自由市场提供本应届于非市场的公共产品。
强制性制度变迁既由政府主导，其变迁模式和方向有赖于统治者对强制推行一种新制度安排的预计边际收益与预计边际费用的衡量，他“想做的一切都是在他看来足以使他自己效用最大化的事情”。(林毅夫，1989)他会在意识形态教育方面进行投资，以使选民确信他的权威合法性，降低统治系统的费用。另一方面，统治者偏好函数会随国民财富增加而变化，从国民财富最大化，转为威望最大化。
1978年后的中国首先重新建立了“以经济建设为中心”的意识形态，借助强大的国家宣传机器，渗透到社会组织的各个层面，1979年出台的、被看作最早的医疗改革政策：《关于加强医院经济管理试点工作的通知》，启动了“运用经济手段管理卫生事业”的强制性变迁路径。此后20年，借鉴西方发达国家的改革经验，在城镇中建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式，启动了机构民营化改革。
因此，首先是规则层面的制度改革。即重新界定医疗保障中政府、个人、企业三方的责任。经历了10年探索，1988年《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》标志着“医改”正式明确了市场化方向，规定了：
第一，关于激励的规则：
1)推行各种形式的承包责任制。卫生部门对医疗机构的管理权只限于合同内。
2)下放医疗机构合同职责外的业务收入分配权。
3)鼓励医疗机构差异定价。
4)对全民所有制和集体所有制的医疗服务企业减免税
第二，关于惩罚的规则
由卫生管理部门(为讨论问题方便，视为中央人)实施监督。但作为急于取得改革成效的一方，也是提供制度激励的一方，很难成为称职的监督者。更明确地说，在实行类似于“财政包干”的医疗服务放开后，中央人通过向医疗服务机构(下游人)索取固定剩余额，向其出让剩余索取权后，便没有意愿监督他。
医保制度论文范文3
一、我国医疗保障制度的历史和现状
建国以来我国一直实行企业职工的劳保医疗制度及党政机关事业单位的公费医疗制度，50年代末到70年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度。这些都对在计划经济条件下保障职工健康，促进生产力的发展起了积极的作用。但是在向市场经济转轨中却暴露出了很多的缺陷。主要体现为（1）由于企业规模不同、效益不同、职工队伍年龄结构和健康状况不同，医疗费用的负担很不均衡；（2）是这种制度导致的医疗费用不合理支出越来越多，企业和国家的负担越来越重，最终使国家、企业和职工都受到损害。
数据显示，从1978年至1988年，我国职工人数上涨30%，而同期的医疗费用却上涨414%；人均医疗费用上涨310%；1988年以来我国医疗费用每年以20%的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。但是1992年以来医疗费总额的增长明显钝化。自1991年至1994年职工的总医疗费增长分别为17%、18%、23%、21%。与工资总额同期增长率13%、19%、25%、35%相比，人均医疗费的增长1992年以后也低于人均工资的增长，1994年甚至低于消费价格指数25%的涨幅。北京、上海等一般被认为医疗费增长较快的地区，实际上医疗费增长也都低于工资增长，甚至天津、辽宁等国有企业集中的地区医疗费增长不足10%。
这种相对钝化现象有多方面的原因，医疗事业总体投入不足、尝试性改革抑制过渡消费、国企经营状况的恶化导致的无力负担、医疗消费的改革的敏感性相对较低。种种原因说明了一点事实——我国城镇职工的医疗消费水平没有随着经济发展得到相应的提高。这种国民福利水平与经济发展不相适应的状况，长此以往不利于经济的长期稳定发展。现实中，由于人口老龄化、科技进步、疾病谱的变化以及人们医疗需求提高等原因造成医疗费用的上升,所有这些都冲击并推动着原有的医疗保障制度的变革。
二、医疗保障制度改革的内容
国家进行多种形式的医疗保障改革尝试自1994年开始，在九江和镇江试点进行以个人账户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度。1996年在全国57个城市扩大试点。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）以来，1999年、2000年，国务院以及国家有关部门又陆续出台了系列文件，进一步完善了医疗保险政策体系，已初步形成以《决定》为主体，以10多个密切相关配套政策为支撑的政策体系，这标志我国基本医疗保险的制度和政策框架已初步形成。这一政策体系为全国医疗保险制度改革提供了统一的政策依据。
改革的目标是自1998年起用3-5年的时间，以建立和完善城镇职工基本医疗保险制度为核心，在扩大覆盖范围、提高社会化服务水平、完善基础管理的基础上，建立多层次的城镇医疗保险体系，根据人口和经济特征，通过多种形式解决医疗风险，满足不同人群的多层次的医疗保障需求。
首先，全国城市职工医疗保险制度改革的主要任务是：建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。本着“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的基本原则，实现三个转变，即由福利型转变为保险型，由包揽型转变为分担型，由自保型转变为互济型。
其次，以自愿的原则，发展补充医疗保险。补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助医疗保险和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。
建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国的国情、国力决定的，我国是发展中国家，人口多、底子薄、财政困难、企业效率不高，所以为了使医疗保险既能发挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种保障模式。
三、医疗保障制度改革的必要性和深层次影响
医疗保险的性质是国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、年老的治疗费用、服务和帮助的一种社会保险制度，是由国家立法强制实行的非盈利性的社会事业。它作为社会经济正常运行的稳定器，无论对于体制的顺利转轨，还是作为市场经济体制的一个组成部分，都发挥着无可替代的作用。
建立城镇职工医疗保险体系是完善我国社会保障体系的重要内容，而建立社会保障体系又是建立我国社会主义市场经济的战略性举措之一，是我国第十个五年计划的基本目标之一。因此，对于医疗保障制度改革这项涉及方方面面关系和亿万职工利益的复杂的社会系统工程，必须尽力做好。
据劳动和社会保障部统计，到1999年，我国城镇职工养老保险的覆盖率为81％，失业保险为72％，而基本医疗保险不到10％。以基本医疗保险为例，从1998年全国医疗保险改革方案出台至去年上半年，职工基本医疗参保人数仅有1396万人，而此时全国的失业人口就达1120万人，其中95％以上的职工都不能得到基本医疗保险。同时，我国城市贫困人口总数也达到1176万人。如果这部分人群的就医难问题得不到很好解决或缺乏正确的处理和引导，容易引发社会不满情绪的滋长和蔓延。所有这些要求各地的医疗保障制度改革，必须分散决策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。
四、改革中存在的难点及主要操作策略
医保制度论文范文4
1.农民工普遍参保意愿不强，个人缴费能力差
调查结果显示，共有128人（占被调查者23％）没有参加医疗保险。许多农民工的最大愿望是“打工赚钱，回家盖房娶媳妇”，想法单纯、对眼前的物质利益比较看重、对市场经济的风险认识不够是农民工参保缴费意识较弱的原因之一。农民工群体大多生活在贫困地区，技能单一，他们抵御自然灾害和市场风险的能力较弱。加上微薄的收入，基本医疗保险制度设立的起点比较高，为了保证生活不可能有多余的钱购买医疗保险。而且大医院的收费较高，多数农民工难以支付昂贵的医疗费用，很多民工群体中的成员往往依仗着年轻、体质好硬挺过来，有的甚至带病上工。调查发现，农民工的月平均收入并不高，月收入最高是2500元，折合为年平均收人是30000元，占12.5％；月收入所占比例最大的是在1000元—2000元，折合为年平均收人12000元—24000元，46.3％；月收入最低是在800元—1000元，折合为年平均收入是9600元—12000元，占41.2％。农民工年平均支出：年平均支出最高是30000以上，占6.3％；年平均支出最低是5000元以下，占4.8％；年平均支出占比例最大是5000元—15000元，占88.9％；在农民工这种入不敷出的情况下，加上药品和医疗价格不断攀升，根本没有“闲钱”买医疗保险。另外，农民工变换工作地点就得退保，这不利于他们参加基本医疗保险的连续性，也打击了他们变换工作地点后续保的主动性。
2.农民工缺乏平等获得医疗保障的权益
目前农民工群体基本上属于自费医疗范畴。根据宪法规定的公平原则，每个公民都应享受基本的国民权益保障，不应该从政策和制度上根据出身、生源地和职业等区别对待每个公民，这样的体制不但有悖于公平的人权理念，对进一步加快企业改革和社会发展也产生了不利的影响。目前，社会保障体系仍未覆盖农民工成为城市社会保障的对象，对农民工医疗保障权的保护机制也没有实质性的改变，使农民工处于权利保护的真空地带。
3.农民工缺乏自我维权意识
许多农民工对法律法规不了解、不熟悉，有些人甚至认为自己是临时工，用人方不需要对他们履行义务和职责。事实上，不管是正式工还是临时工，用人方都要负担职业病的诊断治疗费用及为农民工购买医疗保险的责任。
二、建立农民工医疗保障制度
面临的主要挑战近年来本省农民工医疗保障制度建设取得很大进步，以解决农民工住院、大病医疗保障问题为重点，坚持“低费率、保大病”的原则，制定符合实际的参保政策，积极探索完善农民工参加医疗保险和新型农村合作医疗的衔接办法和政策，但相对于构建社会主义和谐社会的目标、经济社会发展的要求以及农民工的需求，本省农民工医疗保障制度建设仍面临不少挑战。
1.在意识上存在的误区
在农村医保制度与城市医保制度不能接轨的情况下，农民工在城市内缴纳的医疗保险，不能带回户籍所在地，也不能享受相应待遇。对于回到户籍地就没有多大实际意义的社保，农民工退保是在社会保障制度框架下的“理性”选择。笔者认为，正是因为这样的状况，反映了出针对农民工长远利益的社会保障制度的缺失。积极设计和完善农民工的社会保障包括医疗保险制度，才是解决困扰农民工退保问题的根本所在。
2.加强政府职能作用
近年来，虽然农民工医疗保障问题引起了整个社会的关注，政府部门也出台了不少相关政策，但国家法律所赋予的农民工医疗保障方面的权利难以得到落实，农民工生产和生活条件也没有得到根本性的提高。无论从制度层面还是政策层面来看，农民工权益保护都与政府的角色密切相关。建议政府应建立相应的机构来解决农民工问题，加强劳动保障方面的执法力度。3.报销医疗费手续复杂按目前新型农村合作医疗的规定，参保人员有病就医要先到户口所在地的村镇医院就医，村镇医院认为需要并同意，才能到上一级医院(县、市、省)就医。否则，看病的医药费不能报销。农民工很多时候因为手续繁琐且成本太高，不愿享受这一保险。因此，即使有近一半的受访农民工参加了新型农村合作医疗，但他们在异地城镇工作中实际很难享受到许多应有的医保待遇。另外，有57％的受访者表示，他们如果转换工作单位或转移工作地时，已参加的医疗保险不可以跟着转移；63%农民工的流动性高，在现有医保制度缺乏可携带性的情况下，很多人都变成只交费而不能受益。
三、建立农民工医疗保障制度的建议
农民工在中国经济发展中扮演了极其重要的角色，他们已成为一个不容忽视、规模庞大的特殊社会群体。农民工进城后面临许多挑战包括住房、子女教育、养老、医疗服务等社会保障问题，为农民工提供社会保障具有重要意义。笔者特提出以下建议进一步加强和完善对农民工医疗保障机制的建设。
1.抓好地方性法规的建设，鼓励与提倡各地政府根据本地实际，制定具体的方法
通过法律手段来保障对农民工的医疗保障资金的投入。运用法律手段来规范农民工医疗保障制度建立过程中的权、责、利关系，明确各级地方政府在这一方面所应承担的相应责任。依法管理农民工医疗保险基金，在有条件的地方推进商业保险试点工作，以此来增加农民工抵御风险的能力。
2.从实际出发，解决比较突出的农民工医疗保障问题
调查中发现，很少有受访者表示愿意加入城镇职工医保体系，因为这个体系不适应收入低和流动性大的农民工。从现实出发，优先解决突出的农民工基本医疗保障或是与其相关的问题。首先，应该建立与城镇职工同等性质的农民工最低生活保障制度。农民工的特点之一就是经济承受能力差，因此，他们一旦遇到疾病，就很有可能因此而失业。如果一旦失业，后果将难以预料。轻者可能导致其基本生活难以维持，重者则可能危及其生命安全。政府应将其纳入城镇最低生活保障制度，和城镇职工享受同等待遇，并以立法形式确立农民工社会医疗保险制度。
3.开展健康教育，提高农民工自我的保护意识
政府要高度重视加强对农民工的教育和培训工作，提高他们的全面素质。进行健康宣教以提高农民工的卫生保健意识。做好农村务工人员的宣传和引导工作，让他们理解社会保障的政策和规定，提高他们积极主动的参保意识。适当组织医院、医务工作者直接进入农民工密集区域，免费为农民工义诊，发放药品，传授基本医疗卫生知识，普及受伤后自救和互救的有关技巧。针对农民工中存在的重大健康与疾病问题，以满足农民工基本健康为重点，普及基本卫生知识，提高农民工自我保健的意识和能力。
4.建立农民工的医疗保障信息库
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1．1新农合制度提出的以大病统筹为主
重点解决农村患大病而出现的因病致贫，因病返贫问题的理论，在这里体现的非常好，目前我市新农合起付线为1000元，二次以上每次入院递减20％，报销比例55％，全年报销10万元。开展的14种大病住院费统筹的起付线一年只收一次，二次以上住院不再收起付线，报销比例85％，年内报销15万，这样住院费花费金额小的也可以纳入报销范围，不会因为起付线而被挡在报销服务的门外，患者总体报销比例真正得到了提高，此政策让农民患者确实见到了实惠。
1．2意外伤害在我市职工医保中明确规定不予报销
但是新农合规定无责任意外伤害在报销范围内。商业保险介入前采用的办法是：以患者住院期间做的病历首程记录来判断患者是否属于无责任意外伤害，医院新农合办公室的工作人员再进行外伤过程询问，共同确定是否属于无责任意外伤害，确认后在出院时提供病历首程复印件进行报销工作。但是在这个过程中仍有漏洞，
（1）患者了解政策
如果有意隐瞒出事经过，将有责描述成无责，医院的工作人员无法做出准确的判断，这势必会成为农合基金的不安全隐患；
（2）上级核管办在审查资料时
会出现看过病历首程后，不经过与患者或到当地进行实际调查，就进行不理性判断，认为这份病历不属于无责任意外伤害，他会即刻扣掉医院垫付的补偿金额，让医院独自承担风险；
（3）在没有第三方监督核准的情况下
医院对于不确定的案例很难判断是否属于无责任意外伤害，而有些案例也是上级医保部门也很难确认的，这种情况发生时，造成的后果就是患者的所有不满意都将直接加载到医院，造成医患矛盾被提升。但是经过与商业保险介入后，成立了新农合联合办公室，将调查审核的责任交付联合办公室的工作人员，由他们出面来核查界定，医院只需负责治病救人。而且无责任意外伤害的报销比例也较之前高了很多，起付线为1000元，报销比例85％，全年报销12万元。
2应保证商业保险与新农合中心合作经办医疗服务的基本规范
2．1我国新型农村合作医疗建设是一项民生工程
是一项农民的初级医疗保障制度，不以赢利为目的，商业保险介入后与新农合相辅相成作为患者的依托。商业保险机构与新农合中心应合理确定各方职责，分工协作，保障新农合制度顺畅运转。成立的新农合联合办公室要严格执行各项新农合规章制度和政策要求，加强信息安全管理，提高工作效率。避免给医疗机构造成不必要的损失和麻烦，我院自开展此项工作以来每月将已报销患者信息、资料、明细报表、月报表按时上报新农合联合办公室，直到6月下旬联合办公室才将之前每个月的审核反馈表一并发回医院，其中对医院的扣款项目大部分是因为与新农合诊疗项目对照不准确造成的，如果联合办公室可以按新农合中心的要求按月发回反馈表，医院在次月就可以避免再次发生同样的错误，而保险公司这种办事拖沓的做法给医院造成了经济上的损失，这种工作上的不严谨应该及时纠正。
2．2强化信息监管、改进服务流程
政府有关部门要进一步建立健全监管机构、队伍，加强对商业保险机构的监督管理，引导商业保险机构不断提高经办服务能力，改善经办服务质量。自今年开始执行重大疾病和无责任意外伤害保险以来，我们发现保险公司将自己工作中管理的失误与不足所造成的后果全部让医疗机构承担，年初联合办公室下达的文件中未需要复印患者的病历资料和诊断病情的检查报告，但是七月初让各家医疗机构追要上半年已出院患者病历复印件和诊断病情的检查报告，其中诊断病情的检查报告成了医院的难题，因为这14种大病大部分是恶性肿瘤，需要复印诊断病情的病理报告，患者初次确诊医院可能在任何地方，医疗机构因为病理报告与新农合中心和联合办公室进行协商，最后的结果是年内二次住院的只提供医院的诊查报告即可，初次住院的还须提供，这种做法让医疗机构很难接受。保险公司不应该将自身的管理经验不足所产生的后果让医院承担。而目前没有关于对商业保险机构的监督管理的部门，造成了医疗机构在工作上被商业保险公司牵制。
2．3我市的重大疾病和无责任意外伤害在定点医疗机构
设立即时结报点，医院其实是在代替商业保险公司为患者报销医疗费用的业务，做了商业保险公司应该做的工作，并先垫付了资金，那么商业保险公司应该协助医院共同完成，保险公司应该做好每日的信息安全管理工作，从医院每日在网络上上传患者住院医嘱和产生的费用清单上检查问题，发现问题及时与医院沟通纠正避免错误，而不是找医院的错误和麻烦。医院与保险公司是合作单位，不是上下级单位，医院应该不必要接受保险公司的考核。但我市目前就是这样一种状况，没有第三方监督考核单位，医院为了方便患者替其做了很多工作，结果是接受很多扣款，导致各家医院怨声载道。
2．4商业保险机构应当在统筹地区设有分支机构
具备完善的服务网络，能够组建具有医学等专业背景的专管员队伍，在工作中我们发现联合办公室扣款错误的情况，就是医学专业知识不过硬，遇到药品的通用名、商品名、化学名不一样时，对药品比对情况存在疑问的时候没有及时与医院联系咨询，而是把所有的疑问全部变成肯定，结果是自己的错误。发现错误不及时纠正，不补救错误，将扣款免去，而是反问医院：“你们就保证以后不犯错？再犯错不扣你们就是”。这样不严谨、不谦虚、没有过硬的专业知识的工作人员管理医院，医院目前也只能忍受。
3规范商业保险机构服务管理
完善运行机制，不断提高质量和效率，确立商业保险机构的监管部门，减轻定点医疗机构工作压力，保障商业保险介入医疗保险的可持续发展
3．1合理确定职责
提议确立保险监管部门要加强监督与指导，督促商业保险机构严格履行委托经办协议，强化财务管理，不断提升经办管理水平。协助定点医疗机构工作，自觉接受政府有关部门的监督指导。商业保险机构要发挥自身优势，做好新农合基金使用情况的监测和分析，积极协助有关部门完善新农合统筹补偿方案和新农合运行管理机制。商业保险机构要建立健全内控制度，加强参合人员医药费用审核，因商业保险机构违规操作、审核不严造成新农合基金损失的，商业保险机构要承担相应的经济责任，不应该将责任转嫁到医院。
3．2提高经办服务质量和效率
强新农合信息共享，规范服务标准，提高服务水平，缩短结报时限。要做好医疗费用报销的调查、审核，并自觉接受参合人员和社会各界的监督。
3．3加强监督管理
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关键词：民法善意保护民事主体
善意保护制度，作为近代以来大陆法系与英美法系民法的一项重要法律制度，学界认为，其渊源于古日耳曼法的“HandsmussHandwahren”即“以手护手”原则。善意保护制度是近代以来为适应交易安全、便捷的需要，吸纳罗马法的善意要件而逐渐生成发展起来的。目前，善意保护制度已经成为各国民法的一项基本制度，为大多数国家民法所明文规定。善意保护即通过保护善意的当事人，维护社会交易安全和社会秩序。它在民法体系的物权领域、债权领域和民事行为领域都有具体的体现。那么，民法为什么要对善意加以保护?善意应如何认定？体现善意保护的民事法律制度有哪些？本文针对这三个问题进行探讨。
一、善意保护制度存在的价值
善意保护制度，是协调民事主体间利益，适应市场经济发展的需要而产生的一项法律制度，其存在的必要性具体表现为：
(一)承认善意保护制度，是民法扬善立法思想的体现和要求
无论什么性质的或属于什么部门的法律，都有两个共同的价值取向，就是追求公平与效率。相比较于其他部门法，民法除了追求公平与效率之外，还极为注重保护善意。民法上的善意是与恶意相对应的法概念，民法的价值取向是“抑恶扬善”：在抑恶方面，恶意磋商、恶意串通、恶意占有、不当得利、虚假告知、隐瞒实情、欺诈、乘人之危等，在民法中处处受到遏制;在扬善方面，善意(善意取得、善意占有、善意第三人)、善良(善良风俗、善良管理)、好意施惠、无因管理等，在民法中得到崇尚和褒扬。正是由于民法极为注重保护善意，“扬善抑恶”，所以许多道德准则都被纳入民法，成为民法的基本原则，如诚实信用、不违背公序良俗、恪守社会公德等。民法为保护善意，创设了众多体现善意保护的具体制度，可以说众多的民事法律制度构成了一个完整的保护“善意”的体系。善意保护制度即是民法扬善思想的体现。
(二)承认善意保护制度，符合公示公信的物权变动原则
众所周知，物权是一种对抗世人的权利，这种对抗是以对方知情为前提，在不知情的情况下，即无对抗效力。因此，物权必须具有向世人公开的手段，该手段便是占有和登记。人们往往通过占有或登记的情形判断所有者是谁，虽然当今社会的发展使得事实上物的支配与所有权发生分离，正如学者提出占有表征所有权的命题在近代已经受到严重的挑战，发生了动摇。但占有和登记更符合公示公信原则，因为第三人信赖占有和登记的公信力，所以他们是善意的，不能因为向世人公开的信息与事实有冲突而否认交易的事实，这样会给市场带来很大的冲击。所以，承认善意保护制度是占有和登记的公示力和因为第三人的信赖而产生的公信力的具体要求。
(三)善意保护有利于维护商品交易的正常秩序，促进市场经济的有序发展
一旦不保护交易安全，则任何一个进入市场进行交易的民事主体，在购买财产或取得财产上设定权利时，都需对财产的来源情况进行详尽确实的调查，以排除从无权处分人处取得财产及相应权利的可能。这无疑会滞缓交易进程，影响社会经济效益。另外，民事主体将要为调查所支出的交易费用也将使其望而却步，这就有可能从根本上破坏市场经济的存在基础。假设民事主体未进行这种交易前的调查，则一旦其购得财产，难免要时时提防会有人行使所有物的返还请求权，影响其对物的有效利用。以上种种都有悖于市场经济的内在要求。
(四)善意保护有利于维护无过失的交易者的利益
在现实生活中，除了少数物品外，大多数物品都可以从市场上获取其替代品。在这一背景下，与其保护静的安全，摧毁已存的法律关系的效力，以牺牲业已形成的稳定的社会秩序为代价来保护原权利人的利益，不如保护动的安全，使善意受让人取得物品的所有权或其他权利，而由原权利人向无权处分人主张不当得利返还或民事责任的承担，从而补救其损失更为妥当。
(五)善意保护有利于证据的收集，及时解决民事纠纷
当无权处分人处分他人财产以后，时间一长，标的物很可能在多个当事人之间转手，因此，使得证据难以收集。若不保护善意第三人的利益，而允许原所有人向现在的占有人追夺原物，势必将现有的秩序，使大量的人力、物力、财产陷入无休止的举证之中，使大量的民事纠纷不能及时解决，浪费有限的司法资源。
二、善意的界定
(一)什么是善意
如何界定第三人的善意，理论上有两种观点，即“消极观念说”和“积极观念说”。“消极观念说”认为，第三人的善意，就是第三人在取得财产时，根据客观情况和第三人的交易经验等考察，不知道也不应当知道出让人无权处分该财产。第三人的善意以接受出让人交付时为准，至于受领财产后是否知道出让人的无权处分，并不影响他对财产善意取得所有权。而“积极观念说”则认为，第三人必须具有将出让人视为原权利人，即根据出让人的权利外像而信赖其有权利实像的认识，也就是说第三人必须认为其所为的民事行为合法或行为的相对人依法享有权利。由于“积极观念说”对第三人要求过于苛刻，也不利于交易的实现，有悖于鼓励交易的原则，并且要对第三人的主观心理加以考察，缺乏可操作性标准，执行起来较为困难。因此，现在世界各国大多不采用此学说。而“消极观念说”由于能减轻第三人的义务，更有利于交易的实现，符合现代鼓励交易的立法趋向，并且具有客观性，容易把握，对第三人善意的判断比“积极观念说”要简单易行得多，因而世界各国大多采用“消极观念说”。我国学者大多也持此观点。另外，也有学者提出，在确定善意时，应将这两种主张有机地结合起来，以“消极观念说”为原则，以“积极观念说”为补充，即只要行为人不知道或不应当知道、无法知道其行为缺乏法律根据或行为相对人没有权利，就推定其主观上认为其行为合法或相对人享有权利，为善意。但是若能证明行为人主观上根本就不认为占有人行为合法或享有权利的，则不能认定为善意。之所以以“积极观念说”为补充，是因为善意只是行为人的一种主观心理状态，它存在于人们的内心理念之中，往往很难为外人所知晓和证明，但是又不能完全排除能够证明的情形存在。
由上可知，善意是一种主观心理状态，民法上的善意应为不知道或不可能知道行为相对方不具备做出某行为的资格而与之建立相关民事法律关系。而民法对恶意认定为明知对方不具备做出某行为的资格还与之建立相关民事法律关系。所以善意与恶意的区别在于第三人是否知道行为相对人不具备做出某行为的资格。同时，基于这种区别，法律对待善意第三人与恶意第三人的态度也不同。法律基于公平、正义原则，在保护善意行为的同时，惩治恶意的行为。
(二)善意的认定
在通常情况下，判断是否善意可以从以下几个方面进行考察：
第一，第三人有无法定了解的义务。对于标的物，第三人没有法定义务了解物权归属及处分人是否有处分权，且无恶意则其为善意;若第三人由于职业需要或特殊情况，对权利转让人及物权归属有法定了解义务而未了解的，则不能认定为善意。
第二，财产转让时的价格情况。在进行转让时，转让物品品质非常好，无正当理由，第三人受让物品的价格与同类物品的当地市场价、习惯交易价相比较，过于低廉，则可根据具体情况确定第三人为恶意购买;反之，正常情况下，第三人受让物品的价格与同类物品的当地市场价、习惯交易价相比较，价格相当，则为善意。
第三，第三人的专业及文化知识水平。依第三人的专业及文化知识水平，对交易的情况尽到最低注意义务，就可作出正确判断而未注意的为恶意；反之，依第三人的专业及文化知识水平，对交易情况已尽到最大注意义务而未能认别的，则为善意。
第四，第三人对出让人的熟悉和了解程度。依第三人对出让人的熟悉和了解程度，能轻易识破其为非法转让民事行为的，为恶意；反之，则为善意。
第五，交易场所的综合因素。例如是否在同类物品交易场所，交易人身份是否可疑，交易时交易人行踪是否可疑等，结合这些因素，来判断善意和恶意。
第六，第三人与出让人的关系以及其对出让人的态度。第三人与出让人之间关系密切，如近亲属、朋友等有恶意串通可能的或者第三人和出让人有其他非正常关系，有损害权利人利益可能的，应结合具体情况认定为非善意；反之，则为善意。
第七，其他需要考虑的情形。当然，在实践中，判断是否善意，并没有一个绝对的标准，上面提到的也不能适用于所有情况。要想正确地把握是否善意，应紧密结合具体的客观情况，因时、因地、因人、因事具体分析。
三、体现善意保护的民事法律制度
(一)善意保护在物权领域中的体现
1.善意取得制度
善意取得制度作为善意保护制度的一个重要构成部分已经正式列入《物权法》中。我国《物权法》第106条规定“符合以下情形的，受让人取得该不动产或者动产的所有权：(1)受让人受让该不动产或动产时是善意的；(2)以合理价格转让;(3)转让的不动产或者动产依照法律应当登记的已经登记，不需要登记的已经交付给受让人”。
所谓善意取得，是指无权处分他人财产的占有人，在不法将财产以合理价格转让给第三人以后，如果受让人在取得该财产时出于善意，就可依法取得对该财产所有权，原所有人不得要求受让人返还财产。
善意取得是适应商品交换的需要而产生的一项法律制度。在广泛的商品交换中，从事交换的当事人往往并不知道对方是否有权处分财产，也很难对市场出售的商品逐一调查。如果受让人善意取得财产后，根据转让人的无权处分行为而使交易无效，并让受让人返还财产，则不仅要已经形成的财产关系，而且使当事人在从事交易活动时随时担心买到的商品可能要退还。这样就会造成当事人在交易时的不安全感，也不利于商品秩序的稳定。可见善意取得制度虽然限制了所有权之上的追及权的效力，从而在一定程度上牺牲了所有人的权益，但是它通过保护善意第三人的利益，起到了维护商品交换的安全和良好秩序的作用。
2.善意占有与恶意占有
所谓占有，是对物品在事实上的占领、控制。而依据占有人的主观心理状态即占有人是否知道其无占有的权利，可分为善意占有与恶意占有。根据《物权法》第19章的占有制度规定可知，善意占有与恶意占有的区别主要体现在责任承担上：(1)占有人因使用占有物，致使该财产受到损害的，恶意占有人应当承担赔偿责任，而善意占有人不用承担赔偿责任;(2)权利人可以请求占有人返还占有物及其孳息，但应当支付善意占有人因维护该财产时支出的必要费用，但对于恶意占有人，权利人不用支付该费用;(3)占有物毁损、灭失，权利人请求赔偿的，占有人应当将因毁损、灭失取得的保险金、赔偿金或者补偿金等返还给权利人。当权利人的损害未得到足够弥补的，恶意占有人还应当赔偿损失，而善意占有人不必赔偿。
由上可知，善意保护通过对善意占有人的合法利益进行保护和惩治恶意占有人等方面来体现其保护善意的价值。
(二)善意保护在民事行为领域中的体现
1.善意保护在意思表示中的体现
意思表示系当事人向外部表明意欲发生一定私法上法律效果之意思的行为。内心之意思与外在之表示不一致的情形下，效力如何?罗马法以来，关于意思表示解释的最基本规则是“探求真意”规则，但这一规则受到了挑战，现代民法中确立了“注重相对人了解”的意思表示的解释规则。因为在当事人进行有相对人的意思表示时，不能仅为满足保护表意人而忽视保护相对人。为平衡当事人的利益，应尊重交易惯例与诚信原则，一方面，表意人表示其意思时，应顾及相对人的了解，故对不同于交易惯例的情事应事先加以说明;另一方面，相对人应尽必要注意去正确了解表意人之意欲。所以在解释当事人的意思表示时，应特别斟酌相对人明知或可知的事实。“注重相对人了解”的意思表示的解释规则，有利于保护相对人。相对人的“不了解”恰恰说明相对人在认识上处于善意。因而“注重相对人了解”的解释规则体现了对善意的保护。
2.表见中的善意保护
表见制度，本属于无权，但因本人与无权人之间的关系，具有外表授权的特征，致使相对人有理由相信行为人有权而与其进行民事法律行为，法律使之发生与有权相同的法律效果。表见的构成要件中必须具备外表授权的因素。在司法实践中，行为人持有本人发出的证明文件，如本人的介绍信、盖有合同专用章或盖有公章的空白合同书，或者有本人向相对人所作的授权通知或公告。这些证明文件构成认定表见的客观依据。同时在这些情况下，第三人是善意的状态。法律通过保护善意第三人的合法利益，即通过赋予表见有效的形式来体现善意保护制度的价值。民法通过强制承认表见的有权的法律效力，使当事人之间的法律关系生效，从而能够很好地维护善意第三人的合法利益，维护市场的交易安全，协调善意当事人静的安全与社会动的安全。
(三)善意保护在合同领域中的体现
1.缔约过失责任制度
根据《合同法》第42条的规定，缔约过失责任是指在合同缔结过程中，一方当事人违反了以诚实信用原则为基础的先契约义务，因自己的故意或过失给缔约相对方造成信赖利益的损失时，依法应当承担的损害赔偿责任。
缔约过失责任，是因当事人一方违反诚实信用原则为基础的先契约义务而引起的债权责任，这一制度的设立是为了保护还未正式达成合同而处于缔约过程中的当事人的合理的信赖利益。因为在缔约过程中，当事人已由原来的一般关系进入到特殊的信赖关系，双方当事人的联系很密切，因而任何一方的不注意都容易给对方造成伤害。为了使当事人都树立责任感，法律对他们引入较高的注意要求，要求其承担协助、互相照顾、互通情况、保护对方等义务。所以缔约过失责任的设定，能够很好地警示缔约当事人，预防当事人一方对另一方的损害，引导双方沿着诚实信用原则的要求合理行使权利。
2.双务合同中的不安抗辩权制度
不安抗辩权，是指先给付义务人在有证据证明后给付义务人的经营状况恶化，或者转移财产、抽逃资金以逃避债务，或者谎称有履行能力的欺诈行为，以及其他丧失或者可能丧失履行债务能力的情况时，可中止自己的履行，后给付义务人接收到中止履行的通知后，合理期限内未恢复履行能力或者未提供适当担保的，先给付义务人可以解除合同。
由上可知，不安抗辩权是以保护先给付义务人合法利益为目的而设立的制度。在双务合同中，如果后给付义务人出现无履行能力时，该制度通过允许先给付义务人中止履行义务的行为，使后给付义务人提供担保或在合理期限内恢复履行能力，如果未提供担保或恢复履行能力则先给付义务人可以解除合同，如此可以防止合同继续履行的不必要浪费和麻烦，节约司法资源，同时维护当事人的合法利益。
3.预期违约制度
我国《合同法》第108条规定“当事人一方明确表示或者以自己的行为表明不履行合同义务的，对方可以在履行期限届满之前要求其承担违约责任”。这就是预期违约制度的规定。
预期违约可分为明示预期违约和默示预期违约。明示预期违约是指在合同有效成立后到合同约定的履行期届满前，一方当事人明确肯定地向另一方当事人明示其将不按约定履行合同义务。而默示预期违约是指在履行其到来之前，一方当事人有足够的证据证明对方将不履行或不能履行合同义务，而对方当事人又不愿提供必要的担保。预期违约作为违约行为的形态之一，是善意保护制度在债权法中的具体体现，当事人一方通过预期违约方式造成违约后果的发生，使债权关系提前结束，有利于避免债权关系继续维持而浪费相关的人力、物力和司法资源等。
综上所述，民法通过对善意保护的各项制度规定，强调其扬善的立法价值取向，为人们展示了民法的利民、便民原则，并引导人们以一种正确合法的方式行使权利，维护民事主体之间的利益和社会利益的和谐。
参考文献：
[1]谢在全.民法物权论[M].北京：中国政法大学出版社，1999：263.
[2]高富平.物权法原论[M].北京：中国法制出版社，2001：831.
