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手机租赁合同书范文1
【关键词】小儿手术；骶管阻滞；氯胺酮-芬太尼；麻醉
骶管阻滞具有较好的肌松、止痛效果，操作较方便，不会给小儿生理产生较大干扰，在小儿手术中逐渐得到广泛应用[1]。笔者对我院接收手术治疗的68例患儿实施骶管阻滞复合小剂量氯胺酮-芬太尼麻醉，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年6月～2013年6月接受手术治疗的135例小儿作为研究对象，按照患儿的住院尾号的偶数将其分为68例观察组和67例对照组，其中，观察组：男42例，女26例，年龄9个月～7岁，平均年龄（2.3±0.8）岁，体重5.6～20kg；对照组：男40例，女27例，年龄10个月～8岁，平均年龄（2.4±0.9）岁，体重5.7～21kg；两组患儿在性别、年龄、体重等资料方面对比无较大差异（p>0.05），具有可比性。
1.2 方法
术前，对所有患儿常规禁水、禁食6小时，术前半小时为患儿肌肉注射0.02mg/kg阿托品和2mg/kg苯巴比妥钠；患儿入手术室后，为其肌肉注射5mg/kg氯胺酮，并为患儿建立外周静脉通道，采用面罩吸氧，加强心电监护。在此基础上，对照组患儿给予氯胺酮联合咪唑安定麻醉，刚开始手术时，为患儿静脉追加注射1mg/kg氯胺酮与0.06mg/kg咪唑安定，手术过程中，如患儿发生体动，则为其静脉追加1mg/kg氯胺酮；观察组患儿给予骶管阻滞复合小剂量氯胺酮-芬太尼麻醉，首先取患儿侧卧位，对其进行骶管穿刺，成功穿刺后缓慢注入1mL/kg的1%利多卡因，其注射剂量每次最多不能多于20mL，并取患儿平卧位；如手术治疗时间过长或者术中患儿发生体动情况，则根据情况为患儿静脉注射追加1mg/kg氯胺酮或者1ug/kg和芬太尼。手术过程中，要对患儿的呼吸情况和体动情况进行严密观察，如手术过程中，患儿的SpO2降低为94%，则要对其采用手控面罩辅助呼吸。所有患儿均保留自主性呼吸，面罩吸氧。
1.3 观察指标
观察对比两组患儿的麻醉效果、麻醉清醒时间、物使用情况以及不良反应等。
1.4 麻醉效果判定标准[2]
优：手术治疗过程中，患儿较安静，无任何不适感和疼痛感，手术进行顺利；良：术中患儿无明显疼痛，存在轻微不适感，但不影响手术进行；差：术中，患儿伴有明显疼痛，受到刺激后会出现躁动情况，需要应用大剂量强化药物来有效保障手术的进行。
1.5 统计学方法
采用SPSS17.0软件进行数据的统计与分析，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，P
2 结果
2.1 两组患儿的麻醉效果对比
观察组患者优49例，占72.1%，良16例，占23.5%，差3例，占4.4%，优良率为95.6%；对照组患者优34例，占50.7%，良15例，占22.4%，差18例，占26.9%，优良率为73.1%。观察组患者的治疗优良率明显高于对照组（p
2.2 两组患儿的麻醉清醒时间、氯胺酮药物使用情况对比
观察组患儿的麻醉清醒时间明显短于对照组（p
2.3 两组患儿的不良反应情况对比
观察组患儿出现2例不良反应，不良反应率为2.9%；对照组患儿出现7例不良反应，不良反应率为10.4%，两组患儿的不良反应对比（p>0.05）。
3 讨论
近年来，小儿手术中麻醉方法主要采用氯胺酮，但实践研究表明，如大量应用氯胺酮，会导致患儿发生镇痛不全、循环、呼吸不稳定等情况，给小儿手术产生较大影响。氯胺酮属于苯环哌啶类衍生物，能够有效抑制中枢神经系统，且具备兴奋双重选择性作用，具有起效快、给药方便以及良好的镇痛、镇静优点[3]。骶管阻滞技术操作较方便，具有明显的止痛效果，对患儿生理产生的干扰较小，且能够稳定血压。考虑到小儿骶裂孔大，能够清楚标记体表解剖，对其采用骶管阻滞麻醉技术进行麻醉，具有较大的成功性；另外，小儿骶管腔容积较小，只需注入小剂量局部物，容易朝头端扩散，能使阻滞平面到达T10水平；此外，骶管阻滞具有较完善的肌松效果和镇痛效果，能显著减少全麻药物用量[4]。本组结果研究表明，观察组患者的治疗优良率明显高于对照组（p
参考文献：
[1]杨永红.骶管阻滞复合小剂量氯胺酮-芬太尼麻醉用于小儿的效果研究[J].临床合理用药杂志，2013，06（29）：76-77
[2]陈晓宇，王大明，王宏宇.骶管阻滞复合小剂量氯胺酮-芬太尼麻醉用于小儿手术治疗的效果和安全性[J].中国医药科学，2012，0（12）：93-94
手机租赁合同书范文2
【关键词】听力学检查；睡眠呼吸暂停；阻塞性；腺样体及扁桃体切除术；儿童
鼻咽顶壁和后壁互相移行相连，呈倾斜圆拱形，常合称为顶后壁，此壁的粘膜下有丰富的淋巴组织，呈桔瓣状，称咽扁桃体，即腺样体，在婴幼儿较为发达，6-7岁时最大，一般10岁以后逐渐萎缩[1]。腺样体邻近咽鼓管咽口，腺样体肥大时常堵塞咽鼓管咽口，影响咽鼓管调节中耳气压功能，造成鼓室负压，引起渗出，导致分泌性中耳炎等引起听力下降。而扁桃体及腺样体肥大常阻塞鼻咽及口咽部呼吸道平面，导致儿童睡眠呼吸障碍，切除肥大的腺样体和扁桃体是解除阻塞的首选。故我科采用纯音测听和声导抗监测阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）儿童手术前后中耳功能，评价疗效。
1资料与方法
1.1临床资料选取2012年01月至今在我科住院治疗的扁桃体、腺样体肥大所致OSAHS的患儿48例，无耳聋家族史，无耳毒性药物使用及耳外伤病史等。其中男23例，女25例，年龄5-15岁。主要临床表现：睡眠打鼾46例，呼吸暂停28例，呼吸费力19例，听力下降43例，夜间遗尿、反复上呼吸道感染27例，生长受限、腺样体面容16例。
1.2方法
1.2.1诊断标准儿童OSAHS诊断标准采用中华耳鼻喉头颈外科杂志编委会提出的儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南的标准[2]，即阻塞性呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止，在呼吸暂停过程中同事有胸腹的运动，低通气为睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50%以上并伴有0.03以上的血氧饱和度下降和（或）觉醒呼吸时间的时间长度定义为≥2个呼吸周期、每夜睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数（obstructive apnea index，OAI）>1次/小时或AHI>5小时，最低氧饱和度（lowest saturation of blood oxygen，LSaO2）
扁桃体肥大诊断标准为双侧扁桃体≥II度或一侧III度大。腺样体肥大诊断标准以张亚梅等提出的纤维喉镜下腺样体阻塞后鼻孔50%以上伴临床症状以及鼻咽部侧位X线片腺样体厚度与鼻咽腔宽度比率（A/N）>0.6为标准[3]。48例患儿中单纯腺样体肥大6例，单纯扁桃体肥大4例，扁桃体和腺样体同时肥大38例（78%）。
纯音测听按照WHO（1980年）分级标准：0.5、1、2kHz平均听阈26dB以下为正常；26dB-40dB轻度听力障碍；41dB-55dB为中度听力障碍；56dB-70dB为中、重度听力障碍；71dB-90dB为重度听力障碍为参照。声导抗结果判定标准为鼓室压曲线A型、镫骨肌反射可引出为正常，As型、B型、C型曲线为异常。
1.2.2治疗方法选择的48例患儿均有手术指征，入院后予以完善术前检查，进行纯音测听和声导抗检查。声导抗在纯音测听室内进行，纯音测听室符合JJF1191-2008和GB/T16403标准。手术采用全身麻醉，先切除双侧扁桃体，并在鼻内镜引导下用电动吸切器切除腺样体，注意保护双侧咽鼓管圆枕。术前鼓室高负压者术中行鼓膜置管术，术前30分及术后24小时给予预防性使用抗生素，术后漱口、雾化吸入，激素全身应用等，随访过程中出现鼓室高负压患儿补充行鼓膜置管术并随访。
2结果
所有患儿均于术后1周，间隔1月、3月不等时间复查听力学检查、电子鼻咽镜及鼻咽部平片或CT，对比术前及术后的检查结果，我们得出48例OSAHS患儿中有43例伴听力下降及中耳功能改变（占89.58%），听力明显提高39例（占81.25%），听力未改善有4例（占8.3%）。术后随访6-12个月。有17名患儿中耳功能下降，鼓室导纳图负压，对其中13名患儿术中及术后补充行了鼓膜置管术，其中9名患儿中耳功能改善及听力明显提高，4名患儿虽经补充鼓膜置管，听力仍无明显改善，但此4名患儿中耳功能改善。
3讨论
阻塞性睡眠呼吸暂停是由气道固有和动态的狭窄引起的，而这种气道狭窄可发生在多个部位，腺样体和扁桃体肥大是儿童鼻咽和口咽部狭窄的最常见原因[4]，其中腺样体肥大也是小儿中耳炎的独立病因。OSAHS的患儿白天的表现多为经口呼吸、慢性流涕、吞咽困难、行为及神经认知功能障碍、学习成绩差等，白天嗜睡尽管是成人的常规表现，但在儿童并不常见，反而表现为睡眠持续性打鼾、多汗、张口呼吸、呼吸暂停、白天嗜睡、多动、注意力不集中和发育迟缓[5]。由于儿童不能清楚的表述自我感觉，而听力的下降多被忽略，所以容易错过最佳治疗时机，导致孩子听力下降，部分患儿甚至需要助听器等与外界交流。我科采用听力学检查（纯音测听及声导抗检测）动态监测患儿扁桃体、腺样体切除前、后听力及中耳功能改善情况，发现89.58%的患儿有中耳功能异常、听力下降。术后随访6-12个月，81.25%伴有听力下降的患儿有听力提高及中耳功能有效改善。因此，对伴有听力下降或中耳功能下降的OSAHS患儿行全麻下双侧扁桃体摘除联合鼻内镜切除肥大的腺样体，既可解除鼻咽及口咽平面的阻塞，还能提高患儿听力及改善中耳功能。近年人们对OSAHS患儿的关注焦点大多集中在神经系统症状、生长发育迟缓等方面，而忽略了听力下降对患儿将来的重大影响。本文旨在通过对OSAHS患儿术前、后听力及中耳功能的动态监测，评估听力损失的程度，从而引起医师及监护人的足够重视，争取早发现、早诊断、早治疗，使绝大多数患儿听力等能恢复至正常范围；同时，该方法也取得了患儿家属对手术治疗的远期效果的认可，具有良好的社会效应。
参考文献
[1]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉头颈外科学2版.北京：人民卫生出版社，2007：287.
[2]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案（乌鲁木齐）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42：83-84.
[3]张亚梅，张天宇.实用小儿耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，2011：313.
手机租赁合同书范文3
乙方：
受 （以下简称甲方）的委派， （以下简称乙方）全面负责该项目的施工组织和经营管理工作，为明确甲、乙双方的责、权、利关系，经甲、乙双方充协商，特制订以下条款，供双方共同遵守履行。
一、项目经理部主要负责人：
二、经营承包主要内容
1、乙方上缴公司综合管理费为项目总造价的%（不含税）
2、各项流转税及附加包括：印花税、营业税等税金乙方有义务按税务部门和有关部门的规定依法（规）缴纳。
3、管理费缴纳方法：综合管理费在项目批复的首期工程款中（款到账后一周内）按项目中标价的 %由甲方扣缴，待业主最后一笔结算款到账后再作内部结算。
4、本项目履约担保中的现金部分由乙方支付。履约保函（中标合同价的5%）由甲方办理，乙方须向甲方支付保函总额20%的银行现金质押金和承担1%的银行手续费，保函返还后无息退还保函质押金。 如需甲方办理预付款保函，乙方需支付保函总额的20%的银行质押金（现金）和1%的银行手续费，预付款到项目账户后由甲方根据乙方完成项目施工实物工作量（现场评估）控制支付。保函返还后无息退还预付款保函质押金。
5、项目部应严肃印章、账号的管理（甲方派驻人员管理），在使用项目章时应严格遵守甲方印章管理的规定，签订本项目有关的材料采购或专业分包合同时须甲方经营部备案。项目部公章不允许办理本项目部以外的经营性合同，否则视为违约并追究相关责任。
三、甲、乙双方责任
（一）甲方责任
1、甲方应不定期对乙方项目施工管理和经营性活动进行检查、监督、指导，协助乙方解决管理中人、财、物的需求和其他实际问题。
2、甲方应对乙方的人事管理、资金使用、财务账目、工程质量、安全生产、施工进度等方面进行全面监督管理，定期或不定期对项目各方面管理进行全面检查，以使工程顺利完成。
3、甲方应尽可能对乙方提供人、财、物等方面的便利。乙方所需材料、设备应按公司《设备、材料管理办法》和公司装备部签订租赁合同。
（二）乙方责任
1、乙方应全面履行甲方与建设单位签订的工程施工合同书、承诺书及其他合同相关文件的全部条款，并对其安全、质量、工期、环保及其风险全面承担责任，按业主最终确定的完工期限完成全部工程内容（项目部承包责任期为全部工程款及工程质保金到账、项目内外部往来账清算完成后止）
2、乙方必须服从甲方的管理，积极配合甲方各职能部门认真做好工程施工管理工作；乙方在施工中应遵守甲方制定的各项管理规章制度，严格执行甲方制订的《安全管理责任制和安全管理细则》，确保工程质量和安全生产，做到文明施工。
在本项目施工期间有义务配合甲方对执行制度情况所进行的不定期的常规检查和不少于两次的安全生产大检查。为强化施工资料管理，甲方在工程款支付过程中将逐步预留资料归档保证金累计至伍万元，待工程竣工验收资料递交合格后归还乙方。
3、乙方有义务维护甲方的社会信誉，如因工程进度、质量或其它问题在用户造成恶劣影响，或发生召甲方法人代表训话受罚等情况，除赔偿用户的损失外，甲方可视影响程度对乙方处以每次伍万元以内的罚款并在当期工程款中扣除。
4、乙方在施工中应全面执行国家的《环境保护法》、《水污染防治法》、《水利保护条例》、《矿产资源法》等法律和法规，做好环境保护工作，避免由于施工引起的水利、农田、通讯等管线的破坏，避免由于施工引起不良后果。
5、凡工程验收核实为不合格的工程或分项工程，上级管理部门罚款由乙方承担，甲方将再增加10000元/次的罚款。乙方应无条件返工、重建、维修直至工程合格并交付建设单位使用为止。
四、工程款项的使用和管理
1、项目工程款实行专款专用，任何一方都不得擅自挪用。工程款进入甲、乙方双控账户后，甲方按上述方式扣留管理费及税金、规费。工程款的使用须报请甲方同意批复后才能支付。
2、项目如需甲方开具外经证，所需费用由项目承担。项目工程款的使用应严格按现行施工企业财务制度要求建账管理，乙方所购的材料发票或分包项目的财务账目都应符合财务报账和发票管理的规定，如没有上述正规材料发票报账，甲方有权按规定税率扣留税款。
项目结束后应将项目财务账簿交公司归档，经公司财务对项目财务检查验收后方能签订支付本项目的质量保证金。
3、项目部应按国家对农民工工资管理的有关规定按月造表并由农民工本人签领（附领取本人身份证）发放民工工资，如甲方检查无发放资料，则项目户头的资金应优先发放民工工资并处壹万元以内数额的罚金。
4、乙方必须严格遵守甲方资金的管理和使用规定，对擅自挪用工程款应视为违纪行为，甲方有权追究其违纪责任。
五、项目经理部甲方委派人员基本工资标准
1、甲方委派技术、管理人员人，基本工资按人均/月（含有关规费如社保金、住房公积金、医疗保险费、职工待岗生活保证金等）有项目部承担（乙方支付委派人员工资采取季度预交公司财务方式），工资由公司人事部门造表发放；委派人员的差旅、通讯等办公费用根据工作岗位需要由乙方按实报销。以上费用从宣布开工人员进场起计算，至工程结束甲方人员离开工地不再返回为止。
2、项目部如需公司其他人员到工地处理有关事务，所发生的费用由项目部承担。
六、对项目经理部及项目责任人的奖罚和违约处理。
1、实现上缴部分达到承包指标并且上缴款交清后，项目结余部分（税后）由项目承包责任人处置，但项目财务应明晰。
2、项目部第一责任人实行风险承包，第一责任人应提供风险承包的担保承诺书，如第一责任人不能履约所造成的经济损失，其担保人负连带赔偿责任，担保有效期为项目保修期结束为止。
七、其他事项
1、如有未尽事宜，双方可协商签订补充条款。
2、如发生争议，双方不能协调解决，可向甲方工商注册地有管辖权的人民法院提讼。
3、本合同一式两份，双方各执壹份，具有同等法律效力，经双方签字后生效，至项目承包期结束、项目缺陷期后自行终止。
甲方代表：
乙方代表：
（附身份证及项目经理证等复印件）
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