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医保资金论文范文1
但同时，随着现代社会的不断发展，国家对企业的人力资源服务要求却在不断提高。所以，很多企业为了解决这一管理矛盾，更加倾向于实施人力资源外包措施。值得一提的是，承办企业人力资源外包的公司，其组成人员的专业能力普遍较高，并具有完善的管理体制，能够弥补企业人力资源管理的不足，帮助企业从繁重的重复性事物中解脱出来，从而能够专注于核心的战略工作，并对管理的规范性、公正性起到促进作用。医疗保险的委托管理在西方国家已经实践了很多年，并收到了良好的效果。这种先进的管理方法给西方国家的企业管理带来许多便利的同时，还无数次帮助企业渡过难关。我国的医疗保险管理体制比较繁杂，通过人力资源外包可帮助企业更好地理解医疗保险条例的内容和深层含义，帮助人力资源更好地开展相关工作。此外，人力资源外包还能帮助企业简化医疗保险流程，节省时间，提高工作效率。
二、人力资源外包策略能为职工谋取到更多的利益
企业职工大部分的时间都是在自己的岗位上兢兢业业的工作，对自己负责的专业比较擅长。但是，大多数职工对医疗保险的认识仍停留在医疗保险是职工出现病患导致生活困难时的一种帮助手段，对医疗保险的认识模糊不清，对医疗保险中很多的福利性条款认识不到位。因此，常常在发生病患时，不仅会浪费多余的人力财力，甚至还会给自身健康带来不可挽回的损失。企业通过人力资源外包的途径，引进先进的管理经验，用最简短的话语和最形象的解释让员工充分了解医疗保险的福利性内容，认识到医疗保险不仅能给予患者最基本的物质帮助，还是发生重大事故时的“保命法则”，为员工解决后顾之忧，提高员工工作的积极性，促进企业经济快速发展。人力资源外包最早是从欧美国家传入我国的先进管理经验，在我国的发展还处于初级阶段。人力资源外包是指企业为了节省开支或者是因为缺乏相关管理人员等原因，而将人力资源管理的部分或全部职能，包括人员招聘、薪酬方案设计、工资发放、保险福利设计与办理、员工培训与发开等方面外包给实力更强的专业人力资源管理服务公司来经营，从而使得管理者能集中精力致力于战略性的企业发展活动之中，从而增强自己的社会竞争力。欧美许多大公司的实践表明，推行人力资源外包在人事管理、企业技术资源管理、企业提供的服务、企业给员工的福利等各方面可以大大提高运作效率，并实现降低成本。
医保资金论文范文2
关键词：农村低保群体，商业保险，新型农村合作医疗
疾病是许多边缘低保人员踏上致富道路的障碍，虽然2003年建立推广起来的新农合在帮助低保人员克服疾病的过程中发挥了应有的作用，但是新农合也面临保障水平低、受益面窄、筹资层次过低和基金运行效率安全等问题，这无疑给农村低保群体的基本医疗需求雪上加霜。《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，要积极发展商业健康保险。论文写作，农村低保群体。鼓励商业保险机构开发适应不同需求的健康保险产品，满足多样化的健康需求。在确保基金安全和有效监督的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。当前政府为农村低保群体购买商业医保是在制度上的创新，它能较好地利用商业保险的优势解决社会保险所存在的问题。论文写作，农村低保群体。
1.当前农村低保群体医疗保险所存在的问题
农村低保对象参与新农合是免交参保费的，其参保费是由财政部门专项安排。一旦困难群众患病住院将由新农合和医疗救助按规定共同解决医疗费用。对于低保对象来说，新农合的参与率都比较高，取得了较好效果，但新农合基本由政府一手操办，也暴露出了一些问题:一是保障水平低，难以满足农村低保群体的基本医疗需求。首先体现在补偿比例上，一般大额医疗费用的补助比例在30%左右，低保户自付比例大；其次是封顶线过低，一般是在2万元左右。高昂的医疗费用和迅速增长的医疗需求与低收入的低保户和有限的政府投入形成了较大反差，以致使“保大病”的目标难以实现。二是合作基金运行效率低，管理能力薄弱。卫生部门缺乏专业技术人才和风险控制能力，技术无效率将增加制度运行成本，同时缺乏控制供方医疗服务行为的激励措施会导致基金使用无效率。
2.商业保险参与新农合的成功经验
商业保险参与新农合的成功经验的最典型例子是“江阴模式”和“新乡模式”。这两种模式主要采用的是基金管理模式，即保险公司受政府委托提供经办服务，并收取适当的管理费用。新农合的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金结余转入下一年度。政府和有关部门负责新农合方案制定、组织协调、宣传发动和资金筹集等工作。论文写作，农村低保群体。这种模式的成功实施，取得了较好效果。主要表现在以下方面：第一，保证基金的运行安全，实现了新农合的“征、管、监”分离。保险公司作为第三方机构承办新农合的业务管理，这样既可有效利用保险公司现有资源和技术，又能促进政府职能有效转变。第二，降低了新农合的运行成本。在江阴市由政府办理新农合日常报销等事务的管理成本800万，相比保险公司的管理费用不到400万，费用开支缩减达到一半。[1]新乡市农村合作医疗移交中国人寿新乡市分公司后，全市从事这项工作的财政供养人员从544人减少到50人，运营经费从1038万元减少到300万元以下，加上政府支付给人寿保险公司管理费100万元，政府支付的管理费总额大体为400万元，节约了至少600万元左右。[2]第三，提高了新农合的业务管理和服务水平。论文写作，农村低保群体。保险公司利用管理经验和精算技术及风险管控技术，规范审核、补偿支付流程，搭建了有效的信息处理平台，从而提高了服务质量。论文写作，农村低保群体。[3]
3.政府为农村低保群体购买商业医保的方案设想
在借鉴了商业保险参与新农合的成功经验基础上，提出商业保险参与农村低保群体医疗保险的方案设想，即政府制定政策，民政部门负责监管和资金筹集，保险公司经办业务，定点医疗机构提供服务的“征、监、管”分离的模式。具体方案如下：政府制定农村低保群体医疗保险的方案，承担低保户医保基金的赤字和透支风险，并组织相关部门配合有关工作的落实；民政部门与财政部门设立低保基金专户，实行专款专用，用财政性经费支付参保费和管理费，民政部门还应该监督整个业务操作流程，保证农村低保户的权益，同时与卫生部门共同确定试点医疗机构；保险公司成立专业服中心，负责报销、结算、审核等业务，并向政府收取管理费和参保费；在基金运作方式上，财政部门通过专项基金拨付给保险公司，保险公司按照收支两条线进行资金管理和财务预算，并定期向民政部门报送相关报表。
4.商业保险参与农村低保群体医疗保险所存在的问题
作为一项新的制度，在实施过程中难免会遇到各种问题，具体如下：一是缺乏政策的明确支持和法律保障，国家对低保户的政策保证其基本生活，而商业保险是一种福利性质的保险，这会造成政府养懒，以致使政策出台的随意性，进而影响保险公司参与的积极性。二是农村医疗保险市场的风险控制问题，商业保险公司作为独立的第三方，没有与医院形成利益共同体，以致造成赔付过程中的信息不对称，最终使保险公司难以控制医疗费用的不合理支出。三是政府与保险公司的关系问题，保险公司在办理低保险的过程中，会考虑到怎样与地方政府协商好管理费与参保费，同时保险公司也不愿意地方政府的过多地干预。
5.商业保险参与农村低保群体医疗保险的完善措施
5.1在法律上和政策上支持商业保险参与社会保险
尽快通过法律形式，明确“征、管、监”相分离的运作机制的核心--政府、民政部门及保险公司三方的权利、义务及责任，同时对基金的运作和监管作出相应规定。保险公司应该保持有限参与的原则，积极接受有关部门的监督，在政策上，对保险公司参与社会保险给予税收优惠政策，并写入税法中。
5.2建立保险公司和医院之间的风险共担、利益共享的合作机制
保险公司应该在有关方面加强与医院的合作，建立起保险公司与医院之间的风险共担、利益共享的合作机制，比如在药品价格的协商以及保险公司可以利用自身优势帮助地方医院来加强合作。
5.3完善保险机制，推动模式创新
在商业保险参与低保险的过程中，保险公司可能无法掌控保险费，对于定点医院难以监控，并且保险公司的支付业务很可能受到政府的干预。[4]]为此，应该进行制度创新，采取层级管理模式，即将低保险分为两个层次：基本保险层次和补充保险层次。论文写作，农村低保群体。基本保险层次按基金管模式运作，补充保险层次的医保基金按商业化模式运作，由保险公司承担风险，自负盈亏。[5]
参考文献：
[1]夏莉艳．我国商业保险公司参与新型农村合作医疗问题研究[J]．经济纵横，2006；（01）．
[2]关于保险业参与新型农村合作医疗情况的函保监厅函[2005].152号，2005.8.19.
[3]邹龙.商业保险参与新型农村合作医疗的现状与思考[J]．金融经济，2009，（10）：117～118.
[4]李留法．新型农村合作医疗商业化保险运作模式探讨[J]．投资于理财（理论版），2007，（05）．
[5]姚俊．商业保险参与新型农村合作医疗的定位、模式与路径研究[J]．农村经济，2008，（7）：99～101.
医保资金论文范文3
论文关键词：医保,结算,医疗,改革
引言
医疗保险改革是所有社会保障项目中最复杂的，它牵涉到社会保险机构、医院、个人、企业和医疗行业。错综复杂的关系再加上过去医院医药不分，就变得更复杂。医疗保险改革难，不是难在本身，而是难在医保之外。
1当前医疗改革中存在的问题
医疗保险改革的总体思路是“用较少的费用为老百姓提供比较优质的服务，满足他们的基本医疗需求。”新制度仅提供基本的医疗保险，并不是覆盖所有的医疗费用，所以，享受了几十年免费医疗的老百姓似乎一下子难以接受自己要交钱看病这个“残酷”的现实，明显地流露出对过去医疗制度的留恋。以个人账户为例。规定要求个人交纳月平均收入的2%，单位总共承担垫，其中的30%以内划入个人账产，也就是总数的1.8%，折算一下是个人月收入的38%以内。因此中等水平的职工个人账户只有不到300元。这就是他一年的门诊医疗费用。社会统筹还好，可是，要是得一场大病个人帐户的资金就很捉襟见肘了。因此，可能很多人舍不得看病而影响到自己的健康。
医疗保险作为社会保障体系中的重要组成部分，在政策的制定上对各定点医疗机构制订了一系列的管理措施，对参保人员的就医流程、用药范围、费用支付等方面都有相应的具体规定，以保证给参保患者提供合理、有效、优质、廉价的医疗卫生服务。
控制费用是医疗保险的根本问题但在实际管理中，部分定点医疗机构受有限的医保统筹金的制约，往往从自身的经济利益出发，加大医保目录外项目的使用，增加有自负比例药品的使用，加重了医保患者的经济负担，违背了我国基本医疗保险改革的初衷。通过医疗保险医疗费结算单中的项目，能够反映出医疗机构执行医保政策的情况，也能反映出医院管理中存在的题：
1.1全额自费项目
医保目录外或超过最高限价的费用，结算时列入“全额自费”项目。过高的全额自费，直接导致医保患者过高的个人负担额度。各城市医疗保险管理部门与定点医疗机构签订的“服务协议”中，对该项目占总医疗费用的比重都有详细规定，目的就是减少医保患者的范围外的用药和检查治疗，医疗机构应在此基础上尽量降低该比例，切实保障医保患者的利益。
1.2部分自负项目
“部分自负”项目与“全额自费”项目一样，是不纳入医保统筹金分档结算的，这部分费用直接由医保患者支付，医疗机构应本着因病施治、合理用药、合理检查的原则，充分发挥医保目录中甲类药品的作用，将医保患者的负担降到最低点。
1.3住院天数项目
个别医疗机构通过增加医保患者住院天数来增加收入，增加医保统筹金的支出，相应的医保患者的个人支付现金的比例也随之增加，医疗机构应在保证医疗质量的前提下，尽量缩短患者的住院天数，既减少了医保患者的负担，又保证了医保统筹金的合理有效支出。
1.4药品支出项目
合理控制药品费用支出，走出“以药养医”的现状，是近年来医疗机构探索解决的焦点问题之一，也是医疗保险管理部门解决统筹金超支的办法之一，这是一个社会问题。医疗保险改革的目标是保障职工的基本医疗需求，要作到这一点，光靠医疗保险机构是不行的，医疗保险管理部门、医疗机构、药品生产流通三项制度改革必须同步进行，做到医疗服务质量高、医疗服务和药品价格合理。
作为医疗机构应加强医药服务管理，平衡好医、患、保三方合法权益，加强医护人员的素质培养，降低医保患者的个人负担，确保医疗保险基金收支平衡。
2针对问题探讨深化改革措施
从上述医保结算项目表面看，能反映出医保管理中存在的部分问题，但在医保结算的实际操作中，有个别医疗机构，将全额自费的项目拿到住院结算费用以外，让医保患者在门诊交现金，失去了医保结算单的真实性和完整性，掩盖了医保管理中存在的一些问题，增加了医保管理部门的管理难度，需要加大管理和处罚力度。
医疗机构只有通过提高医疗水平、提高服务水平、减少住院天数、减少自费比例、减少总医疗费用，通过强化内部医保政策落实，随时监控医保患者结算情况，保证医保患者的利益，才能赢得医保患者的信任和支持，提高医疗机构的经济效益和社会效益。
2.1实行医疗保险制度，必须解决当前存在的以药养医问题
必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。医院的门诊药房要改为药品零售企业，独立核算，照章纳税。中国卫生部已经明确要求药品要集中招标采购，以后逐步将基本用药目录中和临床用量大的药品都纳入集中招标采购的范围。
2.2医院改革首先要求医院分类管理
非赢利性医疗机构为社会公众利益服务而设立，主要提供基本医疗服务，并执行政府规定的医疗服务指导价格，享受相应的税收优惠政策。赢利性医疗机构的医疗服务价格放开，根据市场需求自主确定医疗服务项目。这样有利于医院之间的竞争，并且有利于建立多层次的医疗保障系统。
2.3要保证基本医疗保险基金的使用效率，减少患者不必要的费用支出和负担
应充分利用现代信息技术成果，大力推进医疗保险化进程：在中心城市建立数据库，通过网络扫描等方式对各统筹地区基本医疗保险基金的使用进行监控和预测：对政策执行情况进行评估。尊重患者对检查、治疗、用药和价格的知情权。电脑还将担负起规范医疗行为、监督医生不要滥用药的重任。值得欣慰的是，我国正在利用计算机网络技术改变购药无序状况，大力推行集中招标采购药品及卫生材料。建立医药价格数据库，瞬时向所有计算机联网的医疗单位发送价格信息，并公布国家收费标准。这对于降低医保费用无疑是大有好处的
3结束语
总之，我国医疗保险制度的改革虽然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制约整体社会保险体系完善的许多亟待解决的具体问题，改革的进程总是需要付出代价的，这要求政府及社会各界作出极大的努力。
参考文献
医保资金论文范文4
俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：
(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄
截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。
(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成
尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。
(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。
此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。
医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。
(四)政府对医疗资源投入不足
改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。
总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。
二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议
我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：
(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础
政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境
医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。
(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系
社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。
(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证
医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。
(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系
为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。
(六)建立一套科学的医疗保障评价系统。为医疗保障制度的可持续发展创造条件
医疗保障是一项复杂的系统工程，涉及社会生活的各个领域。在制度运行一段时间后，有必要对制度的实施效果进行一番思考和评估，以便为制度的发展指明方向。因此，应该建立一个全国性的医疗保障评估体系，针对医疗保障的运行特点，确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性与可及性、个人负担比例、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置、健康改善与医疗保障的关系等进行深度研究和评价。同时，加快医疗保障管理信息系统的建设和现代化步伐，为实施对医疗保障制度的评价奠定基础。
医保资金论文范文5
关键词：大学生医保；满意度；管理对策
中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1008-4428（2016）01-120 -03
一、大学生医保现状
进入21世纪，中国正在加强建设覆盖社会各层次人民的医疗保障体系。其中，全民医疗保险体系基础主要为新型农村医疗保险、城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险三类。“新医改”背景下，大学生社会医疗保险作为城镇居民基本医疗保险的重要组成部分，其目的是为全体在校大学生的卫生医疗、健康事业提供必要的保障，使大学生能够积极应对疾病风险，切实减轻大学生因病造成的经济负担。根据目前实践的情况来看，大学生医疗保险取得了一定的成效，但依旧存在一些亟待解决的问题。
大学生群体关系着国民经济的可持续发展，在大学生医疗保险制度实施过程中，面临着诸如风险等问题。为了更加准确地了解大学生对医疗保险的满意度，本论文通过调查问卷的方式来进行。问卷内容主要包括大学生基础信息调查、学生使用医疗保险基础状况调研以及大学生对现行医疗保险满意度研究。
二、样本与方法
（一）样本
问卷调查面向广州市高校学生，包括“985”或“211”重点高校、普通重点高校、普通二本高校、三本高校甚至专科院校，涵盖大一、大二、大三、大四甚至本科以上学生；被调查大学生月消费水平合理分布在各个层次，涵盖范围为500元以下至1200元以上，样本发放400份，收回395份，有效率为98.75%。
从表1可看出，样本包括各大不同层次的高校，并收集各消费层次不同的大学生。总的来说，普通二本高校样本量偏多，占了62.5%。
（二）调查问卷与变量
采用自编问卷，变量内容包括在校就医满意度、转诊定点医院满意度、住院报销满意度、指定慢性病治疗满意度、大学生医保卡使用满意度等方面。组织学生无记名方式网络在线调查，确保调查结果的保密性和真实性。对调查结果简历数据库进行统计分析，确保录入结果的准确有效性。采用spss进行描述统计与多元回归分析。
三、调查结果与分析
（一）大学生医保的基本使用情况
从表2可以看到，问卷样本中，大学生已购买医保部分占73.2%，大学生中就医时每次都使用医保的占了30.1%，几乎不使用的占了25.8%，整体来看，就医时会选择使用大学生医保的频率分布比较均匀。大学生医保使用占比最多的是校卫生所，占一半以上，其余占比较小。
综合来看，大学生买医疗保险的占了73.2%，而基本上不使用医疗保险的却占了25.8左右，由此可见，大学生够买医疗保险率较低，使用医疗保险率更低。
（二）大学生对医保的基本了解情况
大部分大学生处于较不了解的状态，完全不了解的人比比较了解的同学要多。结算了解程度和报销规定的调查中，选择偏重不了解的仍超过一半。这三个问题反映了学生群体对医保的了解模糊，也是导致购买欲望不强的原因之一。
总体来看大学生医疗保险的普及率较高，但是续保率却相对较低，主要原因除了大学生自身对医疗保险的认知度低以外，还有相关体制机构不健全因素，导致大学生对医疗保险的满意度低，所以续保率也很低。
（三）医保满意度调查分析
1. 统计描述
表4中包含了本文所有变量的描述性统计分析。因变量为大学生对大学生医保的总体满意度，包括宣传讲解、缴费标准、待遇标准、就医流程、服务水平、服务态度、使用便民度、结算效率。五个自变量依次为大学生在校就医满意度、转诊定点医院满意度、住院报销满意度、门诊特定项目满意度、指定慢性病满意度、医保卡使用满意度。
2.相关性分析
结果表明，在校就医满意度、转诊定点医院满意度和住院报销满意度与大学生对大学生医保总体满意度有非常显著的正相关关系。另外，由系数的绝对值大小可知，住院报销满意度对因变量大学生医保总体满意度影响较大。
四、管理对策与建议
（一）建立大学生医疗保险参保地和就医地之间的协作机制
大学生异地就诊程序复杂，且支付标准较高，因而探索建立大学生医保参保地和就医地间的协作机制就尤为重要。通过分析大学生医疗保险参保地与就医地间衔接关系，使经办事务管理起来更加方便、高效。方便了大学生异地就医中有关医疗费用的审核、支付和报销，更加方便对各地医疗服务进行监管，保证大学生异地就医的基本权益。
医保资金论文范文6
关键词：河北省；医疗保险；异地就医
基金项目：本论文为河北省人力资源和社会保障厅2012年科研项目《河北省基本医疗保险制度一体化研究》（编号：JRS-2012-2033）阶段性成果
中图分类号：F84 文献标识码：A
收录日期：2012年11月8日
医疗保险异地就医难是包括河北省在内的全国各统筹地区普遍存在的问题。1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）规定，基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县为统筹单位。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险。这样的规定在当时的社会、经济条件下对减轻人们的医疗负担起到了一定程度上的积极作用。但随着社会和经济的发展以及劳动力流动的加快，人口在各地区之间的流动越来越频繁，异地就医现象也越来越突出。
一、我国医疗保险异地就医问题产生背景
（一）异地就医的概念。异地就医并没有十分明确的法律定义。在我国的在社会医疗保险范畴内，“异地”一般是指参保人参保的统筹地区以外的其他国内地区。统筹地区就是同一个统筹层次所包括的所有地区。我国的医疗保险是在一定的统筹层次上统一运作的，包括社会保险费的缴费标准、各项待遇的计发办法、社会保险基金的使用等内容都要在这一范围内进行统一设计和管理。“就医”则是参保人的就医行为。异地就医，一般是指参与医疗保险的人员在参保统筹地区以外发生的就医行为。
异地就医申办人员主要有以下几种：（1）退休异地安置的参保人员；（2）退休后在境内同一异地居住半年以上的参保人员；（3）常驻境内异地工作的参保人员；（4）其他人员。
（二）异地就医基本情况。“异地就医”问题的存在由来已久，只要是医疗服务的享受者和费用支付者不是同一主体，这一问题就会发生。由于我国基本医疗保险的统筹层次比较低，全国有市县级统筹地区约2，700多个。随着我国市场经济体制的逐渐建立，人员流动日益增多，异地就医人员数量也逐渐增加。
由于我国经济发展不平衡在短期内不能完全解决，基本医疗保险在一定时间内也无法实行全国统筹，也就意味着异地就医此种形式在一定时间内将继续存在。
二、河北省异地就医现状
由于提高统筹层次是实现异地就医直接结算的有效途径，从2009年开始，河北省大力推行医疗保险市级统筹试点，首批确定的城市是环京津的秦皇岛、唐山、廊坊、承德4个市，2011年开始在所有设区市推开，2011年底前11个设区市全部实现了市级统筹。为了实现市级统筹，各级政府采取各种行动。为提高医疗保险统筹层次，提升医疗保障服务能力和保障水平，石家庄市出台了《石家庄城镇基本医疗保险市级统筹实施方案》，自2012年1月1日起，石市城镇基本医疗保险实行市级统筹，2015年起，所有县市全部执行市级政策。
三、河北省异地就医问题解决构想及原则
（一）河北省异地就医问题解决构想。关于河北省医疗保险异地结算构想的思路可以总结为：点-线-面。所谓“点-线-面”的发展构想，就是在解决医疗保险的异地结算问题的过程中，要先由点开始，“点”指代的是“市”，也就是各市要实现医疗保险的市级统筹；“线”由多个“点”组成，也就是说实现医保市级统筹的市与市要连接起来；“面”由无数条线组成。当越来越多的城市之间的异地就医问题得以解决，再通过相似的线与线的连接，形成全国范围内的无障碍就医。
就河北省的实际而言，解决异地就医结算问题的重点还是“线”的构建。虽然河北省医疗保险统筹层次的提高起步较晚，从2009年开始才大力推行医疗保险市级统筹试点，2011年开始在所有设区市推开，预计2015年能够达到省内所有市的市级统筹。目前有些市已经实现了市级统筹，没有实现的市也在积极行动，所以“点”的目标应该没有问题。
在统筹层次还没有得到适当提高的期间，对于异地就医问题，可以分情况采取两种不同的做法。一是对于异地就医人员较集中的省市，可以采取异地就医协作机制或者在异地设立代办点这两种方法来形成“线”。目前在有些地区已经被采用了这些方法。如2010年7月，继上海与浙江杭州、嘉兴、湖州等12个城市签订相关协议后，上海市医保部门又与青海省、贵阳市两地医保部门签订医疗保险异地就医委托报销服务协议。2010年11月，天津与海南、河北、山西、吉林、宁夏、内蒙古、新疆生产建设兵团等7省市签订了异地就医经办合作协议；二是针对异地就医人员较少的地方，则可以学习山东威海的方法，将异地就医人员医疗保险纳入居住地管理。目前，河北省应当注重医疗保险异地结算问题上的“线”的建设，建立与北京、天津等市的医疗协作关系。
京津冀探索医保同城化如果成功，可以作为一个成功的范例来推广，即对于地域相近的省市，可以采取医保同城化的方式化解异地就医问题。而对于其他一些地域比较远的省市，可以采用省市区的医保协作来解决。河北省应该在京津冀医保同城化的基础上，积极探索与其他省市的医疗协作问题，实现全国层“面”就医无障碍，最大限度地为河北省居民的异地就医提供方便。
（二）河北省医疗保险异地就医问题解决的原则
1、试点先行逐渐扩大原则。在现行制度下，各地政策基础和技术条件不同，在全国范围内全面推开异地就医管理服务尚有一定难度。在这种情况下，可以选择有条件的区域先行试点，逐步提高统筹层级和标准化程度，通过异地监管委托，初步建立信息化程度较高的异地就医管理服务平台。通过区域范围内协调建立相关制度，制定相对统一的操作办法，初步形成异地就医管理服务框架体系。
2、分类实施的原则。对异地就医行为进行分类政策，方便劳动力合理流动，抑制患者不合理选择。没有区别就没有政策，对生产经营为导向的异地就医行为，不加以限制，实行与当地就医相同的医保政策，同门槛、同比例、同限额，三个目录实行就高不就低原则，就医地高于当地的，按就医地目录执行。对异地安置的可发给医疗补贴，缓解待遇差。对因为当地医疗资源不足造成的跨地区就医的，也实行当地医保政策。对患者主动要求赴外地医疗的，实行有差别的医保政策和管控措施。
3、分步进行的原则。目前，河北省已经基本上实现了市级统筹，但是要彻底解决异地就医的问题，目标应该是全国统筹。根据河北省目前的经济发展水平和未来经济的走势，我们可以分三步走以实现医疗保险制度全国统筹的目标。第一步（2012～2015年）实现市级统筹：统一河北省各市的基本医疗保险的药品目录、诊疗目录和服务设施目录，打破市、县级统筹区域管理的界限。河北省社会保障三级网络要全部联通，建成链接省、市、县三级医保经办机构的全省医疗保险骨干网，并能通过该网络使河北省医保中心直接和全省异地就医定点医院（药店）相连接；第二步（2015～2018年）实现省级统筹：在基本实现市级统筹的基础上，省级医保经办机构建立全省医保信息网络平台，负责上传下达任务，向下负责全省医保信息的传递，向上负责与国家和其他省市医保信息的传递交流。要统一全省基本医疗保险的药品目录、诊疗目录和服务设施目录，主要打破省级统筹区域管理的界限，实施以异地定点联网结算为主的其他各种结算办法相结合的异地就医结算办法。相关政府部门应该发文明确异地就医管理经费的列支渠道，由统筹地区财政预算安排专项工作。人力资源和社会保障部门制定异地就医管理工作评估标准，对不同统筹地区异地就医管理服务工作进行监督、指导和评估；第三步（2018～2020年）实现全国统筹：这个时期应统一全国基本医疗保险的药品目录、诊疗目录和服务设施目录，以 “金保工程”为载体，实现异地就医全国联网结算。
4、医疗保险统筹和个人账户区别对待的原则。我国的医疗保险制度是一种统筹结合的模式，统筹账户和个人账户在性质、资金来源及使用上有很大的区别，因此应该区别对待。医疗保险的统筹账户资金属于公共资金，主要用于参保者的大病住院报销。异地就医行为不管是从就医的动机还是所耗费的资金来讲，都是和统筹账户紧密联结在一起的，因此，异地就医问题迫切需要解决的是统筹账户问题。不管是省内还是跨省的异地就医问题，都可以通过提高统筹层次来实现。个人账户部分，它是一种私有资金，参保者对其拥有完全的所有权。但是目前受统筹层次所限，个人账户不能在统筹市区之外通用，这更多的是个技术问题。现在各地加快信息化的“金保”工程的建设，大力度宣传和发放社保“一卡通”，“十二五”期末预计全国发卡8亿张。有了社保一卡通，在医疗保险制度的统筹层次提高后，或在没有提高的情况下，实现了一定范围内的信息和资源的共享，就可以便捷地进行异地就医过程中属于个人账户范畴内的结算。
四、河北省医疗保险异地结算政策建议
（一）建立和完善医疗服务体系，改善就地医疗环境。异地就医除了劳动力流动因素外，还有一个可能性因素就是各地医疗水平的差异，这种差异既体现在大、中、小城市之间，更体现在城市和农村之间。我国医疗资源配置不合理，过度向大城市、中心城市倾斜，基层医疗资源严重不足、缺医少药的情况还较普遍。改革开放以来，在市场机制的激励下，大量卫生资源流入城市和高端卫生服务领域，广大农村地区卫生人力资源的匮乏，表现为一种典型的“倒三角模式”。近70%的农村人口只拥有30%的卫生资源，而30%的城市人口拥有70%的卫生资源，城市卫生资源80%又集中在大医院。
针对这种情况，首先应该加强对医疗资源合理配置的研究，找出医疗资源配置不合理的根源所在，研究出适合我国现阶段社会经济发展水平的医疗资源配置模式。同时，要强化政府责任、增加公共财政投入增加医疗资源的供给，纵向和横向两个面改变卫生资源失衡状况。最后，要重视专业医疗服务人员的境况和投资，建立与服务均等化相适应的灵活的医疗人力资源政策体系。
（二）全面提高医保统筹层次。统筹层次低是我国医疗保险异地结算问题产生的根本制度性原因。西方发达市场经济国家社会保障体系的统筹层次一般都很高，几乎都是国家一级的，这样就从根本上解决了由于统筹地区不同所带来的异地就医问题。但我国对医疗保险政策只有原则性规定，医疗保险的统筹层次低，所以统筹层次特别多。各统筹层次的缴费基数、缴费年限、医保目录和医保支付比例等方面有所差异。随着人口流动增加，异地就医现象越来越普遍，各统筹地区政策间的差异对异地就医管理带来了很多问题，统筹层利益关系很难平衡。所以，要首先解决的是政策问题，提高医保统筹水平，在国家层面建立相对统一的医保政策，协调异地就医机制。国家需要建立全国层面的协调机构，在各统筹地区相对平衡的基础上，设定保障标准，规范报销办法，实现异地就医报销的统一标准，以减少参保人员垫付比例，减轻异地就医人员的经济压力。
（三）破除地方保护主义，建立全国异地就医协调机构。地方政府实行地方保护主义，为了让当地的医院有饭吃，当地政府不惜动用行政手段，尽量以画地为牢的方式，把异地就医设置了无数的障碍，以损害参保人利益为代价。国家层面尚没有跨部门的协调机构，没有全国医保经办机构和定点医院通行互认的管理、服务和技术标准，各地的医保报销目录、报销办法等不尽统一。因此，经办机构对异地就医人员的医疗情况鞭长莫及、无法实行监管；定点医院在接诊来自全国各省市的异地就医人员时，缺少有效的信息沟通渠道，也无法协助医保经办机构进行身份确认、自费项目提醒等管理工作，客观造成异地就医的医保监管工作和服务工作缺位。
建立具有中国特色的异地就医人员管理办法，一种做法就是借鉴欧盟的管理方式，建立全国异地就医协调机构和专家组，协调中央部门之间、各省之间和各统筹区之间的政策并研究谋划解决办法。这种方法是在现有统筹层次和管理模式下，这是目前解决异地就医管理难题的一个重要途径，需各地医保机构之间要加强联系和协作。参保人员在异地就医治疗时，各地医保经办机构可以委托异地的医保经办机构代为监督管理，甚至可以直接按异地医保政策进行结算。这样不但大大加强了监管力度，节约了管理资源和成本，而且简化了报销手续，缩短了报销周期，减轻了参保人员的个人负担。一旦发生跨区域的违规案例，也可以通过该机构进行解决。
（四）充分发挥政府部门的管理和监管职责。异地就医的人员分布十分广泛，涉及到的人员、各级行政部门和经办机构很多，由于医疗保险的统筹层次比较低，各地又实行了不同的异地就医结算办法，所以管理存在很多不一致、不规范的地方。各级政府部门应该加强管理，全国应建立起标准化的异地就医管理规范，主要是统一的异地就医管理规范和业务操作流程。比如，设计标准化的异地就医申请表。现在各地用于异地就医申请的表格在格式、相关项目、盖章、照片等要素方面各不相同，这样不利于人员的流动和异地就医的管理。所以在包括管理规范和业务操作方面，相关部门应该出台或制定统一的政策或规范性文件。在医疗服务市场上，同样存在信息不对称的情况，造成市场或政府失灵，影响效率和公平。相关部门应该加强监管，加大异地就医的核算和处罚力度。
主要参考文献：
[1]吕学静.我国异地就医的“三个五”五大难五成因五措施.人民网，2011.11.8.
