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心血管内科医生总结范文1
医院医生进修心得感悟
非常感谢医院领导让我到xx市中心医院进修，我知道这是领导对我的关怀与信任并寄予了我殷切的期望。这次进修是我来之不易的学习机会，也是对自身的一次挑战。进修时我带着明确的学习目的，时刻牢记领导对我的嘱咐，学到了先进的临床理念和技术。通过四个月的进修学习，使自己开阔了视野，拓展了思路，提高了业务技能。总结这四个月的学习，xx市中心医院给我留下深刻的印象。这里的工作节奏快而有序，人员职责明确，学习气氛浓厚。
通过在呼吸内科、心血管内科的系统学习，进一步了解了呼吸系统、心血管系统的基础知识、最新的诊疗技术，全面熟练掌握了呼吸科、心血管内科及相关科室常见病、多发病的诊断治疗，熟悉了呼吸科常规操作如胸膜腔闭式引流、胸膜活检、经超声、CT引导下经皮肺穿，基本了解支气管镜、胸腔镜等操作要领。
他们科室主任每周查房1-2次。查房时感觉气氛和谐，讲求实事求是、重视循证医学证据，很多原则性的问题已达成共识，但允许不违反原则的分歧。中心医院一向强调综合治疗，查房时，先由一线或进修医生报告病史;上级医生仔细阅片，分析可能诊断，进一步检查及治疗方案。这样能系统的有计划的使患者得到合理治疗，同时年轻医生了解很多相关知识。合理的综合治疗是xx市中心医院高诊疗水平的重要因素之一。
科室要发展，必须重视再教育、再学习及后备人才的培养。每周1次理论学习、治疗新进展;每周1次科内学术讨论;长期高强度、自觉的学习、交流也是他们长盛不衰的重要因素。
各学科人员的通力协作是提高诊治水平的保证。各个科室都有技术专长，每位医生也有技术专长，才能使科室的诊疗水平得到保证。光有好的临床医生还不够，必须有先进的设备和完善的辅助检查，才能设计出理想的治疗方案。同时医院各科室间的协作也很重要，如手术科室、病理科、诊断科等。综合实力的突出，才能有诊疗高水平。
先进的设备及技术也给我留下很深的印象。在我们基层医院有许多困扰我们的难题，有了先进医疗设备及技术，会让我们迎刃而解，豁然开朗。尽管如此，常规治疗仍是最常使用的治疗手段。我觉得，依靠我院目前的技术、设备，只要能规范的、合理的运用常规技术，开展力所能及的新业务、新技术，也可以使大多数患者获得满意的疗效。
在科室工作时，能够感觉到他们的自我保护意识非常强烈，对病患提出的各种疑问都能合理的解释并明确告知病情发展及预后。在中心医院心内科学习期间，极大的开阔了我的视野，特别是他们浓厚的学习气氛、探索精神，不断激励着我尽快地掌握新的理论知识及技术。
4个月的进修时间是短暂的，进修生活是充实而愉快的。虽然进修生活很快结束了，但学习是无止境的，还有许许多多的知识要我在今后的工作中去认真学习和研究。在进修的日子里，学习过程里随时都伴随着许多新的体验以及收获，给我在这里的生活增加了丰富的内容。我回首这段时光，审视自身的改变。我的专业知识得到了巩固和增长，学会了很多先进的技术和方法;但是对我来说，最重要的收获还是观念上的改变。我现在为自己的付出和收获感到快乐。我决心要把学到的知识和理念带回到自己的工作岗位中，并在工作中影响带动同事们，使我院内科的工作水平更上新台阶。
医院医生进修心得感悟
引：明尼苏达大学医学院心血管科是美国医院心血管科排名前十的医院之一。令我惊讶的是，他们的心脏外科是和内科放在一起的，互相之间的协作比较紧密。比如，心脏移植病人的手术由外科医生做，而后期的随访，治疗就以内科医生为主。当然，作为一名内科医生，我的进修是在心内科进行的。
20xx年7月，我作为重庆医科大学附一院与明尼苏达大学医学院交换进修项目的第一个中方学者，来到明尼苏达大学医学院心血管科进行了为期半年的临床进修学习。
明尼苏达大学医学院心血管科是美国医院心血管科排名前十的医院之一。令我惊讶的是，他们的心脏外科是和内科放在一起的，互相之间的协作比较紧密。比如，心脏移植病人的手术由外科医生做，而后期的随访，治疗就以内科医生为主。当然，作为一名内科医生，我的进修是在心内科进行的。
每天的临床工作和国内有很多相似的地方，比如早上的查房；收病人时问病史、查体、写病历等等一系列过程；出现一些本科室不能解决的临床问题时请其他科室会诊协助治疗……也有很多不一样的地方，半年的学习令我感触很深的是以下的几点：
1、作为教学医院，每天的讲座很多。只要你肯学，就有很多的学习机会。在心内科，每天中午的十一点是心电图讲座，十二点由本院医生做临床方面的讲座，内容涉及临床基础知识，最新进展，病历讨论等。讲座的时间都是一个小时，期间由科室提供免费的午餐，如披萨、汉堡等，大家边吃边听，真正体现了分秒必争的精神。每周三下午是fellow（专科培训医师，有点像国内的主治医师）的讲座，既有专科培训医生们自己选定题目的讲座，也有高年资attending（主治医生，更象国内的主任医生）的讲座及点评，时不时还有外院的专家授课。周五的早上七点半则是心脏电生理室的讲座，市内各个医院的心脏电生理医生们都要参加。医学院则固定在每周四和周五的中午举行全院的讲座，周四以基础研究为主，周五则是临床内容，主题是morbidityandmortality，即每周一个病历讨论，涉及临床各主要科室。
2、围绕在医生周围的良好的合作团队。这个团队使得美国的医生可以专注于临床医疗工作，不用被琐事分散精力。比如，美国医院里特有的“医生助手”，由专门的医生助理或担任，可以在医生诊治病人之前，先与病人交谈，问病史，查体，开具部分检查，极大地节约了医生的时间和精力。的工作也十分到位，比如病人需要做胃镜，医生只需开具医嘱，自然有护士处理好相关的事务，医生只需在约定的时间去做检查即可。不像在国内，医生要事无巨细，从检查前的准备一直关心到检查后的处理，很是消耗精力。另外，还有药师指导和监督临床的用药，技术员负责仪器的使用和维护。当病人没有保险，或是其他原因付不起医疗费时，会有社会工作者帮助解决经费问题。而病房里进行心脏移植的病人在手术前，还有进行过相同手术的志愿者与之交谈，现身说法，鼓励患者，打消患者的顾虑。曾经参加过几次病人临终前的抢救，小小的病房里居然有二十几个医务人员参与病人的抢救，包括了医生、护士、技师、药师等。还有一次，一个患躁狂症的心衰病人在查房时情绪失控，3分钟之内，三名医院保安就出现在病房的门口；5分钟之内，精神科的医生就前来会诊。让人感到，在美国当医生真是没有后顾之忧。
3、病人对医生的信任及良好的医患关系。一方面，医生每天会花很多的时间与病人交谈，用尽量浅显易懂的语言向病人解释病情；另一方面，大部分美国病人对医生十分信任和友好，也非常地尊重医生。不像在中国，巨大的工作量（每天诊治病人的数量可能是美国医生的数倍甚至数十倍）和病人支付医疗费用上的压力使得病人把医生放在对立面，医患矛盾很尖锐。
4、住院时间远远短于中国。病人渡过急性期或者危险期后，就会被转到康复中心继续治疗，这样既节约了医疗费用，又减轻了医院的压力，也减少了医院内感染的发生。
5、良好的转诊制度。病人一般先到家庭医生或者社区医院治疗，那里的医生觉得病人的病情严重，需要进一步治疗时，才将病人转至上一级的医院，避免了医疗资源的浪费。而且，美国的医师培训制度，使得各个医院的医生水平比较接近，不容易出现中国这样，小医院的医生和大医院医生临床水平的较大差别，也使得病人能够充分信任家庭医生及社区医生。
当然，美国的医院也有不尽如人意的地方，比如，因为病人的数量少，很多基本操作没有机会做或是做得很少；医生在培训中能够见到的病人、病种不多，能够积累的临床经验就少于中国。还有医疗器材和资源的巨大浪费，一次性物品的使用量极其惊人。在医疗中，也存在着过度医疗，比如每天重复做若干的血液检查，胸片的常规复查等。抗生素滥用的问题也一样存在，我曾经遇见一个病人同时使用包括亚胺培南和万古霉素在内的四种抗生素。国内很少见，我们医院尚未出现的万古霉素耐药的肠球菌，在心内科的监护室里有时候会同时出现几个既往或是现症感染病人。
另外，我想就我个人的经历说一下在美国医院进修要注意的两个问题。一个就是语言。美国医生说话语速极快，VOA的SpecialEnglish是每分钟90个词，StandardEnglish是每分钟140个词，可是这些医生们每分钟起码要讲250到300个词，比我在这里听的美国当地电台的播音速度还要快得多。尤其是汇报病史和做讲座的时候。可能他们太忙，又非常认真、敬业，想在有限的时间里传达最多的信息，所以说话特别地快。除了快之外，就是缩写特别多。
医院医生进修心得感悟
20xx年9月，我们一行五人作为安顺市计生委派遣的“腹腔镜护理技术培训班”学员有幸来到贵州省人民医院手术室进修学习。在这段紧张的培训时间里，我们逐一学习了腹腔镜的基本理论知识和操作要点，熟悉了腹腔镜器械的名称及其维护和保养，感到受益匪浅。
为期两周的学习时间短暂而充实，我们在临床实践中学到了很多书本上没有的知识，从严格的无菌操作技术，严密的清点制度，准确、娴熟的手术配合，规范的仪器设备使用及保养，到术前访视、术后回访、术中体贴护理、保证病人安全等，处处体现了“以病人为中心”的护理理念;同时，我们参加了手术室定期的业务培训，感受到手术室浓厚的学习氛围;临床实践操作中，带教老师严谨、认真、细致、可亲的带教方式让我们倍感亲切和敬佩;再有，手术室洁净管理技术给予我们很大启发，对降低手术感染风险的措施有了更多认识和可借鉴的经验;特别值得一提的是：手术室团结、优质、高效、低耗的护理文化让我们印象深刻，优质护理服务的模式使我们开拓了眼界……
心血管内科医生总结范文2
据记者了解，方丕华教授在心电学领域有着极为深厚的造诣，因此，本刊记者就该领域的诸多热点话题，对他做了深入采访。
为“提高”不舍昼夜
据记者了解，在这次最高规格的研讨会上，大会特邀了方丕华、方全、郭继鸿、黄从新、刘仁光、卢喜烈、马长生、王方正、杨虎、杨钧国、杨延宗、杨跃进、张海澄、张澍、周金台等国内心血管领域的专家学者莅会，就基础心电图、起搏心电图、急重症心电图、无创心电学技术新进展、心脏性猝死、晕厥、心律失常相关进展和最新国际指南解读等50余个专题，展开了全方位的探讨和交流，并向与会代表讲授各自在临床实践及学科研究方面的新成就和临床诊疗方面的丰富经验。
谈及这次研讨会召开的背景，方丕华教授回顾说：“实际上，自2006年开始，中华医学会心电生理和起搏分会与我们中国医学科学院阜外心血管病医院，就已成功举办了七届‘全国心律失常与心电学新进展研讨会’。历届研讨会的成功召开，都让广大普通内科医师、全科医生、心内科医师及心电图工作者，逐步了解了心律失常与心电学的新进展，并通过参加这个研讨会，提高了心律失常与心电学方面的专业知识和临床诊疗水平；所以，过往的每一届研讨会，都获得了来自全国的广大学员和专家代表的普遍好评和高度赞赏……”
方丕华教授继续说：“在上几届研讨会取得丰硕成果的基础上，我们再次举办了2013年度国家继续教育项目——第八届‘全国心律失常与心电学新进展研讨会’，并又一次迎来了全国各级临床医师和广大的心电图工作者踊跃参加。”
而作为本次研讨会执行主席之一的方丕华教授，在繁忙的会务工作之余，不仅主持了多场专题学术研讨，还做了多场专题学术报告。方丕华教授的辛劳与忙碌，我们从他的会议日程表上即可窥见一斑——
6月9日，方丕华教授在本次研讨会分设的“心律失常进展”论坛上，不但主持了本论坛，还相继做了《疑难心电图荟萃与专家点评》《冷冻消融治疗难治性心律失常的临床应用》《心律失常最新研究进展》等的专题发言及学术报告；
同日，他主持了本次研讨会分设的“基础心电图”论坛，并在该论坛上做了题为《心向量和心电图产生原理》的专题学术报告；
同日，他在本次研讨会同期举行的“第二届心电图读图争锋赛”上出任主席，主持了“基础心电图”争锋大赛，并做现场点评发言。
6月10日，他继续出任“第二届心电图读图争锋赛”主席，并主持“心电图读图争锋大赛”，同时做了现场点评发言；
同日，他在本次研讨会分设的“急重症心律失常与心电图”论坛上作题为《疑难心电图荟萃与专家点评》专题报告。
6月11日，方丕华教授继续主持本次研讨会分设的“基础心电图”论坛，并在该论坛上做题为《宽QRS波群心动过速的鉴别诊断》的专题学术报告……
从上述有关方丕华教授的满满的会议日程中即可看出，在为期3天的研讨会上，方丕华教授可以说是“不舍昼夜”，并倾其全部的激情和热忱，在为大会的组织工作全身心地付出的同时，还以其多年丰厚的学术积淀为基础，向与会代表传授着他在临床科研等方面所取得的宝贵经验。
谈及他如此不辞劳苦的原因和动机，方丕华教授感慨地说：“众所周知，心电检测对心律失常的临床诊治及其病理研究，具有重要的指导意义，然而，在我国从事医疗卫生工作的861万人员中，真正在一线从事心电图的医务工作者，只有将近10万人；即使在这区区不足10万的医务人员中，真正精通心电监测的医生所占在职医生总数的比例也非常低；而另一方面我们面临的问题是，随着现代诊疗技术日新月异的迅速发展，人们对日常应用最广泛、最基本的心电图技术的重视程度却有所下降，这是导致精通心电图的医生占在职医生总数的比例非常低的原因之一。”
谈到这里，方丕华医生话锋一转说：“从心电图对临床诊疗工作的重要性来说，心电图工作者、全科医生、内科医生、医学生，甚至心血管专科医生，都需要学习和提高心电图知识。因为心电图对许多疾病都有辅助诊断的作用，特别是对冠心病和心律失常的诊断作用更大，多数情况下，是确诊相关疾病的重要依据。这就是为什么我们要坚持举办‘全国心律失常与心电学新进展研讨会’和‘心电图读图争锋赛’的主要原因之一。我们期待通过每一次的研讨会和争锋大赛，能够全面促进心电学领域的新概念、新技术、新进展和新成果的推广应用和提高。这实际上就是我不遗余力地参与这类学术交流和研讨活动的最重要的宗旨和动机……”
为“规范”锲而不舍
采访前记者还了解到，在前不久的2012年4月26日至29日，由中华医学会心电生理和起搏分会主办的第七届全国心电学与心律失常新进展研讨会在北京召开，方丕华教授仍出任大会执行主席。据记者了解，第七届全国心电学与心律失常新进展研讨会专家阵容同样强大、研讨内容同样丰富，讲者的结构和课题设置的亮点十分独到和精彩。
谈及那次学术盛会，方丕华教授回顾说，那次大会邀请了近百名国内活跃在心电学和心律失常领域的专家学者进行专题发言和研讨。会议就“心电图基础与心律失常”、“起搏心电图”、“心电图学新技术”、“急重症心律失常与心电图”、“心电图学与心律失常相关指南解读 ”等方面，进行学术交流和经验分享；内容涉及心电图基础知识、心律失常诊断基础、起搏心电图的阅读和故障识别和处理、心源性猝死的诊断和预防、晕厥、遗传性心律失常的诊治、各种心律失常的导管消融、急性冠脉综合征、肺栓塞等急重症心电图的诊断、心肺功能运动试验等50余个专题，涵盖心电学和心律失常领域的各个方面，全面展示了近年来心电学和心律失常领域的新概念、新技术、新进展和新成果。
方丕华教授继续介绍说：“从刚刚我谈到的会议内容设置情况可以看出，‘心电图学与心律失常相关指南解读’是那次会议的主要研讨内容之一；同时，有关心电学和心律失常的国际指南的解读内容，也在那次研讨会上占了很大的比重，这是因为那些指南都是由国际上各种专业学会组织许多国际上著名的顶尖级专家，在总结了目前所有重要研究成果后提出的规范化文件，它们对指导基层临床诊治具有非常重要的意义。我们在那次会议上邀请专家结合我国国情，对那些重要的指南进行解读，对认识、应用和推广指南，使我国在这些医学领域的发展水平与国际接轨，让我国广大患者接受符合国际指南的规范化诊治方案，进而根据相关指南和专家共识，规范这一学术领域的各种‘乱象’，提高我国在相关领域的诊疗水平，有着非常重要的意义！”
在采访中，谈到“规范”问题，方丕华教授特别强调了在房颤治疗过程中必须规范化，无论是在抗凝治疗和抗心律失常中药物的使用，还是射频消融的应用，都必须遵循指南的重要观点。
方丕华教授特别指出：“大家都知道，房颤分药物治疗和介入治疗两大类方式。在临床上，药物治疗一般大家都比较熟悉。在2006年的ACC会议上推出了房颤的药物治疗指南，对房颤治疗有详细的规定，而且在中国房颤的治疗结合中国的国情与国际接轨方面，中国的心内科医生们做了很多工作，但介入治疗就另当别论了。介入治疗分为‘导管消融治疗’和‘外科微创手术治疗’两大类。外科微创手术治疗是在不开胸的情况下用微创的方法，经过胸壁小的切口进行微创治疗，也是消融手术，只是经过胸腔的途径，切一个小口进行治疗。目前，我们阜外医院和安贞医院及一些具备技术力量的大医院，都有相应的专家进行这方面的工作，但在基层医院，就亟需在这方面进行普及、提高和规范了。这也是我们目前需要努力工作的原因之一……”
为“学术”上下求索
从方丕华教授的从业经历中可以看出，他于1982年毕业于湖南医科大学医学系，毕业后一直从事内科医疗临床工作。自1992年起，方丕华教授即在中国协和医科大学专攻心血管内科和临床电生理，并先后获得硕士和博士学位。自1993年开始，方丕华教授先后对冷凝消融治疗心肌梗死后顽固性室性心动过速和激光消融治疗心律失常进行了深入研究，填补了国内在这一领域的空白。1998年10月至2001年9月的3年间，方丕华教授先后在意大利著名的Insubria大学和美国的Wake Forest 大学医疗中心从事博士后研究，主攻心律失常的标测和介入治疗。他在著名的意大利电生理学家Salerno教授和美国的Fitzgerald教授的指导下，对心电生理的各种标测技术Carto标测、非接触标测和超声标测技术进行了系统、深入的研究。2001年年底学成回国后，专门从事心脏起搏和心律失常的介入治疗。此外，方丕华教授还在国内率先应用先进的CARTO三维标测系统指导不适当窦性心动过速、反复单形性室速及房颤的射频消融，在国内率先开展冷冻消融的基础研究和冷冻导管消融室上速等，均达到了国际先进水平……
从上述资料即可看出，方丕华教授在心律失常和心电学领域建树颇丰。据记者了解，近些年来，方丕华教授尤其是在无创心电学方法对心脏性猝死进行危险性分层方面，做了大量的研究。当记者问及他在该领域所取得的新进展以及对于心电监测在疾病诊断中的应用等方面都做了哪些探索时，方丕华教授首先介绍说：“猝死，是指各种原因引发的急性症状出现后1小时内的死亡。猝死占总死亡的15%至20%，严重威胁着人类的生命安全。在导致心脏性猝死的疾病中，冠心病占 80%；而心脏性猝死的直接原因主要是心律失常，约占88%。其中室性心动过速占62%，尖端扭转性室速占13%，特发性室颤占8%，缓慢性心律失常占17%。心脏性猝死发生后，通过心肺复苏能够救治患者的时间非常短暂，总共约10分钟，每延误1分钟，抢救成功的希望就减少十分之一。目前，尽管学界在药物治疗方面取得了一定的效果，但公认救治心脏性猝死的唯一有效方法，是植入心脏转复除颤器……”
方丕华教授继续说：“实际上，心脏性猝死在相关疾病如心梗后心功能减退患者中发生率较高，但是，心梗后心功能正常或轻度减退者的基数则相对较大，因而发生于这类人群的心脏性猝死的数量反而大于前者。这就导致一般的心电学检测方法在预测心脏性猝死时的敏感性和特异性都不高。那么，如何从茫茫人海中找出具有潜在心脏性猝死危险的患者，并确定哪些患者需要积极的干预治疗和需要植入心脏转复除颤器呢？这是医学研究者一直探讨的问题。”
方丕华教授介绍说：“基于上述情况，近些年来，我们主要是联合应用无创心电学技术如心室晚电位、心率变异性、窦性心律震荡和T波电交替等观察其对心肌梗死后患者猝死的预测作用。经过大量研究我们发现：急性心肌梗死后1到4周内检测到异常时域T波电交替的患者，发生心脏性猝死的风险较高，若结合其发生的频率，可有助于进一步提高预测能力。我们这些研究中的部分相关的研究成果，已发表在了美国心电学杂志上。”
同时，方丕华教授长期从事导管射频消融治疗方面的研究，因此，在采访中，他还谈及了如何把握房颤射频消融治疗后服药物及抗凝治疗和抗心律失常药物治疗的相关问题。
方丕华教授认为：“对于射频消融后的抗凝治疗，我们的原则跟国际指南是一致的，要求房颤射频消融后无论有无房颤都应该抗凝至少两个月；如果患者条件允许的话，就坚持服用三个月；如果患者条件不允许、或者比较差的情况下，就至少服两个月；如果患者房颤发作了，就需要长期坚持服用。而对于射频消融后的抗心律失常的治疗，在手术过程中，如果发现患者的心房肺静脉的触发点非常明确，发现患者某个肺静脉里面有早搏频发的诱发房颤，可在我们消融过程中早搏消失了、房颤终止了，对于这类触发机制比较明确的病人，我们消融以后抗凝的药物还需要服用，但先不服抗心律失常的药物；如果在手术过程中没有发现明显的触发灶，就进行常规环肺静脉隔离的手术，然后给病人常规服抗心律失常的药物三个月。”
谈到导管消融手术治疗问题，方丕华教授介绍说：“我们阜外医院从2000年前后就开始进行房颤的射频消融，到现在为止已经做了数千例的手术了。而根据病人的房颤类型，射频消融的效果也不一样，现在效果最好的是阵发性房颤，成功率能达到90%左右。没有明显的器质性心脏病的阵发性房颤，我们主要是在carto的指导下进行环肺静脉的隔离。这种方法对阵发性房颤的效果是非常好的，但术后还是有复发的，有一部分患者需要做第二次手术，80%到90%的病人一次就做好了，很少部分病人需要做第二次手术。现在做第二次手术的很多病人是早期时候的手术病人，那个时候房颤手术技术还不像现在这样成熟，隔离的时候包括使用的功率、温度都没有现在控制的这样好。当时很担心出现并发症，相对现在要谨慎、保守一些，但现在我们经过多年的探索，已经了解了它的安全性，这样治疗的一次成功率就大幅度提高了……”
方丕华教授还介绍说：“我在担任检测中心主任期间，还兼任着我院心律失常22B病房主任，主要从事心律失常疾病的诊断、治疗和研究工作。我们科室技术力量雄厚，治疗水平精湛，充分发挥了阜外医院的技术特色及技术优势，整个团队贯彻‘以病人为中心’的指导思想，以严谨负责的工作作风、热情谦和的工作态度，形成了临床综合实力及科研水平都很高的团队。目前，我们已开展最前沿的心律失常介入诊疗手术，包括导管射频消融术、冷冻消融、心脏起搏器、三腔起搏器和埋藏式自动心脏复律除颤器植入术及感染起搏电极导管拔除术等。目前，我们以介入性心血管病治疗为重点，使医疗、教学、科研各方面得以全面发展；承担了北京市、国家、部委等多项研究项目，还承担了全国进修医师、硕士生及博士生的教学和培养工作……”
采访快要结束时，方丕华教授感慨地说：“现代科学技术的飞速发展体现在心律失常和心电学领域的特点就是，新设备、新技术、新方法不断涌现，因此，无论是我本人也好，还是我们的科室也好，在学术研究及学科建设方面，都必须紧跟时代潮流，上下求索，与时俱进，以期为广大患者提供更优质的医疗服务……”
心血管内科医生总结范文3
【关键词】 胸部放疗；心脏损伤；影响因素；发病机制；防治
近50年来， 放射治疗（RT）已经成为多种癌症的基础治疗方法之一。随着癌症治疗技术的改进， 放化疗结合可以改善癌症患者的预后。然而， 随着癌症患者生存期的延长， 治疗相关的不良反应也日趋明显。胸部放疗后所致的心脏毒性是较为严重的并发症。而且， 受照射的心脏范围越大， 其心脏副作用越明显[1]。
放疗相关心脏毒性的危险因素包括总剂量高于30 Gy、单次剂量超过2 Gy、心脏照射体积、年纪轻、照射时间长以及同期进行化疗。除此之外， 患者本身的因素也可加重放疗相关心脏毒性， 例如高血压、糖尿病和原发心脏病等[2]。
心脏毒性通常是在放疗之后数年出现。像患有霍奇金淋巴瘤这种有可能治愈的癌症患者， 常出现较明显的放射性心脏毒性。由于极佳的预后以及接受治疗时年纪轻， 这些患者极有可能出现放疗相关心脏损伤。
本文将对影响放疗所致心脏损伤发病及预后的危险因素进行总结和归纳。重点研究放射性心脏毒性的病理学改变、检测方法、发病机制及防治。
1 病理改变
胸部放疗后， 包括心包、心肌、心脏瓣膜以及冠状动脉等均存在损伤的风险。
1. 1 放疗所致的心包变性是由于心肌纤维过度增厚所致。心脏微脉管系统损伤， 使毛细血管的通透性增加， 产生过多的富含蛋白质的心包积液。急性心包炎通常是在心脏照射后的数周内出现[3]， 患者可表现为胸痛、发热， 心动过速和心电图异常等。患者的症状通常较轻微， 仅应用非甾体类抗炎药治疗即可。而少数患者会出现慢性心包炎， 在心脏照射10年之后才出现较明显的临床症状。患者诊断为心包填塞， 必须进行心脏穿刺术。
1. 2 放射性心肌损伤表现为弥漫性、非特异性的间质纤维化。左心室前壁最易受损。心肌的广泛纤维化使心脏的顺应性减低， 导致心脏舒张功能不全。与此同时， 心肌纤维化破坏心脏传导系统， 导致心律失常。放疗后心肌损伤通常无明显症状。在绝大多数情况下， 放疗所致心肌损伤是在患者接受心脏放疗10年后的常规随访中发现的。
1. 3 放疗所致的冠状动脉粥样硬化（CVD）的发病机制与自发的冠状动脉粥样硬化无异。在形态学上， 均是由于纤维组织增生以及类脂质物质等沉积于血管内膜形成斑块， 最终形成血栓。与自发的冠状动脉粥样硬化相比， 放疗导致的动脉粥样硬化更易发生于左侧主冠状动脉。
1. 4 放疗导致的心脏瓣膜病变， 包括纤维化和钙化。然而， 因为心脏瓣膜无血管， 故放射性瓣膜病并不属于微脉管系统损伤的范畴。研究表明， 左侧瓣膜较右侧瓣膜更易受损。但其机制尚不明确。
放疗技术的进步， 可以使放疗后心包及心肌损伤有所减少， 从而导致放射性CVD是目前最常见的放疗所致的心脏并发症。与放疗所致其他心脏毒性相同， CVD通常在放射治疗10年后出现[3]。对于放射性CVD的治疗， 可采用药物治疗、介入治疗以及手术治疗。但对于放射性CVD患者， 其手术治疗存在较大的风险。
2 危险因素
目前， Framinglam和Reynolds风险模型已被应用于放疗所致心脏毒性的风险研究。已有研究对霍奇金淋巴瘤患者放射性心脏损伤的临床危险因素进行了评估。大多数情况下， 年龄的增长、高血压、高胆固醇血症、吸烟史、糖尿病病史和既往自发CVD病史等因素均可增加放射性心脏损伤的发生几率。
Myrehaug等人， 对霍奇金淋巴瘤患者进行研究， 表明已患有心脏病的患者更易出现放射性心脏损伤。此研究还表明， 已患有心脏病的患者中， 放疗联合含阿霉素方案化疗与单纯应用含阿霉素方案化疗相比， 其放射性心脏损伤的发生率高20%[4]。
Paszat等人， 对200000名患有低恶性度乳腺癌患者进行研究， 调查其年龄与放疗后心肌梗塞发生率的关系。作者证明， 年龄
Evans等人， 对108例接受放射治疗后的左乳癌患者进行研究表明， 身体质量指数是唯一的重要影响因素。
3 检测方法
对于放疗后长期存活的霍奇金淋巴瘤和乳腺癌患者而言， 其发生致死性心肌梗死的几率明显升高。因此， 放疗后严密监测患者心功能是非常有必要的。
Van Leeuwen-Segarceanu近期的研究表明， 年龄超过45岁的霍奇金淋巴瘤患者， 需要在就受胸部放疗的5年之后开始进行CVD的筛查， 因为这些患者患有自发性动脉粥样硬化的可能性较大， 且放疗会加速动脉粥样硬化的进展。然而， 对于年轻患者而言， 可延长至10年后开始进行CVD筛查[5]。
目前， 对于放射性心脏损伤患者筛查方法的选择仍然存在争议。近期研究表明， 血管造影是诊断CVD的金标准， 其敏感性高于其他任何无创性检查方法。由于血管造影为有创性检查， 许多内科医生并不将此项检查作为最初的评估手段。超声心动图及放射性核素血管造影已成为筛查放射性心脏损伤的传统筛查方式。研究表明， 应用这些检查方法进行筛查是可信赖的。
对于高危患者， 血脂水平的动态监测可有效地筛查出早期CVD。一些生化指标， 如肌钙蛋白和CK-MB等对于接受过胸部放疗的长期生存者而言， 其监测价值有限[6]。然而， 亦有研究表明血浆心房肽水平可以用来检测辐射诱导心脏功能障碍。
对于CVD检测方法的精确度及无创性的要求越来越高， 导致了新的CT技术和核磁共振成像血管造影技术的开发， 以及随后的冠状动脉钙化（CAC）分数检测技术的产生。冠状动脉钙化分数的检测为无创性检测方法， 并且被证明与冠状动脉粥样硬化的严重程度呈正相关。
4 发病机制
4. 1 生物学机制 大鼠心脏照射后心力衰竭的病理学改变为与血管分布无关的局灶性心肌坏死。与人类及家兔相比， 野生型老鼠的心肌并不发生纤维化。Schultz-Hector和Trott研究证明， 对于啮齿动物， 放射性心脏损伤是通过损伤心脏微脉管系统而导致局灶性心肌坏死。放疗后心脏微血管系统损伤机制在所有动物中相似， 但其导致的继发反应是心肌局灶性坏死还是纤维化则取决于遗传基因。心输出量并非是逐渐减少的。初期心输出量稍有减低， 在这之后， 心输出量将保持在这一稳定水平， 直至最终心脏衰竭。表明， 在辐射损伤初期， 心脏存在代偿能力， 通过刺激肾上腺激素的释放是心输出量保持在较稳定的水平。一旦心脏失代偿， 就会发生心脏衰竭。在充血性脏衰竭初期， 心输出量和左心室射血分数就会突然下降。这意味着， 无论是对于实验动物还是人类， 心输出量的检测并非评判亚临床放射性心脏损伤的可靠指标。
对目前实验动物放疗后心脏损伤发病机制进行分析， 可以得出， 放疗后可导致两种类型的心血管疾病：微血管疾病， 其特征是降低毛细血管密度导致慢性缺血性心脏病和局灶性心肌缺血坏死；大血管病， 其特征是加速年龄相关性冠状动脉粥样硬化的形成。
4. 2 细胞和分子学机制 放射性心脏损伤的细胞及分子机制尚不明确。心脏照射后可加速心肌细胞凋亡， 表明放射线可直接损伤心肌细胞。有研究表明， 内皮功能障碍可以降低血管阻力并增加趋化因子和粘附因子等细胞因子的释放， 如肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL-1、IL-6、IL-8）、单核细胞趋化因子、血小板源性生长因子（PDGF）、生长转化因子（TGF-β）、成纤维细胞生长因子（FGF）、金属基质蛋白酶（MMPS）、金属蛋白酶组织抑制物（TIMP）、核因子κB（nuclear factor-kappa B， NF-κB）等， 还有一些原癌基因暂时性高表达（c-fos、c-myc、c-jun等）， 促使纤维化及炎症反应发生， 从而导致放射性损伤[7]。
5 防治
放射线心脏损伤最根本的预防措施是减少心脏照射剂量和照射体积[8]。临床多严格掌握放疗适应征， 采用新的放疗技术（CT治疗计划系统、三维适形放射治疗、调强放射治疗等）、精确定位、控制剂量分布和合理分次治疗、减少心脏受照体积等措施， 设法尽量避免或减少放射性心脏损伤的发生。
放射性心脏损伤不可避免， 对其进行药物防护的研究屡见报道， 研究发现很多药物可以对早期或迟发的放射损伤起到防护作用。如乙酮可可碱及生育酚联合应用可以明显降低受照射大鼠心脏组织TGF-β1 mRNA表达水平， 从而降低心脏组织放射性纤维化的形成[9]；氟伐他汀能通过抑制炎性细胞浸润和胶原纤维的生成，减轻心脏间质水肿和纤维蛋白渗出，减轻放射性心脏损伤的发生和发展；依那普利、地尔硫唑对心肌具有明确的保护作用；血活素对放射性心脏损伤有较为肯定的防治作用；氨溴索能抑制射线引起的心肌高表达NF-κB， 但其是否可以减轻放射性心脏损伤还有待进一步研究。中药防护研究也有报道， 丹参、滋心阴胶囊、麝香保心丸、白花蛇舌草注射液、生脉注射液等都可有效避免放射性心脏损伤的发生几率[10]， 但其机制尚不清楚。这些研究的样本量较小， 观察时间较短， 长期疗效和远期不良反应有待进一步观察。
6 问题与展望
临床研究的主要问题在于， 放射性心血管疾病在出现临床症状前将存在相当长时间的潜伏期。因此， 放射性心脏损伤的早期检测及早期防护尤为重要， 有研究表明右丙亚胺对放射性心脏损伤具有一定的保护作用[11]， 但放射性心脏损伤的早期防护仍需进一步研究。
参考文献
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[7] 叶江枫，蒙育林，杜志强.放射性心脏损伤初期核因子κB 的变化及氨溴索的影响.中华临床医师杂志（电子版），2007，1（5）：113.
[8] 王淑莲.放疗晚期心血管损伤.中国医学论坛报， 2011： 02-21.
[9] Sridharan V，Tripathi P，Sharma S，et al. （2013） effects of late administration of pentoxifylline and tocotrienols in animage-guided rat model of localized heart irradiation. PLoS ONE， 2013， 8（7）.
