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医保风险论文范文1
关键词：医疗保险；道德风险；风险防范
一、引言
社会保障制度作为一种社会经济制度，是公共选择的结果，具有准公共产品的特点，即具有社会性、非竞争性和非排他性的特点；是社会经济发展到一定阶段的产物，并随着社会经济的发展和自身实践活动的发展而不断发展变化。完善的社会保障制度作为现代社会文明的一个重要标志，使它在社会生产和社会生活中起着“减震器”和“安全网”的作用。随着社会主义市场经济的发展，社会保障制度的作用也显得越来越重要。
社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，对维护社会稳定担负着巨大作用，因而世界上绝大多数国家都非常重视医疗保险，政府以各种形式来组建、完善和提供社会医疗保险。在理想的情况下，医疗保险的提供不应改变被保险事件发生的概率和医疗费用的变化，也就是说，保险当事人的行为不应该影响保险事件发生的概率及增加医疗费用的支出。但是，在现实生活中，这一条件是很难满足的。在医疗保险中，医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的，它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响。大量的事实表明，由于医疗保险的提供，它为患者提供了过度利用医疗服务的动机和激励机制，也给医疗机构的过度供给创造了更多机会和条件。即通常会引发所谓的“道德风险”问题。
医疗保险中的道德风险是医疗保险机构所面临的一个最重要风险，也是一个世界性的难题。在我国如何减少道德风险，提高对有限资源的利用率，防止对医疗卫生资源的过度消耗，却值得我们认真去探讨与研究。
二、道德风险及表现形式
在保险领域里，道德风险是任何一个保险人都必须面对的一个无法回避的风险。国家实行基本社会医疗保险制度后，使医疗机构和患者都成为“经济人”，而“经济人”在做决策时就会以自身利益最大化作为其出发点。我国的基本社会医疗制度推出时间较晚，医疗卫生体制也存在诸多的缺陷，医疗保险中的道德风险在我国就更为严重。如何对其加以有效的防范与控制显得极为迫切。
（一）道德风险的概念及其影响
道德风险最早源自于保险业，现在已经被广泛应用到经济生活中各个领域的各个方面，成为微观经济学的一个重要概念。道德风险亦可称之为“败德行为”，一般是指一种无形的人为损害或危险，是市场失灵的一种形式。泛指市场交易中一方难以观测或监督另外一方的行为而导致的风险。[1]在医疗保险领域，道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为。
在经济活动中，道德风险问题相当普遍。获2001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研究保险市场时，发现了一个经典的例子：美国一所大学学生自行车被盗比率约为10%，有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险，保费为保险标的15%。按常理，这几个有经营头脑的学生应获得5%左右的利润。但该保险运作一段时间后，这几个学生发现自行车被盗比率迅速提高到15%以上。何以如此？这是因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措施明显减少。在这个例子中，投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果，因而采取了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为，就是道德风险。可以说，只要市场经济存在，道德风险就不可避免。
（二）不同角度下的道德风险
1、从时间的角度分析道德风险。道德风险来自于个人的机会主义倾向，机会主义倾向假设以有限理性假设为前提。[2]是指人们借助于不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。医疗保险中的道德风险以发生时间上的先后为依据，可以将道德风险分为事前的道德风险和事后的道德风险。事前的道德风险与事后的道德风险相互之间存在一定的联系。
（1）事前道德风险。保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施，改变被保险人的行为，个体通过选择不同预防措施会影响自身疾病发生的概率。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生一定的影响，从而增加保险人在医疗费用方面的支出，给医疗资源带来更多的消耗。
心理风险是与人的心理状态有关的一种无形的因素，它指由于人的不注意、不关心、侥幸或存在依赖保险的心理，以致增加风险事故发生的概率和损失幅度的因素。如企业或个人投保了财产保险后放松对保险财产的保护措施；投保人身保险后忽视自己的身体健康等。逆向选择是信息不对称所造成的现象。逆向选择是说一个制度的实施非但没有把好的对象选出来，反而使比较差的入选了，逆向选择的存在说明此项制度是不合理的或者说是有待改进的。利用制度缺陷而获得额外利益的行为肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向选择使社会承担的风险随着道德水平的下降而提高。心理风险直接影响个体的逆向选择，也影响事后道德风险发生的概率。个体的心理活动必须通过其行动来实现其目的，但心理风险是个体的心理活动，法律无法对其加以控制，只能通过制定相应的规章制度对其具体行动进行约束来减少心理风险。事前道德风险的发生是制度安排不合理所造成市场资源配置效率扭曲的现象。
（2）事后道德风险。个体在患病后相应的治疗成本不是固定的，患者可以在从便宜到昂贵的各种治疗方案中进行选择。实际上，对于治疗方案的选择并非越昂贵越好。由于这种形式的道德风险对于医疗费用的影响更大，因此，在医疗保险中，事后道德风险的防范就显得尤为重要。由于道德风险的发生与疾病费用的价格弹性有关，价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。在这种道德风险的作用下，享受医疗保险待遇相对较高的个人可以靠玩弄道德风险来解决不能享受医疗保险或享受待遇较低的家属及亲戚朋友的看病吃药等问题。[3]因此，在经济学中，将道德风险看作是人们医疗保健服务价格的需求弹性造成的经济激励机制的理性反应。
2、从微观的角度分析。根据道德风险中不同主体在微观上的表现，可以将医疗保险中的道德风险分为患者的过度消费引起的道德风险和医疗服务人员的诱导性需求而引起的道德风险。
（1）患者的过度消费心理。患者在投保之后，其实际承担的医疗费用下降导致其对医疗服务需求的上升现象。由于社会医疗保险的提供减免了个体所需支付的部分或全部医疗费用，造成个体对医疗服务的需求就会比没有医疗保险时的需求量大，从而导致对医疗卫生资源的过度利用。
（2）医疗服务人员的诱导性需求。医疗服务人员利用其信息优势诱导患者接受过度医疗服务的现象。在诱导需求中，患者的不合理的医疗需求并非出于自愿，而是被医疗服务人员激发出来的。医生兼具医疗服务的指导者和提供者的双重身份，医生与患者之间的信息又存在严重不对称，医疗服务机构和医生的收入与医疗费用的高低成正比，促使医生对诱导需求产生强烈的愿望和动机。他们就会通过增加服务量和提高服务价格来实现自己目的。
三、医疗保险中道德风险分析
医疗服务具有准公共性及专业性的特点，决定了其在提供服务价格和数量时，可能偏离市场的实际需求水平，造成医疗费用的过快增长。经济学对医疗服务的观念，在于强调医疗服务的需求是强调医疗服务是消费者用于生产健康的投入要素。世界卫生组织认为，健康不仅是没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。由于疾病风险的不确定性，医疗服务又具有高度专业性，这导致消费者和医疗服务的提供者之间的信息严重不对称。信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本约束机制和激励机制，甚至可以造成供给方的诱导性需求，必然使医疗费用上涨的趋势得不到有效抑制。
确立医疗保险制度，其初衷在于分散疾病风险，减少因医疗费用开支过大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，从而保障公众基本生活，维护社会稳定。但是，医疗保险制度的实施，客观上提高了对医疗服务的需求水平，加大了对医疗卫生资源的消耗。我们必须看到，医疗保险制度在其实施过程中，不可避免的造成了消费者的道德风险意识，使得人们对医疗服务产生过度消费，进而导致全社会医疗费用开支不合理的过快上涨。
医疗保险领域所涉及的医院（医生）、患者、医疗保险机构三方都非常清楚自己的利益所在，并且都会尽量维护自己的利益，相互之间就形成了一个微妙的博弈关系，于是，道德风险也由此而生。在医疗保险运行过程当中，无论是医疗机构还是患者都不需要自己掏钱，而是由第三方来支付的，因此造成道德风险的概率就大大增强。
四、道德风险产生的途径
探讨如何防范医疗保险中的道德风险，必须首先对道德风险产生的途径进行分析，才能对如何防范道德风险提出有针对性建议。医疗保险市场与普通的市场相比有它的特殊性，医疗保险市场实际上存在三个主体，即：保险人、被保险人和医疗服务提供者。医疗保险中的道德风险也来自这三个方面，即：一是被保险人（患者）；二是医疗服务提供者（医院）；三是保险人（医疗保险机构），医疗保险机构的职能是直接由法律、法规规定的，因而其实质上属于医疗卫生体制范畴。在我国，由于体制原因而给医疗保险带来的道德风险更为严重。
（一）患者的道德风险
作为医疗保险的需求方，患者就诊时医药费不需要自己支付，而由第三方（即医疗保险机构）来支付，患者的医疗消费需求可能会无限膨胀，出现小病大养、门诊改为住院等现象。在参加医疗保险的情况下，人们将面临较低的医疗价格，当消费者只需支付其医疗费用的一小部分，且他们的消费行为又难以观察时，过度消费医疗服务的需求就不可避免。这种因医疗服务的提供使社会边际成本大于边际收益而形成的过度使用医疗服务资源的道德风险与医疗保险的目标相冲突，不利于医疗风险的完全彻底转移。而且会严重破坏医疗保险系统的正常运行，造成医疗保险机构支出增加，甚至亏损，正常运行难以为继，进而导致医疗保险市场萎缩。患者对医疗服务需求的膨胀主要体现在以下几个方面：
1、对预防的忽视从而增加疾病发生概率。众所周知，良好的生活习惯、合理的饮食结构、自我保健行为可以预防疾病的发生，减轻疾病造成的危害。参加医疗保险后，被保险人往往认为自己参加了保险，患病时医药费可以报销，不需要自己掏钱，对如何避免风险的工作可能就会较少去做，如吸烟、不太注意饮食和不太注意锻炼身体等等；个人减少了健康预防措施，从而改变疾病发生的概率，增加了医疗费用的支出，导致资源配置效率低下。短期内虽然无法观察到，从长期上看却增加了医疗卫生费用的支出。
2、患者的“过度消费”心理。参加社会基本医疗保险后，患者就诊时不需要自己付费或付费很少，部分患者会提出要求给予过度检查及选择昂贵治疗方案。“过度消费”的心理倾向很普遍，人们普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。许多患者会提出一些不合理的要求。在许多情况下，治疗方案的选择可以有多种，使用其中任何一种治疗方案都可以使患者恢复健康，而使用何种方案取决于医生的偏好和患者个人的意愿，在提供社会医疗保险的条件下，患者相互之间存在攀比心理，使用低成本方案治疗的患者会觉得自己吃亏，因此往往会放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案，出现医疗费用不合理增长的现象，从而影响医疗保险机构的成本控制。
（二）医疗服务提供者的道德风险
在医疗卫生服务过程中，医、患双方的信息不对称以及患者对医疗知识的匮乏，使患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力，缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。国家不允许其他资本进入医疗市场，医疗行业具有较高的垄断性，造成医疗服务提供者的道德风险是各类道德风险中最为严重的。
1、医疗机构对医疗服务的垄断性。医生在其提供医疗服务的整个过程中，掌握着主动权，对医疗技术又拥有足够多的信息，患者在接受治疗时不能讨价还价，难以控制卫生消费的种类与数量，加上疾病具有突发性和需求缺乏弹性的特点，患者的被动地位非常明显。病人在接受医疗卫生服务时，通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样可以通过比较的方式来进行选择。医生则可以通过抬高医疗费用，或降低收治标准或分解住院套取结算单元等方式增加医疗机构收入。在医疗卫生市场，病人获得的信息是相当不充分和不透明的，如医疗卫生的服务质量，医生的工作资质与技术水平等几乎找不到客观真实的鉴别资料。尤其对要支付的价格具有不可预测性，病人对医疗服务的需求就更没有选择余地，一直要到医疗服务提供结束后才能知道。医疗卫生市场存在的这些信息障碍使其不能正常而又有效地运转。
2、医疗服务的过度供给创造了需求。较高的专业性使医疗服务常常处于垄断地位，医院具有医疗服务供给的排异特权，不允许外行提供医疗服务。在信息不对称严重存在的情况下，医生要求病人做什么检查，吃什么药，病人只能唯命是从。一方面，医生为了保护自己，减少医疗事故发生的风险，存在着不适当服务现象，医务人员从最大限度减少自身利益损失的角度出发，要求患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，甚至在病情已确定的情况下，仍然建议患者做这些检查。另一方面，来自医疗服务提供者的道德风险表现为医疗服务提供者的“过度供给”行为，也就是在传统的按服务付费制度的情况下，医疗服务提供方因为其提供服务越多，得到的收益就会越大，医生的收入与其提供服务量的多少是成正比的，这种经济利益上的好处往往鼓励医疗服务提供者提供过多的或昂贵的医疗服务，从而诱发了需求。并且医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时，在利益驱动下，开大处方、小病大医等就成了一种必然出现的现象。由于医疗行业的特殊性，通过更换不同剂量的药品，提高用药档次，将过去价廉、疗效高、实用的药品变为价格昂贵的药品。这就是所谓的医疗服务领域的“萨伊定律”：医疗供给创造医疗需求。[4]
（三）医疗卫生体制造成的道德风险
我国长期实行的计划经济体制以及城乡二元结构下的医疗卫生体制，也使我国医疗卫生领域道德风险更具有复杂性。实行医疗卫生体制改革后，对基本医疗保险政府在认识上存在误区，认为医疗卫生服务不创造经济效益，为减少医疗卫生费用的支出而把医疗卫生事业市场化、产业化，许多道德风险也由此而生。
1、“第三方支付”制度
医疗服务提供者的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，医疗服务的费用不是由被保险人本人直接支付，而是由第三方支付。这种“第三方支付”的特点和结果是：（1）患者（被保险人）和医生（医疗服务机构）在“交易”过程中的感觉是“免费的”。在“第三方支付”制度下，尽管医疗费用在交易过程中金额可能很大，但他们双方在整个“交易”过程中都面临着“零”成本；由于医疗服务的需求者并没有受到其支付能力的限制，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。（2）在“第三方支付”制度下，医生事实上是被保险人和保险人这两个委托人共同的人，在这复杂的委托关系中，由于信息严重不对称，医疗机构、保险机构、患者三方之间信息不通畅，加之健康的标准和治疗的效果与其他服务相比很难界定和度量。所以，“健康”这个标准就难以写进合同之中，更何况一种疾病存在着多种治疗方案，不同个体之间在体质上也存在差异，采取哪一种为最佳就更难以明文规定了。由于医、保、患三方权利义务的不对等，医务人员和投保人为了各自的利益可能联合起来对付保险机构。[5]
2、卫生资源配置不合理
我国对卫生资源的配置过多地集中在东部地区、大城市、大医院，集中在医疗上，而不是公共卫生和广大农村基层，造成了卫生资源分配的不合理状况。受市场经济作用的影响，卫生资源的重复配置所形成的闲置和浪费，加上医疗机构基础设施的改造、医疗补偿机制不完善所引发的诱导需求等因素。[6]
表1
卫生总费用
年份卫生总费用
(亿元)卫生总费用构成
(%)城乡卫生费用
(亿元)卫生
总费
用占
GDP%
合计政府预
算卫生
支出社会
卫生
支出个人现
金卫生
支出政府
预算
卫生
支出社会
卫生
支出个人
现金
卫生
支出城市农村
1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04
1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27
19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70
19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93
20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13
20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16
20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51
20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62
注：①本表系调整后的测算数；②按当年价格计算；③2001年起卫生总费用不含高等医学教育经费。
数据来源：卫生部《2005年中国卫生统计年鉴》
数据显示，从1978年到2003年，卫生总费用占国内生产总值的比重从1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年则上升为4.7%，特别是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（见表1）。卫生总费用的筹资渠道不外乎三种：即政府、社会和家庭。政府财政预算中用于卫生的总费用在全国的卫生费用支出中所占比重从1982年最高时38.9%下降到2000年最低时的15.5%。家庭筹资却从1978年20.4%上升为2001年60.0%，并且城乡差距越来越大。
我国政府在医疗卫生方面的投入不断地大幅度减少，个人支出自然大幅度增加。最后都表现为个人看不起病、吃不起药。国家相对减少对卫生事业的投资和拨款，又对集资加以限制，鼓励卫生医疗机构广开财源，提高效益，采取的措施是把医药费收入与医院利益挂钩，把医疗卫生事业作为一个产业来经营，这一切都具有促使卫生保健系统进入市场，或使其逐步适应商品化的倾向。医疗机构对资源的利用极不合理，存在极大的浪费。
3、医疗保险覆盖范围太窄。目前，我国基本医疗保险覆盖率非常低（见表2），承保范围和水平也有很大的不足。新实行的基本医疗保险也没有为职工家属和学生提供保障，在实际运作中更没有覆盖城镇非正规就业的劳动者。从表2中我们可以发现，截至2003年底，基本医疗保险仅覆盖城镇职工人口的31.10%，其所占城镇总人口的比例仅为20.81%（不包括全国农民）。基本医疗保险覆盖面过窄，造成一种普遍的现象就是一人生病，全家吃药，一卡多用（医疗保险卡）等中国特有的风险问题。
表2
我国城镇社会医疗保险发展概况
年份参保职工
人数
(万人)离退休人员
(万人)基金收入
（亿元)基金支出
（亿元）参保人数占城镇
就业人口%参保人数占城镇
总人口%
1994374.6025.703.202.902.011.17
1995702.6043.309.707.303.692.12
1996791.2064.5019.0016.203.972.29
19971588.90173.1022.9017.107.654.47
19981508.70369.0019.5015.606.984.51
19991509.40555.9024.5016.506.734.72
20002862.80924.20170.00124.5012.378.25
20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16
20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72
20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81
数据来源：根据各年度“劳动和社会保障事业发展统计公报”和《中国劳动统计年鉴》有关资料汇总
4、医疗制度不完善
具体表现为政府制定的“以药养医”政策，使医疗服务的提供者（医院）必须依靠销售药品实现自己的生存，并且还要从药品的销售中获利，医务人员的收入也与开出药品价值的多少相联系。医生的工资奖金与医院的经济收入挂钩，想方设法从病人身上创收就成了医生的本能选择。部分地区出现平时不参加社会医疗保险，身体出现不适需要住院，就以自由职业者身份去参加医疗保险，出院后就停止缴费。也是制度上的缺陷。
常宁市中医院的“经济管理方案”，就是一种“以药养医”政策的具体体现。这种制度的存在更促使医疗机构想方设法从患者身上创收，并且这种制度并未触犯现有的法律和政策。院方声称，经济管理方案符合《劳动法》第47条和国家三部委2000年31号文件，具有明确的政策法律依据。[7]这种“不给钱给政策”的方式已经成为主管部门纵容医院乱收费的通行方式。政府一味鼓励卫生行业去讲究经济效益，财政自给，这就相对地转移开了对“预防为主”政策的关注，因为预防和保健在经济上是不盈利的，因此出现了整个社会对预防保健和公共卫生事业越来越不重视的倾向，从而给未来的健康和医疗埋下了巨大的隐患。湖南等地几乎灭绝的血吸虫病又有复发抬头的迹象，就是忽视预防和公共卫生事业的恶果之一。之所以出现这种情况，就是国家体制和政策造成的。
五、道德风险的防范
以上分析了道德风险产生的原因及其根源，道德风险给多方的利益带来了损失，是各方主体为追求自身利益最大化以及制度约束软化而导致的一些不符合社会道德和法规的社会现象。加强对道德风险的防范也是势在必行。如何防范道德风险自然应从其产生的根源着手。
（一）对被保险人的防范措施
1、适当提高医疗保险自负的比例。提高医疗费用的个人支付比例，可以鼓励参加保险的患者参与成本管理，监督医疗供方道德风险并防止其与医生合谋。但是，患者在医疗服务市场上处于劣势，医生对医疗费用的影响力远远强于患者，且患者的过度消费也必须通过医生的配合才能实现[8]。由此可见，这种作用是非常有限的。所以，此种方法必须与其它方法配合使用。
2、基本医疗保险实行全民覆盖。当前，我国应取消二元社会，不应该像现在这样搞城乡二元化的社会管治，通过户籍管理制度强化社会等级身份等歧视性的制度，扩大医疗保险的覆盖范围，真正实现广覆盖。如果全社会中每个公民都享有基本的卫生医疗保健，根本就不可能也不会出现中国特有的一人生病，全家吃药，用别人的医疗保险卡来冒名顶替的现象。国家应强制无论从事何种职业均应参加基本医疗保险，不允许“想保就保，不想保就不保”的现象。
3、提高全民的卫生保健意识。参加医疗保险后，参保人认为自己拥有保险，患病不需自己付医药费或只需支付其中很少的一部分，往往会放松对自己的卫生保健工作。针对此种情况，可以采取经医疗机构诊断，因患者吸烟、酗酒等不良卫生习惯等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而对很少患病的参保者则可采取降低自付比例、提供免费体检等方法作为一种奖励。鼓励大家加强自我保健，增强体质，减少疾病的发生。城市以社区、农村以村庄为单位，定期举办卫生保健知识讲座，提高人民的卫生保健意识。
（二）医疗服务机构道德风险的防范与控制
医疗机构是医疗服务的提供者，医、患双方的信息存在严重不对称，现行的“以药养医”的医疗服务价格补偿机制，医务人员的个人收入与医务人员为医院创造的经济效益挂钩，也推动了医疗机构道德风险的滋生和蔓延。
1、改革医疗服务机构的管理部门。当前我国医疗机构的管理机关是各级卫生部门，而保险机构作为“第三方支付”者，没有对医疗机构的管理权，起不到监督作用。应对卫生医疗体制进行改革，将医疗机构的管理权交给保险机构，卫生部门则监督医疗机构和保险机构相互之间业务往来关系，对医疗机构提供技术上的指导。
2、行使对医疗机构的检查权。医疗保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查。要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督，包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费，索取赔偿直至解除医疗保险合同。[9]也可以参照商业保险的做法，即在病人住院后的规定时间内，必须向医疗保险机构报案，否则，医疗费用将要被保险机构扣除一定的比例，医疗保险机构则应及时派人员到医院进行实地检查，予以核实。在患者治疗过程还应不定期进行巡查。
3、切断“以药养医”的渠道。政府及有关管理机构应该加大药品市场改革力度，一方面，加大医药产品生产结构的改革，规定医疗机构采取招标采购，提高采购的透明度避免众厂家竞相向医疗机构推销药品，暗地给付医生回扣，导致医药价格严重偏离成本；另一方面，可以借鉴国外经验，实行医药分离，即医生只拥有处方权，医院只提供诊疗服务，除备有急救所需药品外，不能直接向患者出售药品，患者凭医生的处方在定点药店购买药品。在这样的情况下，由于医院和医生不直接涉及药品利益，可以有效地遏制医药费用的大量增加。
（三）改革现行的医疗卫生体制
现存的许多医疗道德风险从表面上看是医院和患者两方造成的。笔者却认为，其实许多问题都是政府在体制上没有理顺，各职能部门没有负起应承担的责任而引起的。必须对现行的医疗卫生体制进行改革。
1、改革药品生产和流通模式。药品由药品生产企业流通到消费者身上时，是通过层层加价的方式进行的。我国生产药品的企业有5千多家，存在药品生产企业重复建设多、规模小、水平低，竞争激烈，药品超额利润多数被药品经销商所赚取，企业在销售领域投入的经费过大，销售成本过高，不利于企业的长远发展。对现有的药品生产企业进行兼并，减少企业数量，提高规模生产能力。药品营销企业更有1万7千多家，同样存在小而多的现象，相互之间为生存，不断进行着恶性的竞争，经销商为了使自己的药品及医疗器械能推销出去，采取给医生药品回扣、对招标方或医疗机构的人员进行商业贿赂等方式，成为医疗界的一个毒瘤。可以实行由药品生产企业直接参与投标，减少中间环节。也可以采取药店直接由医疗保险机构经营，药品生产企业只需要通过竞标的方式与社会医疗保险定点药店之间产生业务往来，有利于企业的长远发展。
2、将事后按服务项目后付制改为按病种预付制。按病种预付制，就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严惩程度等因素，将病人归入不同组，每个分组都代表具有相似病症和适用相似治疗方案的病例。再根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症等将每组分为若干级，对每一组及其不同级别都制定相应的支付标准。[10]借鉴国外一些国家的成功经验，按病种预付制强化了医院降低成本的动机，使医疗服务提供者承担了部分医疗成本风险，同时考虑不同病种和不同医院的级别，议定各项服务的合理收费标准。美国和其他发达国家实施按病种定额预付制后，在促进医院努力提高医疗服务的有效性、避免不必要的支出方面取得了显著成效。按病种预付制成为世界卫生组织竭力推荐的一种支付方式。
3、提高国家在卫生费用方面的投入。尽管卫生费用的总额增长较快，但卫生事业本身的发展却赶不上国民经济的发展速度。且这种增长是在国家投入不断减少，个人支出不断增长，个人在卫生费用支出所占的比重不断扩大的情况下实现的。只要多数百姓自费就医，看病贵就永远是制度难解之痛；只要多数医院还要直接向病人赚取维持运转的费用，看病贵就是社会挥之不去的阴霾。不从根本上改革现行的医疗卫生筹资机制，不从分配制度上兑现宪法的承诺，看病难、看病贵的问题就会一直持续下去。因此，提高国家对卫生事业的投入是根本。
4、加强疾病的预防和保健工作。国家对预防和公共卫生事业的忽视，也体现了这种重眼前而忽视长远的社会哲学。今天忽视了对慢性病发生和扩散的主要危险因素的预防，如吸烟、高血压、食物构成、环境污染等，今后将要为此付出高昂的代价，更何况健康方面的损失具有不可逆性。世界银行1992年的一个研究报告预测，按照中国目前的人口、健康及政策状况发展下去，卫生健康费用在国民生产总值中的比例将由今天的3.4%增长到2030年的24%。如果是加强预防，提高现有的医学水平和服务效率，这个比例到2030年则可以保持在10%左右；而仅仅是预防本身就可以把这个比例降低15%。可见预防对整个国民经济是一种效益极高的投资，它对中国未来的健康卫生状况、人民生活水平和社会经济发展具有特殊的意义。建议将基层的卫生医疗机构改为保健康复机构，为本社区的居民提供医疗保健及预防知识。
六、结语
本世纪上半叶我国人口进一步老龄化，对现有的医疗保险制度的可持续性构成双重的压力。目前我国医疗保险制度仍然存在成本高、效率低与公平性差等问题，不深化改革就难以应对经济转型和人口老龄化的挑战。我国医疗保险制度进一步改革的关键是更加有效和充分地提高医疗服务资源利用的效率，同时强化政府在保护消费者利益和为弱势群体提供最后医疗保障等方面所肩负的职责。
表面上看，患者、医疗机构存在的道德风险是信息不对称造成的。根本的原因是国家对医疗卫生事业的管理与政策体制不符合医疗卫生事业。只有国家改变认识，改革目前的医疗制度，才能改变目前的状况。不管是从社会效益还是从经济发展的角度，国家都应该更加重视医疗保健事业，应该把预防疾病和公共卫生事业建设用法律的形式变成国家行政和财政支出固定的一部分。预防为主，免除后患。曾被联合国称赞的初级卫生保健网和公共卫生网是中国的长处，是中国能在短期内提高人民健康水平的法宝，应该保持和发扬。应该使公共卫生事业制度化、规范化、群众化。当前，我国医疗保健的重点已不再是流行病和急性病，而是预防和治疗慢性病；不再仅仅是妇幼保健问题，而是越来越多的中老年人的健康问题；不再仅仅是饮食和水的卫生问题，而是综合的环境污染和生活方式变迁所带来的健康问题。
健康是人类共同美好的追求，每一名患者都应该享有平等的受治疗的权利，医疗卫生服务不论从经济，还是从医疗的角度，均应体现“以人为本”的原则。国家理应实现全民医保，不要再让“人人享有卫生保健”只是一句口号。
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医保风险论文范文2
9月16日，国家劳动和社会保障部召开新闻会，公布了《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录（2004年版）》（以下简称《医保目录》）。这是2000年来的第一次调整。
据统计，我国医疗保险参保人数从1998年的1969万人迅速提升至2004年8月的11847万人；这一亿多人是最有购买力的人群，医保支出从1999年至2003年，复合增长率达到65%；医保支出占全国药品销售收入的比重，从1998年的7%上升至2003年的44%。可见其潜力。
药品消费医院占到了70%－80% 的市场份额，而医保品种基本上是在医院实现销售的。以上海为例，2002年全市医保筹资110亿，其中徐汇区就有20多亿，仅该区年终还超支2亿多。
从销售收入增长的路径来看，能够进入《医保目录》对于制药企业是一个极大的利好信息。比如云南白药早在2000年就进入到《医保目录》，助推了它们主营业务收入的逐年提升。其中云南白药，主营业务收入的复合增长率达到了16.38%；而天士力的养血清脑颗粒在去年底被增补到老版本的《医保目录》中，使得公司产品销售收入大幅增长，2004年上半年实现销售收入4619.59万元，较去年同期增长了212.43万元，增长了118.69%。
二、进入医保后营销该怎样做
1、对初次进入医保目录产品的生产厂家来说，应调整营销战略
如果的企业生产的产品以前没有进入医保目录，这次是第一次进入的话，那么你就要调整营销模式，转换营销资源分配结构，这应是一项营销战略的转型，较难一蹴而就，对其预期要长远，否则可能带来的是失望。因为现在的医院市场面临的是白热化的同质化竞争，你要做好医院产品的营销最少要花很长一段时间，来做好以下之事。 突破重重关卡：
“物价局备案、招标、药事会、药房、大夫、商业公司、卫生局、工商局，免不了竞争对手还来份举报。各个摆平，花钱，花钱，再花钱。
就是说，进入医疗保险，只是说院线产品具备了在医院营销上量的基本条件之一，但对于营销来说，这只是万里走完了第一步。你最好面临10几个进入医院销售的关口。 面临政策风险：
“今天抓，明天抓，就连小孩也知道回扣药，该要还要，一分不少，而且还在增加。”
这说明了国家政策对厂家医药代表给医院医生处方费的限制和目前转入更隐蔽的现状。但是不给推广费是等死，给少了或者给的不到位或者被纠风办发现是找死。如果你的产品不能单独定价，价格不高（不是价格越低越有竞争力），各环节费用不够，那你最好就别碰医院，否则只能是找死。
政策风险还有就是政府限价，尤其是医保品种，只能降不能升！这使得你的操作空间越来越小，形成政策性风险。 建立销售网络：
原来你是OTC渠道的话，你就得重新建立商业网络，目前绝大多数地区，医院商业网络和OTC商业网络是两条线，覆盖医院的商业网络的建立需要一些时间和花费的。 组建优秀队伍和创新销售方法：
“你开报告会，我搞联谊会；你专家讲座，我权威；你赞助学术，我支持公益。更别提所有的‘地下工作者'，林林总总。‘蛇有蛇道，龟有龟路’。”
如果你的企业以前有了医院网络，由于这次医保目录增加的品种多达714种（其中中药增加408种，西药增加306种）。这意味着医院药品销售竞争的进一步加剧。
企业必须组建更优秀、更有经验的销售队伍，医院销售的医药代表队伍比OTC销售队伍更难组建。
你必须试用更创新的销售方法，否则常规的方法聪明的医药代表们都用过了，肯定是边际效应递减的，医生绝对不愿接受一个陌生厂家陌生医药代表的所谓推广费，即使别人20%，你给30%，医生也不会在短期接受一个新的医药代表。因为对他们来说拿得安全是第一位的。
2、开始第二步：进入各省医保目录
这次国家医保两个目录，与以往相同，把进入国家目录的产品分成甲类和乙类。 甲类目录的药品费用按规定由基本医疗保险基金支付，在全国所有统筹地区都应保证支付。但是国家目录中的乙类目录上的药品各省、自治区、直辖市可以根据经济水平和用药习惯进行适当调整，医疗保险基金支付比例由各统筹地区根据当地医疗保险基金的承受能力确定。劳动与社会保障部规定各省最少有15%的调出与调入权。
因此，如果你的产品仅进入乙类目录，那你就还得在各省的相关部门间做工作，花费用让其进入所在省的目录中。否则进入国家目录并不是你在所有身份的通行证。
3、进入第三步：破解招标难题
不论你是独家品种还是普通的非独家品种，都必须先进行招标，尽管招标业内颇多非议，但作为操作方有权有利可图，自然是不会轻易放过招标这一工具为己牟利的。 如果不是独家品种，可能有些还要面临二次公关。
三、新进入医保目录品种营销新思路
1、 做深做透医保定点药店
现在全国每个城市都有医保定点药店，比如上海有约120家社保定点药店，而且几家批价药品超市也纳入了医保定点药店。在定点药店一般的OTC品种，只要是在医保目录中，都是可以刷卡购买的，而且，刷卡是消费者可以任意刷卡，没有医院一个处方对药量的限制，这样对营销反而有利，你可以加强定点药店的店员推荐、促销和终端POP广告、陈列、住店促销等工作力度，就可促使你的医保品种上量。
2、 农村包围城市：强力开拓中小医院市场
以二三级中小医院、企事业单位医院、医务室为突破口，通过订货会、推广会、登门拜访、协助医药公司送货上门等方式，大力开展中小医院的医保目录品种营销。
3、以临床研究为手段，广泛把产品先进入中小医院
以赞助各中小医院医生出论文、或者企业自己收集论文、协同行业协会、学会或者杂志社举办研讨会的方式，让产品进入医院销售。
医保风险论文范文3
关键词：医疗保险；道德风险；防范；规避
引言
社会保险制度是我国一种基本社会经济制度，是社会经济发展到一定社会阶段的必然产物。近年来随着医保费用支出的持续高涨，道德风险问题越来越引起人们的高度关注。道德风险的存在导致医疗保险费用的不合理增长和医疗卫生资源的浪费，对于社会医疗保险事业发展具有较为严重的影响。
1社会保险体系下道德风险的具体表现形式
道德风险最早源于20世纪80年代西方的经济哲学概念，是经济领域中普遍存在的问题。当前我国社会保障领域已经成为道德风险高发区，风险发生频率高，风险分布广泛，因道德风险所造成的社会损失也最为严重。在我国医疗保险市场中，基本医疗制度所涉及到的利益群体较多，各主体之间的相互联系更为复杂，医疗服务产品表现出的异质性、不可逆性和专业性等特点进一步加剧了医疗保险领域道德风险问题的严重性。从时间角度来分析，道德风险包括事前道德风险和事后道德风险。保险对于被保险人的行为可能会产生一定的影响。事前道德风险主要是对被保险人的疾病发生概率产生影响，会导致被保险人将更多的支出用于医疗费用方面的支出，从而造成医疗卫生资源的过度消耗。在被保险人患病以后，所产生的医疗费用往往是不固定的，患者面临多种医疗方案的选择。而患者对医疗方案选择的盲目性可能会造成对医疗卫生资源的浪费，这种情况下的道德风险就是事后道德风险。相对而言，事后道德风险的防范显得更加重要。从微观角度来看，道德风险又可以分为患者过度消费而引起的道德风险和医疗服务人员的诱导性需求引起的道德风险。被保险人在投保以后，患病治疗期间所产生的医疗费用对于医疗服务需求将会产生影响，由于社会医疗保险在一定程度上减轻了投保人的医疗费用负担，因此容易造成患者在选择医疗方案时超出实际的医疗需求，产生医疗卫生资源过度利用的问题。另一方面，医疗服务人员在为患者提供医疗服务的时候存在利用信息优势诱导患者接受过度医疗服务的问题，这从本质上是由于医疗服务人员和患者之间的信息不对称所造成的。
医保风险论文范文4
论文摘要：简要分析商业保险与社会保险融合的大背景，结合国际商保社保融合的成功案例，通过对宜春市城镇居民大病补充医疗保险的分析，总结出宜春市大病医疗保险的优缺点及可行性，提出我国在大力发展商保社保融合过程中应当注意的问题。
社会保险与商业保险融合发展是指在社会保障体系中充分发挥商业保险的补充作用。
社会保险是在传统商业保险的基础上，在近代特殊的历史和社会背景下在欧洲出台的。随着劳动者阶层的壮大，社会保险的规模、范围日益壮大，在各国都成为重要的保险保障组成部分，与商业保险形成竞争的局面。但是，社会保险和商业保险存在共性、竞争性同时还存在很多互补性。社会保险是政府举办的，由社会集中建立基金。社会保险为劳动者提供最基本的保障，这种保障具有低水平、广覆盖的性质，并且有一定的保障范围。商业保险可以提供客户多层次、特殊的保险需求，而且商业保险具有较成体系的保险原理和技术。社会保险与商业保险实现融合，便可吸取对方的长处，满足公民多方面的需求，充分发挥保险在经济、社会发展中的作用、为公民提供充分的经济保障。使保险保障不仅具有高覆盖、平民性的特色，还可提供全面的系统的保障，并运行机制、精算技术、投资渠道拓展社会保障空间。国际上，社会保险与商业保险已呈现出相互融合的趋势，且日益发展成为社会保障的重要形式。
在我国医疗保险社保商保融合尚未深入发展的时候，宜春市率先提出了大病补充医疗保险费业务，并据此推出了公开招标业务 。
一、宜春市城镇居民大病补充医疗保险费保险业务
我市城镇居民大病补充医疗保险委托商业保障公司承担的采购招标工作，基本情况如下：
投标报价为：
1.参保保费：城镇居民医保大病补充医疗保险；成人居民每人每年缴纳 20 元；大中小(含幼儿园)学生及未成年居民每人每年缴纳 15 元。
2.理赔限额：超过城镇居民基本医保统筹基金年度累计支付限额以上符合城镇居民基本医保统筹支付范围的费用，年度累计最高赔付限额 6 万。
3.理赔比例：超过城镇居民基本医保统筹基金年度累计支付限额以上符合城镇居民基本医保统筹支付范围费用赔付比例 75 % 。
参保基本情况：截止2009年12月底，已参保人数为48.33万人，其中成年人25.24万人；未成年人23.09万人，总保费约850万元，目标参保人数约76万人。
参保范围：大病补充医疗保险的参保对象为已参加宜春市城镇居民基本医疗保险的参保居民和大中小(含幼儿园)学生。参保居民和大中小(含幼儿园)学生在参加基本医疗保险的同时，必须参加大病医疗补充保险。大病补充医疗保险赔付范围按江西省劳动保障部门规定的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险医疗服务设施支付标准》三大目录执行。
二、宜春市大病医疗保险的优越性
首先，商业保险公司能够通过优质低价的医疗服务和方便快捷的补偿支付方式参与大病补充医疗保险，既有利于解决广大群众看病难和看病贵的问题，维护公共医疗的公平性，又有利于将商业保险的风险管控技术运用到大病补充医疗保险，加强了效率性。保险公司与医疗服务机构通过签订盈亏分担协议，双方按照约定的赔付比例分享经营结果，有利于大病补充医疗保险的费用控制问题得到有效控制，同时保证其可持续健康发展。保险公司也可以专业化优势，为大病补充医疗保险的科学化管理提供技术平台。
同时，政府方面，有利于转变职能，降低成本。政府通过把大病补充医疗保险的业务管理职能委托专业保险公司落实，由保险公司承担具体的经办工作，可以实现监督管理与具体降班相分离，政府得以从繁琐的事务性和技术性工作中解脱，集中精力专攻政策的制定与监督管理工作，充分发挥政府的行政公信力，做好基金征缴管理工作。
此外，对整个市场而言，有助于的抗风险能力。市场经济在一定意义上来说是一种风险经济，对市场经济运行中的主要经济风险，可以通过在社会保障则中社会化的方式噩耗政府行为来给予解决。然而政府的能力毕竟是有限的，不能把所有风险都纳入到自己的职能范围中，在此情况下，商保的存在就可以解决政府职能所不能覆盖的层面，把社保意外的风险，给予保障，这样有助于增强市场经济的抗风险能力。
三、宜春市大病医疗保险也有它的局限性
首先，我国尚未出台有关的专门法律法规，商业保险公司、参保居民、政府三者之间的法律关系不明确，不利于其相互之间义务关系的合理确定，同时也使得商业保险公司在参与过程中存在一定的政策风险，降低商业保险公司的积极性。
其次，保险公司参与大病补充医疗保险仍缺乏经验和动力。保险公司涉及社会保障的业务较少，如何管理日益庞大的保费收入无疑是个严峻的问题，加上大病补充医疗保险具有的公益性和低保费收入，保险公司缺乏足够的动力。
显然，社会保障对国家来说是一个相当大的压力。在这种情况下，发达国家采取将社会保险与商业保险进行融合，以减轻对国家财政的压力。与发达国家相比，我国的社会保障仍然欠缺广度和深度，在运行机制和效率方面还相当不到位。于此同时，我国又面临人口老龄化的压力，所以怎样更快更好地发展社会保障体系是我国目前需要迫切解决的问题之一。通过上述案例可以看到，如今在我国，社会保障体系正在逐渐走出旧模式，开始进行新的探索。
越来越多的地区尝试着将社会保险与商业保险进行融合，并且很多合作案例都进行地比较成功，“湛江模式”就是由此产生的一个典型。但是，在这种探索发展的过程当中，必定存在着很多的不足之处。
四、政府仍然要在社会保险的管理当中扮演重要角色
作为社会保障体系的管理者，政府在社会保险中的重要职责是天然具有的。尽管政府委托商业保险公司社会保险的运作，并不代表政府可以做一个“甩手掌柜”。如果地方政府将自己的管理权力和应该承担的相应责任全数转交给了商业保险公司，这对于社会保险和商业保险的融合发展是相当不利的。作为商业保险公司，其主要经营目的就是盈利，而社会保险是以促进社会公平、增加社会福利为目的，因此，如果完全将管理权交给商业保险公司，极可能使社会保险功能弱化，社会保险被商业化趋同于商业保险。
明确管理权力和责任。在合同制定时，双方的管理权力和责任没有明确，可能在以后的合作中，双方管理权限交叉，最后导致使管理缺乏效率。同时，在出现问题的时候，也可能导致双方相互推卸责任。
构建共有的信息平台，合理简化办理手续。在委托经营模式下，社会保险由政府和商业保险公司共同进行管理。因此，双方信息应当是一致透明的，这是提高社会保险运作效率的基本。原本将社会保险委托商保公司运作其重要原因之一就是提高管理和运作效率，但如果双方沟通信息不充分，反而会降低效率。
从被保险人的角度来讲，如果政府和保险公司不能有效地沟通协调，那么一旦遇到需要报销医药费，被保险人可能面临医院、社保部门、保险公司三头跑的境况，大大加大了被保险人的负担，这也是有些人反对这种模式的一个重要的原因。因此，我们认为，在共同管理下，双方应当构建一个共有的信息平台，保证社保部门和商保公司都具有充分足够的信息，并且合理简化社保办理手续，降低被保险人、政府以及保险公司各方的负担。
参考文献：
[1]宜春市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案.
医保风险论文范文5
关键词：社会医疗保险 道德风险 措施
自1998年以来，随着新型城镇职工医疗保险制度在全国范围内的建立，我国社会医疗保险市场的“公平与效率”大为改善。但是自2000年以来，通过《中国卫生统计年鉴》显示，我国社会医疗卫生总费用呈递增之势，如图①所示，其中在2011年占GDP比重已达5.2%，在这之中，道德风险所带来的影响不容忽视。为此，国内学者对道德风险影响我国社会医疗保险方面做了大量研究：胡苏云（2000）分析了事后道德风险的特征，道德风险与医疗服务利用和医疗保险价格的关系，提出了道德风险福利损失这一概念，认为克服道德风险的方法包括付费制度的设计；刘婷、路佳（2009）从社会学角度阐述了社会医疗保险的形成以及防御措施，主要通过医生和患者两方详细的介绍了道德风险；郭有德（2004）主要研究了医疗保险中被保险人的道德风险，从而提出了从医疗服务需求方来控制医疗保险道德风险的一些具体措施；邱晓燕（2010）重点分析了我国社会医疗保险中的预防措施，通过完善机制，合理消费以及采用预付制代替后付制的措施预防道德风险。
图①
一、我国社会医疗保险中存在的道德风险
道德风险也称为败德风险，它是指从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动。基于道德风险的定义，下面从需求方、供给方、医患双方以及医疗消费的特殊性四个方面具体进行阐述。
（一）需求方道德风险
图②
需求方道德风险是指患者利用自己掌握足够多的信息获得利益最大化，从而造成医疗费用的不合理增长。一方面在社会医疗保险机制尚未成熟时，容易出现“一人参保，全家吃药”的现象。在以前的保险安排下，首先是个人自付，然后到保险机构报销，这样极不方便，参保人也许没有太多的资金去交付昂贵的医疗费用，与此同时，可能出现道德风险，参保人也许会和医院达成协议，通过造假让保险公司赔付更多的保额，获得额外的利益。另一方面，由于道德风险的存在，会出现患者过度消费现象。当保险公司支付一定数量的保额时，患者会消费更多的医疗卫生服务，例如当患者住院时，往往比在参保前消费更多的医疗服务、享有更长的住院时间和享用更多更昂贵的药物，从而造成了医疗资源的浪费。在经济学中，资源是稀缺的，一部分人选用将使得另一部分人不能享用，由此另一部分人的健康不能得到很好地保障。
在经济学中，资源是稀缺的，假设市场由价格进行调控，医疗服务的消费量与价格的供求曲线如图②所示。当患者没有参加社会医疗保险时，供给曲线与需求曲线交于E1点，此时处于均衡状态，此时的医疗服务消费资源为OP1*OQ1。而当患者参加医疗保险后，由于第三方付费制度，加之医生的引导，造成过度消费现象，假设患者享受的是全额医疗保险，由于边际成本为零，医疗服务消费量变为Q2，对应的价格为P2，从而医疗服务消费资源为OQ2*OP2，远远大于OP1*OQ1，由此造成了OP2*OQ2-OP1*OQ1资源的浪费，从而造成了医疗费用的不合理增长。
（二）供给方道德风险
供给方道德风险是指医生利用其信息优势所造成的社会医疗卫生费用的不合理增长。医生占有很大的市场支配能力，凭借其专业优势，掌握着医学教育、医师准入、临床标准等等，在个人利益最大化以及信息不对称的前提下，医生往往诱导患者消费更多的医疗服务，造成资源上的浪费。同时医生拥有双重身份，既是医疗服务的提供者，也是医疗服务的决定者，而患者的需求是所谓的派生需求：患者所期待的是健康、活力、长寿，对医疗服务很难进行评估，无法了解自己的具体病情，对于如何选择适合自己的治疗方案更是没有依据。于是患者多将决定权在一定程度上让渡给医生，由其提供治疗方案。这种特殊的委托关系往往会由于信息的不对称造成利益驱动。
相对于这种特殊的委托关系，医生不仅提供消费建议，而且直接决定卫生服务的种类和数量。由于这种第三方付费制度的存在，使得医生加大开药的力度，即使是小病也会诱导患者多开药方，这极大的造成了资源的浪费。与此同时，由于以药养医的不合理制度，医生的工资与其所开的药物直接挂钩，这更促进了道德风险，使得医疗卫生费用不合理增长。
图③
在如图③的供求曲线中，当不考虑道德风险的时候，供给和需求曲线即S0和D0相交于E1点，此时处于均衡状态，所消耗的医疗卫生服务资源为OP0*OQ0。然而现实中由于信息不对称，医生诱导消费者过度需求，从而使需求曲线由D0移到D1，由于第三方付费制度以及以药养医体制的影响，医生愿意提供更多的服务，供给增加，由此供给曲线由S0移至S1，从而达到新的均衡状态E2，均衡点由E1移到E2，此时所消费的资源为OP2*OQ2，这远远大于不考虑道德风险时所消耗的资源，造成了OP2*OQ2-OP0*OQ0资源的浪费，使医疗卫生费用不合理的增加。
（三）医患合谋
自1998年以来，我国社会医疗保险市场主要由三方参与者构成：保险机构、被保险人和医疗机构，如图④。由于我国医疗保险中的第三方付费制度，从而使得医生与患者达成共识，医生诱导患者过度消费，与此同时患者与医生合作，愿意消费这些服务，使自己的利益最大化，双方建立联合机制共同对付保险机构，从而滋生出了许多“人情处方”、“营养处方”，造成了社会医疗卫生服务费用的不合理增长。
图④
（四）医疗消费的特殊性
1、不确定性：人们对于患病与否是不确定的，同时在医疗卫生服务市场，患者一般并不充分了解何种医疗服务是恰当的、甚至不了解如何评价医疗质量，即使是受过专业训练的医生，也不能充分了解各种医疗方案的功效。因此，在有社会医疗保险的情况下，医患双方易于采用成本较高的治疗方法，道德风险也就随之产生，基于这种不确定性，造成了医疗卫生费用的不合理增长。
2、对健康的重视：随着生活水平的提高，人们对健康越来越重视。相应的，从事一切活动的基础是有一个健康的身体，俗话说，身体是革命的本钱。然而每个人都难以规避疾病的风险，轻者也许住院或是吃药就好了，重者危及生命甚至家人的健康。基于健康的重要性，人们会对生命高度关注。在有社会医疗保险的情况下，基于“免费搭车”的心理，消费者会消费更多的医疗服务，造成资源的浪费。
3、消费医疗服务的成本高：昂贵的医疗服务成为人们的负担，参加社会医疗保险可以减轻压力，于是就会使得一张“医保卡”，成为全家人的享用，由此引发道德风险，使得医保卡相互借用。有人即使没有太大的病也会借卡刷药，以便留着备用甚至转手变卖，增加自己的利润，由此造成过多资源的浪费。
二、我国社会医疗保险中道德风险的具体预防措施
（一）建立费用分担机制，制定合理的自负比例
在我国以前的社会医疗保险体制中，个人支付的比例相对不合理，对于适当提高自负比例，增加参保人的成本可以使参保人与保险机构共同参与管理，减少供给方的道德风险，同时减少了医患合谋风险，节约了资源。另外，对于参保人因抽烟、酗酒等不良习惯造成的疾病，应该适当提高自负比例，使其减少这种不良习惯，提高健康意识；对于参保人有恶性疾病而医疗费用昂贵时，可以适当减少自负比例，保证其身体康复。
（二）实行医药分家制度
实行医药分家制度，可以切断“以药养医”渠道。由于医患双方的信息不对称，医生占有更多的优势，从而在暗地里购置一些有回扣的药品，使它的成本与价格严重脱钩，医生可以从中获得丰厚的私利，正是这种道德风险的泛滥造成医疗费用严重不合理增长。当实施医药分家制度后，医生只负责开处方为病人诊断，不涉及药品买卖，由患者自己到药店购买，由于医生不参与药品利益，这就大大降低了医疗费用。
（三）建立医患双方信用评级制度
规避道德风险的核心就是道德体系的建立，这就需要政府的参与，完善个人基本信息，学习美国的诚信制度，对于每个参保人和医院要建立一个信用平台，清楚地记录其消费以及病例情况，加强信息披露，这样也方便保险公司进行调查确认，减少不必要资源的浪费。
（四）增强全民保险意识
道德风险的规避不仅在于制度的完善，而且取决于个人保险意识的提高，当全民将社会医疗保险仅作为其医疗保障而不是为了获取额外私利的时候，医疗卫生费用的不合理增长自然减轻了许多。目前，随着生活水平的提高，许多慢性疾病成为了人们的经济负担，参加社会医疗保险可以减轻人们的负担，因此通过广泛宣传，增加全民医疗保险意识，不仅对社会还是个人都大有裨益。
（五）政府加强医院的管理
在道德风险中，主要是医生凭借其专业优势，拥有充分的信息诱导患者过度消费，因此政府应该加强对医院的管理，要求医院提高对医生的选拔要求，选择一些高水平、高素质的医生，同时医院应该加强医生的责任意识。
（六）建立医院集群，增加竞争
在对医院进行管理的时候，可以使医院集群，增加医院的横向和纵向竞争，在竞争中就会产生淘汰，从而能不断提高医生的服务质量，减少道德风险，同时也促进了我国医疗领域的发展。
三、结语
通过以上分析，我国社会医疗卫生费用的不合理增长在一定程度上受道德风险的影响，道德风险的存在制约了我国社会医疗保险的顺利实施，为此我国在原有制度的情况下还需进一步加大措施来规避道德风险，提高全民医保意识，加大我国卫生费用的投资，让全民享有平等治疗的权利，尤其是目前我国面临人口老龄化的问题，越来越多的中老年人的健康需要保证。因此，建立全民社会医疗保险体系，规避道德风险，由此提高劳动生产率和人民生活水平。
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医保风险论文范文6
【摘要】医疗保险改革是社会保险改革中最为复杂的一种,这是因为,医疗保险不仅涉及到医疗供需双方、医疗保险机构,而且涉及到医药产品生产和销售等各个方面的关系。所以医疗保险改革虽然取得了巨大成就,但是也还存在许多问题。
【关键词】医疗保险改革新医疗制度
一、医疗保险制度的现状
1.公费医疗改革。公费医疗改革始于1984年卫生部、财政部联合下发的《进一步加强公费医疗管理的通知》。改革的主要内容是将原来完全由国家财政承担医疗费用改为以国家财政为主,国家、单位和个人三方分担医疗费用。在具体操作上各地形式不一,实践表明比较好的做法是,患者负担一定比例的门诊和住院费用,年负担的比例为单位职工年平均工资的5%或者患者本人1个月的工资额,超支部分由单位负担。但是,这种做法一方面没有全面推开,许多地方仍在沿用实报实销的制度;另一方面,一些单位由于政府拨款不足而使公费医疗出现赤字时,还需自己筹措资金予以弥补,但是这种责任分担是极其有限的,它没有从根本上改变财政预算拨款是公费医疗唯一的筹资渠道的特征。此外,公费医疗的管理制度和经费管理办法也相应进行了改革。公费医疗管理制度改革主要是对公费医疗享受范围、经费开支、机构职责、监督检查等作了明确规定。公费医疗经费管理改革主要是将原来由公费医疗管理部门统一管理经费改为多种管理形式并存,从全国来看,多数选择由医院管理的办法。
2.劳保医疗改革。劳保医疗改革始于1990年11月劳动部召开的全国部分省市劳保医疗制度改革会议。会议确定的改革方向是:实行国家、集体和个人合理负担,逐步建立多种形式的医疗保险制度。大病统筹虽然只在企业进行,没有涉及国家机关和事业单位,但是它为我国医疗保险实行社会统筹积累了经验。
3.现行的医疗保险制度。1994年4月,经国务院批准,国家体改委、财政部、劳动部、卫生部印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》,并在九江和镇江进行试点,之后不断扩大试点城市,到1998年已有50多个城市进行了医疗改革试点。在多年试点、总结经验的基础上,1998年12月国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,“决定”将我国医疗保险制度改革的目标定为建立“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合、多层次”的职工基本医疗保险制度,决定颁布之后,全国范围的城镇职工医疗保险制度改革进入了全面推进的新阶段。
二、新医疗保险制度中现实存在的问题
1.会带来医疗风险
新制度仅提供基本的医疗保险,并不是覆盖所有的医疗费用,所以,享受了几十年免费医疗的老百姓明显地流露出对过去医疗制度的留恋。以个人账户为例。规定要求个人交纳月平均收入的2%,单位总共承担垫,其中的30%以内划入个人账产,也就是总数的1.8%,折算一下是个人月收入的38%以内。北京市员工平均年收入是一万多元。因此中等水平的职工个人账户只有不到300元。这就是他一年的门诊医疗费用。社会统筹还好,可是,要是得一场大病个人帐户的资金就很捉襟见肘了。
另外,新制度中没有把小孩包括进去,而以往的劳保医疗和公费医疗孩子的医药费用基本是父母所在单位共同承担的。
新医疗制度对预防问题准备也是不足的。以前的医疗重视预防,单位有定期的体验,有固定的医务室、还有儿童防疫站。这些在新医疗保险中属于门诊的范畴。也就是说要从个人账户中花钱。这样很可能导致:本来应该看的病没看,本来是小病结果耽搁成大病。
2.医院可能拖医保改革的后腿
医疗保险改革是所有社会保障项目中最复杂的,它牵涉到社会保险机构、医院、个人、企业和医疗行业。错综复杂的关系再加上过去医院医药不分,就变得更复杂。医疗保险改革难,不是难在本身,而是难在医保之外。医院体制的改革和医药体制的改革很可能会拉医疗保险改革的后腿。
医疗资源结构不合理是另一个突出问题。抛开城乡之间的巨大差别,就城市医院的结构来说,就相当不科学。90%的人生的是一股的小病,没必要去综合性的大医院看。而现在恰恰是大医院过多,服务于社区的小医院少。大医院多,建设成本高,收回成本的愿望就更强烈。没有发达的社区医院医疗网络,个人疾病医疗的代价更高,医疗保险的代价也会更高。
3.新制度规定中本身的漏洞
依据新的医保制度,当事人只要付相当少的一部分费用,便可在不超过统筹基金最高支付额内随意使用医药费。一些医院和医生为了将更多的医保资金划进自己医院的账户上,也不限制开出药品的数量和金额。这样,持卡人就有可能与医院或某些医生联手将国家医保资金骗入私囊或小团体的账户中。
我国现在处于社会转型时期,处于道德失范的混乱阶段,新规矩和老规矩并存,原有的社会道德规范和道德底线受到侵蚀和破坏在所难免。
三、针对问题初步探讨进一步深化改革的方案
1.优化医疗资源的配置,提高使用效率。要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。对高档医疗设备,国家应该统一配置和管理。而针对大型医院相对过剩社区医疗服务相对不足的情况,应该倒入真正的竞争机制,按照市场法则优胜劣汰,政府则不宜保护过度!
