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大病医保如何申请范文1
摘 要 本文主要描述了石家庄铁路办事处的困难职工的现状，分析了当前为困难职工排忧解难的措施，给我们在以后的工作生活中如何贯彻以人为本的思想理念，为职工群众排忧解难提供了参考和宝贵建议。
关键词 困难 帮扶 发展
一、问题的提出
石家庄铁路办事处工会工委下设13个支会，其中5个支会行政关系隶属办事处，8个支会为路局机关在石家庄的派出部门和后勤服务单位，共有会员309人，女会员42人，干部 227人，工人 82人，45岁以上会员241人。从会员的各种构成来看，体现了明显的机关特色，干部占比高，年龄普遍大。尽管职工收入稳定，并且相对偏高，但因中年人居多，上有老下有小，职工家庭因病、因突发事件造成经济困难的情况时有发生，因此，做好对困难职工的帮扶工作，是我们的一项重要任务。同时，办事处工会工委还担负着协助北京铁路局工会指导、审核辖区24个基层单位职工大病医疗互助保障救助的重要职责，履行好这一职责，助医扶困，对稳定辖区近5万人的职工队伍，也起着非常重要的作用。近年来，我们落实北京铁路局工会关于精准帮扶的指示精神和全覆盖、及时、有力度的要求，在帮扶救助工作上进行了探索和实践，收到了较好效果。
二、主要做法
（一）宣传到位，用足政策，做好职工大病医疗互助保障工作（助医）
做好宣传发动，让越来越多的职工参与到大病医疗互助保障体系中，努力实现路局职工大病救助全覆盖。在每年的路局职工大病医疗互助保障续保时，我们都要向辖区各单位工会下发通知，特别强调要宣传到每一位职工，严格审核各单位上报的自愿不参加的备忘录和对应的职工个人确认签字，确保宣传政策不留死角，辖区职工的参保人数和参保率逐年上升。以办事处为例，我们每年都召开支会主席会议，专题部署续保工作，讲政策、提要求、教方法，公布上年职工参保和享受救助情况，摆数据，讲实例，让支会主席把大病医疗互助保障的好处和意义宣传到每一位职工。了解每一位不参保职工的详细情况，分析原因，制定对策，把潜移默化的思想工作做在平时。经过几年的不懈努力，有4名曾经不参保的职工相继参保，1名因信仰问题不愿参保的职工在部门领导亲自做工作后，终于在2015年突破了思想屏障，办事处实现了职工参保率100%。
用足政策，让职工享受到医疗救助的最大实惠。一是严格把关，按2014年1月至2016年10月，为辖区26个单位办理路局职工大病医疗互助保障救助21870人次，救助金额4911.89万元，这些救助资金把党的关怀和企业的温暖送进了千家万户和职工的心里头。二是精准掌握政策，为特殊困难的职工申请大额的特殊费用救助。2014年以来，为辖区的9名职工，申请特殊费用救助142.82万元，人均10.99万元。以办事处为例，2016年分别为2名身患重病的职工申请特殊费用救助11.19和22.23万元，有效缓解了两位职工因患病带来的家庭经济压力。三是借力医保，不断改进医疗费用救助工作。积极与石家庄铁路医保中心协商，经过两年的实践和探索，实现了医保中心将基本医疗和企业补充医疗报销的数据经程序处理后，一并提供给工会，实现了路局大病医疗费用救助的数据采集与医保中心报销数据的对接。利用科技手段，减轻了基层工会的工作难度，确保符合条件的职工无遗漏地得到救助。为了使辖区各单位工会干部适应这一变化，还举办了“路局职工大病医疗互助保障与石铁医保数据接轨”专题培训班，提高工会干部的操作技能，掌握基本的医保知识。四是做好北京市女职工特殊疾病互助保障工作。2014年至2016年一个保障周期内，救助了16人，救助金额34.78万元。
（二）区别对待，突出精准，救助困难职工（助困）
根据办事处职工队伍的实际情况，分析归纳出困难职工的不同类型，分门别类制定帮扶措施和救助标准，并一以贯之，体现公平和公正。规范困难救助的审批程序，建立个人申请、小组把关、支会上报、办事处生活管理委员会研究审批的四级报批程序，做到公开透明。一般困难按季审批，特殊困难特事特办，“两节”到来送温暖。坚持重心下移，指导并依靠支会对有其它需求的困难职工实施有效帮扶。利用好地方的帮扶政策，多渠道帮扶助困。今年以来，办事处按季救助的产生临时困难职工34人次，2.87万元；两节送温暖救助6人次，1万元；针对1名看病花费巨大的职工，给予特殊困难救助5000元；为2名路局级重困职工办理定期救助8次，救助0.88万元；向河北省总工会申请劳模困难救济3万元。
2016年7月中旬，石家庄区域遭遇大雨袭击，造成很多家庭受灾，工会工委及时组织各支会调查了解职工家庭受灾情况，并收集照片掌握详细受灾情况，特事特办，专门开会研究，及时对5个受灾职工家庭给予了600元或1000元的救助，稳定了职工情绪，缓解了因水灾给职工家庭带来的经济压力。
（三）持之以恒，做好重困职工子女助学工作（助学）
办事处为两名因病致困的职工家庭申办了北京铁路局重困职工，两名职工的子女按政策享受重困职工子女助学金的资助。多年来，办事处工会工委坚持及时足额把各个阶段的助学金送到职工手中，其中一名职工的女儿从小学到上大学一直受到资助，是企业助学金陪伴着孩子从懵懂少年成长为大学生，使一个家庭看到了脱困的希望。
三、几点启示和思考
（一）敬畏政策
实践证明以北京铁路局职工大病医疗互助保障实施办法》、《北京铁路局困难职工救助实施办法》和《北京铁路局困难职工子女助学实施办法》三个文件为纲领的助医、助困、助学三大帮扶救助工程，是北京局广大干部职工在长期的实践中，不断探索完善而形成的有效帮扶机制，成效显著、深入人心，是增强企业凝聚力，稳定职工队伍，促进企业改革创新，全面发展的重要保证。三大帮扶机制的形成，也凝聚了广大工会干部的智慧和心血，工会干部更要珍视她、爱护她，认真贯彻执行，使之在实践中不断发展完善。
（二）贵在精准
困难职工帮扶工作是特惠而非普惠，工会组织要增强精准帮扶的思想自觉和行动自觉。在甄别救助对象时，做到精确恰当。让不符合条件的职工进入帮扶范围，就违背了政策初心，背离了公平正义。帮扶工作的落脚点在支会、在小组，功过是非尽收群众眼底，失了公允，就会弱化职工对工会组织的信任。
（三）严在标准
将标准奉为圭臬，严格执行，一把尺子量到底，是精准帮扶、定向滴灌、有的放矢的关键。不定比例、不下指标，不当“老好人”，不分“唐僧肉”，不行利益均沾，不以个人好恶自由裁量，才能把好事办好，增强企业的向心力和凝聚力。
（四）源头帮扶
在消除致困因素上下功夫，防患于未然。患大病是导致职工家庭困难的根本诱因，工会组织要把患大病救助和保健教育结合起来，扩充职工体检中心的培训指导功能，在做好体检工作的同时，常态化普及卫生防病知识，增强职工的保健意识，提高保健水平和身体素质。在送清凉、送温暖、三线建设等各项工作中，更多的考量保障职工健康因素，加大劳动保护监督检查力度，力争用健康投入消减患病救助。
大病医保如何申请范文2
根据福建省政府办公厅《关于印发福建省2013年深化医药卫生体制改革实施方案的通知》要求，福建省决定建立基本医疗保险医用耗材基础编码库，目前福建省人力资源和社会保障厅正逐批向社会公布医用耗材新编码，新编码将于10月1日正式启用。新编码启用后，作为过渡，原医用耗材编码将并行使用一段时间。
（福建省医保中心）
福建2013年省本级医保最高可报销33万元
福建2013年度省本级医保参保人员可享受的医保最高支付限额将达33万元。福建省本级医保确定了第五轮大额医疗费用补充保险，大额补充保险的保额为20万元，参保人员每人每年应缴纳大额补充保险费为105元，其中医疗保险统筹基金负担63元，个人账户负担42元，由省医疗保险管理中心统一代缴。
据悉，大额补充保险于2013年7月通过公开招标，确定由中国人民健康保险股份有限公司福建分公司承保，本轮大额补充保险的保额为20万元，即在每一个保单年度内，基本医疗保险最高支付限额以上符合基本医疗保险规定的医疗费用计20万元整纳入保障范围。其中，包括住院医疗费用、门诊特殊病种和治疗项目医疗费用。在保额范围内，承保的商业保险公司按90%进行赔付，参保人员个人负担10%。
值得一提的是，将大额补充保险20万元保额计算在内，福建2013年度省本级医保参保人员可享受的医疗保险最高支付限额达到33万元。此外，今年8月省本级医保参保人员个人账户负担42元保费，已由福建省医疗保险管理中心统一代扣代缴。
（陈洪亮）
福州市医保中心再推多项便民服务新举措
今年以来，福州市医疗保险管理中心围绕进一步提升服务效率和服务质量，加强医保软环境建设，结合工作实际，推出多项便民服务措施，进一步方便了广大参保单位和参保人员，提升了窗口服务工作水平和服务层次。
一、依托网络平台，力求方便快捷
大力推进网上申报。采取形式多样的方式，加大宣传力度，大力推进企业网上申报工作，参保单位通过互联网登录福州市人社局“E点通企业就业和社会保障网上服务系统”申报当月医保增、减变动数据，根据网上服务系统提示和操作要求填写、核对、提交网上报送具体资料，轻点鼠标即可完成增减员业务办理。
积极推进网上预约。更加主动作为，扎实做好前期各项准备工作，积极推进网上预约办理，方便参保单位办理在职转退休手续和办理单位新开户，分流业务办理，缓解窗口办理压力。
二、简化办事流程，方便群众办事
市医保中心将流动人员办理退休的档案提前取回，先行审核，并做好复印，待参保人员确认后一次性办理退休手续，缩短办理时限，提升工作效率，解决群众长时间排队和来回奔波等问题。
三、采取多管齐下，方便查询信息
设立便民服务台。在市医保中心一楼办事大厅设立便民服务台，安排工作人员为参保人员免费打印个人对账单和缴费明细，方便参保人员知晓、了解个人信息。为进一步方便参保人员查询个人信息，市医保中心利用信息化网络，将于近期对原有触摸屏进行技术处理，方便参保人员自行打印个人对账单、缴费明细和《参保凭证》。同时，积极推动短信平台的运用，免费向参保单位及个人提供缴费通知、欠费通知、个人账户对账单等信息服务，提升医保服务水平。
四、依托办公系统，规范办理流程
根据效能建设要求，中心办事窗口全面推行“两单制”：申请材料不齐全的，窗口经办人必须收件并当场开具《缺件告知单》；申请材料齐全或经补齐的，必须开具《受理承诺单》。为规范业务流程及相关表单，市医保中心依托办公自动化系统，实现对相关业务从受理到办理各环节及两单制的执行情况全面监控，不断优化服务流程，最大限度地方便群众办理医保业务，不断提高群众满意度。
（福州市医保中心）
厦门医保报销限额大幅度提高 城镇居民最高可报40万
居民医疗保险可报销额度比往年大幅提高。近日，新一轮商业补充医疗保险招标结束，城镇职工每人每年投保金额为84元、城乡居民为10.3元，城镇职工补充医疗保险最高可报销额度为40万元、城乡居民为35万元。
厦门市财政局与厦门市人社局近日共同招标，确定中国平安养老保险股份有限公司厦门分公司作为新一轮（2013年至2018年）补充医疗保险的承保人。补充医疗保险运转方式是：市职工医疗保险管理中心作为投保人为参保人集体投保，个人不需额外缴费。在一个社会保险年度内，参保城乡居民门诊和住院累计发生的医疗费超过基本医疗保险“封顶线”的，由保险公司承担的商业补充医疗保险解决。有了补充医疗保险再加上基本医疗保险，城镇职工医疗保险事实上每年可报销额度提高为50万元、城乡居民为45万元。
漳州农民大病医保增11类病种
据悉，漳州市将11类病种纳入农村居民重大疾病医疗保障范围，患者在定点医院救治，可享受一定的医疗费报销。具体病种为：急性心肌梗塞、脑梗塞、1型糖尿病、甲亢、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、唇腭裂、尿道下裂等。
新增的11类重大疾病病种费用结算实行即时结报。个人实际补偿额累计超过年度封顶线后，除重大疾病外，患者因其他疾病住院治疗所产生的医疗费用，由漳州市新农合大病商业补充医疗保险给予补偿。
唇腭裂患者在中华慈善总会“微笑列车”项目定点医院进行矫治手术，并符合免费条件的，首先由“微笑列车”项目援助基金按规定支付，门诊检查费用等由新农合基金支付。在非“微笑列车”定点医院救治的患者，或在定点医院救治但不符合免费条件的患者，定额标准的80%由新农合基金支付。属于民政医疗救助对象的，由民政救助基金支付剩余的20%。
以急性心肌梗塞为例，定点医院和定额报销标准具体如下：
省级定点医院为福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属第二医院、福州总院，药物治疗（含溶栓治疗）2.5万元/人次，药物+介入治疗7万元/例；
药物+介入治疗市级定点医院为漳州市医院、漳州市中医院、第175医院；
药物治疗（含溶栓治疗）市级定点医院为漳州市医院、漳州市中医院、第175医院、芗城医院、龙文医院、龙海市第一医院、漳浦县医院、云霄县医院、东山县医院、诏安县医院、南靖县医院、平和县医院、长泰县医院。
市级定点医院药物治疗（含溶栓治疗）2.3万元/人次，药物+介入治疗7万元/例；县级定点医院药物治疗（含溶栓治疗）2万元/人次。
其他病种，不同级别的定点医院也各有不同的定额报销标准。
去年，漳州市在全面推行提高农村儿童白血病和先天性心脏病保障水平的基础上，将终末期肾病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染等6类疾病也纳入参合农村居民重大疾病保障范围，截至目前，漳州农民重大疾病保障范围总共有19类病种。漳州市卫生局工作人员表示，今后，漳州将根据新农合基金承受能力逐步扩大病种保障范围。
尤溪县医保中心做好党的群众路线教育实践活动前期工作
党的十明确提出，围绕保持党的先进性和纯洁性，在全党深入开展以为民务实清廉为主要内容的党的群众路线教育实践活动。尤溪县医保中心深入贯彻上级部署，积极做好前期各项工作，确保活动有序开展。
一是务实思想基础。中心党支部按照《关于在全党深入开展党的群众路线教育实践活动的实施意见》精神，多次召开支部委会及党小组学习会，在党员干部中统一思想认识。先后组织学习在党的群众路线教育实践活动工作会议上的重要讲话及《论群众路线--重要论述摘编》、《厉行节约反对浪费--重要论述摘编》等相关材料。
二是研究掌握情况，制定措施办法。根据省委书记尤权同志在深入开展全省党的群众路线教育实践活动动员大会上强调提出的“活动期间，每个单位都要研究提出一些能立即改进，解决问题的措施办法，立说立行，尽快见效”要求，县医保中心就如何服务好参保单位和人员工作多方听取意见，了解情况，认真查找存在的问题，为更好地开展教育实践活动做好准备。同时对群众反映的各类问题进行汇总，查找问题的原因，研究制定切实有效的便民利民措施。
三是召开专题会议，部署工作任务。县医保中心组织召开专题会议，部署开展党的群众路线教育实践活动前期工作事宜，明确和细化教育实践活动工作日程安排。
四是宣传动员，营造氛围。县医保中心加强宣传力度，通过网站，宣传栏公布教育活动各项安排和进展，使干部群众及时掌握活动开展动态，营造开展教育实践活动氛围，激发广大党员干部参与活动，关心活动的主动性和积极性。
（尤溪县人社局 魏观棽）
福建省决定建立基本医疗保险医用耗材基础编码库
根据国务院《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）和福建省政府《关于印发福建省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（闽政〔2012〕45号），福建省医改办、福建省发展改革委员会、福建省卫生厅、福建省财政厅、福建省人社厅、福建省物价局、福建省食品药品监管局等部门制订了《福建省2013年深化医药卫生体制改革实施方案》，并已经福建省政府同意。
大病医保如何申请范文3
少儿医疗和意外风险最大
据统计，0～18岁儿童，因意外和疾病申请医疗费用理赔的案件占比达到六七成。0～6岁儿童，因疾病发生医疗理赔的比例为70%～80%。而7～18岁的孩子，随着成长，意外造成外伤，比如被狗咬伤、热水烫伤、骨折等的比例明显提高。儿童死亡原因统计显示，儿童死亡1/3是由意外造成。因而，孩子在未成年时，家长要更多地关注儿童健康和意外两方面的风险。
因此，家长在考虑为孩子购置保险时，首先应当以医疗保障功能为主，同时增加适当的意外保障，最大限度地降低孩子健康和意外的风险。
比如，国泰人寿“安心保医疗保险计划”加上“学生平安保险计划”的组合，就可以满足你孩子医疗+意外两方面的保险需求。
不论是因意外还是疾病就医，国泰“安心保”可以提供紧急医疗转送金、住院日额、住院前后门急诊、住院手术补贴及重症监护等各项保障。如果3年无理赔，无需多缴保费，各类保险金会自动变为1.2倍。而且满期后所缴保费1.1倍，扣除已领的保险金，都可以领回。
国泰“学平险”则集定期寿险、意外、医疗、住院等保障为一体，保费低廉。每年只需要几十元保费，除了增加少儿寿险、意外等保障，还能够为孩子补充近万元的意外门急诊、3万～5万元的住院医疗保障。
一个马上进入幼儿园的3岁男孩，如果家长购买这个组合计划，每年只需要支出1200元左右，平均每天3元多，就能给孩子一个全方位的保障。
当然，孩子的健康成长，家庭才是真正的保障。因而给孩子购买保险的同时，家长不要忘了给自己规划和补充一下保障。
开学季莫忘少儿互助基金
每年的9月，还是少儿互助基金办理缴费的日子，家长朋友千万别忘记。
以上海为例， 中小学生、幼儿园儿童每年9月份由学校统一办理，0～5周岁学龄前儿童于每年9月份到所属街道、镇医院办理， 18周岁以下的未入学残疾少年儿童于每年9月份到所属街道、镇医院办理，新生儿满月后30天内到所属街道、镇医院办理。
参加上海少儿住院互助基金后，参加者一旦因病、伤住院，凭少儿住院互助基金医疗证和收费单位出具的住院医疗费用结算证明单，在入院时可免交50%住院预付金，出院时可免于缴纳应由少儿住院互助基金支付的医疗费用，与少儿学生医保报销并不冲突，反而刚好互相补充。每人每学年最高累计支付金额为10万元。
参加者万一不幸罹患大病（白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤，符合规定进行造血干细胞移植，肾、肝移植等手术及术后抗排异药物，接受肾透析）住院和出院后的专科门诊治疗费用，每人每学年最高累计支付金额为20万元。罕见病患者在定点医院专科门诊治疗的特殊药物费用按规定支付，最高累计金额为每人每学年10万元。
大病医保如何申请范文4
[关键词]新医改；农村医疗保障体系；思考；新农合
我国作为农业大国，农村医疗保障问题已经不仅仅是一个需要重视的经济和社会问题，也是直接关系到全面建设小康社会的基础性问题，更是一个社会公平或道义的问题。如何完善农村医疗保障体系对促进农村合作医疗可持续发展具有十分重要的现实意义。
一、新医改环境下新型农村合作医疗制度面临的问题
（一）新农合的补偿内容不足和保障范围较窄
新农合主要是以疾病治疗的经济补偿为主要内容，保障范围也仅限于住院治疗和门诊大病，更缺乏对预防保健的经济补偿，是新农合保障内容的一个缺失。受益患者得到的补偿的有限，与农民的期望值相差较大。课题组在调查中发现，农民像关节炎、风湿等慢性病发病率较高，农民最关心的还是新农合政策是保“大病”还是看“小病”。’目前的受益面和保障水平，实际结果很可能“大病”保不住，“小病”顾不上。
（二）新农合统筹层次偏低，补偿还处于低水平
目前，新农合政策差异性较大，不利于疾病风险的大范围分担，特别在贫困地区，阻碍着农民工流动时医疗保险关系的转移和接续。新农合目前的补偿水平在40%左右，还不能有效缓解农村居民的医疗负担。在一些地区没有推行补偿金垫付制度，农民申请报销手续繁琐，额外费用加大。在调查中了解到，农民对报销规定反映相当强烈。一是所有报销只限于户口所在地，二是转院治疗困难。许多农民为了不延误病情，只好自费转诊治疗。农民不愿看病、不敢看病现象仍然存在。这里有报销比例偏低的问题，也有报销起付线标准的问题，不能从根本上解决“因病致贫”、“因病返贫” 的问题。
（三）乡村卫生院医疗条件和技术较差，缺乏规范性
为了追求经济利益，有些定点医院存在“无病小治、小病大治”和自费药比例过高等违规行为，让农民难以承受。从调查情况看，“降低标准收入院、扩大范围做检查、不按梯次乱用药、诱导需求乱用药”是广大农民反响比较强烈的，这在一定程度上影响了农民参加合作医疗的积极性，“药费太贵”是农民对新农合作不满意的主要原因之一。
（四）基本药物覆盖面不够，部分药品价格过高
新医改实施基本药物制度后，入选基本药物目录的基本药品覆盖面小，不能满足临床和急诊急救需要。如我国目前有近1亿糖尿病患者，基本药物目录中却没有列入治疗糖尿病的药品。另外，在实行双向转诊过程中，在二、三级医疗机构开具的药品很大一部分都不属于基本药品，无法在乡镇卫生院使用，致使二、三级医疗机构无法向基层医疗卫生机构进行患者转诊，患者就医费用增加。
据黑龙江省部分地市调查统计，药品采购平台部分药品价格不但没有下降，反而有所提高，农民在药品费用上没有得到实惠。
二、新医改环境下完善农村医疗保障体系的建议
（一）加强医疗服务体系建设是完善基本医疗保障的重中之重
“宁夏模式”的经验告诉我们：医疗综合配套体系建设很重要。如果医疗服务体系建不起来，就会事倍功半。宁夏的模式的 “三统一”模式，取消了医疗机构的招标主体资格，改为以自治区为单位，切断了原有体制下的利益链条，从源头上遏制了药价虚高问题，起到了良好的社会效果。
（二）完善福利是实现全民基本医保的主要方向
从对齐齐哈尔市的调查看，将未来基本的医疗作为老百姓的福利这一改革方向，是政府的责任。因为医改必须是公共产品，改革应该把基本与非基本区别开来，把政府主导与市场作用结合起来，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。建立一个以公立医疗机构为主导、综合公共卫生的模式。
（三）改革公立医院是实现基本医疗的根本途径
公立医院改革是医改当中的重点和难点，也是实现基本医疗的根本途径。“高州模式”是成功的典型，归结起来就是管办分开，走向非行政化。让各类医院在市场的竞争中提升竞争力，这样的改革才具有高度的可持续性和可复制性。因此说，公立医院的改革重要的是要建立新的机制。
（四）加强医疗救助机制和自由选择医疗服务未来趋势
大病医保如何申请范文5
关键词：新型农村合作医疗 管理机构 报销流程 效率
一、新型农村合作医疗的作用与现状
1.新型农村合作医疗的筹资。
新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金，每年年底11月至12月月底为筹资期，新年度新型农村合作医疗生效日期为次年1月1日零时，所以在有限的时间内快速完成筹资工作，是新一年新农合工作的基础。
2.新型农村合作医疗的稽查。
新农合基金包含“个人”+“地方政府”+“国家财政”三部分资金来源，如何确保基金运行稳定，不出现漏支现象，但同时又保证农民就诊后及时、准确得到报销补偿，一直是地方新农合管理机构探索的问题，其中，最为直接也最有效果的便是打击借证就诊、变更医院诊疗项目等方法。
3.新型农村合作医疗的转诊制度。
徐州市规定各县病人到外地或市区医院就诊，需通过当地新农合管理部门审批并办理相关转诊手续，才可以享受较高比例的新农合补偿。其目的，是为了保障市级医院的正常运行，避免出现病人盲目“追大”心理，感冒发烧都要去市级医院看病才放心，如果不加管理，势必对市级医院的正常工作造成影响，造成大病、重病病人得不到及时、有效的治疗，而地方医院又会为医院没有病人看病而发愁。这也体现了国家提倡的“小病社区看，大病医院看”的思想。造成这种现象的原由是因为当地农民对地方医院的不信任或是质疑，认为地方医疗水平落后于上级医院，实际上国家近年来连续对基层卫生服务机构加大投入，基层医疗服务机构的医疗水平已经较以往有了非常大的提高，一般的疾病在县级医疗机构都已经能够得到比较完善、有效的医疗服务。
4.新型农村合作医疗的补偿手续。
现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。还有一些农民认为它跟以前的义务教育保证金一样，最后被政府收走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。使得他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔一些农民有被欺骗上当的感觉。
二、机构设置与流程对新农合补偿效率的影响
1.筹资建证的方法不同影响正常补偿时间。
丰、沛两县在基础人口和农业人口相差不大的情况下，同样高比例的完成了年度新型农村合作医疗的筹资，所用时间也大致相同，表面看起来，没什么差别，但是实际工作中，差别却十分明显。
1.1丰县采取的是由村卫生室进行人员登记，由镇卫生院统一进行基金的存入。由村卫生室人员进行新农合的宣传与费用的收缴比镇卫生院直接操作也更显容易，且减少了镇卫生院的工作难度，也不会对镇卫生院的正常工作产生影响。但是后果显而易见，错误率较高，究其原因，一是村卫生室人员普遍文化水平较低，错字、错名、出生信息错误等现象居高不下；二是农民对资料信息正确与否的重视程度普遍不高。这些情况，造成了定点医疗机构为了保护自己不被新农合管理部门处罚，遇到身份证信息与参合信息不一致的病人后拒绝补偿，要求病人到新农合管理部门更改参合信息，否则不予报销，对农民以及县级新农合管理部门的日常工作都是一个非常大的负担。
1.2沛县采取的是由镇卫生院统一上报名单，由县级新农合办公室统一进行信息的录入，效率一般，但效果很好。以往年低筹资时，沛县新农合管理办公室人员经常加班加点赶工录入信息，连续超强度劳动，对办公室其他日常工作也会产生影响，但是效果很好，更改资料信息的人员非常少。
2.稽查周期对农民领取补偿款时间的影响。
丰、沛两县目前都把新农合住院病人的稽查作为工作重点。但是在稽查工作的方法上，却存在非常大的差异。
2.1丰县目前采取的是网上确认制度。
即新农合参合病人一旦被医疗机构按照参合病人收治住院录入住院系统，病人所属村卫生室、镇卫生院、县农合办的系统上会自动收到该病人的住院信息，由村卫生室工作人员到村核查后，并在电脑系统中确认该病人住院信息是否真实，确认通过后，病人所住医院才能为病人办理补偿手续，否则系统自动拒绝补偿，此过程由镇卫生院、县农合办进行监督。
2.2沛县目前采取的模式是现场稽查。
即收到病人的补偿申请后，到病人住院现场或是医院调查取证，核实病人住院信息是否真实、是否属可补偿范围。可以看出，丰、沛两县都把如何确保基金的安全运行放到了一个重要位置，但是工作方法不同。丰县新农合管理部门网上确认制度的推行分担了稽查人员大部分的精力，且简单、行之有效，不会造成其他额外支出，但如何有效的约束村卫生室人员及时、准确的完成网上确认、杜绝造假病人胁迫、串通卫生室工作人员，是工作中的难题。
3.转诊制度对补偿金额及补偿时间的影响。
参合人得病后，选择哪所医院治疗，是病人所享有的正当权利。但是补偿比例上却存在差异，正常转诊与自行就诊补偿上有分别。就丰、沛两县目前实施的转诊制度上来看，丰县目前采取的是一次一批制度，即病人每去异地看病都需到县农合办进行审批，通过后病人才能享受较高比例的新农合补偿比例，如未在本地就诊而自行到异地就诊的情况，只能按照规定享受基础补偿比例。沛县采取的是一证多批制度，即农民到新农合管理处办理一次转诊，共可以享受6次外出就诊高补偿比例。两县的制度不一，丰县所实行的制度是为了有效管理外出病人就诊次数及病种，确保基金不漏支。而沛县所实行的转诊制度是从农民角度出发，避免农民跑冤枉路、花冤枉钱，方便有需要的农民外出就诊。两县所实施的转诊制度各有利弊，但是丰县新农合管理部门如何做到让农民满意没有怨言，不会因漏转诊造成损失，提高群众满意度，理解制度的必须性；沛县在确保了农民的切身利益的同时，如何确保基金安全稳定的运行，都是工作中不可避免又急需解决的重大问题。
4.现阶段新农合补偿方法对农民领取补偿款时间的影响。
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关键词：分级诊疗；双向转诊；医联体；家庭医生
分级诊疗是依据疾病轻重缓急及治疗难易程度，由不同级别和服务能力的医疗机构按疾病种类及病情变化进行诊疗和转诊。2016年6月24日，湖南省人民政府办公厅颁布《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》，强调长沙市要全面开展分级诊疗试点工作。在此背景下，长沙市分级诊疗建设提上了卫生计生工作重要议事日程。
近年来，长沙市就分级诊疗模式进行了积极探索，也开展了一些有益尝试。如实施基层医疗机构标准化建设三年行动、争取医保政策推进双向转诊、建立"医联体"、开展家庭医生契约式服务试点等。但时至今日，长沙市分级诊疗建设仍处于探索阶段，未进行系统性研究和推进。
1长沙市分级诊疗建设存在的突出问题
从2013年开始，长沙市先后通过两轮基层医疗机构标准化建设和中医药服务能力提升三年行动，已建成标准化乡镇卫生院103个、社区卫生服务中心69个、村卫生室1364个、社区卫生服务站233个，中医药服务区覆盖率100%，实现了"1530"就医服务圈（城市居民步行15 min、农村居民步行30 min可到达最近的医疗机构就医）。应该说基层医疗卫生机构的布局基本合理、硬件设施都基本达标，但根据2016年5月长沙市卫生计生统计分析，城市医院及其他专科疾病防治院、妇幼保健机构诊疗人次占总诊疗人次的71.71%，基层医疗卫生机构诊疗人次仅为28.29%，与湖南省分级诊疗试点工作考核评价标准中提出的"基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%"的目标还有较大差距。究其原因，有以下几个方面：
1.1基层医疗技术及优质资源不足 随着经济社会发展，人民群众对医疗保健需求不断增大，加之对基层诊疗技术又缺乏信任，所以为了节省时间，患者往往直接选择到上级医院就诊。按照每1万名居民配2名全科医生的国家标准，长沙市需要全科医生1486名，但实际只1000名左右。在全科医生的绝对数量不足的同时，医生质量也参差不齐。人们对基层医生信任度普遍较低，一般都不愿意在社区进行就诊，认为其医疗服务水平较低，服务质量较差，基层卫生机构对人们就诊去向无法形成吸引力。这种人力短缺、学历参差不齐的情况导致其提供的服务并不能胜任社区"健康守门人"的职能。
1.2上下级医疗机构定位不清 在分级诊疗模式中，三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，二级医院、基层医疗卫生机构也各有分工。作为医疗资源丰富，特别是三级医院较多的长沙市，各级医院都在不断拓展和增加就诊量，部分三级医院还存在"吃不饱"的现象，很难将恢复期病人下放到基层医疗机构进行康复治疗，固不能按照医院级别定位来收治患者。
三级医院自身超大规模的空间需要非疑难危重症患者来填补，这些常见病多发病的收治，也在一定程度上缓解业务和经济的双重压力；普通病房筛查出的疑难病还可以成为培养年轻医护人员的好课堂，以致于三级医院天天陷在看小病的怪圈里。
1.3双向转诊机制不完善 "小病进社区，大病转医院，康复回社区"，双向转诊从医改开始之年便被长沙市纳入重要惠民举措之列。然而，几年时间过去后，双向转诊仍未发挥出其应有的效用。根据对长沙市某公立医院和基层医疗单位的年双向转诊率有关调查显示，2015年社区医疗机构上转住院患者2919人次，较去年同比增长39%，下转患者467人次，下转率仅为16%；对术后或者康复期患者是否愿意下转的随机调查显示，因对基层医疗机构不信任而不愿意下转的占45%，因社保支付系统不统一的占26%，因转诊手续复杂而不愿意下转的占20%，其他占9%。
可以看出，目前的双向转诊仅仅是单向转诊，加之各等级医疗机构之间缺乏有效的沟通交流，上级医院缺乏有效的内在激励机制接受下转而来的患者，下级医院又缺乏相应的政策倾斜，导致患者没有得到及时的下转。这种现象造成的最明显后果是，社区医院、基层医院医疗资源闲置，而大医院则出现康复期患者"压床"的医疗资源紧缺矛盾，从而进一步加剧到大医院看患者满为患的局面。
1.4医保政策引导不够 自2000年长沙市启动医保制度改革以来，在"城乡一体化"战略指引下，推进医保城乡统筹、实施居民门诊统筹、实现医保市级统筹，形成了制度体系健全、全民基本参保的良好局面。但是医保政策对于不同等级的医疗机构特别是基层医疗服务机构提供的医疗报销比例的差额较小，没有对基层有相应的医保政策倾斜，加之医疗机构管理的复杂性、部分参保人员与医疗机构形成利益合谋等多种原因，导致一些常见病患者并没有在基础医疗机构就诊而是在大医院进行诊疗，三级医院本该定位于治疗重症疑难病患者却被常见病患者挤满。三级医院与一二级医院差距较小的医保报销比例无法引导患者到相应医疗机构就诊，这样的医保报销比例差距不足以吸引人们为了节省医疗费用留在基层看病。
2对长沙市分级诊疗体系建设的几点建议
2.1积极推进医保支付制度改革
2.1.1出台医保差异化的报销补偿政策 推行分级诊疗制度需要医保的大力支持，要通过医保支付政策引导患者在基层就医。即大幅拉开不同级别定点医院之间的起付线和报销比例差距，用医保杠杆引导患者到基层医疗机构就医，实现合理分流。
2.1.2大力推进总额控制体系 全面实施以医疗保险基金实际收入为基础，建立以病种分值为核心，以"总量控制、额度分配、月度预拨、年度决算"为结算办法的总额控制体系。病种分值支付方式，实行"收治病种越难，得分越高，基金支付也越高，反之则越低"的模式，这一方面有利于促进大医院不断提升诊疗技术，加强对高精尖技术的引进和运用，并切实提高对疑难病症的诊疗水平；另一方面，有利于专科医院专注专科诊疗技术提升，将成熟的治疗技术做到精益求精，从服务数量、质量方面提升竞争力，从而保证医疗机构合理的经营收入。通过医保支付总额控制体系，引导大型医院将诊断明确、病情稳定的慢性病患者向下转诊，主动承担疑难杂症病患者诊疗服务，转而增收重病患者，普通患者得以向下级医院流动，有利于促进分级诊疗格局，也有利于引导人们群众的就医习惯。
2.2推行家庭医生契约式服务
2.2.1建立家庭医生团队 建立由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成的家庭医生团队。为完善人力资源配置，可以为每位家庭医生配备1～2名家庭医生助理来协助家庭医生的工作。二级以上医院选派医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍，并签订契约，完善医患双方的责权利。
2.2.2赋予家庭医生团队更多的资源 参考学习上海"1+1+1"签约模式等经验，让家庭医生团队能够更多更好的利用资源来服务居民。有别于上海作为直辖市号源控制特点，长沙市要在市属医院号源控制上下工夫，对签约居民实施市级医疗机构门诊预约号源优先开放、慢性病签约居民药品"长处方"（慢性病签约居民可一次性配到1～2个月药量，减轻往返医疗机构次数）、延续上级医院处方、门诊诊查费减免等优惠服务，吸引居民就诊下沉社区，充分发挥家庭医生在初级诊疗、疾病甄别、合理转诊等方面的优势。
2.2.3实施配套激励机制 实施全面预算管理，明确绩效薪酬预期。按照责任目标规定的工作任务，给予家庭医生相应的经费拨付，并参照上海模式以标化工作量实际完成数量为正性指标，以质量考核结果为负性指标，通过对责任目标结果的评定，实现对家庭医生的绩效考核分配，让家庭医生立足于平台上形成资源共享、良性竞争的关系，最大程度激发家庭医生的服务活力和工作积极性。
2.3大力推进医疗联合体建设 医联体即医疗联合体，由大、中型医院联合区域范围内基层卫生服务机构，组成以联合体章程为共同规范的非独立法人组织。实践证明，医联体模式对建立完善分级诊疗机制起到了积极的推动作用。
2.3.1密切各级医疗卫生机构的联系和协作，建立有效分工协作模式。上级医院要设立医联体工作办公室，制定具体措施，畅通渠道，明确流程，加强与基层医疗机构的沟通联系，确保人、财、物到位。严格落实基层医疗机构的分级诊疗、双向转诊、指导帮扶、人员进修、多点执业等工作。基层医疗机构要指定专人负责联系医联体工作，加强与上级医院沟通联系，并根据自身实际，向上级医院作出详细的帮扶申请计划；为上级医院的指导帮扶提供良好的工作和生活环境，加大对上级医院和下派专家的宣传，充分利用上级医院优势医疗资源和技术平台，努力提高基层医疗机构医疗技术水平和服务质量。
2.3.2落实医联工作内容，建立绩效考评机制 建立长沙市医疗卫生服务联合体工作实施方案，明确9大主要内容：实行派驻医师"全日制"、设立下派专家工作室、建立住院联合病房、建立医师多点执业机制、建立基层培训进修长效机制、建立定期查房质控机制、建立双向转诊绿色通道、建立检验影像结果互认制度、建立公共卫生参与协作制度等。要建立医联体工作考核标准，建立派驻人员考勤制度，加强督查和考核。区县（市）卫生计生局要将医联体工作纳入对县级医院和乡镇卫生院、社区卫生服务中心的年度目标考核内容。各医疗机构要将双向转诊、人员进修、指导帮扶等医联体工作纳入对医生的绩效考核，建立奖罚措施，并与个人评优评先挂钩。
2.4大力推进信息化建设 家庭医生为签约居民建立规范化电子健康档案，并定期对签约居民进行健康评估。在掌握签约居民健康状况与基本健康需求的基础上，建立签约居民临床数据资源库，包含：个人资料、历史健康资料、实验室检查结果、医学影像检查结果（X线片、CT片、MRI片）、用药史、图片（照片、内窥镜、腹腔镜和其他临床图像）、门诊、住院、体检与自我保健记录、费用支付记录、费用补偿记录、健康指导与接受其他卫生服务的记录，并对签约居民进行分类管理，将签约居民按照健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢复期人群进行分类，加快分级诊疗相关号源预约与转诊平台建设，制定《长沙市预约诊疗服务管理技术规范》，为签约居民提供综合的、连续的健康管理服务。
参考文献：
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