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服务费合同范文1
网站收费电子邮件服务系统（收费邮箱）的所有权、经营管理权和解释权归_________（以下简称网站）所有。用户如需使用该项服务，须仔细阅读并严格遵守网站制定的《收费邮箱服务合同》（以下简称本条款），完成其他注册程序和缴纳所需费用之后，才能成为收费邮箱服务系统的用户。
2．服务所需要的设备和其他条件
为使用网站收费邮箱服务，用户必须：
（1）拥有接入互联网的硬件设备和软件工具，包括计算机、调制解调器、有关软件和设置，或者其它必备的上网装置和进行有关设置。
（2）支付接入互联网的电话线路占用费用、网络服务费用以及信箱服务费用。
3．服务介绍
网站运用自己的电子邮件按照服务条款通过国际互联网络为用户提供有偿的发送、传送和收取电子邮件以及其他和电子邮件相关使用功能的服务。
考虑到收费电子邮箱服务的重要性和安全性，用户：
（1）在注册时，按照注册提示提供详尽、真实及准确的个人资料。
（2）如个人资料有任何变动，用户有必要及时更新自己的注册信息。
（3）同意各项服务条款且具备确认本服务条款和接受收费电子邮箱服务的相应民事行为能力。
（4）支付相应的服务费用。
如果用户违反上述规定，网站保留终止或结束该用户使用收费邮箱的权利。
4．服务开通、续费及冻结和终止
（1）用户表示接受本条款并完成相应的注册程序，在缴纳相应的服务费用后，便成为收费邮箱的合法用户。
（2）如收费电子邮箱通过中国移动通信集团代收方式缴纳服务费用，用户在每月交纳手机费的同时应交纳网站收费邮箱服务费用。用户逾期交纳服务费用按中国移动通信集团关于迟延付费的相应规定办理，并且网站有权按本服务条款第3条执行。
（3）用户在服务期满没有续缴服务费用，网站将向用户发出续费提醒通知，如果受到通知后1个月之内没有缴纳所需费用，网站将终止向用户提供收费电子邮箱服务，并取消用户的帐号。
（4）网站将保留对收费邮箱费用的更改权。
5．服务条款的完善和修改
网站保留在必要时对收费邮箱服务条款（包括但不限于本条款）进行不断完善和修改的权利。网站收费邮箱服务条款一旦发生变动，将以尽可能的方式事先通知用户，而且会在重要页面上提示修改内容，为用户提供优质的服务保证。
用户可以作如下选择：
（1）不再继续使用网站的服务并通知网站公司
（2）如果用户不作出任何表示并继续使用收费邮箱收费电子邮箱服务，则视为接受服务条款的变动。
（3）如果用户同意改动的内容，当发生有关争议时，以最新的服务条款为准。
6．用户隐私制度
电子邮件传送是发信人与收信人之间的私人信件的传送。网站尊重用户个人隐私权。所以，网站不会公开、编辑或透露用户的邮件内容，除非符合以下情况：
（1）根据中华人民共和国国家安全机构、公安部门的要求及/或根据相应的法律程序要求。
（2）维护网站的商标所有权及其它权益。
（3）在紧急情况下竭力维护用户个人、其它社会个体和社会大众的安全。
（4）符合其他相关的要求。
用户可以授权网站向第三方透露其注册资料，但网站不会公开用户的姓名、邮件地址、电子邮箱、帐号和电话号码。除非：
（1）用户特别要求、或者同意网站或授权某人通过电子邮件服务透露这些信息。
（2）网站在诚信的基础上，善意确信这样的作法对于维护用户的个人利益有其充分的必要性。
（3）根据公安部颁布的《计算机信息网络国际联网安全保护管理办法》规定，用户使用互联网络应登记备案。根据中华人民共和国国家安全机构、公安部门的要求及根据相应的法律程序要求，网站会提供用户的个人注册信息。
7．用户的帐号和密码的安全性
（1）用户一旦注册成功，将得到一个密码和帐号。用户应对帐号和密码的安全负全部责任。同时，每个用户都要对其帐户中的所有信函、程序负全责。用户可自行决定改变密码。用户若发现有任何非法使用自己的帐号或存在安全漏洞的情况，应立即通知网站。
（2）网站提醒用户：网站不会主动要求用户提供密码，除非在用户在使用过程中遇到困难，主动向网站要求协助的情况下。在必要时，网站方会要求用户提供密码以协助用户解决困难。如果用户收到任何自称系统管理员而索取用户密码的信函，请不要回复并应即告知网站。
8．服务保证制度
（1）网站会努力完善和提升收费电子信箱服务，对系统的稳定性、防灾害性、用户信息的安全性、快速性等方面做最大努力。但对硬件、软件本身固有的瑕疵却无法保证，只能敦促产品提供商尽快解决。
（2）由于不可抗力造成网站无法继续提供专递邮箱服务，网站不承担任何的责任。不可抗力是指网站不能合理控制、不可预见或即使预见亦无法避免的事件，该事件妨碍、影响或延误网站为用户提供服务。该事件包括但不限于政府行为、骨干通信线路故障、地震、台风、洪水、火灾及其它天灾、战争或任何其它类似事件。
（3）因网站故意或重大过失原因导致的用户损害，网站将提供赔偿，赔偿额不超过用户已付的当月服务费用。
9．用户责任
由于用户过错原因导致网站损失（包括因此网站需对第三方承担的损失）由用户赔偿。通过移动电话来缴纳邮箱费用的用户，如果由于用户转让电话而引起的费用问题和连带责任，由用户自己负责。
用户自行承担传输内容的法律责任。用户对服务的使用应根据所有适用于邮件服务的地方、国家和国际法律以及互联网等方面的规定。用户必须遵循：
（1）从中国境内向外发送资料时必须符合中国有关法律、法规规定。
（2）使用邮件服务不作非法用途，遵守所在国家有关法律、法规规定。
（3）不干扰或混乱网络服务。
（4）遵守所有使用邮件服务的网络协议、规定和程序。
（5）遵守互联网道德规范：包括：用户不能利用邮件服务作连锁邮件、垃圾邮件或分发给任何未经允许接收信件的人。用户须承诺不传输任何非法的、骚扰性的、中伤他人的、辱骂性的、恐吓性的、伤害性的、庸俗的，等信息资料。另外，用户也不能传输任何教唆他人构成犯罪行为的资料；不能传输道德规范不允许或涉及国家安全的资料；不能传输任何不符合地方、国家和国际法律、道德规范的资料。不得未经许可而非法进入其它电脑系统。若用户的行为不符合以上的服务条款，网站将暂时停止该用户服务帐号。
用户利用邮件服务进行任何违法或侵权行为，由用户自行承担全部责任，与网站无关。如因此造成损失的，用户应承担全部赔偿责任
10．电子邮件信息的储存及限制
用户应清楚知道，超出系统存储量限制将会造成邮件丢失。因此，网站不对超出存储量而造成的电子邮件的删除或储存失败负责。
11．保障
用户同意保障和维护网站的利益，并承诺负责支付由于用户违反本条款而引起的赔偿费及律师费，包括其他人使用用户的帐号、密码的情况下而发生的法律和经济责任。
12．网站通知
用户在使用收费邮箱的同时，网站会以电子邮件的方式通知用户服务条款的修改、服务升级或其他网站的重要信息。网站保证不会向用户发送网络广告或类似的直邮信息。
13．所有权
网站定义的内容包括：文字、软件、声音、相片、录像和图表；在广告中的全部内容；电子邮件的全部内容；网站为用户提供的商业信息。以上所有内容，受版权、商标、标签和其它财产所有权法律的保护。任何人只能在网站授权下才能使用这些内容，而不能擅自复制、再造这些内容、或创造与内容有关的派生产品。
14．法律声明
（1）本服务条款适用中华人民共和国法律。用户和网站一致同意服从中华人民共和国法院管辖。若任何网站的服务条款与法律相抵触，那这些条款将按尽可能接近的方法重新解释，而其它条款则保持对用户产生法律效力和影响。
（2）本服务条款的不足之处是在用户与网站达成服务使用协议时，没有得到用户的书写确认。用户和网站一致同意，用户申请收费邮箱收费电子邮箱并完成注册程序，即视为双方达成服务使用协议，双方均受本服务条款约束。
（3）如网站免费邮箱用户申请将免费电子邮箱转为收费电子邮箱，应接受本服务条款约束，原服务条款与本服务条款冲突的，应该以本服务条款为准。
网站（盖章）：_________用户（签字）：_________
服务费合同范文2
一、年度审验范围。凡在年度发生了行政事业性收费和实行政府定价、政府指导价的各类服务价格的所有国家行政机关、团体、企事业单位、中介机构及中央、省、市驻汉单位均属本次年度审验范围。
二、年审内容：对各单位年度的收费执行情况进行全面审验，重点审验以下内容：
1、收费是否取得《收费许可证》、《服务价格登记证》；
2、收费是否按《省行政事业性收费管理条例》、《省服务价格管理条例》的规定程序批准，有无批准收费的合法手续；
3、有无提高收费标准，扩大收费范围，肢解收费项目，自立收费项目，搭车收费行为；
4、中央、省、市、县取消的收费项目和降低的收费标准是否到县发展改革物价局办理注销和变更手续或者注销后有无继续执行原项目、原标准收费的；
5、收费是否按《省行政事业性收费专用收款收据管理办法》的规定开具财政部门统一印刷的收费票据，有无转借、涂改、混用的收费票据；
6、原收费许可证是否按规定进行年度审验和换证，有无持无效的收费许可证收费。
三、审验方法。本次年审由县发展改革物价局和县财政局联合组成年度审验办公室具体实施。主要采取收费单位自查，送审和年度审验办公室上门专项审验。对年审中发现的问题，检审人员有权依法进行处理。责令收费单位停止其非法收费行为，给予经济处罚。
四、根据《汉寿县人民政府办公室关于在全县实施价费公示制度的通知》（汉政办发号）文件规定，各价费执行单位须将本单位的收费项目和标准在县人民政府网站上公示。持政府网站的相关手续及原收费许可证副本到县发展改革物价局办理年审手续。
五、价格调节基金的征缴。省人民政府办公厅号《关于印发<省价格调节基金征收管理办法>的通知》第三条第三款规定：对事业性收费按收费金额征收3%的价格调节基金。事业性收费的价调基金由县非税收入管理局代征，县价调办参与。
服务费合同范文3
一、银行支付结算收费的必要性及意义
银行支付结算收费具有经济性和公益性。经济性分为广义的经济性与狭义的经济性两方面。广义的经济性即社会经济性，狭义的经济性为商业银行经济效益。一方面。商业银行支付结算是市场经济各个主体资金清算的中介，是社会经济活动的枢纽，为社会各行各业的经济发展提供了有力支撑，这是社会经济性。另一方面，在提供支付结算服务中，银行也获得了巨大的经济效益。商业银行在为客户提供支付中介、资金转移服务时所办理的支付结算业务。成为商业银行一项重要的中间业务。目前，支付结算逐步成为商业银行支柱业务和品牌形象的象征，所收取的结算费用，是银行稳定而无风险或风险程度较低的收入来源。从公益性上来讲，支付结算收费使接受支付结算服务的客户能够得到更加优质的服务，更加便捷的支付结算体验，使整个群体收益获利。
具体来讲，商业银行是否应当向其支付结算服务的客户收取费用，基于以下考虑：其一，银行服务收费，体现了“谁受益，谁付费”的有效定价原则，符合市场经济的客观要求。其二，建设、使用和维护银行营运网络，需大量的资源投入，收费可改变市场供求扭曲现泉，理顺价格机制，明确成本归属，弥补成本投入。其三，小额账户、闲置银行卡的大量存在及客户频繁的踌行查询等占用了相当的系统资源，收费可引导资源的整合，提高系统运营效率及交易成功率。其四，《商业银行服务价格管理暂行办法》等法律法规赋予了商业银行自主收费的权利，其收费正当合法。其五，服务收费符合国际惯例。是国际通行做法，国内银行将其加以引用和普及，无可厚非。其六，服务收费有助于防范外资银行在国内市场全面开放后“搭便车”、无偿使用国内投入巨资建成的网络资源，维护中资银行公平竞争的地位，保护中资银行还很脆弱的品牌，促进民族银行产业的发展。其七，服务收费能使银行更好地开展差别化服务，提升服务品质。其八。服务收费也有助于客户整合其资金资源，获取更好效益。
二、银行支付结算收费经济性与公益性现状及存在的不足
总体来看，近年来随着我国商业银行改革的不断深化和市场竞争实力的逐步增强，支付结算业务呈现出良好的发展势头，支付结算除了为商业银行各项业务的开展提供支持保障外，其自身所带来的结算业务收入已逐步成为商业银行经营收入的一个重要增长点，近年来一些商业银行所实现的结算业务收入占全行中间业务净收入的一半左右，为增加银行利润拓展了途径。自2003年《商业银行服务价格管理暂行办法》颁布以来，商业银行制定服务价格分别实行政府指导价和市场调节价，各商业银行总行普遍采取一系列规范措施，对实行市场调节价的业务项目制定了本系统收费标准，努力确保其经济性与公益性。在看到银行支付结算收费迅速发展的同时，我们也应当清醒的看到银行支付结算收费经济性和公益性存在着不少不足，主要表现在：
一是公众的金融消费理念尚未形成，对我国银行业的“免费午餐”习以为常，对服务收费一时不能适应。长期以来。我国的银行业经营比较粗放，服务品种也比较单一，免费服务的局面维持了数十载。许多客户将国有商业银行定性为公共性质，把“社会效益”理解为“免费午餐”，将服务收费看成是拒小客户于门外。甚至将差别化服务误认为“人格歧视”，人们头脑中的这些陈旧观念，从根本上制约了商业银行改革发展的步伐。
二是银行本身的服务环境使广大公众认为银行收费产品“物有所不值”。虽然近几年来，银行的服务水平有所提高，服务质置有所改善，但交费排队，存取款排队，残币兑换难，小面值货币兑换难，POS机使用率低，客户汇兑业务查询难等都折射出银行在提高支付结算服务效率和服务质量、提升服务水平方面存在的不足，使客户认为在向银行交纳费用的同时并没有享受到优质的服务。
三是应收不收、减免收费现象普遍存在，致使结算收入流失严重，影响其经济性与公益性。在实际工作中，某些商业银行把支付结算业务看成存贷款业务的附属业务，以吸收存款多少来衡量支付结算质量的好坏。一些基层网点因为害怕丢客户、丢业务、丢市场，主动给客户承诺或满足其提出的不合理要求，少收或不收结算费用，损害其公益性。比如，在传统的结算业务中，汇兑是客户办理异地结算的首选方式，由于汇兑收费标准要明显高于其他业务品种，因此汇兑业务便成为结算收入的主要来源，但同时也是结算收入流失的重点对象。一些大客户因其汇兑金额较大、业务量多而成为商业银行让利的主要对象，也就造成了汇兑费用的大量流失。另外，新的服务项目结算收费基本上是空白。
四是银行结算业务收费法律体系不健全。首先，银行结算业务收费法律依据仍不完善。目前尚未出台关于银行服务收费的专门法律，更无支付结算业务收费的专项法律规定，银行办理结算业务收取费用的主要依据是《商业银行法》、《价格法》、《支付结算办法》及《商业银行服务价格管理暂行办法》，结算业务相关法律条文散见干不同的法律或法规，给妥善处理银行与客户之间的纠纷以及促进商业银行结算业务收费的健康发展带来一定的难度。再次，现行法规可操作性弱。现行的银行服务收费法规只是就商业银行服务价格管理制定了一些原则性的框架，而未明确规定收费标准，导致各商业银行结算业务收费存在不同程度的差异。
五是某些收费制定上政府的角色转换存在定位不准的问题。对于一些应该纳入市场化的政策性款项，完全可以实现市场化运作，不能按照“老路子”、“老思想”，
“不放开”、“放不开”，一定程度上太强调社会公益或太依赖行政指令，在费率和政策上实行区别对待，一定程度上损害了商业银行的利益。
三、对策建议
一是改变观念，从发展的角度提升支付结算服务收费的认识，在经济性上做足文章。支付结算业务的发展将逐步改变商业银行的收入结构，提高银行的非利差收入。随着外资银行的进入，国内金融界的竞争将更加激烈，银行在为客户提供服务时所收取的费用将逐渐成为主要的收入来源。在这种严峻的形势下，对结算收费这一潜力大、风险小、成本低、收益高的中间业务收入，必须统一思想，提高认识，高度重视，摒弃或改变目前单纯追求存贷款数量增长的经营理念，增强竞争和忧患意识，以市场为导向，以效益为中心，充分运用现有的信誉、技术、信息、机构网络以及人力等方面的资源优势，按照有市场、有效益的原则，发展支付结算收费业务。
二是加强内部管理，突出经济性前提下的公益性，扎扎实实改进银行服务水平。银行收取结算业务服务费用不仅是为了弥补其经营成本，更在于利用高质量的服务来吸引客户对银行的选择，而实现更高的收益。一方面商业银行要建立内部专门机构对服务收费进行统一管理与协调，制定服务收费管理制度、办法和操作规程，促进其服务收费业务规范化发展。另一方面商业银行要提高自身服务水平，积极主动地开拓结算业务市场，推出真正服务社会的金融产品和服务手段，让消费者觉得即使付费也是物有所值，这不仅是满足金融消费的需要，更是银行迎接金融业全面开放，增强自身竞争能力的必由之路。
服务费合同范文4
关键词 堕胎复元汤 米非司酮 米索前列醇 早孕
米非司酮配伍米索前列醇抗早孕是目前药物抗早孕的最常用方法，临床使用方便，终止妊娠妇女容易接受，总流产率达90%以上。
但是药物流产仍存在流血时间长、出血量多、不全流产率高等问题，由于不全组织物残留，阴道流血淋漓不净或发生大出血，需紧急刮宫处理，给患者带来烦恼、增添痛苦、增加盆腔感染机会。
为弥补药物流产的不足之处，我院根据祖国医学辨证施治原则，制定堕胎复元汤与米非司酮配伍米索前列醇药合用，增强药流作用，提高完全流产率，减少出血，缩短流血时间，减少清宫率，减轻患者痛苦，达到更好的治疗效果。
资料与方法
一般资料：2006年1月～2008年3月早孕≤49 天在我院进行药流的妇女248例，随机分为观察组和对照组，各124例。年龄14～41岁，平均27.5岁；已婚105例，未婚141例；初产妇140例，经产妇106例。所有病例均作血、尿常规、肝肾功能、凝血酶、凝血酶原时间及纤维蛋白原测定，心电图检查，并行B超检查，B超示：宫内孕、胚囊的平均直径≤25mm，均无药流禁忌证。组间一般资料比较无显著差异，具有可比性。
用药方案：两组均每天9时和21时口服米非司酮25mg，服药前后禁食2小时，连服3天。第4天上午8时观察组米索前列醇 0.6mg顿服(服药前后禁食2小时)，在观察室卧床1小时后休息；对照组米索前列醇 0.6mg顿服(服药前后禁食2小时)，同时服用堕胎复元汤(当归10g，川芎6g，益母草30g，川牛膝20g，炒蒲黄10g，桃红12g，党参30g)，水煎服，每日1剂，连服5天。在观察室休息。胚囊排出后，肌肉注射缩宫素20U，再观察1小时。如果阴道出血少，带益母草胶囊(口服，每天3次，每次4粒) 2盒、氟哌酸胶囊(口服，每天3次，每次2粒，每粒0.1g)42粒回家。14天后来院行B超检查，询问阴道出血干净时间。如果阴道出血未干净，用宫血宁胶囊(口服，每天3次，每次2粒，每粒0.13g) 1周。如到时阴道出血仍未干净，予以刮宫。
刮宫指征：胚囊排出时阴道出血量＞100ml；用米索1周B超证实胚囊仍在宫内；流产后阴道出血量＞月经量1倍；流产后14天时B超示宫内团块≥10mm；流产后21天阴道出血未干净。
疗效判定标准：①完全流产[1]：妊娠组织完全排出，阴道流血减少，B超复查宫腔内无强光点，1周B超提示子宫内膜正常；②不完全流产[1]：有妊娠组织物排出，B超复查宫腔内成团强光点或1周的B超提示子宫内膜不完整，需清宫；失败。
统计学分析：采用t检验与X2检验进行资料分析。
结 果
流产效果比较。完全流产：观察组122例(98.39%)，对照组112例(90.32%)。经X2检验差异有显著性(P＜0.05)。
阴道出血量比较。流产时(用米索到胚囊排出后1小时内)阴道出血量＞100ml：观察组2例，对照组10例。经X2检验，差异有显著性(P ＜0.05)。流产后(胚囊排出后1小时到胚囊排出后1周)阴道出血量＞月经量1倍：观察组1例，对照组8例。经X2检验，差异有显著性(P＜ 0.05)。
阴道出血时间(胚囊排出后阴道出血时间)比较。观察组完全流产122例，阴道出血时间＜7天16例，7～14天101例，15～21天7例，平均10.2±3.8天；对照组完全流产112例，阴道出血时间＜7天8例，7～14天100例，15～21天6例，平均12.4±4.8天。经t检验，两组阴道出血时间比较差异有显著性 (P＜0.05)。
讨 论
米索前列醇用于药物流产的作用机理：米索前列醇是前列醇的衍生物，可以兴奋子宫肌层，有抑制子宫颈胶原的合成，扩张和软化子宫颈的作用[2]。
米非司酮用于药物流产的作用机理：自1980 年法国RousselU-claf公司合成米非司酮至今，其抗孕酮作用得到充分肯定。米非司酮与子宫内膜孕激素受体的亲和力比孕酮高5倍，因而能和孕酮竞争蜕膜的孕激素受体，从而阻断孕酮活性而终止妊娠，使妊娠的绒毛组织及蜕膜变性，释放内源性前列腺素，导致黄体生成素下降，黄体萎缩，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死[2]。
米非司酮配伍米索前列醇用于药物流产的效果：米非司酮配伍米索前列醇抗早孕是目前药物抗早孕的最常用方法，临床使用方便，终止妊娠妇女容易接受，总流产率达90%以上[3]。但是药物流产仍存在流血时间长、出血量多、不全流产率高等问题，由于不全组织物残留，阴道流血淋漓不净或发生大出血，需紧急刮宫处理，给患者带来烦恼，增添痛苦、增加盆腔感染机会。为弥补药物流产的不足之处，我院根据祖国医学辨证施治原则制定堕胎复元汤：当归10g，川芎6g，益母草30g，川牛膝20g，炒蒲黄10g，桃红12g，党参30g。
在采用口服米非司酮配伍米索前列醇抗早孕治疗的同时，辅之使用口服堕胎复元汤。方中当归补血活血、调经止痛；川芎活气行气，刺激子宫平滑肌收缩、益母草活血祛瘀，兴奋子宫，加强子宫肌的收缩，促进子宫复元；川牛膝、桃红祛瘀破血通经堕胎；炒蒲黄活血止血；党参补中益气，增强机体抵抗能力；总功效活血祛瘀、堕胎、止血止痛，与米非司酮配伍米索前列醇药合用，增强药流作用，提高完全流产率，减少出血，缩短流血时间，减少清宫率，减轻患者痛苦，达到更好的治疗效果。本研究组可以明显缩短流产后阴道出血时间和出血量，降低清宫率，值得在临床上推广使用及进一步的研究。
参考文献
1 BygdemanM，DanielssonKG.Options for early therapeutic abortion.Drugs，2002，62(17):2459.
服务费合同范文5
【关键词】 无痛分娩; 硬膜外麻醉; 伊捷卡; 布托啡诺
Study of Epidural Anesthesia with Levobupivacaine Hydrochloride Combined with Intravenous Butorphanol in Women with Painless Delivery/XIAO Wen-xin, PAN Shu-yuan, ZHANG Qin-dui.//Medical Innovation of China,2012,9(33):024-025
【Abstract】 Objective: To study the effect of epidural anesthesia with levobupivacaine hydrochloride combined with intravenous butorphanol in women with painless delivery. Method: 60 non-high-risk full-term mothers in active phase of labor were relieved pain with epidural anesthesia combined with intravenous butorphanol, and 60 cases of normal delivery without analgesia in the same period were divided into control group. The effects of the two groups were compared and analyzed. Result: (1)Analgesia effects in analgesia group were significantly better than those in control group(P
【Key words】 Painless delivery; Epidural anesthesia; Levobupivacaine hydrochloride; Butorphanol
First-author’s address: Xinhui People’s Hospital, Jiangmen 529100, China
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.013
初产妇精神紧张、焦虑,产程中的消耗体力,使产程延长,形成恶性循环,剖宫产率明显升高。随着人们生活水平的提高,产妇无痛分娩的要求也逐渐增多[1]。理想的分娩镇痛必须具备母子安全无影响,易于给药,起效快,作用可靠,不影响宫缩及产程,孕妇清醒、可参与分娩过程,必要时可满足手术需要。笔者所在医院自2009年3月开始采用伊捷卡硬膜外麻醉复合布托啡诺静脉注射进行分娩镇痛,取得了满意效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年3月-2011年5月在本院分娩的孕37~42周,单胎头位,无头盆不称,无妊娠合并症和并发症,胎儿监护为反应型,要求分娩镇痛者60例,实施无痛分娩(镇痛组);随机抽取同期条件相当,未实施分娩镇痛的产妇60例为对照组,进行对比分析。两组一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
1.2 方法 镇痛分娩组产妇于第一产程进入活跃期,即宫口开大3 cm时,由麻醉科医生于L3~4间隙行硬膜外腔穿刺,成功后往头方向置入导管2~3 cm并留置。平卧后注入0.0625%的伊捷卡20 ml,观察5 min无异常现象后再接PCEA泵。配制的药液为0.15%的伊捷卡40 ml,控制液体流速为3 ml/h,锁定时间为15 min。同时静脉注射布托啡诺0.5 mg,将2.5 mg加入0.9% NS 100 ml内,按1~2 mg/h静脉缓慢滴注,总量不超5 mg。进入第二产程关闭PCEA泵,停止静脉用药。第二产程结束后,继续使用PCEA直至分娩结束,产程中如合并有胎儿宫内窘迫、胎方位异常、产程延长或滞产而无法纠正者均行剖宫产结束分娩。
1.3 观察指标 两组产妇的分娩过程疼痛VAS评分,产妇整个产程中血压、心率和胎心率、宫缩、产程进展及分娩方式、新生儿Apgar评分以及产后2 h出血量。
1.4 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件进行统计分析,计量资料以(x±s)表示,采用t检验,计数资料采用 字2检验,以P
2 结果
2.1 两组新生儿出生后,1 min和5 min内新生儿Apgar评分比较,镇痛组胎儿宫内窘迫2例,新生儿窒息1例;对照组胎儿宫内窘迫3例,新生儿窒息1例,两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。产后2 h出血量镇痛组为(226±53)ml,对照组为(241±62)ml,两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 疼痛情况比较 镇痛组镇痛效果明显优于对照组,两组比较,差异有统计学意义(P
表2 两组产妇疼痛情况比较 例
组别 0~3分 3~7分 7~10分
镇痛组(n=60) 44* 16 0*
对照组(n=60) 0 27 33
*与对照组比较,P
2.3 产程进展情况比较 镇痛组第一产程(236.63±70.78)min,对照组(382.34±89.66)min,两组比较,差异有统计学意义(P
2.4 分娩方式比较 对照组剖宫产率明显高于镇痛组,两组比较,差异有统计学意义(P
表3 两组分娩方式比较 例(%)
组别 顺产 阴道助产 剖宫产
镇痛组(n=60) 50(83.3) 8(13.3) 2(3.3)*
对照组(n=60) 36(60.0) 10(16.7) 14(23.3)
*与对照组比较,P
2.5 不良反应 镇痛组有4例产妇出现嗜睡,可唤醒;对照组有3例产妇由于痛性刺激引起血压升高,需降压处理。
3 讨论
产科临床亟待解决的重要课题是减轻或消除分娩疼痛,这反映一个社会的文明程度[2]。分娩过程中剧烈的疼痛主要是由于强烈的子宫收缩及宫中扩张引起的内脏疼痛,而胎头下降压迫盆底以及扩张宫颈会使疼痛进一步加强。因此,分娩时给予适量的镇痛是必要的,而且镇痛效果已被普遍认可,具有减轻母体劳累,产妇愿意合作,减轻痛性高血压,改善母婴血气质量,降低母婴酸中毒的发生率等优点,且可降低由于恐惧分娩疼痛而要求的剖宫产率,该方法被认为是安全有效的[3-4]。
伊捷卡作为布比卡因的纯左旋体,在保留了优越的麻醉效能同时,大降低了神经和心血管系统的毒性,低浓度时感觉和运动阻滞分离更趋明显,对子宫胎盘血流无影响,减少运动阻滞,降低低血压的发生率,产程中产妇可自由活动;减轻下腔静脉的压迫,减低胎心异常的发生率,从而致宫口扩张速度加快;减少了胎儿在胎头下降中受到的阻力,缩短了第一产程的活跃期。本研究观察表明,硬膜外应用低浓度伊捷卡后,产妇疼痛迅速缓解,并大大缩短了第一产程,与观察组相比较,差异有统计学意义(P
在无痛分娩的整个产程中,产妇的生命体征平稳,不增加新生儿窒息率且不增加产后出血量,产妇保持清醒状态,这与产程应用伊捷卡和布托啡诺总量较少有很大关系,两者相互增强镇痛作用同时相互减少用量。
综上所述,笔者认为,伊捷卡硬膜外麻醉复合布托啡诺静脉注射在无痛分娩应用是安全有效的,此技术开展以来,明显降低了因恐惧分娩疼痛而产生的非产科原因的剖宫产率,受到了孕妇和家属的欢迎,满意率高,具有广泛的社会效益。
参考文献
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服务费合同范文6
【关键词】 米非司酮； 米索前列醇； 绝经后； 取环术
宫内节育器（intrauterine device，IUD）是目前我国育龄妇女主要避孕措施之一，大约有70%的妇女会首选IUD作为避孕，这是一种简单、安全、有效、经济及可逆的避孕方法，占世界IUD 避孕总人数80%[1]。而绝经后取环是计划生育工作中常用的一项手术，一般建议在绝经后6～12个月取环，但如果放置节育器时损伤了子宫壁或者带器时间过长，就容易发生节育器部分器体嵌入子宫肌壁，导致有些患者经常会出现下腹坠胀、腰酸、下坠等不适，出现这样的情况应当及时取出[2]。本院自2003年5月-2010年5月收集的节育器部分嵌顿患者87例，分别采用米非司酮配伍米索前列醇与阴道涂敷倍美力软膏治疗后取环相比，取得了一定的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2003年5月-2010年5月7年期间本院门诊共收治绝经后（绝经后5～22年）要求取环（均为无尾丝圆形金属环）的患者87例，患者均须在本院进行B超检查确定宫内节育器并未发现明显嵌顿，将入选的患者分为三组，三组患者的年龄、孕产次、上环时间、绝经时间比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 在术前询问患者的病史并安排体格检查；检验白带常规及血常规；妇科检查排除生殖器炎症、肿瘤及畸形；B超确定在宫内金属节育器且未发现绝育器嵌顿；三组患者均无应用相应药物禁忌证及术前体温在37.5 ℃以下。甲组32例，术前予米非司酮50 mg，2次/d，口服，连续2 d，第3天阴道塞用米索前列醇400 μg，2 h后行取环术；乙组30例，术前阴道塞涂敷结合雌激素软膏2 g，1次/d，10 d后行取环手术；对照组25例则不作处理，检查后直接取环。
1.2.2 操作方法 予常规外阴消毒、阴道后手术铺巾，窥器暴露宫颈同时消毒宫颈管口，用宫颈钳钳夹宫颈右上唇（宫颈11点处），探针了解宫腔方向、宫腔深度及节育环的大致情况，根据患者实际情况决定是否需要扩张宫口，部分患者需扩张宫口时，可自4号始扩张至5.5～6.0号。随后用小号刮匙轻刮宫壁1～2周，了解节育器位置以及使嵌顿节育器松动。取环钩伸入宫腔，钩住节育环下缘后缓慢向下牵引，必要时应用止血钳配合于宫颈外口钳夹住节育环，将节育环缓慢取出后观察其完整性。
1.3 观察指标 手术操作时间：从放置阴道窥器到取出窥器所用的时间；宫颈扩张程度：以取环钩或探针可以轻松进出宫颈为有效，不能进入则为无效。
1.4 术后处理 术后均留院观察2 h，了解患者的一般情况以及有无胃肠道反应等情况，常规二代头孢类抗生素加甲硝唑抗炎治疗3～5 d，预防感染。术后半月内禁止同房或者盆浴。
1.5 统计学处理 应用SPSS 12.0统计学软件包对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P
2 结果
米非司酮配合米索前列醇组32例患者，宫颈质软，扩张容易，均能成功并顺利取出节育环，手术成功率高（100%）、手术时间短、患者腹痛持续时间短，与其他两组比较差异有统计学意义（P0.05），但宫颈扩张情况、手术成功率比较差异有统计学意义（P
3 讨论
宫内节育器目前作为我国育龄妇女常用的避孕节育措施之一，大部分患者放置IUD的时间都较长，且普遍在绝经后才取环，由于妇女绝经后卵巢功能衰退，雌激素水平较低，生殖器官会出现不同程度的萎缩、子宫萎缩变小（子宫肌层及腺体萎缩）、宫腔狭窄，加重宫内节育器对子宫内膜和肌壁的损伤，容易造成宫内节育器嵌顿、错位导致宫内节育器不易取出甚至断裂；宫颈变硬变短，缺乏弹性，宫口不易扩张，造成取环时器械通过宫颈管困难，甚至不能通过管，增加取环的难度，甚至取环失败[3]。一般建议绝经后的半年到1年取出节育器。绝经时间长（特别绝经时间>5年）后要求取IUD，如取环前没有进行详细检查和充分的宫颈准备而盲目操作，容易出现子宫穿孔、IUD断裂等危险，给女性患者带来很大痛苦，造成精神和肉体上的创伤，加重经济上负担。
米非司酮是孕激素受体的拮抗剂，它与孕激素受体的结合能力是孕酮的3～5倍，这是因为米非司酮的构型与孕激素受体更相配[4-5]。孕激素可以抑制子宫胶原组织分解，然而米非司酮在通过抗孕激素的同时使胶原分解加强；另外，米非司酮抑制前列腺素脱氢酶（PGDH）的活性，有研究表明前列腺素降解的关键酶是PGDH，当它受到抑制时，内源性前列腺素特别是PGF2α会明显的升高，内源性前列腺素有抑制胶原合成作用，使胶原减少，宫颈得到软化[6]。米索前列醇为人工合成PGE类似物，具有兴奋子宫平滑肌的作用[7]。子宫收缩使嵌顿的IUD与宫壁产生错位，从而有利于术中取环时的扩张宫颈，使IUD易于取出。米非司酮服药后36～48 h配合米索前列醇，可进一步软化宫颈，促使宫口扩张[8]；黄红玲等也主张为减少绝经后患者取环的痛苦，可以在术前使用米索前列醇，不仅能减轻患者的痛苦，而且能增加手术的成功率。在给药方式上，阴道给药的生物利用度大，且不良反应远远小于口服给药，所以在取环术前阴道给药可以取得很好的临床效果。
传统绝经后取环在手术前常用局部阴道塞用小剂量的雌激素。多年以来，已知表面局部涂敷或阴道内雌激素疗法可以刺激细胞生长发育，改善阴道黏膜上皮厚度，并促进阴道分泌[9-11]。近期的研究报告表明，在阴道内局部使用雌激素软膏产生的血液雌激素水准会高于相应口服剂量的雌激素， 术前开始阴道塞涂敷倍美力软膏2 g，1次/d，共10 d后取环，通过阴道黏膜吸收，可以使绝经后萎缩的阴道黏膜变厚、增生，子宫组织变软，松弛、增加弹性，还可以使阴道上皮、子宫内膜轻度增生，节育器容易松动，提高取环成功率。同时，雌激素也可以使宫颈黏液分泌增加，软化宫颈及宫口，使器械容易通过，从而降低了取环难度和风险的发生率。
本研究显示，阴道涂敷结合雌激素软膏组在宫颈的软化、宫颈管扩张以及手术成功率方面均明显优于对照组（P
参考文献
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