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中介费合同范文1
关键词： 肺炎，大叶性/治疗; 中西医结合疗法; 病因; 病机; 咳嗽; 发热; 儿童
大叶性肺炎(lobarpneumonia)主要是由肺炎链球菌引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。临床上起病急骤，常以高热、恶寒开始，继而出现咳嗽、胸痛、咯铁锈色痰、呼吸困难等，并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高等。该病好发于青壮年男性，冬春季节多见。本院在2009年3,4月份收治大叶性肺炎共20例，剔除转院1例，共19例，其中男12例，女7例;年龄最小1岁2个月，最大9岁;1～3岁5例，4～7岁10例，8～14岁4例，其中4～7岁共10例，约占全部病例的52.63%;入院前病程3～15 d，住院时间8～28 d，平均住院日14.20 d，总病程16～43 d，平均22.78 d。治愈15例(临床症状消失、影像学复查基本恢复正常)，好转4例(无临床症状，影像学未完全恢复，需门诊继续巩固治疗)。运用中西医结合治疗本病，取得了令人满意的疗效。现就本病的诊治体会分析如下。
1 病因病机
中医认为本病属于“咳喘”“风温”“肺炎喘嗽”“胸痛”“肺痈”等范畴。常见诱因有受凉、劳累或淋雨等。本病病机为外邪犯肺，肺气郁闭，肺热熏蒸，炼液灼津成痰，痰热阻肺，郁结胸中，壅塞气道，痰气交阻，肺失宣降，气血运行不畅，血瘀阻络所致[1]。
西医认为本病可有多种细菌引起，既往绝大多数为肺炎链球菌，但近年发现其他致病菌(如支原体)也有增多趋势[2]。肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等亦可治病。肺炎链球菌及支原体为口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时，不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。大叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支气管播散所致。在本院2009年3，4月份收治的19例患儿中，支原体弱阳性8例，支原体阳性1例，衣原体弱阳性1例，余病原学阴性。痰培养7例，光滑念珠菌1例，阴性6例。血培养4例，肺炎链球菌2例，阴性2例。
2 辨期分治
2.1 充血期(病理上的渗出期) 本期主要表现为发热，热重寒轻或寒热并重或寒重热轻，咳嗽，咯吐黄痰或少量白色黏痰，口渴咽红，舌质偏红或淡，苔薄黄或白，脉浮数或紧。起病急，病程短。X射线片示两肺纹理增粗，或肺野透亮度减低，病变区出现极淡的小片状云雾阴影，密度略低或密度稍高模糊影[3]。此期双肺听诊呼吸音模糊，或可闻及细湿啰音，多有双肺呼吸音不对称。此期运用中医药治疗可达到良好的疗效，若积极口服中药大多都能痊愈。中药以清肺解毒为治则，方以麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。方药如下：麻杏石甘汤以清热化痰，宣肺止咳，鱼腥草、桑白皮、大青叶以加大清肺之功;苇茎、公英、金荞麦、金牛根以解毒排脓;桃仁、丹参、红花以活血化瘀;使肺气通经络畅，则邪随其去。根据肺与大肠相表里，加用炒莱菔子、枳壳理气通腑;僵蚕、蝉蜕升降肺气，若兼有表症，配合辛温或辛凉解表中药。
2.2 实变期(病理上的红色肝样变和灰色肝样变期) 本期主要表现为精神欠佳，持续高热，咳嗽重浊剧烈，痰多色黄，或咯铁锈色痰，烦躁，胸痛，喘促憋闷，口唇发绀，或颜面青紫，舌质红绛，或生芒刺，苔少而光，脉滑数或细数。X射线表现：肺叶或肺段广泛一致密度增高影[3]，可有胸膜增厚或胸膜黏连，或肺不张，双肺上中下叶均多见。双肺听诊可闻及中细湿啰音，呼吸音不对称，部分患者可有胸膜摩擦音，叩诊可有胸水。中医以清肺化痰、活血化瘀解毒为治则，方以桑白皮汤合千金苇茎汤加减。方药如下：鱼腥草、桑白皮、黄芩、公英、苇茎、连翘、大青叶、金荞麦，金牛根，以清肺祛邪解毒;桃仁、红花、薏苡仁、当归、茜草、丹参活血化瘀;紫苑、冬花、炙枇杷叶、川贝、陈皮、半夏等化痰止咳;地龙、僵蚕、蝉蜕等定喘止咳。诸药配伍肺热得清，痰浊得化，瘀血得通，逆气得降，肺络通畅而达到热退、咳止、痰消等目的。此期病情变化较快应随时监测病情，必要时住院治疗，加用抗感染等西医治疗(根据痰培养或血培养选择敏感药物)，配合理疗，效果更加。
2.3 恢复期(病理上的恢复期) 本期患者多是正气已虚，毒邪留恋。患儿热退，咳止，少气乏力，面色微黄或少华，舌淡少苔，或舌面乏津。双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，叩诊无胸水。经过合理用药，病变吸收密度逐渐减低，可呈散在的斑片状云絮状淡薄模糊阴影、条索状影或进一步完全吸收[3]，与原片比较明显好转，伴有胸水者明显减少或消失，胸膜炎明显好转或痊愈。中医以滋阴清热，活血化瘀为则，以麦门冬汤合六君子汤加减：南北沙参、太子参以益气养阴;地骨皮、桑白皮、鱼腥草清肺余热;紫菀、冬花、炙枇杷叶以止咳清肺余痰;云苓皮、炒苍术以健脾化痰以清余邪;丹参、桃仁、红花、茜草以活血化瘀通络;僵蚕、蝉蜕以升降肺气;总之余邪得清，肺阴得养，肺气得降，经络得通，病情得愈。
3 体会
近年的儿童大叶性肺炎，起病急，发展快，病情重，表现不典型，易合并胸水及胸膜炎等，尤其今年的表现极不典型，很容易误诊。
诊断上依据临床表现如发热、咳嗽(但极少咯铁锈色痰)、胸痛等，X射线表现(两肺纹理增粗或肺野透亮度减低，病变区出现极淡的云雾阴影，密度略低或密度稍高模糊影，或大片实变影)，以及实验室检查(血常规、病原学、痰培养、血培养等)。由于儿科特点，在患病的相同时间不同患儿可存在不同的病理过程，故X射线尤其CT检查十分重要，这可以检测出肺炎早期的病变并与其他疾病相鉴别，成为本病早期诊断的主要依据之一[4]。
中医药治疗大叶性肺炎疗效显著，以清肺化痰、解毒、活血化瘀为治则，分期辨证口服中药，以麻杏石甘汤、桑白皮汤、千金苇茎汤、麦门冬汤合六君子汤为主方。前期加金牛根、金荞麦、公英以加大解毒之功，以防变症发生，后期注重养阴清余热，活血化瘀、通经络，以防余邪留内。
对于感染较重的患儿应积极依据实验室检查，选择敏感抗感染药物抗感染治疗，防止并发症的发生，配合理疗，中西合璧，使病情得以痊愈。
【参考文献】
[1] 常开齐.中西医结合治疗大叶性肺炎48例疗效观察[J].实用医技杂志,1999,6(10):819.
中介费合同范文2
1.有偿收视有线电视节目
有线电视的付费用户与有线电视的经营者之间是一种服务合同关系。按照有线电视提供服务的规则，用户要获得有线电视的服务，需要先向有线电视台申请，缴纳费用，有线电视台接纳申请，收取费用之后，应给用户安装接收装置并发送信号。这是一个完整的要约、承诺过程，其中用户的申请是邀请要约，有线电视台提出的费用标准是要约，用户同意按照被告提出的费用标准交费，就是典型的承诺。经过这样的要约承诺，用户与有线电视台就以合同的形式确立了特定的权利义务关系。如果有线电视台未能遵守合同的约定，为用户提供合格的服务，有线电视的用户（媒介消费者）可以依法要求对方履行义务或者采取补救措施，并有权要求赔偿损失。在实际的操作中，有线电视的经营者一般都是预先拟订好提供服务的格式合同或含有部分格式条款的合同，对其服务的范围、质量、收费标准、结算方式、履行期限、维修保养、违约责任、解决争议的方法等内容予以说明和约定。如果用户接受合同的条款并签订了合同，双方的有偿服务合同关系即告成立。由于合同中的格式条款都是由当事人一方单方面拟定的，某些经营者有时会违反公平原则，利用其优势地位在格式条款中加入对自己有利但却损害消费者合法权益的内容，而消费者又不能与条款的制定人就格式条款的具体内容进行协商，只能接受其提出的不合理的格式条款。这是含有格式条款的合同可能出现的弊端，因此有必要对格式条款在法律上进行控制。1999年出台的《合同法》在加强对格式条款的规范、充分保护消费者的利益方面，设立了三项重要规则：“一是明确格式条款制订者采取合理方式，提请对方注意免除或者限制其责任的条款（第39条）；二是禁止格式条款的制订者利用格式条款免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利（第40条）；三是在解释格式条款时应当作出不利于提供格式条款一方的解释（第41条）。”（1）这些规定可以有效地防止和限制公司与企业滥用经济优势损害消费者的利益，从而对处于弱者地位的消费者提供了有力的保障。
2.订、购报纸
在市场经济条件下，多数报纸具有商品性。“读者按价付款购买报纸，取得报纸的使用价值-信息服务，广告商按价付款购买报纸版面，取得报纸的使用价值-广告宣传；报社按价收款，取得报纸的交换价值-货币；报纸的价值在交换中实现”（2）这就是报纸商品性的体现。
既然报纸是具有商品性的大众媒介精神产品，媒介消费者就只有通过有偿的方式-零售摊点购买或订阅，才能获得报纸的所有权。（3）
在零售摊点买报的读者是媒介精神产品的消费者，卖报者则是出售媒介精神产品的经营者（4），两者因报纸的买卖形成的关系，属于《合同法》分则确定的买卖合同，更具体的说，是买卖合同中的消费者合同，双方均受消费合同确认的权利义务关系的拘束。买报者有义务支付相应的价款，同时有权利要求所买的报纸符合合同的约定，或者符合法律、国家标准或行业标准的规定；提供报纸的经营者则有义务保证报纸的质量符合合同的约定，或者符合法律、国家标准或行业标准的规定，同时也有权利要求买报的人按价支付报款。中国虽然未制定单独的消费者合同法，但1999年颁布的合同法统一规定了商事合同和民事合同，其中民事合同中就包括了消费者合同。按照合同法的立法指导思想，合同当事人一方为消费者的场合，应当优先考虑对消费者利益的特殊保护，亦即对生产者和经销者一方的合同自由予以某种程度的限制。同时以消费者权益保护法中关于消费者合同的规定，作为合同法的特别法，优先适用。《消费者权益保护法》未作规定的，可以参照《合同法》总则和《合同法》分则有关买卖合同的规定。（5）
以订阅的方式获得报纸的读者，不仅与出售报纸的经营者存在着买卖合同关系，还要与投递报纸的服务方建立投送服务合同关系。
目前国内报纸的投送服务可以分为邮政投送和非邮政投送两大类。
报刊发行是邮电部门经办了五十多年的一项主要邮政业务。2002年，经由邮局发行的报刊总数达6127种，占中国大陆报刊总数的67.4%.（6）经营邮政业务的部门属于公用企业，依法承担着普遍服务的社会义务。邮电部门可以利用其遍布城乡的通信网路，将报刊出版单位出版的报纸、杂志以订阅或零售的方式发送给读者。邮政企业与用户之间因使用包括报刊投递在内的邮政业务而建立的合同关系，在1987年开始实施的《邮政法》中已有具体的规定。该法虽属行政法，但其中关于用户使用邮政业务的规定属于民事法律规范，已为法律界多数人所认同。当然，与普通的民事合同关系相比，邮政企业在邮政合同之中承担着比用户更多的义务，这主要表现在：第一，邮政企业依法负有实行普遍服务的义务，除法律规定的事由外，邮政服务的提供者不得拒绝用户行使签订邮政合同的权利，亦不得因经济利益的多寡而有所取舍。第二，邮政企业不享有变更或解除邮政合同的权利。用户在交寄邮件后，只要邮件没有投交收件人，在支付了必要的费用后，可以撤回邮件或者变更收件人。邮政企业在邮政合同依法成立后，只有履行的义务，而不享有解除或变更的权利。第三，邮政企业违反邮政合同须承担较重的合同外责任。邮件损毁或延误，邮政企业需要承担的合同责任虽是有限的，但其合同之外的责任则较重。邮政工作人员因为故意或者重大过失，造成邮件损毁或延误的，要依法承担相当严厉的行政责任乃至刑事责任。新刑法第253条规定的“私拆、隐匿、毁弃邮件罪”和第304条规定的“故意延误投递邮件罪”，即是对严重违反法定邮政义务的刑事制裁。（7）
非邮政系统的报纸投送服务，主要是报社自办发行或其他社会发行公司开展的报纸征订投递业务。这类报纸征订发行的主体不属于国家法定的公用企业，他们与用户因报纸的投递服务而达成的协议，不属于《邮政法》的调整对象，而是平等主体之间普通的民事合同关系。如果发生纠纷，可以依据《合同法》总则的规定，并可以参照《合同法》分则或者其他法律最相类似的规定进行裁判。
3.对大众媒体推销其产品、服务或者举办其他有奖活动的要约性广告作出承诺
合同关系是双方当事人意思表示取得一致而达成的协议关系。要达成这一关系，首先要有一方作出订立合同的意思表示，然后有另一方表示同意，前者称为要约，后者称为承诺。如果希望他人向自己发出要约，并作出明确的意思表示，则属于要约邀请。
要约和要约邀请的法律性质、内容以及当事人的主观愿望是不同的。要约从到达受要约人时起即发生法律效力，要约人在一定时期内就要受其约束，不得随意撤回或撤销。如果要约人违反有效要约，就要承担相应的法律责任。而要约邀请只是提议、请求别人向自己发出要约，即使对方作出承诺，也不能因此产生合同关系，要约邀请人撤回邀请，一般也无须承担法律责任。此外，要约包括了合同的主要条款，而且要约人有愿意受到要约拘束的许诺；要约邀请并不包括合同的主要条款，且不含有当事人表示愿意接受拘束的意思，只是希望他人向自己发出要约。
有时候，大众媒体出于广大发行、增加收视用户等经营利益方面的目的，会刊登一些推销自己产品（报纸、节目）、服务或者其他有奖活动的广告，这类广告多属要约邀请的性质，只是一种事实行为。（8）但也有的广告内容符合要约的规定，比如以下这条报纸征订广告（9）：
订一份拥有使用权的报纸
读者可以拥有报纸的使用权吗？可以！这就是您手中的生活时报。
生活时报正在进行一项重大改革-建立一种全新的报纸和读者的关系。一旦您成为生活时报的订户，您不仅可以天天看到内容丰富的新闻和各种信息，而且还拥有了使用这张报纸的权利。订阅一九九九年生活时报的读者，享受如下权利：
无偿个人信息
凭订报发票和身份证，可以无偿您的求学信息、择业信息、求医求药信息、求购信息、个人财产出让转让信息、征婚启事以及其它合法的个人信息各一次，每条信息不超过一百字。
无偿刊登喜庆照片
凭订报发票和身份证，可以无偿刊登您的新婚照，结婚纪念照，小孩的满月照，周岁照以及您家庭中其他重大喜庆照片各一帧，可附简短文字。
刊登与报款等值的广告
假如您是单位公费订报，凭订报发票和单位介绍信，生活时报可为您刊登与您订报款等值的广告（以生活时报广告报价标准计），不再收取费用。但您的广告一定要符合广告法的规定，并提供证明广告内容真实合法的文件。
生活时报全年订价180元/份，邮发代号：1—229.
这条征订广告关于让订户拥有“使用权”的意思表示，内容具体确定，只要经受要约人（订户）承诺（付款订阅），要约人（生活时报）即受该意思表示约束（有义务兑现订户的“使用权”），所以，这是一条符合要约规定的报纸征订广告。征订广告中所许诺的报纸“使用权”，实际也是该报订户的一种债权，订户与该报按照要约的条件办妥了订报手续之后，双方便建立了相应的消费者合同关系。由于大众媒体在这类自我推销的广告中向受众应允了“额外”的好处，所以在据此建立的合同中，大众媒体通常负有更多的债务，而作出承诺的受要约人则可以享有更多的债权，其权利义务受《消费者权益保护法》、《合同法》和《广告法》的规范和调整。
有的大众媒体为了吸引受众的参与或扩大影响，还会刊登一些由其举办的有奖活动的声明和启事，如有奖征求新闻线索、有奖纠错、有奖竞猜、有奖视听、有奖调查等等。下面就是一则奖励读者捉错的报纸启事：（10）
挑错有奖
为向读者提供一份尽可能使之满意的报纸，本报特设立读者“捉错奖”，凡本报读者举报在《深圳商报》发现的差错，可按此办法给予奖励。
差错认定及奖励办法：差错分导向性差错、知识性差错、标题差错、文字差错4种。如读者发现知识性差错，每处差错奖励20元；发现标题差错，每处奖励30元；发现文字差错，每处奖励5元；发现导向性差错，视情况而定奖励。捉错者按举报时间先后，取前3名获奖。其余捉错多者，年终可赠送《深圳商报》和《深圳晚报》各一份。
差错举报以传真、邮寄为主。传真电话：3922849
大众媒体的这类举办有奖活动的公开声明和启事，表达了对完成指定行为的人给予具体报酬的明确意思，其实就是民事法律所称的悬赏广告。所谓悬赏广告，是指“广告人以公开广告的形式要约完成一定的行为并给付一定报酬，行为人以完成该种行为为承诺后，有权获得该报酬的特殊合同形式。”（11）
以上面例举的“挑错有奖”广告为例，报社公开声明：凡读者找出《深圳商报》上的导向性、知识性错误或标题、文字的差错，可给予奖励。并规定了具体的奖励规则。这就是向不特定的人发出的要约。（12）声明一经刊出，就对报社产生法律约束力。一俟有读者完成了报社指定的挑错要求，而便构成了对报社要约的有效承诺，挑出错误的读者有权请求报社按照既定的奖励标准给付报酬，发出奖励声明的报社则应当履行给付奖励的义务，否则将承担违约的法律责任。
我国法律对悬赏广告尚未作明文规定，学界较多的人认同契约说，司法审判也多将因悬赏广告而起的民事纠纷视为合同之债，对其适用合同法的规定审案裁判。
总之，上述三类媒介消费，即有偿收视有线电视节目、订购报刊、参与大众媒体举办的各种悬赏有奖活动等，会在大众媒体与媒介消费者之间形成一定的合同关系，我国的《民法通则》、《合同法》、《消费者权益保护法》、《邮政法》等法律中，都或多或少地含有调整和保护这类法律关系的规定。
二、适用合同法的规定保护媒介消费者的权益
在媒介消费活动中，如果公民作为媒介消费者与大众媒体依法形成了上述合同关系，那么，这种关系就受到合同法的调整和保护。下面就结合《合同法》的若干具体条款对此问题试作讨论。
《合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。
《合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。
这两条是关于合同履行义务和合同违约责任的规定。
前一条规定要求债务人应全面地、适当地完成其合同义务，使债权人的合同债权得到完全实现，如交付约定的标的物，完成约定的工作成果，提供约定的服务等等，这当然也是媒介消费合同履行的起码要求。
后一条是关于合同违约责任的一般性规定。违约责任又称违反合同的民事责任，是指当事人因违反合同债务所应承担的法律后果。媒介消费合同履行中的违约行为有多种表现形式，概括地讲可分为不履行和履行合同义务不符合约定两大类。不履行合同义务就是当事人根本就没有实施履行合同义务的行为，比如读者向报刊投递公司交付了订报款，但报刊公司却没有送报，用户向有线电视台交了入网费，有线电视台却没有在规定时间内为用户接通有线电视等等。履行合同义务不符合约定是指虽有履行合同义务的行为，但该行为不符合或不完全符合合同的约定，包括交付的标的数量不够或有瑕疵（如报纸断期、缺版），提供的服务质量不合要求（如插播广告）等等，当有以上两种发生时，则有关当事人应承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。可能碰到的一个问题是，某些媒介消费合同的订立，涉及的合同标的额很少，又可以即时清结，比如买一份报纸，没几个钱，一手交钱，一手交货，买卖双方不会就报纸的质量（13）有什么约定；有些媒介消费合同，即便采取了书面合同的形式，也十分简单，比如许多地方的有线电视用户，在入网交费后只拿到一纸发票外加一份用户使用证，双方并没有对有线电视的传送服务质量标准达成什么具体的协议。所以，一旦发生质量纠纷，怎么确定“质量不符合约定”就成了争诉的焦点之一。在这种情况下，《合同法》第62条的规定就很有用处了：
《合同法》第六十二条当事人就有关合同内容约定不明确，依照本法第六十一条的规定仍不能确定的，适用下列规定：
（一）质量要求不明确的，按照国家标准、行业标准履行；没有国家标准、行业标准的，按照通常标准或者符合合同目的的特定标准履行。
……
这一条款是关于合同内容约定不明确时的法定适用规定。其中第（一）项的内容在处理媒介消费合同纠纷时尤其值得注意。
曾有法学专家在分析贾广恩诉河南新乡有线电视台滥插广告一案（14）时指出，该案的真实性质是合同之债，其具体的性质，就是服务合同。因此，这位专家主张追究有线电视台滥插广告的违约责任。理虽不错，但问题在于，贾广恩当初与新乡有线电视台达成有偿收视协议的时候，双方是否就插播广告问题有所约定？从笔者了解的情况看，实际并不存在这方面的约定，既然没有约定，凭什么认定有线电视台过量插播广告是一种违约行为呢？（15）笔者以为，这时候可以适用《合同法》第62条第（一）项的规定。该条款指出，合同关系的当事人在订立合同时如果对产品或服务的质量要求不明确的，可以按照国家标准、行业标准履行；没有国家标准、行业标准的，按照通常标准或者符合合同目的的特定标准履行。具体就有线电视台而言，国务院1997年的《广播电视管理条例》、原广播电影电视部同年的《关于进一步加强广播电视广告宣传管理的通知》以及国家广电总局的《关于坚决禁止随意插播、超量播放广告的紧急通知》中都有关于广告播出的规范要求，这些规定，实际上也属于国家对有线电视播出质量提出的一种强制性指标和标准。假若有线电视台拒不执行这些强制性标准，根据《合同法》第62条的规定，就可以认定有线电视台履行合同义务不符合约定，因而应当承担采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。
有时候，对某类媒介消费合同行为，不仅合同法有所规定，其他的法律也有相关的规定。比如，因购买报纸而产生的那类合同关系，在《合同法》分则的买卖合同中有所规范，在《消费者权益保护法》中亦有所规定；再如因邮政报刊投递而形成的服务合同，固然可以适用合同法总则的规定来调整，但《邮政法》也对其另有规则，在这种情况下，如何适用法律，合同法第123条作了规定：
《合同法》第一百二十三条其他法律对合同另有规定的，依照其规定。
根据该条的规定，在其他有合同内容的法律中，凡对合同法的有关规定又作了特殊规定的，应首先适用、依照该法律的规定。所以，如果发生报纸有偿消费的民事纠纷，在《合同法》与《消费者权益保护法》都有规定的情况下，应首先适用《消费者权益保护法》的条文来处理；在《合同法》与《邮政法》都有规定的情况下，应首先适用《邮政法》的规定来处理。这就是所谓特别法优于普通法的原则。自然，在实际的适用中，特别法仅仅是优于普通法而不是绝对排斥普通法，不是有了特别法的规定，普通法就绝对派不上用场了，有些特别法也可能存在空档或漏洞，这时候还需要回到普通法来找根据。例如报纸的购买者就报纸的质量问题提讼（16），首先适用的应该是《消费者权益保护法》。该法第10条规定了消费者在购买商品或者接受服务时，有权获得质量保障、价格合理、计量正确等公平交易条件，有权拒绝经营者的强制交易行为。但究竟如何确定一份报纸的质量是否符合约定，根据什么标准来判断出卖人应否承担违约责任，《消费者权益保护法》并没有就此给出具体的裁判规则。这时候，就要回到《合同法》有关买卖合同的规定中来找根据。
随着社会的发展，媒介消费的内容和形式也比过去更加多样化，也因此会生成一些新的媒介消费合同关系，对于这些新的合同关系，法律包括合同法分则中或许没有明确的规定，一旦发生纠纷，怎么办呢？《合同法》第124条对此类合同的法律适用问题作了规定：
中介费合同范文3
【关键词】儿童大叶性肺炎；中西医治疗；热毒宁注射液；千金苇茎汤
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.742文章编号：1004-7484（2013-10-6182-01
大叶性肺炎主要由肺炎链球菌感染引起的肺泡内弥漫性纤维素渗出累及肺大叶的炎症，临床以高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难、咯铁锈色痰为主要表现，多见于青壮年[1]，病变广泛者可伴气促和紫绀。儿童大叶性肺炎近几年来呈逐渐增多的趋势，有报道曾有小范围的流行，其起病急、发展快、病情重、易合并胸水及胸膜炎等，临床表现不典型，容易误诊。
大叶性肺炎的临床诊断主要依靠胸片或肺部CT[2]，典型的X线表现为肺段、叶实变。近几年随着抗生素的广泛应为，耐药菌的产生越来越受到相关学者的关注，目前单纯西医治疗临床疗效欠佳，笔者采用中西医结合治疗儿童大叶性肺炎50例，取得了较满意疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患儿50例，其中男34例，女16例；年龄最小7个月，最大12岁，1-3岁12例，4-10岁29例，11-14岁9例。入院前以发热为首发症状后伴咳嗽者13例，以咳嗽首发后伴发热者9例，二者同时发作者25例，仅咳嗽无发热者3例。
1.2临床表现入院时多伴高热、咳嗽。病程入院时均超过3天，入院前均曾接受过不同程度的治疗。肺部听诊正常者15例，异常者35例，异常者中皆可闻及中细湿音，其中呼吸音不对称者12例，可听到管状呼吸音者8例。入院时血常规白细胞高者16例，低者5例，正常者29例；支原体感染者12例，乙型流感病毒感染者8例；胸片及CT检查：均为大片状或斑片状密度增高影，局限于一个或多个肺段或肺叶。其中右肺21例，左肺19例，双肺10例，伴有胸膜增厚黏连者6例，合并胸膜炎及胸水者2例，伴有化脓性扁桃体炎者3例，伴有疱疹性咽峡炎者1例。
1.3治疗方法静脉注射：所有患儿均用热毒宁注射液（江苏康缘药业股份有限公司生产+头孢类抗生素治疗，肺炎支原体抗体阳性者联合静滴阿奇霉素或者口服阿奇霉素。持续高热超过3d或者合并胸腔积液者给予甲泼尼龙或地塞米松3d，缓解中毒症状，同时予退热止咳化痰对症支持治疗。
1.4中药内服基本方为千金苇茎汤加味：苇茎20g，薏苡仁20g、冬瓜仁20g，桃仁10g，川贝6g、鱼腥草10g、枇杷叶6g，甘草6g。加减：痰多者加陈皮6g、瓜蒌10g、半夏6g；咳甚者加紫菀10g，白前6g；喘重者加葶苈子10g，苏子9g；高热者加石膏30g，黄芩10g；咽痛者加板蓝根15g、桔梗6g。服法：水煎服，每日1剂，早晚分2次服。10d为1个疗程。
1.5疗效判定标准治愈：症状、体征消失，血白细胞总数正常，肺部阴影完全吸收；好转：症状、体征基本消失，血白细胞总数及分类正常，肺部阴影大部分吸收；未愈：症状、体征无好转。
2结果
本组资料50例患者中，治愈45例，好转5例。治愈率90.0%，有效率100%。
3体会
大叶性肺炎可以由多种病原引起，由肺炎链球菌引起的较为经典[3]，有典型的发病过程，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。但目前典型临床表现的大叶性肺炎比较少见，多为亚急性起病，随着抗生素的广泛使用，耐药菌株越来越多，病原谱已发生变迁[4]。
近年来，病毒性大叶性肺炎肺炎所占的比例越来越大，可能原因包括近年来医疗卫生条件的改善，抗生素的广泛用应用，细菌感染得到及时有效的控制，由上呼吸道感染发展为大叶性肺炎者减少，由病毒感染发病者相对曾多，多种病原体感染使症状不典型，临床选择抗感染药物的难度增加，再加上耐药菌株的增多，西药对之缺乏有效的应对措施，而中西医结合恰好弥补了这一缺失。
热毒宁注射液有效成分为青蒿、金银花、栀子。青蒿味苦辛、性寒，辛可发散，苦寒清热，故能透散风热，邪毒从肌表而解。现代药效学实验结果表明，热毒宁注射液具有解热、抗病毒、抗菌、消炎、镇痛、提高免疫力等药理作用[5]，对金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、表皮葡萄球菌均有较强的抑菌作用，对肺炎链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌也有一定的抑制作用[6]，临床应用安全性好，未出现不良反应。
中医认为大叶性肺炎属于“咳嗽”“温病”“肺炎喘嗽”“肺痈”等范畴。常见诱因有受寒、劳累或淋雨等。本病病机为外邪犯肺，肺气郁闭，肺热熏蒸，炼液灼津成痰，痰热阻肺，郁结胸中，壅塞气道，痰气交阻，肺失宣降，气血运行不畅，血瘀阻络所致[7]。千金苇茎汤出自《备急千金要方》，方中苇茎清泄肺热；冬瓜仁、薏苡仁清化痰热，利湿排脓；桃仁活血祛瘀以清热结；杏仁、枇杷叶、川贝宣肺降气，化痰止咳；甘草调和诸药。现代研究表明，黄芩、薏苡仁具有抗菌作用；苇茎、川贝、杏仁、枇杷叶、冬瓜仁有镇咳、化痰功效，部分还有抗菌效应；苇茎、冬瓜仁、甘草具有免疫促进作用[8-9]，本方虽为治疗热毒蕴肺，痰瘀互结之肺痈而设，但根据“异病同治”的原则，应用千金苇茎汤加减治疗大叶性肺炎可取得较满意之效果，且该方用药轻灵，符合“治上焦如羽，非轻不举”的原则，该方药味少，适合儿童服用，故作为基本方治疗大叶性肺炎常可获满意疗效。
参考文献
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[2]胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学.7版.北京：人民卫生出版社，2003：1174-1295.
[3]张景凤.大叶性肺炎30例临床分析[J].中国当代医药，2009，16（6：166.
[4]邢娜，宋丽君.儿童大叶性肺炎570例临床分析[J].中国妇幼保健，2010，25（2：195.
[5]项娟芬，陈健，董勤，等.热毒宁佐治小儿病毒性肺炎46例[J].浙江中医杂志，2011，46（9：701.
[6]钟巨斌.热毒宁与干扰素治疗小儿病毒性肺炎的疗效观察[J].中国医药导报，2007，4（15：73-74.
[7]常开齐.中西医结合治疗大叶性肺炎48例疗效观察[J].实用医技杂志，1999，6（10：819.
中介费合同范文4
携手与中通客车发展壮大
淮北汽车运输有限责任公司下属6个分公司，其中客运一公司是专门的公路客运公司。该公司始建于1998年，从当年的53辆车发展到现在的118辆，40余条客运班线，“从98年到现在我们一公司只换了两个领导，从最初的聊城客车6630、6632到东岳，再到现在的中通，我们一直都与中通保持良好的战略合作伙伴关系，我们的成长也见证了你们中通客车的发展壮大。”张总笑吟吟地讲到。“由东岳客车改为中通客车后，我们采购的第一批车有10台左右，近几年来，我们连续采购了20几台12米以上的中通客车，每一批车都会带给我们眼前一亮的感觉，中通客车豪华、大气，在我们采购运营之后，也向我们的旅客及同行们展示了我们淮北汽运的实力，中通客车正携手与我们淮北汽运一同发展壮大。”负责机务的梁经理讲到。
“三大法宝”成就“节能明星”
中通过硬的产品质量、及时的售后服务和淮北汽运完善的节能管理措施三大法宝，成为车辆节能的坚实后盾。
过硬的产品质量是赢得客户信赖，也是车辆节能的有效保障。淮北-合肥线是淮北汽运的黄金路线，这一路线上共有11台12米豪华车，这11台车全部是中通品牌的车，并且这些车全部是公车公营，淮北市所有的大型会议全部是由这些豪华客车来接待，并且原来一些喜欢自己开车去合肥办事的旅客，现在也选择乘坐这些豪华舒适的中通客车，“我们之所以选择中通的车在我们的黄金线路上去运营，那是因为我们跟中通是老朋友，车的质量我们信得过，这批车从运营以来从来没有出过问题，我们很放心。”张总满意地讲到。“车辆是否节能跟车本身关系也很大，当初我们准备采购这批车的时候，你们中通厂家专门派人来对我们淮北-合肥这一路线进行考察，根据我们的线路推荐给我们合适的车型，配有传速比高的变速箱，动力性能好的发动机，自制底盘，借助于你们的博士后科研工作站为我们量身打造了这么一批优质、节能效果明显的车辆，你们这种时时为客户着想的态度我们很感动。”张总意味深长地讲到。
产品交给了客户还要有售后服务来保障车辆的后续运营，解除客户的后顾之忧。车辆顺利运营才能保证车辆的节能效果不受干扰。淮北汽运有自己专门的汽修厂，即便这样中通客车也在那里成立了专门的服务站，时刻为客户准备着。“无论是什么时间、什么地点，只要是你们中通的车出了问题，你们的售后服务人员总能在第一时间赶到，有时碰到有些车辆需要换件，而服务站没有，售后人员会及时与公司联系，将配件以最快的速度发过来，可以说基本就没怎么耽误过我们的正常运营，车辆正常行驶，我们所要达到的油耗才能有保证，才能节省成本，给我们带来最大的效益。”负责机务的梁经理讲到。
车的品质值得信赖、售后服务有保障，这些只是车辆能够达到节能效果的前提，正如“万事俱备，只欠东风”，车辆本身的运营管理同样不可或缺。车辆怎样才能够达到这样的节能效果？淮北汽运的妙招在哪里？在张总那里我们找到了问题的答案。车辆能够实现节能关键是如何去驾驶，这一点淮北汽运做得很到位。他们每月都要对驾驶员进行定期培训，邀请专门的人员向驾驶员讲解节能驾驶操作规范，如何预见性地处理事故，如何培养良好的驾驶习惯，以及在等红灯的时候车辆的操控；不仅只有培训，驾驶员相互之间每月有四次的经验交流学习，兄弟公司之间的相互交流学习，取人之长补己之短；为了能减少停车的次数，减少不必要的启动油耗，淮北汽运专门为所有的班线办理了汇通卡，在收费站的时候不用停车，直接在ETC通道便可顺利通过；有时在培训之余，对各司机一定的节能奖励也是必要的。据张总介绍，驾驶员每省一升油将会奖励五元，这在同行内是最高的奖励，并且所订的油耗标准是一年才会微调一次，不会给驾驶员带来太大压力。一整套完整的管理措施，成为淮北汽运车辆节能效果显著的有力保障。
中介费合同范文5
【关键词】 机械通气;慢性阻塞性肺病(COPD);呼吸衰竭
我科于2009~2010年应用机械通气治疗慢性阻塞性肺病并发急性呼吸衰竭20例,取得良好效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例中,其中男15例,女5例,年龄65~81岁(平均68岁),COPD病史10~40年,COPD诊断均符合全国慢性阻塞性肺疾病会议诊断标准[1] ,患者入院时均有明显的低氧血症和二氧化碳潴留,处于昏迷状态2例,存在谵妄、躁动8例,嗜睡9例,所有患者均有不同程度的呼吸困难,平均心率120次/min。
1.2 方法
1.2.1 所有患者入我科后予心电监护仪生命体征进行连续监护。
1.2.2 5例需行气管插管,气管插管接呼吸机,(美国泰科PB840呼吸机)机械通气,通气采用AC或SIMV模式,自主呼吸转强后改SIMV+PSV,拔管前转变为以全部或部分自主呼吸为主的通气模式,逐步降低SIMV模式及PSV压力水平,使患者的自主呼吸逐渐恢复,15例行无创面罩呼吸机辅助呼吸(法国AiRox的SMARTAIR ST型无创呼吸机)采用合适面罩,使用PSV ST模式,同时予以抗感染、解痉平喘、营养支持、维持水电解质平衡及重要脏器功能维护治疗。
1.2.3 拔管前准备 经综合治疗,患者达到如下条件,可考虑拔管:神志清楚,痰液明显减少,外周血白细胞计数及分类接近正常范围,动脉血气分析PH、PO2、PCO2接近患者缓解期水平,营养不良有所纠正,咳痰有力,呼吸肌疲劳改善,2例应用无创呼吸机,间歇给予足够的能量摄入及排痰,逐步缩短通气时间至完全撤机,同时保证人机配合,防止面罩漏气及皮肤溃破。
2 结果
2.1 患者治疗前后实验指标的变化见表1。
表1
患者治疗前与治疗后2 h、48 h观察及实验指标情况
心率(次/min)呼吸(次/min)PO2(mm Hg)PCO2(mm Hg)PHSaO2(%)
治疗前130±2536±560±590±107.30±0.1079±10
治疗2 h后120±1527±569±575±107.34±0.5090±4
治疗48 h后90±1020±580±765±87.37±0.0895±5
注:患者治疗2 h及48 h后呼吸、PO2、PCO2、SaO2与治疗前比较,P
2.2 转归 本组患者抢救成功16例、多脏器衰竭导致死亡2例、因经济原因放弃治疗2例;其中机械通气时间:1~14 d,无创通气期间患者无明显腹胀,无皮肤溃破。
3 讨论
3.1 机械通气的应用 呼吸微弱或消失者使用IPPV或A/C模式,以其迅速改善缺氧和二氧化碳潴留状态,病情逐渐减轻后应用SIMV+PSV模式,此时容量控制模式对患者非常重要。
作者单位:130021吉林省人民医院呼吸内科
随着呼吸功能的改善最后应用PSV脱机,是一种很有临床应用价值的通气模式,接近生理呼吸状态,较少引起气压伤等并发症,过渡自然,安全可靠,在呼吸机各项参数的调节中注意以下几个环节[2]:①通常在机械通气初期给予患者50%~60%的吸氧浓度,以保证组织得到适当的氧合,然后逐渐下调吸氧浓度,选择PO2≥55 mm Hg时的最低FiO2,使SaO2达到85%以上,一般吸氧浓度在40%以下;②小潮气量;③采用较快的呼吸频率,可以弥补小潮气量造成通气不足的缺点,一般给于18~20次/min的呼吸频率,病情好转后再逐渐减低[3];④吸呼比(I:E):选择1:2~3的吸呼比进行机械通气,可使呼气更完全,并减少气体陷闭;(5)COPD的患者使用PEEP应慎重,以免影响痰液引流,如必须使用,可测定PEEPi,使PEEP
3.2 机械通气的效果 经以上方法机械通气后,较机械通气前动脉血PH值及PaO2均有较大提高,PaCO2明显下降,差异具有显著性意义(P
3.3 结论 机械通气技术已成为抢救COPD并呼吸衰竭的重要手段,对于急性发作时、感染短期内不能得到控制,出现呼吸衰竭患者应立即予以机械通气,达到改善通气,增加氧合,降低自身呼吸作功,并避免长时间缺氧造成多脏器损害贻误抢救成功率。插管吸痰是有效解决痰液阻塞的方法之一,在肺部感染得到控制后,气道内的痰液也明显减少,血氧饱和明显改善。总之,机械通气是慢性阻塞性肺病呼吸衰竭抢救时切实有效的方法。临床医师应排除由于惧怕脱机困难而不敢上机的心理,早期进行机械通气治疗,加强呼吸道的管理,综合控制感染,结合解痉,平喘,化痰,纠正电解质及酸碱失衡紊乱等治疗,使患者早日康复。
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2002,25(8):450.
[2] 覃铁和,黄思贤.慢性阻塞性肺疾病的机械通气治疗.实用医学杂志,2002,18(3):325 326.
中介费合同范文6
1资料与方法
1.1一般资料选择2004年8月至2009年8月我院重症监护病房(ICU)收治的COPD急性加重期并重度呼吸衰竭伴有意识障碍者84例,其中男54例,女30例,年龄59~85岁,平均71岁。COPD病程10~45年。入院时动脉血气分析均符合Ⅱ型呼吸衰竭标准。入选病例均有不同程度的神志淡漠、嗜睡、浅昏迷等意识障碍的临床表现,有以下情况者除外:①明显躁动不安、谵妄不能合作;②合并有上消化道出血、DIC、休克等;③气道内有大量痰液需气管插管吸痰;④面部损伤、畸形者;⑤有上气道梗阻者。
1.2治疗方法入院后在常规药物治疗的同时,采用美国鸟牌雷鸟VELA型号多功能呼吸机,经鼻面罩或口鼻面罩实施NIPPV治疗。患者取坐位或半卧位,根据患者脸型选择组织相容性较好、大小适中的硅胶面罩,根据面罩结构不同采用三点式或四点式固定,调节系带张力,以容一指、不漏气为宜。选择NPPV PSV通气方式,设定压力支持(PSV)8~18 cmH2O,呼气末正压(PEEP)3~8 cmH2O,吸氧浓度(FiO2)30~50%,根据病情随时调整PSV、PEEP及FiO2,直到患者病情稳定。除咳嗽、咳痰、饮食外,须坚持24 h面罩机械通气,患者病情稳定后,夜间面罩持续通气,白天可间歇。
1.3疗效判定标准①有效:意识状态和气促改善,辅助呼吸肌运动减轻,呼吸频率趋于正常,通气及氧合指标正常或明显改善;②无效:通过调整PSV 及PEEP,意识状态仍无改善,呼吸困难无缓解,通气及氧合指标无改善或恶化,此时应改为有创通气。
1.4观察指标采用自身对照方法,监测无创通气治疗前和治疗后2 h、8 h、1 d及3 d动脉血气分析结果。
1.5统计学方法监测数据用均数±标准差(x±s)表示,用SPSS12.0统计软件,采用单因素方差分析。P
2结果
2.1NIPPV对动脉血气的影响本组84例患者中,12例在治疗过程中改为有创机械通气;72例经NIPPV治疗后,PaO2明显升高(P
表1
NIPPV治疗前后不同时间点动脉血气分析结果(n=36,x±s)
指标治疗前治疗后2 h治疗后8 h治疗后1 d治疗后3 d
pH7.24±0.067.31±0.04*7.33±0.03*7.40±0.07*7.37±0.05*
PaO2(mm Hg)52.21±11.1874.47±8.76*84.58±5.43*90.06±16.88*93.37±21.08*
PaCO2(mm Hg)87.63±14.7873.89±8.19*72.10±6.53*71.03±7.96*65.00±9.31*
注:*与治疗前比较,P
2.2转归72例患者的平均通气时间为(111.08±66.76)h,均脱机成功,有效率达85.71%。12例改用有创通气,其中11例经有创与无创序贯机械通气治疗后脱机成功,1例因家属放弃抢救自动出院。
3讨论
近年来,无创机械通气在临床上得以推广,已越来越多地应用于COPD并呼吸衰竭的治疗,使部分患者免于气管插管。通过面罩进行机械通气保留了呼吸道的防御功能,不影响患者的吞咽、说话、进食和自主咳嗽、咳痰能力,吸入气经上气道温热湿化,加上漏气补偿功能,能满足面罩机械通气的需要,面罩阻力显著低于人工气道,降低了呼吸功,人工气道并发症如呼吸机相关性肺炎和气道黏膜损伤的发生率大大降低。
一般认为NIPPV治疗轻、中度呼吸衰竭疗效确切,当合并重度呼吸衰竭有意识障碍者多被列为相对禁忌证[1-3]。近年来实践证明,COPD患者即使因CO2潴留已有意识障碍,也可试用NIPPV,因为这些患者中有相当部分经有效NIPPV可改善其神志而避免气管插管[4,5]。本组84例COPD合并重度呼吸衰竭伴有不同程度的意识障碍患者,按常规均需要气管插管行有创机械通气,但经NIPPV治疗后PaO2明显升高,PaCO2明显降低,pH明显升高,意识状态改善,最终脱机成功72例,有效率达85.71%,仅12例需气管插管。可见,通气前动脉血气水平可能并不是影响NIPPV疗效的主要因素。我们的体会是,在治疗COPD合并呼吸衰竭时,重度呼吸衰竭伴有意识障碍者并不是实施NIPPV的禁忌证。但采用NIPPV治疗COPD合并重度呼吸衰竭伴有意识障碍者时选择病例应非常谨慎。另外,除患者咳嗽、饮食外,须坚持24 h面罩机械通气。病情稳定后,夜间面罩持续通气,白天可间歇。
综上所述,NIPPV对有选择的COPD急性加重并重度呼吸衰竭伴有不同程度的意识障碍患者疗效确切,但应准确掌握无创呼吸机的操作方法,合理地调整各种参数,以尽量保证NIPPV的顺利进行,使患者免于气管插管。
参考文献
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[3]孙德俊.慢性阻塞性肺疾病所致慢性呼吸衰竭急剧加重的治疗原则与策略.中华结核和呼吸杂志,2004,27:296-297.
