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不令而行范文1
面识评性灵说，应从双性视野出发。
两性性灵诗说的同声相应。袁枚“性灵”论一出，“从游者若鹜若蚁”①，形成“袁枚现象”②，继王士后独领文坛。在大量追随者中，最引人注目的是约60人的随园女弟子身影，紧承其后的碧城闺秀诗群规模相当，相继形成一个在声气相通、唱酬角胜中走向繁荣的两性诗学网络，女诗人也当之无愧为性灵生力军。
现代学界对袁枚“性灵”的诠释不尽相同，还原当时语境去了解应属捷径。他说：“诗者，人之性情也。”确定性情是诗歌的本源与灵魂。第二，主张独创性，如《答兰论诗书》曰：“诗者，各人之性情耳，与唐宋无与也。”作诗须体现独特的“这一个”，无须执著于宗唐、宗宋。第三，创作时强调有“才”与“灵机”。如《蒋心余蕺园诗序》有曰：“作诗如作史也，才、学、识三者宜兼，而才为尤先。”第四，语言自然简洁。“诗宜朴不宜巧，然必须大巧之朴；诗宜淡不宜浓，然必须浓后之淡。”综上，性灵诗论应包含率真的性情、鲜明的个性、奇妙的灵感与本色的语言。大部分女诗人以性灵为指导，并在创作中呼应此说。如被袁枚誉为“诗冠本朝”的席佩兰《长真阁集》中的十数首论诗，揭橥的正是性灵诗说：“始知绝妙传神句，不在辞华在性灵”③；金逸的“格律何如主性灵”也以性灵为旨归。汪端、沈善宝、归懋仪、宗粲、吴静、刘琬怀等一致赞同诗歌内容要真实：“诗本天籁，情真景真皆为佳作。”④吴静《自题集后》云：“一瓣清香何所得，敢夸真率不夸奇。”创作个性上，沈善宝《名媛诗话》中女诗人屡屡认同“未经人道语”的新颖而自然之作为好诗，如“（郭）笙愉诗皆性灵结撰，无堆砌斧凿之痕，为可贵也”。对即便不合格律而秀韵天成之作也充分肯定：“安邱李婉遇幼而敏慧，性耽吟咏，虽不甚讲求格律，而往往出口成章，自然秀逸。”
两性性灵诗说的疏离。清代女诗家从性别视角切入文本关注诗学的性别差异，表现出不同于男性对女性文学的关注特色。于是，两性诗学在相互依存的同时，也出现了相互疏离的一面。主要体现在：
1.认同原因不同。袁枚性灵论起于“神韵”、“格调”、“肌理”以及形形羁缚才思、窒息性情的诗观念、诗批评、诗创作现象已捆紧诗文化近百年，而且愈捆愈紧之时。袁枚承继前代特别是明中叶公安诗学与赵执信等的论诗精义，破唐宋界限与门户家数，试图挽救诗歌的生命，成为封建名教的破坏者。而绝大部分女性认同性灵说的原因则是“第二性”地位。因为无论身处何种阶层，女性整体属弱势群体，创作心理与创作条件与男性迥异。就前者而言，创作的超功利性目的是女性以性灵为主的一个重要原因。不同性别的人对诗歌创作带来的社会意义、人生意义的理解不同。男性以诗歌作为通往仕途的工具，达与不遇之间的多样化人生影响着他们诗歌创作与诗学观的多样化发展，已为多家所论证。女诗家则不同，社会边缘的生存状态、苦闷与无奈的精神压抑以及生性的柔弱和仁忍使她们始终无法摆脱“弱者”的印记，也因此决定了她们创作的主导心态是弱者的心态。在她们眼中，文学不再是经国之大业、不朽之盛事，而可能仅仅是生活中一种美丽的装饰。靠了它在虚幻的世界建立一些意义，人生才不至于显得太苍白太空虚。没有了传统文学观中过于沉重的政治负荷后，诗歌的价值也还原到人生本身，这应是女性选择性灵诗说的重要原因。“吴中十子”中的多人在以任兆麟为师后又转投袁枚门下固然有好名的因素在，但也不排除性灵说对女性的特别吸引力。同时，道家思想与道教也对女性求真性情造成一定影响。道家尚“真”。《庄子》一书共有66个“真”字。清代信奉道教的女诗人甚多，“真”也就自然成为悟道、悟人生的审美要求。
2.具体内涵有差异。第一，示真的尺度不同。男女性灵诗人均崇尚率真的性情。不过，男性诗人抒写的真性情主要针对封建名教，具有叛逆的特点，多放胆直言之真。而女性诗中少有这种异端色彩，即便是书写男女之情，也基本符合儒家礼教。围绕自身的春怨秋愁、离愁别恨。如《名媛诗归》序云：“故夫今人今士之诗，胸中先有曹刘温李，而后拟为之者。若夫古今名媛，则发乎情，根乎性，未尝拟作，亦不知派，无南皮西昆，而自流其悲雅者也。”女性缺乏吟诗属文的严格训练，反而保持了诗的感性特征；被隔离的处境也使她们在精神、情感上的单纯、纯净，更能接近“真性灵”的境界。正如王国维《人间词话》所说：“主观之诗人，不必多阅世。阅世愈浅，则性情愈真。”严迪昌也曾有论：“她们在诉述感情生活以及身世遭遇时的真的成分要比摇笔即来的男性文人多得多。细腻与纤巧往往只是一纸之隔，这差距的关键每在于‘真’与否。”??第二，诗格的纤俗与雅正有别。当宗法某种理论主张或创作实践时，在将积极因素发挥到淋漓尽致时，消极的东西也一起被推向极端。袁枚提出的性灵诗说确实给清诗坛注入一针强心剂，但性灵论本身的问题与性灵末流的不济也渐渐给诗坛带来消极影响，这也是袁枚生前身后遭遇非议的重要原因。时事的变迁与诗歌自身发展规律均促使诗人对乾隆盛世风花雪月的诗歌理论与创作风气进行批判与反思。作为性灵诗说的建构者、实践者与传播者，女诗家也主动参与到性灵诗论的充实与修正中来，为清代诗坛诗风转变作出了一定贡献。汪端曾毫不客气地指出袁枚的消极影响：“吾乡文体士习，随园实始败之。”??她还追根溯源对性灵先驱公安、竟陵进行批评：在《明三十家诗选》中，公安竟陵派诗人诗歌一首未选，且评价甚低：“三袁之佻仄，钟谭之幽诡，则人所共知，毋庸深论。”究其原因，公安末流浅率化的弊端与竟陵派幽深奇僻的艺术境界与汪端提倡的雅正审美理想不相容。如何改良性灵诗论来挽救诗歌生命呢？女诗家认为在追求风雅之怀、真挚之情、闲适之趣的同时，要摒弃男性性灵派的狂放之性，而要抒写“雅正”之音，即符合“忠孝义烈之心，温柔敦厚之旨”。如张印在《学诗》中要求自己“不不伤旨，默与《关雎》会”。曹锡淑《灯下课大儿锡熊古诗拈示一绝》曰：“汉魏遗风还近古，休教堕入野狐禅。”教导儿子避免滑入性灵的鄙俗。对语言的干净要求与李清照反对“词语尘下”一脉相承，是女性面对男性性灵诗人出现弊端时提出的一个修正办法，这在一定程度上延续了古体诗的生命。同时，以不悖于儒家的伦理道德和诗教为皈依，也流露出她们思想意识上相对保守的一面，与袁、赵的激进有一定距离。从中正可看出男女两性不同的社会压力。第三，审美情感的多向性与单一性有别。男性笔下的诗歌审美情感丰富而变动不居。有兼济天下的壮志豪情，有忧国伤民的慷慨悲歌，有终老林泉的避世情怀，也有云卷云舒的婉媚柔情，甚至红尘香艳的野趣俗情。而女性大多过着多愁多病、压抑苦闷的人生，所以墨痕中常和着斑斑血泪，“愁”成为女性诗歌的情感内核，倾诉生命悲苦成为女性的群体特征。如江珠《读周砚云女史诗稿题此寄慰》曰“一卷冰雪文，字与血泪并”、李的《题梁溪孙旭英〈峡猿集〉》：“花落江城水乱流，绣馀一卷独悲秋”。
总之，女性性灵论与“真”、“愁”、“清”、“雅”关系密切。“真”是对诗歌内容的最基本要求，要求抒发真情实感；而“愁”是“真”的具化，关涉女性的审美情感取向；“清”是在“真”、“愁”的基础上形成的诗歌审美趣味；“雅”则是对“清”的深化，指向性情之正，与俚俗相对，与作家的主体人格精神相关。四者之中，“真”为诗之骨，“清”乃诗之神，“愁”为诗之魂，“雅”为诗之格。以此四者为特色的女性性灵诗说有着显著的性别因素，对男性性灵说是一种补充与修正，二者和而不同。
女性诗学受限于时代与性别局限，无法完全独立，只能在通过对男性诗学的或赞同，或质疑，或颠覆，或平衡中，以女性特有的体验建立一个诗学的特殊空间。或许，这正是一代女性对清代诗学的独特贡献。而且，互识互惠的“性别诗学”是文学观照中有趣而重要的维度，女诗家的这一空间开启将有永恒的参照与启示意义。[本文为湖南省高等学校科学研究资助项目（09C608）的阶段性成果]
注 释：
①江藩：《国朝汉学师承记（卷四）》，中华书局，1983年版。
②刘世南：《清诗流派史》，人民文学出版社，2005年版。
③席佩兰《胡智珠夫人香端〈抱月楼稿〉题词，《长真阁集（卷七）》，扫叶山房，民国九年石印。
④沈善宝：《名媛诗话（卷七）》，清光绪鸿雪楼刻本。
⑤严迪昌：《清词史》，江苏古籍出版社，2001年版，第593页。
⑥汪端：《论诗示苏孙侄》，《自然好学斋诗钞（卷十）》，清同治十三年(1874年)刻本。
不令而行范文2
在如今的儿童玩具设计中，将游戏的价值运用其中，设计出伴随在各式各样游戏活动中集功能性、安全性、游戏性于一体的玩具产品，同时在玩具设计中体现出游戏的本体价值和功能价值。
那么，各个年龄段的幼儿对于玩具的选择是怎样的呢？针对这样的疑问，笔者就各个班级不同年龄的幼儿进行了调查。
一、调查对象、方法和内容
1.调查对象。
（1）大、中、小不同年龄段的幼儿。
（2）对幼儿家长进行访谈。
2.调查内容。
（1）不同年龄幼儿对于玩具有怎样的选择。
（2）家长对幼儿玩具选择持一个怎样的态度。
二、调查结果
不同年龄段儿童玩具的消费特点：在幼儿园举办的一次玩具义卖活动中可以显示：
1.小班幼儿喜爱的玩具类型：这个阶段的孩子，还没有自主性，在选择玩具时，主要以父母及家长为其选择为主。
玩具摊上摆满了不同的玩具，小班小朋友牵着爸爸妈妈的手走向玩具。别别扭扭，指着这个玩具，却不知道要不要买。“宝宝喜欢这个吗？”“嗯……”食指点着下巴的孩子不知道给妈妈什么样的答案。“那还是选这个娃娃吧。”“嗯……”最终在妈妈的鼓励下，孩子买了一个玩具熊，抱着离开了。不一会儿，简单操作的玩具一扫而空，如毛绒玩具、玩具枪、小餐具等。
2.中大班段喜爱的玩具类型：此时的孩子已经出现了自主性，但是消费情绪十分不稳定，通常他们对新鲜事物表现特别好奇，凡是好奇有趣的东西都能对他们产生强烈的诱惑力。此时，在儿童玩具的消费上带有明显的模仿性消费特点，对父母的依赖性也逐步减弱，自主建议性消费迅速发展。
中大班的孩子来买玩具，他们很有自己的想法，孩子指着一辆电动车，大声地说：“我要那个！”还没等递给他，他又改变主意了。“我要那个模型飞机，北北也买了那个。”看着笔者手中的电动车，他的目标很快顺着手指的方向转向了一架模型飞机。妈妈很无奈，掏钱买下了。没过多久，中大班的孩子把那些益智类的玩具，如魔方、小桌球、动物棋等都买完了。
三、小结
在选择玩具的时候，教师要根据孩子不同的年龄特点，为他们提供适宜的玩具。当然，于此同时，不同年龄段的孩子对玩具的选择存在一个不同的态度，喜欢的类型也有差异。比如，小班的孩子喜欢的是比较单一的玩具，而中大班的孩子则会挑选益智玩具，他们觉得那些更有趣，甚至连女孩子也不大愿意去挑可爱的毛绒玩具和芭比娃娃。
小班的孩子喜欢与周围的伙伴玩，喜欢共同分享多种活动，尤其是想象游戏和简单的游戏。他们喜欢模仿大人的行为，如用假装的钱买东西、模仿收钱和打电话、玩儿食品玩具，而且还自己营造一些假想的场所，如商店、医院等。新增的玩具品类有运输类玩具、棋类、电子玩具、配字游戏、较大的室外玩具，如运动设施、两轮自行车等。
建议选择的玩具：
装饰用品和附件 小型车辆 木偶 家务料理、商店和医疗玩具 简单的棋类 穿珠玩具 农场、村庄、家庭等玩具套 拼插组建玩具 拼图 庭院运动设备 磁带/CD机和磁带/CD盘 带轮玩具 故事书
美术品：蜡笔、画笔、彩泥、纸张
中大班的孩子不仅把自己钟爱的玩具当作玩伴，也当作自己的保护者。许多娃娃、毛绒动物玩具等都曾帮助孩子们度过困难的时刻。孩子们经常通过玩具来表达自信和表达情感，并在玩耍的过程中寻求新信息、新经历和新挑战。带有强烈的公平感，极其喜欢社交，处在这个年龄组的孩子易受同伴的影响，有很强的性别区分。
建议选择的玩具：
棋类 运动设备 视频游戏
模型和手工艺品 科学组件 娃娃屋
木偶、牵线木偶和戏剧品 拼插组装玩具 拼图
职业型娃娃 自行车和头盔 魔术用品
动作和英雄人物公仔 磁带机和收音机 多种书籍
高跷、弹簧单高跷 带保护装置的滚轮鞋和滑冰鞋
玩具是专门供给孩子游戏的物品和材料。许多家长、教师认为，玩具是孩子的“良师”，是孩子的“益友”，只要给孩子玩具玩了，玩具自然而然地就能促进他们的发展了。事实上，并非如此简单。玩具是影响孩子心理发展的一种十分重要的载体，它既可以促进孩子心理的健康发展，有利于他们良好心理素质的形成，也可能会阻碍孩子心理的健康发展，使他们形成一些不良的心理行为习惯。因此，教师应该深入研究：如何通过玩具这种载体来更好地促进孩子心理的健康发展。笔者认为，为了使玩具能更好地促进孩子心理的健康发展，应该注意以下几点：
1.根据“互补性原则”，选择适当的玩具，促进孩子心理的健康发展。不喜欢活动、不合群的孩子就要考虑为他准备一些需要几个孩子一起才能玩得起来的玩具，使他们在与同伴共同玩耍中得到乐趣，并为其多准备些户外游戏的玩具，培养他们与朋友交往、互相协作的愿望和品质。相反，对坐不住，注意力不集中的孩子，则可准备一些能“稳住”他们的玩具，如积木、积塑、棋类、串珠等，这样有利于培养他们的毅力和注意的坚持性。
此外，还可以选择制作性玩具，来转化那些粗枝大叶、性情急躁的孩子。如：创设环境，让孩子自由选择废旧物品、纸盒、小棒等做做玩玩。孩子在专心玩弄和操作的过程中产生了敏锐的辨别能力，他们通过反复观察、比较、分类、归类的练习，认识到事物之间的关系，知道事物是有序的，从而在与玩具的相互作用过程中，巩固了兴趣，形成了良好的学习习惯。
对于性格孤僻不爱动、沉默寡语、不合群的孩子，则可以为他们提供动态的玩具，如惯性玩具、声控玩具等，让他们在轻松、自由、不受压制的游戏氛围中追逐汽车、飞机、坦克，踏着童车四处转，并和小伙伴共同操作，使用同一玩具。游戏的乐趣有效地调动着这些孩子活动的积极性、主动性，使他们产生了愉快和自信的体验，逐渐形成了活泼、开朗的性格。
不令而行范文3
【中图分类号】 R 395.6
【文章编号】 1000-9817(2008)11-1044-02
【关键词】 气质；精神卫生；对比研究；儿童，学龄前
气质是个人心理活动的稳定的动力特征，是个性发展的基础，是儿童个性心理特性之一。学龄前期是儿童心理发育的最佳可塑期。为了解丽水市区学龄前儿童气质特点和类型分布，从而科学指导育儿工作者及家长采取适宜的教养方式，营造和谐的教育环境，防止儿童心理行为问题的发生，笔者对该市区450名入园前体检的学龄前儿童进行了调查。
1 对象与方法
1.1 对象 2007年7-9月随机抽取丽水市区74所幼儿园入园前体检的3~6岁正常健康儿童共475名进行调查。获得完整资料450份，有效率为94.7%。其中男童235人，女童215人；3岁136人，4岁162人，5岁107人，6岁45人(入园前体检的6岁儿童较少，对调查结果可能会有影响)。各年龄组性别构成差异无统计学意义(χ2=2.263，P＞0.05)。正常健康儿童标准：无癫痫、精神发育迟滞等神经系统疾患，无明显的行为心理疾病和精神异常，家族中无精神病患者，无慢性消耗性病症。
1.2 方法 采用上海惠诚咨询有限公司儿童青少年心理测量软件系统中的3~7岁儿童气质问卷（PTQ），该量表包括72个条目，9个维度，每个维度有8个条目，每个条目均在“从不”到“总是”7个等级上对儿童的日常行为表现进行评定。在统一培训的儿童保健医生指导下，详细讲明填写方法及注意事项，由最了解孩子的家长填写量表。
1.3 统计分析 数据录入数据库，采用SPSS 10.0统计软件包进行统计学处理，主要应用χ2检验、F检验、t检验等。
2 结果
2.1 不同性别学龄前儿童气质维度得分比较 学龄前儿童气质各维度得分随性别不同而异，男孩活动水平维度得分高于女孩，差异有统计学意义（P＜0.01）；其余各维度男女孩差异均无统计学意义（P值均＞0.05），见表1。
2.2 不同年龄学龄前儿童的气质维度得分比较 随着年龄增长，学龄前儿童的活动水平和反应强度得分显著降低，经方差分析，差异均有统计学意义（P值均＜0.05）；其余各维度差异均无统计学意义（P值均＞0.05），见表2。
2.3 学龄前儿童气质类型分布 450名学龄前儿童气质类型中，中间型299例，占66.4%；启动缓慢型60例，占13.3%；难养型55例，占12.2%；易养型36例，占8.0%。不同年龄儿童气质类型分布差异无统计学意义（χ2=6.953，P＞0.05）；男女童气质类型分布经统计学处理，差异无统计学意义（χ2=4.404，P＞0.05），见表3。
3 讨论
国内研究表明，随着年龄的增长，学龄前儿童构成气质的各种维度可能发生一些倾向性变化，部分气质维度从小即与性别有关［1］。此次调查显示，450名学龄前儿童的活动水平及反应强度各年龄组存在差异，而其余气质维度无年龄差异，与吴晓庆等［2］报道不同，具体原因有待于进一步探讨；活动水平维度男童得分高于女童，其他各维度无性别差异，与陶公民等［3］报道略有不同，这可能与生物学因素有关。气质是与生俱来的，作为生物因素来影响儿童的性别角色，是儿童性别差异的基础。
本组资料显示，丽水市区学龄前儿童气质类型主要为中间型(66.4%)，其次为启动缓慢型(13.3%)、难养型(12.2%)、易养型(8.0%)。气质类型的分布在婴幼儿期和学龄前期没有性别差异，到学龄期儿童则可出现差异，即难养型男童相对增多［1］，与黄红［4］、张凤等［5］报道一致，说明气质是先天的、稳定的心理特征，具有相当的稳定性。难养型、易养型儿童所占比例随年龄增长而升高，可能与其生理和心理的发育日趋完善有关。
总之，气质类型无好坏之分，但对学龄前儿童的实践活动具有一定的影响。在日常生活中，保教人员和家长应注意帮助学龄前儿童发展其气质类型的积极方面，削弱和发现气质类型的消极方面［7］。为此这就要求儿科（儿保）医生、保教人员及家长必须了解和接纳学龄前儿童气质类型和特点，以及对每个孩子的特性有一个清楚的认识，有助于家长和儿童工作人员教育儿童和避免使儿童产生行为问题，根据气质特性选择不同教育和抚育方式，提出合理要求，进行因材施教。
因此，要重视托幼机构卫生保健工作，建立园内儿童的心理档案，有助于因材施教，让孩子们拥有一个宽松的教育和生活环境，注意培养学龄前儿童的注意力和适应能力，对儿童心理发育可以起到一定的作用，避免孩子产生行为问题。
4 参考文献
［1］ 刘小红，李兴民，主编.儿童行为医学.北京：军事医学科学出版社，2003：35-36.
［2］ 吴晓庆，张悦秋，潘青，等.连云港市城区3～7岁学前儿童气质类型分析，中华现代医学与临床，2005，3（6）：135-137.
［3］ 陶公民，朱晓琴. 铜陵市学龄前儿童气质特点及类型分布的探讨. 中国儿童保健杂志，2005，13(2)：122-123.
［4］ 黄红，张劲松，沈理笑，等．气质特点与婴幼儿相关性的初步探讨．中国儿童保健杂志，2002，10(2)：83-85.
［5］ 张凤，姚凯南，杨玉凤，等．3～7岁儿童气质量表全国城市常模的建立．中国儿童保健杂志，1998，6(4)：261-263．
不令而行范文4
小儿腹泻是一年四季均可发生的常见病，尤以婴幼儿发病率最高。在婴幼儿腹泻中，又以消化不良性腹泻最为常见。其临床症状主要有腹胀、腹泻、食欲不振、大便次数增多、水样便伴有不消化食物或奶瓣，病因多与脾胃虚弱、消化功能减退有关。笔者观察了白苓健脾颗粒治疗小儿腹泻的临床疗效，报道如下。
1 临床资料
2007年1～12月，我院门诊诊断为消化不良性腹泻患儿65例，随机分为治疗组35例，男20例，女15例，平均年龄5±3.22岁，平均病程12±4.31天;对照组30例，男19例，女11例，平均年龄5±2.78岁，平均病程13±4.59天。两组性别、年龄及病程均具有可比性。
入组标准：①均符合《中国腹泻病诊断治疗方案》[1]的诊断标准;②经检查无消化系溃疡，肿瘤等器质性疾病，无代谢性疾病等全身性疾病，并无上述病史;③病程均
2 治疗方法
治疗组给予白苓健脾颗粒1次10g，1天3次，冲服;双歧杆菌四联活菌片1～3岁，1次1片，1天2次;>3岁，1次2片，1天2次，饭后温水送服。对照组仅给予双歧杆菌四联活菌片，用法、剂量同治疗组。两组均以3天为1个疗程，共观察3个疗程。
统计学方法：采用χ2检验。
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3 治疗结果
3.1 疗效标准 参照1998年北京中国腹泻病会议制定的腹泻病疗效判断标准。显效：治疗72小时后，腹泻减至每天2次或以下，大便外观正常，全身症状消失;有效：治疗72小时，粪便性状及次数明显好转，全身症状明显改善;无效：治疗72小时粪便性状、次数及全身症状均无好转甚至恶化。
3.2 临床疗效 治疗组35例中，显效18例，有效11例，无效6例，总有效率82.9%;对照组30例中，显效11例，有效12例，无效7例，总有效率76.7%。治疗组疗效优于对照组(P
4 讨 论
中医称小儿腹泻为“婴儿泄泻”，病机为婴幼儿体质纤弱，脏腑娇嫩，脾胃运化功能尚未完善，一旦饮食不节，寒热失调，均可致运化失常、清浊不分而形成泄泻。张琳等[2]对急性腹泻病患儿肠道菌群的微生态学变化研究提示，腹泻可致肠道菌群紊乱，而菌群紊乱又可诱发或加重腹泻，并增加肠道对致病菌的易患性。双歧杆菌活菌制剂含长双歧杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌活菌，它们均为人体正常菌群，双歧杆菌与其它厌氧菌一起共同占据肠黏膜的表面，形成一个生物屏障，阻止病菌的定植与入侵，并产生乳酸与醋酸，降低肠道内pH值，抑制致病菌的生长，重建人体肠道内正常微生态系统而调整肠道菌群以止泻。白苓健脾颗粒含白术(炒)、茯苓、山楂、陈皮、含锌猪血水解物、硫酸亚铁，功能健脾养胃，理气化滞，适用婴幼儿脾胃虚弱引起的食欲不振，厌食及大便次数增多，稀溏的治疗。本组结果显示，白苓健脾颗粒与双歧杆菌四联活菌片联合治疗小儿腹泻疗效肯定，值得推广。
【参考文献】
不令而行范文5
关键词高龄患者；胃十二指肠溃疡；穿孔；腹腔镜修补术
Abstractpurpose to the advanced age sufferer's stomach 12 intestinal ulcer impatient bore hole line belly cavity mirror to bore hole repair Shu 26 clinical analysis.Method review analysis 2005 May ～ 2008 December accept to cure of 26 advanced age over 70 years of age sufferer's stomach 12 intestinal ulcer impatient bore hole belly cavity mirror bore hole repair Shu of clinical data.Result 26 sufferer the merger high blood pressure be 8 before the Shu and the heart attack be 2 and the diabetes be 4, the lung department disease be 9, and the cerebral disease be 2.Erupt a lung department infection 6 after the Shu, respiratory failure 2, the heart function be not whole combine heart Shuai 1, belly cavity infection 1, all completely recovered hospital discharge.Conclusion advanced age sufferer main dirty machine function decrease, Medicine merger the disease be more, immunity and should arouse ability lowly, surgical operation risk big.Belly cavity mirror with open stomach surgical operation a similar safety valid, but belly cavity mirror surgical operation repair the Shu have small wound and recover from illness quick, the complications be little, hospitalization time short etc. advantage, is treatment old age digest ulcerate impatient bore hole more ideal of surgical operation way.
Key wordselderly patients；gastroduodenal ulcer； perforated；laparoscopic herniorrhaphy
随着社会老龄化进程的不断加剧，高龄患者手术日趋增多。由于高龄患者防御应激能力低下，主要脏器功能减退以及内科合并症多见，手术危险性大。急性胃、十二指肠溃疡穿孔是外科常见的急腹症，传统治疗老年患者消化性溃疡穿孔多用开腹手术。随着腹腔镜外科手术经验的积累，腹腔镜胃、十二指肠溃疡穿孔修补术已越来越多的被临床医师用于治疗老年患者消化性溃疡穿孔。我院手术治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔69例，70岁以上老年人（简称高龄人）26例（非手术治疗及术中活检病理确诊为胃癌穿孔的病例，不在统计范围），占同期胃十二指肠溃疡急性穿孔手术治疗的37％，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2005年5月至2008年12月收治的26例高龄患者，男15例，女11例；年龄70～89岁，平均78.9岁；80岁以上7例（占33.3％）。有溃疡病史10例，占38.4％。入院时休克有2例，术中证实胃溃疡穿孔8例，十二指肠溃疡穿孔18例。
1.2 并发症
穿孔伴术前合并高血压8例，心脏病2例，糖尿病4例，肺部疾病9例，脑血管疾病2例。术后并发肺部感染6例，切口感染2例，有服用非甾体药物史8例。有2种并发症12例，3种及3种以上并发症1例。
1.3 临床表现与诊断
18例均有突发的上腹疼痛病史。入院时查体，有典型腹膜炎体征，即有压痛、反跳痛、腹肌紧张12例，占46.1％；仅有上腹部疼痛、压痛者14例，占53.9％。入院时有休克2例，占7.6％。26例行腹部X线检查，20例膈下有游离气体，确诊率76.9％，26例行诊断性腹腔穿刺，均抽出含有草绿色液体；外周血WBC＞10.0×109 L-1 17例，WBC＜4.0×109 L-1 3例，在正常范围6例。
1.4 治疗方法
术前快速静脉输液扩容，改善机体内环境，应用广谱抗生素和灭滴灵治疗。手术方法：术前留置胃管，采用气管插管全麻，取平卧头高脚低位。于脐下穿刺建立气腹，压力维持在13～15mm Hg,置入腹腔镜，左右锁骨中线肋缘下4cm置操作孔，找到穿孔处，如胃溃疡穿孔取活组织检查，在镜下缝合穿孔处，将大网膜覆盖打结，彻底冲洗腹腔。用7号线沿胃十二指肠长轴方向间断缝合2～3针，打结闭合穿孔，取周围网膜覆盖于穿孔处并固定。以生理盐水、灭滴灵冲洗腹腔并吸引干净，于温氏孔处留置引流管，由右侧操作孔引出。术后多学科联合治疗，持续氧气吸入，持续心电血氧饱和度监护，严密观察生命体征，有呼吸功能障碍或心功能不全者手术后进入ICU病房，有呼吸功能衰竭或出现成人呼吸窘迫综合症（adult respiratory distress syndrome,ARDS）者应用呼吸机正压辅助呼吸，呼吸功能恢复后停用呼吸机。抗生素应用头孢哌酮、灭滴灵，待细菌培养加药敏试验结果明确后选用细菌敏感的抗生素；术后早期应用白蛋白、血浆支持疗法，24 h后即可应用肠外营养，排后，次日进流质，胃肠功能恢复第二日停用肠外营养，后渐恢复正常饮食。
2 结果
2．1术后并发症及病死率
本组术中及术后无死亡病例，术后并发症10例（38.4％），其中并发肺部感染6例、呼吸衰竭2例、心功能衰竭1例、腹腔感染1例。休克2例病人，有1例出现呼吸衰竭，有1例出现心功能衰竭。26例病人均痊愈出院
2．2随访
本组26例均得到随访。随访时间1个月，26例手术后内科正规药物治疗，25例溃疡愈合，1例溃疡复发，复发率4％。全组无1例再穿孔、大出血或幽门梗阻。
3讨论
高龄患者机体主要脏器功能减退，全身营养状况差，大多伴有一种或多种内科并存疾病。老年人胸腺逐渐萎缩，成熟T细胞逐渐减少，免疫功能低下。高龄患者起病隐匿，患病而不自知，就诊时间晚，病史长，病情复杂，有时存在多个器官功能衰竭的倾向，手术和麻醉的打击往往加重和诱发严重的器官功能障碍。随着消化性溃疡治疗药物的进展，溃疡病治愈率已达90%以上［1］，术后结合根除幽门螺杆菌的治疗可以有效的治愈胃十二指肠溃疡并防止复发。手术治疗消化性溃疡穿孔只需治疗并发症而不需胃大部切除已无争议［2］。用腹腔镜手术治疗急性胃、十二指肠溃疡穿孔能迅速明确诊断，确定穿孔部位及大小，并能对消化溃疡穿孔进行修补，1990年Mouret等［2］首先报道腹腔镜胃、十二指肠溃疡穿孔修补术，此后的研究都证明经腹腔镜治疗消化道溃疡穿孔技术是可行的。腹腔镜溃疡穿孔修补术比开腹手术患者损伤小、瘢痕小、痛苦小、术后康复快、住院时间短，最大限度减少相关并发症发生，这些对老年患者而言更有重要意义。
3.1非甾体类药物是胃十二指肠溃疡急性穿孔的主要原因
老年人多伴有心脑血管疾病，骨与关节功能减退等疾病。常服用阿司匹林和吲哚美辛等非甾体类抗炎药物（NSAIDs）。据报道，常服用非甾体类药物致出血、穿孔而致死亡的人数至少是不服用NSAIDs患者的3倍［3］。本组服用NSAIDs者8例，占30.3％。
3.2老年消化性溃疡症状不典型者居多
上腹痛、返酸、烧心感等常见症状多不典型，老年人机体反应差，穿孔后缺乏典型的急性腹膜炎体征，甚至有的病人穿孔后又进水、进食或口服止痛药物，就诊时间晚导致病情加重。本组穿孔后24 h才到我院就诊明确诊断13例，占31.0％；入院时发生休克2例，占7.6％。
3. 3老年消化性溃疡合并症较多
本组26例患者不同程度有高血压病、心脏病，糖尿病，肺部疾病，脑血管疾病等慢性疾病，比率明显高于非老年患者，动脉硬化，血管壁脆性增加，更易引起消化道出血、脑出血等并发症。术前并存病的多少与术后并发症发生率和病死率有明显关系［4］。本组术前有并存病26例，占100％；术后并发症8例，占30.3％，无死亡病例。说明腹腔镜手术对机体环境影响及机体的打击较小。
3.4多项研究证实腹腔镜手术与开腹手术相比在手术时间、术中出血量、术后并发症、术后排气时间有明显优势，患者创伤小、康复快、并发症少、住院时间短等优点。固手术以简单、有效、安全为原则，尽量缩短手术时间，降低手术的危险性。对穿孔部位无法暴露，合并心肺等器官疾病，不能耐受气腹及不宜建立人工气腹的患者开腹手术。魏法才等［5］应用单纯修补术治疗消化性溃疡穿孔42例，31例术后正规内科药物治疗，停用非甾体类药物，29例溃疡愈合，2例溃疡复发，复发率6.5％，本组病人术后正规内科药物治疗，停用非甾体类药物，25例溃疡愈合，1例溃疡复发，复发4％，与文献报道相似。无1例出现溃疡大出血、再穿孔或幽门梗阻。
参考文献
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不令而行范文6
司匹林
中图分类号：R541.7+5；R743.3
文献标识码：B 文章编号：1009-816X
（2013）06-0487-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816X.2013.06.23
心房颤动是老年人常见心律失常之一，是心源性脑血管栓塞的重要病因，急性期病死率很高
?10%的房颤脑卒中为致死性，高龄老人尤其预后差，恢复期致残程度重?80～89岁老年房
颤患者栓塞发生率接近25%，占同年龄段脑卒中的36%；男性患者栓塞发病率在各年龄段均高
于女性[1]?房颤脑卒中患者大多由于左心房的附壁血栓脱落引起脑动脉栓塞所致
，另有一
部分隐匿性脑卒中不易被察觉，与风湿性心脏瓣膜病者不同，非瓣膜性房颤患者脑卒中风险
分级评分主要采用CHADS2方法，明确指出心力衰竭（Cardiac failure）?高血压病（Hyper
tension）?年龄（Ages）?糖尿病（Diabetes）和脑卒中（Stroke[doubled]）史为主要
的独立危险因素，其中既往脑卒中（包括TIA）史的风险指数为其他三项风险因素的2倍
[2]，
由于房颤持续存在，脑卒中的危险因素不易撤除，脑栓塞复发率较高，所以对高龄已并发脑
栓塞的心房颤动患者只需考虑CHD三项因素，二级预防抗凝药物治疗是关键环节?2011年美
国心脏病学会颁布的心房颤动指南提出所有房颤患者均应抗凝治疗?国内预防用药现状并不理想，对药物副作用的顾虑来自医患双方，对于用药后的规范化监测和专业指导十分必要，
本文对比三种抗凝治疗药物选择的有效性和安全性，为高龄心房颤动已并发血栓栓塞患者的
二级预防提供参考?
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2009年01月至2013年06月在我院老年科?康复科及生活护理区入住的
?确诊高龄持久性心房颤动患者98例，男38例，女60例，年龄80～101（86.39±6.26）岁
，各组患者心力衰竭（Cardiac failure，C）?高血压病（Hypertension，H）?2型糖尿病（Di
abetes，D）三种慢性病分布情况见表1，所有患者既往均有脑血栓栓塞史，排除严重肝肾功
能不全?活动性消化性溃疡?重度高血压?恶性肿瘤及凝血功能障碍等禁忌证，使用华法林
组46例，其中80～89岁25例，90岁以上21例；联合用药组26例，阿司匹林组26例，总体性别
差异较大，男女比为0.63：1，其他各种危险因素分布包括年龄?脑卒中（包括TIA）史等差
异均无统计学意义（P>0.05）?
1.2 方法：两年龄组口服华法林患者服药剂量1.875～3.75mg/d，起始给药剂量为1.25
mg，
3d后根据监测INR调整剂量，若INR未达1.6～2.6者，每次增加华法林0.625～1.25mg，
直到INR1.6～2.6范围内的最小有效剂量，若INR>2.8，则减量，3d后再测INR，最终使高龄患者
INR稳定在1.6～2.6，以后每半月监测INR1次，根据INR调整华法林剂量?比较两组华法林
剂
量?INR?高龄联合用药组患者服用氯吡格雷75mg+阿司匹林75mg/日，阿司匹林组患者服用
阿司匹林100mg/日，不需监测INR?全部患者在治疗周期用药>2年，并注意服用抗凝药与其
他药物的相互影响，治疗前检查肝肾功能?血常规?尿常规及粪便隐血，并定期复查对比?
所有服药患者每3月做随访评估，根据近期检查化验及内科查体评价出血风险，根据需要复
查头颅CT，记录主要终点事件，（1）复发血栓栓塞，头颅CT证实的新发缺血性卒中，外周
血管栓塞，短暂性脑缺血发作；（2）出血事件及诊断参照依据：出血事件指服药后相关性
颅内出血?消化道出血?泌尿道出血?皮肤黏膜出血，按用药期间出血程度分为严重出血：
指致死的?可能威胁生命的出血，需要积极干预治疗控制症状，包括经头颅CT确诊的颅内出
血?严重的上消化道出血，非严重出血包括有黑便或隐血试验阳性的消化道出血?肉眼或镜
下血尿?各种类型的皮肤粘膜紫癜或瘀斑?鼻出血和其他程度不等的慢性失血?患者随访时
间12～51个月?
1.3 统计学处理：应用SPSS17.0版统计学软件，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立
样本t检验，计数资料比较采用卡方检验或Fisher确切概率法（理论频数
.05为差异有统计学意义?
2 结果
2.1 高龄华法林组（≥80岁且
剂量分别为（2.79±0.50）和（2.36±0.55），两组平均剂量比较（P
龄组与高寿
组INR平均值分别为（2.11±0.28）和（1.91±0.19），INR平均值比较（P
见高寿组华法林剂量和对应的INR值均有一定程度减少，差异有统计学意义?
2.2 各组脑栓塞事件?短暂性脑缺血发作（TIA）和出血事件统计：见表2?
三组间脑栓塞复发例数?TIA发作例数比较均P
匹林组
脑栓塞发生?TIA发作分别作比较P
IA发
作比较P>0.05?可见华法林组较联合用药组和阿司匹林组脑栓塞复发率?TIA发作率
均有下
降，差异有统计学意义，而联合用药组和阿司匹林组之间脑栓塞复发率?TIA发作率比较虽
有下降，但差异无统计学意义?三组共发生出血事件32例，其中严重出血10例，均为上消化
道出血，出血量估计多在500～1000ml之间，非严重出血22例：皮肤紫癜瘀斑8例，鼻出血2
例?齿龈出血3例?血尿6例?黑便2例?球结膜出血1例?上消化道严重出血要及时救治
，服用华法林者除了停药?质子泵抑制剂，还应视情况使用维生素K1；非华法林抗凝者停药
后加用质子泵抑制剂，出血均能48小时内有效控制，由于服药期间密切观察，能较早发现症状，均给予了及时有效的治疗，各组均无颅内出血者，未出现严重的致死性出血后果?对于
非严重出血仅需减少用药剂量，服用华法林者还应加强INR值监测，症状多有自限性，一周
后基本能明显缓解或消失，但要更密切随诊观察，三组均无慢性失血病例，在患者或家属顾
虑较多时必须停药?三组间总出血例数?严重出血例数?非严重出血例数比较均P>0.
05，
华法林组与联合用药组出血发生率比较P>0.05，可见各组出血事件对比均无统计学意
义，与观察样本量偏少有关?〖JP〗
3 讨论
高龄房颤患者的脑栓塞预后一般，神经系统后遗症重，主要表现在：肢体瘫痪及语言受损?
吞咽功能障碍?认知水平明显下降，复发者生存期会明显缩短?本文房颤并发脑栓塞患者的
女性比例偏高，所有患者首次发生血栓事件前均未行华法林抗凝治疗，少部分患者根本未知
晓心房颤动?随着老龄化加速和生活条件改善，风湿性心脏瓣膜病的下降，冠心病?高血压
病?糖尿病增多，老年非瓣膜性房颤患者的比重因此上升，在非瓣膜性房颤患者每年发生缺
血性卒中的危险是非房颤患者的2～7倍[2]，房颤的下游治疗主要是控制或减慢心
室率?预
防血栓栓塞两个方面，而其最大危害莫过于血栓栓塞性并发症，根据专家治疗共识对CHADS2
评分≥2分NVAF患者血栓栓塞一级预防试验荟萃分析表明，华法林治疗使缺血性脑卒中的相
对危险降低64%[3]?出院时所有病人应该使用抗栓治疗（阿司匹林?氯吡格雷和华
法林），
非瓣膜性房颤病人应该接受华法令治疗（A1）[4]?华法林作为口服抗凝药物预防血
栓作用是
显著的，但实际住院房颤患者抗凝治疗不足，抗血小板治疗应用广泛，本文中高龄老年人按
照CHADS2评分，基础分值已达3分，加上CHD危险因素加分，普遍存在高栓塞风险，加上高龄
老人动脉硬化?认知力下降及器官功能衰退等多种因素，栓塞复发率极高，参照2011年美国
心脏病学会颁布的心房颤动指南，抗凝治疗的适应症强，但根据出血风险的HAS-BLED评分值
高，大部分患者用药获益与出血风险共存，需要做好更密切细致的观测随诊和抗凝管理?华
法林最小有效剂量的个体差异较大，易受各种因素影响，需定期检测INR[5]，对出
血风险高
者尤其要重视监测，只要无使用华法林禁忌证，应尽可能不使用联合用药或阿司匹林，若有
华法林禁忌证者，选择联合用药或阿司匹林方案，常规不建议华法林联合阿司匹林或氯吡格
雷；因为增加梗死后出血的风险，发病2周内的急性缺血性卒中不推荐抗栓治疗，心房扑动
的抗栓治疗应遵循房颤患者的原则执行[6]?有关研究结果指出，服用华法林老年
房颤患者
的轻微出血率较服阿司匹林者高，只要INR值在2～3之间，华法林组严重出血与阿司匹林组
并
无明显增多，氯吡格雷+阿司匹林联合用药则增加严重出血的风险?ATRI-A研究中年龄80岁
患者占23%，结果华法林治疗使缺血性卒中的相对危险降低51%，严重出血并发症与安慰剂组
无显著差异?ACTIVE-W研究比较了华法林与氯吡格雷+阿司匹林对有血栓高危人群的预防作
用，结果华法林组的血栓栓塞发生率明显低于后者，但两组严重出血无显著差异[7]
?ACTI
VE-A研究对单用阿司匹林在心脑血管血栓栓塞预防中的作用并未否定，但血栓事件较联合用
氯吡格雷+阿司匹林发生率高，联用氯吡格雷+阿司匹林增加严重出血的风险[8]?
综上所述，高龄心房颤动患者是脑卒中的高危群体，使用华法林治疗前应对血栓风险和出血
危险充分权衡，把INR控制在1.6～2.6的华法林剂量应该是相对安全?有效的?年龄不是
口
服抗凝药物的禁忌， 合理监测INR强度（ 控制在1.5～3.0） 以保证有效抗凝的基础上出血
并
发症最低[9]?对于不适合应用华法林的高龄心房颤动患者，可联用氯吡格雷+阿司
匹林治疗
，但要求早期给药，越早用药血栓栓塞复发率越低，单用阿司匹林或氯吡格雷的预防效果值
得商榷，部分长期服用氯吡格雷或阿司匹林患者卒中复发的风险高，提示抗血小板治疗具有
个体差异性，血小板对阿司匹林或氯吡格雷缺乏反应或反应降低的现象，称为“阿司匹林抵
抗”和“氯吡格雷抵抗”[10]，所以二者联合使用可能提高了抗血小板聚集效果，
也会增加出血风险，总之用药策略需要个体化设计?
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