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病历书写制度范文1
【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0494-01
如何书写好病历是医院每个医生的职责， 2002年9月1日开始实行的《病历书写基本规定（试行）》以及《病历管理规定》规定：病历应当客观、真实、准确。《医疗事故处理条例》中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。要真正写好就必须掌握书写病历的要点。
病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，卫生部又制订了全国统一的病历格式，省卫生厅又做了某些细则补充。为提高病历书写质量我院从以下几方面入手，取得较好效果：
1 端正态度、加强医生责任心
少数医生对病历书写责任心不强，对病历书写带着应付态度，敷衍了事，认为只要看好病、手术做得漂亮就行，病历书写的好坏无所谓。尤其手术科室存在着重临床操作轻病历书写的思想，把病历书写的责任完全推给进修生、实习生，只签名不修改，各级医师，包括科主任对病历质量要求不严，上级医生不认真审签，盲目签字，甚至出现代签字或模拟签字现象。因此，医院组织所有医生认真学习《病历管理规定》、《医疗事故处理条例》，了解新条例新规定的内容，从根本上意识到病历书写的重要性。
2 树立依法书写、依法管理的观念
近年来，随着我国法制建设的健全，人们的自我保护法律意识日渐增强，人民群众对健康的重视和对医疗效果的期望提高，医疗纠纷日益增多。病历是医务人员在诊治活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，将成为法院推定医疗过错及医疗事故判定的重要书证。真实、准确、及时的病历对病人病情的确诊和及时施治起到了至关重要的作用，规范的病历书写更为保证医疗护理活动在科学有序、公平、公正、公开的环境里做到依法行医、有证可举提供了保证。
3 加强管理力度，制订病历奖惩办法
3.1 医院在病案室安排了专门的病历质量检查人员，对病历质量的提高起到了极大的作用。
3.2 质量控制办公室每周下科抽查，通过不定期抽查病历，考核书写质量，在发现问题的同时，建立标准病历，在格式上书写上提出要求，使病历质量提高较快。
3.3 对出科病历现场检查、评审，每月将各科室及个人病历书写情况进行公布，每季度分别召开质控员、各级医生会议。
3.4 适时举行病历书写比赛，对优秀病历进行展评，便于其它医生学习。
4 加强人员培训，强化医护人员病历书写知识，全面规范病历书写
对新分配来的住院医师、进修生、实习生先进行短期岗前培训，认真学习病历书写规范和要求，学习电子病历的操作流程，主要就病历首页的正确填写、入院病志（包括入院记录、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录）中主诉、现病史、既往史、体格检查和诊断、病程记录中上级医师查房记录、术前讨论记录、危重病人抢救记录，患者知情谈话记录及各种检查报告的归档、记录分析等病历书写过程中的一些具体要求和注意事项作了详细的讲解，经考核合格者方可上岗。加强临床医师的基础理论知识、基本技能学习，不断提高文字表达能力加强病历书写质量。
5 建立病历质量管理的长效机制
建立病历质量管理领导小组和管理办公室，形成分级管理制度。质量管理领导小组-管理办公室-各病区主任-各病区质量员。
良好的病历质量不仅能反映医务人员的专业水平和文化素质，同时也反映出医院管理水平和医疗质量。病历书写也是临床医师落实各项医疗制度的具体体现，时时提高医务人员的认识，强化质量与法律意识，使病历质量的管理从被动控制发展为主动控制，不但提高病历书写质量。
参考文献
［1］ 卫生部.国家中医药管理局.病历书写基本规范（试行），2002年7月
病历书写制度范文2
关键词：PDCA循环法；病历；书写质量；效果研究
病历书写质量是反映医师治疗思路，是医师医疗水平的书面体现，是有法律依据。病历书写质量的优劣反映整个医院的医疗技术水平，具有相当重要的意义。目前因住院医师多为大学应届本科毕业生或研究生临床经验不足，导致病历质量偏低。
1收集资料
1.1 F阶段--查找、发现问题 收集我科2014年1月、2月、3月三个月运行病历及归档病历，抽查率70%，甲级病案率仅75～85%，见图1。
1.2 O阶段--成立CQI小组 召集科室各位医师、病历书写质量持续改进小组成员做病案质量分析。
1.3 C阶段--明确现行流程和规范，查找最新知识和信息。
2现行病历书写工作流程
2.1住院医师采集病史
2.1.1患者入院后由住院医师核对患者基本信息，详细询问病史，做出初步诊断，鉴别诊断，初步制定诊疗方案。
2.1.2了解患者基本情况，比如：姓名、性别、婚姻状况、民族、身份证号、职业、住址、患者及家属联系电话，与患者沟通，了解患者的一些需求与目前诊疗的知晓情况，对自身疾病的了解情况。
2.2归纳、整理思路，住院医师开始书写病历。
2.2.1根据采集的病史，整理思路，理清顺序，对已有的检查、检验，缺哪些检查，对目前的诊断还需哪些进一步检查。
2.2.2外院的检查、检验时间、是否为1个月内，如超过时间或病情发展快的需重新检查。
2.2.3病理是否需会诊或免疫组化或重新取活检，检查部位是否恰当，是否满足要求。
3上级医师完善修改病历、做出病情分析、给出具体诊疗思路
3.1上级医生对住院医师的病史采集提出补充完善病史，争取获得更多有价值的线索，以简化诊疗程序，减少病人经济负担，并能更早确诊及治疗。
3.2对住院医师的诊疗思路进行分析判断，指出一些遗漏的问题，治疗的方向，修正一些错误。通过调查了解到在病历书写流程中存在以下一些影响因素：
3.2.1患者周转快（主要为复查患者较多导致），电子病历系统不完善，手术医师：开晨会、学习传达文件、病例讨论、（大）查房、新入院患者处置、接诊门诊患者、换药、示教等，签字单据太多，流程太多，太繁琐，优化流程；
3.2.2住院医师太少，经管患者数太多，医师管的具体事务太多，如新农合、医保都要医师开好落实（本来可以由出入院处完成）。甚至主治医师副主任医师都做住院医师用，仍在书写病历。问病史不够耐心、不仔细。
3.2.3上级医师对病历中存在的没及时指出。上下级医师配合默契度不够。上下级医师在对一些具体问题的理解存在差异，难以统一思想。
3.2.4患者主诉表达不清，文化水平低，未记得带或不知要带已有的检查片袋或报告单，部分医师听不懂患者当地方言，可能误解等。
3.2.5设备 打印机及医用电脑故障、电子病历信息系统不好使用及故障等。
3.2.6环节 住院医师写好后需待上级医生审核，上级医生把关不严，医疗文书越来越繁琐，工作量较以往明显增加。
3.2.7方法：监管不力、无相关管理制度、未与绩效考评挂钩、缺培训宣教等。
3.2.8年轻住院医师病历问题较多，入院记录、首次病程记录、日常病程记录、知情同意书问题较突出..
4 U阶段--问题的根本原因分析
找出导致问题的根本原因是电子病历系统不完善，住院医师太少，经管病人数太多，住院医师写好后需待上级医生审核，上级医生把关不严，医疗文书越来越繁琐，工作量较以往明显增加；监管不力、无相关管理制度、未与绩效考评挂钩、缺培训宣教等各种原因进行分析。
5 S阶段--选择流程改进的方案
通过头脑风暴法，拟定并选择改进方案：①科室全体医师开协调会；②医务科出台《病历书写质量检查及奖惩相关规定》；③科室制定书写时间规定及上级医师审核时间规定④多和患者交流沟通，尤其非本地医师应多掌握当地方言，准确把握患者提供的信息；⑤建立完善的绩效考核机制；⑥各级医师加强技能培训；⑦医务科加强监管力度；⑧医院加大引进医务人员，优化人员配置。
6运用PDCA管理基本理论
PDCA（是英语单词Plan计划、Do执行、Check检查和Action处理的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行科学程序）管理方法的特点进行全面的分析研究，探讨该管理方法在提高病历书写质量不断提高应用中的意义[1]。
P阶段--计划阶段：F发现问题；1月～2月份。O、2月份组织人员，工作分工，制订计划阶段；C、3月份确定流程，调研现状；U、3月份绘制鱼骨图 ，找出根本原因；S、4月份选择最佳方案；5月～8月（P改进计划D实施改进方案C检验效果A流程标准化，持续改进）
D阶段--实施阶段：①召集全体医师召开协调会，加强上下级医师配合，改变观念；②制度、流程模式的修订：如医务科出台《病历书写质量检查及奖惩相关规定》，抽出固定时间学习《病历书写管理规定》；③规定：上下级医师有意见分歧时无条件遵守上级医师意见；④绩效考评内容加入病历书写质量进行考评。
C阶段--检查阶段：①前期医务科派专人不定时到科室或病案室抽查；②后期t务科可根据科室病历书写质量评定扣除绩效工资，评分高的可适当激励，见图2。
A阶段--处理阶段：①经过PDCA循环，甲级病案率逐步提高，明显提高了病历书写质量，提高了工作效率；②在整个改进过程中，我们也发现上下级医师之间的协调配合仍需加强；③人员不足和熟练医师不足存在于整个流程的始终。
7结论
医院日常管理中，运行病历的监控是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措[2]，实施干预措施后我院病历质量得到明显改善，甲级病案率明显提高，PDCA循环的应用对病历质量的提高有明显的推动作用，医院逐步形成了制度完善、标准规范、监控多元的病历质控体系，病历质量持续改进效果明显。
参考文献：
病历书写制度范文3
案例一 老年癌症患者在某县医院住院治疗12天后死亡，患方发现患者死亡前的48小时内，医生没有病程记录，在已有的病程记录中，没有呼吸机使用参数记录，护士多次使用吗啡而没有医嘱，患者家属因病历问题将医院告上法庭，诉讼中医疗机构因病历瑕疵而承担全部责任。
案例二李某因分娩进入某县医院，医院对其进行了腰硬联合麻醉下的剖宫产。次日，产妇双上肢出现了丘疹、发热和感染症状，几天后产妇上肢出现大面积红肿水疱。后经检查，确诊为左额颞叶脑梗死。医患双方发生争议，患方要求复印住院病历等资料时，遭到医方拒绝。医方因举证不能导致鉴定无法进行而被法院判决承担全部责任。
从以上案例中可以看出，病历的重要性还未引起医务人员重视，医疗机构多因病历而被诉至法庭。律师和法官提醒，在医疗事故争议或鉴定时，病历的作用举足轻重，医务人员必须正确看待和规范病历书写。
付典海病历书写需要监督和管理
目前的环境下，一旦出现医疗纠纷，患方就拿病历说事儿，所以在病历书写及管理上我们下了很大功夫。早在2009年，我们社区就确定了病历管理日，并组建了病历管理小组，不定时抽查社区医务人员的病历质量，对字迹不工整、病历书写不及时，书写项目不全面以及化验单黏贴不及时等情况进行监督管理，因为病历不仅仅是医学文件，也是保护医务人员的法律证据。
金尚江 严格遵守病历书写规范 不可擅自篡改
由于病历是医务人员对患者实施诊疗全过程的专业性记录，是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，因此，病历中所反映的医疗信息是医疗侵权诉讼最为关键的证据，医疗技术鉴定主要依据病历来进行。
医疗机构要确保在医疗诉讼中取得有利地位，就必须要按照卫生部《病历书写基本规范》的要求来书写病历，并按照卫生部《医疗机构病历管理规定》来保管病历。发生医疗事故争议时，一定要保存原有病历的本来面貌，不可对病历进行篡改。
白松 有制度才有规范
在实践中，对法官来说，将病历有差异的地方进行核对是非常困难的，比如封存的病历中有医嘱，但没有执行记录，后来医院又拿出没有封存的执行记录，让法官如何确定医院是有执行记录还是没有执行记录？
因此，病历的相关问题需要从制度层面约束，只有建立一个好的制度，才能从根本上杜绝瑕疵病历的存在。只有把病历做得完整准确，医方才能保护自身的合法权益。发生医疗事故需要进行鉴定时，医务处应该在发生事故之初，把病历归拢，收集鉴定所需的资料，为鉴定部门及时提供。不要多次分批呈交鉴定资料，否则病历的真实性就会受到法官和患者的质疑，从而对医方不利。
童云洪 病历并不一定影响医疗责任的分担
临床实践中，医方在发生医疗事故争议时伪造病历的现象并不常见，常见的是病历书写不规范，内容不正确、不属实，病历内容记录瑕疵。
如果案件中出现了无法解释的 “阴阳病历”，或案件中的病历被涂改或修改的情形经检验属伪造等情况，且无法合理解释时，可认定该部分病历形式不真实；但如果病历出现记录内容不一致、不规范、不属实或笔误等情况，则只能认为记录内容的正确性存在瑕疵。
因病历问题引发的医疗责任的分担需要根据实际情况确定，如果患方因病历问题 “坚持己见”而不配合鉴定，应当依法由患方承担不利法律后果；如果因病历形式不真实或主要内容严重失实，导致无法判断事实并致使鉴定不能，那么应由医方承担相应的责任。需要强调的是，如果其他证据能查清案件基本事实，病历不是鉴定的必需材料，也不会影响责任的分担。
链接
《侵权责任法》与病历相关的规定
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
病历书写制度范文4
[关键词] 病历质量;医疗安全;监控
[中图分类号] R197.323[文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2010)02(c)-146-02
病历书写质量是医疗质量的基础,它不仅具有传统的医疗、教学、科研及统计的医院内部作用,目前它是民事诉讼的依据,医疗事故鉴定的原始证据,医疗保险后付制的凭据。因此,病历书写质量不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要,更关键的是病历书写质量将面对广大的患者及社会挑剔的目光以及法律的约束。
1 病历质量监控关键性的三个阶段
1.1 基础质量监控
加强病案质量的全员教育,抓好基础质量管理,凡是参与形成病案的医务人员和病案管理人员都是教育的对象。每位医务人员的病案记录,都是病案的重要组成部分。记录的好与坏,决定着病案质量的优劣。加强全员培训,是抓好基础质量的关键。我院将江西省《病历书写基本规范》实施细则发给每位医生,人手一册。除对住院医师、进修医师进行岗前培训外,还定期举办病历书写规范学习班,组织病案委员会对全院归档病历进行质量评比,宣布病历书写优与劣的奖惩办法,每月总结反馈到院及科,年终奖优,随时罚差,对于屡犯错误者给予通报批评。
1.2 环节质量监控
此项工作由医务科、质控组负责定期抽查,检查住院病历(运行病历)的书写情况,查24小时应完成的书写内容是否完成了;查三级医师查房是否到位,查房或会诊是否亮出了学科水平;查诊断治疗是否及时,对疑难重症、抢救病历是否有抢救记录及会诊讨论记录;查病历书写的各项内容是否按《病历书写基本规范》要求书写了。对查出的问题共同商讨并提出改进办法。只有重视环节质量监控才能确保病历的终末质量。
1.3 终末质量监控
终末质量监控是由病案室病历质控组负责,对病历已完成病房各级医师签过的首页(在首页上签字以示负责)的病案进行普查或抽查。普查评分甲+为95分以上,甲是93、94分,甲-是90、91、92分。重点抽查则是按百分制评分,检查后发现的问题有通知单发给个人,每月都将各种报表反馈给各临床科室并汇报给院领导及医务科。病案质控每季度研究一次病案中反应出来的问题,提请院医务科、病案管理委员会讨论,并提出整改措施。
2 质量监控工作存在的问题
2.1 院、科级领导重视不够
医院天天抓医疗质量,但有些领导往往忽视了病历质量问题。检查病案质量,是评价一个医院的医疗质量水平和医疗安全程度。如果该医院、该学科在学术上够高水平,但由于管理不善,工作人员责任心不强,差错不断,事故屡犯,给患者造成了痛苦、致伤、致残甚至致死,那就不能说明该医院或学科在医疗上是高水平的。因此,院领导的重视支持是做好此项工作的关键。
2.2 医务人员对病历书写要求掌握不够
培训教育方法单一,效果不佳,而且目前医院对病历监控方式、方法不一,随意性大,无规范操作。
2.3 评价标准、质控方法有待创新
目前各省制定的《病历书写基本规范》与卫生部《病历书写基本规范》有出入,多个版本的病历质量评价标准并存,常常让医生们无所适从。
2.4 检查效果不理想
多次检查分析发现有问题屡查屡犯,一些问题是源头整改不力;一些问题是质控人员落实整改措施有难度致检查效果不理想。
2.4.1 缺病程记录或未在规定时间完成各项记录书写应特别注意患者入院后,医生未在规定时间完成各项记录的书写,或者记录不准确甚至缺记录。一旦发生纠纷,院方拿不出完整的记录为自己辩护,那么会带来严重的法律后果。
2.4.2 缺某项病历记录内容如缺手术记录、缺操作记录、缺知情同意书。忽视了患者的知情权,该向患者及家属交代的没有交代,或者交代得不清,这一点如果发生在医疗纠纷时,也往往使自己陷入被动。
2.4.3 医疗辅助检查缺项各项辅助检查报告单结果是重要的诊断依据之一。但是往往有医生出于好心,为了给患者省钱,把该做的辅助检查项目没做,但又未给患者及家属讲清楚,患者住院期间或手术过程出了问题,导致纠纷发生。还有些检查报告单未随病历一起归档,导致病历中这些检查报告单缺项。而《条例》开放后,病历向社会开放,复印病历资料的越来越多,做的检查查不到报告单,患者提出质疑,如果找不到报告单或解释不清也可致纠纷的发生。
2.5 病历质控人员不足
病历质控人员不足,素质不一,水平参差不齐,人员不稳定,而且有些病历质控人员对《病历书写基本规范》理解不足。
3 讨论与对策
3.1 提高法律意识
法律赋予“医疗行为与损害结果之间存在因果关系”举证依据是病案。因此,要加强医务人员有关部门法律知识的学习。如:举办学习班,聘请法律专家来院讲解典型案例分析,提高法律意识,树立防范纠纷和应诉意识,努力抓好医疗文件的书写和管理,避免差错事故的发生。
3.2 探索更为科学的评价模式及评价标准
缩小评价标准间的差距至统一,关注标准所具有的书写行为导向性。
3.3 提高医务人员对病历质量的认识
指导医务人员掌握书写要求,加深了解评分标准,采用多种方式培训,注重培训效果,换位思考,提高医务人员对病历质量的认识,调动其参与的积极性。
3.4 重视质控效果
为了保障医疗安全最大限度地防范医疗事故的发生,必须加强病案质量的全程监控,特别是对运行病历的环节质量控制,把质控的重点放在病案形成过程中,从病案中进行医疗质量检查,从病案中看到医疗制度的落实情况,通过对病案质量的全程监控管理,达到提高医疗质量的目的。
3.5 确保病历质控人员资质
要确保病历质控人员具有一定深度的医学知识和临床经验。
[参考文献]
[1]李佩琴. 医疗辅助检查缺陷与医疗纠纷的关系[J].中国病案,2005,6(4):20.
[2]程晓斌,朱锡光,颜伟,等.医院医疗质量监控的影响因素与对策[J].中国医院管理,2007,27(3):47-49.
[3]王怡.病历书写中存在的问题及其法律后果[J].中华医院管理杂志,2002,18(12):745-746.
病历书写制度范文5
病历在病人诊断治疗的过程中，起着信息传输媒介的作用。在医生和护士间、医生和医生间、在临床科室和医技科室间、在临床科室和药品材料等供应部门间，传递的内容，都属于或应追加到病历中。从信息传输的意义上，电子病历代替纸张实现了病历信息的电子交换和电子采集。
病历在医疗科研、教学和医院管理方面起着提供数据源的重要作用。纸张病历在服务方面是被动式的，而电子病历则可以是主动式的，包括病历检索、智能知识库、医疗质量统计、医疗评价、经济统计分析等等。这是电子病历的服务功能。 由此可见，电子病历不仅指静态的病历信息，还包括提供的相关服务。支持电子病历这些功能的软硬件系统，称为电子病历系统。它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。实现电子病历就是要实现电子病历系统。
由于病历信息贯穿于病人在医院就诊的各个环节中，因此，实现电子病历实质上是医院以患者为中心的信息化。
天津人民医院电子病历系统特点
天津人民医院的电子病历系统经过近半年的应用，证明系统设计合理、先进，运行稳定，能够满足医院临床业务要求。我院电子病历系统设计以立足当前、解决急需、着眼长远、逐步升级的思路，以解决实际应用中的主要矛盾为主，突出规范性、安全性、实用性和先进性。
1. 病历书写
(1) 系统中已有的、重复的、程序化的信息自动生成。如：病人的基本信息、已做的检验和检查结果、已输入的诊断、医生的姓名等等都可自动插入病历文件中。
(2) 提供规范化的模板，实现结构化或半结构化录入，提高了录入速度和准确性。如书写住院志时，可调用系统提供的全院模板。
(3) 提供医师自我创建模板，在科室范围内共享科室模板，加强医师之间的经验交流。如：科主任可以创建自己的模板，并共享为科室模板，供医师交流学习。
(4) 图形、表格功能：在病历书写中可以加载图形，配合文字描述病人的基本情况，医师可以根据病人个人的病情描绘相应的病理部位。
(5) 定型文短语库功能：在病历书写中，拥有分类详尽的病历书写常用的短语，医师可以根据需要自行增减，组织病历内容灵活。
(6) 提供医疗文书常用符号集，如提供病历书写中常用的mmol/L、g/L、℃、mmHg等符号。
2. 质量管理
(1) 时限质量管理
病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。长期以来，由于在病历质量评价中所获得的信息大都是“时间延滞”信息，故对病历书写的时限质量评价是不准确的，这成了病历质量控制一直难
以解决的问题。我们应用计算机技术采集、加工、传输和存储病历书写过程的实时信息，探索病历书写时限质量在线控制的方法，强化医疗质量管理，辅助临床医师防范医疗缺陷，有效地提高了医疗环节质量。根据卫生部、国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），对病历书写时限在16个方面作了明确的规定，控制系统在线采集数据来源于电子病历系统的医嘱和病程中的住院志、首次病程、日常病程、手术病程和离院病程，经加工、传输和储存的信息形成二条控制路线。首先是前馈控制路线，实现在线预警，实时提醒医师和医院质管部门，预防偏差的出现。其次是反馈控制路线，利用监控数据自动生成监控统计表，将未出现偏差和已出现偏差的两种监控信息反馈给医师、科室和医院质管部门，有针对性地进一步采取纠正偏差的措施。控制系统以每份病历为单元，根据评分数学模型自动评分。
(2) 内容的质量管理
病历内容的质量管理主要是由病案室人员辅助完成，分为质量监督和质量检验两个部分。
质量监督是病案室质检人员可以实时查阅医师的病历的内容并提出修改意见，反馈给医师，使其及时修改。质量检验是指在病人出院之后，医师将病历以电子的格式提交到病案室，病案室质检人员全面的检查医师的病历内容，反馈错误信息，并打回错误病历，待医师修改，此时医师只能修改被打回病历，并且记录此打回过程，监控医师按时修改，订立评分标准，为医师打分。
3. 系统安全
(1) 管理层面
医生按等级权限进行设置，强化“三级检诊”制度。以科室的医生实际出发，将科室医生自定义分成经治医生、上级医生、主任医生三级。三名医生为一组。上一级医生可以审修下一级医生的记录，各级医生进入系统都必须使用自已的电子密码。
医生由于工作流动、休假、职务改变等原因导致医生本人的角色和医生分组频繁发生变更，因此医生等级管理采取以病人为单位进行设置，而不是按传统意义上的以科室为单位设置。以病人为单位灵活设置医生分级分组，既有效地克服了医生流动性大的问题，又保证了“三级检诊”制度的落实，十分方便上级医生及时审签病历。
(2) 文件层面
限制文件修改和删除，病历内容不允许医师随意修改和删除，必须经由上级医师批准，方可删除修改，并且对所有的修改和删除内容留有痕迹。
(3) 系统层面
建立安全日志，主要记录：医生登陆和退出时间、打开文件、书写、修改、保存、等操作。建立日志的方法主要是采用PL/SQL语言编写后台Oracle数据存储过程, 将存储过程安装在网络服务器上，该存储过程只能对医生日志表进行写操作，而医生只有对存储过程的调用权限，无法访问医生日志表，确保了日志的安全。同时建立安全日志的定期备份机制。
4. 与HIS系统的集成
电子病历来源于HIS系统，同时服务于HIS系统，病人的电子病历可以共享于相应的医生站系统，护理系统，医技科室系统，手术系统，麻醉系统当中，实现病历的电子阅读，满足了医师及时了解病情的需求，克服了纸张病历传送延时和不准确，提高了病人的就医质量。另外，电子病历方便了医学的研究和医学教学提供了病人历史病历的查询与统计功能，呈现完善准确的历史资料。
发展电子病历的意义
从前面的论述中可以得出：电子病历绝不仅是病历的电子存储，它实质上是医疗过程的全面信息化。取代纸张病历也不是发展电子病历的唯一目标甚至不是主要目标，更不能用这一目标来衡量电子病历的意义所在。按照前述的电子病历概念，它已不是静态的病历本身，而是动态的智能的信息源。它的意义可以从如下几个方面来认识：
1. 提高医疗工作效率
电子病历系统为医生护士的日常工作提供了有力支持。辅助医生的病历书写，通过方便的编辑工具，典型病历模板，可以极大地提高病历书写效率，将医生从繁重的医疗文书工作中解放出来；计算机自动处理医嘱，同样可以减少护士不必要的转抄工作，降低差错概率；检查申请与结果的无纸化传递，可以加快结果的回报速度；病历电子化可以实现病人信息随时随地可得，医生不仅在病房，可以在家里，甚至在医院外的任何地方，通过网络访问病人信息。
2. 提高医疗工作质量
医生对患者进行诊断并作出治疗决定的过程，实质上是依据他所掌握的信息作出判断的过程。计算机虽然不能取代医生作出判断，但却可以发挥计算机和网络的优势，为这一过程主动智能地提供充分有效的信息，辅助医生作出判断。这方面的服务包括：同类疾病的病历查阅，帮助医生选择最佳医疗方案；智能知识库，辅助医生确立医疗方案；医疗违规警告，象药品相互作用配伍禁忌等，避免医疗错误；联机专业数据库，象药品数据库，供医生查询。另一方面，电子病历有助于规范医疗行为。比如：通过病历模板，可以提示医生进行必要的检查，避免遗漏；医嘱模板可以规范医疗操作。这些都有助于提高医疗质量。
3. 加强环节管理
传统的医疗管理主要是终末式管理，也就是各种医疗指标在事后统计出来，然后再反馈回医疗过程管理，象三日确诊率、平均住院日等。这样的管理滞后于医疗过程。应用电子病历系统后，各种原始数据可以在医疗过程中及时地采集，形成管理指标并及时反馈，达到环节控制的目标。象对三日确诊、术前住院日限制的实时监控，根据病人的用药情况，自动判断是否发生了感染等等。
病历书写制度范文6
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.357
为了提高护理文书书写质量，避免护理文书书写不当引起的法律问题，2010年4月～2011年4月抽查现架病历420份，终末病历420份，参照四川省医院管理学会护理文书书写评分标准。检查组对照标准逐项进行检查。结果显示，针对存在的问题进行整改，并加强护理文书书写质量的全程控制，使护理文书书写质量从2010年4月的92分提高至2011年4月的97分。护理人员在思想上重视了护理文书的书写，在日常护理工作中，从法律责任的高度来约束自己的行为，能客观、真实、准确、及时、完整、规范地完成护理文书书写。
检查方法
医院护理部主任、副主任、干事各1名和儿科2位护士长、2位护理质量控制护士组成病历质量检查小组，检查组每个月抽查儿科住院天数均在3天以上的现架病历35份及出院归档终末病历35份。
检查内容
体温单、医嘱单、医嘱执行单、入院患者护理评估表、一般患者护理记录及危重患者护理记录。
存在的主要问题
护理文书眉栏、底栏填写有缺项、漏项现象；护理记录内容不全；对病情变化、治疗效果缺乏及时、连续、动态的追踪记录；不能正确使用医学术语，主观判断、 描述不准确；护理记录缺乏真实性，关键的词句或重要的数字涂改不规范；护理记录相符性差，护士执行医嘱时间不准确。
对 策
加强思想教育，使护理人员提高了工作责任心；加强专业基础知识的学习；组织学习相关法律、法规，强化法律意识；组织学习卫生部修订完善的2010年3月1日起实行的《病历书写基本规范》，规范护理文书书写，确保书写质量；加大环节质量的管理；护理部加强护理文书书写质量控制。
