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出国学习计划范文1
1、创设问题情境,激发思维动机
创设情境,引入状态是教师根据教学需要运用多种有效手段,精心创造和设置有利于学习的情境,把学生引入最佳学习状态。问题情景的创设必需使学生产生情感上的共鸣。这就要求教师平时必须与学生建立真挚的感情,拉近与学生的心理距离。教师走进教室前,要把所有不愉快留在教室外面。“把微笑带进教室,把关爱融进教学,把鼓励带进课堂,把信任带给学生”,推动学生的感情的波澜,用真情实感去感染学生。
根据教学内容,从学生感兴趣的、好奇的、熟悉的、产生审美感的问题和现象开始,精心设计有趣的,富有挑战性的问题,激发学习的心向,使学生处于跃跃欲试的学习状态。问题的难易要适当,必须给学生充分思考的机会和时间,这样才能充分利用问题激发学生的思维。
2．自主学习,探求知识,因人施教
教学过程中把学生真正作为认识和发展的主体,要把课堂上时间、空间提供给学生。通过启发和引导,促使学生运用已掌握的学习方法自主学习,学生通过自己观察,主动探究,自主研讨,独立思考,大胆偿试,自主操作,主动咨询,合作交流,讨论辨析等,把自己定位成一个研究者而不是一个接受者,经过自己的努力解决问题,,增强成功的体验,享受成功的愉悦,从而能进一步增强学习的信心,强化学习的动力。
教师是学生学习的引导者和启蒙者,扮演了向导,顾问,参谋,助手和合作者的角色,调控课堂教学的方向和发展的进程,教师带着知识走向学生,仅仅是“授人以鱼”,带着方法走向学生,才是“授人以渔”。在教学过程中,激发学生发现问题,提出问题,研究问题,解决问题的动机,引导学生运用所掌握的学习方法去感受 ,探索,理解,体验知识的产生,形成和发展过程,使教学过程成为对所学知识的“再创造,再发现,再认识”的过程,从而培养和拓展学生的创新思维能力,使学生体验学习成功的乐趣。
课堂上,学生进入自主学习后,教师要因人施教,分类指导,把握教学活动的进程,学生的学习兴趣,态度,习惯,意志等差异很大。有的基础扎实,有的基础薄弱;有的性格外向,个性张扬,喜欢发言,敢于表现自己,乐于合作学习,有的性格内向,个性拘谨,沉默言,喜欢独立思考;有的头脑反应迅速,思维具有跳跃性和发散性;有的善于深入思考,思维密严谨等等。有的学生需要教师的启发诱导,使其进入有效的思维状态,有的学生需要鼓励,增强其信心和勇气,有的需要指点迷津,解开学习上的困惑和思维上的障碍,有的需要内容上拓展,实现其能力上的跨跃。教师能够在教学过程中,满足了不同类别学生的种种“需要”,就做到“因人施教”,确保学生实现自主学习。
3．归纳结论,纳入知识系统
组织和指导学生归纳概括知识和技能的一般结论,结合必要的讲解揭示这些结论在教材整体中的相互关系和结构上的统一性,揭示新旧知识运用的内在联系,将尝试学习得到的知识升华,使之条理化和系统化。
4．变试训练的尝试
通过变更概念中非本质特征,变换问题中的条件或结论,变换问题形式或内容,配置与新知识有关的的实际应用题,让学生进行变式训练,培养学生举一反三,灵活应变,独立思考的能力。
出国学习计划范文2
关键词：初中生；英语学习；两极分化
长期以来，初中英语两极分化现象一直得不到有效解决，严重制约了我国英语教学水平的提升，加剧了英语教学难度。当前，中学英语教师要不断解放思想，深入分析和探讨造成两极分化的重要原因，并及时找出有效的解决方案，进而从整体上提升我国中学英语教学质量。
一、造成中学英语两极分化加剧的重要原因
近年来，我国中学英语的两极分化现象越来越严重，造成这种现象的原因是多方面的，在经过教学反思和经验总结以后，现将原因归纳为以下几点：
1.学生先天不足，自身素质低
随着新课程改革的进一步深入，素质教育逐渐深入人心。义务教育阶段学生的升学率高达99%，刚升入初中的学生，有相当一部分成绩不理想，他们在学习中敷衍塞责。刚接触英语时，他们抱着好奇的心理，对英语有着较为浓厚的兴趣，但是随着课程的深入，他们会感到所学知识越来越难，而且学习精力也难以跟上，久而久之，学习热情就大打折扣，缺乏了学习的积极性，成绩自然难以提升，两极分化现象由此产生。
2.后天不补，放任自流
目前，我们所选用的英语教材不论在内容还是形式上都较为合理，注重内容的充实性和趣味性，但是受到客观因素的制约，教师很难有针对性地对学生进行查漏补缺，所以，一个阶段以后学生就会形成一个知识漏洞，久而久之，漏洞越来越多，而且，教师在课堂实践中多沿袭传统教学模式，将前后知识脱节，没有兼顾到学生整体，导致成绩差的学生越来越吃力。基础相对较差的学生在课堂上遗漏了较多知识点，他们既不问老师，课后不温习，导致疑问大量累积，如此恶性循环，最终造成两极分化。
3.教学方法陈旧
要切实提高教学质量，保证教学活动的顺利进行，就要不断创新教学方法和模式。教师只有创新教法，才能吸引学生的注意力，激发学生的学习热情。长期以来，“题海战术”“满堂灌”以及“填鸭式”教学方法在教学中占据着主导地位，学生的个性发展需求受到压抑，教学效果不尽如人意。实践表明，教师教学方法陈旧、呆板，课堂氛围就会压抑；教态不自然，学生就会缺乏活力；教师满堂灌，学生的主动性就会受到压抑。
4.学生缺乏明确的学习目标，教师责任心不强
中学生的心理和生理发展都不成熟，他们不明白自己想要什么，缺乏明确的学习目标，学习态度消极。同时，部分教师缺乏职业道德，责任心不强，在教学中马虎敷衍，不关心学生的学习成绩，缺乏鼓励和指导。长此以往，学生就会对教师产生抵触情绪，进而打消其学习热情，进一步加剧两极分化。
二、有效防止中学英语两极分化现象的措施
1.建立新型的师生关系，加强情感交流
（1）要不断激发和调动学生的学习热情，就要建立起新型的师生关系，保持课堂氛围的轻松、愉悦。所以，教师要不断改进教学方法，尽可能表扬学生，对于学生存在的问题耐心指导，为学生营造和谐的课堂学习环境。有些学生基础差、胆子小，教师要多给他们表现的机会，经常给予他们善意的鼓励和表扬，帮助他们树立学习自信心。比如，有的学生性格较内向，不敢在课堂上大声发言，这时教师不能简单地对其进行批评，而要以声音洪亮的学生作为引导，激励他们大胆发言，勇于表现自己。
（2）提高学生的抗挫折能力。当前，学生的心理素质普遍较差，不能承受打击和失败，此时，教师要加强引导，不断培养和激发学生的抗挫折能力。在英语学习过程中，随着课程的深入难度自然会加大，学生可能因此而丧失学习信心，教师就要给学生以正确的引导，让学生认识到这是英语学习必经的一个阶段，帮助学生时刻保持好的心态，从而勇于面对挫折和挑战，积极克服英语学习中遇到的困难。
2.创设情境，培养兴趣
作为一门交际语言，英语有着较强的实践性。在学习过程中，教师要创设逼真的教学情境，为学生提供施展才能的机会，保证英语教学目标的顺利完成。
（1）营造和谐的英语课堂氛围。在上课之前，教师应腾出一点时间与学生对话，在复习旧知识的同时锻炼学生，提高学生的语言表达能力和心理素质，激发学生的英语学习热情。
（2）开展形式多样的读写操练。在课堂上，教师可以进行角色扮演活动，让学生上台表演话剧以及短对话等，男女生或者小组间可以交替操练，既有利于激发学生的学习热情，还能培养学生的团队意识和合作精神。
3.开展生动活泼的竞赛活动
课程结束以后，教师可以进行口头提问，考查学生的知识掌握情况，对表现积极的小组或者个人提出表扬和奖励，不断激发学生的英语学习热情。
总之，要切实提高初中英语教学质量，缩小两极差距，教师就要不断创新教学模式，改进教学方法，激发学生的学习主动性和积极性。
出国学习计划范文3
[关键词] 时空观 宇宙论 天人合一
一、中国传统绘画时空观的特征
中国绘画从魏晋南北朝开始,逐步完善形成了自己独特的绘画时空观。在比较中国绘画史与西方绘画史以后,就会发现中西绘画中画面所表现的时空观有很大的差别。不同于西方绘画善于表现现实中某一短暂时刻瞬间的时空观,中国绘画更擅长表现连续、持久的时空观。宗白华曾对中国传统绘画的时空观给出这样的描述“用心灵的俯仰的眼睛来看空间万象,我们的诗和画中所表现的空间意识,不是像那代表希腊空间感觉的有轮廓的立体雕像,不是像那表现埃及空间感的墓中的直线甬道,也不是那代表近代欧洲精神的伦勃朗的油画中渺茫无际追寻无着的深空,而是‘俯仰自得’的节奏化的音乐化了的中国人的宇宙感。”从这里我们体验到了时空的转换与移动,诗与画的结合及展现出音乐般的画面,这也正是中国传统绘画最显著的特征。
1. 宏观透视,以大观小
中国传统绘画采取的是宏观透视方法,这种动点透视是东方艺术魅力最重要的体现之一,其视线是流动的,它不受西方采取一个固定点进行几何式透视法观察模式的驾驭,而是有自由的多角度空间。画家也不是从一个固定角度集中于一个透视的焦点,而是上下四方,一目千里,在空间的延展中表现时间的流动,使空间和时间在中国传统绘画中同时得到表达。宋代郭熙在《林泉高致•山水训》中提出的“高远”、“深远”、“平远”之“三远”取景法,可以说是中国绘画空间意识的理论表述。宏观透视,以大观小,对世间万物从不孤立地看待,而是从整个宇宙着手作宏观把握。在处理画面纵深感的问题时,凭借着直观经验,采用近大远小,远景短缩的方法,显示出审美主体不是在一个固定不变的点上去观照对象,而是顾盼留瞥,全景扫描。
2.时空表现的意象化
意象是指主客体高度融合后所形成的超越客观具体形象,充满感彩的艺术形象,是一种意境的表达。实象与虚象的矛盾统一是意境营造的一种手段。潘天寿在分析中西方传统绘画中给出这样的说法“中国画的布置有虚有实,极为注意,西画不大谈这个问题,往往布置满幅,都是实的。虚者空也,就是画幅上的空白,空白搞不好,实处也搞不好,空白搞的好实处就能好,所以中国画对虚实问题十分重视。”从这里我们可以看出,西方传统绘画用明暗、色彩来表现时空概念,并填满画面不留空白,具有客观的物理化特点。而中国传统绘画时空观的表现特点是以虚实因素来处理画面空间,注重画面空白,以有限的笔墨来表现无限境界。这样,在中国传统绘画创作中,艺术家特别注意留有空白,即“留白”,以达到以虚代实、虚实相间的空间表现目的。另外,虚实的相互依存关系还体现在“计白当黑”的法则,它是中国传统绘画处理画面空间和整体关系的重要因素。“计白当黑”是老子“知白守黑”在艺术表现中的运用,它强调在画面空间中空白处与形象处是同样重要的,并且使它们相互形成一个有机的生命体。这样,艺术家运用“留白”“计白当黑”等原则,使画面上既有实境,又有虚境,达到了一种虚中有实,实中有虚,虚实相生的艺术境界,使画面中的形象与境界融合,高度统一,并且使观者通过这种意境的体现而联想的更宽广。
二、中国传统绘画时空观形成的哲学基础
中国传统绘画时空表现特点的形成原因是多方面的,包括历史文化因素、技法工具因素等等,在这些因素中,人们对自然、人类自身以及人和宇宙之间关系的哲学思考方式的不同是所有因素中最为重要的因素,这种哲学上的思考方式确定了中国传统绘画时空观的典型特征。探究形成中国传统绘画独特的时空表现的哲学因素,可以使我们更加清楚的认识中国传统绘画的本质,更好的领略中国传统文化的魅力。
1.传统宇宙论的影响
中国古人在与自然朝夕相处的生活和生产活动中,形成了独特的宇宙观。古人常常用“宇宙”一词来表示时空。《释文》引《尸子》云:“天地四方曰宇,往古来今曰宙。”从这里我们可以看出,在中国古人的宇宙意识中,宇是指空间,宙是指时间。他们认为“宇”和“宙”是一个统一体,时间与空间是不可分的,它们是二位一体的客观实在,只有构成一个完整的时空整体才有意义。同时,宗白华认为,“中国人的宇宙概念本与庐舍有关。‘宇’是屋宇,‘宙’是由‘宇’中出入的往来。中国古代农人的农舍就是他的世界。他们从屋宇得到空间观念。”[3]这样,空间、时间合成宇宙并且安顿着人们的生活。不仅如此,在长期的历史发展中,中国人趋向于以时间统帅空间,形成了用时间来体会空间的特点,从万物的生长变化中感受到空间的生命形式,把时间和空间相结合,使时间空间化、空间时间化。正如宗白华所讲的“时间的节奏(一岁,十二个月,二十四节)率领着空间方位(东南西北等),以构成我们的宇宙。所以我们的空间感觉随着我们的时间感觉而节奏化了、音乐化了!”[4] 由于受到中国传统宇宙论的影响,在中国绘画时空观的表现中也就自然表现出了空间时间化和空间节奏化的特点,并要以生命意识来对待宇宙空间。
2.“天人合一”哲学思想的影响
所谓“天人合一”也就是把人与天即自然看成一体,主客体高度融合,与自然相近相融。中国文化植根于农耕文化,这就形成了中国人心中人与自然母子亲和的关系,所以中国古人是以温和的态度对待自然的。尽管“天人合一”思想在我国儒家和道教两大流派中有着不同的认识,但是在对待天、地的自然关系上却体现出明显的一致性。儒家“天人合一”的思想是建立在封建王道的基础上,强调一种个体人格和封建伦常的统一,《庄子•齐物论》中“天地与我并生,万物与我同一”是这一思想的体现。并提出人要通过积极进取,来达到“天人合一”的最高境界。 而道家“天人合一”的思想是建立在一种自然形态的意义之上,他强调人的个体与大自然的和谐统一。庄子进一步丰富和发展了这一思想,提出“天地与我并生,而万物与我为一”的“天人合一”观,进一步丰富和发展了“天”的概念,并认为人与天同源于道,强调人的个体性,崇尚人的个体自由和生命的自在价值。在道家思想中他们把那种自然而然、不受人为作用的天然状态看成是“天人合一”的境界,而实现这一境界的是“无为”,也就是我们所说的遵循自然、顺应天意。从这里我们可以看出儒道两家在对待天、地的自然关系上体现出的一致性,即都崇尚“天人合一”,主张自然万物一体。在这种思想观念的影响下,中国传统绘画在时空表现中超越了对客观物象外在形态和现实空间的描摹,善于抓住大自然的物态特征,借物寓意,把无情之物变成有情之物,表现出了追求人与自然的和谐统一和主客相融的审美境界。
因此,中国传统绘画是在中国特有的文化氛围和思想体系中产生的,古人对于宇宙、人与自然关系的认识是中国传统绘画时空表现特点形成的内在原因,对于这些哲学问题的分析,有助于我们更好的理解中国传统绘画的时空表现形式,更有助于我们合理理解中国传统绘画在中国绘画史中的地位和作用。
参考文献:
[1]宗白华:中国诗画中所表现的空间意识.宗白华全集第二卷.安徽教育出版社,1994:185
出国学习计划范文4
关键词：基于工作过程 化工设备机械基础 学习情境 设计
一、问题的提出
化工设备机械基础课程是化工类专业的核心技术课程之一，也是一门与生产密切相关的工学结合课程。但在课程的教学实践中，存在着诸多的问题，如学科体系编排的课程内容、课堂教学脱离生产实践的教学模式，重视知识记忆而忽视过程的评价方式，这些问题的存在偏离了本门课程的学习目标，也偏离了职业教育的培养目标。因此，必须对课程进行工作过程导向的重新构建，而工作过程导向的学习领域课程开发的重点就是学习情境设计，以设计出用于教学的职业活动情境。通过创设基于工作过程的学习情境，有效设计该课程的教学内容、教学载体、教学方式，从而提高学生职业能力，为学生的就业奠定坚实基础。
二、基于学科导向与基于工作导向的学习情境的比较
基于学科导向的课程，以学科逻辑为主线构架知识体系，以掌握学科知识为目的，其内容以学科知识点为主线，情境是传授式的课堂教学，教学方式以陈述说理为主，多以知识点的记忆或理解程度的书面考核作为评价。
基于工作过程的课程，以工作要求为主线构建学习情境，目的是掌握工作过程中必需的理论知识与实践技能，其内容以工作流程为框架，情境是理实一体的实践教学，评价主要考核必需知识与实践技能的掌握程度。
三、化工设备机械基础课程的学习情境设计
1.调研工作岗位，定位课程培养目标
化工设备机械基础课程主要培养学生具备基本的化工设备操作、维护和管理的专业能力，同时养成“科学操作、安全管理”的职业素养，为今后工作打下扎实的专业基础。
通过与合作企业共同探讨，以及对往届生就业的跟踪调查，学校医药化工类专业的主要就业岗位群定位为从事化学品生产领域的生产操作和化学分析岗位，生产操作岗位主要工种为化工总控工、有机合成工等。在化工生产岗位职责中，任何一项典型工作任务的完成都离不开化工设备和机械的操作、维护和管理。通过对本课程的学习，应达到以下课程目标。
（1）专业能力目标――能够正确认识工艺流程中常用设备的结构和功能，能够掌握化工设备的操作步骤和维护常识，能够具备化工设备管理的相关知识，能够查阅和应用相关技术资料，能够运用所学知识解决一些实际问题，以适应将来的工作岗位。
（2）方法能力目标――使学生具有一定的工程分析能力、运用知识的能力、分析解决问题的能力、信息处理能力、自我管理与发展能力。
（3）社会能力目标――使学生初步形成认真负责的工作态度和严谨细致的工作作风，养成良好的职业素养。
2.分析职业能力，明确学习情境目标
课程必须与职业建立紧密的关系，才能满足企业对人才的要求。因此，课程要依据所面向的职业标准和能力要求进行开发和设计，把职业标准和能力要求转化成课程目标。学习领域是经职业工作过程分析，由职业行动体系中的职业“行动领域”导出的，致力于开发学生的职业行动能力。学习情境作为学习领域的具体化，应紧密围绕学习领域课程的学习目标、内容及总学时，进行具体化的分解和设计，进而形成每一个学习情境的明确的能力目标、内容要求和学时限制。学习情境的目标要以职业行动能力来描述，以职业能力分析为基础，面向整个工作过程，把职业需要的技能、知识、素质有机地整合到一起。
化工设备机械基础课程的功能是培养学生能够正确地使用化工设备进行操作，并且能进行安全维护、管理以及质量监控等，适应化工行业的发展的能力。根据职业岗位能力分析所确定的学习情境目标内容如下。
职业岗位：有机合成工、无机反应工、化工总控工。
职业能力：能认识常用化工设备的结构和功能，对设备进行操作和日常维护，能进行生产自动控制操作，对设备进行简单的故障分析及管理，具有一定的机械设备操作安全常识。
学习情境目标：能识读化工工艺流程图，能操作典型化工设备和机器，能根据工艺条件合理选用设备，能对常用化工设备进行日常维护，能进行简单故障分析和管理，能进行设备运行质量监控，能严格执行相关标准、工作程序与规范以及安全操作规程，有环保、安全、质量意识。
3.遵循认知顺序，重构课程学习内容
（1）基于学科导向的课程内容是以知识传授为目标，按照学科知识本身的内部逻辑结构展开的，体现的是以 “教”为中心的平行体系。在内容排序上，虽然在一定程度上考虑了学习者认知的心理顺序，但是知识排序的方式与学习者知识习得的方式是分割的、不一致的。基于工作过程的课程内容是以培养能力为目标，按工作过程的不同任务的相关性来实现知识和实践技能的整合的“串行”体系，体现的是以学生的“学”为中心。在内容排序上，依据行动顺序的每一个工作过程环节来传授相关的课程内容，使学生把循序渐进学习课程的过程，变成符合或接近企业工作过程的过程。
（2）基于工作导向重构课程学习内容，需要对教学内容进行选择和序化。我们使用任务调查法，通过对学生、一线工人、技术专家、行业专家几个层面的调查，结合相关的国家标准及学校的教学条件，在确定典型工作任务的基础上，确定工作任务中涉及的实践知识和理论知识，以及工作过程的排序，见表1。
表1 课程教学内容和排序的比较表
原有的课程内容和排序 基于工作过程的重构
第一章 化工设备基础知识 学习情境1：识读化工工艺流程图
第二章 化工设备结构（换热器、塔设备、反应釜、加热炉等） 学习情境2：化工设备操作
（换热器操作、精馏塔操作、反应釜操作等）
第三章 机械传动基础及运转设备 学习情境3：化工机器操作
（干燥器、离心机、泵等操作）
第四章 化工设备维护、维修与管理 学习情境4：流体输送
第五章 化工设备材料 学习情境5：化工设备安全
4.选择任务载体，创设工作学习情境
每个专业面向的是不同的岗位，每个学习领域内容又比较复杂，就需要承载学习领域的物质形体，也就是创设学习情境的载体。化工设备机械基础课程依据企业典型工艺流程及其工作过程，对教学内容进行整合序化，并转化为与职业岗位相适应的课程学习情境。学习情境既涵盖传统课程体系的知识点，又使学生在 “工作情境”下进行学习，以完成典型工作任务全过程为目标，以具体实际工艺为载体，教、学、做相结合，理论与实践一体化，实现由工作过程向教学过程的转化。本课程学习情境划分见表2。
表2 学习情境划分表
工作过程 学习情境 子情境 教学载体
认识设备 识读化工工艺
流程图 工艺识图 阿司匹林工艺流程
规范操作
简单维护
质量监控 化工设备操作 换热器
操作 乙苯气-反应混合气换热工艺
精馏塔
操作 酒精回收蒸馏工艺
反应釜
操作 合成氨工艺
蒸发设备 浓缩果汁工艺
结晶设备
操作 制盐工艺
化工机器操作 干燥器
操作 奶粉干燥工艺
离心机
操作 结晶砂糖分离工艺
泵、阀门操作 流体输送过程
事故预防 化工设备安全 化工设备防护 化工事故案例
5.理实一体教学，突出学生学习主体
基于工作过程的学习情境设计，目的就是培养学生的综合职业能力。传统的课堂教学很难将理论和实践紧密结合，理实一体的教学才能突出学生学习主体，有效地落实“做中学”，“学中做”的教学理念。为了使教学活动能够逐步有序展开并推进，化工设备机械基础课程的实施过程是理实一体的。教学实施主要是在模拟企业真实职业场景的校内化工仿真实训室和实训车间中进行。在教学活动中，首先通过视频、实物、仿真软件让学生获得与教学相关的工作环境感性认识，激发学生的学习兴趣，进而获得与工作岗位和工作过程相关的专业知识和技能。各学习情境的教学过程，真正体现学生作为学习主体的地位。学生带着任务和问题有目的地去学习，查阅相关资料，听取教师的理论讲解，与教师在进行交流的过程中获取资讯，在教师的帮助下进行决策。在计划、实施的过程中，教师给予学生适当的辅导，最后教师参与学生工作成果的检查与评估。学生在教学过程中，始终处于主体地位，通过真实的工作成果激发学生的学习积极性，改善教学效果。
下面以精馏塔操作学习情境为例。
学习子情境：精馏塔操作，学时：10课时。
学习目标：熟悉塔设备的结构、功能和使用原理；理解各类塔设备的工作特点和适用场合；掌握塔设备操作规程及DCS质量监控；初步进行简单故障分析和安全事故
分析。
教学任务：通过教师引导、学生自学、讨论等方式理解塔设备的结构和工作原理；理解各类塔设备的结构特点和使用特点；能根据工艺条件，合理选用塔设备；利用仿真软件，掌握塔设备操作规程及DCS质量监控。
步骤：
（1）资讯――了解酒精回收蒸馏工艺，熟悉精馏塔结构，掌握工作原理。
（2）决策――分析精馏塔工作时的工艺条件，理解精馏塔的操作规程，并对相关故障和安全案例进行分析。
（3）计划――讨论操作规程，事故案例分析。
（4）实施――每组设置不同工艺参数，进行仿真操作，实训操作，并对工作过程进行质量监控。
（5）检查――实训过程反馈和控制。
（6）评价――根据学生的实训情况、学习态度、参与程度，对学生进行评价，教师进行总结和指导。
在职业教育过程中，只有严格按照基于工作导向学习情境创设的标准，才能更好地实施基于工作导向的课程改革，使学生在学习情境下，能够对工作过程有一个完整而深刻的体验，从而培养学生的职业技能，形成终身受益的职业素养，完成知识能力的建构与迁移。
参考文献：
[1]严中华.职业教育课程开发与实施[M].北京：清华大学出版社，2009.
出国学习计划范文5
【关键词】 集束化治疗措施； 脑出血术后； 肺部感染
中图分类号 R743.34 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）8-0025-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.8.014
肺部感染是脑出血术后患者常见并发症，发生率高达68%，一旦合并肺部感染，其病死率为66%[1]。肺部感染加重脑出血病情，增大治疗难度，延长住院时间，增加死亡率并且加重患者家庭和社会的经济负担。集束化干预是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患[2]。笔者所在科通过阅读文献，根据最新的循证医学证据，制定一套集束化综合措施来预防、治疗脑出血术后患者肺部感染问题，对86例脑出血术后患者进行干预，经临床观察，效果较为满意，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在科2012年1月-2015年5月收治的出血术后患者86例作为观察组，其中，男53例，女性33例，年龄42～78岁，平均63.4岁。术前GCS评分6～13分，出血量30～80 ml。选取2008年1月-2011年12月病情类似的85例患者作为对照组，其中，男50例，女35例，年龄41～79岁，平均63.5岁。术前GCS评分5～13分，出血量30～88 ml。两组患者年龄、性别、出血量、术前GCS评分等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组接受常规治疗措施，观察组在对照组基础上采用集束化治疗措施，具体如下。
1.2.1 调查分析，制定集束化策略 通过阅读文献，分析总结脑出血术后患者肺部感染易感因素及发生原因、治疗措施、致病菌种类，作为循证依据，制定有针对性的治疗干预措施。包括术后常规使用雾化吸入药物湿化气道，保证充足的补液量，使用氨溴索等药物促进痰液排出。严密监测患者意识状态变化，每12小时进行血气分析1次，如果达到以下指征应立即进行气管切开：（1）意识状态进行性恶化；（2）呼吸功能恶化；（3）呼吸不畅，舌后缀，呼吸道不畅，呼吸频率>25次/min，辅助呼吸肌活动明显、胸腹矛盾运动；（4）SpO2
1.2.2 做好培训 对医护人员进行关于昏迷患者及气管切开患者正确的观察、护理、翻身、拍背、吸痰及口腔护理、预防控制医院感染的系统培训与宣教。
1.2.3 观察体温的变化、痰液的量和性状 如痰液量明显增加或痰变黏稠等，应考虑感染可能。留痰做细菌培养，并根据药敏结果选择有效抗生素。合理使用抗生素。
1.2.4 水电解质平衡及营养状态 加强营养，不能进食者早期进行鼻饲饮食，提高机体免疫力。给予易消化、富含高蛋白、高热量、高维生素流质鼻饲饮食。并注意鼻饲饮食的量及速度，防止返流误吸，增加肺部感染的机会。
1.2.5 消毒隔离制度 严格执行消毒隔离制度，紫外线照射消毒室内空气，每日早晚开窗通风30 min，增加氧自由基含量，保持病房空气新鲜。
1.3 诊断标准
肺部感染诊断根据体温、胸片、血常规及痰培养结果[4]，（1）与术前胸片X线比较，出现肺内片状浸润阴影或出现新的炎性病变；（2）出现干湿性音或肺实质变体征；（3）具备下列条件之一，①体温>37.5 ℃，呼吸道有脓性分泌物；②白细胞计数>10×109/L或
1.4 观察指标
观察两组患者肺部感染发生率、住院时间及平均住院费用、病死率。
1.5 统计学处理
采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P
2 结果
2.1 两组患者肺部感染及病死率比较
观察组肺部感染发生率为12.9%（11/86），显著低于对照组的32.9%（28/85），比较差异有统计学意义（P
2.2 两组患者住院时间、平均住院费用比较
观察组平均住院时间为（14.5±6.8）d，低于对照组的（20.5±6.3）d，观察组患者平均住院费（3.2±1.1）万元，少于对照组的（4.6±1.4）万元，两组比较差异均有统计学意义（P
3 讨论
肺部感染是脑出血术后最常见并发症之一，其发生率、病死率均较高。其诊断较容易，对脑出血术后患者，当出现体温增高，咳嗽咳痰，呼吸急促，听诊双肺出现干湿音及哮鸣音，尤其要注意双肺底，试验室血常规检查白细胞含量增高，中性比增高，胸部X线或CT提示双肺纹理增粗，出现实变及肺不张表现，伴或不伴有胸腔积液，痰液细菌学培养检测到致病菌者一般即可确诊。脑出血术后易发生肺部感染与以下因素有关：（1）脑出血患者术前术后意识障碍，咳嗽反射减弱，颅内压增高导致呕吐，呕吐物误吸入气管，易出现吸入性肺炎[5]。（2）气管插管，损伤咽部黏膜，术中术后应用呼吸机，使含有细菌的鼻咽部分泌物、呕吐物误进入肺段气管以下，不易排出，引起肺部感染。（3）应用脱水剂、补液量不足、发热体液散失过多等因素造成气道黏膜干燥，痰液黏稠，不易排出，呼吸道黏膜分泌型IgA难以发挥吞噬抵御细菌入侵作用，容易并发肺部感染[6]。（4）术后意识障碍时间较长者需行气管切开术，便于吸痰，但干燥空气不经鼻腔湿化而直接进入双肺，并且经气道丧失的水分进一步增加，痰液变得更加稠厚不易排出。气道开放于外界，吸痰等操作均增加细菌进入的几率[7]。（5）术后患者处于高代谢高消耗状态，营养摄入不足，低蛋白血症、营养不良进一步降低抵抗力，容易出现全身性感染。（6）脑出血患者往往合并糖尿病及心肺基础疾病，多发于老年人，易于出现心衰、肺水肿，可使一些条件致病菌或一些致病力较弱的细菌引起致病作用，导致肺部感染。针对以上原因，广大呼吸外科的医务工作者一直在努力探寻有效的预防治疗肺部感染的方法，比如气管切开术、湿化气道、预防性应用抗生素等，也取得了一定的效果。集束化干预是近年来出现的一个新名词，在护理领域应用较多。为应对某种难治的临床疾患，来集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，它遵循“循证实践指南”，能最大限度的提高医疗质量，改善患者预后。集束化治疗措施指的是一组治疗措施的集合，一个方案包括几个元素，每个元素经临床证实均能改善患者的预后结局，每个元素都是独立的、可操作性强[2]。该研究中，湿化气道、稀释痰液、气管切开、预防性使用抗生素、营养支持、更加细致专业的护理等措施均是集束化治疗措施中的元素，单一应用有一定临床效果，但难以达到理想水平，把这些元素采用集束化管理，进行捆绑集中应用，其效果往往大于其中某项措施的单个应用。本研究中观察组应用集束化治疗措施后，肺部感染发生率、病死率均较对照组显著下降。表面上观察组较对照组应用于患者的治疗措施增加，会增加患者的治疗费用，但集束化治疗措施降低了肺部感染的发生率，减少住院时间，所以治疗费用较对照组明显下降。本研究中集束化治疗措施取得了较好的治疗效果，但有些问题有待进一步完善解决，比如集束元素的进一步完善，进一步设置路径化管理等。随着循证医学理念的普及，集束治疗在越来越多的疾病中得到应用，如预防治疗手术部位感染、呼吸机相关性肺炎、气管切开肺部感染、院内感染等方面，并且取得了较为一致的良好的效果[8]。
综上所述，应用集束化治疗措施后，患者的肺部感染发生率、病死率下降，住院时间缩短，平均住院费用降低，取得了较好的效果，值得在临床推广应用。
参考文献
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【关键词】 心肌再灌注损伤；细胞粘附分子；过氧化物酶
effect of postconditioning on mpo and sicam in rats with myocardial ischemia reperfusion/liu shenghui, huo yue, yin boying//chinese journal of cardiovascular rehabilitation medicine,2009,18(2):107
abstract：objective:to study the effect of postconditioning on mpo and sicam in rats with myocardial ischemia reperfusion.methods: totally 48 rats were randomly divided into three groups: control group (n =16):in anesthetized openchest rats, the left anterior descending (lad) coronary artery was occluded for 40 min and reperfused for 4 h,no intervention for reperfusion; ischemic postconditioning (ip) group (n = 16): after lad occlusion 40 min, three cycles of 10 s reperfusion followed by 10 s lad reocclusion were applied during the first minute of reperfusion,then reperfused for 4 h; sham group (n=16):the surgical procedure was identical to other groups, but the lad ligature was not ligated. the serum creatine kinase(ck),myeloperoxidase (mpo) activity and sicam content were measured.results:serum ck activity in ip group was lower than that in control group［（736.28±21.72）u/l,（987.62±28.58）u/l，p<0.01］. both the mpo activity and sicam content were lower in ip group than those in control group［（0.86±0.08）u/g∶（1.28±0.26）u/g，（54.28±11.69）ng/ml∶（76.62±13.45）ng/ml respectively,p<0.01］.conclusion:ip has protective effect on injury induced by i/r in rats. it has the effect decreasing mpo activity and ameliorating neutrophil adhesion and infiltration.
author′s address：department of cardiology,affiliated hospital of hebei university,baoding,hebei,071000,china
key words：myocardial reperfusion injury;cell adhesion molecule;peroxidase
缺血后处理是指心肌发生缺血后，开始再灌注前进行数次短暂再灌注/缺血的循环，它是近年提出的一种新的减轻再灌注损伤的方法。研究表明缺血后处理可以缩小心肌梗死面积，减少再灌注心律失常，具有心肌保护作用[1～3]。粘附分子是介导中性粒细胞与血管内皮细胞粘附的分子基础，髓过氧化物酶（mpo）的活性可以反应心肌组织中中性粒细胞的浸润程度。本研究旨在探讨在体情况下观察缺血后处理对大鼠缺血再灌注心肌mpo及可溶性细胞间粘附分子（sicam）的影响。
1 资料与方法
1.1 实验动物
健康清洁级sd大鼠48只，雄性，体质量(250±30)g,由北京大学医学部实验动物中心提供。
1.2 动物模型制备及分组
1.2.1 动物模型制备：实验大鼠以30 g/l戊巴比妥钠(45 mg/kg)腹腔注射麻醉, 仰卧固定于鼠台，行气管切开,用呼吸机进行机械通气,通气频率60次/min, 潮气量20～30 ml/kg，取左胸第3肋间进胸，暴露心脏,于左心耳根部下方1 mm处进针, 5～0 丝线(结扎线) 穿过心肌表层在肺动脉圆锥处稍下方穿线，线两端各穿一小缝合垫片后再并线一起经内径约2 mm的聚乙烯管中穿出，用血管钳推压小管压迫左冠状动脉前降支造成缺血，放松即可恢复血流形成再灌注，收紧结扎线心电图出现st段抬高, 放松结扎线st段下降1/2 以上为模型成功。
1.2.2 动物分组：随机分为3组：①假手术组，开胸后穿线做套环，但不收紧结扎线；②缺血再灌注组（对照组）,收紧结扎线缺血40 min, 放松结扎线再灌注240 min；③缺血后处理组(ip组）,缺血40 min后, 再灌注10 s,缺血10 s,连续3个循环，然后再灌注240 min。
1.3 检测指标
1.3.1 肌酸激酶（ck）、sicam的检测：再灌注结束后自右颈动脉分别采血2 ml, 3 000 r/ min离心10 min, -70 ℃冰箱保存待测。采用7180型全自动生化分析仪（日本日立公司）检测ck 的含量，参照试剂盒（北京中山生物技术有限公司）说明书操作；采用双抗体夹心elisa法测定sicam，参照试剂盒（上海森雄科技实业有限公司）说明书操作。
1.3.2 心肌mpo活性检测：实验完毕后取缺血区心肌制备成组织匀浆， 4℃离心30min,取上清液-70℃冰箱保存，按mpo试剂盒(购于南京建成生物公司)说明操作,在460 nm处测对照管和实验管的光密度值[d ( 460 )]，计算mpo 活力。mpo活性以37℃的反应体系中h2o2被分解1μmol为1个酶活力单位。
1.4 统计学分析
采用spss 11.5统计软件进行数据处理，计量数据以均数±标准差(±s)表示，采用方差分析，p< 0.05为差异有显著性。
2 结 果
再灌注结束后缺血后处理组和缺血再灌注组ck 、sicam及心肌mpo活性明显高于假手术组, 缺血后处理组明显低于缺血再灌注组(p均<0.05)，见表1。表1 各组肌酸激酶（ck）、可溶性细胞间粘附分子（sicam）及心肌髓过氧化物酶（mpo）活性检测结果（16例）注：与假手术组比较p<0.01；与缺血再灌注组比较p<0.01。
3 讨 论
缺血后处理对再灌注心肌的保护作用是2003年赵志清教授首先发现的 [1]，staat等[3]2005年率先在临床上证实了其心肌保护作用。缺血后处理的保护机制可能与氧自由基的生成减少、内源性活性物质的释放、膜通道功能状态的变化和蛋白激酶的活化有关[1，4～6]。我们先前的研究[7，8]表明缺血后处理具有抑制凋亡、减轻ami患者再灌注损伤的作用。
中性粒细胞在心肌缺血再灌注损伤中起着重要作用。大量活化的中性粒细胞聚集在心肌微血管内并侵润到心肌组织中,通过释放炎性物质、氧自由基、蛋白酶等引起心肌损伤[9]。细胞粘附分子介导了中性粒细胞对组织细胞的粘附浸润，icam - 1的细胞外部分能被特异性蛋白酶催化裂解，脱落至血液循环中形成可溶性细胞粘附分子，sicam可间接反映icam - 1的表达情况。本研究发现缺血后处理组sicam活性明显降低，提示缺血后处理抑制细胞粘附分子的表达，减少中性粒细胞对组织细胞的粘附，从而减轻再灌注损伤。
mpo 是中性粒细胞的特异性酶，能催化产生多种活性氧化物质，导致氧化应激和氧化性组织损伤，其激活程度与中性粒细胞的浸润程度密切相关，其活性的测定可以反映中性粒细胞浸润情况，本研究发现缺血后处理组心肌组织mpo水平明显减低，提示缺血后处理减少了中性粒细胞的浸润。
缺血后处理可以减轻再灌注损伤，其机制可能与抑制细胞粘附分子的表达，减少中性粒细胞对组织细胞的粘附浸润有关。
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