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医疗机构年度总结范文1
关键词新型农村合作医疗;基金管理;措施;陕西杨陵
2004年，杨陵区被确定为陕西省第2批新型农村合作医疗(以下简称新农合)试点区。杨陵区针对新型农合医疗基金管理中的问题[1-2]，采取以下方式进行管理，提高了新农合管理水平和工作效率，现将其管理方法总结如下[3-4]。
1健全管理体系，狠抓四个到位
1.1抓认识，领导重视到位
为了把新农合这一体现党和政府对农民群众人文关怀的“民心工程”、“惠民工程”办好、办实，杨陵区管委会和杨陵区区委、区政府把新农合制度建设作为社会主义新农村建设的一项重要内容。区委、区政府先后多次召开区委常委会、政府常务会进行专题研究，区委、区人大、区政府、区政协的领导定期下乡调研，倾听农民群众意见，研究解决具体问题。全区逐级举办新农合政策宣讲会、培训班500余期。多次组织区、乡、村三级干部培训学习，逐步统一了思想认识，规范了工作程序。
1.2抓队伍，工作责任到位
杨陵区成立了新农合管理委员会和监督委员会，设置了经办机构，落实了人员编制和经费渠道，在卫生系统公开招考选调区合疗办工作人员5人，乡镇专职合疗专干5人。各定点医疗机构分别明确了管理机构，配备了专职或兼职管理人员，建立了工作责任制和岗位责任制。区委、区政府将新农合工作列入对乡镇和区直有关单位的年度目标考核中，签订了《目标考核书》。区政府按照参合人数1.5元/人的标准配备新农合工作经费。对资金收缴、表册填写、信息录入工作完成好的乡镇予以奖励，对优秀乡镇经办人员进行表彰。区卫生局、新农合经办中心制定了《定点医疗机构考核标准》，将考核结果作为年度考核定点医疗机构的重要依据，并签订《目标责任书》。
1.3抓协调，部门协作到位
区直各有关部门把新农合工作当作自己的职责，认真落实新农合工作部门责任制。财政部门确保配套补助资金及时拨付到位，并将区新农合经办中心的工作经费列入年度财政预算，优先安排新农合启动经费、表彰经费;编制部门优先解决经办中心的机构设置和人员编制;民政部门制订《医疗救助实施办法》，统一解决了全区农村五保户的参合资金问题;宣传、广电部门及新闻媒体加强对新农合的宣传报道;纪检、监察及审计部门加强新农合基金审计及定点医疗机构违规违纪行为查处。通过各有关部门协同配合，推动了新农合工作的有序开展。
1.4抓规范，基金封闭到位
新农合基金的管理按照“筹钱不管钱，管钱不用钱，用钱不见钱”的基金封闭运行原则，对收缴的合疗基金实行专户储存，专人管理，专款专用，单向运行。真正做到报销办法符合规定、报销途径简捷方便，真正为农民管好了“救命钱”。
2强化医院监管，落实三项制度
2.1普遍推行报销“直通车”
为了方便给参合农民补偿兑付，杨陵区新农合经办中心不仅对区内所有定点医疗机构实行了住院费用报销“直通车”，而且对陕西省人民医院、长安医院、陕西省结核病医院 3家省级定点医疗机构也推行住院费用报销“直通车”。定点医疗机构设立兑付窗口，参合患者出院时就能及时领到补偿金，大大方便了参合病人，该制度深受群众好评。
2.2认真开展现场巡查制
区卫生局成立了新农合服务监管咨询专家组，组织专家定期或不定期对定点医疗机构的医疗服务行为进行现场督查指导，有效地减少了不严把入、出院关的发生率及不合理用药、不合理检查、不合理用材、不合理收费的“4个不合理”现象。区新农合经办中心加强明察暗访，根据信息报表反馈的情况，组织人员采取每月现场普查与突击检查相结合的办法，对定点医疗机构进行核查。同时通过走访农户和电话回访病人，对定点医疗机构的服务质量进行跟踪调查和暗访，发现问题及时纠正，有力地促进了医疗机构的行为规范化。
2.3积极推行费用公示
区卫生局和区新农合经办中心每月底，通过简报公开通报定点医疗机构相关费用的考核结果。积极推行三级公示制，将新农合住院病人按照住址、病种、总费用、报销费用等进行区、乡、村三级公示，这些措施的落实使得新农合的基金运行更加规范化，有效地降低了新农合基金违规行为的发生概率。
3加强费用控制，严把四项标准
3.1严格控制住院相关费用标准
根据各级定点医疗机构的情况，对不同医疗机构住院病人的自费药品及诊疗费用、住院病人人次平均(以下简称次均)医药费用及平均受益率实行具体指标约束。如在住院次均医药费用指标控制方面，根据3年来各级医疗机构的财务、统计报表情况，结合抽查各种病历进行测算，对各定点医疗机构分别作了具体指标控制。
3.2严格核查住院费用结算标准
对次均费用超标的定点医疗机构限期进行整改;对弄虚作假的定点医疗机构每例按套取合疗基金数额处以2~3倍违约金;对超级别手术和未及时录入《入院通知单》、详细清单等补偿费用均不予认可。区新农合经办中心还定期对住院病人进行回访，通过走访，2005—2009年共挽回经济损失10万余元。
3.3努力提高住院病人补偿标准
通过一系列措施的实施，各定点医疗机构的服务行为明显规范，控制了医疗费用补偿中不合理现象。全区参合农民住院自负费用比例有所下降;次均住院费用增长得到控制，住院平均补偿额不断提高。农民参合的积极性大大提高，全区农民参合率由2005年的72.64%提高到2009年的95.52%。
3.4严格核查住院病人身份
针对冒名住院，身份难以确定的参合住院患者，区新农合经办中心要求，由患者或家属将其照片贴在身份识别卡片上，经患者所在科室主任确认签字，这样就有效杜绝了冒名顶替现象的发生。
4加强违规处罚，做到“违法必究”
在监管过程中，若发现有违规现象，立即查处。如对个别定点医疗机构套取新农合基金行为进行了坚决查处，取消了其定点医疗机构资格，处以2~3倍违约金，并将其经办人员调离该工作岗位。这对其他定点医疗机构起到了警示教育作用，真正做到了警钟长鸣。另外，区审计局定期对合疗基金进行年度审计，区新农合经办中心还邀请了区物价局工作人员协同抽调的精通医疗的新农合经办人员对定点医疗机构进行每月一抽查，季度一检查，半年一评比，年终一总结，为合疗基金的阳光运行奠定了良好的基础。
5参考文献
[1] 陈玉丽，万风影.医疗保险及新型农村合作医疗管理思路[J].中国实用医药，2009，4(20):274-275.
[2] 庄亚珍.新农合的发展与管理[J].中国卫生，2009(9):53-54.
医疗机构年度总结范文2
1、公共卫生任务：xxxx年我室承担了xx村，xx户，xx人公共卫生三大类十二项工作，全年共开展了x期x形式x内容的健康教育，对x名xx的病人进行了健康管理，对xx重点人群进行社区管理，开展xxx卫生协查、协管工作；
2、基本医疗服务：xxxx年我室全年共诊治xx病人xx，成效如何，有无发生药物过敏反应、药物不良反应，有无出现误诊等差错行为，有无违规受到警告、记分或其他行政处罚；
3、执业机构变更情况：诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；
4、接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（要具体写一年接受xx单位的指导或检查几次，其指导或要求要整改内容，现落实情况）；
5、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；
6、特殊医疗技术项目开展情况；
医疗机构年度总结范文3
一）需方付费方式
需方付费方式选择起付线、共付比（补偿比与自付比）封顶线相结合的混合模式。每年依据筹资水平、住院需求和就医选择取向进行测算调整，不断完善农民就医行为调节和就医费用补偿机制。
二）供方付费方式
供方付费方式选择总额预算付费、按病种付费和按项目付费三种方式相结合的混合模式。综合调节医疗机构服务行为，促进提高服务质量，降低成本增加效益，合理控制医疗费用，减轻农民消费负担，提高基金使用效益。
二、新农合支付方式改革运行制度
一）单病种定额付费制度
1.科学测算合理确定单病种定额付费标准。
⑴病种筛选。选择发病率高、诊断明确、治疗方案比较稳定的病种，首批确定急性阑尾炎等75个病种，之后不断总结经验逐步扩大病种范围。
⑵测算方法。以各级医疗机构年至年各病种住院患者费用构成为测算样本，采用正态分布图测算法，找出算术平均数或中位数，抽取年典型病历，结合各定点医疗机构临床路径床日费用构成，组织县新农合专家组研究，剔除不合理费用，增加费用漏项，核定各病种住院费用平均数，然后按照各级医疗机构的起付线、补偿比例、年例均自费费用比例、中医药费用所占比例（均按各机构最大比例计算）计算出补偿费用得出单病种定额付费循征标准。
⑶循征修正。将循征标准发至各定点医疗机构再次进行循证讨论，采纳反馈的合理意见建议进行再次调整，最终得出补偿标准开始试行。试行过程中依据收费标准、药品价格、材料价格、技术发展等因素进行适时修正。
2.供方支付办法
⑴定额给付。县合管局每月按照单病种例数和定额补偿标准向定点医疗机构拨付单病种补偿费用。
⑵超额不拨。若单病种患者住院费用高于测算平均数，则实际补偿费用超出单病种补偿定额的超额部分新农合基金不予拨付。
⑶差额不扣。若单病种患者住院费用低于测算平均数，则实际补偿费用低于单病种补偿定额的差额部分新农合基金不予扣除，仍按补偿定额标准拨付。
⑷年度平衡。合管局按单病种补偿定额拨付的费用与定点医疗机构实际补偿给单病种患者的费用以年度为时段自求平衡。
⑸结余留用。若定点医疗机构在保证服务质量的前提下通过精细化管理，节约服务成本，降低医疗费用，则按补偿定额拨付费用会大于实际补偿费用，形成的结余定点医疗机构留用。
3.需方支付办法
住院治疗的单病种患者出院结算时进入新农合管理省级平台，按照年度住院补偿政策规定的起付线、补偿比、封顶线及补偿项目范围、药品目录等进行结算补偿。按照“一卡通”管理的要求，自付部分由患者刷卡交费，补偿部分由医疗机构垫付。
4.单病种例外原则
⑴例外原则。单病种患者若因特殊个体差异、严重并发症、确诊两种或两种以上疾病者，填写《县新农合单病种定额付费患者例外审批表》主管医师、科室主任、主管院长签字同意，报经合管局审核批准后例外退出，按非单病种患者补偿。
⑵一般原则。若属治疗过程中出现的一般并发症或合并症（如上感、胃肠炎等）治疗费用包含在补偿定额以内，不实行例外原则。
⑶例外比例。各定点医疗机构例外退出单病种患者比例控制在5%以内。
5.临床路径管理
定点医疗机构要认真组织开展临床路径管理，提高精细化管理水平，临床医务人员要转变服务模式，树立服务质量成本效益理念，降低内部运行成本，既以较低的成本获取较好效益，又要努力降低患者医疗消费负担。
二）基金总额预算付费制度
1.基金总额预算控制
1风险共担。实施新农合住院基金总额预算付费制度，建立新农合监管方与服务提供方基金风险共担机制。
2预算方法。第一步，按上年度实际补偿费用计算乡级、县级和县外各级别补偿费用所占比例，计算出各级别分机构的补偿费用所占的比例；第二步，照此比例分配各级别补偿费用和各级别分机构补偿费用；第三步，扣减上年度的不合理费用；第四步，以上一步计算所得金额为主，医疗机构卫生人员数所占比例为辅加权，计算出各机构本年度配布基金额；第五步，进行上年度违约金扣减；第六步，进行上年度总额控制扣奖；第七步，进行上年度考核结果奖惩；第八步，进行上年度技术发展奖增；第九步，其它因素：如药品价格、医疗收费标准等政策性调整。
3动态管理。基金拨付按前三年基金月拨付进度比例逐月拨付，超当月进度部分不予拨付，待某月累计进度控制在范围之内时予以拨付。依据诊疗技术发展、履约情况、资料审核情况等因素实行奖励性增加和违约扣减动态管理。
2.周转金预付制
实行预付周转金制度，各定点医疗机构按照上年度补偿费用月平均数的二倍，每年1月向各定点医疗机构预付周转金，于11月、12月份拨付垫付费用时进行核算。
3.门诊基金预算付费
门诊基金对医疗机构实行总额预算付费制度，对参合农民实行无起付线、按比例以家庭为单位封顶支付制度。
三）费用审核拨付制度
1.费用审核拨付—按项目付费
除单病种定额付费管理以外，其它所有病种所有患者全部实行按项目付费的后付制。由定点医疗机构报送全部病历资料，合管局组织专家进行“合理检查、合理治疗、合理用药”三合理全面审核，经审核符合规范要求的垫付费用全部予以拨付，经审核后不合理的费用不予拨付，计缴违约金并扣减住院基金控制总额，防止医疗服务供方的过度服务和需方的过度利用行为。
2.线监控
运用新农合信息化管理省级平台，依据入院诊断、费用项目对病人病情及治疗方案进行在线审核监控，发现异常情况不予审核通过并及时进入现场督导程序。对于未实时、完整录入信息，无法实施在线监控的病例，不予审核通过，产生的补偿费用不予拨付。
3.现场督导
合管局对定点医疗机构实行定期不定期的现场监督检查和指导，防止放宽指征住院、门诊转住院、挂床住院、过度住院行为；防止过度检查、过度治疗、过度用药等过度服务行为；防止医师查房不到位、护理服务不到位、虚列项目只收费不服务等服务不足和不当行为。发现问题进行违约处理。
三、循征调节与违约责任
一）循征调节
1.服务机构循征。定点医疗机构要每月统计例均住院费用、例均住院天数、自费费用比例、实际补偿比例等指标，密切观察医疗服务成本、服务质量效率、农民满意度等动态变化情况，对相关指标的变化情况及时、科学、合理的进行分析并报合管局汇总。
2.管理机构循征。县合管局每月对各项统计指标进行汇总分析比较，及时解决突出问题。每季度召开一次新农合专家组专题讨论会，对运行过程中出现的相关问题及各项指标的变化情况进行分析，合理调整单病种补偿定额。如有特殊情况随时召开专家组会议进行研究处理。
二）违约责任
1.定点医疗机构因特殊个体差异、严重并发症或合并两种及以上疾病等理由申请退出单病种付费管理的患者超过该病种全年住院总数5%行为按违约处理。
医疗机构年度总结范文4
自年起，从新农合统筹基金中提取一定数额的基金，设立门诊医疗费用统筹补偿基金，用于参合农民门诊医疗费用补偿报销。年按参合农民人均20元的标准提留，共计416万元，其中人均15元为普通门诊补偿基金计312万元，人均5元为慢病门诊补偿基金计104万元。以后各年度依据筹资水平的提高逐步提高门诊医药费用统筹补偿水平。
二、补偿人员范围
参合农民均属补偿范围。参加健康管理的农户建立了健康档案的农民优先享受。
三、补偿费用范围
一）予以补偿范围：参合农民门诊医疗费用统筹补偿药品范围执行《国家基本药物目录》补偿病种及诊疗项目范围执行我县新农合住院补偿范围。
二）不予补偿范围：
1国家基本药物目录》以外的药品费用；
2省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）规定不予支付的诊疗项目；
3非定点医疗机构就诊发生的费用；
4报销手续不全就医消费真实性难以核定的费用；
5相关证件姓名、医疗文书的姓名与合作医疗证的姓名等相关信息不相符人员的费用；
6国家明确规定免费治疗的传染病及计划免疫苗控疾病发生的医药费用；
7未参加新型农村合作医疗人员发生的医药费用；
8未参加健康管理建立健康档案的人员的医药费用。
四、门诊统筹补偿方案
1.普通门诊费用补偿实行按比例限额补偿制度，不设起付线。乡、村定点医疗机构补偿比例均为60%单次门诊补偿封顶额分别为18元、9元以内，年度补偿上线为农户参合人数×15元。
2.慢病门诊统筹补偿，实行定病种、定患者、定限额”三定管理。具体补偿病种和费用限额经乡镇合管办和定点医疗机构组织进行慢病门诊补偿患者申请备案登记后，县合管局依据申报情况组织召开专家会议讨论确定。慢病患者发生住院补偿费用后，不再享受慢病门诊补偿。
五、门诊医疗服务管理
一）补偿管理：参合农民的门诊医疗费用统筹补偿工作由县合管局统一管理，各乡镇合管办负责协助管理。
二）定点机构确定根据新农合筹资现状，参合农民的门诊医疗服务由本乡（镇）村两级定点医疗机构承担，就近提供方便服务。县级及以上医疗机构年度暂不纳入门诊统筹补偿服务定点机构范围，待新农合筹资水平达到一定水平时逐步拓展。乡镇卫生院应配合乡镇合管办加强对村卫生所的服务监管和业务指导。
乡镇卫生院和村卫生所申报门诊服务定点资格的基本条件：必须达到卫生部规定的医疗机构标准》必须取得《医疗机构执业许可证》必须具备门诊刷卡消费“一站式”网络直报的设备和操作能力。为参合农民提供门诊医疗服务的医、药、护、技工作人员，必须是取得执业医、药、护、技师资格或执业助理医、药、护、技师资格者。
三）日常监督管理：乡、村两级定点医疗机构门诊医疗服务的日常监管工作由各乡镇合管办全面负责，严格防止冒名顶替、搭车开药、过度服务等问题，全面把关费用报销审核工作。县合管局将门诊和住院医疗服务质量与费用控制工作结合在一起进行定期不定期核察。
四）门诊费用控制：门诊统筹基金实行总额控制制度，根据各乡镇年度实际参合人数，按15元/人确定普通门诊统筹补偿控制目标总额，按5元/人确定门诊慢病统筹补偿总额。承担门诊医疗服务的定点医疗机构要严格控制门诊医疗费用，确保安全有效的基础上，按照治疗原则和规范，严格控制检查治疗项目，不得使用目录外药品，做到合理检查、合理用药、合理治疗，降低医药费用，次均门诊费用乡级控制在30元以内，村级控制在16元以内。
实行药品价格统一制度，参照全省药品集中招标采购价格，结合我县农民医疗消费能力和目前药品价格实际，组织定点医疗机构负责人与县新农合专家组成员共同研究制定统一价格。
五）慢病确诊与备案
慢病患者确诊：①参加健康体检确诊和既往住院确诊的慢病患者；②经乡镇卫生院首诊能够确诊的慢病患者；③本院不能确诊者及时指导赴上级医疗机构进一步检查确诊，确诊后持有关资料到卫生院备案，并将相关资料全部纳入健康档案；④已经二级及以上公立医疗机构检查确诊的慢病患者，直接带身份证、病历等相关资料到所属乡镇卫生院就诊，乡镇卫生院凭以上资料结合本次检查予以确诊。确诊后的慢病患者，应全方位提供健康管理指导和跟踪随访服务。
慢病患者核定备案：年度慢病门诊补偿患者核定备案工作，参合农民必须在本乡镇卫生院办理申请备案手续，填写《县参合农民慢病门诊费用补偿申请备案表》持户口簿、身份证、合作医疗证、病历、诊断证明、健康档案等相关资料，乡镇合管办审核并进行备案登记。乡镇合管办核对上述证件与资料后，将病历、诊断证明、健康档案、申请备案表》与《县新农合慢病门诊统筹补偿患者备案登记表》一同送县合管局审核。备案登记表》一式三份，经县合管局核准后，一份县合管局备案，一份乡镇合管办备案，一份乡镇卫生院备案，同时在新农合管理系统内进行标识确认和慢病补偿启用。
六）公开公示制度各医疗机构要将门诊服务项目收费标准、药品价格等在醒目位置进行公示；对门诊补偿人员名单及补偿费用进行公示，乡镇在乡镇政府和卫生院公示，各村在村委会和卫生所公示。通过公开公示，充分发挥舆论监督、群众监督、社会监督的重要作用，确保费用补偿的公开性、公正性和公平性。
七）充实健康档案信息，搞好健康管理服务门诊补偿对象须在本乡镇卫生院、所就诊并补充健康档案。乡镇卫生院要紧密结合健康管理工作，将门诊补偿患者人群纳入健康管理服务的主要对象，进一步健全健康档案，包括家庭和个人基础健康档案、健康信息采集表》评估指导方案》跟踪随访服务记录》门诊病历》住院病历》各种检查报告单及诊断证明等，提供全程健康管理服务，慢病患者要在每月补偿
门诊费用的同时完成跟踪随访健教干预服务工作。
六、门诊费用补偿与结算
一）普通门诊费用补偿和慢病门诊费用补偿均实行“一站式”垫付直报制度。参合农民门诊医药费用补偿由定点医疗机构登陆新农合管理系统进行逐次实时垫付直报。患者在相应报销凭据或资料上签字确认，并运用新农合消费磁卡进行系统刷卡消费确认。普通门诊报销数额达到规定限额后，即行终止当年报销；慢病门诊报销按年度补偿限额平均12个月每月补偿1次。
二）门诊补偿费用结算实行逐月结算拨付制。由乡镇定点医疗机构负责将乡村两级的门诊费用报账资料送交乡镇合管办审核后，向合管局送审，合管局审核后送财政局复核，与住院费用补偿资金同步拨付。
三）门诊费用补偿与结算拨付送审资料：1县新农合定点医疗机构垫付参合农民普通门诊费用汇总结算审批表》县新农合定点医疗机构垫付参合农民慢病门诊费用汇总结算审批表》2普通门诊费用补偿花名表》慢病门诊费用补偿花名表》从新农合管理信息系统内门诊补偿清算模块中打印）3其它资料：①《县新农合门诊费用审核补助凭据》②门诊收费发票原件；③相关检查报告单；④门诊处方（新农合统一编号）⑤门诊病历（新农合统一编号）
普通门诊费用其它资料由卫生院分月装订成册，报合管局审核后由卫生院存档保管；慢病门诊费用其它资料审核后由合管局存档保管。
七、违约责任
一）定点医疗机构发生以下违约行为之一的进行批评教育，不予拨付或扣回补偿资金。
1门诊医疗费用补偿把关不严，费用补偿资料及送审资料不齐全，未按规定装订整齐的
2未录入门诊医疗费用明细或者所录入费用明细信息有误的
3未对所补偿的费用进行《合作医疗证》报销登记，补助凭据无患者或家属签名确认的
二）定点医疗机构发生以下违约行为之一的进行通报批评，不予拨付补偿资金，交纳2-5倍的违约金，情节严重的取消定点医疗机构资格，按照管理权限报告并建议有关部门处理相关人员。
1提供虚假发票或虚假诊断证明，与病人串通虚报冒领门诊补偿资金的以报销数额为基数缴违约金；
2开人情方，大处方，搭车开药，做不必要的检查的以处方总额和实收检查费用为基数缴违约金；
3因患者身份核查失误，造成冒名就医的
4药品零售价格违规的以实收药品费用为基数计缴违约金。
三）参合农民发生下列行为之一的进行批评教育，不予补偿费用，向村民进行公示，取消当年享受门诊住院补偿的资格。
1出借合作医疗证、户口薄等证件，让他人冒名就医的
医疗机构年度总结范文5
1、医疗、工伤、生育保险参保、续保工作：截止目前，我市城镇职工医疗保险参保续保人数23198人，其中老3人，离休干部与建老人员47人，遗孀16人，二乙军人58人，较去年年底增加3842人；工伤保险64个单位共计4475人参保，生育保险29个单位共计1148人参保。
年初，我们向各参保单位送发了《关于做好2013年度城镇职工医疗保险参保工作的通知》、《关于做好2013年度工伤生育保险工作的通知》，敦促各相关参保单位前来办理好三种保险；3月份，经过调查摸底、资料整理、审核上报，我们顺利完成了2010年度国有已关闭、破产、改制企业和困难企业职工参加医疗保险的审核上报工作；5月份，按照省文件要求，及时对老工伤人员进行了调查摸底，审核上报，圆满完成了此项工作。
2、医务监管工作：上半年，我市职工医疗、工伤、生育保险运行平稳，各定点医疗机构进一步加强和规范了服务质量和信用等级管理，有力地保障了参保职工的各项待遇，未发现有违反医疗、工伤、生育保险政策的人和事发生。截止目前，我市共有职工门诊33699人次，基金支付27万元；972人次住院，基金支付371万元；转院198人次，基金支付168万元、工伤对象33人次、生育对象4人次享受了相关的保险待遇。
3、团险理赔工作：我们对2010年度发生的、积存下来的超医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，向中国人寿保险分公司提出了理赔申请，2010年共有65人合计280万元，目前有26位参保人员的费用共145万元得到了理赔，还有39位人员的费用正在审核理赔中。对于2013年上半年以来发生的22例超医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，我们正着手向保险公司申请理赔。
虽然我们尽了最大的努力，做了大量的工作，但与上级的要求还存在很大差距，在医疗、工伤、生育保险扩面征缴方面，特别是工伤、生育保险方面，还有许多困难需要我们去克服，还有许多问题需要我们去解决，主要表现在以下几个方面：
1、参保续保进展缓慢。从目前统计数据来看，三种保险参保续保工作进展缓慢，力度不大，成绩不太理想。有不少单位虽经我们发送文件、发催缴通知、电话催办等途径，但他们仍旧不来我局办理参保续保工作。直至我们采取冻结医保IC卡职工享受不到待遇才来；报送的相关资料老是存在这类那类的问题；还有，业务人员相关业务不熟练，没能把握好各个环节，常常出现纰漏。
2、工伤保险基金运行已出现危机。我市工伤保险基金还是依靠历年来的积存下来的100多万，至目前已经告罄，捉襟见肘了，主要是因为新的工伤保险条例把一些原本不属于基金支付范围的费用纳入基金支付，增加了支出。
3、医务监督监管乏力。我市职工定点医疗机构局限于市内几家，大部分卫生院因种种原因都还未安装读卡器、部分参保人员未领取到医保IC卡，在参保人员生病住院时只能先用现金支付，出院后再报帐，存在监管漏洞；现在又实行医保一卡通，而我们有限的工作人员无法分身去监管。下半年，我们将对所有定点医疗机构进行不定期检查和抽查。
2013年下半年，我们计划在现有的基础上，通过“加强科室效能建设，提升创业服务水平”，早计划，早着手，打好2013年度社会保险扩面征缴工作尤其是工伤保险的攻坚战。为此，下半年的工作重点就是：
1、继续加大加强各种社会保险的宣传、扩面力度，利用各种新闻媒体和有效的方式、方法，大力宣传我市的各种保险政策，宣传进企业、进单位、进社区；联合各相关单位等部门，利用一切可以利用的积极因素，推进我市社会保险扩面征缴工作，力争全面完成上级下达的各项工作任务。
医疗机构年度总结范文6
[关键词]医保付费；一般诊疗费；总额预付制；信息化手段
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.05.0
随着全民医疗保障制度的建立，医保已不仅仅是医疗费用的支付者，应该成为医疗资源合理配置的引导者，发挥在新医改中的主导力量，着力解决医保在基层医改中所面临的“瓶颈”问题，通过不断完善政策体系，创新管理方式，来提升医保服务基层医改的能力。而基层医改的重点是基层医疗卫生机构，具有一头连着城区，一头连着村庄，集基本医疗服务、公共卫生服务和农村卫生管理等职能于一身的特殊性。为了充分调动基层医疗卫生机构和广大乡村医生的积极性，总理在2015年1月19日国务院常务会议再次决定，将当年财政新增基本公共卫生服务费，通过政府购买服务方式，全部用于补贴村医。并明确表示要让乡村医生的岗位真正变得“有吸引力”，要千方百计提高他们的待遇，让有能力的村医乐意留在乡村。国务院办公厅早在2010年12月10日的《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》中已提出，要在基层医疗机构执行一般诊疗费医保支付政策，但全国各地进展情况不一。特别是新医改以来，政府向基层医疗机构加大财政补助资金投入量，2013年，国务院办公厅的《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》中再次提出，将全面实施基层医疗卫生机构一般诊疗费，标准原则上10元左右，要严格落实一般诊疗费医保支付政策。乳山市于2013年在威海地区率先实施通过初步探索成效明显。
1 实施背景
基层医疗机构中作为三级卫生网网底的村卫生室及乡村医生队伍普遍存在经济社会待遇不高，职业吸引力不强，业务量较大，却承担了农民门诊就诊量的60%左右，超过一半的乡村医生平均月业务收入只有1000元左右，乡村医生生存压力日益加大。目前乳山市乡村医生待遇及收入主要由基本公共卫生服务经费补助、基本药物零差价销售补助、一般诊疗费收入和财政专项补贴构成。同本地区其他兄弟市区对实行基本药物制度的村医月补助标准800元相比，乳山市人均每月仅580元，实际发放的补助金额除与绩效考核挂钩外，还与药品销售量有关，部分乡村医生收入还低于补助标准。虽然乳山市出台了乡村医生专项补助政策，但补助金额偏少，每人每月只有80元，对乡村医生的帮扶能力有限。基于上述情况，2013年乳山市在威海地区率先实施一般诊疗费政策，由一般诊疗费取代了医疗收入，将此作为基层医疗机构补偿渠道之一。实施三年来全市乡医一般诊疗费年收入为300万元左右，占工资组成部分的24%，均由新农合及医保基金支付。2014年城乡居民医疗保险整合后，威海市人力资源与社会保障局及时出台了《关于居民基本医疗保险有关问题的通知》，明确了一般诊疗费政策继续执行，保持政策的连续性，以充分调动基层医疗机构医务人员及广大乡村医生的积极性，为分级诊疗，双向转诊，小病不出村，首诊在基层提供了基本保障；为合理利用医疗卫生资源，节省医保基金起到了积极作用。
2 实施内容
2.1 收费标准的确定
按照威海市物价局（威价发[2012]8号）文件规定，一般诊疗费由现行的挂号费、诊查费、注射费（含肌肉注射、静脉注射、静脉输液费）以及药事服务成本组成。具体标准为：基层医疗卫生机构，注射型每人次10元，非注射型每人次8元；村卫生室不分注射与非注射每人次5元。对注射型及纳入门诊特定病种治疗和补偿的慢性病患者，一般诊疗费的治疗疗程分别为3天、15天，疗程内复诊的，不再收取一般诊疗费。
2.2 分配方法的确定
为了确保新农合基金合理支出，杜绝套取新农合基金行为，对一般诊疗费实行总额预付制。依据全市镇卫生院及村卫生室上一年度的实际门诊人次和参保人数，对一般诊疗费进行分配。
村卫生室按所辖村参保人数的2倍来确定就诊人次，如所辖村的参保人数为1000人，该村卫生室年度就诊人次执行定额为1000X2=2000次。也就是说，如该村卫生室年度执行人次在2000人次以内，新农合基金将据实支付。如超过2000人次，就不得再收取患者的一般诊疗费。
镇卫生院一般诊疗费以上一年度门诊量上调10%进行确定。一般诊疗费按注射型和非注射型各占50%的标准核算。如上一年度的门诊量为20000人次，那么该镇卫生院一般诊疗费执行定额为20000X1.1X9X80%=158400元。
2.3 支付政策的确定
一般诊疗费按规定由新农合基金按80%纳入门诊报销，个人负担20%。根据乳山的实际情况，乡村医生在给参保患者就诊刷卡取药时，只收自付部分的药品费，个人负担的20%（1元）免收，纳入报销的4元由结算系统自动生成支付。镇卫生院每月按照结算系统统计所辖村卫生室一般诊疗费的执行情况，指标范围内的一般诊疗费按实数支付给乡村医生。
2.4 城乡居民基本医疗保险整合后，村卫生室继续落实一般诊疗费医保支付政策
年初将全年的一般诊疗费依据各镇当年实际参保居民人数、门诊服务量及医生数量等，按规定标准4元，以参保人数2倍确定年度控制总额，即一般诊疗费=当年参保人数×2×4，一次性拨付给镇卫生院，从居民医保基金中支付。
镇卫生院根据乡村医生的业务量及所辖村参保人数进行考核发放，每月随乡村医生基本工资及药品零差率补助款拨付，具体标准为：乡村医生一般诊疗费的70%按每个乡村医生的每月药品实际销售数进行发放，30%按辖区参保人数发放。即：某乡村医生一般诊疗费=（药品销售金额/本镇乡村医生销售药品总额×该镇一般诊疗费金额×70%）+（本村参保人数/全镇参保人数×该镇一般诊疗费金额×30%）。
3 实施成效
3.1 探索动态管理
通过结算协议实行总额预付费，与定点镇卫生医院协定人数和收费定额，预先偿付医疗支付费用，引导基层医疗机构自主控费，发挥医保基金杠杆作用，以减少不合理支出。实行按时期段（如年、季度、月）提供的服务量、付费方式、考核指标在短期协议中明确。利用网络信息技术对支付数据进行集中分析，对于门诊人次出现不正常变化的基层医疗机构和村卫生室能实现定期核查，做到了动态监管每个村卫生室的门诊就诊人次的变化情况，杜绝非法套取医保基金的行为。
3.2 探索多方监督
通过参保人员满意度调查，充分发动群众监督，动员乡村医生之间相互监督，聘请社会监督员等方式，畅通举报渠道；由定点镇卫生医院负责辖区内的乡村医生管理，对于乡村医生私自刷卡套取一般诊疗费的行为，能第一时间追查，做到及时查证并进行处理。
3.3 明确付费方式
实现了“预付制”替代“后付制”，在支付方式中增加了预期性，充分发挥医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，有效控制了医疗费用的不合理增长。从“后付制”向“预付制”过度，也是国际上医疗保险支付方式的一种发展趋势。采用总额预付制较适合当前我国医疗保险事业的发展，与医疗卫生事业社会公益性相适应。通过实际运行，可以看出总额预付制对医疗费用增长控制最有效，对医疗服务的效果影响反而较小。从宏观上有利于控制医疗费用的增长规模，具有有一定的弹性，对微观上医疗服务的质量影响较小。
3.4 创新监管方式
针对运行过程中可能存在的分解收费（多记疗程）、虚假收费套取一般诊疗费的行为，在广泛听取意见论证后，利用信息化手段，加大对基层医疗机构信息系统改造力度，开发了基于疾病诊断的门诊处方集应用系统，旨在规范诊疗行为和合理用药行为，可根据药品的规格、转换比和上传的用量、频次，参考药品说明用量计算出药品实际可用天数，结合急、慢性病用药量进行配药，以此对一般诊疗费支付政策执行形成有效的约束。实现了一般诊疗费实时结算、实时监管，为建立和完善基层医疗卫生机构合理的补偿机制起到积极推动作用。目前，乳山市已有230多家基层医疗机构完成信息系统改造基本实现联网结算。
4 认识与思考
在对基层医疗机构医疗服务的供给过程中，不同的支付政策会产生不同的激励作用，对乡村医生提供医疗服务量也会产生一定的影响。只有强化医保支付对医疗服务行为和医疗费用的监控作用，才能让乡村医生形成控制医疗费用的内生动力。根据实际情况，合理分析，通过设定一个限值，当基层医疗机构服务量低于限值时，可采取按服务项目付费，不同的服务项目规定价格，依据参保患者所接受到的医疗服务数量进行付费。当服务量高于限值时，可采用按人头进行定额付费，在保证乡村医疗合理收入的同时，充分保障参保患者健康服务需求。由于医疗服务信息的不对称性，在整个医疗服务过程中存在逆向选择和道德风险。理论上来讲，后付制可促使医疗服务提供者过度提供服务量，导致患者支付费用增加，预付制可促使其减少医疗服务量，以便自身利益最大化。医保付费制应以参保者健康与诊疗结果为标准，医疗机构必须要达到一个好的治疗效果与花费平衡；要实现付费制在医保支付政策中的推进作用，必须借助信息化手段，动态调整支付标准，强化质量监管，提高精细化管理水平，才能兼顾各方利益。
参考文献：
[1]威海市物价局.关于印发《关于制定基层医疗卫生机构及村卫生室一般诊疗费收费标准的通知》的通知（威价发[2012]8号）[Z].2012
[2]乳山市卫生局.关于印发《关于基层医疗机构及村卫生室推行一般诊疗费的实施方案》的通知（乳卫发〔2013〕25号）[Z].2013.
[3]钱海波，等.医疗保险支付方式的比较及对我国的发展前瞻[J].中国医疗前沿，2007，1（1）：101-103.
