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慢病自我管理总结范文1
【关键词】自我管理；高血压；防治；慢性病社区
随着社会的发展，人们生活饮食习惯的改变，高血压近年来发病率居高不下。其为心血管系统疾病中最为常见、多发的，危害极大，给家庭带来巨大的医疗经济负担，危害患者的生命健康。因其治疗具有慢性长期性，仅靠医院治疗是不够的，社区医院作为医疗基层第一线，肩负着知识教育、监督管理、防治宣传的任务[1]。本文抽选社区高血压患者150例，探讨自我管理模式防治高血压疗效，对比统计，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料随机抽选某社区高血压患者150例，采用随机自愿的原则，将患者分为两组，对照组采用传统防治模式，实验组则强调高血压防治以自我管理为主的模式，人数分别为81例、69例；其中年龄39-79岁，平均（45.4±3.4）岁；对照组病程在2-10年的39例、10年以上的42例，实验组病程在2-10年的31例、10年以上的38例，两组患者入院时在年龄、病情和性别上差异（P>0.05）无统计学意义。
1.2管理方法①对照组：以社区为中心，社区医院对高血压患者建档分级，对其进行健康管理教育，干预日常饮食运动，监督用药治疗，并每日提供血压免费监测。②实验组：以自我管理为主，社区干预为辅。社区医护人员固定讲座时间，定期对高血压患者进行知识宣传，使其充分了解高血压自我防治的方法手段。然后制定自我防治管理规划，坚持每天自行搭配合理饮食；每周坚持适度的自我锻炼；控制自己的生活习惯，规律生活作息；自行购买家庭血压计监测血压，按时服药。采用不同模式实验一年以后，将统计资料对比分析，总结经验效果。
1.3高血压控制率计算标准血压达标人数/本组高血压总人数×100%，（在不同时间段，同一个高血压病人本年内测量的血压值有70%以上控制在140/90mmHg以下范围即为血压达标）。
1.4统计学方法统计分析是采用SPSS13.0软件，计量资料以（χ±s）表示，采用x2检验，P
慢病自我管理总结范文2
关键词：社区高血压病；自我管理；积极影响
自Framingham研究以来，多项前瞻性研究表明，原发性高血压不论是稳定的还是不稳定的、收缩期或是舒张期、轻度或者是重度，在任何年龄、性别，都是冠心病和（或）脑卒中最主要的危险因素之一[1] 。原发性高血压防治指南将最佳血压水平定为收缩压/舒张压低于120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；正常定为130/85 mmHg，而140/90 mmHg即诊断为原发性高血压[1]。血压高与冠心病、脑卒中发病的关系并不仅仅只限于达到高血压病的水平者，目前认为正常偏高的血压水平时，冠心病和/或脑卒中的发病率已显著上升，为了预防心、脑血管疾病的发生，除了对确定为原发性高血压的患者进行积极有效的治疗外，更应该对血压正常、偏高及临界高血压群体进行健康宣教，积极防治，预防和控制原发高血压病是降低心、脑血管疾病死亡率的主要措施。
1. 社区原发性高血压病自我管理小组的建立
本中心为了提高全民健康，尤其是对慢性病患者进行了规范化管理，除了建立居民健康档案以外，还建立了慢病档案。为了提高慢病控制率，减少心、脑血管事件的发生，本中心从2012～2014年连续3年建立了社区高血压病自我管理小组共三期。连续3年从管理的4个社区（劳动村、民主村、直港和解放台社区）中选2个社区（劳动村和民主村社区）建立高血压病自我管理小组，每期高血压病自我管理小组有成员16人，三期共48人，全部由高中以上文化且遵医行为较好的楼栋长、居委会退休职工、退休干部、退休教师以及退休医护人员组成，并从中选取一名居委会退休职工担任组长，一名退休医护人员担任副组长。
2.建立社区高血压病自我管理小组的目的
建立“医患合作、患者互助、自我管理”的居民自防自控高血压病的工作模式，就是让社区高血压病自我管理成员回到群众中去，并把学到的高血压病防控知识与居民共同分享，形成全民参与，提高健康知识普及率，养成健康的生活方式和行为。
3.社区高血压病自我管理小组实施方案
本中心对社区高血压病自我管理小组安排了六次课，第一次课每个成员都填写了高血压病患者健康管理评估表、高血压病防治相关知识的知晓情况，每次课都剔出了以往传统讲座式的培训方式，我们让所有组员首先围成一个圆圈，组长和副组长带头花一部分时间来讨论每位成员填写的自我监测记录表 （内容包括高血压病药物使用情况、膳食情况、身体活动情况以及血压），对于一些不合理的用药、膳食以及活动情况等，医生给予纠正，组员之间就相互督促改正。接着根据患者针对高血压病的重点需求进行相互交流，在需要的时候用大白纸演示给组员观看。最后一次课填写了高血压病患者健康管理评估表，并且还对参加课程培训的高血压病人作了一次问卷调查，以便评估课程前后的效果。
4.社区高血压病自我管理小组对居民的积极影响
社区高血压病自我管理小组是以自我学习管理为主，在每次的交流中我站医生与小组成员一起制定个人行为干预计划、开展相互交流，采用多种形式引导小组成员进行自我总结和反思，有利于小组成员互相学习、取长补短、控制血压。经过三期实践，取得了显著的效果，48名组员中，现在90%的高血压患者血压得到了稳定，大家对高血压病的认识提高了许多。
同时，社区高血压病自我管理小组也是一个宣讲团，他们把膳食、运动以及用药知识与家人、朋友以及周围居民通过聊天有意识地进行宣传、分享。
社区高血压病自我管理小组成员在饮食方面，90%的高血压病患者在给家人做饭时就把交流学到的知识用于实践，在吃饭时或者饭后就把合理膳食与家人分享，在和朋友以及周围居民一同买菜时又把合理膳食与他们分享。每天计划膳食时嘴上都在念一、二、三、四、五；红、黄、绿、白、黑这十个字，还会给他人讲解这十个字的具体含意。社区高血压病自我管理小组成员在运动方面，记住了三个字――三、五、七，并耐心的给其他老年运动朋友讲解具体怎样去做。社区高血压病自我管理小组成员在用药方面自己掌握了以后，还教育其他居民要做到用药五大方面，坚持用药个体化，平稳降压以便减少对血管内皮损伤。每天监测血压，每次看病时都要把最近监测的血压记录带给医生，让医生为自己制定个体化治疗方案。合理的膳食、积极健康的运动、良好的用药习惯，对于自己、家人、朋友和邻居预防和改善慢性病都有积极作用。
通过三期的社区高血压自我管理小组活动的开展后调查发现，提高了居民对高血压病的认识，知道了高血压病是终身病，需要终身服药控制，并且知道了高血压病并不可怕，高血压病不是绝症，高血压病是可以控制的，只要按照医生的医嘱规律服药，高血压病人与其他人是一样的，组员们改变了以前断断续续服药的习惯，并且有几项较难掌握的高血压病知识提高最明显。目前开展了社区高血压病自我管理小组活动的两个社区（劳动村和民主村社区）的高血压病的血压控制率从48%提高到了73%，高血压病患者血压测量和按医嘱服药提高到了98%，合理膳食由55%提高到了95%。而没有开展社区高血压病自我管理小组活动的两个社区（直港和解放台社区）的高血压病患者的血压控制率仅为50%。通过四个社区的对比，我们认为开展社区高血压病自我管理小组活动对整个社区居民健康有积极促进的作用。
社区高血压病自我管理小组活动，内容贴近生活，生动形象，患者血压控制好了后，头也没有以前那么晕了，主动参加锻炼的时间也多了，改掉了以前的一些不良的生活习惯，他们正确的用药习惯、健康的生活方式、良好的心态影响了家人、社区居民以及朋友，降低了高血压病的发生，对提高全民健康有极大的促进作用。
参考文献：
[1] 杨艺，安芳梅，王立忠等.慢性病社区综合防治高血压自我管理效果评价[J].宁夏医学杂志，2012，34（7）：634-635.
[2] 吕登智.曾令全.社区高血压患者开展自我管理培训的效果分析[J].现代医药卫生2014.（18）：2735-2737.
[3] 卓志鹏，袁雪丽，伟等.深圳市社区高血压自我管理小组效果分析[J].中国慢性病预防与控制，2013，21（6）：656-658.
[4] 唐新华.重视高血压的社区防治提高高血压的治疗率和控制率[J].心脑血管病防治，2008，8（5）：285.
[5] 张年芳，许燕轻，周华.契约式管理模式对社区高血压患者综合干预效果评估[J].社区卫生保健，2009，8（4）：253-256.
[6] 吴淑玲.临床路径式管理在高血压自我管理中的效果评价[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（5）：368-369.
[7] 龚惠萍，李承希.合庆地区高血压自我管理健康教育项目中远期效果评价[J].中华全科医学，2012，10（11）：1755，1795.
慢病自我管理总结范文3
关键词 糖尿病 个人健康档案 健康教育
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.261
资料与方法
2004年7月开始对加入的糖尿病患者进行个人资料的收集。至2007年12月已有328例建立个人健康档案,其中女146例,男182例,年龄35～70岁。
门诊配备主任医师1名、专科医师2名、护士1名。主任医师及专科医师的职责:承担每日患者的就诊工作,制定治疗方案及计划,并承担健康教育讲座。护士的主要任务是接诊门诊的糖尿病患者,对就诊患者进行资料的收集、整理和记录;于每日门诊结束后,将该日就诊患者的档案整理、输入计算机;根据治疗方案,对患者进行健康教育。
个人健康档案的内容:糖尿病患者个人健康档案包括[1]登记卡、个人基本卡、各项检验指标卡、治疗卡、自我管理教育卡。
糖尿病患者个人健康档案的建立与使用:按姓氏拼音顺序排列,每例设立1个档案袋,给予编号,专柜管理。每次来就诊时,调出个人资料,就诊医生可结合上次诊疗计划与新的检验结果,提出新的诊疗方案。诊疗结束后,由护士将就诊档案整理归档。初入患者档案的建立:对刚加入的患者,接诊护士按个人基本卡内容详细询问患者基本情况,并做好记录。将患者初次所做的各项检查及检验报告按时间粘贴,填写检验指标卡。根据医生的治疗方案依次建立患者治疗卡,自我管理教育卡,对患者进行自我管理宣教,并将患者掌握情况记录入档案。完成患者健康档案的各项内容后,整理放于档案袋内,编写号码,并告知患者个人健康档案编码[2]。让患者熟悉就诊程序,以便下次就诊。再次就诊患者的管理:调出前次就诊资料,填上就诊次数;接诊医生根据患者情况进行药物及治疗的再次调整;护士将该次就诊所做的各项检查内容再次整理于档案内,并根据新的治疗方案及时进行宣教,如患者新增注射胰岛素或口服降糖药,护士就要指导患者改变上次的运动方式,不宜晨起运动,运动中应有人陪及备少量食物等,以防止低血糖。最后将新方案和患者掌握情况记录档案内。
糖尿病患者个人健康档案与健康教育的有机结合:根据每次教育情况,于每月1次的门诊糖尿病健康教育课上对每位患者进行问卷调查及测试,了解患者对疾病的认知程度,并将记录于个人健康档案,有针对性地开展个人教育及发放宣传资料。
讨 论
个人健康档案的建立,确保了治疗与健康教育的连续性:很多患者刚加入特慢病时,往往延误或不愿进行正规治疗;一般的糖尿病患者随着时间的推移有些知识渐渐淡忘,个人的各项检查资料或丢失或不齐全,造成无法对患者进行动态、连续而又有针对性地治疗和健康教育。个人健康档案的建立、弥补了以上的不足。
吸引了大批的糖尿病患者,促进了护士的成长:特慢病门诊自设立糖尿病患者个人健康档案以来,吸引了大批的糖尿病患者来院就诊,扩大了特慢病门诊的知名度;特慢病门诊个人健康档案的使用,使来本门诊的糖尿病患者的治疗和护理教育有序,患者达到了有效的治疗效果,并与我们门诊建立了良好的医患关系。
在糖尿病健康教育管理中,随着患者个人健康档案内容的不断增加与完善,使得护士能够全面的掌握每位患者的情况及问题。这样护士就针对不同患者情况因人施教,并在日常的资料收集,整理和制定中不断总结工作经验,完善教育目标。
个人健康档案的建立过程中存在的问题:自身疾病描述不准确、不详细,对于治疗方案和健康教育计划的落实不到位,这给糖尿病患者健康教育的开展和个人资料的增补、完善增加了难度。另外,专科护士的培养也需要在实践中进一步加强。
小结:在糖尿病慢性病门诊的治疗中,我们重视对门诊患者的管理,建立糖尿病患者个人健康档案,并注重患者个人健康档案的增补和完善,及时与社区取得联系,避免了重复教育,提高了患者参与地积极性,减少了社区护士的工作量,也使得我们能够全面的掌握每位糖尿病患者的情况及问题,有针对性地进行治疗和健康教育,提高了患者的治疗效果。减少了急慢性并发症的发生。
参考文献
慢病自我管理总结范文4
[关键词] 护理干预； 高血压； 自我管理
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-98-02
近年来我国中青年高血压的发生率有明显上升趋势，需采取有效的措施进行遏制。自我管理疾病是三级预防的新途径，是通过健康教育、健康促进手段提高患者管理疾病的能力、自信心、积极性[1]。2006年1月～2007年12月，我科对139例中青年高血压患者进行综合护理干预，分析护理干预前后自我管理疾病能力的差异，现总结报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组病例共139例，其中男87例，女52例；年龄在18～46岁，平均34岁；住院治疗76例，门诊治疗63例，其中高血压病107例，高血压合并冠心病18例，高血压合并糖尿病3例，高血压合并高脂血症7例，高血压合并脑血管疾病3例，高血压合并视网膜病1例。所有患者均无精神障碍，意识清醒，无聋哑，有正常的语言交流能力。
1.2 方法
参阅相关文献，设计自我管理疾病能力调查表。内容包括：高血压病相关知识的掌握、服药治疗的依从性、心理及生活行为方式四方面的问题，分26个条目。采用三级评分法，根据患者的回答内容进行分析、综合、归纳，依次计1~3分，每项问题的总分为10分。分值越低，说明患者自我管理疾病能力越低。首次调查在确诊为高血压病2～3d进行，发出问卷139份，回收有效问卷139份，回收率100%。根据调查结果判断患者个体情况，进行综合护理干预。针对每位患者对住院病人在住院期间给予实施二级、三级预防措施，出院时对其进行出院指导，门诊患者实行小组授课等方式，教会其一级预防。干预后调查于6个月后进行，发出问卷139份，回收有效问卷139份，回收率100%。
2 结果
139例患者接受护理干预前后问卷调查评分结果见表1。应用Excel统计软件进行统计学分析，护理干预前后有显著差异（P＜0.01），即接受护理干预后自我管理疾病能力明显提高。
3 护理干预
3.1 开展认知、心理、行为方面的健康教育干预
3.1.1 认知干预 高血压不仅是一种独立的疾病，还是心脏病、脑卒中、肾功能衰竭等疾病的主要危险因素。主要向患者讲解高血压病的病因、危险因素、临床表现、主要治疗方法、并发症的预防等相关知识，并针对患者的认识误区进行重点指导，重点宣教。
3.1.2 心理干预 对不同的个体运用理解、安慰、帮助、鼓励、支持等不同措施进行心理疏导，引导其以积极的态度和良好的情绪对待疾病，协助患者建立良好的家庭环境，给患者提供心理支持。
3.1.3 生活行为干预 （1）针对患者个体评估情况，帮助其建立良好的生活方式 坚持健康的有规律的生活方式有利于高血压患者恢复正常的血压模式，尤其是中青年高血压患者大多生活不规律。（2）饮食指导 指导患者建立合理的膳食模式，限制钠盐摄入。劝导患者戒除不良嗜好，如饮咖啡、高钠饮食等，注意补充钙质，增加钾盐，多吃蔬菜、水果、瘦肉，尽量避免食用猪油和动物内脏等高脂肪食物。（3）戒烟限酒 吸烟与饮酒都会使血压升高，促进动脉硬化，乙醇可使细胞比积和粘度增加，血流滞缓而促进血栓形成。因此，应指导中青年高血压患者戒烟和尽量避免被动吸烟，限制饮酒。（4）适度运动 可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行、游泳、骑车、太极拳等有氧运动。
3.2 进行药物治疗指导，提高患者用药依从性
指导患者按医嘱正规用药、合理用药，经常与医护人员保持联系，不要擅自停药。让患者了解根据血压的变化及时调整用药以及适时用药、准确用药，不仅可以提高药效，更好地控制血压，还可减低药物的不良反应，解除患者对药物不良反应的忧虑，更好地提高用药依从性。
3.3 指导自我监测血压
动态血压监测最为准确，但受条件限制由医务人员长期进行测量不现实。护理人员要教会患者及家属测量血压的方法，并告知其血压的正常波动范围，每日定时测量血压并详细记录，以供就诊时参考。
4 讨论
护理干预可提高患者对高血压病的认知程度。患者对高血压病的认识及治疗状况决定了患者的预后，通过对患者进行认知、心理、行为干预，调动患者治疗疾病的积极性，为实现日常生活方式的改变打下基础。护理干预亦可提高患者对服药治疗的依从性。服药依从性指患者的服药行为与医嘱的一致性，是评价患者是否按照医嘱进行治疗的一项重要指标。服药依从性除了与药物的剂量、时间长短和药物的不良反应有关外，还与患者对疾病知识的了解是否正确认识有关。疾病相关知识掌握程度是影响药物治疗依从性的重要因素。有研究表明[2-4]，健康教育能增加患者对疾病的认识，改善和提高患者的依从性。
本文调查结果显示，认知、心理、行为方面的护理干预能够很好地了解高血压病相关知识、药物知识，可改善患者不良的生活行为方式，增加患者的自信心及治疗疾病的积极性，提高患者自我管理疾病的能力[5，6]。
[参考文献]
[1] 蒋冬梅. 患者健康教育指导[M]. 长沙：湖南科学技术出版社，2004： 19.
[2] 把爱萍. 高血压患者服药依从性的影响因素及护理对策[J]. 现代护理，2007，13（25）：2440-2441.
[3] 范玲，石丽玲. 临床护理人员护理基础理论考核分析与应对策略[J]. 中国实用护理杂志，2005，17：74-75.
[4] 谌栎. 护理干预对高血压病患者血压的影响[J]. 当代护士（综合版），2006，8：36-37.
[5] 贾桂荣，周文梅. 高血压病人心理特点观察及护理35例分析[J]. 中国医药导报，2007，4（19）：70-71.
慢病自我管理总结范文5
关键词：炎症性肠病 IBD 多学科协作 MDT 护理 自我管理
炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)主要包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)和克罗恩病(Crohn's disease,CD)两种类型,是一组病因和发病机制尚不清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病。近年来,其发病率呈现不断上升趋势[1]。IBD病程长,反复发作,需长期服药,给患者身心造成巨大痛苦,影响其生活质量的同时给患者带来极大的经济负担[2]。已有研究表明,对疾病相关的用药、营养、心理、生活行为方式等方面的指导干预有利于缓解病情,降低疾病的复发率,改善患者预后[2-4]。因此,IBD患者的护理需要临床医师、心理咨询师、精神科医师、营养师、药剂师、患者及家属等的综合参与。多学科协作护理(multi disciplinary treatment,MDT)作为一种新型的护理模式,强调以患者为中心,团队成员紧密协作,制定规范化、个体化、连续性的综合护理方案。该模式有利于护理工作的规范化和标准化[5,6]。中国炎症性肠病诊疗质控评估体系2018核心指标28条指出[7],IBD患者的诊疗与护理要求诊治中心需要有固定的消化内科、影像科、营养师、专业护士等参与的多学科诊疗与护理核心团队。因此,建立IBD多学科协作护理团队十分重要。本文旨在总结MDT护理模式在炎症性肠病患者中的应用现状与各学科的作用,为MDT护理模式在炎症性肠病患者中的应用推广提供理论依据。
1 国内外研究现状1.1 国外研究现状
在国外,多学科协作诊疗模式在临床医学领域的应用时间较长,研究较多,且范围广泛。近年来,国外许多医疗机构对不同专科疾病纷纷开展了MDT协作综合干预,并取得了良好的效果[8,9]。IBD在西方国家的发病率高,一直都是国外热点研究的疾病,由于IBD可以累及几乎所有的器官和系统,涉及几乎所有的临床学科,而且临床表现具有多样性和变化无常,最终会导致多器官和系统的结构和功能异常,使得IBD的诊疗只有在多学科协作的基础上,才能够得到及时、充分和有效的诊断和治疗,才不至于误诊和误治[1]。国外MDT协作团队包括消化内科、病理科、胃肠外科等临床医师以及护士、营养师、心理治疗师、药剂师、患者及家属。护士作为多学科协作治疗方案的参与者、决策者及执行者在IBD的病程中发挥着重要的作用。MDT协作方式,国外广泛利用网络会诊,实现临床医护间的快速互动和医患间的沟通交流,使IBD的治疗与护理手段更加多元化,提高了IBD的诊治水平,改善了患者的预后及生命质量。随着网络平台的延伸和扩大,MDT会诊体系的运行也更加畅通起来,使更多的学科以新的形式融入进来,比如营养师、心理治疗师、药剂师等,在以消化内科临床医师为中心的基础上,开展MDT讨论,制定更为全面、个性化的诊治方案[10]。同时,欧美发达国家的IBD诊治指南每4年更新1次,对IBD开展MDT协作诊治与护理有重要的指导作用,使不同病程IBD患者得到个性化、全方位的诊治与护理。
1.2 国内研究现状
国际MDT协作诊疗与护理模式给我国医疗带来了启发。我国在多学科协作治疗与合作研究的架构等方面刚刚起步,与西方国家有极大差距,国内传统观念认为IBD为内科疾病,外科与其他相关科室参与较少,药物治疗虽部分缓解了病情,但也使不少患者的手术时机被延误,给外科处理带来了较大困难。国内已有一些综合医院陆续开展了IBD的MDT协作诊疗模式,但尚未形成统一规模。伴随国内IBD的MDT诊疗模式的滞后,IBD以护理为主导的MDT协作模式研究更少,尚未引起护理领域的重视。目前,关于IBD的护理研究较分散,研究内容包括用药依从性、心理状态、生活质量、营养、延续护理等方面的护理[2-4,11-13],说明我国护理人员对IBD患者身心方面都有所关注,但尚未建立护士、临床医师、药师、营养师、药剂师、心理治疗师、患者及家属联合的多学科协作护理理念。
2 MDT护理模式中各学科的作用2.1 病区护士
MDT护理模式中病区护士发挥着主导作用,护士除了掌握疾病专业知识、配合医生完成诊疗活动外,更承担着疾病健康教育、个性化心理指导、出院后延续护理的重任。IBD病程冗长,很多患者因疾病反复住院甚至多次手术治疗,比较敏感,常面临不同程度的紧张焦虑情绪,这时需要护理人员对患者进行个体化的心理疏导和干预[14]。尚星辰等[15]对积极心理干预护理在IBD患者中的应用进行系统评价,认为采用积极心理干预能使患者的焦虑、抑郁情绪得到改善,且正念水平得到提高。有研究认为,护理人员还可借助“同伴支持”[16]和“榜样效应”[17],因为同种疾病患者之间相似的心理体验可促进彼此之间深度交流与学习,榜样的树立能为患者带来希望和动力。出院后的延续护理也至关重要,护理人员应根据患者的身心状况及个体需求提供专业支持,如疾病健康教育、自我管理、用药指导、营养监控等。目前,关于IBD延续护理各项评估量表已比较成熟,如IBD严重度评估量表、IBD生存质量问卷、IBD疾病知识问卷、Morisky服药依从性量表、IBD自我管理行为量表等[13,18]。护理人员可根据量表评估提供个性化、全方位延续护理。在延续护理方式上,可采用传统的家庭访视或电话随访,也可通过建立IBD论坛、微信公众号、网络直播等互联网方式为患者之间、护患之间提供沟通交流的平台,更好地满足IBD患者对疾病知识、经验交流等各方面的需求。
2.2 病区医师
这里的病区医师不仅包括消化内科医生,还涉及疾病相关外科,因为IBD虽然以肠道病变为主,但是,可以累积全身各个系统和器官,IBD诊疗的复杂性远远超出消化系统疾病的范畴,其诊断和治疗常涉及几乎所有的临床科室(包括消化内科、胃肠外科、营养科、影像科、病理科、妇产科、儿科及心理学等多学科)。相关科室医生与护士需要组建MDT协作诊疗与护理团队,根据疾病的特点、结合患者的个体情况制定治疗计划,经过多学科会诊与讨论,依据共同接受的治疗原则及临床指南,从而做出适合患者的最佳治疗与护理方案。
2.3 心理医师
IBD病情反复发作,迁延不愈,常给患者带来极大痛苦,特别是排便次数的增加,给患者的日常生活、心理带来许多困扰,易使患者产生抑郁、焦虑、自卑情绪,甚至出现自杀念头和行为[13]。抑郁、应激、焦虑是导致胃肠道慢性炎性病变的诱因之一,患者长期的不良情绪与IBD反复发作常互为因果,应激状态刺激肠道释放炎症细胞因子,造成肠道黏膜受损,引起肠道功能障碍,导致疾病复发、病情加重、治疗困难。因此,关注IBD患者的心理状态十分重要。护士应对患者进行积极心理干预,症状严重者需请心理医师介入,必要时应予调节神经精神的药物来改善症状。心理医师通过对患者进行专科的心理指导及治疗,使患者正确认识疾病,勇敢地面对疾病,真正达到身心治疗的效果。
2.4 营养师
炎症性肠病营养支持治疗专家共识(第二版)2018指出[19],营养不良是IBD患者的常见临床表现,并对病情变化产生不良影响。IBD患者在初诊时多已伴有营养不良,而病情进展、药物或手术治疗又能进一步加重营养障碍,故营养治疗与药物、手术等同等重要,且贯穿于患者的整个治疗过程。护士对IBD患者要常规进行营养风险筛查和营养状况评定,在初诊时应常规进行营养风险筛查,对筛查出的有营养风险的患者应进行营养状况评定,营养科医生确定营养治疗方案;患者病情变化可以影响其营养状况和代谢状态,合并感染或使用糖皮质激素、饥饿、肠梗阻或肠瘘等均能恶化患者的营养状况和代谢状态,因此在治疗期间应动态监测患者的营养状况,并根据监测结果配合营养科医生调整营养支持治疗方案,适时给予干预。在营养科医生专业指导下进行营养治疗已越来越受到重视,是IBD治疗的重要方法之一,已成为MDT护理模式中的重要一员。
2.5 药剂师
IBD治疗以药物治疗为主,常用的药物治疗方案有5-氨基水杨酸治疗、生物制剂与免疫抑制剂治疗等。但由于疾病迁延反复的临床特点导致疾病控制不理想,须长期坚持用药,服药依从性是影响IBD患者疗效和疾病复发的重要因素[20,21]。护士须协同药剂师依据化验结果做好药物剂量的调整,根据病情对IBD患者用药进行实时、科学、动态的监控与指导。
2.6 患者及家属
患者自身及家属是MDT护理模式中的关键环节,国内外很多研究已经证实,家庭的支持与疾病的自我管理对于慢性病患者有着积极的意义[22]。同样,良好的家庭支持与自我管理也能帮助IBD患者掌握疾病的相关知识,积极配合治疗与护理。护士可借助自我管理行为量表评估IBD患者的自我管理行为,并通过多形式健康教育方式指导患者进行正确的自我用药管理、饮食管理、情绪管理、生活日常管理、疾病监测等,真正发挥患者自身及其家属对疾病护理的主体作用[23-26]。
3 小结总之,IBD是终生性慢性疾病,护理难度大,疾病的特殊性使有效的MDT协作护理显得更为重要。要形成稳定、长期、规范的IBD患者MDT协作护理模式,首先需要进一步认识到多学科协作的重要性,在医院组建多学科协作护理团队,从整体着眼寻求最优方案,最终实现减少IBD复发、提高患者生活质量的护理目标。
参考文献
[1] 李惠,李明松.中国炎症性肠病的挑战和机遇[J].现代消化及介入诊疗,2019,24(6):569-572,582.
[2] 袁磊,蒋逍达,季梦遥.缓解期炎症性肠病病人的护理进展[J].护理研究,2018,32(18):2826-2830.
[3] 卜凡莉,黄骞,黄迎春,等.炎症性肠病护理研究结果的可视化分析[J].护理管理杂志,2018,18(8):533-537.
[4] 刘捷,张秉强,姚海燕,等.炎症性肠病护理相关文献计量分析[J].护士进修杂志,2018,33(19):1796-1798.
[5] 王芳,李艳秀,唐玉平,等.多学科协作模式早期干预对喉癌手术病人生存质量的影响[J].护理研究,2017,31(3):338-341.
[6] 黄静,梁冠冕,屠奕,等.头颈肿瘤多学科协作诊治模式下护理管理实践[J].中国护理管理,2015,15(4):487-490.
[7] 梁笑楠,尹凤荣,张晓岚.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年,北京)溃疡性结肠炎部分解读[J].临床荟萃,2018,33(11):987-990.
[8] Loh D,Hogg F,Edwards P,et al.Two-year experience of multi-disciplinary team (MDT) outcomes for brain metastases in a tertiary neuro-oncology centre[J].Br J Neurosurg,2018,32(1):53-60.
[9] Prabhakar CN,Fong KM,Peake MD,et al.The effectiveness of lung cancer MDT and the role of respiratory physicians[J].Respirology,2015,20(6):884-888.
[10] 林赛争,蔡建庭,陈焰.炎症性肠病多学科团队协作现状[J].中华全科医师杂志,2016,15(3):231-234.
[11] 赵豫鄂,朱秀琴.炎症性肠病患者延续性护理教育的研究进展[J].世界华人消化杂志,2019,27(3):197-202.
[12] 汤聪,张苏闽,方健,等.炎症性肠病患者性功能障碍的研究进展[J].护理学杂志,2018,33(24):92-96.
[13] 罗丹,林征,卞秋桂,等.炎症性肠病患者感知病耻感现状及其对生活质量、服药依从性和心理状态的影响[J].中华护理杂志,2018,53(9):1078-1083.
[14] 王亮亮.临床护理干预对炎症性肠病患者的影响[J].当代护士(中旬刊),2015,22(8):9-10.
[15] 尚星辰,林征,罗丹,等.积极心理干预在炎症性肠病病人中应用的系统评价[J].护理研究,2018,32(20):3229-3235.
[16] Swarup N,Nayak S,Lee J,et al.Forming a support group for people affected by inflammatory bowel disease[J].Patient Prefer Adherence,2017,11:277-281.
[17] 梁皓越.中医特色慢病管理对维持炎症性肠病缓解期的研究[D].广州:广州中医药大学,2014.
[18] 许珊珊,戴新娟.炎症性肠病患者延续护理的研究进展[J].中华护理杂志,2017,52(7):879-882.
[19] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组,中华医学会肠外与肠内营养学分会胃肠病与营养协作组.炎症性肠病营养支持治疗专家共识(第二版)[J].中华炎性肠病杂志(中英文),2018,2(3):154-172.
[20] 刘晓琳.云南省炎症性肠病患者药物依从性及疾病知识现状的调查[D].昆明:昆明医科大学,2017.
[21] 龚春萍,张允,葛娟.综合护理干预对炎症性肠病病人药物依从性及生活质量的影响[J].全科护理,2018,16(30):3775-3777.
[22] 关玉霞,尤丽丽,赵艳伟.炎症性肠病患者自我管理现状及其影响因素的研究进展[J].中国护理管理,2016,16(1):137-141.
[23] 罗丹,林征,卞秋桂,等.炎症性肠病患者自我管理体验质性研究的系统评价[J].中华护理杂志,2018,53(1):41-47.
[24] 尚星辰,林征,卞秋桂,等.炎症性肠病病人自我管理行为量表的编制及信效度检验[J].护理研究,2019,33(14):2374-2380.
慢病自我管理总结范文6
【关键词】 医联体； 同质化； 管理； 社区； 糖尿病
【Abstract】 Objective：To explore the application of regional medical commonwealth homogenization in the management of diabetes in community，only in this way can we create a new effective model of community chronic disease management.Method：Using conventional research methods，360 patients with diabetes were divided into the intervention group（n=180） and the control group（n=180），the effects of two groups were compared.Result：The control index of the intervention group was significantly better than those of the control group，the community health service ability and the level of health education were improved（P
【Key words】 Regional medical commonwealth； Homogeneity； Administration； Community； Diabetes
First-author’s address：Zhengzhou Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University，Zhengzhou 450007，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.30.015
区域医疗联合体（以下简称“医联体”），是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，由一所三级医院联合一定范围内的若干所二级医院和社区卫生服务中心组成[1]。2006年，卫生部《关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见》提出“结合当地社区卫生服务工作的实际需求，鼓励大中型医院与社区卫生服务机构建立多种形式的联合与合作”。在此背景下，上海、温州、郑州等地成立了医联体试点[2]。2013年全国卫生工作会议指出，“要积极探索和大力推广上下联动的医疗联合体制机制”，我国医联体全国建设工作正式拉开序幕[3]。郑州大学附属郑州中心医院区域医疗联合体是河南省首家医疗联合体，以郑州大学附属郑州中心医院为首，由郑州西部一、二级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等43家医疗机构共同组建。
伴随着医联体的发展，对护理专业也带来了机会与挑战。经过调查研究发现医联体内基层医院普遍存在护理人员学历偏低、资质较差、基本技能掌握不足、专科知识缺乏、健康教育水平差；缺乏慢病规范化管理；居民对社区的护理水平和服务质量信任程度不高等问题。因此，实践探索医联体护理同质化管理很有必要。2013年3月至今，通过实践医联体护理同质化管理，对基层医院护理基本技能、急救技术、院感控制等方面帮扶的基础上又进一步拓展了慢病规范化管理和专科培训。以本院优势学科为主导，通过开展常见慢病糖尿病规范化管理，不断提升社区常见慢性病科学管理水平，达到了预期效果。
近年来，随着中国社会和经济的快速发展，在生活方式和疾病模式上发生了巨大转变，慢性病患者的数量与日俱增，已逐渐成为中国人群的主要死亡原因[4]。糖尿病是严重危害人类健康的常见慢性病之一[5]，随着生活质量的不断提高，人们的饮食越来越不规律，导致现在我国糖尿病患者的数量逐渐增多。近几年的研究发现，糖尿病患者的发生数量正在不断上升，并且呈现逐渐年轻的趋势[6]，我国最新的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的中国人群中，糖尿病患病率高达9.7%[7]，目前全球糖尿病患者已超过1.2亿人，我国患者人群居世界糖尿病第一大国[8]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次研究共收集2型糖尿病患者380例，因问卷无效剔除20例。按照随机数字表法分为干预组180例，男85例，女95例，年龄
32～76岁，平均（59±5）岁；对照组180例，男
86例，女94例，年龄28～79岁，平均（57±7）岁。
两组年龄、性别比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 问卷调查 （1）由糖尿病专科护士向社区卫生服务中心医护人员发放问卷60份，收回有效问卷50份。主要内容涉及护士学历、职称、工作年限、对专科护理及糖尿病健康教育知识掌握情况等。结果发现社区医院医护普遍存在学历偏低、专科护理及健康教育知识掌握不全面、不准确。（2）对2型糖尿病患者共发放调查问卷380份，均符合1999年WHO诊断标准，由糖尿病专科护士亲自询问并指导患者填写问卷，共回收有效问卷360份。
1.3 干预方法
1.3.1 定期培训 定期对社区医生和护士进行集中培训，随时对他们进行一对一指导。培训内容：糖尿病的发病现状、临床表现、专科检查、糖尿病及糖尿病前期的诊断标准、常见急慢性并发症及其危害、饮食治疗、运动治疗、胰岛素注射技术、口服降糖药的应用、低血糖的识别及处理、血糖监测管理等，培训者大多数是三级医院糖尿病专科护士，偶尔请内分泌科医生参与授课，培训方式以多媒体教学为主。培训前后均进行书面考核，对培训效果进行评价。
1.3.2 干预组管理 （1）建立完整、全面的糖尿病患者档案，并进行长期定时随访[9]。信息涵盖患者一般资料、体重、身高、有无烟酒嗜好、自我管理能力及患者治疗依从性等。（2）定期对社区糖尿病患者进行多种形式的健康教育：每月一次大课堂教育，内容涵盖糖尿病饮食管理、糖尿病运动管理、胰岛素注射管理、口服降糖药应用、低血糖的发生原因及处理、自我监测、糖尿病并发症的危害及预防、糖尿病治疗误区等，主要派有经验的糖尿病专科护士采用多媒体方式讲授，图文并茂、通俗易懂；发放糖尿病健康小手册和糖尿病教育处方；利用多种教育工具做患教，如多种仿真食物模型、卡片等更据直观性，便于理解和记忆，提高了糖尿病患者学习兴趣；每次随诊时针对患者提出不同问题为患者提供个体化教育；针对使用胰岛素治疗的患者，对其进行专题讲座，详细讲解胰岛素的作用、注射技巧和注意事项等，让患者讲述自我注射胰岛素全过程，从中发现问题及时给予指导。医护人员应针对糖尿病患者在使用胰岛素过程中切实存在的误区、限制和恐惧，有的放矢地进行健康教育及心理疏导，减轻患者的心理性胰岛素抵抗，提高胰岛素治疗的依从性[7]。让本组患者参与三级医院举办的每季度一次的糖友俱乐部活动，内容涵盖专家讲座、免费检测血糖、血压，专家面对面答疑解惑、个体指导、患者互动、有奖抢答、教授糖尿病保健操，开展丰富多彩的医患互动小游戏等，在活动过程中愉悦了心情，开阔了视野，增加了交流，提高了患者战胜疾病的信心，许多患者踊跃参与，还不断介绍亲朋加入到俱乐部中。（3）管理架构：在护理部和分管组长的指导下，按照每名内分泌科医生和一名糖尿病专科护士为一个责任小组，和社区2名医生和8名护士结为一个帮扶小组，共分为五个小组，每组分管36例患者。医生主要参与定期到社区医院坐诊、社区义诊和疑难问题解答等，健康教育主要由糖尿病专科护士承担。（4）门诊咨询和电话咨询：有需要者可直接到郑州大学附属郑州中心医院糖尿病教育咨询门诊进行咨询，由糖尿病专职教育护士为患者提供一对一的个体化教育，帮助患者制定饮食、运动计划，手把手教患者进行胰岛素注射，将注射规范和技巧及注意事项讲给患者；也可进行电话咨询，方便患者及时解决问题。（5）患者随访：主要为电话随访，前3个月每半月随访一次，以后1个月随访一次，个别高龄或行动不便的患者给予家庭随访。在随访过程中，护士需要具备良好的语言表达能力、沟通技巧、丰富的临床专业知识及相关专业知识，因此作为一名健康教育者，护理人员必须提高自身的专业理论水平，加强多学科知识的学习，从而满足对患者的需求[10]。
1.3.3 对照组管理 单纯由社区医生和护士对本组糖尿病患者进行普通管理，缺乏系统、规范的管理。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P
2 结果
2.1 50名社区医护人员接受培训前后糖尿病主要相关知识掌握情况对比 按照同质化管理要求，通过对社区医生和社区护士进行集中培训和帮扶，提高了他们的专科业务能力和健康教育水平及糖尿病规范化管理方法，提升了社区护士的职业荣誉感和工作积极性，增强了他们在社区居民心中的信任度，通过培训前后考核对比，达到了理想效果。50名社区医护人员接受培训前后糖尿病主要相关知识掌握情况对比，见表1。
2.2 干预后两组各指标比较 干预后，干预组各项指标均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P
2.3 两组患者糖尿病相关知识掌握情况对比 干预组明显比对照组知识掌握全面，差异均有统计学意义（P
3 讨论
糖尿病自我管理的最终目的是通过提高患者糖尿病的相关知识，增强自我管理技能，实现改善代谢控制，延缓慢性并发症的发生发展，其中社区干预模式起着关键性作用[11]。糖尿病管理和干预可使患者正确掌握饮食治疗，配合药物治疗，达到理想控制血糖、减少药物用量及医疗费用、减少并发症发生和发展，提高患者生活质量的目的[12]。本研究利用三级综合医院的医疗力量，将糖尿病的预防、治疗知识与技术推广至各个社区，使得社区相关卫生服务人员充分了解并掌握，并使得社区糖尿病患者能够充分认知，从而降低糖尿病管理的难度，提高社区医院管理糖尿病的能力[13]。由于社区医院更加贴近于患者的生活，因此可以更加快捷地向社区患者推进健康教育工作[14]。通过对社区糖尿病患者进行同质化规范化管理，采取定期集中宣教、一对一个别指导、专家定期坐诊、义诊、随访等措施，增加了患者与医生护士面对面交流的机会，为患者提供饮食、运动、药物使用、血糖监测、心理指导等全方位服务，使大多数糖尿病患者增强了自我管理信心和治疗依从性，本研究结果显示，干预组各项指标明显优于对照组（P
国内外经验表明依托社区开展防治工作，是预防和控制慢性疾病的最有效选择[15]。经过完善的社区管理能够使糖尿病患者对疾病知识有更加全面、正确的了解，提高自我控制水平[16]。现代生活水平提升后，糖尿病的临床发病率也在不断提升。糖尿病会导致各种并发症，造成家庭和社会的沉重负担，在社区慢病管理中，糖尿病始终是重要的防治对象[17]。目前社区糖尿病防治工作中，存在着糖尿病管理手段落后，社区层面医疗和预防保健工作脱节，社区缺乏医疗和公共卫生相结合的复合型人才，人才队伍总体素质有待提高等问题的[18]。要想解决这些问题，必须提升社区医院慢病管理的能力，以社区为平台做好糖尿病患者的治疗，帮助患者更加便捷、轻松地对糖尿病进行治疗[19]。以规范化、人性化的管理赢得社区居民的信任。为此，作为医联体龙头医院担负着重要责任。
通过医联体护理同质化管理模式的应用，使得在联合体内就医的患者可以在不同层级的医院内享有同等质量的优质服务。通过开展社区糖尿病同质化管理探索研究，将大型综合医院的管理经验和专科护理模式融入到社区医院，使社区医院的服务质量和专科疾病管理得到了大幅提升，取得了良好效果，对社区慢病管理起到了较好的引领和推动作用。
在同质化管理的基础上，如何利用医联体优势、加快社区医院慢病规范化管理步伐，需要广大医务工作者不断创新观念、认真总结经验，进行更多更好更有意义的实践探索。
参考文献
[1]藏芝红，廉爽.谈基于国际视角下的我国医联体发展[J].医院管理杂志，2014，21（2）：117-119.
[2]梁颖，鲍勇.基于区域医疗联合体的慢性病健康管理[J].中华全科医学，2012，10（8）：1309-1311.
[3]田剑，牛雅萌，沈颖，等.医联体内医疗质量同质化管理方法探析[J].中国医院管理，2015，35（10）：70-72.
[4]赵燕萍，方红，何丹丹.信息化基础的慢性病“三位一体”管理模式的应用研究[J].中国全科医学，2012，15（7）：729-732.
[5]吕明月，刘玉红.知己健康管理对糖尿病前期人群干预效果评估[J].中国慢性病预防与控制，2014，22（6）：763-764.
[6]王乙香.社区糖尿病患者护理健康教育策略研究[J].护理研究，2015，9（19）：248.
[7]高岩，刘秀华.糖尿病患者胰岛素注射部位的选择及轮换现状调查[J].护士进修杂志，2015，30（4）：307-309.
[8]代庆红，王忠东.中国糖尿病的现状调查[J].中国医药指南，2011，9（13）：206-208.
[9]荣丽红，张秀华，黄思灵，等.护理干预对社区糖尿病患者自我管理能力的效果评价[J].中国伤残医学，2013，21（10）：357.
[10]陈晓凤，司艳红，吕小红，等.电话随访对2型糖尿病患者依从性及心理状况的影响[J].社区医学杂志，2015，13（23）：28-30.
[11]杨水仙，叶子，汪丽春.社区干预模式在2型糖尿病患者中的作用[J].护理杂志，2009，26（4B）：7-9.
[12]刘莉莉，孙子林，金晖，等.自我管理教育对2型糖尿病患者治疗依从性的影响[J].江苏医药，2011，37（3）：275-277.
[13]熊建箐，田国栋，卢伟，等.城市社区糖尿病患者管理现状及对策研究[J].中国初级卫生保健，2010，24（6）：15-17.
[14]李申.开展糖尿病社区慢病管理的实践与优势[J].中医药管理杂志，2016，24（3）：129-131.
[15]金彩红.芬兰健康管理模式的经验[J].中国卫生资源，2007，10（6）：312-313.
[16]黄东英，张一丹.2型糖尿病高龄患者实施整体护理的护理研究[J].中国医学创新，2014，11（6）：57-58.
[17]宋雪琴，梁健，仁.糖尿病的社区防治进展[J].预防医学论坛，2013，19（4）：294-296.
[18]姚建红.以改革为动力 全面推进社区卫生服务发展[J].中华医院管理杂志，2004，20（2）：65-67.
