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医保模式论文范文1
医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
医保模式论文范文2
【论文摘要】本文阐述了医保定点医院为适应医疗保险制度要求，从实践出发，探讨建立完整、有效的科室医疗保险管理组织和标准化管理指标，实现全程、实时的监控和考评、客观公正的评价与结果的正确利用，提高医疗保险管理水平，为参保人提供优质的医疗服务。
【论文关键词】医疗保险 医院管理 考评制度
随着医疗保险制度的建立和城镇居民基本医疗保险的铺开，我国医疗保险的覆盖面也随之扩大，逐渐改变了医方主导的局面，医疗服务“买方市场”逐步形成，新医改方案中也明确提出“全民医保”的目标，这些都将是定点医院面临的新的机遇和挑战。定点医院只有通过规范医疗保险管理，建立科室医疗保险管理考评制度，提供让参保患者满意的医疗技术和服务质量及良好的人文环境，才能提高参保患者的满意率，提高医疗保险服务管理工作效率，同时也才能让医保经办机构满意，最终达到医、保、患三方的满意。这才是医院医疗保险服务管理的最终产出，才能形成和谐的医、保、患关系。我院通过建立科室医疗保险管理考评制度，提高医疗保险管理水平，为参保人提供优质的医疗服务，医保住院人数大幅攀升，医疗质量得到有效保证，服务优质，费用合理，得到了参保人的欢迎与肯定。
1科室医疗保险管理组织
进行医疗保险的规范化管理，首先必须建立完整、有效的科室医疗保险管理组织。经过多年的实践，我院医保管理组织经历了从医务科专人负责到现在院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式，为实施医疗保险服务的规范化管理，提高医保管理水平，提供了强有力的保证。
我院探索建立的院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式是：医院院长重视医疗保险管理工作，亲自担任广东省医院协会医疗保险管理专业委员会主任委员，并由分管医疗的副院长主管医保工作，负责指导全院医疗保险管理工作；医院成立了医疗保险管理科，直接隶属医务处领导，配备了三名专职人员，负责全院医保工作的组织实施和管理工作；我院还在各临床科室成立了医保工作领导小组并设立了医保专管员。医保工作领导小组由科主任、区长和护士长组成，负责向科内医务人员和参保人宣传医保政策，指导科内医务人员正确贯彻落实各项医保政策，合理控制本科医保病人的定额费用及自费费用，正确运用医保政策与医保患者及家属进行有效的沟通，做好科内医保政策咨询释疑工作，并在医保科的指导下解决医保政策实施过程中存在的问题。医院还在各临床科室设立了一名兼职医保专管员，医保专管员在各科室医保领导小组的直接领导下开展工作，进一步加强临床科室医保工作的管理力度，促进医保服务管理规范化，医院每月给予医保专管员一定的补贴作为激励。医保科定期与不定期召开医保专管员工作会议，及时通报各科室在医保管理中存在的问题，并制定相应的整改措施。
现在院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式是一个全员参与、分层次进行的、科学、有效、完整的医保管理网络体系。医疗保险管理越来越需要重视影响医疗质量的主体一医务人员，要医院临床一线的医务人员都参与到医保管理工作中来，承担医保管理的责任，纳入医保管理网络。医保科作为职能部门起着上传下达，制定政策及标准、组织实施与监督考评等重要作用。
2医保质量标准化管理指标
我院为确保医保政策的正确实施，不断探索医保服务管理的有效模式，结合医保管理工作的体会，参照医院医疗质量标准化管理，率先引入医保质量标准化管理的理念，将医保工作的全过程实行质量标准化管理。建立指标体系时重视在医保管理中的指导作用，与医院的医保管理目标和制度结合，为临床工作指出改进和提高的方向，保持其稳定性和持续性；制定指标体系注重科学依据；考评标准设置简单明了并尽可能量化，针对性强；考评工作考虑程序化，操作简便易行。
根据广州市社保局和广州市医保局的政策法规及医保协议的要求，制定《中山一院医疗保险质量管理标准》，医保质量管理标准包括医保政策宣传培训学习、执行医保协议及各项规章制度、信息系统管理、监督管理、文明服务和医保控费管理六项指标共46条细则，涵盖了医保服务管理的各个环节。并且根据市医保局定额，结合各专科的实际情况，确定各专科定额费用，定额费用控制情况作为科主任的考核指标之一。
3全程、实时的监控和考评
为确保医保政策的正确实施，规范医疗行为，我院加大了对日常医保工作的管理力度，不断探索医保管理的有效模式，制定了“规范操作、全程管理、实时监控”的医保管理制度，多渠道开展医保管理工作。
由医保科专人负责每月定期按照医保质量管理标准，对全院各相关科室以及医院内部各环节医保政策执行情况进行检查，并综合日常工作中通过各种渠道反馈的有关医保服务管理问题计算质控得分，纳入全院质控管理，与考核性补贴挂钩。对质控管理发现的问题，以书面形式反馈各相关科室和领导，限期整改，确保政策实施与落实。
建立科室定额控费管理制度。根据各科室上年次均住院费用及广州市医保局与我院签定的定额，定出各科室的定额，超定额部分费用不计人科室收入。医院为各临床科室安装了“医保费用实时管理”软件，实时提供在院医保病人的医疗费用情况，医保科的工作人员通过院内信息网，每天对全院在院医保病人的医疗费用、自费比例进行实时监控，每天查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。每月汇总全院医保病人费用、自费比例及超定额费用，对于自费比例高及发生不合理费用的科室，在全院医疗工作例会上通报并纳入医保质控管理。
4客观公正的评价
4．1及时反馈信息
每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、定额费用、自费率、超定额费用及时反馈到科室负责人，使各科心中有数，可以更合理地控制费用；在现场检查时，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改。
4．2分析结果，制定改进办法和措施
每月汇总全院、门诊、住院各专科病人费用、自费比例、平均费用、超定额情况，反馈到有关部门和领导，并制定具体操作措施，研究医院病种和项目成本，寻找自我控制或放大的着力点和重点，在保证医疗质量的前提下最大限度合理保障医院的利益。
4．3奖优惩劣
医保模式论文范文3
论文关键词：全民医疗保障，医疗改革，城乡一体化
一、珠海市城乡居民医疗保险制度改革的发展历程
城乡一体化全民医疗保障制度是指在将城市和农村作为统一的整体进行制度设计安排，通过提供保险、救助等形式向全体公民提供医疗卫生服务的一项医疗保障制度。由于我国城乡二元经济社会结构，我国现行医疗保障制度也呈现出二元化、碎片化的特征，在城市有城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险，在农村有新型农村合作医疗制度，再加上不完善的城乡医疗救助制度，基本上实现了“全民享有医保”这个基本目标，但二元医疗保障体制的弊端已成为制约城乡经济社会发展的一大瓶颈，构建城乡一体化全民医疗保障制度，
实现全体居民公平、有效的享受医疗保障已成为了当务之急。
珠海由于改革开放，已由一座海滨小县城发展为如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革发展过中没有像深圳一样大量引进外来人口医疗改革，再加上珠海政府对珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生态环境及较少的人口总量。珠海没有体制包袱、人口少、经济发展相对均衡，被选为医疗体制改革的试点城市之一。珠海于1998年启动医疗保险改革，经历十几年的发展，珠海医改取得了长足的发展，观其发展历史，我们可以将其概述了三个阶段。
（一）第一阶段：初步建立了职工医疗保险制度
1998年，珠海作为医疗改革试点城市为响应国家号召，实施了城镇职工基本医疗保险制度。确定了医疗保险缴费由国家、单位及职工个人三方共同承担，以及基本医疗费由个人、社保医疗统筹基金共同分担的新型医疗保险方式。2000年，珠海作为贯彻医改试点城市，率先把外来工大病统筹纳入社会医疗保险体系，制定了外来工大病医疗保险办法。同时还把灵活就业人员、失业人员及下岗特困工也纳入了医疗范畴。
（二）第二阶段：建立了新型农村医疗保险制度
2003年，珠海正式启动了新型农村医疗保险，截止到2007年全市新农合参保率为93%，形成了严密的农村医疗保障网，让广大的农民享受到医疗保障的福利核心期刊。该制度在2008年随着城乡居民医疗保险制度的出台而被正式废除。
（三）第三阶段：建立城乡一体化全民医疗保障制度
2006年，珠海率先出台了未成年医疗保险办法，打破户籍限制，外来人口的子女与本市未成年享有同等医疗待遇。
2007年12月推出了城乡居民医疗保险制度，将城镇职工基本医疗保险、外来工大病医疗保险和未成年人医疗保险制度覆盖范围之外的城乡居民全部纳入医疗保险范畴，以家庭为单位缴费和政府补贴的方式建立医保统筹基金，对住院医疗以及部分门诊病种（目前为32种）进行医疗保障。基金的筹集标准为每人每年400元医疗改革，其中参保人缴费250元，财政补贴150元。参保人住院核准医疗费用最高支付限额为10万元。[1]根据持续缴费时间确定的参保人医保待遇限额。
2007年12月5日珠海市政府又《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》，正式启动城乡一体化全民医疗保障制度。而后相继颁布了《珠海市推行“小病治疗免费”实施试点方案》、《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》及《珠海市实施城乡医疗救助试行办法》等三个配套文件。标志着珠海进入了“大病统筹救助，中病医疗保险，小病治疗免费”的城乡一体化全民医疗保障制度的新时期。
二、珠海市城乡一体化全民医疗保障的现状
（一） 珠海市医疗保障概述
珠海市人口（包括外来人口）总计145万，其中参加医疗保险的人数已达120万人，其中基本职工医疗保险与城乡居民医疗保险的参保率均达95%以上。全民医保目标在珠海得到了实现。珠海市基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，推行“大病统筹救助、中病进入保险、小病治疗免费”的全民医保的三角架构模式，涵盖基本医疗保险制度与基本医疗救助制度。目前珠海市基本医疗保障制度主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城乡居民医疗保险制度，还针对外来务工人员与未成年设立了外来劳务人员大病医疗保险制度、未成年人医疗保险制度。此外还推出城乡医疗救助制度覆盖更多的困难群体。形成了“四基本一救助”模式。
1、基本医疗保险制度
“四基本”基本医疗保险制度的缴费及待遇标准如下列表所示：
表1：珠海市各医疗保险的缴费标准
险种
缴费方式
缴费比例
备注
城镇职工基本医疗
按月（每人）
按缴费基数：
单位6%，个人2%
参加门诊统筹：
统筹基金50元＋个人账户50元
外来劳务人员大病医疗
按月（每人）
按缴费基数：
单位2%，个人不缴费
参加门诊统筹：
统筹基金安排100元，个人不缴费
城乡居民医疗
按年（以家庭为单位）
一般居民：参保人每人每年250元，政府补贴150元
参加门诊统筹：
统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元
“特殊人群”：参保人每人每年25元，政府补贴375元
参加门诊统筹：
个人不缴费，由财政补贴
未成年人医疗保险
按年（每人）
未成年人（包括在校大学生）：每人每年60元
参加门诊统筹：
统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元
备注：社保年度是指当年的7月1日起至次年的6月30日止。
特殊人群：指享受低保待遇居民、重度残疾居民、农民和被征地农民
（四）建立多层次的全民的医疗保障制度
“全民医保”目标在珠海已成为了现实。构建了“小病治疗免费，中病医疗保险，大病统筹救助”的城乡一体化全民医疗保障制度。城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保率均达到95%以上，各级财政对城乡居民医保的补助水平也由现在的每人每年175元(未成年人每人每年85元)，提高为每人每年200元以上，并着重解决灵活就业人员、非公有制经济组织就业人员及大学生的基本医疗保险问题，医疗救助覆盖了困难家庭和个人，免费为公民提供基本公共卫生服务项目，为民众编织了一张严密的医疗保障安全网。
（五）构建城乡一体化医疗保障体系
珠海医改最大的亮点在于整合了城镇居民医保与农村医保两大医保体系，消除“二元体制”，实现城乡医保统筹，构建了城乡一体化医疗保障体系核心期刊。珠海市新医改把城镇居民、农民和被征地农民一并纳入保障范围医疗改革，统一标准缴费，享受同等待遇，获得相同的财政补贴，消除了农村与城镇的差别。全面构建起统筹城乡、公平高效的医疗保障体系，实现人人享有基本医疗保障的目标。
四、对珠海医保模式的思考
为了巩固和完善珠海城乡一体化全民医保改革的成果，结合医保改革的实施现状，对现行的珠海医保改革提出以下几点建议：
（一）加大对社区诊所资源的投资力度
对社区诊所的医疗设备、人员引进方面给予补贴与支持，推行“全科医生”制度，形成在基层以全科医生为主体的医疗卫生队伍。通过提高基层社区医疗卫生服务水平吸引群众，分担公立医院的资源负担，完善医疗资源配置效率。
（二）加强疾病的预防与保健工作
民众普遍有“重治轻防”的错误观念，政府在积极推进医疗改革的同时，应更多关注疾病的防控。通过加大对各种疾病预防重要性的宣传，普及疾病防治知识，对本区域内的人口做好疾病防范和监控工作，降低疾病发病率，有效节约医疗资源。
（三）完善医保诚信监督机制
首先引导群众树立正确的医保观，通过信息化建设对参保人的就医行为进行实时监控与诚信记录，有效避免参保人的道德风险。其次，健全对定点医疗机构的监控体系建设，完善对医疗机构的诚信等级评价制度，规范定点医院与定点药店的医疗服务行为。医疗保险经办机构与定点医疗机构间通过推行科学的医疗费用结算方法，采取多样化、立体化的费用结算医疗改革，最大限度减少违规行为。再次，通过对公立医院的配套改革，有效减少医院和医生由于利益需求而产生的道德风险。最后，改革药品流通机制减少药价虚高现象，加强药物监管，减少药品的滥用及提高用药安全性。
珠海在根据自身经济社会发展的实际的同时，借鉴了国内外医疗改革的成功经验，通过加大政府转移支付，发展基层医疗卫生事业，扩大保障面和提高保障待遇，消除城乡差距，实现了城乡一体化的全民医疗保障制度，获得了巨大的成功，也给全国范围内的医疗保障事业改革发展提供了有效经验。
参考文献：
[1]珠海市人民政府关于印发《珠海市实施城乡医疗救助试行办法》
[2]珠海市人民政府关于印发《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》
[3]珠海市人民政府关于印发《珠海市推行“小病治疗免费”实施试点方案》
[4]珠海市人民政府关于印发《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》
[5]刘岚.医疗保障制度模式与改革方向［M］．北京：中国社会出版社，2007.4
[6]珠海市率先启动城乡一体化全民医保制度.中央卫生部办公厅网站,2009(11).
[7]新华社.珠海市政府正式启动城乡一体化全民医疗保障制度.中央政府门户网站,2009(11).
医保模式论文范文4
关键词：惠民医院 计算机 惠民患者 优惠政策
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.602
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）03-0388-01
近年来，“看病难，看病贵”问题受到社会各界的广泛关注，如何缓解医疗行业“以药养医”的现状，缓解老百姓对生病的承受力和因病返贫的社会现状，国家在本世纪初期要求各地根据地方实际情况积极组建惠民医院，体现社会医疗的公平性，构建和谐社会。各地方政府在国家倡导下积极成立惠民医院，通过对部分特定患者进行减免费用。惠民医院都是通过竞标确定的，实行“一套班子，两块牌子”的办院模式，在保证这些医院正常的收支外，一定程度上为惠民患者提供服务，有利于和谐社会的创建。惠民医院开展惠民患者优惠工作，很大程度上依赖于计算机网络的有效运行，探讨计算机在惠民患者优惠政策的工作方法有着重要作用。
1 惠民患者优惠政策概述
惠民医院是指那些不以盈利为目的，让普通患者能够看得起病，特别为社会困难群体（低保、低收入，“三无”贫困人口）在医疗服务费用等项目上进行减免，保证他们患病时都有可医病医院，惠民医院常包括济困医院和平价医院。惠民医院应当是政府创办的公益医院。国家卫生部门指出，惠民医院有六大特点：一是必须是政府创办的医院，而且对医院实行全额预算管理，也就是我们常说的收支两条线；二是面向普通人群，对一些特殊困难的群体应该实施费用减免的政策；三是这类医疗机构主要采取适宜的医疗技术，采购同质低价药品，在药品销售过程中原则上不作销售的加成；四是要严格执行国家的政府定价；五是要保证医疗的质量和医疗的安全；六是要以以治疗常见病、慢性病为主的综合性的医院。
随着国家在惠民医院的财政支持力度的增大，很多惠民医院对惠民患者的优惠力度也在加大，很多医院的减免政策逐渐扩大。现实情况中，部分惠民医院无法真正做到惠民、利民，在群众中造成了不良影响，如何确定惠民医院的减免项目通常由医院根据国家规定和自身运营情况综合作出。一般来讲，惠民医院在门诊挂号费、门诊诊疗费、门诊注射费、住院诊疗费、住院空调费、住院注射费、住院陪客费、血常规检查费、尿常规检查费、大便常规检查费、重症监护费、煎药费、心电监护费、输氧费等项目上实行免收，在急诊观察床位费、住院床位费、住院护理费、住院手术室、X线透视费、心电图检查费、脑电图检查费、B超检查费、血液透析费、肿瘤化疗费（不含药费）等项目上减半收取费用，在治疗费、检查费、放射费、西药费、中成药费等项目上实行优惠价。这给众多惠民患者减免了很大一笔费用，使得部分患者基本上看得起病，在身体健康出现问题时能够及时进入医院治疗，避免病情恶化，有利于社会稳定。
2 计算机对惠民优惠政策具体的实现方法
惠民医院主要是针对特定人群的一种普遍优惠，常通过降低医院运营成本，以医院维持微利或保本经营，员工福利由政府承担的医院。在探讨计算机对惠民患者实施优惠政策之前，首先有必要弄明白什么是惠民患者。根据通说，惠民患者主要是指有两类：一是没有参加医疗保险（国家规定的社会医疗保险或自行购买的商业医疗保险），但申请成为特困救助的人群，这部分人如果生病住院，均需自行承担费用，称为惠民自费患者；二是参加医疗保险（商业医疗保险和社会医疗保险），同时自主申请成为特困救助的人群，称为惠民医保患者。因两者在惠民政策中的优惠享有存在差异，因此，利用计算机对这两类惠民患者进行优惠的算法也存在差异。
2.1 自费患者优惠政策的实现。在利用计算机实现惠民自费患者优惠的计算过程中，首先必须明确惠民医院的优惠类别和优惠比例，查找每个患者的具体费用明细，比照医院具体优惠措施，根据优惠比例算出每一项目应该优惠的金额并明确记载。如果在具体项目中没有明确的优惠规定，可以通过查找具体项目上一级别的优惠政策，依据上一级别的优惠比例计算应当优惠的金额并明确记载。通过对每一个项目的优惠进行计算和记载，可以方便地算出每一个惠民患者需要支付和可以减免的费用。在这里必须注意的是，利用计算机实现惠民政策，只是手段。归根结底要从各方面来完善惠民医院惠民政策，建立科学合理的药品定价机制，在尊重市场规律的基础上，充分考虑惠民患者的承受程度，给惠民患者使用价格较低效果较好的药物。
2.2 医保患者优惠政策的实现。这类惠民患者首先是医保患者，应当先要按医保规定的结算方式进行结算，之后的部分在比照惠民医院的优惠政策，核算每一个项目的优惠比例和优惠金额，计算出惠民患者需要支付的费用。一般来说，将患者诊治过程产生的所用费用称为总费用，患者费用中需要患者自理的费用总额称为总自理费用。患者诊治过程中不能从医疗保险获得报销的部分称为总自费费用。进入医保费用的部分为总费用减去自费费用和自理费用。在医保中，国家要根据惠民患者的实际情况，给予适当照顾。优惠政策应向社会公开，一些可有可无的程序检查应当避免，以免给惠民患者带来较大的经济压力。
3 结语
惠民医院一般实行“一套班子，两块牌子”的办院模式，既要承担当地普通患者的诊治任务，同时也要实现对惠民患者的诊治任务。通过计算机实现对惠民医院的高效管理具有非常重要的意义，对惠民医院原有的医疗系统进行改造，让惠民患者被纳入医院患者统一管理的系统，减少对惠民患者单独设立系统管理的成本。在国家推行惠民医院时，积极探索惠民政策的有效实施有非常重要的作用。计算机的普及为惠民医院的高效办公提供有利条件，让惠民政策逐步走向阳光化和制度化，落实惠民医院为民众提供优惠医疗的初衷。
参考文献
[1] 王保真.武昌惠民医院实践“基本卫生保健制度”的初步调查[J].社会保障问题研究――和谐社会构建与社会保障国际论坛论文集，2007（11）
医保模式论文范文5
关键词：职工；医疗保险；远程化
将远程医疗服务项目纳入基本医疗保险制度中，能够解决实际生活中职工医疗远程化中存在的问题，促进国家医疗保险政策与人民群众生活实际相结合，具有深远的意义。
一、职工医疗保险远程化相关概念
(一)职工医疗保险职工医疗保险，是一项对职工的基本社会保障制度，是在政府政策实施下，企业为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立起来的。企业或单位可以建设个人与单位就医保险基金，也就是说，当参保的职员在患病就诊时所产生的医疗费用，然后由指定的医疗保险机构对职员进行相应金额的经济补偿。换一句话来说，依法对职工实施职工医疗保险，是通过法律、法规强制推行的社会保障制度。一般来说，实行社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的基本模式，属于社会保险的一个基本险项。基本医疗保险制度的建立和实施集聚了单位和社会成员的经济力量，再加上政府的资助，可以使患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助，减轻医疗费用负担，防止患病“因病致贫”。
(二)远程医疗保险
远程医疗，指的是通过网络科技，如是计算机技术，或者遥测、遥控等远程技术为载体，最大限度地挖掘出大医院或专科医疗中心的相关技术与优势，如一些先进的医疗技术以及具有优势的医疗设备，这些技术可以远程操控，在一些医疗基础设施以及就医条件相对差的边远地区，进行医疗服务。远程医疗保险医疗健康行业的一个重要组成部分，以价值为基础的医疗健康作为一种产生额外收入的方式，降低成本，提高职工满意度。在过去的十年中，医疗健康中一个最大的变化是远程医疗正在经历快速增长，并且在许多行业中得到了广泛应用。而职工远程医疗则是指针对于职工建立起的一套服务项目体系。
二、职工医疗保险远程化存在的问题
(一)远程医疗报销不足
远程医疗实施的主要障碍就是医疗报销不足，医疗报销不足主要原因在于远程医疗会诊按每小时或每次计费，其报销流程中，经常出现适用范围不明确、医务人员的积极性不高、与分级诊疗脱节以及医保支持力度不够等。这些问题最终导致的结果就是职工医疗保险保险不足。
(二)职工医疗保障覆盖面不够广
目前来看，职工医疗保障覆盖面不够广，尤其从目前企业职工基本养老保险的覆盖面来看，其覆盖面较窄。而从远程医疗保险这方面来看，我国在这方面有很度欠缺之处。以网络为主要平台的远程医疗技术并不成熟，而且也没有得到广泛的应用。首先，我国拥有医院信息系统的医院并不是很多，根本不能满足广大人民群众的就医要求。其次，就该系统本身还存在诸多瑕疵有待改进。再来，各个医院对于系统所运行的标准没有一个明确的界定，进而导致了，各个医院之间以及一些社会上的相关部门彼此隔离开来，无法构成一个有机的整体。除此之外，还存在一个更为严重的问题。由于资金不能及时的分配到位，导致该体系不但无法继续向前发展，反而会出现止步不前的现象。相比之下，在发达国家，它们的远程医疗、在线医疗早已凭借着信息技术的发展而得以壮大，并且日趋成熟，而我国尚处于起步阶段。职工远程医疗服务包括不应该紧紧局限于一般远程医疗服务，也应该提供一些特殊远程医疗服务，为了满足不同病患的多种需要。综上所述，以促进企业员工自身医疗保障的满意度以及远程医疗事业得以发展，应该扩大职工医疗保障覆盖面。
(三)看病贵和看病难
职工医疗保险的问题也就越来越明显，看病贵和看病难的问题都成了职工医疗保险工作进行的阻碍。社会大众都在呼吁国家出台新的，进一步自医保制度诞生以来，医保资金如何归集，如何使用，如何避免浪费。例如，有些参保人刷医保卡却刷出电冰箱，造成大量医保资金浪费；有的医院因医保基金不能及时足额结付，不愿接收医保病人；有的大病职工医保费用不够用、又无力自掏腰包，甚至因病致贫返贫，这是在全国许多城市普遍存在的问题。
三、职工医疗保险远程化解决方案
(一)提升医疗报销比率
随着目前远程医疗不断发展变化，许多医疗机构已经意识到了远程医疗能节约成本、提高职工满意度。从企业机构以及政府来讲，应该将继续扩大远程医疗的覆盖面作为首要工作任务。报销是远程医疗实施的主要障碍，所以针对远程医疗服务制定完备的新的法律。为此，远程医疗服务供应商应该接受探索支付模型超越费用的服务偿还机制。另外，根据机构之间的合同，提供一些职工愿意支付的方便的、有价值的服务。远程医疗企业为职工提供远程医疗费用的报销，例如，可以增加虚拟远程诊治，让自费的职工客户能够享增值服务。只有提升医疗报销比率，职工医疗保险远程化才能够顺利推进工作。
(二)扩大医疗保障覆盖面
扩大医疗保障覆盖面，就需要坚持吸收国外优秀的科研成果，结合国内实际情况，完善医疗保障制度。在政府方面，应该提倡更多的医疗保险机构和医疗保险计划远程医疗服务的覆盖面。尤其，应该大力引进一些先进的远程技术，来推进职工社会基本保障。在最近的十几年以来，很多医院开始启动网络信息技术，来改善医疗服务。比如，利用计算机、微电子技术以及通讯等信息技术，不仅更加科学精密而且还运用于远距离的医疗卫生服务。例如现在，很多国家的远程医疗服务技术十分成熟，可以采用远程系统来对病患进行异地专家会诊、异地外科手术、心电监护、家庭护理等诸多方面。而且，也应该扩大职工远程医疗保障范围，丰富类目，清晰明了。所以，可以通过以远程医疗信息系统，来构建职工医疗保障服务功能。在信息高度发展的现今，应该将计算机应用技术与医疗体系相结合，这样的技术革新可以大大改善我国医疗保障制度，并且促进我国卫生保险行业革新发展。
(三)解决看病贵和看病难
解决看病贵和看病难就应该规范管理、防止项目滥用、确保基金安全。也就是要应该做到以下几个方面。一是纳入基本医疗保险基金支付的远程医疗服务项目，应在全省统一的远程医疗专网下，通过省级远程医疗平台开展。二是定点医疗机构提请远程会诊前应首先实施院内会诊，远程会诊服务项目仅限于住院支付，原则上每个住院周期支付一次费用。三是参保职工或家属单方面要求提请的远程会诊不纳入基本医疗保险基金支付范围。四是各地要结合医疗服务价格项目规范，认真做好项目对应及信息系统数据库更新、医疗费用结算等工作，务必做好及时结付医保基金的工作。同时，还要加强对远程医疗服务项目的监管和费用审核，规范医疗服务行为，维护医保基金安全运行。然而，有时候还存在着职工医疗保险隐性债务，隐性债务也就是评价社会保险基金负债规模的重要指标。例如，据调最新的查数据显示，如果在医保制度当中使用“递推”法，该方法可以有效地计算参加医保改革的人群，能够在一定程度上弥补目前正在面临的医疗保险资金的缺口，并且，可以有效地缓解新旧医疗保险制度下形成的隐性债务对医保基金的压力，一定程度上可以解决隐性债务的措施。所以，也应该加强医疗机构之间的远程会诊、远程医学教育及其医护协作。综上所述，提高职工医疗报销效率、扩大职工医疗保险保障覆盖面、解决看病难的贵的问题是破不急待的。另外，解决职工医疗保险远程控制中的问题，也可以通过多方合作的方式进行，来解决职工看病存在的各方面难题，那么也就从而推动信息化医疗保障发展，进而提升社会整体医疗服务水平。
参考文献：
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医保模式论文范文6
论文摘要：近几年来，城镇非就业人员“失保”成为我国实现“全民医保”的瓶颈。为解决这一问题，我国在2007年启动了城镇居民基本医疗保险试点工作。在人口大规模流动的情况下，解决这一问题的关键是:当前任何社会保障制度的设计都不应受城乡身份的限制，而应保持一种开放的体系，赋予社会保障主体自由选择的权利，为早日实现“全民医保”提供基础条件。
一、城镇非就业人员“失保”:实现“全民医保”的瓶颈
据统计，截至2006年年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数近1.57亿，而全部城镇人口为5.77亿;同时，新型农村合作医疗制度已覆盖全部农村人口8亿中的4.1亿。可见，当前在基本医疗保障的覆盖率上，农村已超过城镇。其中的主要原因在于农村合作医疗完全按照地域标准展开，在试点地区几乎覆盖了所有的农村居民;而城镇职工基本医疗保险则在地域的基础上加人了职域的因素，即只为就业人员提供基本医疗保障，忽视了大量城镇非就业人员的医疗保障，造成了城镇医疗保障体系中的巨大空白。城镇非就业人员包括职工老年遗属、高龄无保障老人、中小学生和婴幼儿、大学生、城镇重残人员及低保人员等;在城乡人口流动的前提下，还应当包括未就业的进城务工人员家属。这部分人没有自主收人，但本身却处于弱势地位，健康风险较高，一旦发生重大疾病，将会给其家庭带来沉重的经济负担，从而使城镇职工基本医疗保障的目的落空。城/镇非就业人员“失保”，已经成为我国医疗保障事业发展中的一个突出问题，成为实现“全民医保”的瓶颈。
近几年来，随着城镇职工基本医疗保险的完善和新型农村合作医疗的快速发展，城镇非就业人员这个“医保真空”的问题显得更加突出;特别是在一些规模较大的城市，医疗费用高昂，城镇居民“因病致贫、因病返贫”现象严重，很多城镇居民的医疗保障已落后于农村居民。在这种情况下，由中央财政给予支持、自上而下地建立城镇非就业人员的医疗保障制度，已是势在必行。2007年的《政府工作报告》指出，要“着眼于建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”，“启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点”。这就为解决这一问题提供了政策契机。
在这一精神的指导下，国家选择了若干城市进行城镇居民基本医疗保险试点，首批试点工作已于2007年3月开始启动，同时成立的“国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议”在其第一次会议上出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)。《指导意见》规定，城镇居民基本医疗保险所针对的人群是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民;该制度坚持自愿参加的原则，以家庭缴费为主，政府给予适当补助，其基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。《指导意见》要求充分考虑地方差异性，发挥地方主动性，根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，坚持低水平起步，合理确定筹资水平和保障标准。根据《指导意见》所确立的原则，各试点城市均出台了居民基本医疗保险实施办法，制定了适合地方实际情况的缴费标准、保险待遇及管理机制。
城镇居民基本医疗保险的试点与逐步推广标志着我国基本医疗保障制度正在向“全民医保”的目标迈进，它与城镇职工基本医疗保险、农民工独立医疗保险和新型农村合作医疗制度共同构成了我国覆盖城乡全体居民的基本医疗保险制度的多元体系。这种多元体系要求各种制度能够和谐共存、有效衔接、相互配合，共同提高国民医疗保障水平。在人口大规模流动的背景下，这些医疗保障制度可能会涉及到一些共同的保障对象，如流动人口的主力军—农民工群体。当同一个主体有可能成为多种保障体系的保障对象时，如何进行制度设计，使各种保障体系不致发生矛盾，从而实现平衡过渡与衔接，这不仅会影响到该主体社会保障权益的充分实现，更对我国城乡社会保障的对接及未来的一体化整合具有决定性的作用。
二、突破身份限制:实现:“全民医保”的基础条件
多元社会保障制度中的对接机制，首先要涉及到社会保障领域的一个十分重要的原则，即“合并原则”。“合并原则”是产生于欧盟社会保障立法的一项社会保障的受益原则，即受益主体只能从一个国家获得保障。我国当前的多元社会保障与欧盟内部各国社会保障共存的情况非常近似，并且大多数的保障都有来自国家或社会(用人单位或集体经济组织)的筹资，这决定了“合并原则”应该是多元保障制度对接中必须遵循的原则。在“合并原则”之下，任何一个主体原则上只能参加某一种医疗保障并从中受益，而不能同时参加多种保障。当然这一原则的适用也可以有例外，这点在我国的社会保障实践中已有所表现，如上海市就允许一个主体同时参加小城镇医疗保险与新型农村合作医疗。“合并原则”要求各种保障必须分工配合，并明确规定一个主体可以在各种不同保障之间进行自由选择。在我国，城镇职工基本医疗保险、农民工独立医疗保险和新型农村合作医疗将共同为农民工就业人员提供基本医疗保障;而在非就业人员医疗保障的领域，城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗有可能存在如下过渡与衔接:
第一，两种制度在小城镇居民医疗保险领域的对接。在城镇居民基本医疗保险试点逐步推广的前提下，过去几年中各地自发的城镇居民合作医疗以及城镇居民就近参加新型农村合作医疗的保障方式应该有所改变。双轨模式下独立的城镇居民合作医疗，实际上与当前试点推行的城镇居民基本医疗保险在功能及目的上完全一致。不同之处在于，前者缺乏中央财政投人，只是地方性政策措施，不能形成全国性的医疗保险制度，因此应并人城镇居民基本医疗保险中，不再独立发展。而对于小城镇非就业居民直接纳人新型农村合作医疗的并轨模式来讲，当前的情况则相对要复杂一些。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗都有国家的财政投入，基于社会保障的“合并原则”，一个主体不能同时从这两种保障模式中受益，因此这两种制度不能同时为一个主体提供保障。但在这里值得探讨的是，当一个主体面对多种医疗保障而只能参加其中之一时，他是被动地由相关法律、政策按照一定的标准(在我国目前主要是户籍地的标准)固定在某一种保障之内，还是可以在两种保障之间进行选择。由于我国目前各种医疗保障均未达到全民统筹，而是地方统筹、分散建立，同一地区的城镇居民基本医疗保险和农村合作医疗可能各有其优势与弊端;同时在城镇化进程中，小城镇居民与农村居民的界限也将日益模糊，很难进行明确的划分。基于这些原因，我们认为，应该赋予城镇非就业居民在就近参加合作医疗与参加当地城镇居民基本医疗保险之间进行选择的权利，以实现其社会保障利益的最大化。
第二，两种制度在“农民工非就业人员，医疗保障领域的对接。近几年来，城乡人口流动中出现了以家庭为单位流动的新趋势，这使得农民工这个群体更加复杂化。因此，对农民工群体应进行扩大理解，即不仅包括就业人员，同时也包括与就业农民工一同进城生活的非就业人员，如妇女、老人和儿童。在这种形势下，针对城镇非就业人员设置的城镇居民基本医疗保险是否应将后一种人员包括在内，是个值得探讨的问题。在农村流动人口中，主力军是青壮年劳动力，这部分人员在城市的医疗保障由城镇职工基本医疗保险和农民工独立医疗保险分工承担。
但在城市化进程中，城市规模不断扩大，进城农民工就业越来越稳定，这些青壮年劳动力的家属随其进城生活的情况也越来越多。但其家属没有自主收人，生活水平普遍不高，大部分处于城市边缘弱势群体的地位，特别需要基本的医疗保障。虽然当前我国农村地区新型合作医疗的覆盖率已经相当高，但以地域为中心的特点，使其在短时期内很难实现全国范围的“便携式”保障，异地就医繁复的程序、较低的报销比率以及定点医疗机构的稀少都使得新型农村合作医疗在农村中的进城非就业人员的医疗保障上显得“鞭长莫及”。因此，我们认为，应将农村中的进城非就业人员纳人城镇居民基本医疗保险中进行保障，以真正实现“全民医保”的目标。对于已经以家庭为单位迁人城市定居的农村户籍人口，其与城市居民的区别仅存在于传统的户籍制度之中，理应将其纳人城镇居民基本医疗保险中，不再以新型农村合作医疗进行保障;对于那些游走于城乡边缘的农民群体，应赋予其选择权，使其根据自身利益在两种制度之间进行选择。当然这需要建立相应的社会保障网络管理制度来进行配合，以避免可能发生的重复保障。但这种技术性问题不能成为陈旧保障理念的借口，现实中很多地方依然在强调城镇居民基本医疗保险的“身份性”，对这种顽固的城乡二元思维定式，我们应该进行深刻的反思。
