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罚款通知范文1
现将北京市财政局《关于更换北京市行政事业单位统一银钱收据、统一罚没款物收据及票据购领证的通知》（京财综〔1999〕1069号）转发给你们，请按要求，做好有关收据及购领证的更换工作。此项工作有何问题，请及时与市局计财处联系。
北京市财政局《关于更换北京市行政事业单位统一银钱收据、统一罚没款物收据及票据购领证的通知》
京财综〔1999〕1069号 一九九九年八月十三日通知
市属各单位、中央驻京各有关单位、各区县财政局：
为贯彻落实财政部《关于行政性事业性收费和政府性基金票据管理规定》（财综字〔1998〕104号）和北京市财政局《关于印发〈北京市行政事业单位银钱收据管理规定〉的通知》（京财综〔1999〕283号）等文件精神，从1999年9月1日至1999年10月15日，在全市范围内统一更换北京市行政事业单位统一银钱收据、统一罚没款（物）收据有票据购领证，为确保此项工作能够顺利进行，现将有关事项通知如下：
1.凡在本市行政区城内使用北京市财政局印制的统一银钱收据及罚没款（物）收据的单位，须持本单位原票据的购领证及98年6月15日以后购领的统一银钱收据，统一罚没款（物）收据等材料，到原购票的财政局更换新的票据及票据购领证。
2.从1999年11月1日起使用带有防伪标志、规格为18厘米×10厘米、监制章为菱形的新版票据，旧票一律作废（包括各类专用票据）。对逾期不办理更换票据及票据购领证的单位，按照国家有关法律、法规，予以处罚。
请将此通知转所属各单位执行。
换票时间：9月1日-9月15日 市属各局、总公司
9月16日-9月23日 市属各委办
9月24日-9月7日 各高校及其它单位
10月8日-10月15日 中央各部委办
罚款通知范文2
民间借款合同范本
甲方(借款人)：_____________________
身份证号码：_________________________
乙方(贷款人)：_____________________
身份证号码：_________________________
甲乙双方就下列事宜达成一致意见，签订本合同。
一、乙方贷给甲方人民币(大写)_____________________，于_____________________前交付甲方。
二、贷款利息：_____________________________________________
三、借款期限：_____________________________________________
四、还款日期和方式：_______________________________________
五、违约责任：_____________________________________________
六、本合同自_____________________生效。本合同一式两份，双方各执一份。
甲方(签字、盖章)：_____________________
乙方(签字、盖章)：_____________________
合同签订日期______________合同签订日期______________
民间借款合同格式范本3
贷款方：
借款方：
一、借款用途
张要从事个体经营，急需一笔资金。
二、借款金额
借款方向贷款方借款人民币**万元。
三、借款利息
自支用贷款之日起，按实际支用数计算利息，并计算复利。在合同规定的借款期内，年利为7%。借款方如果不按期归还款，逾期部分加收利率0.5%。
四、借款期限
借款方保证从**年*月起至**年*月止,按本合同规定的利息偿还借款。贷款逾期不还的部分,贷款方有权限期追回贷款。
五、条款变更
因国家变更利率，需要变更合同条款时，由双方签订变更合同的文件，作为本合同的组成部分。
六、权利义务
贷款方有权监督贷款的使用情况，了解借款方的偿债能力等情况。借款方应如实提供有关的资料。借款方如不按合同规定使用贷款，贷款方有权收回部分贷款，并对违约部分参照银行规定加收罚息。贷款方提前还款的，应按规定减收利息。
七、保证条款
(一)借款方用自有房屋6间做抵押，到期不能归还贷款方的贷款，贷款方有权处理抵押品。借款方到期如数归还贷款的，抵押权消灭。
(二)借款方必须按照借款合同规定的用途使用借款，不得挪作他用，不得用借款进行违法活动。
(三)借款方必须按合同规定的期限还本付息。
(四)借款方有义务接受贷款方的检查、监督贷款的使用情况，了解借款方的计划执行、经营管理、财务活动、物资库存等情况。
(五)需要有保证人担保时，保证人履行连带责任后，有向借款方追偿的权利，借款方有义务对保证人进行偿还。
八、合同争议的解决方式
本合同在履行过程中发生的争议，由当事人双方友好协商解决，也可由第三人调解。协商或调解不成的，可由任意一方依法向人民法院起诉。
九、本合同未做约定的，按照《中华人民共和国合同法》的有关规定执行。
本合同一式2份，双方各执1份。
贷款人：__________________
借款人：__________________
合同签订日期______________
民间借贷合同怎么约定管辖法院
民间借贷合同怎么约定管辖法院?《民间借贷司法解释》第3条规定：借贷双方就合同履行地未约定或者约定不明确，事后未达成补充协议，按照合同有关条款或者交易习惯仍不能确定的，以接受货币一方所在地为合同履行地。债权人和债务人在约定管辖法院时要注意约定无效的情形和约定后管辖权争议的处理，下面由法律快车小编在本文为您详细介绍。
一、四种约定管辖无效的情形
在民间借贷合同签订之初，出借人具有绝对的话语权，如果能够充分利用合同主体优势，约定好管辖，将会对保障出借人的利益提供地利和人和的保障，可是出借人对管辖约定的风险确实频频产生，主要有：
1、约定不明无效
约定管辖必须明确直接，如果无法通过合同约定确定具体而且唯一的管辖法院，出现两个以上的管辖法院，将会以约定不明而造成无效。
2、违反级别管辖无效
我国法院分为四个级别，按不同的金额和标准确定纠纷的管辖级别，合同签订之时，无法确定纠纷的大小，所以也就无法确定级别管辖，稍有处置不当，就会造成约定违反级别管辖而无效。
3、表述不清无效
法律对管辖的规定是明确而具体，如果表述不能用发言发语表达，就会发生误解和分歧，有可能产生因表述不清发生的无效认定。
4、超出法定范围无效
约定管辖的前提是与纠纷本身有一定的关联性条件，如果超过这个范围，就会发生约定无效的结果。
二、管辖争议处理
接受货币一方所在地为合同履行地《民间借贷司法解释》第三条：借贷双方就合同履行地未约定或者约定不明确，事后未达成补充协议，按照合同有关条款或者交易习惯仍不能确定的，以接受货币一方所在地为合同履行地。其中接受货币一方所在地，可作如下理解：可以是有给付请求权的一方所在地，也可以是实际接受货币一方所在地。
1、双方均为自然人的借款合同是实践性合同，出借人给付钱款时合同成立，出借人要求借款人还款，出借人所在地为接受货币一方所在地(合同履行地);
罚款通知范文3
关键词：格式条款；消费者合同；域外借鉴
就格式条款的优点来说，最重要的就是其提高交易效率，节约缔约的时间和费用。格式条款不考虑相对人的个人因素，对任何人都是用同样的交易条件。这大大节约了缔约过程中的时间、精力和社会成本，加速了交易的进行。格式条款尽管有积极作用，但其对社会公正价值的负面影响也日趋严重，不容忽视。首先，在格式合同关系中，合同相对人的契约自由受到限制。第二，格式条款的制定者有制定有利于自己的条款的倾向。最后，格式条款对风险的分配不尽合理。根据合同法的理念，风险的承担要根据当事人的责任大小来确定，而不能讲风险完全置于一方，另一方根本不承担责任。但格式条款的制定者则倾向于讲更多的风险置于相对人一方。
因此，采用格式条款的企业在预先制定合同时，总是以追求自己利益的最大化为目标，几乎很少考虑或完全不考虑消费者的利益，这实际上是社会优势者对社会弱者的强制甚至是压迫。
一、我国对消费者合同格式条款的规范
格式条款使得合同关系已经不能仅限于私法规制的范畴。从理论上看，“经济人”、“平等人”的假设已经不能适应时代的需求。由于相对人之间的平等性兼具不平等性，契约关系正向新的身份关系过渡，这种新的身份关系正是强势主体和弱势主体之间的不平等的P系。因此，原本的利益结构被打破，新的社会利益协调必须考虑到弱势群体的保护。而消费关系正属于这种新的关系的范畴。本段落旨在从我国的法律出发，研究我国对消费者合同中格式条款的规范。
对于《合同法》第39条对于这一条订入规则的理解，主要存在以下几个问题：
1.提请相对人注意的范围
“采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款”。所以，提请格式条款相对人注意的格式条款仅限于免责和限制责任条款？笔者认为，这种假设不仅合理。因为此种说明和注意义务仅限于“重要的内容”，这一点在新的《消费者权益保护法》中已经得到了体现。这种“重要的内容”应当以社会通常观念作为考量之因素。
2.合理方式的理解
根据《合同法解释（二）》第6条第一款中所谓“足以引起对方注意”究竟应当达到什么程度，在此处并无具体之规则。规则基本源于实务与实践。
3.格式条款的订入是否应当经过相对人的同意
这在法条中没有体现。主要原因是立法时仍然对格式条款的法律性质的认识不清。上文已经论述过了格式条款的特殊的“合同论”。因此，作为合同成立的方式，如果说合同成立一栋房屋，那么双方的合意是的一扇大门。不经相对人的同意就允许危险的“格式条款”的闯入是危险的。因此，有观点认为，应当在《合同法》第39条第1款中加入“经对方同意，格式条款订入合同。”
4.说明义务的履行是否需要消费者主张
说明义务的发生以“对方要求”为前提，如果对方未提出明确要求，格式条款的提供者只有提请注意之义务，并无就“免除或者限制其责任的条款”的说明义务。从保护格式条款的接受方权益角度观察，这一规定显然不尽合理。此处不妨借鉴保险法中的观点，《保险法》直接赋予保险人就免责条款的无条件说明义务，即要求保险人主动释明。因此，源于此特殊性和条件，在探求真意的同时，应当赋予其客观、合理的标准。
根据《合同法》第41条规定，“如果格式条款有两种或两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”因此，合同法中主要提出了三种解释方法：通常理解原则、制定人不利原则和个别约定优先原则。
1.通常理解原则
即要求以通常人之认识标准作为解释之原则。该标准要求并不单独考虑个案之特性，而是综合的、普遍的考虑有可能普遍适用之对象之可能理解，这一点尤其对于一些行业用语、特殊文句有很大的适用意义。
2.制定人不利原则
该规则源于罗马法法谚“书面文件应当作出不利于丁立人的解释”。由于条款的使用人有很大的可能极力通过格式条款减免自己的责任，因此这一解释规则对格式条款的解释尤为重要。例如：英国的判例Houghtonv.trafalgarinsurance就很好的诠释了这种解释方法。
3.个别约定优先原则
当格式条款与非格式条款在形式上共存且互相排斥时，对格式条款和非格式条款所涉及的事项，此时就应当依据个别约定有限原则进行解释，以确定该事项的约定内容。但是，有一种特殊的情形不得不被考虑，即格式条款优于个别条款，格式条款人知情但格式条款的相对人却不知情的情况应当如何处理之悖论。笔者认为，根据诚信原则以及基于格式条款的使用人在订立合同时所应当向相对人提供充分的信息的义务，应当将这种原则解释为限定在个别条款优于格式条款的范围内。
从格式条款的效力上《合同法》第40条规定上看，一方面，格式条款适用一般合同效力的规则，即第52条与第53条。另一方面，列举了三种情形亦无效。除此之外，违反《民法通则》基本原则的格式条款，例如：诚实信用原则、显失公平原则、平等互利原则、违背如公序良俗原则等，当属无效。这里，可以参照韩国的《约款规制法》第6条的规定加以理解：“违反诚实信用原则而有失公正性的约款最终无效。”
二、对我国消费者合同中格式条款的完善
1.制定单行法
随着理念的进步、时代的要求以及立法水平的提高，我国对消费者合同法体系的完善的呼声越来越高。虽然我国当前仍未在立法中明确提出“消费者合同法”的理念，但不难想到，所谓“消费者合同法”，在我国即是规制经营者与消费者之间的交易，并以格式条款的规制为核心之法律。
对于消费者合同法的立法形式，有观点认为应当制定格式条款的单行法；另有观点认为，应在我国的民法典或者《合同法》中对格式条单独设置章节予以规制。
笔者分析认为，《合同法》是体现比较先进之民法理念之法律，并且通过司法解释与司法实践进行了比较好的衔接，因此对修法，国内尚未形成统一的认识。对于民法典的制定，仍然任重而道远，受法律体系和立法水平的约束，在短时间内仍难以达致现实。因此，制定单行的格式条款特别法，是当前比较好的选择。
2.设置事前审查机构
很多国家倡导市场完善性的消费者保护观和信息模式型和保护模式型的消费者保护观，提倡尽量通过司法进行保护。但是在我国的特殊的国情下，并不能一概而论的否认行政手段而采取完全的司法手段。一方面，我国当前的消费者问题频发，但是消费者的维权意识具有很大的地域差异。我国的格式条款的损害具有数众性、小额性的特点，传统的纠纷解决观念和诉讼成本的高昂领受害者望而却步。除此之外，团体诉讼制度仍然没有健全。即是通过诉讼对格式条款进行了矫正，矫正仍然只局限于特定案件，无法对类似的案件产生约束力。另一方面，我国对消费者的保护以政府主导居多，行政规制的理念仍然根深蒂固，消费者自发性的运动仍然是少数。
因此，在我国有必要建立类似于韩国的事前审查机构，进行格式条款的事前审查。
参考文献：
[1]王利明著.合同法研究.中国人民大学出版社2002年版.
罚款通知范文4
【关键词】服务期违约金；人力资本；信息不对称
中图分类号：D92文献标识码A文章编号1006-0278（2013）06-131-02
一、引言
劳动合同法》第二十二条第二款规定，劳动者违反服务期合同按事先约定违约金处理，同时约定违约金的数额受到事后实际劳动者履行服务义务情况的限制：不高于实际全部培训费用或者剩余部分培训费用。换言之，劳动者不履行服务期，应返还实际全部培训费用；劳动者履行部分服务期，应返还剩余部分培训费用。
在劳动关系中，由于双方当事人的经济地位不平等，造成了双方在在协商过程中信息传递和掌握的不对称，大部分情况下，劳动者处于信息交换不利地位。为平衡用人单位与劳动者之间的利益，我国《劳动合同法》服务期违约金的规定中采违约金限制性与补偿性的观点，用补偿性违约金来统一替代违约金和损害赔偿金。若劳动者如果违反服务期约定，用人单位只能主张“返还”全部或者部分培训费，没有权利通过主张损害赔偿来弥补自己的损失。
表面上看，该规定立足于倾斜保护劳动者的立场，而实际上会导致用人单位将不再愿意在劳动者身上投资培训，劳资双方进入“双输”的恶性循环，而且，“挖墙脚”成为更加实际的用人方式进而导致企业之间恶意的人才争夺。最终的结果是，劳动者很难获得技术培训的机会，受损害的终究还是劳动者的利益。文章将从法经济学分析入手探讨服务期违约金条款的利弊，从而为服务期违约金规定的进一步明确提出相关建议使劳动关系和谐双赢。
二、服务期合同的特殊性
周其仁认为市场里的企业是一个人力资本与非人力资本的特别契约①，而契约都具有不完全性，因此亦是不完全的，即对于劳动合同来讲要在签约时预测到所有可能出现的状态不可能。于是，契约中总有未列明的事项，这样的契约就是不完全契约。不完全契约是由于个人的有限理性，外在环境的复杂性、不确定性，信息的不对称性和不完全性，契约当事人或契约的仲裁者无法证实或观察一切而造成的。
服务期合同亦然，合同的规定本身亦是不完全的。劳动者进入企业之后，企业对劳动者的培训是一种投资，即人力资本投资。而服务期协议是企业为了对劳动者的人力资本投资有所回报而签订的协议。与物质资本相比人力资本有其特殊性：1.人力资本所有权天然属于个人，劳动者控制人力资本的发挥程度。2.人力资本与物质资本相比具有不可抵押性，其流动性完全由劳动者个人控制。3.人力资本是一种无形的、较难直观计量的资本。由于契约双方信息的不对称性以及个人机会主义的动因，服务期协议在签订之后，企业对劳动者进行了一定的人力资本投资，劳动者本身的人力资本得到提高，在劳动者将其人力资本投入到企业的生产经营之后，劳动者和企业会围绕劳动者新增人力资本所产生的收益而产生相互博弈的行为。
三、关于服务期条款的经济学分析
假设企业与劳动者签订服务期协议之后对劳动者进行人力资本投资（培训），忽略企业和员工双方对于金钱和时间的偏好，企业对某一员工进行一次人力资本投资的时间（培训期）为T，企业的投资成本为C0，而员工个人所花费的时间和精力以及金钱所折合的成本为C1，培训前雇员的工资率为W0，在培训期T内员工的工资率降为Wd，则员工在培训期间的工资成本为（W0-Wd）T，培训后雇员的工资率W1，员工通过新增人力资本获得的工资率为W’s=W1-W0，培训后劳动生产率为Wt，设雇员接受培训后离开企业可能获得的市场工资率为W，此时给企业所带来的无形资产（声誉）损失为Dr，而雇员在市场上寻找工作的成本为C2，企业在市场上重新招聘该岗位员工的成本为C3，员工跳槽后变为该企业竞争对手的损失为Dh，雇员接受培训后继续留在企业的净收益为Mp，此时企业所能获得的净收益为Mf；接受培训后进入劳动力市场的净收益为Mp’，此时企业的损失为Mf”；同时假设雇员的专用性人力资本在企业和劳动力市场所能发挥作用的时间相同，都为n，由以上假设可以得出：
Mp=（W1-W0）n-[C1+（W0-Wd）T]
Mp’=（W-W0）n-[C1+（W0-Wd）T]-C2
Mf=[Wt-（W1-W0）]n-（C0+WdT）
Mf’=（C0+ WdT）+Dr+Dh+C3-（W1-W0）n
Mp’- Mp > 0员工就有动力跳槽
即Wn-W1n-C2 > 0式（1）
Mf -Mf’>0企业才有动力培训员工
即Wtn2C0-2WdT-Dr-Dh-C3 > 0式（2）
根据式（1）可知，只要市场上有企业可以提供满足WnW1n-C2 > 0条件的岗位，则员工即会跳槽离职。现行《劳动合同法》服务期条款仅仅是为员工跳槽增加了一个C0。即Wn-W1n-C2-C0 > 0。员工即会离职。事实上，员工在接受培训之后个人身上所沉淀的人力资本大大提高，同时也会增加员工在市场上的谈判能力，因此对于该种员工来说另外再找一份高薪工作的机会是增加了的，即C2是随着员工人力资本的提升而降低的。在这种情况下，接受培训的员工跳槽的概率会大增。
而如果员工接受的是专业性比较强的专用型人力资本投资，则员工跳槽的成本C2会较大，在这种情况下，该名员工也许会选择留任，但由于人力资本所有权天然属于个人，由员工控制着人力资本的发挥程度，在这种情况下很容易出现员工对企业“敲竹杠”的情况。即员工可以通过在工作中消极怠工、以及装傻充愣等方式来控制自身人力资本的发挥，直到企业将其薪酬增加到他可能获得的市场薪酬W为止。在这种情况下，原企业对该员工是无计可施的。
而对于企业而言，必须满足式（2），才有可能对员工进行人力资本投资，该式的含义为，只有对员工的投资收益大于有可能因员工跳槽造成的损失之时企业才会对员工进行投资。而式（2）的条件十分苛刻，Wtn2C0-2WdT-Dr-Dh-C3> 0，要求员工接受培训之后的劳动产出率大于两倍的投资成本，员工在培训期间薪酬的两倍，员工离职带给企业的声誉损失，员工离职变为自己竞争对手的损失，以及重新招聘类似岗位的成本。按照《劳动合同法》服务期条款的规定，就算该离职员工补偿了培训成本C0，亦很难弥补企业的损失。若企业放弃对员工的人力资本投入，直接依靠在市场上购买拥有类似人力资本的劳动力，付出的成本仅仅是W的工资以及相关搜寻成本。
因此，在现有的服务期条款规定之下，企业对员工进行人力资本投资绝不是明智之举。
四、关于违反服务期违约金规定的一些思考
人力资本是现代经济发展所必须的关键性高级要素，同时对一个国家保持竞争优势具有战略意义。随着人力资本流动壁垒的逐步解除，员工受培训后可能离开原企业，转向待遇更好的企业。培训所具有的这种外部性使得企业对其投资的激励不足，实际投资低于社会有效水平。而目前的《劳动合同法》服务期条款不但没有促进企业对劳动者的人力资本进行投资，而是希望去其他企业挖人，进而导致企业之间恶意的人才争夺。最终的结果是，劳动者很难获得技术培训的机会，受损害的终究还是劳动者的利益。
事实上，要促使企业对雇员进行人力资本投资，必须要在双方之间签订一份显性的长效合同，明确双方的投资成本分担收益以及意外情况出现时的再谈判程序等。并且依靠违约金条款保证对违约当事人的制裁，从而促使当事人自觉，适当履行合同，减少违约行为发生，维护企业和雇员之间服务期条款背后形成的人力资本投资秩序。
因此，王利明认为，违约金应该体现其惩罚性，在此不再赘述。而我国《劳动合同法》服务期违约金规定明显采用的是补偿性违约金原则，且该种补偿性还是有限补偿，如式（2）所示，接受培训的员工离职，带给企业的损失绝不仅仅是投入的培训成本。
对企业所有者来讲，在对员工进行人力资本投资之后实际上是处于信息相对劣势的一方，因此在服务期合同中他最重要的是要在合同中一方面设计一个激励方案减弱信息不对称给其带来的不利影响，同时需要在协议中引入惩罚性机制减少被投资员工的机会主义。即一方面需要在协议中表明它会向职工提供公平的待遇和良好的发展机会，不会阻滞他们的准租收益。另一方面需要向员工表明违反协议之后的惩罚，这种不但需补偿企业对员工的投资成本，且应该足以产生一种威慑，即该种威慑可以保证员工在接受培训之后可以按照协议约定在企业继续工作下去。作为员工，需要做的是选择是否接受该协议。如此方可稳定双方雇佣关系，企业才可大胆对员工进行人力资本投资。
关于劳动者在服务期内违约的法律责任，依照德国联邦劳工法院的判断标准，将劳动者因职业培训或进修而获得的利益包括在劳动者应返还给用人单位的费用当中。德国的规定具有明显的惩罚性，值得我国《劳动合同法》所借鉴。
我国《劳动合同法》在制定过程中坚持保护劳动者的立场，而事实上，劳动力资源不但是经济发展的关键性要素，且劳动者身上沉淀的人力资本更是现代经济发展的关键性资源，劳动合同法在保护劳动者立场的同时，更应该站在社会经济全面发展的立场鼓励企业对人力资本的投资于积累，尤其在中国经济需要产业结构优化升级的背景下具有特殊意义。否则在劳动者很难获得技术培训提高自身人力资本，所谓鼓励创新和鼓励产业结构优化升级也只是如镜花水月般难以实现。
注释：
①周其仁.市场里的企业：一个人力资本与非人力资本的特别合约[J].经济研究，1996（06）.
参考文献：
[1]董保华，于海红.劳动合同违约金立法评析[J].中国劳动，2005（2）.
[2]董保华.十大热点事件透视劳动合同法[M].法律出版社，2007.
[3] HART OLIVER. Firms， contracts and financial structure[M]. Oxford University Press，1995.
[4]王利民.违约责任论[M].中国政法大学出版社，2003.628-629.
[5]黄程贯.最低服务年限与竞业禁止条款Al.[J].台湾地区劳动法学会.劳动基准法释义―施行二十年之回顾与展望，新学林出版股份有限公司，2005.
[6]埃瑞克・G・菲吕博顿，鲁道夫・瑞切特.新制度经济学[M].上海：上海财经大学出版社，1998.
罚款通知范文5
[关键词]老年人；髋部骨折；手术
[中图分类号] R683 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）15-49-03
Clinical analysis of different methods of treatment of senile hip fractures
LIU Wanxin LIU Rixin CHEN Xuanming LI Chunxiao
Department of Orthopedics，Affiliated Chenxing Hospital of Guangdong Medical College， Zhongshan 528415，China
[Abstract] Objective To investigate the efficacy of surgical treatment and non-surgical treatment of senile hip fractures. Methods Clinical information of 286 patients with senile hip fractures who were followed up by our hospital from November 2002 to November 2012 was analyzed，of which 56 patients received non-surgical treatment and 230 patients received surgical treatment. Results After （18.0±9.8） months of follow-up， the surgical treatment had an average bed rest time of （1.4±1.2） weeks， which was shorter than the （10.2±4.3） weeks of the non-surgical treatment group；The complication rate （25.21%） and 6-month mortality rate （5.65%） of the surgical treatment were significantly higher than those （64.28% and 21.42%） of the non-surgical treatment group；The hip joint function evaluation used the Harris evaluation method；The surgical excellent and good rate （79.57%） of the surgical treatment was higher than that （19.64%） of the non-surgical treatment （P
[Key words] Senile；Hip fracture；Surgery
随着社会发展及人们生活水平的提高，人口老龄化社会的到来，髋部骨折成为老年人的常见、多发病[1]。引起老年人髋部骨折的原因很多，主要是老年人骨质疏松、自御能力较差与摔倒有密切关系。传统的非手术保守治疗因长期卧床所产生的并发症是导致老年患者死亡的重要原因。近年来随着人们群众生活水平的提高、医疗水平的提高和内植材料的不断改进，手术治疗老年患者髋部骨折可缩短住院时间，减少并发症发生则降低死亡率，从而使老年患者髋部骨折的治疗效果明显提高。现收集我院2002年11月～2012年11月采用不同治疗方法治疗老年人髋部骨折286例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2002年11月～2012年11月采用不同治疗方法的老年性髋部骨折患者286例临床资料，其中男122例，女164例。年龄68～102岁，平均（78.1±3.2）岁。致伤原因：车祸伤52例，跌伤234例。骨折类型：股骨颈骨折135例，其中GardenI型26例，Ⅱ型52例，Ⅲ型66例，Ⅳ型36例；粗隆间骨151折例，按Evans分型：I型10例，Ⅱ型27例，Ⅲ型42例，Ⅳ型36例。合并锁骨骨折3例，Colles骨折4例，肱骨近端骨折l例，肋骨骨折5例。其中非手术治疗56例，手术治疗230例。平均住院时间（15.4±2.3）d。
1.2 并发症
术前有并发症者193例，其中糖尿病86例，心血管系统疾病68例，消化系统疾病35例，呼吸系统疾病43例，泌尿系统疾病23例，脑血管病后遗症34例，两种或以上并存症132例。
1.3 治疗方法
入院后先予患肢外展抬高骨牵引或皮牵引，进行全面检查，了解患者全身状况和耐受手术、麻醉的能力，根据伴随疾病的种类、程度进行针对性治疗。非手术治疗则是骨牵引、皮牵引、“丁”字外展矫形鞋等外展位制动患肢，对能忍受手术治疗患者则按不同骨折类型而采用不同的手术方法。见表1。
1.4 术后处理
术后患肢保持外展位抬高15°～30°，踝足中立位，术后第2天开始股四头肌等长收缩，踝关节屈伸活动，常规留置导尿3～5 d，应用抗生素2～3 d，引流量小于50 mL时拔除负压引流，并应用复方丹参等预防深静脉血栓形成。
表1 286例髋部骨折类型和治疗方式（n）
骨折类型 保守治疗 股骨头置换 全髋置换 DHS及空心加压螺钉 PFN PFNA 闭全复位空心加压螺钉
股骨粗隆间骨折 18 10 0 52 63 3 0
股骨颈骨折 38 30 28 0 0 0 30
1.5 统计学处理
采用SPSS15.0软件进行数据分析，计数资料采用x2检验，等级资料采用秩和检验，以P
2 结果
本组随访286例，随访8～36个月，平均（18.0±9.8）个月。疗效评定按髋关节功能评价采用Harris评价法[2]（疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分，总分100分。优90～100分，良80～89，可70～79，差
2.1 两组评分比较
卧床时间0.3～3周，平均（1.4±1.2）周，3个月内并发心功能衰竭、下肢深静脉栓塞、脑梗死、褥疮、肺部感染、泌尿系感染等疾病58例（25.21%），6个月内死亡13例（5.65%），随访期间出现内固定物松动13例，未出现髋关节脱位及假体松脱；骨折不愈合8例，股骨头坏死6例。据Harris髋关节功能评分，优97例，良86例，可36例，差11例，优良率为79.57%。见表2。
表2 手术组与非手术组评分比较
组别 n 优 良 可 差 优良[n（%）]
非手术组 56 3 8 20 14 11（19.64）
手术组 230 97 86 36 11 183（79.57）
x2 74.109
P 0.000
2.2 两组疗效比较
卧床时间8～16周，平均（10.2±4.3）周，3个月内并发心功能衰竭、下肢深静脉栓塞、脑梗死、褥疮、肺部感染、泌尿系感染等疾病36例（64.28%），6个月内死亡12例（21.42%），其中有4例在住院期间死亡，骨折不愈合及畸形愈合28例，股骨头坏死13例。据Harris髋关节功能评分，优3例，良8例，可20例，差14例，优良率19.64%。手术组与非手术组疗效比较，差异有统计学意义（P
表3 手术组与非手术组疗效比较[n（%）]
组别 n 并发症发生 死亡（6个月内） 优良
非手术组 56 36（64.28） 12（21.42） 11（19.64）
手术组 230 58（25.21） 13（5.65） 183（79.57）
x2 31.153 14.051 74.109
P 0.000 0.000 0.000
3 讨论
3.1 老年患者髋部骨折的特点
老年髋部骨折多合并糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病及骨质疏松等特点，若骨折后长期卧床易发生坠入性肺炎、褥疮、泌尿系感染、深静脉栓塞等并发症[3]，且患者长期卧床可加重骨质疏松情况，可增加骨折的风险。对老年患者髋部骨折治疗目的应是尽快达到生活自理，减少卧床时间及各种并发症的发生，为此应选用疗程短，创伤小、可早期开始功能锻炼及离床活动，对全身和局部均有利的方法治疗。对可以耐受手术的患者主张尽早地进行外科手术治疗，已成骨科医生的共识。Evans认为髋部骨折手术治疗优于非手术治疗[4]。本组结果亦支持该观点。
3.2 术前病情评估及充分准备
入院后先给予患肢皮肤牵引或骨牵引3～7 d制动，完善入院的各项常规检查，若有手术指征患者再行特殊检查（如：双下肢动静脉B超、患肢股骨近端三维CT、骨密度测定及心脏彩超等），对合并糖尿病、贫血、高血压及心脏病等内科患者请内科协助处理。本研究认为，年龄不是绝对手术禁忌证。但首先患者伤前生活自理。能在户外或室内活动； 半年内无心肌梗死、心衰及严重心律失常等疾病；血糖控制在8 mmol/L以下及血压控制在140/90 mm Hg，全身情况稳定后，并请内科及麻醉科行术前评估后再决定手术时机。根据我们的临床观察，在伤后7 d内给予其手术其疗效较好，尽量不要超过14 d，否则并发症较多。
3.3 治疗方法的选择
采用非手术的主要原因是患者全身情况差（包括心肺功能不全、肺部感染重、脑梗死及内科疾病无法控制等疾病），患者无法耐受手术，次要原因是患者在受伤前不能行走生活自理能力差及家属不能接受手术风险。因此，对于无手术禁忌证的患者，应根据患者的年龄、身体状况、骨折类型及重要器官功能、骨质情况、医生手术操作熟练情况，以尽量缩短手术时间，减少创伤、出血为原则；还有麻醉选择应以生理干扰小、麻醉效果好、并发症少为原则[5]；进行综合考虑后选择合适的手术方式。对于身体情况及伤前生活自理能力较好的股骨粗隆间骨折，采用切开复位动力髋内固定或髓内固定等，本研究认为髓内固定可采用半开放复位，小切口操作，其创伤小，出血少，手术时间短，且系髓内轴向固定对外骨膜影响小骨折愈合快，固定牢固早期落地负重，内固定物松动少等优点，现广泛应用于股骨粗隆间及粗隆下骨折；对于GardeI、Ⅱ型的股骨颈骨折或患者伤前不能行走并有较多的基础疾病不适宜行关节置换术的股骨颈囊内骨折，采用在C型臂X线机透视下闭合复位空心钉内固定，该术式创伤小，术后可早期活动，减少卧床时间；年龄在70岁以上Evans分型Ⅲ型及以上者股骨粗隆间粉碎骨折及对于身体情况较好的股骨颈GardeⅢ、Ⅳ型（头下型和经颈型）骨折，可选择人工股骨头置换术及全髋置换术已被大家共识[6]。年纪较大及骨质疏松明显的患者我们都选用骨水泥，可以减少假体松动下沉等并发症发生并且可以早日负重。
3.4 术后处理及并发症的防治
疗效好与坏不能取决于手术方法，手术治疗只是治疗的开端，术后预防并发症的发生尤为重要。治疗老年髋部骨折我们要时刻注重其特点，减少其并发症，提高疗效必须要做到：（1）继续重视并存症的治疗，积极改善与预防心、脑、肝、肾功能不全，并要应积极防治应激性溃疡及血压波动引起脑梗的发生。（2）严格使用抗生素，于术中使用抗生素及术后1～3 d使用抗生素，必要时根据药敏选择抗生素防治各种感染，不要长时间使用高档抗菌素，以防二重感染及耐药性增强。（3）静脉滴注低分子右旋糖酐、丹参注射液、口服肠溶阿司匹林、华法林等药物及下肢气压防止等配合CPM下肢功能康复，能更好地预防下肢深静脉血栓形成。（4）术后48 h左右且引流量少于50 mL时拔除引流，以防血肿形成减少感染机会。（5）老年患者髋部骨折中，骨质疏松是除外伤以外的最根本原因[7]。因此在治疗老年患者髋部骨折的同时，应注意对骨质疏松症的治疗，在术后均给予钙制剂、骨化三醇、阿仑磷酸钠、密钙息及补肝肾强筋骨中药等治疗骨折疏松症这不但有利于促进骨折的愈合，而且对减轻骨质疏松症所致的全身骨痛的症状具有明显效果，此外对防止再骨折也具有重要的临床意义。（6）为了避免活动不当引起内固定松动或髋脱位，术后均置患肢于外展位抬高15°～30°，穿防外旋鞋，如何能合理、及时通过锻炼恢复患肢功能，必须遵循主动为主，被动为辅的原则，术后第2天开始股四头肌等张舒缩功能锻炼，踝关节屈伸活动，3 d后使用CPM行患肢被动功能锻炼，运动量由小到大，运动类型由易到难，注意安全，避免损伤，任何锻炼都不应引起剧痛。术后1～3周落地扶拐不负重行走，术后定期摄X线片检查骨折愈合情况，根据骨折愈合情况来决定是否去拐下地负重。根据我们随访结果来看，手术组6个月内病死率明显低于非手术组，功能恢复优良率高于非手术组。
老年髋部骨折的研究、治疗已取得了长足的进步，但要减少髋部骨折和致残率，预防仍是首要任务[8]。老年髋部骨折治疗的主要目的是：（1）降低死亡率；（2）使老年患者髋关节功能尽早恢复及减少并发症的发生，尽快改善患者生活质量。在选择治疗方法时，还应仔细做好术前评估，严格掌握好手术适应症及禁忌证，及早进行手术治疗，并且治疗骨折的同时，应重视老年人骨质疏松症的配合治疗，从而提高疗效。
[参考文献]
[1] 冯传汉，张铁良.临床骨科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2004：1018.
[2] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am，1969，51（4）：737-755.
[3] 朱爱剑，刘德谦，蔡喜传，等.骨质疏松并髋部骨折的治疗[J].骨与关节损伤杂志，2004，19（5）：352.
[4] Evans EW.Trochanteric of trochenteric fractures of the femur[J].J Bone Joint Surg （Br），1949，31（2）： 190
[5] 王鹏建，梁戈，阮狄克，等.老年人髋部骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2001，8（6）：551-553.
[6] 白伦洁，金茶杰，张义歧，等.治疗高龄股骨颈骨折体会[J].中国矫形外科杂志，1999，9（6）：405
[7] Harsman A，Nordin B.C ortical and trabecular bone status in elderly women femora1 neck fracture[J].Clin 0rthop，1982，166（11）：143-151.
罚款通知范文6
[关键词] 老年人；髋部骨折；手术
[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）07（c）-0034-03
随着科学技术的不断进步和人类寿命的延长，老年群体的身心健康和生活质量问题越来越受到重视。老年髋部骨折是较常见的损伤性骨折，主要有股骨颈骨折、股骨转子间骨折，其发生率仅低于腕部骨折[1-2]，其病因与随着年龄增加发生的骨质退化及性激素减少所致的骨质疏松有关，老年人由于骨骼的矿物质含量减少，骨小梁数量减少，骨脆性增加，骨折危险度升高，遭受低能量损伤即会造成髋部骨折。老年髋部骨折发生率随着年龄的增高也逐渐上升，严重威胁老年人的身心健康和生活质量[3-4]。老年髋部骨折已成为当下社会面临最严重的公共卫生课题之一，不仅影响个人、家庭，而且影响社区乃至整个社会的安定，必须从医疗模式、社会、经济等多方面予以重视[5]。近年来，我国外科手术和植入材料也在突飞猛进地发展，髋部骨折摒弃了传统保守的治疗方式，通过手术治疗的治愈率越来越高[6]。本研究主要比较手术及非手术治疗老年髋部骨折的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2009年1月～2013年10月采用两种不同方法治疗老年髋部骨折患者98例，其中男65例，女33例；年龄62～98岁，平均（72.8±3.5）岁；发病0.5～6 d。纳入标准：年龄≥60岁，低能量损伤所致的单侧股骨颈骨折或股骨转子间骨折，受伤前能够进行主动抗重力和部分/完全抗阻力进行活动；排除标准：有严重认知障碍，不能遵从医嘱要求功能锻炼，终末期患者，严重内科疾患有明显手术禁忌、恶性肿瘤、精神病史。致伤原因：不慎摔跌伤59例、车祸伤17例、坠落伤9例、撞击伤13例。详细记录患者合并症，主要为高血压、糖尿病、脑神经功能障碍、冠心病、前列腺增生、泌尿系感染、慢性支气管炎、慢性肾衰竭、脑血栓后遗症、各种胃炎及消化性溃疡；骨折类型：股骨颈骨折42例，并根据Garden进行分型，其中Ⅰ型6例、Ⅱ型13例、Ⅲ型20例、Ⅳ型3例；粗隆间骨折56例，根据Evans进行分型：Ⅰ型2例、Ⅱ型13例、Ⅲ型26例、Ⅳ型15例。合并肱骨近端骨折l例、锁骨骨折1例、肋骨骨折1例、Colles骨折2例。按照随机数字表法分为观察组与对照组，每组49例。两组患者的性别、年龄、身体质量、病程、病情等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
所有患者入院后均行X线或CT扫描确诊，常规作血常规、电解质、血气分析、凝血功能、CRP；患肢外展抬高股骨髁上骨牵引或皮套牵引，患肢皮肤牵引护理，止痛，常规进行抗骨质疏松治疗（骨化三醇，0.25 μg，2次/d，口服）完善全面检查，了解患者全身状况和耐受手术情况，对于所有患者进行美国麻醉医师协会（ASA）评分，请内科医生会诊积极治疗合并症，体质差者给予支持治疗。好转后即行手术，一般3～7 d即可手术。
1.2.1 对照组 采用非手术治疗，护理人员为患者进行健康教育、物理治疗（冷敷、按摩、热敷等）、心理疏导、环境护理，并采用音乐疗法、意象疗法、深呼吸等分散注意力，包括卧床、牵引、半髋石膏固定、患者穿“丁”字外展矫形鞋等外展位制动患肢，行止痛对症治疗，注意观察，及时翻身预防压疮的发生，住院时间≥6周。
1.2.2 观察组 采用手术治疗，对患者进行术前健康状况分析、评估，确定手术的可行性，并制订科学合理的治疗方案。稳定型股骨颈骨折Garden Ⅰ、Ⅱ型一般采用空心加压螺纹钉或动力髋螺钉（DHS）内固定，非稳定型和Ⅲ、Ⅳ型股骨颈骨折采用人工关节置换术，老年患者行人工双动股骨头置换术（半髋），股骨粗隆间和粗隆下骨折采用防旋型股骨近端髓内钉（PFNA），动力髁螺钉（DCS），Gamma钉和股骨近端解剖锁定钢板（LPFP）内固定。
1.3 术后处理
术后不辅以其他外固定，中药活血化瘀、消肿止痛对症治疗，加强护理，鼓励拍背、多饮水、主动咳嗽，预防伤口感染，常规留置导尿3～5 d，引流量
1.4 疗效判定标准
采用髋关节功能评分判断疗效。①优：骨折完全愈合、髋部无痛、无畸形，髋关节功能正常，生活自理能力达到伤前水平；②良：骨折愈合无畸形，髋部无痛感，髋关节活动度相差10°～20°，日常生活可以自理；③可：骨折轻度畸形愈合，髋部无痛，髋关节功能接近一半，可扶拐行走，活动基本正常，生活部分自理；④差：骨折延迟愈合，髋关节功能受限超过一半（与对侧相比），髋部时有疼痛，未能下地活动或生活不能自理。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。
1.5 统计学处理
采用SSPS 17.0软件包进行数据处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组患者临床疗效的比较
观察组的优良率为81.63%，显著高于对照组的20.41%，差异有统计学意义（χ2=74.254，P
2.2 两组患者并发症发生率的比较
两组住院期间均无死亡病例，观察组的并发症发生率为18.37%，明显低于对照组的59.18%，两组比较差异有统计学意义（P
3 讨论
髋部是老年人最常发生骨折的部位之一，髋部骨折是对老年人影响最大的一类骨质疏松骨折，患者骨密度降低，呈现骨质疏松。老年髋部骨折是指发生在60岁（或65岁）以上老年人的股骨近段的骨折（包括股骨颈、粗隆间、粗隆下），近年来，由于交通事故（车祸）意外摔伤、坠伤及激素等的广泛应用，创伤性、病理性髋部骨折的患者逐渐增多，占住院患者的15%以上。老年人髋部骨折以往多采用非手术治疗，需要卧床3个月左右，但老年人卧床时间长，生活不能自理，将会导致心脑血管疾病、肺部和泌尿系感染、压疮、深静脉血栓等严重并发症，致残率和病死率很高，严重威胁老年人的身心健康和生活质量[7-8]。
随着医疗技术的不断发展，对老年股骨粗隆间骨折和股骨颈基底骨折已多倾向手术治疗，可明显缩短患者离床时间，减少因长期卧床引起肺炎、泌尿系感染、压疮、血管性疾病等并发症和髋畸形的发生。在患者能够耐受手术的前提下，及早进行手术治疗是高龄髋部骨折的最佳治疗方案，采取手术治疗这种方式能够降低老年患者的死亡率[9]。高龄并不是手术的绝对禁忌证，只要无严重的心、脑、肺或肾功能失代偿等合并症，符合手术指征，患者及家属同意手术，均可采用积极的手术治疗。采取比较微创的手术方法，不用直接切开骨折部位，创伤小，手术时间一般在30 min左右[10]。最好能在患者入院后24～48 h完成手术，因为此时患者的整体功能尚未遭受卧床打击，感染等卧床并发症尚未出现，术后最大的优势就是很快能够下地，从而避免了诸多卧床并发症，术后严格监护和精心护理是老年人度过手术危险期的最后保障，相比非手术治疗，大大提高了治疗效果。王裕民等[11]认为对骨折的手术治疗有以下优点：避免了股骨骨折不愈合，可早期下床活动，降低了患者骨折并发症的发生率，缩短了住院时间，提高了治疗效果和患者的生活自理能力及生活质量。张瑞等[12]认为手术治疗老年人髋部骨折，对改善患者身体状况，提高生活质量有很好的作用。梅磊[13]也认为手术治疗高龄髓部骨折能有效减少并发症，降低死亡率，显著提高患者伤后生活质量。本研究结果基本与相关文献报道一致。本研究结果表明，观察组患者的优良率显著高于对照组（P
综上所述，对老年人髋部骨折，只要做好术前评估、掌握手术指征，就能有效控制合并症，早期采用手术治疗老年髋部骨折创伤小、安全、可靠、有效，可缩短患者的住院时间，提高患者的生活自理能力及生活质量。
[参考文献]
[1] 黄继勤.60例老年髋部骨折患者临床治疗分析[J].中国矫形外科杂志，2012，20（14）：1338-1340.
[2] 王金亮，石，胡世友.高龄病人髋部骨折围手术期中医药治疗[J].航空航天医学杂志，2013，24（11）：1405-1406.
[3] 蓝海.高龄老人髋部骨折治疗的疗效分析[J].实用临床医药杂志，2013，17（17）：145-146.
[4] 罗春强，邱卫华，王红艳.髋部老年性骨折围手术期的综合治疗[J].中国实用医药，2014，9（3）：92-93.
[5] 张世民.老年髋部骨折应尽量早期手术治疗[N].文汇报，2014-3-25（8版）.
[6] 陈星.老年性髋部骨折患者72例临床治疗效果观察[J].中国伤残医学，2014，22（7）：46-47.
[7] 雷震，盘满华.高龄股骨粗隆间骨折168例治疗方法及疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（8）：704.
[8] Dhanwal DK，Sahoo S，Gautam VK，et al.Hip fracture patients in India have vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism[J].Osteoporos Int，2013，24（2）：553-557.
[9] 王德忠.手术治疗48例高龄髋部骨折的疗效分析[J].当代医学，2013，19（13）：100-101.
[10] 张嘉.老人髋部骨折应尽可能手术治疗[N].中国医药报，2014-3-28（3版）.
[11] 王裕民，张铁良，于建华.全髋关节置换术及骨折内固定术治疗老年股骨颈骨折临床随访结果比较[J].中华骨科杂志，2000，20（4）：204.
[12] 张瑞，杜跃华，郝禄军.高龄老年人髋部骨折手术治疗的体会[J].中国当代医药，2012，19（29）：164-165.