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检验科质量工作计划范文1
2015年检验科在各位院领导的正确领导下，在科室全体工作人员的共同努力下，检验科积极参加医院的各项政治活动和业务学习，提高自身思想认识和服务技能，提高检验队伍素质，树立全心全意为人民服务的思想，想病人之所想，急病人之所急，围绕医院发展大局，积极开展各项工作，顺利完成2015年的各种工作。现将2015年的检验科工作情况总结如下。
一、基本情况
1、人员方面：检验科目前共有16名专业技术人员（其中病理科3名）。正式职工13名，其中一名于今年11月轮转结束，正式定入我科；临时聘用人员3名。
2、科室行政组成：现含病理科、输血科、检验科;
检验科设有临检室、生化室、免疫室、微生物室、HIV快速检测点。在人员少、检验室多、工作压力大的情况下，除完成日常门诊、住院患者的常规检验工作外，并负责完成高考学生体检7000余人次、应征青年入伍体检约800人次以及社会团体体检约2000人次。
二、医德医风和医疗质量方面
全科人员具有强烈的事业心和责任感，热情的对待每一个前来检查的病人，做到“急病人之所急，想病人之所想”，全心全意为病人服务。为保证工作质量，我科各室人员努力完成日常检验工作及各类检验仪器的每日标准、质控等工作，确保检验结果的准确可靠。
在工作中对不符合检验要求的标本，耐心地向病人解释，和病人说明原因，取得病人的认可，重新留取标本。对工作中发现的问题及时纠正，时刻与各科室保持联系。我科员工严格遵守纪律，不迟到、不早退、不串岗、不旷工，无医疗差错。在工作上，大家注重各种知识的学习与积累，不断提高综合素质和工作能力。
三、科室建设：
去年我科建立了微生物实验室和实验室信息化系统（LIS）。为加强我科微生物室的专业技术的提高，我科去年派了一人进修学习，今年继续派出一人前往省级医院进行微生物检验的规范化培训，并都已返回科室正常上班，从而为我科微生物检验有了一定的人才保障；随着我科实验室信息化系统的使用，逐渐积累经验，不断提高工作效率，也为防范医疗差错事件的发生提供了可靠保障。
四、工作完成情况
1、2015年，我科在每天按质按量完成各种常规检验工作外，并积极参与医院的全国中医药示范单位的评审及医院中医药干预IGT科研项目的筛检工作，顺利完成高考体检及征兵体检以及社会团体的体检工作。
2、截止11月底，全科业务收入达到8626479元（不包含体检），较去年同期增长31.487%，共检测样本120941人次，较去年增长16.801%，人均9303人次，同比人均增长6.894%。随着工作量不断攀升，科室成员提前到岗、推迟下班，认真检测，保证每天结果按时发出，对病人服务态度明显改善；检验科的工作量大，环节多，工作上稍有疏忽便会造成极大的工作隐患，并会常常导致临床医生的误诊误治，因此工作中我科工作人员都严格执行查对制度，包括病人的信息、抽血注意事项等，严把分析前、中、后的质量控制关。
3、作好各实验仪器的维护和保养工作，对出现各类故障，认真研究，积极应对，及时自行或在工程师远程指导下解决问题，保证我科各类仪器的正常运行，从而保证检验结果发出的及时性。
4、注重检验质量，保证检验结果的准确性。规范了临床检验室内质量控制，同时积极参加省临床检验中心室间质量评价活动，在免疫、生化、血液、尿液等六个项目评价中均取得了良好成绩，充分显示了我科实验项目检测结果的准确性和在各实验室间的可比性。
5、加强与临床沟通。为更好服务于患者及临床，我科室人员积极主动与相关科室进行沟通，工作中发现问题，主动联系相关科室的医护人员，积极协调处理各种工作中出现的问题；并积极与外部单位如曲靖市中心血站、昆明金域检验中心协调，处理好相关问题。
6、科室服务水平不断提高。一切工作以检验质量为核心，避免差错事故的发生，坚持要求我科各医务人员具有高度的服务意识，全力搞好以病人为中心的服务工作。针对群众提出的热点难点问题，结合科室实际情况认真加以研究和解决，赢得了病人的信赖。
7、为了满足临床对检验项目的需求，坚持每年都有新项目的开展，今年我科新增的检验项目是胱抑素C，为临床了提供更加灵敏的肾功能监测；并且为了满足临床需求，检验科在院领导的支持下，加强与第三方实验室的合作，将我院目前无条件完成的检验项目进行委托检验。
二、存在的问题
1、实验室房屋设施不合理，只能等医院的改扩建工程完成后才能进行合理化的设计；
2、科室人员结构不尽合理，科学分工难以实现；部分检验专业成员进修学习等机会较少，业务素质有待提高。
3、个别专业设备落后，严重影响实验结果的准确性和及时性。
4、科室工作人员的工作及学习积极性有待提升，须不断增强为患者服务的思想意识。
2016年工作计划：
1、我们将继续按照等级医院评审的要求认真完成各种工作，包括各种仪器使用记录等，工作中严格按照操作规程进行各种检验，按照建立的各种流程进行各项工作。
2、不断改进工作方式，提高工作效率，降低工作成本；
3、查找出我科现有薄弱环节，根据实际情况，适当派出人员进修或者各种开会学习，同时加强科室内部学习，不断提高我科工作人员对新技术、新项目的学习，为科室工作及检验人可持续发展，不断提高检验能力，为临床提供可靠的检验结果。
检验科质量工作计划范文2
一、加强领导，规范管理。
（一）临床用血单位管理
1、临床用血单位必须与市人民医院签署临床用血协议方可开展临床输血工作，按照《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》的规定设立临床输血管理委员会，制定本单位用血计划，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训，积极推行血液成份输血，对本单位临床用血制度执行情况进行检查。
2、输血科（医学检验科）做好血液的收领、核查、验收、储存、发放等工作，做好登记，保证血液安全。
3、临床医师和输血医技护人员应严格掌握输血适应证，完善输血前相关检查，严格交叉配血试验和临床用血审核制度，规范填写《临床输血申请单》、《输血治疗同意书》、《输血记录单》、《输血不良反应回报单》等记录。
（二）单采血浆站管理
建立健全组织结构，规范配备技术人员，严格按照《血液制品管理条例》及《单采血浆站质量管理规范》等法律法规和规范性文件要求，制定工作计划，规范单采血浆行为，严格质量控制，加强管理，严格消毒，做好医疗废物收集，严防经血液途径传播疾病的情形发生。
二、加强监督，严格执法。
市卫生执法监督所要建立监督检查长效机制，严格监督检查频次，制定年度监督检查工作计划，进一步加大对临床用血单位及单采血浆站的日常监督检查和指导力度，严厉查处各种违法违规行为，针对重点单位和重点环节开展定期或不定期的监督检查，对存在的问题依法给予严肃处理，及时纠正，消除安全隐患，杜绝非法采供血、不规范临床用血、跨区域采浆、采集冒名顶替者、健康检查不合格者或者无《供血浆证》者血浆等违法活动。
检验科质量工作计划范文3
关键词：Excel软件 检验科 日常工作
中图分类号：TP2 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2013）01（b）-0007-02
Excel软件是大家经常用到的一个软件，随着实验室信息化的进程这个软件的运用也越来越广泛。现将平时使用Excel软件的情况总结如下。
1 管理质控数据，绘制质量控制图
Excel软件有强大的数据和图表处理功能，对于各种质控数据可以使用Excel软件将质控报表的相应条目定义在Excel工作表的不同单元格中，均值、标准差、变异系数等的运算借助Excel提供的各种函数；质控图的绘制、页面的调整和数据的备份等操作由预先设计的各种宏自动完成。一个项目对应一个工作表。处理质控图所用的工具是Excel模板而不是程序，因而系统无须安装，可以直接在任意一台装有Excel的电脑上使用[2]。数据的录入、修改、保存，页面的设置和调整，项目的增减和调整随时可以进行，相当方便。用其管理质控数据绘制质量控制图更是非常方便，这方面的文章在这些年中发表了不少，这里简单介绍一下绘制均值质控图的步骤。
（1）积累到足够的数据，然后A1-L1中分别输入以下字段名：测定序号、测定结果1（X1）、测定结果2（X2）、每组均值（）、标准差S、上控制限、上警告限、上辅助限、中心线（）、下辅助限、下警告限、下控制限。
（2）在相应的单元格内输入相应的计算公式。如在D2格内输入（B2+C2）/2，在E2格内输入=STDEV（D2：D21），在F2格内输入=AVERAGE（D2：D21）+3*E2，在G2格内输入=AVERAGE（D2：D21）+2*E2，在H2格内输入=AVERAGE（D2：D21）+E2，在I2格内输入=AVERAGE（D2：D21），在J2格内输入=AVERAGE（D2：D21）-E2，在K2格内输入=AVERAGE（D2：D21）-2*E2，在L2格内输入=AVERAGE（D2：D21）-3*E2。
（3）将数据输入相应的单元格，可以得到相应的结果。这时就可以绘制图表了。选择除测定结果1（X1）、测定结果2（X2）、每组均值（）、标准差S外的所有记录，点“插入”，点“图表”， 在图表类型中单击“XY散点图无数据点平滑线散点图”。设置图表名称X轴和Y轴名称，点“完成”后漂亮的均值质控图就完成了。效果（如图1）
如果要把以后获得的质控数据点入控制图中进行控制，就在工作表后添加字段名，即两个平行样、均值。将均值加到图表中的方法同前段，唯一不同之处在于应先选定均值和20个数据的区域，然后再将获得的数据填入，并逐一向下复制公式。该过程最奇妙的是输入一组数据，就在图表的相应系列上自动增加一个点，非常方便。
（4）均值-极差质控图以及加标回收质控图的绘制方法也差不多，不过是多添几个字段名增加若干个单元格以及运用相应的计算公式。
2 管理检测结果，绘制标准曲线图
现在很多检测仪器都自带工作站，检测样品之前先完成标准曲线的检测然后检测未知样品，检测完成后未知样品的检测结果和标准曲线都可以直接得到。但是一些只能用化学方法用分光光度计等检测的项目却没有这个功能，还是只能自己动手绘制标准曲线图，自己计算结果。如果使用Excel软件就可以很方便的绘制标准曲线图，使用设定好的计算公式只要输入样品的吸光度就能立刻得出结果。现简单介绍如下。
2.1 数据整理和输入。将相关数据整理好，并且输入Excel，（如表1）
2.2 绘制标准曲线图
选择标准曲线相应的数据区点击图表向导，选择“XY散点图”，点击“下一步”，根据需要选择“行”或“列”，点“下一步”直到完成。这时显示的是没有连线的散点图，只要点击图上的标准点，按右键，点击“添加趋势线”，选择“线性”。在“趋势线格式”中选择“显示公式”和“显示R平方值”，这样公式和相关系数都显示出来了[3]。（如图2）
2.3 在相应单元格内输入计算公式
根据曲线的公式在相应的单元格内输入相应的计算公式比如：在E2格内输入=（D2-0.0009）/0.2176，在H2格内输入=E2*F2/G2。这样只要输入样品取样量、定溶体积以及样品读数就可以立刻得出结果，非常的方便。
3 统计日常工作量
检验科是个数据信息极为密集的单位，平时工作不仅要面对大量的监测数据，还要面对庞大的样品信息的处理。尤其是大批样品不是一次检测，或者连续几天都有相同检测项目的样品送来，或者是同一个样品几次检测的项目都不一样。这些信息如果不能即使准确的处理不仅会降低工作效率还有可能产生错误影响检测质量。使用Excel可以很方便的管理样品信息以及检测项目。运用软件自带的计算公式还可以很方便的计算工作量，利用图表功能还可以绘制各种工作量的图表，方便直观。需要的话还可以经行总样品数量的统计或者某一时间段某一检测项目开展数量的统计，为科室领导制定科室工作计划提供参考。
4 配合Word软件生成检测报告
利用Word软件中的邮件合并功能，可以使Excel表格中的数据直接填写到在Word中准备好的表格中相应的位置。首先根据编制报告需要的内容在Excel中建立表格，然后在Word中编制报告，然后点击“邮件合并”，按照步骤添加数据源，最后调整内容。以后，只要在作为数据源的Excel表格中输入相应内容就可以在Word的报告中直接显示、打印、保存。
总结讨论：Excel软件在日常工作中的运用十分广泛，除了以上几个方面，运用该软件还可以进行对仪器耗材的管理、对试剂耗材的管理甚至是人员考勤的管理[4]还可以计算数据、打印报表等等。但是在日常工作中用到最多的还是绘制质量控制图绘制、标准曲线图、统计工作量和打印报告这几项。检验科的数字化信息化是发展的必然方向，Excel软件可以作为实验室信息系统的必要补充发挥一定的作用。包括Excel软件在内的Office软件有丰富的快捷键组合可以应用，善用这些快捷键可以大大提高工作效率。从很多发表的论文来看，Excel软件结合网络的应用不多，网络实时数据的共享发展相对较弱[5]。检验科的人员一般都用一定的计算机运用基础，但不懂软件开发，而开发软件的人员又不懂检验人员的需要，对于非编程的专业人员来说编制适合检验科使用的程序非常困难，所以Excel软件中一些简单易学对工作有帮助的操作可以简化工作流程提高工作效率，值得推广。
参考文献
[1] 宋晓敏，贵立政，岳晓华.Excel在检验科工作中的应用[J].检验医学与临床，2008，1：63.
[2] 段秋林，梅雄.Excel在质量管理中的应用[J].中华检验医学杂志，2005，28（10）：1089.
[3] 何宗忠.Excel软件在免疫检验工作的应用[J].检验医学，2006（5）.
检验科质量工作计划范文4
【摘要】本文分别从建立科学合理的血站感染管理机构、健全和完善感染管理程序以及实施和完善多种有效的感染管理工作措施这三方面入手，对加强血站感染管理工作提出相关措施。
【关键词】血站；感染管理工作；措施
血站领导加强对血站感染管理工作的重视，是保证献血者、受血者和血站工作人员三者安全的重要前提条件。从目前很多血站的相关经验来看，一是要积极组织全站工作人员认真学习卫生部颁发的《医院感染管理规范》、《医疗卫生机构医疗废弃物管理办法》、《医疗废弃物管理条例》、《消毒管理办法》以及《消毒技术规范》这五项法律法规，尤其是要在实际工作中，对上述法律法规中的细则进行狠抓落实，从而真正使血站的感染管理工作收到实效。具体而言，可以从以下方面入手。
1 建立科学合理的血站感染管理机构
这就需要在血站内部成立感染管理领导小组，组长由血站站长担任，业务副站长任副组艮，各科科长为领导小组成员，人人定期召开会议，并按照会议部署各司其职，一方面要总结过去工作中的得失，发现问题之后要及时采取有效的纠正与预防措施，并在总结经验的前提下对下一步工作计划作出安排，使后续的感染管理工作能够顺利和持续进行。
2 健全和完善感染管理程序
具体而言，结合其他血站的相关经验，可以先后建立诸如《高压蒸汽灭菌程序》、《职业暴露的预防与处理程序》、《业务库房物料出入库管理程序》、《医院废物处理程序》、《一次性卫材采购程序》、《卫生与安全控制程序》等，从而保证血站感染管理工作在职责明确的前提下不仅操作有程序，而且检查评审有据可循。
3 实施和完善多种有效的感染管理工作措施
第一，要做到全员培训持证上岗。具体而言，首先可聘请专家，辅导血站全体工作人员认真学习和掌握《中华人民共和国献血法》、《中华人民共和国血站管理办法》以及《血站质量管理规范》等重要的法律法规以及感染消毒隔离和职业暴露防护的相关知识，并进行分阶段考核，从而使全体员工的职业安全责任意识持续得到强化；其次，还要加强对驾驶员、清洁工以及临时聘用工的业务知识培训，从而逐渐使其清洁、消毒及自身防护意识不断得到替身，并也要针对他们对培训内容进行考核。
第二，血站的各业务科室要严格遵守操作程序。具体而言，首先，血站各业务科室按照要按照所属地区的消毒技术管理指导原则以及站内消毒管理程序，做到分区清晰，标识明显。有效区隔人流与物流通道，并保证每天工作前及下班后后定时用紫外线灯照射消毒至少30 分钟；其次，对于体采科的体检医生而言，要严格按照《献血者健康检查要求》对低危献血者进行认真的筛选工作，这就需要对献血者进行认真询问和体检，并对献血者进行严格核对，从而把有高危行为以及患有疾病的高危献血者冰壁在外；再次，对于采血护士而言，防止交叉感染，就要严格遵守无菌技术操作程序；并且，检验科还应该严格遵照《实验室质量管理规范》的要求以及和站内实验的标准操作程序。用不同厂家的试剂对每一袋血进行RH(D)血型定型、ABO血型正反定型、艾滋病病毒、乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎、苍白密螺旋体(梅毒螺旋体抗体)、丙氨酸氨基转移酶等指标进行初审和复检两遍检测，并将得到的检测结果准确录入计算机数据库中妥善保存；此外，对于成分科的工作人员而言，要严格遵守各种成分血的分离制备程序，舞弊做到离心无破损，热合无渗漏，从而有效防止发生交叉感染；最后，对于不合格血液的报废处理，总务科要严格执行有关规定，对不合格血液标识清楚，加锁隔离存放，并制定专人来实施运送、销毁和监销工作，同时还要认真填写相关记录单。从而保证每一袋报废血已经真正被销毁掉。
第三，质量控制科要加强质量监控力度。具体而言，首先，为了防止不合格品的误发放导致的不良后果，质量控制科要按《中国输血技术操作规程》，对血站使用的物料（尤其是关键物料采血袋以及检测试剂）进行严格抽检，合格后方可投入使用；其次，质量检验科要严格按照《中国输血技术操作规程》中的要求，对采供环境以及工艺卫生每月进行检测，如果在检测时发现了不合格项，就要及时反馈，并勒令其通过限期整改后，再进行检测直至合格为止；再次，质量控制可每月要对高压蒸汽灭菌器进行认真检测，灭菌合格率必须达到100％才能进行使用；最后，质量控制科要对各个业务科室定期进行业务工作质量检查，具体包括操作程序的执行情况、职业暴露的防护状况、消毒隔离情况及医疗废弃物的处理等情况。并对检查结果及时进行评比通报，从而不断促进业务工作质量的提高和完善。
第四，要严格执行一次性卫材采购制度和库房管理制度。一般情况下，业务科是血站内负责对一次性卫材进行采购、库管以及发放和收回的部门，因此，业务科要不断加强采购和库房等方面的管理工作力度，从而能够更好地为献血者、受血者和站内工作人员的安全提供安全保障。
参考文献
[1] 张钦辉主编．临床输血学[M].上海科学技术出版社．2000年版
检验科质量工作计划范文5
大家下午好!在此辞旧迎新之际，我们回顾过去，展望未来，忙碌辉煌的一年已经过去，新的一年已经到来，在这新的一年中我将在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院XX年的医疗工作、社区工作、宣教工作、人才培养工作和内科的门诊工作。希望大家在新的一年工作中能给我以更大的帮助和支持，把我院XX年各项工作完成的更好。现把我院今年以上几方面工作计划和思路叙述如下：
一、总思路：根据卫生局XX年综合目标考核内容医疗工作、人才培养重点突出十个理念、五个加强、两个提高。
1、十个理念：就是我院XX年提出的十个文化理念的延伸。
2、五个加强：是加强医疗技术水平提高和医疗质量的管理;加强医疗考核制度的落实和管理工作的细化、量化;加强服务品牌的建设;加强人才培养的力度;加强团队建设的步伐。
3、两个提高：通过以上两个方面的加强达到两个提高的目标就是社会效益的提高和经济效益的提高，这也是十个理念的第十个文化理念。
二、医疗工作、人才培养：
工作重点
医疗质量
(一)基础医疗质量：通过修订《医疗质量检查考核标准》，对医疗文书书写制度、请示报告制度、查对制度、会诊制度、病例讨论制度、首诊首科负责制度等医疗核心规章制度。采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，使我院的医疗质量明显提高。
(二)医疗文书质量：1、严格按照《山西省病历书写规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，每月进行一至二次质量督导检查，落实奖惩兑现，奖优罚劣，使临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。2、各科室及时地上缴病历，现病历严格按《山西省病历书写规范》要求及时地书写现病历和病程记录。3、建立门诊手册，开展门诊输液建立观察病历。加强处方质量检查，每月随机抽查5天处方，合格率要求在90%以上。4、门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符合质量标准要求。
(三)医技科医疗质量：1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测并纳入考核范围。2、不断增设新项目以满足临床需要，其中检验科今年新开展甲肝抗体、乙肝抗体及梅毒螺旋体检测项目，适应临床科室安全的需要。放射科规范阅片制度和堵漏差错和纠错制度，今年至少熟练开展两项新项目，如上消化道造影、钡餐透视要熟练开展，腰椎片的质量要提高合格率。3、注重同临床一线科室的沟通和交流。
(四)门诊部医疗质量 ：提高门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识，严格遵守首诊首科室负责制，认真地进行门诊登记和门诊手册、门诊处方书写，通过对处方、基础医疗文书书写进行质量检查，完善门诊医疗文书的各种记录，门诊处方书写合格率达95%，门诊人次力争增长15%。
医疗安全工作：
医务科针对医院发生的医疗纠纷制定了《医疗事故防范和处理预案》，继续加强对医务人员的职业道德、业务技术能力培训;特别是《医疗事故处理条例》的学习;举办急诊系列知识培训，加强医务人员的业务技能的培训;举办《医疗事故防范和处理》的专场讲座，结合身边的或本院发生的典型案例进行剖析，教育广大医务人员如何有效地防范医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。组织全院医务人员学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》等卫生专业法律法规，在全院上下掀起学法懂法守法的热潮。通过我们的努力，有效扼制医疗纠纷发生的势头。
人才培养、继续医学教育：
实行继续教育和人才引进相结合的方式，填补我院技术人才的不足现状，不断培养实用型人才，为加强我院技术力量奠定基础。同时制定鼓励、激励学习的措施。
(一)继续教育工作：
1、将继续教育纳入我院的工作计划，注重院内、外人员培训及宣教。
2、鼓励参加各类成人高考及学历转化教育。
3、积极撰写论文，每年每人至少3-4篇工作心得体会或论文。
4、举办学术培训班。
5、开展多种形式的健康教育，各临床科每年4次以上上墙宣传，到社区开展6次以上防治宣传活动。
(二)三基训练和教学工作：医务科和护理部联合开展学术讲座，使医务人员的急救理论知识和技能有明显的提高。护理部进行护理操作大练兵，使广大护理工作者掌握娴熟的操作技能。医务科加强医疗技术操作规程的考核力度，不断提高医疗技术力量，各种考核都和绩效管理挂钩。
(三)、教学工作
1、接收进修生，实习生、对口下乡工作人员。
2、对新上岗职工开展岗前教育工作
三、体检工作
配合医院组织成立体检队伍，组织配备b超机、心电图机等体检专用设备，新推出健康体检套餐，简化体检程序，为下乡体检提供优质、优惠、高效的服务，方便广大人民群众健康体检的需求， 医生轮流下乡到基层卫生室开展预防工作。
四、宣教工作：
检验科质量工作计划范文6
2014年，医务处、质控科在院总支、院委会及医疗质量与安全管理委员会等的正确领导下，坚持以十八届三中、四中全会、各级医药卫生改革及公立医院改革会议精神为指导，以二甲复审、医院标准化建设为契机，严格按照年度工作计划，不断完善各项工作制度和流程、规范诊疗行为，调整检查标准，增大检查和培训力度，狠抓医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，树立良好医德医风，改善医疗服务，提升整体服务水平与服务能力，职工和群众满意度得到有效提高。具体工作总结如下：
通过检查和督导，各方面工作较2013年前有了巨大进步，尤其第四季度医院通过对科室主任和质控员进行质控管理相关知识培训，各科室上述各项工作了有明显改进。主要体现在：
一、制度体系建设
(一) 加强院级医疗质量控制。对医疗质量与安全管理委员会进行了重新调整，成立质控科，根据二甲标准评审细则，对科室质控指标和医疗质量检查标准进行了重新修订，并成立了院科两级质控检查小组，院级以医务处质控科主导，12月份将9名兼职质控员采取分工协作，以联合查房的形式每周工作日对科室质控工作进行督导检查，做到及时反馈、限期整改。
(二) 加强科室医疗质量控制。医院各科室调整了质量与安全管理小组并设质控员，科室质量与安全管理小组定期对科室质量进行自查，针对存在问题及不足积极整改。医院对科室质控员进行了质控内容、质控标准及质控管理工具应用的培训，提高科室质控管理能力。质控科统一制作质控模板供科室参考使用，规范质控统计分析模式，提高质控分析能力。
二、检查方式和内容
第一季度医务处制定医疗质量检查标准，主要内容为病历质量、各类核心制度学习及培训、各类工作流程、二甲资料准备等内容，由宋博、杨本勤、杜玉岭、医务处轮转人员等分组对临床医技科室进行检查和督导。第二、三季度医务处按照联合查房方式每工作日轮流对各临床医技科室进行质量检查，检查内容较前增加和细化，科室医疗质量管理方面工作初具框架。第四季度医院增设质控科，将医疗质量质控检查内容进一步细化，针对每个科室和专业制定各自的质控检查标准，结合联合查房每日对各科室进行业务检查和督导，次日进行通报。自10月份以后，科室医疗质量与安全管理和持续改进记录本全部改为电子版，年底统一装订。
三、改进总结
(一)医务处对医疗核心工作制度进行了重新修订，由14项增加至21项。充分利用科室早交班时间，督导交接班制度及各项医疗核心工作制度的学习，通过联合查房及病历质量检查等形式重点对三级医师查房制度、各项病例讨论制度、医患沟通制度、病情评估制度、手术风险评估制度、手术安全核查制度、危急值报告制度等医疗核心工作制度的落实情况进行督导检查，确保各项工作落到实处，有效确保医疗安全。
(二)修订本院诊疗指南和技术操作规范，合理用药、合理用血，规范诊疗。
全院各科室专业重新多次修订了诊疗指南和技术操作规范，要求各科室进行培训，以提高诊疗和技术操作水平。加强规范收治病人监督，每天对科室患者按专业收治情况进行督导检查，防止不规范收治现象。实行“一单通”，严格执行临床检查结果互认制度，对山东省指定的医疗机构检查结果进行互认，防止重复检查，减轻就医费用。严格抗菌药物合理应用，加强医师抗菌药物合理应用培训，对医师抗菌药物使用级别进行授权，通过病历对抗菌药物规范、合理使用情况进行督导。5月4日与药剂科共同举办抗菌药物合理应用培训班，邀请济宁医学院附属医院专家来院对全体医师进行培训。联合药剂科、院感科检查抗菌药物合理用药，降低抗菌药物使用强度。今年举办2次法律法规知识和临床用血知识培训，进行POCT知识培训和授权。
(三)完善电子病历质量
自5月28日，实施电子病历质控，加大医务人员尤其病案质控员电子病历质控培训力度和频率，10月份轮流对科室病案质控员开展专项培训，通过电子病历系统实时监督科室运行病历、终末病历书写质量、住院时间超过30天患者上报、规范收治病人等情况。对医疗文书书写存在问题严重的科室加大督导和指导力度，提高医疗质量。抓好环节质量控制，增加检查频率和覆盖面，以推动医院整体病案质量的提高。
(四)病例讨论及各类病情评估
各种疑难危重、死亡、抢救、术前讨论等病例记录较前完善，增加患者病情评估和再评估，及时发现问题和处理，制定相应的诊疗方案，规范了诊疗行为，确保医疗质量安全。检查资料规整，有图表数据分析和整改。
(五)质控检查：通过年初至今的工作检查，日常督导，3次分别对科主任和质控员进行培训，使各科室质控资料从无到有，从少到多，从简单到复杂，学会运用PDCA和各种数据分析方法，制作质控资料。同时增加9名医务处兼职质控人员，每工作日进行质控检查。各种工作量、诊疗患者病种、人次等医疗指标有分析和整改措施。
(六)检验科、输血科和病理科室内质控、室间质评规范合格，同时与影像科室，按照二甲标准进行逐项督导，检查资料和质控资料完备。
(七)医疗安全不良事件上报
根据医院《医疗安全（不良）事件管理制度》制订《关于医疗安全（不良）事件报告的规定》，指定医患关系办公室负责对全院发生的医疗、护理、院感、输血等医疗安全（不良）事件进行系统化统一管理，进一步规范报告、处理流程，并明确奖惩措施，鼓励上报。有效增强了全体医务人员风险防范意识，对及时发现、报告、处理医疗安全（不良）事件和安全隐患，保障医疗安全，推动医疗质量持续改进起到重要作用。
(八)加强病员安全管理，及时上报非计划手术和重大疑难患者，加强重点患者管理。医院制定《关于加强病人监护的管理规定》，对急危重症病人、有创检查及诊疗病人、门诊及住院手术病人、高危孕产妇等重点患者加强监护和管理。重点加强科室住院时间超过30天、非计划再次手术、重大疑难手术等重点患者的管理，实行随时上报和审批，每天进行督导，每季度对落实情况进行汇总分析。
(九)手术麻醉分级管理和特殊诊疗授权管理
为加强医疗技术临床应用管理，促进医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，医院根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》和《曲阜市人民医院医疗技术分级管理制度》有关要求，对全院手术、麻醉、腔镜及高风险等诊疗技术进行了分级管理，并按照医师级别进行了分级授权，通过各项医疗质量与安全监管措施对分级授权进行追踪评价，对考核不合格人员取消授权资格，工作中对袁承信取消内窥镜检查资格。日常检查中对各种诊疗行为进行监督检查。
(十)围术期安全核查，对手术、麻醉评估、手术安全核查等逐项监督检查，方磊对手术室内围术期各项工作每日检查。科室利用晨交班时间定期对科室医师进行巩固培训。医师在对患者进行手术、有创检查、特殊治疗之前严格执行查对制度及谈话制度，并签署知情同意书。马军华对术后患者的安全管理进行检查汇总。
(十一)临床路径和单病种
督促开展临床路径、单病种控制工作，规范治疗行为，各病种入组率不能达到要求，日常检查中加大开展临床路径、单病种控制工作重要意义的宣传力度，提高工作人员的主动性、积极性，要求每季度进行汇总和分析。日常检查督导，增加入组率和完成率。
(十二)三基培训和考核
督导各科室每月2次进行业务学习和培训，医技科室增加书面考试内容，各项资料保存基本完整。质控科制定了三基三严培训考核方案，11-12月份对全体医师进行了心肺复苏技能培训及三基理论培训，12月11-12日组织40岁以下86名医师进行了心肺复苏技能考试，平均分94.54分，无不合格人员。12月16-17日组织全体医师、检验科人员进行三基理论考试，及格率为95.83%。
(十三)加强医患沟通，落实知情同意制度，减少和预防医疗纠纷，做好医疗安全预警，检查病历中的知情同意书及各类签字、病情风险评估、手术安全核查等。今年下半年重大医疗纠纷发生数明显下降。
(十四)规范收治病人。通过检查，不规范收治病人的科室及例数明显下降。
四、及时下发督导单、上交反馈单，分析整改，作为下一月度检点内容。
五、医疗质量考核工作较前有明显改进，成效显著。但仍有需要改进的地方，如对科室质控的评价、缺陷追踪和改进等、临床路径和单病种质控、核心制度落实等问题，今后争取细化各项质控指标，坚持检查和督导。
六、医务处质控科各项质控工作分析和评价详见各月度质控简报。
七、存在问题
检查中临床科室存在主要问题为：科室主任对考核工作指标不熟悉，质控数据未能与医院下达目标相结合，统计分析内容较少，具体数据分析和深层次原因分析欠佳，管理工具应用欠合理；各类病例讨论记录不规范，内容简单量少，缺少原始记录及参加人员签名等；术前讨论和危重病人抢救登记较少；单病种、临床路径管理有统计数据，分析欠佳，数量较少，部分科室有造假，无医嘱仅填写表单；科务会、业务学习记录不及时，部分科室混记；抗菌药物管理有统计但记录不规范，无总结分析，病历书写仍存在复制、打印不及时等现象；各类风险评估表、医患沟通等签字不及时。医嘱、病程续打、签字不及时、不规范。
医技科室主要存在问题为：质控数据统计困难，资料少，内容空洞，缺少实际原始数据支持，分析欠完善；危急值登记尚及时，但无季度统计和分析；随访和疑难病例讨论例数较少，真实性欠佳。三基培训尚可，制度流程培训少，应知应会知识了解欠缺。
一年来我科在院领导的支持下各项工作均取得了较大进步，在今后的工作中我们将再接再励，不断弥补和改正工作中的不足，争取取得更大的成绩，为医院贡献自己力量。
