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乡村医疗范文1
为认真贯彻落实《市人民政府办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》（政办发〔〕114号），切实加强农村医疗卫生服务体系建设，构建和完善农村医疗卫生服务网络，保障广大农村居民基本医疗和公共卫生服务的公平性、可及性，经研究，现就进一步加强农村医疗卫生服务体系建设提出以下实施意见。
一、总体要求
按照深化医药卫生体制改革“保基本、强基层、建机制”的要求，进一步明确乡村医生职责，科学规划和设置村卫生室，合理配置乡村医生，改善农村卫生服务条件；积极稳妥地将村卫生室纳入基本药物制度和新型农村合作医疗（简称新农合）门诊统筹实施范围，落实补助政策；积极解决乡村医生养老问题；强化执业管理，规范服务行为，健全培养培训制度，提高乡村医生服务水平，为农村居民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗和公共卫生服务。
二、明确乡村医生职责
乡村医生（包括在乡村执业的执业医师、执业助理医师，下同）主要为农村居民提供基本医疗和公共卫生服务，包括在专业公共卫生机构和卫生院的指导下，按照服务标准和规范开展基本公共卫生服务；协助专业公共卫生机构落实重大公共卫生服务项目，按规定及时报告传染病疫情和中毒事件，处置突发公共卫生事件等；使用适宜药物、适宜技术和中医药方法为农村居民提供常见病、多发病的一般诊治，将超出诊治能力的患者及时转诊到上一级医疗机构；认真填写统计报表，保管有关资料，开展宣传教育和协助新农合筹资工作；协助开展村级爱国卫生运动，改善农村卫生环境，促进新农村建设等工作。
三、合理规划设置村卫生室及乡村医生配置
（一）村卫生室的规划设置。村卫生室原则上按一村一室进行设置。符合政办字[]13号文件规定实施基本药物制度的村卫生室全部纳入规划设置范围，此范围覆盖不到的村可设置一处实施基本药物的村卫生室，所需指标从所在镇（街道）现有未纳入规划范围的村卫生室中调剂，不再新增加村卫生室数量。新调剂设置的村卫生室必须在规定时间内达到市级规范化设置标准。卫生院驻地原则上不设村卫生室，相应职能由卫生院承担。村卫生室可由政府、集体、单位举办，或由乡村医生联办、个体举办。卫生室调整设置的程序为：个人申请、所在村委会同意、镇政府（街道办事处）审核、区卫生局批准。
（二）村卫生室的建设。村卫生室业务用房面积不低于80平方米，具备通水、通电、通路、通电话、通网络等基本条件，诊断室、治疗室、药房和观察室“四室分开”，基本设备按照国家规定的标准配备。
（三）乡村医生的配置原则。每个村卫生室配备至少1名乡村医生。根据妇幼卫生工作需要，适当选配女性乡村医生。
四、规范乡村医生和村卫生室管理
（一）严格乡村医生准入和执业管理。乡村医生必须具有乡村医生执业证书或执业（助理）医师证书，并在区卫生局注册获得相关执业许可。在村卫生室从事护理等其他服务的人员应具备相应的执业资格。区卫生局要严格按照《中华人民共和国执业医师法》和《乡村医生从业管理条例》等有关法律法规，加强乡村医生准入管理，规范服务行为。新进入村卫生室从事预防、保健和医疗服务的人员原则上应具备执业助理医师及以上资格。
（二）强化管理职责。区卫生局要将乡村医生和村卫生室纳入管理范围。要建立健全村卫生室的管理制度和业务技术流程，组织乡村医生培训。科学划分卫生院和村卫生室的职能分工，合理分配基本公共卫生服务项目量，劳务密集型的公共卫生服务项目主要分配给村卫生室。加强对村卫生室实施基本公共卫生服务项目的绩效考核，考核结果在其服务的行政村公示，并将其作为财政补助经费核算和对已列入范围的村卫生室进行动态调整的依据。区卫生、财政、物价等部门要加强对村卫生室补助经费使用的监管，督促其规范会计核算和财务管理，公开医疗服务和药品收费项目及价格，做到收费有单据、账目有记录、支出有凭证。
（三）加强对村卫生室的业务指导和管理。积极推进卫生院和村卫生室一体化管理，在不改变乡村医生人员身份和村卫生室法人、财产关系的前提下，卫生院受区卫生局委托，对村卫生室的人员、业务、药品、房屋、设备、财务和绩效考核等方面予以规范管理。卫生院要通过业务讲座、例会等多种方式加强对乡村医生的技术指导，对乡村医生及村卫生室药品器械供应使用和财务管理进行日常监督。村卫生室的财务和资产与卫生院分账管理、独立核算。区卫生局统一组织对乡村医生及村卫生室的服务质量和数量进行考核，建立以服务质量和数量为核心，以岗位责任与绩效为基础的考核和激励机制，充分调动乡村医生积极性。
（四）提高村卫生室信息化水平。将村卫生室纳入基层医疗卫生机构信息化建设和管理范围，充分利用信息技术对其服务行为、药品器械供应使用进行管理和绩效考核。建立统一规范的居民电子健康档案，实行卫生院和村卫生室统一的电子票据和处方笺，逐步实现村卫生室基本医疗、公共卫生、药品采购、新农合报销等业务工作的信息化和网络化管理。
五、将村卫生室纳入相关制度实施范围
（一）加快推进村卫生室实施基本药物制度进程。起，逐步在纳入规划设置范围的村卫生室全面推行基本药物制度。村卫生室严格按照《国家基本药物目录（基层版）》、《省增补药物目录（年版农村基层部分和社区部分）的通知》配备、选用基本药物，全部药品实行零差率销售。村卫生室定期向卫生院提供基本药物采购计划，由卫生院挂网采购，配送供应企业统一配发。严禁通过其它渠道采购药品。村卫生室要采取多种形式，公示药品品名、规格、单位、采购价、零售价，公开医疗服务收费标准。村卫生室的药品配发办法另行制定。
（二）积极将村卫生室纳入新农合门诊统筹实施范围。将实施基本药物制度的村卫生室纳入新农合定点医疗机构管理。加大新农合门诊统筹推进力度，将其收取的一般诊疗费和配备使用的基本药物纳入新农合定点支付范围。充分发挥新农合对乡村医生、村卫生室医疗费用和服务行为的监管作用。加强对新农合支付村卫生室诊疗和药品费用的监管，防止虚开单据，骗取套取新农合资金。
六、完善乡村医生补偿和养老政策
（一）建立健全多渠道补偿政策。根据村卫生室提供服务的数量和质量多渠道予以补偿。对村卫生室提供的基本公共卫生服务，主要通过政府购买服务的方式进行合理补助。区卫生局根据村卫生室的职责、服务能力及服务人口数量，明确应当由村卫生室提供的基本公共卫生服务具体内容，并合理核定其任务量。区卫生局按照《区人民政府关于基层医疗卫生机构综合改革实施意见》（政发[]38号）文件规定，每年对村卫生室组织2次集中考核。要按照绩效考核、以考定补的原则予以核拨，从人均基本公共卫生服务经费中按40%左右的比例统筹安排村卫生室承担基本公共卫生服务任务所需经费，任何部门和单位不得挤占、截留或挪用。
村卫生室实施基本药物制度后，区财政采取专项补助的方式给予村卫生室定额补助，按照服务每千人每年1万元的标准拨付。具体分配方案由区卫生局另行制定。
（二）积极解决乡村医生的养老问题。按照《区人民政府关于开展国家新型农村社会养老保险工作的意见》（政发[]30号）的文件精神，鼓励符合条件的乡村医生参加新农保。对符合新农保待遇领取条件的乡村医生发放养老金。有条件的村可以采取补助等形式，推动乡村医生参加当地较高档次的新农保，提高养老保障水平。
七、加强乡村医生培养培训工作
区卫生局要建立乡村医生后备人才库。合理制定乡村医生培养规划，建立健全乡村医生继续教育和培训制度。结合实施“卫生强基”工程，切实做好乡村医生在岗培训和卫生适宜技术推广的组织实施、监督管理和评估工作，对在村卫生室执业的乡村医生每年免费培训不少于2次，累计培训时间不少于2。卫生院要制定乡村医生培训计划，通过业务讲座、临床带教和例会等多种方式加强对村卫生室的业务指导。乡村医生应当定期到上级医疗卫生机构进修学习，积极参加岗位培训。鼓励符合条件的乡村医生参加执业（助理）医师考试。积极探索乡村医生队伍建设和全科医生制度的有效衔接。
八、切实做好农村医疗卫生服务体系建设的保障工作
（一）加强组织领导。各相关部门要高度重视乡村医生在基层医疗卫生服务体系中的重要作用，将农村医疗卫生服务体系建设作为医改的重要工作，列入议事日程，完善相关配套政策，确保顺利实施。
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一、农村商业医疗保险发展现状
（一）参加商业性医疗保险的比例太小，在医疗保障体系中的补充作用发挥不够
我们的调查显示,在河北省农村只有11.5%的人参加了商业性医疗保险，88.5%的农民没有参加任何商业保险。商业保险有较高的保障水平,但对大多数农民来说却是可望而不可即的。一是因为目前这类医疗保险是以高收入水平人群为参保对象,即参保费比较高，大部分农民承受不起；二是这类医疗保险通过对参保者进行保前体检来排斥健康状况不良的人群参保,而大多农民的认识并没有达到无病防病的程度；再加上农民觉得不合算，不相信商业保险，买了保险理赔时难等原因，决定了大多数农民既没有经济实力去参保,也没有主观意愿去参保,因此对农民所起的保障作用当然也就十分有限。
（二）险种少，价格高
目前我国缺少专业的商业医疗保险公司，各家寿险公司虽然都涉足了医疗保险领域，开办了各类医疗保险，但是险种少、价格高，公众急需的险种如老年护理保险在市场上没有。大部分医疗险种基本上又是以附加险的形式随主险开展的保障，保险的费用比较高。
（三）商业医疗保险知识宣传不够
我们的调查显示,27%的调查对象表示对商业医疗保险了解得不多,31%的调查对象表示“听说过一些,具体内容不清楚”,42%的调查对象回答“一无所知”。此外，47%的调查对象认为商业医疗保险中亟待解决的问题是加强宣传。可见,农民对商业医疗保险知识非常缺乏,并且也希望保险公司加强宣传。
（四）农民对商业医疗保险不信任
随着经济社会发展，城市人群对保险基本理念越来越认同，但在农村中很多农民因受到经济基础、文化素质、媒体辐射不到位及保险宣传缺乏的影响,缺乏健康风险意识,对商业医疗保险存在误解，片面认为保险公司就是为了赚钱。另外，一些农民对报销手续的稳定性持怀疑态度,担心交钱容易、报销难。
二、制约商业医疗保险发展的因素
(一)政府因素
政府应该在农村商业医疗保险业务中发挥积极地引导和推动作用。但目前政府缺乏必要的政策倾斜和推动，作用不能充分发挥。从国外农村商业医疗保险的发展实践看，政府在开展农村医疗商业保险中的职能和作用，通常以法律的形式加以明确。但中国由于专门的农村医疗商业保险法律的空白，政府应在农村商业医疗保险发展中发挥什么样的作用以及如何发挥作用等都没有明确规定，这影响了政府在农村商业医疗保险发展中主体作用的发挥，也制约了农村商业医疗保险的发展。
（二）商业保险公司因素
1．产品设计存在一定缺陷。目前各保险公司大力推广的小额农村保险深受农村老百姓欢迎，但是有些险种的设计并不符合农村市场的需求。从险种设计、保障程度、保险期限、保险费率到责任范围，都缺乏因地制宜的灵活性，限制了保险业务向纵深发展，也使农民的风险保障需求得不到有效满足，主要是价格超出多数农民的保险购买力、条款设计条款专业术语太多，农民无法理解，缴费方式较死板等方面。
2．保险公司不愿涉足农村商业医疗保险。主要原因在于风险高、赔付额度高。尤其在一些灾害多发地区和贫困山区，一旦出现损失，损失严重。因而保险公司不愿拓展农村商业医疗保险。
(三)农民个人因素
1.传统观念根深蒂固，缺乏保险意识。所谓保险意识是指人们对医疗保险的主观意识认识，包括观点、心态等。我国农民整体教育水平偏低，对保险及其相关知识了解较少，导致农民风险防范意识比较薄弱，对潜在风险缺乏必要的警惕性，对风险的发生存在侥幸心理。
2.经济收入低，投保能力有限。近年来,农民人均年收入虽然有所增长,但是物价上涨的也非常快。他们支出的大部分甚至绝大部分都用于食品、服装、水电气费、教育费、医疗药品费、交通费等生活必需品。因此,真正能用于购买商业医疗保险产品的资金极为有限,且现行的保险产品保费相对较高，大多数农民无力承受。
三、发展农村商业医疗保险的几点建议
发展农村商业医疗保险事业是一项系统工程，需要各级政府部门的大力扶持，调动保险公司开创农村保险市场的积极性，激发农民的保险意识。
（一）政府要加大支持力度
一是政府要进一步发展农村经济，提高农民收入，为农民购买保险奠定物质基础。农村经济的发展和农民收入水平的提高，不仅能够满足农民生产生活的基本需要，而且大多数农民就有了不同余额的存款。农民在解决温饱问题以后，就要考虑保障投资、子女上学、养老医疗和抵御风险等与保险有关的问题，可以说农村隐藏着一个巨大的商业保险准客户群体。二是政府加大对商业医疗保险公司的支持。政府应以政策法规的形式正确界定商业医疗保险和社会医疗保险的关系，商业医疗保险与社会医疗保险要双轨发展，各司其职，互不越位，鼓励支持个人积极参加由保险公司经营的医疗保险，对其所支出的保费在一定额度内给予税收优惠或部分退回个人收入调节税。
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（一）制度发展过程
20世纪50年代，我国计划经济下二元户籍制度建立之初，政府财力有限，只顾及城镇职工医疗保障制度的建立，农村医疗保障出现了制度性空缺。农村合作医疗最早源于村民在合作化运动背景下的实践与创造。其标志是山西高平、四川内江、河南正阳、山东招远、湖北麻城等地的农村建立了一批由农业生产合作社举办的保健站。最早实行“医社结合”、建立合作医疗保健制度的是山西省高平县米山乡。20世纪70年代，是我国农村合作医疗制度广泛普及、进入“鼎盛”的时期。1976年，全国农村实行合作医疗制度的生产大队，比重从1968年的20%上升到90%，由合作医疗担负的卫生保健服务覆盖了全国85%的农村人口。新农合是农村社会保障体系和农村卫生工作的一个重要组成部分，是解决“三农”问题的重要方面。在上海市委、市政府的领导下，上海市农村合作医疗制度坚持近50年，在保障农民基本医疗、提高农民健康水平、促进农村经济社会发展、保持农村稳定等方面发挥了重要的作用。新农合是相对传统的农村合作医疗制度而言，是2003年开始启动的一项农村医疗保障制度。根据2003年1月卫生部、财政部、农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，国家对新农合制度的定义是：“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。”
（二）制度发展的成效
上海新型农村合作医疗制度从1997年开始，农民参加率从66.5%上升到2006年的89.14%，10年中上升22.64个百分点，资金筹集从1997年1.95亿元增加到2006年的7.3亿元。十年中增加了5.3亿元。由于合作医疗筹资得到可靠保证，对推动上海新型农村合作医疗制度的巩固发展、对落实科学发展观。促进城乡协调发展，解决“三农”问题，全面建设小康社会起到了十分重要的作用。2006年底，上海郊区有10个区县，114个乡镇。1917个行政村。新型农村合作医疗的覆盖率下为100%；户籍农业人口为215万人，参合率为88.7%；参加商业保险、少儿住院基金等其他医疗保险和享受职工家属劳保者占农民总数的8%，应保尽保率为96.7%。松江作为上海历史的发祥地，位于上海市西南，黄浦江上游。全区农村总面积604平方公里，常住人口117.54万，其中户籍人口53.21万。全区辖10个镇、4个街道、4个园区。松江区几年来相继制定出台了《松江区改善农民就医问题的十大措施》、《松江区农村合作医疗管理办法》，2009年初又下发了《关于本区农村合作医疗基金实行区级统筹管理的实施意见》和《关于进一步加强和完善本区新型农村合作医疗工作的意见》。“措施”、“办法”和“意见”的实施，对逐步提高农民的医疗保障和健康水平，缓解农民“因病致贫、因病返贫”问题起到了积极作用，为农民减轻了医疗负担，广大参合农民得到了实实在在的好处。随着城乡一体化进程的加快，松江农业人口逐年下降，但近四年来全区农村合作医疗保险参保率呈现逐年上升之势，从2005年的93.65%，到2007年的参保率达100%，2007-2008年无任何医疗保障人数为零。
二、新型农村合作医疗可持续发展存在的问题
（一）政府责任的模糊
有些地区新农合经办机构有的隶属于卫生局，有的则纳入人社局进行管理。由于主管部门的不统一，新农合政策及相关制度的实施在四市两区难以统一，管理体制难以理顺。此外，较多学者在谈及责任时往往更多涉及医疗机构的责任，没有明确说明或整理政府在其中应当如何扮演好自己的角色，为今后的统一管理做好铺垫。
（二）新农合筹资困难
由于农村群众对新型农村合作医疗的认识不够、理解不透彻,收费难成为了制约该制度发展的瓶颈。参加合作医疗是自愿的,虽然每人只需缴纳10元,但对于一些家庭贫困的农民而言,依然无力缴纳。新型合作医疗主要集中解决大病医疗风险问题。一般而言,农民参加合作医疗一段时期后,会有一部分健康者认为没有得到实惠而不再参保。有些农民对该制度不了解、不信任等原因而不愿交费。农民在自我健康投资方面还难以完全接受，尤其对于经济落后的农村地区更为明显。一户人家人数较多，缴费额与经济收入比例相对较大，医疗服务不完善等众多原因使得不少农民认为新农合不适用于自己家庭，从而不参保。这样有进一步使得原本就少的资金更少，这些不参保人员周围农民也会效仿，使得在一定程度上减少资金来源，筹资困难。
（三）医疗服务基础城乡结合难
大多数乡镇卫生院设施简陋,医疗设备不足,医务人员的技术水平不高,设备陈旧,服务周期长,无法靠技术吸引病人。另外,农村个体诊所林立,他们的经营机制灵活,医疗服务成本低,农民就诊价格便宜,因而病人流向出现“两头大中间小”的局面。全科医生服务队的医疗水平有限，全科医生在数量和质量上都相对欠缺，存在服务缺漏。不少地区的医疗服务中心无法满足患者需求，而且农民认为乡镇卫生院医疗水平低，只要经济条件允许一定前往大医院，导致达不到体现新农合的目标。
三、农村合作医疗可持续发展的经验借鉴
（一）江西省新农合“直补”
新农合“直补”（又称新农合即时结报）是指参合农民在省内定点医疗机构住院治疗，出院时由定点医疗机构对其所发生的医疗费用和规定的补偿材料进行初步审核，按照参合农民户籍所在地统筹地区新农合的实施方案向参合农民垫付应补助的金额，定点医疗机构所垫付的资金由各统筹地区新农合经办机构按规定回复，以期实现以省（含直辖市、自治区）为单位，参合农民在省内所有新农合定点医疗机构“在哪住院在哪报账”和“当天出院当天报账”的目的，让参合农民报账更加方便、等到更多实惠。从2007年起，江苏省开始新农合“直补”试点工作。近年来，直补试点工作取得颇多回报，农民受益匪浅。此项工作切实地提高了农民住院报账的便捷性和平均实际补偿性等。同时开展规范新农合“直补”试点工作相关人员工作行为，防止不良作风出现，提升新农合服务质量。
（二）四川新农合措施
四川省的五个市（县）作为首批新农合试点县（市、区），各自开展新农合试点工作，探究制度的完善和发展。成都市按照“突破既定体制机制，实现在制度构架上城乡统筹，在经办操作上城乡一致，在待遇标准上城乡衔接，在机构设置上城乡统一，在绩效考核上城乡同步”的工作目标，将城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、大学生基本医疗保险整合为城乡居民基本医疗保险。然而乐山市按照逐步完成“五个统一”从而达到医疗保险城乡统筹，即：“统一城乡医保政策、统一城乡医保待遇标准、统一城乡医保经办管理、统一城乡医保信息管理、统一城乡医保基金管理，使全市医疗保险实现城乡一体化”。四川省还打破地域限制，与省外医院合作，确定为四川省新农合定点医疗机构，参合农民在定点医疗机构就诊与在省内就诊享受相同医保待遇。
四、上海新型农村合作医疗可持续发展思路
（一）完善基础医疗卫生设施配置，加快新农合发展
大力加强农村卫生资源合理配置，重视社区卫生资源建设是加快新农合可持续发展的一大关键。农民不愿在社区卫生服务中心就医的主要原因之一是认为服务中心不能医治好自己的病。农民因为缺少相关医学知识，在一定程度上会将生病与风水环境、人情世故相结合，并且总觉得自己的病不是那么简单，应当到正规的大医院就诊。医务从业人员在工作初期都具备相同的职业技能，但由于长期或从未使用相关医疗器材而导致医治水平的差异。所以说医疗设施的合理配置与使用是发展新农合的有效措施之一。可以从“补漏”开始，通过对社区卫生服务中心的医疗器材进行整理，对基本医疗器械的缺损进行“补漏”，并增加一定数量的新型医疗器材，使得社区卫生服务中心的治疗水平有明显提升。
（二）提升社区卫生服务中心专项职能，构建服务网络
目前许多社区都配有社区卫生服务中心，但城乡之间水平差异较大，城市医疗资源远远比农村水平高。从其专项职能而言，几乎所有的社区卫生服务中心只能提供简单的门诊和住院医疗，但对于专项的医疗服务不能提供有效医治。如对于儿科、五官科等专业性较强的科室在社区卫生服务中心不能提供让患者放心的服务。而且往往在就医时，院方也会提出转院的要求。这从某种程度上而言对患者存在影响其生命健康的危险，若转院不及时或医治处理不当都会导致患者无法治愈。因此，可以将社区卫生服务中心进行一定程度的整合，将不同专科的医务能力提升一个层次，使得每一个社区卫生服务中心有至少一项较强的专业职能。并通过合理的规划，在一定区域内达到各专业职能齐全，吸引更多农民参与达到新农合的制定目标。
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[关键词] 乡村医疗服务集团；农村卫生管理；协调机制
[中图分类号] R19 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）12（b）-112-03
The coordination mechanism of Chinese rural medical service groups
LI Hong-bing
(Kangda College of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China)
[Abstract] Chinese rural medical service groups has the functions of health administrating, medical resource integrating and medical service efficiency promoting. Due to the influence with Chinese rural polity, economy and culture, the groups meet with the conflict of organizational structure, management style and benefit distribution. Function's performance of the groups need a good coordination mechanism which includes governmental policy, economy, management, organization and culture.
[Key words] Rural medical service groups; Rural health administration; Coordination mechanism
20世纪90年代兴起的乡村医疗服务集团理顺了农村医疗服务竞争秩序，缓解了乡镇卫生院的生存困难，提高了乡镇卫生院的服务效率，为社会主义新农村卫生事业的发展奠定了较好的基础[1]。但是在集团运行过程中，由于集团本身存在时间较短，发育不够成熟，以及农村政治、经济、社会等因素的影响，集团内外存在着一些矛盾和冲突，影响了集团功能的实现[2]。在确立乡村医疗服务集团功能的基础上，分析乡村医疗服务集团内外的矛盾冲突及其产生原因，进一步揭示医疗服务集团矛盾根源，寻求建立冲突的解决机制，有利于解决乡村医疗服务集团发展的瓶颈，促进集团发展。
1 乡村医疗服务集团的功能
乡村医疗集团是在改革开放以后，在农村实行生产承包责任制基础上农村医疗卫生事业改革的产物，是政府为了改变当时农村医疗秩序混乱、农村居民卫生服务不足的状况而做出的重要决策。从政府的初衷看，乡村医疗服务集团应具备卫生管理、资源整合、效率促进的功能。
1.1 中观的卫生管理职能
在传统的合作医疗体系解体之后，农村个体行医、村卫生个人承包使得原有的乡镇卫生院对村级卫生机构管理的合法性和可能性丧失，此后村级卫生机构就处于缺乏管理的状态。村委会既不具备管理的能力，又缺乏管理的合法权力基础；县级卫生行政监督部门是村级卫生机构的法定监管机构，但限于其人力、物力条件，往往无法实施足够的日常管理。村级卫生机构处于宏观上有国家卫生政策调控、微观上有卫生机构自己的管理，缺少了中间的行业中观管理的境况。组建医疗服务集团，通过契约的形式，制定乡镇卫生院对村卫生机构的管理权限和管理手段，恢复了乡镇卫生院的管理职能。但是，在新的集团体制下，乡镇卫生院的这种管理职能和管理手段与传统合作医疗制度下的管理实现方式具有本质的不同：以前的是卫生行政部门授权管理，而现在应当是双方平等条件下的契约管理。
1.2 资源整合功能
乡村医疗服务集团的设立，是在区域卫生规划指导下，由集团的核心机构――乡镇卫生院主导，制定村级卫生机构设置的标准和原则，以1～1.5公里为服务半径，以3 000～5 000人为服务对象，对村卫生室的布局重新调整，对村卫生室的房屋建筑、仪器、设备等统一规范，对村医的业务能力、从业资格进行规范化管理，理顺乡镇卫生院和村卫生室的关系，避免无序竞争，使农村乡、村二级卫生资源重新纳入有序、规范的轨道。
1.3 效率促进功能
乡镇卫生院对村级卫生室的整合和管理，能够提高农村卫生服务的可及性和安全性。集团的人员共享、乡镇卫生院医技人员和村医的双向合理流动，提高了人才使用的效率。业务、药品的统一管理也有效降低了经济成本，为农村居民提供初步的、安全的医疗服务，促进了农村卫生服务效率的提升。
2 乡村医疗服务集团的冲突与原因分析
2.1 乡村医疗服务集团的冲突
在集团功能实现进程中，集团内部成员之间、集团与外部环境之间存在冲突和不协调，影响了集团的效能发挥。乡村医疗服务集团存在的矛盾和冲突主要集中在集团管理，包括组织结构、管理能力、管理手段、集团内外的利益分配和医防业务等。
2.1.1 组织结构形式和集团属性之间的矛盾集团不是一个独立的法人机构，其成员不都是乡镇卫生院的直接下属机构，而乡村医疗集团的组织机构大多数是在乡镇卫生一体化管理领导小组下，乡镇卫生院内部各机构直接履行集团的各项职能，混淆了集团与乡镇卫生院之间的界限，使得乡镇卫生院过多地替代了集团的职能。
2.1.2 形式多样与管理手段单一的矛盾乡镇卫生院与村卫生室的联结纽带既有产权，也有契约，也有两者的混合体，乡村医疗服务集团形成模式具有多样式特征，这样就使内部成员之间的联系多样化。基于集团模式的多样化，其管理手段和方法也应当是多样化的，但目前实践中所有乡村医疗集团都存在管理手段单一的问题。
2.1.3 乡镇卫生院的核心地位与自身管理能力不足的矛盾 在乡村医疗服务集团中，乡镇卫生院居于核心主导地位，是技术输出者、医疗业务和行政事务的管理者，应当具备较强的管理能力和资源供应能力，但由于乡镇卫生院发展中各种因素的影响，乡镇卫生院自身大都存在着资源不足、管理能力不足、效率不高的问题和困难。乡镇卫生院院长也普遍缺少管理的系统知识和能力，更缺乏管理集团化组织机构的经验。
2.1.4 乡镇卫生院与村医之间的利益矛盾 由于体制落后、改革滞后的原因，乡镇卫生院存在着投入不足、补偿机制不合理、生存和发展困难的情况。在成立集团之后，在缺少足够约束的情况下，卫生院自然会产生一种用集团收益补偿卫生院的冲动，进而表现出降低村医收入、侵占药品的购销利润等倾向，与村医争夺利益。
2.1.5 医疗服务与防保业务之间的矛盾 农村卫生中防疫保健缺乏的状况在集团成立后依然没有得到多少改观，政府对预防保健和公共卫生投入仍然较少、乡镇卫生院专业防保人员奇缺、村医只有防保责任和义务，缺少报酬补偿、技术设备简陋，这些都造成了防保业务薄弱，与得到改善的医疗卫生服务形成鲜明的对比，“以医养防”的局面难以彻底扭转[3]。
2.1.6 集团与个体行医者的矛盾 在国家有关政策推动下，农村个体开业行医和私营诊所迅速增加，与集团的村卫生院形成竞争。医疗集团化中的村卫生院失去了“产权明晰、职责明确”的优势，费用有所上升，服务态度和质量、服务便捷性反而都有所下降，与个体开业者的竞争优势相比处于劣势[4]。于是，在一些地区，为了保护集团利益，出现了取缔或限制个体开业行业的状况，实质上阻碍了农村卫生的进一步发展。
2.2 乡村医疗服务集团产生冲突的原因
乡村医疗集团上述冲突是在社会主义市场经济体制变革过程中产生的，是农村社会转型过程中政治、经济、社会文化等多种因素共同作用的结果。
2.2.1 政策原因政府政策是医疗服务集团形成的主要推动力量，也是医疗集团出现冲突的主要原因之一。在政策上没有对乡镇卫生院本身的运行机制、产权制度、人事与分配制度等改革做出规定，使传统的乡镇卫生院管理机制与体制和市场经济条件下新型的农村卫生组织结构形态产生了矛盾，旧的机制无法适应集团组织的管理要求，无法处理好集团内外的管理问题。
2.2.2 经济原因在政府投入不足、医疗卫生机构补偿机制不合理的条件下，经济因素成为集团内部矛盾冲突的重要原因。乡镇卫生院占有职能管理之便，出于补偿经费的目的，侵占集团的服务经费结余，使得村医收入下降，服务热情降低。政府投入不足，集团的防保工作依然成为薄弱环节。
2.2.3 社会原因农村居民对医疗卫生知识的不了解会造成对医疗服务的逆选择；乡镇卫生院管理者狭隘的部门所有的意识也可能导致管理决策中对村医的不公平。乡镇卫生院人才选聘考核机制中权势因素也对乡镇卫生人员的结构产生不良影响。
3 乡村医疗服务集团冲突的协调机制
乡村医疗服务集团冲突的存在制约了集团功能的实现，也影响了集团的进一步发展，需要从根本上加以解决。在农村实行了新型农村合作医疗制度以后，农民医疗费用的支付能力和支付方式都发生了彻底的变化，乡村医疗服务集团冲突的解决有了新的契机。从深层次的原因着手，运用政策和利益手段；从外在因素着手，运用组织管理手段、社会文化手段，综合性地协调解决集团的矛盾冲突，形成冲突解决的有效机制。
3.1 政策协调
首先是要加大现有政策的贯彻实施力度，纠正基层卫生组织在执行政策中的不当行为。在“三制、四有、五统一”的约束下，明确乡镇卫生院的职责，防止乡镇卫生院过分追求经济补偿的倾向，杜绝借医疗集团的名义取得或限制个体行医的做法。其次是完善和修订现有的政策规章。医疗集团的地域性使得各地政府都出台了相应的一体化管理的规章，这些规章贯彻了国家的方针，考虑了地区的具体情况，具有较强的针对性，但也存在着缺乏严密的系统性、严格的科学性，对一体化组织的特征认识不够深入，需要在总结实践经验基础上，结合新型农村合作医疗制度的实施，加以完善和改进。通过政策的完善和实施，可以从根本上解决一些制约集团健康发展的矛盾冲突[5]。
3.2 利益协调
合理的利益分配机制是利益协调的基础，乡镇卫生院在分配集团收支节余时，首先要考虑到村医的收入与其作用匹配，收支节余分配与村卫生机构建设的关系，收入向村医和预防保健倾斜。合理制定药品购销的差价分配，对不同模式的卫生室给予不同的分配方法，乡镇卫生院举办的卫生室药品购销差价归卫生院，其他模式举办的卫生室药品购销差价可在收取手续费用基础上返还给卫生室。政府应当保证对公共卫生的投入，维持防保工作的正常进行。
3.3 组织协调
实行职能管理的委员会制，民主决策，约束乡镇卫生院和行为。乡镇卫生院院长仍然作为集团的行政负责人，保证在民主决策之下的统一管理。重新调整设立集团的组织架构，在人员精干高效的基础上，成立集团办公室，作为集团日常办公机构，与乡镇卫生院的职能部门和人员独立，全权实施集团的业务、财务、人事管理。
3.4 管理协调
建立集团内部有效的沟通、约束、激励机制，协调各成员之间的矛盾。建立定期的会议、通报制度，把集团的业务发展、建设成就、管理成果在集团成员间传播；通过职能管理，对乡镇卫生院卫生技术人员和村医诊疗行为、服务态度、质量进行有效的监控，对不符合政策规定的行为予以惩处和约束；强化卫技人员业务培训，选拔培养优秀的管理人才，奖励业务突出的优秀人员，用激励机制推进集团发展[6]。
3.5 文化协调
在产权、体制改革难以突破的情况下，通过文化协调是提高集团效率和效能的有效途径。改变乡镇卫生院注重短期效益分配的观念，建立乡镇卫生院与村卫生室共存共荣、共同发展的理念。树立群众观念，建立长期效益来自于就医方便、服务价格适当、服务态度较好的服务体系。乡镇卫生院和村医通过人员交流和互动，建立集团成员“一家人”的文化认同感和团结奋斗共同发展共同受益的集团文化观念。
乡村医疗服务集团产生于我国经济体制改革和社会转型的大环境中，它所承受的矛盾和冲突也是多种社会矛盾交织的产物，是我国农村政治、经济、社会、文化等多种因素作用的结果，这些矛盾和冲突的存在阻碍集团功能的实现和目标的达成，需要从政策、利益、组织、管理、文化等多角度，多层面进行协调。
[参考文献]
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[4]徐杰.乡村卫生服务管理一体化的评价[J].中国卫生经济,2002,21(11):22-25.
[5]曲江斌.现行乡村卫生组织一体化管理的效果、不足与思考[J].中国卫生事业管理,2006,2:116-117.
乡村医疗范文5
一、现有的农村卫生人才培养模式
1．农村定向普通高等教育。采取定向培养办法为农村乡镇医疗卫生机构培养临床专科生。
2．成人高等教育。现有中专学历的卫生技术人员，参加成人高等教育的招生考试，按照全脱产或在职教育方式培养。
3．继续医学教育。在进行普通高等教育和成人高等教育的同时，通过系统的继续医学教育解决现有在职人员素质水平的提升及诊疗水平的提高。目前普通高等医学教育、成人高等医学教育主要还是以学历提高教育为主，教学计划安排、教学课程设置、考核方式、临床实习等都按照普通高等医学教育模式进行。而来自农村乡镇医疗单位的在职人员已具有一定的医学基础和较强临床经验，除了学历提高的需要外，更重要的是专业技能的提高，是对医学新知识、新理论、新方法、新技能的学习与掌握和推广运用。传统的学历提高教育模式没有考虑农村卫生人员实际，影响了农村在岗成人卫生技术人员学习的积极性和效果。
二、构建“政府主导校院合作送教下乡”农村在岗卫生技术人才培养的新模式
根据农村卫生人才的培养思路，总结历史的经验和教训，我们进行了认真的思考并开展积极的探索与实践，从招生方案、培养目标、课程体系、教学计划、教学内容、教学方法、考核方法等方面进行全面的改革，全方位构建农村卫生技术人才培养的新模式。
1．广泛深入地调查研究。2008年安徽省卫生厅组织50人分25组，分赴全省91个县进行调查，每个县抽查3至4个乡镇卫生院，共调查卫生院293个。调查采取听汇报、召开座谈会、查阅资料和问卷调查等方法，对全省乡镇卫生院和村级卫生机构的设置、医疗设备条件、卫生技术人员的学历结构、知识需求状况等进行了深入调查，为有针对性地制订教学计划提供了第一手资料。在调研中，我们深深地感受到，农村在岗卫生技术人员是一支特殊的队伍，他们大多土生土长、扎根农村、深入农户、一人多岗，与当地的农民有血缘、有感情，且大多安家在此，与周围环境已相融，深受当地群众的欢迎，是一支不愿离岗、无法离岗的医疗队伍，是目前解决农村医疗卫生问题的重要力量。我们认为，培养这些已在岗的卫生技术人员，提高他们的学历和服务能力是最有效的途径。为此，我们进行了大胆的探索与改革。
2．探索改革招生模式。2006年11月17日，安徽省卫生厅、教育厅、人事厅、发展改革委和财政厅联合下发了《关于开展农村在岗卫生技术人员成人大专学历教育工作的通知》，［2］组织开展农村在岗卫生技术人员成人大专学历教育工作，招生考试采取省内统一命题、统一考试、统一录取，毕业后发给注有“农村”字样的成人高等教育专科毕业证书，在我省农村(不包括县城)认可，享受成人专科毕业生同等待遇。
3．确定新的培养目标，制订适宜的教学计划和教学大纲。在调查研究的基础上，结合乡镇卫生院和卫生专业技术人员的实际，组织专家制订教学计划和教学大纲。教学指导思想为:(1)以乡镇卫生院和岗位需求为导向，以(助理)执业医师考试大纲为标准的全新课程体系;(2)“以问题为中心”的教学模式，激发学员的学习兴趣，培养学员发现问题、解决问题的能力。培养目标为:通过医学高等专科学历教育的培养，使学员掌握基础理论、基本知识、基本技能;具备处理农村临床常见病、多发病、地方病;对重大传染病、危重急症能及时诊断、早期处理;能胜任农村卫生宣教、健康指导、预防保健工作等基本技能。［3］［4］教学计划既要符合医学高等专科学历教育的基本要求，也充分体现了特殊教育针对性强的特点。优化课程设置，适当减少公共课，加大实践课教学环节比重，强化实践技能的培养与训练。增加新型农村合作医疗政策、卫生法律法规知识，及时引入现代医学新知识、新理论、新方法、新技能技术和医学发展前沿，课程内容尽量与执业医师资格考试科目相街接，使学员掌握必需、够用的基本理论和较强的实践技能，更好地适应农村基层医疗卫生工作的需要。
4．推行人性化管理，实施弹性学制。针对工学矛盾非常突出的特点，我们采取集中授课与分散自学相结合的方式，使学员基本不脱离岗位，兼顾工作与学习。同时采取弹性学制，经与我省教育、卫生主管部门充分协商，确定基本学制为3年，允许培养对象根据教学计划和教学大纲要求，结合自身情况制订个人学习计划，在2至4年内完成学业。这项措施充分调动了学员的主观能动性，有效缓解了工学矛盾和解决学员个体学习差异，保证了学习效果和教学质量。
三、充分发挥政府的主导作用，建立临床教学基地，进行“送教上门”试点
1．深入全省乡镇开展招生宣传和调研。“工学矛盾”不易解决是在岗人员报名积极性不高、报到率低的主要原因之一。为既落实好农村在岗卫生技术人员学历教育的政策，又有效缓解“工学矛盾”，采取校内集中学习和开设校外教学基地两种教学形式，在条件成熟、报考人员相对集中的地区设立临床教学基地，实行“送教上门”。2008年，我校与芜湖市卫生局、枞阳县卫生局达成对其本地区学员联合培养的协议，并与芜湖市二院、枞阳县人民医院建立农村在岗卫生技术人员成人学历教育临床教学基地，实行送教上门。我们慎重选择芜湖市二院、枞阳县人民医院为临床教学基地，采取与当地政府签订共建协议的形式进行，以得到政府的大力支持。地方政府给予经费投入，医院提供硬件条件，学校按照高等医学教育的基本规律和基本要求进行包括实验室建设、师资队伍建设、教学过程和教学管理建设等在内的教学基本建设。在完成公共课、医学基础课的教学后，学员进入临床教学基地(医院)，开展系统的临床教学过程。
2．规范临床教学基地的建设。为保证临床教学基地的教学质量，我校组织制订了《农村在岗卫生技术人员成人大专学历教育临床教学基地教学管理实施方案》，坚持“六个做到”、“三个统一”。严格教学基地的建立与条件评估;主干课程的教学任务全部由我校教师承担，并组织专家教授支教团支教;严格实践课的操作与考核;严格按照我校制订的教学计划统一安排教学，统一考核标准，并统一学籍管理。为动态掌握学员集中面授期间的学习、生活情况，并适时对教学过程进行监控，学校为每一个临床教学基地配备了一名专职管理人员，驻点对学员进行考勤与管理。
乡村医疗范文6
一、指导思想
以深入贯彻落实科学发展观为指导，构建和谐社会为宗旨，本着以人为本，救急、救难、公平、公开的原则，积极探索农村医疗救助“一站式服务”制度，创新救助方式，提高医疗救助金的使用效益，充分发挥医疗救助制度应有的作用，让农村困难群众患病后能够得到及时治疗，确保更广大农村群众享受改革开放成果。
二、目标任务
进一步规范我区医疗救助方式，保障困难群众基本医疗需求；简化医疗救助程序，让救助对象及时、便捷地享受医疗救助。
三、主要内容
将过去的事后救助改为定点医院与新农合结算的“一站式”服务机制。依托本区新农活信息网络平台，在“新农合信息系统”的基础上，建立“农村医疗救助管理系统”，两套系统联网并行，实现农村医疗救助对象在新农合定点医疗机构可以享受医疗救助与新农合报销同步结算的优质快捷服务。
四、救助范围及标准
（一）救助范围
当年批准享受的本区农村低保对象、民政部门已认定的农村五保供养对象。
（二）救助标准
1．农村低保对象在规定的医疗机构住院治疗，经新农合报销后，其个人承担部分（不含自费药品和自费诊疗项目费用）按医疗机构级别予以救助。救助比例为：三级医疗机构50%，二级医疗机构60%，一级及其以下定点医疗机构70%。在一个自然年度内，累计救助金额不超过10000元（患重大疾病和精神病者累计最高住院救助金额为15000元）。
2．农村五保对象在规定医疗机构住院治疗，扣除新农合补偿后，所发生的医疗费用在规定限额内全额救助，即在一个自然年度内，累计救助金额不超过10000元（患重大疾病和精神病患者累计最高住院救助金额为15000元）。
五、工作流程
（一）区民政局首先在“省新农合民政医疗救助管理子系统”中预置数据库，完成救助对象基础信息的录入工作，定期或不定期进行维护，并在下年办理参合前完成更新救助对象数据库的更新，确保救助对象信息的准确真实，使参合农民与救助对象数据合并管理、区别显示。
（二）农村医疗救助对象在规定的医疗机构住院后三日内，本人或人凭新型农村合作医疗证、低保证或五保证，到定点医疗机构医院新型农村合作医疗窗口进行登记备案。
（三）农村医疗救助对象或人按按属地管理的原则到乡镇民政办申请救助。
（四）乡镇民政办向救助对象或人发放《民政局网上农村医疗救助申请表》，对入院的医疗救助对象进行调查核实、做好调查记录备案，并在乡镇审核意见栏签章。
（五）农村医疗救助对象或人将《民政局网上农村医疗救助申请表》交给就诊定点医疗机构，定点医疗机构将救助对象的相关信录入新农合信息系统。
（六）区民政局通过与新农合信息系统联网的民政救助系统对救助对象身份进行确认许可。
（七）农村医疗救助对象出院时在定点医疗机构新型农村合作医疗窗口结帐后，再根据“农村医疗救助管理系统”自动生成报销比例应该享受的医疗救助金额，获得医疗救助补助金，医疗机构需在救助对象的低保证或五保证社会救助栏上对享受的救助资金情况作记载，并由救助对象或人签字确认。
（八）农村医疗救助资金实行季报制度，本季度报销资金由医疗机构先行垫付，医疗机构每季度底将本季度医疗救助的相关信息汇总并附医疗救助对象的《民政局网上农村医疗救助申请表》报区民政局。
（九）经区民政局审核无误后，区财政局根据区民政局的审核结果及时把救助资金划拨定点医疗机构。
六、职责分工
（一）乡镇政府工作职责
1．救助对象界定：明确农村低保、五保救助对象类型。
2．按季度上报动态管理下的救助对象变更资料及名单。
3．每季度根据区民政局救助的名册，在各乡镇政务公开栏中及时公示救助情况。
（二）定点医疗机构工作职责
1．在新农合信息网络平台输入相关信息。
2．接收救助对象提交的《民政局网上农村医疗救助申请表》。
3．对出院的医疗救助对象先按新农合相关规定予以报销，剩余部分再按民政局标识的对象及规定的救助比例给予救助，先行垫付医疗救助金。
4．在救助对象的《农村低保证》或《农村五保证》等证书的社会救助栏上对享受的救助资金情况作记载，并由救助对象或人签字确认。
（三）区民政局工作职责
1．在动态管理下对救助对象进行审批。
2．基础数据录入。
3．及时向医疗机构提供更新后的救助对象数据资料信息。
4．对救助对象进行确认许可。
5．定期与医疗机构结算并报区财局拨付医疗救助资金。
6．定期打印救助对象的个人基本信息、住院情况、救助资金情况由乡镇在政务公示栏内予以公示。
7．按季度汇总上报市民政局。
（四）卫生局工作职责
1．负责提供新型农村合作医疗软件系统接口。
2．配合区民政局完成“一站式”管理服务系统与新农合系统的完全对接。
3．配合区民政、财政等部门协调定点医疗机构认真做好医疗救助的相关业务工作，加强对定点医疗机构的监督管理，督促定点医疗机构完善工作制度，规范办事程序，提高办事效率。
（五）财政局工作职责
1．按时拨付医疗救助资金。
2．对医疗救助资金实行专帐管理
3．对资金使用单位进行监督检查。
七、监督管理
（一）加强医疗救助资金的财务管理和监督，确保资金按时拨付和合理使用，杜绝发生挤占、挪用等违规行为。
（二）要主动接受审计和社会监督；乡镇要定期对医疗救助的基本情况进行公示。
（三）不定期由民政、财政、卫生部门组织联合检查小组，采取对定点医疗机构、救助对象、实行明查与暗访相结合的方式，通过查阅住院资料、走访救助对象及社会各界群众，对救助对象是否准确，医疗机构用药是否合理、规范，救助资金是否按规定予以垫付等情况进行检查，对发现的问题及时予以纠正和整改，杜绝违规救助。
八、其他事宜
（一）本方案所指“重大疾病”以《市农村居民最低生活保障工作规程》规定范围为准。
（二）农村医疗救助对象因治疗需要转诊至非定点医疗机构治疗的，凭定点医疗机构的转诊证明、医院诊断证明、住院票据（病人留存联）等向民政部门申请办理医疗救助。
（三）未参加新农合的不能在医院得到救助。
