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外汇管理体制范文1
此次修订体现了经济金融的新形势对外汇管理体制提出的新要求。原《外汇管理条例》自1996年和1997年修订以来，我国的国际收支状况发生了根本变化，外汇短缺转为外汇储备增长过快；外汇管理体制改革日益深化，经常项目已实现完全可兑换，资本项目可兑换程度也不断提高；跨境资金流动在我国经济的国际化进程中明显加快。这些新形势都要求对11年前的条例进一步完善，以巩固改革成果，并为下一步改革留出余地。
新条例体现了外汇管理思路由国家集中管理向分散管理、均衡管理的转变，有助于促进国际收支的基本平衡。对于经常项目，新条例规定对经常性国际支付和转移不予限制，并进一步便利经常项目外汇收支。新条例取消经常项目外汇收入强制结汇要求，经常项目外汇收入可自行选择保留或者卖给金融机构；规定经常项目外汇支出按付汇与购汇的管理规定，凭有效单证以自有外汇支付或者向金融机构购汇支付。同时，新条例取消外汇收入强制调回境内的要求，允许外汇收入存放境外。对于资本项目，新条例简化了对境外直接投资的行政审批程序，增设境外主体在境内筹资、境内主体对境外证券投资和衍生产品交易、境内主体对外提供商业贷款等的管理原则。这些修订简化了外汇管理的内容和程序，通过鼓励藏汇于民、藏汇于企，可进一步支持企业更好地“走出去”，也能帮助国际收支改变长期大规模双顺差，实现基本平衡。
新条例强化了对跨境资金流动的监管，建立了国际收支应急保障制度。对于经常项目，为保证经常项目外汇收支具有真实、合法的交易基础，新条例要求办理外汇业务的金融机构应当对交易单证的真实性及其与外汇收支的一致性进行合理审查，同时规定外汇管理机关有权对此进行监督检查，监督检查可以通过核销、核注、非现场数据核对、现场检查等方式进行。对于资本项目，要求资本项目外汇及结汇后人民币资金应当按照有关主管部门及外汇管理机关批准的用途使用，并授权外汇管理机关对资本项目外汇及结汇后人民币资金的使用和账户变动情况进行监督检查。此外，条例一方面明确要求国务院外汇管理部门对国际收支进行统计监测，定期公布国际收支状况，另一方面要求金融机构通过外汇账户办理外汇业务，并依法向外汇管理机关报送客户的外汇收支及账户变动情况。有外汇经营活动的境内机构，还应当按照国务院外汇管理部门的规定报送财务会计报告、统计报表等资料。按照条例的上述规定，外汇管理机关可以全方位对跨境资金流动进行监测。
新条例特别强调了防范资本大规模流动、维护经济金融安全的重要性。新条例首次明确提出要建立健全国际收支应急保障制度，明确国际收支出现或者可能出现严重失衡，以及国民经济出现或者可能出现严重危机时，国家可以对国际收支采取必要的保障、控制等措施。此外，新条例还完善了人民币汇率形成机制，明确人民币汇率实行以市场供求为基础的、有管理的浮动汇率制度。
外汇管理体制范文2
矶部朝彦先生曾任日本银行业务管理局局长，是日本顶级金融行政官员中的一人。98年日本政府成立金融再生委员会时，矶部先生是几名会员中的一人。在国际金融危机日渐一日深重时，矶部先生接受了本刊记者的越洋专访。
《经济》：全球金融危机加深以后，世界主要国家已经召开了几次会议。
矶部：目前全世界都面临着金融危机。现在最重要的是美国、中国、日本等国的首脑能在一起认真地讨论这个问题。可惜日本政治家脑子里只有日本国内问题，尚没有一套在世界规模这个层次上解决问题的方案。美国选举刚刚结束，我看到的美国普通民众对金融问题，特别是国际通货问题并不是很清楚，他们只懂得美元的作用。
我想，在为今后设计新体制上只有中国具有指导地位，我真切地希望中国的国家首脑提出的方针，能为解决危机发挥历史性的作用。
《经济》：矶部先生在日本银行工作了30年，在IMF（国际货币基金组织）也工作过。对于这次危机您是如何分析的？
矶部：我刚刚给官房长官河村先生写了信。我认为，美国拿出的7000亿美元不会发挥太大的作用。二战以后，国际金融有两点值得重视：第一是资金的流动速度，金额超过了贸易在实际交易中需要的金额数量，而且非常的大。有些人误以为这就是自由化及全球化，实际上这是投机性的短期资金、投资基金在世界到处徘徊，所有开放国家都会受到这个资金流的冲击。
第二是，美元一直国际基准通货，所有货币方面的责任由美国一家担负，欧洲、日本、中国没有积极地将自己国家的通货提升为与美国对等的基准通货。
现在是重新建立外汇管理体制的时候了。
《经济》：您认为理想的外汇体制需要有哪些条件？
矶部：我想首先应该实行外汇管理。现在可能没有人同意对外汇进行管理，但有一点可以做的是，修改IMF协定中的资本项目条款，建立一个由贸易交易产生的货币交换来组成的外汇市场，让它与资本交易区别开来。资本交易的流动性很强，让流动性问题全部在资本交易市场里解决。
《经济》：那不会出现一个国家两个外汇市场吗？
外汇管理体制范文3
关键词外汇储备财富基金外汇平准基金
一、问题的提出
我国央行和IMF最新统计数据显示，截至2008年12月31日，我国外汇储备余额为19460.30亿美元，居世界第一位，约占全球外汇储备的25％。巨额外汇储备提高了我国对外支付能力，增加了海外投资者信心，并为我国经济的高速发展提供了有力的保障和支撑。但是，储备量的增加直接影响了央行货币政策的有效性，同时，席卷全球的金融危机令我国巨额外汇储备面临缩水风险，给我国外汇管理当局提出了巨大挑战。因此，完善现行外汇储备管理体制，加强对存量和增量外汇储备的管理是当前我国亟待解决的问题。
外汇储备迅速增长的重要原因是我国对外汇投资的限制及采取的缺乏弹性的汇率制度。我国连续多年的“双顺差”是外汇储备迅速增长的来源，但却不是使外汇储备迅速增长的根本原因。从国际收支平衡表上看，经常项目顺差主要是我国外贸企业出售产品和服务所获取的外汇资产，资本项目顺差主要是外商直接投资。如果逐步取消强制结汇制度，实行充分弹性的汇率制度且对外汇投资没有严格限制，这些外汇资产自然会在经济主体之间进行交易和对外投资，最终形成市场均衡和国际收支平衡。除非央行对外汇资产有特殊需求，否则央行无须购买外汇资产，外汇储备就不会增加。因此深化外汇管理体制改革，逐渐取消强制结汇制度，尽快实现汇率决定真正市场化，放宽对外投资限制，才是缓解外汇储备迅速增长的根本途径。目前，由于我国难以承受本币迅速升值可能产生的巨大成本，汇率市场化采取了渐进的方式。在这一过程中，外汇储备继续快速增长是难以避免的，单靠外汇储备管理体制改革并不能解决这一问题，但是通过改革可以降低因保持汇率稳定使外汇储备增加而产生的成本，同时提高外汇储备的使用效率。
关于我国外汇储备管理体制的改革，李扬(2007)等学者提出，在现行体制下，绝大部分外汇资产集中于央行并形成官方外汇储备是有问题的。应当改革外汇资产持有者结构，一方面，按照“藏汇于民”的思路，鼓励企业和居民购买、持有外汇，形成非官方外汇资产；另一方面，实现官方外汇资产持有者的多元化，成立各种类型外汇投资公司购买、持有外汇，从而减少央行购买、持有的外汇储备规模，从源头上缓解流动性过剩。
关于第一点建议，在人民币升值预期下，实现外汇资产持有者的分散化、藏汇于民只是一厢情愿，如果这种转化可以实现，央行从一开始就不会积累如此多的外汇储备，外汇储备剧增的问题从一开始就不存在。因为经济主体不愿持有外汇资产，为了保持汇率稳定，央行才不得不购买并持有外汇储备，除非本来就没有升值压力。关于第二点建议，笔者认为，这一思路是正确的，但对官方外汇资产的性质缺乏清晰的划分，因而也就不能从根本上区分不同外汇资产的管理模式，可操作性不强。本文试图在前人研究的基础上，厘清官方外汇资产和外汇储备的概念，指出我国目前外汇储备管理体制存在的不足。在此基础上，构建出官方其他外汇资产和外汇储备的管理模式，为管理当局提供一些可供选择的改革思路。
二、我国目前外汇储备管理体制存在的缺陷
目前的研究为完善我国外汇储备管理体制提供了一定的思路，但笔者认为还存在以下不足：
首先，未充分厘清外汇储备资产与官方其它外汇资产的区别。IMF在其外汇储备管理的指导性文件——《外汇储备管理指导方针》中，对外汇储备的定义是：外汇储备是由货币当局能够控制的、可及时获取的一国的公共部门拥有的外国资产。识别外汇储备资产的标准，一是有效控制，二是随时可用。“为了掌握储备资产或是达到其他的目的，货币当局自然持有国外资产或对国外资产进行控制。各种目的之间并不相互矛盾。比如，近期派不上用场的储备资产可用来投资世界银行的债券，增加开发资金的规模。出于上述原因持有的资产一般都视为储备资产。相比之下，用于开发和其它目的直接长期贷款资产则不作为储备资产。”由此可见，外汇储备资产有其明确的目标和严格的条件，除此之外的其他任何外汇资产(即使是官方外汇资产)，都不计人外汇储备统计中。按照IMF第五版《国际收支手册》关于国际收支平衡表中的项目统计，我们可以推知，一国官方外汇资产包括：货币当局持有的外汇资产；各级政府持有的外汇资产；货币当局持有的外汇储备资产。即使不考虑货币当局单独持有外汇资产，官方外汇资产至少包括两部分：各级政府持有的外汇资产和货币当局持有的外汇储备资产。一国的外汇资产包括官方的外汇资产和非官方外汇资产。为清楚起见，我们把除外汇储备之外的官方外汇资产称作官方其它外汇资产。
我国经历了外汇储备从严重短缺到高度充足状态，拥有庞大的官方外汇资产，不同的外汇资产理应发挥不同功能，采取不同的经营利用方式。但我国的官方外汇资产一直等同于外汇储备资产，由中国人民银行持有并管理。因此。应根据外汇资产的功能明确区分官方外汇资产，一部分作为外汇储备资产由货币当局持有，行使外汇储备的职能，我国学者用不同方式计算的我国适度外汇储备规模最多不过8000亿美元；另一部分作为货币当局和各级政府持有的其它外汇资产，用于投资和重要战略性资源的购买。
第二，缺乏清晰的分层次管理系统，储备授权体系不明确。一国外汇储备授权体系可以分为三个主要层次：第一层次是储备的持有层次上的授权，这一层次上的被授权对象是国家货币当局。第二层次是储备经营运作和经营管理上的授权，这一层次的被授权对象是有关政府部门或投资公司。第三层次是储备交易操作上的授权。第三层次在各国之间没有太大差别。在我国，第一层次授权，应是国务院代表国家授权中国人民银行统一持有、经营和管理外汇储备，这一模式为央行主导模式。第二层次授权，应是央行授权国家外汇管理局操作与管理外汇储备，如要进行分档管理，央行还应授权专业外汇投资公司经营，外管局负责流动性管理，外汇投资公司负责投资性管理。授权方与被授权方为委托关系，双方以合同形式明确各自的权利、义务和责任。
现在已成立的国家外汇投资公司是由国务院直接设立，其职能是实现外汇资产的保值增值，这种外汇资产的性质取决于购买外汇储备的资金来源。如由国务院授权财政部发债，则财政部与公司为委托关系，外汇资产的性质属官方其它外汇资产；这种形式的授权，央行只是把非官方的外汇资产转换成官方其它外汇资产，起了一个中介作用。如国务院授权央行直接把外汇储备划拨给新成立的公司，则央行与新公司为委托关系，外汇资产属外汇储备。目前我国采取的是第一种形式。从央行公布的外汇储备总额看，中司2000亿美元的资产并未从外汇储备中移出。由此可见，目前并没有真正区分清楚外汇储备管理体制和官方其它外汇资产管理体制。
第三，外汇储备的形成机制没有改变，难以从制度上切断外汇储备与货币发行的直接联系，外汇占款成为央行发行基础货币的主渠道，使得央行资产负债结构极不合理。目前讨论的思路是为多余的外汇储备寻找出路，并没有改变外汇储备的形成机制。成立中国投资有限责任公司，只是通过发行债券的形式把央行持有的多余外汇储备转化为官方其它外汇资产。其作用仅仅是在官方其它外汇资产的管理方面，没有改变外汇储备的形成机制。只要中国的汇率决定缺乏弹性，在存在本币升值预期的前提下，为维持汇率稳定，央行就仍然要通过投放基础货币购买外汇储备，外汇储备与货币发行的直接联系难以从根本上切断。
与外汇储备居第二的日本中央银行的资产负债表相比，可以看到，我国央行在资产持有方面与之有明显差别。下面是2001年到2008年8月中日央行国外资产、政府债券在总资产中的比重比较。
在我国央行的总资产中，占主要部分的资产是国外资产。从2001年到2008年8月间，外汇资产占比逐年上升，从31.4％上升到77.5％，政府债券占比在2.2％至9.6％之间。而日本央行政府债券占总资产的比重大致在55％—70％之间，外汇占比在3.7％—6.9％之间。和日本央行相比，我国央行所持有的政府债券资产占总资产的比重明显过少。这种资产的缺陷是对资产的买卖决定权上存在着非对称性。即在资产的买进和卖出过程中，资产的买卖决定权不完全掌握在央行的手中，因而资产交易的实际结果与央行想要得到的结果并不一致。我国央行的国外资产主要是外汇储备，其买卖的决策权掌握在我国外贸部门和国外部门的手中，结果常常与央行所希望出现的结果相背。例如在通货膨胀时期，央行本应紧缩货币，但如果此时净出口出现顺差或者外商直接投资迅速增加，为保持人民币汇率稳定，央行就需要用人民币全额兑换外汇。其结果是央行所持有的资产非情愿地增加，等额本币进人流通领域，造成物价更快地上涨。在经济萧条时期，央行应该放松货币，但此时如果出现国际收支逆差，央行就必须承担起弥补国际收支逆差的责任，其结果将使央行的资产总额下降，基础货币供给量的进一步收缩，对经济造成了更为严重的伤害并加剧通货紧缩。三、对我国外汇储备管理体制改革的一些建议
通过以上分析，我国的官方外汇资产将分为两部分：一是央行持有的官方外汇储备，二是官方其他外汇资产，两者应分属于不同的主体独立运作。沿着这种思路向前推进的关键是建立两类基金：以国家能源基金为基础的财富基金和外汇平准基金。
(一)建立以国家能源基金为代表的财富基全
由于官方外汇资产对应的是央行的本币负债，按照我国现行法律法规，要把一部分外汇储备转化为官方其它外汇资产，需财政发行国债筹集本币资金或直接向央行出售国债购买。国家通过发行特种国债从央行购买的外汇就转化成了官方其它外汇资产。我国目前财富基金性质的中司就是财政发行1.55万亿的特别国债从央行置换2000亿美元外汇储备建立的。笔者认为中司的以被动投资、财务投资为主的投资模式并不是我们现在可选的最佳模式。国内许多学者提出了用外汇储备购买资源类产品的构想，但能否用外汇储备购买、如何购买缺乏系统、科学的论证。
首先，关于能否用外汇储备购买的问题，本文上面关于官方其它外汇资产的论证给予的回答是肯定的。这些资产的性质是由经济主体资产转化来的国家资产，经济主体和国家对这些资源配置的目标完全不同。经济主体拥有外汇资源无非有三大用途：一是用于进口所需商品和服务；二是用于对外投资；三是卖给其它经济主体或货币当局。获得外汇的其它经济主体无非还是重复上述操作。经济主体的目标是效用或利润最大化，而国家的目标是服务于一国经济长期发展需要。因此，对于这些资产的经营运用，要综合考虑多种因素，用于购买外国国债或其它金融证券获取微不足道的利息或收益不是中国目前的首选，而用于购买国家战略储备物资和高新技术等才最符合中国长远发展战略要求。目前中国在很多战略性领域都还远远落后于许多发达国家，随着经济快速增长，中国对能源的需求已逐渐超过国内自然资源的储存及开发能力，以石油为例，我国的战略石油储备远远落后于美、日、法、德、韩等国家。从战略上讲，用这些外汇资产购买石油带来的收益远远大于购买任何金融资产的收益。从经济意义上讲，因为用于储备像石油这样可耗竭资源的资本，有望从逐渐升高的价格中获得收益，尽管建立储备耗费的资本损失了利息，但这可以在跨时期的实际价格的增长中得到补偿。按照传统的经济学理论，当市场是完全竞争以及零开采成本时，均衡的石油价格刚好是利率增长，此时，投资于战略性石油储备的资本没有机会成本，它只是另外一种形式的储蓄而已。很多人低估了战略性石油储备的收益，因为他们只计算了储备投资的利息成本，但却没有考虑其本身的预期收益。
其次，关于如何购买的问题，建立国家能源基金是一种可行方式。目前世界上的财富基金的规模，按财富基金研究所2008年12月的统计是3.94万亿美元，其中与石油、天然气相关的基金约2.5万亿美元，占全部基金的64％。但这些产油国的石油稳定基金的运作并不能给我们提供现成的经验。作为消费大国，国家能源基金的作用恰好与产油国的稳定基金相反：他们是把赚来的石油、天然气收入作为对未来的一种投资，而我们实际上是用其他收入来为未来的能源安全投资，从而实现保障民生和经济安全的目的。尽管中国现在已经有了中司，但建立国家能源基金还是很有必要的。在石油价格低位时期，政府可以依照中司的成立模式，一次性置换2000亿美元的外汇储备(约占现有外汇储备总量的10％)，作为官方其他外汇资产建立国家能源基金，由指定机构专门进行石油和稀缺资源的购买。基金用途单一，易于管理，便于有关部门根据市场状况对石油等资源与外汇的配置比例做出灵活调整。
(二)建立外汇平准基金
关于外汇储备管理体制的模式，笔者认为，建立外汇平准基金是核心。设立外汇平准基金作为调节外汇市场和稳定汇率的专用基金。当外汇市场供求发生较大变化、汇率出现动荡时，央行运用外汇平准基金在外汇市场上买卖外汇来调节供求，使汇率在目标范围内波动。目前美国、英国、日本、加拿大等国都是通过财政部持有的外汇平准基金来稳定汇率的。与财政部持有不同的是，我国的基金可以在现有的国家外汇管理局储备司的基础上组建，国家授权央行管理，由外汇管理局具体操作经营。这样做的好处是，按照路径依赖，顺应中国外汇储备管理的发展路径，制度变迁的成本小。
基金由外币基金和本币基金构成，外币基金由现有的外汇储备的一部分形成，央行与外汇平准基金为委托关系。本币基金的来源可参照国际上成功的作法，通过在市场上发行债券筹集。与央行通过发行基础货币购买外汇储备不同，外汇平准基金是通过发行债券筹集本币在外汇市场上购买外汇储备的，从表面看，过去是央行发行基础货币购买外汇储备，再通过发行央行票据回笼货币；现在是外汇平准基金发行债券筹集本币，再用本币购买外汇储备，两者只是顺序上发生了变化。实质上，这一变化是从制度上切断了外汇储备变动与国内货币发行之间的直接联系，把央行从这一联系中解脱出来。
在存在人民币升值预期的前提下，基金发挥的作用是用本币负债置换外汇资产，从理论上对市场流动性没有任何影响。新增外汇储备不进入央行的资产负债表，央行可以根据市场上货币供求状况，自主地调整货币供应量，从而可以提高国内货币政策的独立性和稳定性。这样就形成了央行负责货币政策的实施，外汇平准基金负责汇率的稳定的分工。由于平准基金是在央行的管理下运作的，利率和汇率的协调也就容易做到。至于发行债券造成的利息成本与央行发行央行票据的利息成本是一样的，是政府为稳定汇率必须承担的代价。
在汇率真正市场化之前的这段过渡时期内，我国的外汇储备管理体制应采取央行主导模式。现有存量外汇储备的大部分继续由央行持有管理，新增外汇储备由外汇平准基金持有。央行对外汇储备实行分档管理。央行拨付一部分外汇储备给平准基金，授权外汇平准基金负责流动性管理，在执行外汇储备的基本功能同时，按照安全性、流动性的原则经营外汇储备，以安全性和流动性为主。央行再授权有条件的商业银行或专业外汇投资公司负责投资性管理，完全按照市场化运作。在外汇平准基金、商业银行和专业投资公司内部，建立完善的内部治理结构，制定业绩考核标准和投资风险基准并进行有效审计。
四、结论及需要进一步解决的问题
上述分析的外汇储备管理体制新模式，具有以下三个方面的优势：
第一，区分了外汇储备资产和官方其他外汇资产，理顺了外汇储备管理体制的授权体系，使分层次管理系统更加清晰，有利于我国外汇储备管理体制高效运行。外汇储备资产和官方其他外汇资产的性质不同，因而投资目的和投资方向截然不同，应由不同的管理部门分别管理。外汇储备管理体制集中管理外汇储备资产，按照外汇储备的不同职能，可分为流动性资产和投资性资产管理，由央行授权不同机构进行管理。这样的授权体系清晰、明确，可以大大提高我国外汇储备管理的效率。
第二，从制度上切断了外汇储备与基础货币发行之间的直接联系，解决了因外汇储备增加而产生的流动性过剩，提高了国内货币政策的独立性和稳定性。外汇平准基金的建立，改变了外汇储备的形成机制。外汇储备不再通过央行发行基础货币取得，而是通过外汇平准基金发行债券筹集人民币的方式取得，阻断了外汇储备增加与基础货币发行之间的直接联系。发行的债券可以在债券市场上流通，增加了我国债券市场的债券品种，扩大了债券市场的规模，有助于推动我国债券市场的健康发展。央行票据会逐渐退出债券市场，央行不再是债券市场上的最大做市商，有利于央行保持中立，独立执行货币政策的职能。
第三，优化了央行的资产结构，使央行更好地执行货币政策。有效地增加央行持有的国债总额，可以使央行更好地执行货币政策。由于国债资产买卖的控制权可以更多地掌握在央行手中，因而增减国债资产以替换基础货币的交易一般可以由央行来决定在繁荣时期，央行可以通过市场卖出公债券，收回基础货币，以达到让经济降温的目的。在萧条时期，央行则可以通过市场买进公债券，放出基础货币，以便使更多的基础货币投入流通，达到使总需求增加的目的。
外汇管理体制范文4
[关键词] 留置针；穿刺部位；严格无菌；护理
[中图分类号] R471[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2010）11（b）-095－02
笔者将我院外周静脉短导管（留置针）的护理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1～6月在我科使用留置针的患者80例，其中，女53例，男27例；年龄3～80岁，平均42岁。
1.2 方法
1.2.1 血管的选择 应选择柔软而富有弹性且较直的静脉。
1.2.2 穿刺部位的选择 应常规首选上肢远端部位，再次选择应位于前次穿刺点的近心端。穿刺腕部的桡静脉发生桡神经损伤率高，如选桡静脉应尽量靠上，避开关节部位；选择穿刺部位时应避开静脉瓣及肢体关节部位，选择弹性好、回流通畅、便于穿刺和观察的部位。通常选择手背、腕关节以上、肘关节以下的血管，避开关节、硬化、感染的静脉[1-2]；应尽量避免在下肢穿刺，由于下肢有发生血栓和血栓性静脉炎的风险，所以下肢静脉不应作为成年人留置针穿刺的常规部位。
1.2.3 留置针的选择 原则上在满足输液治疗需要的情况下尽量选择型号小的短细导管。临床实践证明流量为每分钟22 ml的24G型留置针可减少对血管内皮的机械性摩擦，降低机械性损伤和血栓性静脉炎，从而延长留置时间。
1.3 操作注意事项
①做好解释工作，取得配合。②为了保证留置针的安全应用，在留置针穿刺时，必须严格执行无菌操作技术，消毒范围以穿刺点为中心不小于8 cm×8 cm。③穿刺时针头与皮肤成15°～30°直刺血管，禁止在皮下走行，见回血减低角度后再进针少许，然后将套管完全送入血管。④透明膜固定后再将延长管U形固定，有利于减少回血，防止导管堵塞。⑤透明膜上应注明时间及穿刺者姓名。
2 护理要点
2.1 严格无菌技术操作
保持穿刺点无菌，以透明辅料覆盖，保持辅料清洁干燥，黏性丧失或被污染时及时更换。
2.2 输液前的注意事项
输入刺激性药物前后需用生理盐水冲管，避免刺激局部血管。
2.3 输液后的注意事项
输液完毕后正确冲、封管，并且用“小夹子”夹闭延长管。
2.4 穿刺部位的选择
更换穿刺部位时应选择对侧手臂或不同的静脉。
2.5 防止堵塞导管
每次输液前后用生理盐水5 ml冲管；输液结束时用生理盐水冲管后再用肝素盐水2 ml封管。肝素盐水浓度为每毫升盐水含100 U肝素。如果发生导管堵塞，应拔管重新穿刺，切忌用力推注，以免将管内血凝块推进血管内引起栓塞。
2.6 静脉炎的防治
静脉炎是临床输液常见的并发症，多由于不能严格按照无菌技术操作，反复穿刺或静脉内置管时间太长致血管损伤或输入浓度较高、刺激性较强的药物，导致血管壁纤维增生，使血管壁增厚，内皮细胞破坏，血管内淤血，周围组织炎症水肿等反应所致[3]，若穿刺部位出现红、肿、热、痛或沿静脉走向出现条索状发红，提示有静脉炎发生，应拔出留置针，进行相应处理：可应用：①静脉炎软膏局部涂擦或局部贴静脉炎贴。②土豆切成片状，沿静脉走行方向贴敷于皮肤上，每日更换数次。③局部理疗。④酒精纱布湿敷，可保护血管，减少因药物刺激所致的静脉炎[4]。
3 健康教育
①告诉患者穿刺肢体不输液时可正常活动，但应避免用力过度或剧烈活动；输液过程中注意保护输液侧肢体，尽量避免肢体下垂，以免造成回血堵塞导管。②保持穿刺部位干燥，沐浴时用透明保鲜膜保护，避免局部潮湿。③若出现局部红、肿、热、痛，应立即告知护士，由护士拔出套管针。④留置时间一般不超过72～96 h。
4 结果
按照以上操作方法和护理措施，80例使用留置针的患者中，无一例严重并发症和后遗症发生。
5 讨论
护士要具备高度的责任心，掌握正确的穿刺方法及熟练的操作技能，操作中严格执行无菌技术操作，输液管长短适宜；在应用套管针期间，密切观察病情变化，如发现问题及时对症处理；严格掌握无菌操作技术，注意每次输液结束后用生理盐水冲管，防止形成静脉血栓；在静脉留置针应用输液的过程中，护士要充分发挥其主观能动性，加强输液管理，完善输液体系，才能更好地为患者服务，提高护理质量，减少护理人员的工作压力。
[参考文献]
[1]黎旌江.留置针导致静脉炎原因分析与对策[J].南方护理学报,2004,11(1):31.
[2]陆玉全.静脉炎的预防性护理[J].中国实用护理杂志,2004,20(5A):62.
[3]任旭东.甘露醇静脉注射对兔外周静脉及周围组织的影响[J].中华护理杂志,1998,33(12):68.
外汇管理体制范文5
摘 要 目的：探讨高龄食管癌患者外科治疗的经验，以提高高龄食管癌患者的手术治疗效果。方法：分析1997年1月～2004年6月45例手术治疗的70岁以上的高龄食管癌患者的临床资料及随访资料。结果：根治性切除38例、姑息性切除7例，术后有并发症者5例、死亡1例，术后1、3、5年生存率分别为73.3%（33/45）、44.4%（20/45）、20.0%（9/45），与总体生存率无显著性差异。结论：严格把握手术指征，做好围手术期处理，应用个体化治疗；高龄食管癌患者是适宜外科手术治疗的。
关键词 食管癌 高龄患者 外科治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.085
食管癌是常见的恶性肿瘤之一，随着人口老龄化，我国高龄食管癌患者数量呈上升趋势。由于老年人机体功能下降，常伴有各种基础疾病，如何治疗高龄食管癌患者成为肿瘤研究的一个热点。本研究通过分析本院1997年1月～2004年6月45例手术治疗的70岁以上的高龄食管癌患者的临床资料及随访资料，探讨手术治疗的体会。
资料与方法
一般资料：本组45例中，男31例，女14例；年龄70～83岁，病程1～8个月。肿瘤位于食管上段4例，中段24例，下段17例；病灶长度＜3cm者7例，3～5cm者15例，5～8cm者17例，＞8cm者6例；均经病理证实为食管癌，根据影像学检查及心、肺功能评估综合评价手术耐受能力及手术可行性。
术前并发症：术前有慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病12例，合并心脏病史或心电图异常者7例，合并高血压病15例，糖尿病6例，脑梗死病史者4例，其他合并症8例。并存2种或2种以上疾病者共6例。
治疗方法：①术前准备：入院前仍吸烟者嘱戒烟至少1周。所有患者进行呼吸功能锻炼及咳嗽排痰方法训练、均行雾化吸入，并对肺功能障碍者进行低流量吸氧治疗；所有患者均给予营养心肌治疗；对部分患者术前应用广谱抗生素治疗3～7天，合并糖尿病患者术前血糖控制在8.3mmol/L以内，合并高血压病的患者血压控制在130～160/80～90mmHg。②手术方式：全组行根治手术38例（84.4%）。姑息切除7例，残留组织用钛夹标记，术后行放疗。术中行颈部吻合5例，弓上、胸顶吻合23例，弓下吻合17例，常规行左侧前外或后外路径，颈部吻合加颈部路径，经颈-胸骨部分劈开路径及经右胸、左颈、腹正中三切口路径，其中采用带回盲瓣结肠代食管重建术3例。③术后处理：术后应用静脉自控镇痛泵充分镇痛，常规行心电监护及氧饱和度监测，持续低流量吸氧3～7天，术后1周均行雾化吸入，3次/日，同时静脉滴注盐酸氨溴索60mg，定期拍背协助患者咳嗽排痰，必要用吸痰器吸痰，同时治疗高血压病、糖尿病等基础病变及术后并发症，所有患者进食前应用静脉高营养支持治疗。
结 果
术后并发症：呼吸衰竭1例并死亡，吻合口瘘2例，乳糜胸1例，切口感染2例，肺不张3例，脓胸1例，声音嘶哑1例，应激性溃疡致上消化道出血1例，心肌梗死1例，下肢静脉血栓2例，经积极治疗好治愈或好转。
随访资料：术后死于呼吸衰竭1例，术后1年生存率73.3%（33/45）、3年生存率44.4%（20/45）、5年生存率20.0%（9/45）。
讨 论
随着外科技术的发展，麻醉及术后监护治疗措施的逐步改进及吻合器械的应用，高龄食管癌患者得到手术治疗的机会增多。有文献报道【sup】［1］【/sup】，60岁以上的食管癌、贲门癌手术切除率为91.2%，术后5年生存率33.3%～44.4%，高于中、青年患者，因此我们对高龄患者的手术治疗持积极态度。另外，单纯的年龄因素不属于手术禁忌，尤应从生活、工作及功能等各方面综合评定病人的实际年龄和生理年龄差距【sup】［2］【/sup】。在权衡能否采取手术治疗时，生理年龄比实际年龄更重要【sup】［3］【/sup】。由于70岁以上食管病患者心肺功能差、合并症多，且病程长、消耗大，增加了麻醉及手术风险和围手术期处理的难度，所以严格把握手术指征、采取适当的围手术期管理、正确处理合并症及并发症，是手术成功的重要环节。
手术适应证：由于高龄患者全身器官的退行性改变，合并症多，进食受阻后营养状况低下及肿瘤疾病的的严重消耗，使麻醉及手术的风险增大，因此对高龄食管癌患者的手术治疗须采取既积极又谨慎的态度，应结合患者的年龄、临床症状、肿瘤部位及有无侵袭、临床分期及重要脏器功能等情况来把握手术适应证，尽量减少单纯手术探查，目前认为年龄不是绝对因素，心肺功能很重要，肺功能界限值定为MVV＞50%，FEV【sub】1【/sub】、FVC两项中有1项＞50%【sup】［4］【/sup】，术前肺功能测定MVV＜60%，FEV【sub】1【/sub】＜1.5L列为高危因素，结合血气分析、CT、GI、等综合判断手术可行性，严格手术适应症。该研究通过术前肺功能测定、心电图及影像学检查等明确了肿瘤的范围及外侵程度，了解了心肺功能状况，对于低肺功能患者积极呼吸道准备及治疗，并进行心肌保护治疗，减少了探查率和并发症。
围手术期处理：检查其他重要脏器功能，纠正水、电解质、酸碱平衡失调和贫血。积极治疗合并疾病的同时，注意心肺功能的纠正，老年患者心输出量减少，心肌氧利用率、收缩力均明显降低，且术前心电图异常较多，因此必须重视心肌保护。常规在术前3天应用GIK液（5% GS 500ml+10%氯化钾15ml+胰岛素8U）及复方丹参溶液，尤其是心电图异常者，加强的心电监测，控制血压，术后血压维持在术前90%的水平，以保证脑、肾、肝及冠状血管的灌流量，术后48～72小时持续低流量吸氧是预防心律失常简单有效的措施。麻醉时尽量使用能使术中血浆儿茶酚胺水平降低的药物，以防止出现术后血压增高及心律失常。术后适量减少液体的输入（宁干勿湿），减低心脏前后负荷。必要时给予利尿剂，术后24小时如胸腔引流减少，可加用小剂量肝素用以改善微循环，而不会引起出血或凝血功能障碍，还可预防下肢深静脉血栓、心肌梗死的发生。
老年病人并发慢性阻塞性肺疾病等慢性呼吸系统疾病较多，吸烟者更是如此，加之剖胸手术对肺功能的影响，术后易发生呼衰，因此加强术前、术中和术后的观察处理是保证手术安全提高疗效的关键。首先，术前尽可能长时间戒烟，有炎症应做术前治疗，选用有效抗生素，吸氧及雾化吸入。术前给予患者收入支气管扩张剂可以提高拍打、震荡和其他肺部物理疗法技术的效果【sup】［5］【/sup】。麻醉过程要避免出现通气量不足、缺氧及低血压，复苏时间应尽量缩短、拔管前后尽量吸除呼吸道分泌物，清醒后鼓励咳嗽排痰。术后除常规药物应用、解痉、抗生素应用和协助拍背排痰、尽早下床活动外，对有痰液黏稠、咳嗽无力者必要时气管切开。对术后肺不张者可予纤维支气管镜下吸痰，以改善肺通气。本组4例有呼吸功能不全、低氧血症不能纠正者尽行气管插管呼吸机辅助呼吸，死亡1例。其他3例疗效满意。
在保证手术安全情况下尽可能缩短手术时间，不宜选择手术创伤过大的手术方案，手术操作要精确，动作轻柔，避免损伤重要脏器和对心肺的刺激。尤其是行中上段食管手术时，切忌过分挤压肺脏，以免引起肺脏层胸膜水肿，肺表面活性物质减少和破坏，导致肺萎陷，术后呼吸衰竭。尽量采用吻合器机械吻合，缩短手术时间，降低术后吻合口瘘与狭窄的发生率【sup】［6］【/sup】。对中上段病变，可疑胸导管损伤，应膈上结扎胸导管。高龄患者更应注意手术中对膈神经、喉返神经的保护，避免损伤。弓上或胸顶吻合后，胸胃应在弓上与纵隔胸膜固定缝合几针，减少吻合口张力，减少手术后吻合口瘘的发生。如果胸胃过大，可予胃壁浆肌层间断缩缝几针，形成“管形”胸胃，减少对肺脏压迫。关胸时可采用布比卡因肋间神经阻滞镇痛，减少术后疼痛及术后止痛药物用量。
除心肺部的并发症外，对于吻合口瘘、乳糜胸、切口感染、肺不张、脓胸、声音嘶哑、、应激性溃疡致上消化道出血、心肌梗死、下肢静脉血栓等采用常规的处理方法，均可取得满意效果。
对所有手术患者进行随访，术后死于呼吸衰竭1例，术后1年生存率为73.3%（33/45）、3年生存率为44.4%（20/45）、5年生存率为20.0%（9/45）。与总体生存率无显著性差异。
因此，我们认为对70岁以上高龄食管癌患者要积极手术、但应认真做好围术期处理，特别是加强术后病人呼吸系统和心血管系统的处理及并发症的治疗，对于改善生活质量，延长生存时间有重要意义。
参考文献
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[关键词] 肝内胆管结石；外科治疗；残石率；分析
[中图分类号] R575[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2012）04（c）-0164-02
肝内胆管结石是胆管结石的一种，指肝总管、左右肝管汇合部及以上各分支胆管内的结石。肝内胆管结石一般为胆红素结石，常与肝外胆管结石并存，也可单独存在。术后并发症有多种，包括肝纤维化、萎缩、胆管炎症、狭窄、感染、肝外胆管结石等。其病程久，发作反复，残石率高，手术治疗有一定难度。合理选择手术方式，配合影像技术，解除梗阻，去除病因成为肝内胆管结石外科治疗的关键。本文总结分析了2008年3月～2011年9月本院98例外科治疗的肝内胆管结石临床资料，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年3月～2011年9月到本院外科治疗的肝内胆管结石患者98例，其中，男48例，女50例，年龄24～77岁，平均54岁。病程2个月～16年。有胆管炎病史者51例（52.0%），既往实施手术者50例（51.0%），其中2次手术者13例（13.3%），3次手术者6例（6.1%）。主要症状为发热42例（42.9%），黄疸22例（22.4%），右上腹疼痛88例（89.8%）。所有患者均经过CT、B超及其他影像技术确诊为肝内胆管结石，其中单纯右肝内胆管结石24例（24.5%），单纯左肝内胆管结石28例（28.6%），左右肝内胆管结石45例（45.9%），合并胆总管结石43例（43.9%），合并胆囊结石20例（20.4%），合并胆管狭窄36例（36.7%）。98例患者均经外科手术治疗。
1.2 手术方法
经手术探查，所有患者均有肝内胆管结石，合并肝外胆管结石60例（61.2%），合并胆道感染34例（34.7%），合并胆囊炎23例（23.5%）。根据结石分布、胆管是否狭窄以及合并症的不同，选择适当手术方式。肝叶（段）切除术+T管引流+术中胆道镜探查取石42例（42.9%），其中左肝外叶切除+T管引流24例（24.5%），左半肝切除+T管引流4例（4.1%），右肝后叶切除+T管引流8例（8.2%），右半肝切除+T管引流3例（3.1%），不规则左右肝部分切除+T管引流3例（3.1%）。胆总管切开取石+T管引流+术中胆道镜探查取石15例（15.3%），其中包括胆囊切除+T管引流+胆总管切开取石9例（9.2%）。胆总管切开取石+胆管空肠吻合术6例（6.1%）。
2 结果
98例肝内胆管结石患者手术后出现并发症14例（14.3%），其中胆道感染2例（2.0%），胆道出血2例（2.0%），切口感染3例（3.1%），胆漏2例（2.0%），肺部感染2例（2.0%），切口裂开3例（3.1%）。手术后发现残余结石21例（21.4%），经胆道镜取石治愈20例，剩余1例再次手术后均治愈。
3 讨论
肝内胆管结石的病理改变主要是感染和梗阻，除合并肝外胆管结石，还有其他的3种病理改变。一是肝内胆管狭窄，胆总管上段狭窄经常可见胆管的近端有扩张，而且扩张的胆管一般呈现圆筒状、纺锤体状、囊状或者哑铃状，其胆管内有色素性结石和胆泥充积；二是胆管炎，经常有慢性增生或者慢性肉芽肿性胆管炎，容易合并急性感染而导致急性化脓性胆管炎；三是肝胆管癌，因胆管长时间受到结石炎症和胆汁致癌物的刺激，因此易引发癌变。
肝内胆管结石是结石病中比较复杂的疾病，因为结石分布广泛复杂、位置深浅不定、常伴有胆管狭窄，因此术中残石率很高。在肝内胆管结石高发的地区，其发病率可占结石性胆道疾病的80%以上[1]，手术后的残石率更是高达30.4%[2]。因此诊断本病是一定要依靠影像学的检查结果，主要诊断方法有B超、CT、X线检查、胆道镜、胆道子母镜等。应用影像学技术可以明确结石的部位、范围，胆道狭窄的部位、程度、范围、胆管扩张的程度以及肝实质的病变等[3]，进一步提高外科治疗的准确率。术前还应进行肝功能检查，判断剩余肝组织的代偿作用能否实现，为了减少术后并发症还应实时控制胆道感染，预防胆管炎症。
本文所分析的98例患者残石率为21.4%，低于文献报告的30.4%，取得了较满意的成果。正是因为随着胆道内镜技术的广泛应用，肝内胆管结石经胆道镜取石，才能使残石率有所降低，并且手术简便、有效、安全、合理。术后21例残石患者经胆道镜取石，20例获得了康复，治愈率95.2%，证明纤维胆道镜的应用在外科治疗肝内胆管结石时有很重要的临床价值[4]，能有效降低残石发生，提高取石的效率。
肝内胆管结石的基本手术方法包括胆管切开取石、肝叶（段）切除、胆管空肠吻合等。肝叶（段）切除中需要注意三点：（1）肝切除面尽量不要远离胆管的狭窄处，如果不能实现，则应在切除病变的肝组织后在残余的胆管内直接取石，然后缝合此胆管。（2）肝组织切除面上的所有胆管必须都扎紧线，然后通过T管向肝总管导入0.9%NaCl溶液，检查肝切除面有无漏液，有漏液则处理，直到无漏液再用0.9%NaCl溶液冲洗肝切除面。（3）左半肝或左外叶切除时，可先切开胆总管，联合胆道镜技术取石。术前要防止低蛋白血症，纠正电解质紊乱，保护肝肾；术后要防止腹内感染，预防和控制胆漏发生[5-6]。
总之，外科治疗肝内胆管结石要联合现代影像学技术，明确结石分布及肝胆系统的病理改变，合理选择手术方式，解除梗阻，去除病因，尽可能降低残石率，避免再次手术。
[参考文献]
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