前言：中文期刊网精心挑选了临床季度总结报告范文供你参考和学习，希望我们的参考范文能激发你的文章创作灵感，欢迎阅读。
临床季度总结报告范文1
1.1临床试验中不良事件监控质量评分标准根据GCP及文献调研，制订药物临床试验不良事件监控质量的评分标准，实行百分制，分为6要素：不良事件的预防措施（12分）、不良事件的收集（9分）、不良事件的处理及随访（20分）、不良事件的报告（20分）、不良事件的记录（34分）、不良事件的分析汇总（5分）。
1.2资料（1）调查2007—2013年结题的Ⅱ~Ⅲ期发生不良事件的试验项目归档资料，对照评分标准，统计各试验项目的不良事件监控的质量得分情况，计算年均得分及各要素的年均得分率。（2）根据2007—2013年结题的Ⅱ~Ⅲ期试验发生的15例严重不良事件（SAE）的资料，分析SAE处理、随访、报告及记录情况，发现存在的问题。
2结果
2.1不良事件监控质量得分情况由表2可见，2007—2010年不良事件监控质量得分基本维持在70上下，2010年得分最低。从2011年开始，得分大幅度增加，至2013年已增加至93.5分，为2010年均得分的1.35倍。对各要素的年均得分率进行统计（见表3），发现我院不良事件监控各要素得分率总体上均呈现逐年增加的趋势。各要素的变化总体分为三类：（1）不良事件的预防措施、不良事件的记录及不良事件的统计分析，为2007年得分率最低的三个要素，总体上得分率逐年增加，至2013年已经增加至90%左右；（2）不良事件的收集和不良事件的处理及随访，2007—2010年基本稳定在80%以上，从2011年后稳定在90%以上；（3）不良事件的报告得分略有波动，2007和2009年的项目中未发生SAE，根据未发生默认其得分的评价原则，导致其得分率较高，而2010年得分率最低，问题集中体现在本院SAE报告表原件的遗失等，2011年后得分率逐年增加，至2013年已达95%。
2.2严重不良事件监控情况2007—2013年结题的Ⅱ~Ⅲ期试验，共发生SAE15例，分别分析其处理、随访、报告及记录情况，如下：（1）处理：10例采取了积极的措施，1例获知时已死亡，4例获知时已好转。（2）随访：6例SAE报告首次即为首次和总结报告，其中2例报告死亡，4例获知时已好转，无需进行随访；余9例均进行了随访，其中8例随访至恢复，1例随访1次显示症状持续，未进行后续随访。（3）报告：研究者在获知SAE24h内均进行了上报，但上报回执缺失的问题在2010年前较为严重，2011年后申办方、伦理委员会、药监部门的回执情况好转。2010年较严重的问题还体现在：试验项目归档资料中无本院SAE报告的原件，只有复印件。（4）记录：SAE基本均进行了源文件的记录，但部分记录内容存在缺失，如2010年前发生的SAE基本未对上报情况和后续随访情况进行记录。
3.讨论
2011年时值我院药物临床试验机构复核准备阶段，针对不良事件的监控实施，我院展开了全面的自查自纠以及全面整改工作，主要强化不良事件监控力度，完善监控措施。我院首次自建了不良事件监控质量标准。创建监控质量标准的原则如下：（1）遴选不良事件监控的关键要素：不良事件的处理、报告和记录作为药物临床试验不良事件管理的核心内容，被赋予较高的分值；不良事件的预防，一定程度上反映了临床试验安全监控的意识以及监控计划的质量；不良事件的收集以及分析汇总，作为安全监控的细节部分，也被列入了本次监控质量标准中。（2）结合GCP、各种法律法规以及整改中的实战经验，充实并优化各要素的得分点，值得注意的是，实践中发现的影响各要素质量的关键细节应纳入得分点。（3）质量标准实行百分制；各关键要素及其得分点，根据其重要性赋予相应的分值。根据以上标准，对本院整改前后的不良事件监控质量进行了调研，结果显示，整改成效显著。现将整改前存在的问题以及整改措施总结如下：
3.1整改前集中存在的问题与本次调研结果一致，2011年以前集中存在的问题有：（1）项目中无启动会培训记录，或启动会培训记录中，未对药物的性质、作用及安全性，尤其是试验药物预期的不良反应及处理原则进行培训。（2）不良事件的收集中，常常遗漏异常有临床意义的实验检查，部分原因在于方案未给出明确的实验检测值临床意义判断标准，或者研究者判断时主观专业性太强，而未遵循试验方案。不良事件收集中常见的另一问题是，受试者在日记卡中记录的访视期间的不良事件经历。研究者在下次访视时，未与受试者一起回顾日志信息，并当场澄清任何不良事件的疑问。（3）SAE报告中，多例首次报告和总结报告一并上报，且结局为好转者，获知时间距离发生时间较长，存在SAE获知的滞后性问题，主要原因在于研究者咨询不够到位或不够细致，或者受试者理解或回答存在偏倚。另外，本院SAE报告表原件未留存在归档资料中，只有复印件，是SAE报告中另一个严重的问题。（4）不良事件的记录是试验实施中的薄弱环节，尤其是源文件的记录。根据GCP规定，受试者在试验过程中发生的所有不良事件，均应详细记录在原始资料中并转抄至病例报告表中。而本院不良事件的源文件记录内容不完整甚至完全缺失，反映了研究者对源文件记录的不重视。需强调的是在临床试验中，没有记录等于没有发生。源文件作为受试者情况的第一手资料，应原始、及时、完整和准确。不良事件的记录内容，应包括试验项目信息（试验药物信息、试验方案、研究机构编号）、受试者鉴别信息（受试者随机号、姓名缩写、性别、与不良反应事件有关的病史、同期服用药物情况）、事件诊断、事件描述、严重程度、关联性、处理措施、事件结果，另外，SAE还要求记录破盲情况、事件上报情况（上报时间、方式及对象）。研究者有责任清晰而完整地完成不良反应事件的描述。
3.2我院针对不良事件监控的整改措施针对不良事件监控方面存在的问题，我院特别加强了不良事件监控机制的建设并在实践中不断改进和完善。现将有关措施介绍如下：（1）完善规章制度：首先组织各专业科室完善及修订本院不良事件处理的标准操作规程（SOP）。不良事件根据其严重性，可分为一般不良事件、重要不良事件和SAE。以上三种不同性质的不良事件，其处理、随访、报告及记录的要求完全不同，因此，我院分别建立其相对应的SOP。另外，针对门诊受试者和住院受试者的不同，又分别制定不同受试者的不同性质不良事件的处理SOP。这样将不良事件的处理尽量细致化，加强SOP对研究者的临床指导意义，确保在试验过程中科学、准确、标准化地处理每一个不良事件。（2）建立应急预案，保障受试者安全：机构专门建立“防范和处理医疗中受试者损害及突发事件的预案”，成立专门的突发事件应急急救小组，协调组织抢救工作。SAE发生时，研究者根据病情实施处理，如受试者的损害超出本科室的救治能力时，应立即通知应急小组，启动应急预案。同时，要求各专业科室根据科室特点，制定相应病种的抢救预案。（3）强化伦理审查力度，建立及完善相应的不良事件的跟踪审查机制。（4）强化试验前不良事件的预防措施：①要求申办者在研究者手册中提供该药物的临床前安全性研究资料；②要求试验方案中对不良事件做出明确定义，并对其处理、随访、报告及记录作出明确的规定，并说明不良事件严重程度的判断标准，与试验药物关系的分类标准等，以指导研究者进行不良事件的监控。如果可能，应尽量给出相关的SOP，如紧急破盲SOP。③处理不良事件或SAE所产生的额外费用原则上由申办者承担，在合同中事先约定。④在启动会中，对研究者进行临床试验方案和GCP法规的培训和考核，保证研究者熟悉机构和专业组有关不良事件的报告和处理程序，了解药物的性质、作用、疗效及安全性，尤其是该药物临床前研究的有关资料、试验药物预期的不良反应类型及处理原则，为临床试验中可能出现的不良事件做好医疗准备。⑤项目启动前，研究小组成员必须熟悉防范和处理医疗中受试者及突发事件预案的内容。⑥研究者、研究护士或伦理委员会的联系方式应以知情同意书形式告知患者，以便需要时及时取得联系。（5）机构办公室作为负责保障安全性监控实施的重要部门，应加强监控力度：①机构强化项目准入制度，严控准入条件，做好试验前立项材料的形式审查工作，尤其注意试验药物的药检报告、临床前试验数据以及申办方的资质审核。②建立临床试验机构专用药房，指定专人负责试验药物的管理，保障试验药物的接收、储存、发放、回收等环节的试验药物安全性，同时，定期对试验药物进行效期管理以及盘库管理，保障临床试验用药的规范和安全。③机构办公室质控员定期到科室核查不良事件及试验药物的情况，指导并协调解决存在的问题，对所涉及的研究者进行现场培训，并根据发现问题调整质控频率。④机构办公室定期组织人员培训，提高各有关部门的安全性意识，严格受试者的筛选，加强安全性信息的及时反馈和处理，尽量减少或避免严重不良事件的发生，使受试者的损害减少到最小范围。（6）专业科室作为临床试验的一线，应强化监控力度：①指定专人负责应急医疗仪器设备和抢救药品的储备和管理，一般为护士长。②建立科室不良事件登记制度，以便追踪对相关受试者的处理及随访情况。除SAE外，一般不良事件及重要不良事件均按季度汇总报告机构办公室和伦理委员会。③指定专业科室质控员，协助完成本专业内不良事件的报告和协调处理工作，定期对不良事件的处理、随访、报告及记录等进行质量控制，并将收集到的不良事件的信息及时向专业负责人报告。④对于SAE的发生，专业负责人应组织相关讨论，明确SAE与试验用药的因果关系，以及其他在SAE处理中发现的问题。⑤围绕质控中发现的问题，科室应定期开展不良事件和不良反应相关知识及SOP的学习，不断强化安全监控意识。
4结语
临床季度总结报告范文2
Key Word：use for one time;sterile medical product;management;infected at hospital
在对我院临床科室一次性使用无菌医疗用品的存放保管、使用情况作了调查，发现存在诸多缺陷，并积极采取了整改措施，现总结如下。
1.资料与方法
2001年3月~2002年3月，通过日常医院感染管理的各种检查途径，了解院临床科室一次性无菌医疗用品存放、使用过程中存在的问题。
2.结果
2.1 存放保管不规范
2.1.1使用科室保管存在的问题。一次性使用医疗用品仓库未能完全将一次性无菌用品与一次性非无菌物品分开放置；设专用抽屉的科室，抽屉内一次性无菌医疗用品存放量过多，上层的产品碰到抽屉上方的桌面内板；专科性用品，库存量偏多，保存期较长；抢救车内陈物多。
2.1.2医院外保存。医院将一次性输液器和注射器，让患者保管，下次使用时带到医院。或者，患者从外单位购入的用品，到本院门诊来使用。这些无菌用品，由不懂相关知识的患者保管，在使用前，虽经护士审核，但其安全性仍值得怀疑。
2.2使用
2.2.1使用过程中存在问题。表现为未能按失效期的先后顺序使用或使用者在使用前检查产品质量意识不够。在使用前，他们注重检查产品名称、规范、包装有无破损、失效期，但对产品质量检查少。
2.2.2人为的污染。少数护士为节省时间，操作前，一次剪开数个同名小包装（如引流袋或是注射器），导致多拆包装。有时还发现医生把已拆开的未用完的专科（口腔、眼科）缝线、缝针放在化学消毒剂内或甲醛熏箱内保存。
2.2.3贵重物品的重复使用。介入治疗室的进口动脉导管使用后经清洗、消毒、环氧乙烷灭菌处理后，又重复使用；手术室的电刀也存在类似情况。但上述科室均无重复使用登记和给导管编号，未标明其重复使用次数，无检测其安全性能的有效手段。
2.2.4反馈记录。并非每个科室在一次性无菌医疗用品使用后出现异常情况或可疑时有反馈记录，常为口头报告护理部、医院感染管理科和采购部门。
2.3使用后消毒、毁形、回收
检查中发现，有少数科室的输液器，在毁形时未实行在墨菲氏滴管上下“两道三段”或经墨菲氏滴管处“一刀两断”处理，经毁形的输液器断端仍较长；有少数护士将引流袋交家属处置，由于宣传不力，部分引流袋未进入医用“红袋”，而是入了生活垃圾袋。也有已经入“红袋”的待烧废弃物，个别工人图省事而扔入生活垃圾箱。
3 管理对策
3.1制定制度与培训骨干
我院一次性使用无菌医疗用品的管理条例在院周会上传达后，又以文件形式下发至各科，明确了采购部、供应室、使用科室、职能部门的各自职责。由医院感染管理科和护理部一起对专职采购员、护士长、导管室主任、麻醉科主任作相关知识的重点培训指导，再通过他们去培训下属。
3.2 措施
3.2.1减少库存量。我院通过改善总仓库条件，增加仓库面积和空间；设专职人员负责一次性使用无菌医疗用品的集中采购和集中供应。采购人员有计划的采购，减少总库存。供应室每周限量领取一次性输液器和注射器；科室与供应室之间每天“一对一”以旧换新；取消了科室小仓库，减少科内库存，防止物品在某一科使用期过长或出现过期。专科用品在申购时，须在申购单上注明季、年消耗量，使采够者心中有数，以免一次采购量过多，引起过期。
3.2.2 规范存放。做到仓库分室、科室分柜、柜内分层、分抽屉放置。我们将一次性使用无菌医疗用品与非一次性使用医疗用品分开存放。按卫生部规定，仓库须干燥、通风良好，室温18~22℃，相对湿度35%~75%，物品存放距地>20cm，距墙壁>5cm，距顶>50cm；为此，特搬迁了仓库，添了货架和空调。我们规定使用科室：柜内或抽屉独立存放，标志明确醒目，不将小包装直接放在抽屉或是架上，用清洁篮（盒、中包装袋）盛放，以免小包装袋在存放过程中破损或被污染。每个抽屉内盛放量不超过23，以免抽拉抽屉时，上层的产品被挤破包装。抢救车内一次性使用医疗用品与其他物品分别放置，防止一次性产品的小包装袋被碰擦破损。
3.2.3外配使用管理。原则是哪里治疗哪里配。从2001年第4季度起，凡来我院诊治的门诊患者，我们不再发注射器或输液器等实物让患者带出医院，改凭收费票据，提供其注射材料。对外来物品严把质量审查关。若患者须长期外配自己治疗者，如糖尿病患者需注射器，则由经治医生开处再配，供应室科室凭单发放，且在单上注明患者联系电话、产品批号，此单保存已备查。
3.2.4实行使用科室毁形制度。强调一次性无菌医疗用品使用后做到立即毁形。
3.2.5实行供应室回收双签名制。供应室每天去各科室按类别回收使用后的一次性无菌医疗用品，并点数，使用科室供应室之间实行双签名制。供应室将回收来的一次性用品存放与专门的房间，定期由浙江省卫生厅定点回收公司回收。供应室每月将总结报告上报感染科。部分不回收的一次性用品，送焚烧处焚烧，使用科室焚烧工人之间实行双签名制，以示职责。
3.2.6严禁重复使用。凡通过国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的物品，感染科责令使用科室按卫生厅《导管室的医院感染管理》执行。因重复使用问题，不但涉及医院感染，象电极的导电性，导管的光滑度、抗折强度等，其涉及的是安全医疗问题，不能掉以轻心。
3.2.7实行试用信息反馈制度。采购部建立了专门登记本记录使用科室的反馈意见和感染科检查指导意见，以便及时向生产、经销者反馈使用单位的要求。如提出改进个别小包装袋的质量，减少中包装内的小包装数量，要求中包装外有灭菌标志等。科室使用过程中若发生热源反应，出现全身或局部感染或其它异常情况 ，疑与使用一次性医疗用品有关时，立即停止使用，保留样本送检，及时报告医院感染管理科，并填写输液不良反应登记表，调查核实后，报当地卫生行政部门。
3.3落实检查制度
临床季度总结报告范文3
关键词：医院 档案管理 规范化 可行性 探究
一、传统管理档案的方法严重阻碍了对信息资源的科学合理利用
传统管理档案的方法主要是指在次年的第一个季度对前一年医院工作中的全部档案信息资料进行科学的整理，并且对其进行分门别类的立卷和归档。然而，医院全年工作总结中的各项具体数据主要还是来源于各科室的各种总结报告和统计方面的报表，并且只能从众科室的众多材料中将所需要的各种数据信息提取出来。造成这种复杂情况的原因主要与以下几方面有关：第一，医院档案管理的方法仍然采用的的传统的管理方法，档案管理尚未形成一个完整的规范制约。第二，医院各科室的主任大多都是专业性非常强、技术水平高超的干部，一般在业务管理方面肩负着重要的责任，并且还肩负着对各科室进行行政管理的重要使命，但是部分主任对于行政方面的管理工作不熟悉的情况普遍存在，相应的便对档案的收集和整理并不是十分的清楚，再加上行政管理工作本身与和各科室的业务工作联系并不密切，便使得科室内的主任在行政管理工作中的状态是十分的被动，档案的管理工作也就更难形成科学的体系。因此，在医院档案的管理中对信息收集不全面、重复利用信息等现象经常出现。为确保能够更好的利用医院档案信息资源，更好的为人民服务，医院就必须对新的管理档案的方法和有效途径进行深入的探究，从而保证医院档案信息的不会流失，并且不断充实医院在卫生方面的信息，从而能够最大限度的保证医院档案信息资源使用价值的有效发挥。
二、将收集档案工作的重心转移到各科室的管理上
为更好的适应社会主义市场经济的发展需要，和基于一切为了病人的服务理念，医院逐渐形成了以各科室的龙头管理模式，并且将收集档案工作的重心转移到各科室的管理上面。同时为保证更好的为临床一线服务，医院档案收集工作就必须有所改变和提高，通过更上一个全新的台阶，来实现信息资料的系统化、科学化、完整化的收集和整理，并且医院的档案管理工作朝着更加规范化和科学化的方向发展。利用这种方法不仅可以将各科室的具体情况系统化的反映出来，并且还能通过报表中的具体数据及时的发现问题，并采取针对性的措施进行及时的整治，从某种意义上讲这非常有利于科室主任全面掌握各项情况，是做好总结性报告和提高报告水平的重要依据。
三、医院各科室档案管理工作规范化、可行性的尝试
根据医院的实际发展情况和经济条件，可以建立专门的档案室评审，不仅与目前医院所进行的医疗卫生条件改革相应，并且将档案工作的管理工作在每个科室内渗透，从而最大限度的发挥重要作用。一方面，它完全不需要动用科室大量的人力、物力以及时间去进行各项资料的整理和收集，也不需要专门人员去进行管理，只需要制定科室内的一个技术人员在规定时间内不耽误自己工作任务完成的同时，花费少量时间在表格内容和要求的提示下，将科室工作中的各项数据通过文字记载的方式真实的记录下来。另一方面，表格的填写对于推动科室的工作的进展、主任的管理、新业务新技术的科学研究以及行政管理等具有非常重要的作用。
四、有效解决医院各科室档案管理工作难题的重要方法和有效途径
医院科室的档案管理工作对管理整个医院都起着非常积极的作用，但是任何新事物的出现和发展的过程都不是一帆风顺的，都是在艰y困陷中逐渐成长和发展起来的，医院档案的管理也不例外。因此，相关的档案管理者要积极的开动脑筋，使档案管理的工作在大多数人的支持、理解中获得不断的发展。第一，要得到医院领导和各科室主人的理解和大力支持，通过采取各个击破的方式，并将实践付诸于行动中，使他们都能够对这项工作有所了解，明白其中所蕴藏的重要意义和目的，并将具体的实施办法讲解清楚，在此基础上对他们进行一定的动员，确保其能够积极主动的接受这项工作。第二，在非常具有代表性的医院进行试点，并与其他未采用这种方法科室在年终的评比活动中进行科学有效的对比，从而将其本身的对医院管理发展的重要作用凸显出现，为档案管理工作在医院整个管理的正常实行打下牢固的基础。
五、结语
随着社会经济的快速，以计算机为载体的电子信息技术获得了巨大的进步。档案作为医院管理中的至关重要的组成部分，是医院得以正常运行和发展的重要保障。为适应社会发展和医院的实际需要，必须加强对医院档案的管理，使其能够根据管理工作的重心，有针对性的展开工作，通过重点分析隐藏在其中重点问题，做出科学的决策以此来有效促进医院档案管理工作朝着科学化的管理方向发展。综上所述，本文通过对医院档案管理工作的重要性进行了仔细、科学的分析，并在此基础上经过深入的分析和考虑，从传统管理档案的方法严重阻碍了对信息资源的科学合理利用、将收集档案工作的重心转移到各科室的管理上、医院各科室档案管理工作规范化、可行性的尝试以及有效解决医院各科室档案管理工作难题的重要方法和有效途径等方面对医院档案管理规范化的可行性进行了科学有效的探究，从而为医院档案管理水平的有效提升和新时期医院的健康发展具有非常重要的意义。
参考文献：
[1]陈爱娟.医院档案管理规范化的可行性探讨[J].海南档案，2011，（03）.
[2]张桂兰.关于医院档案管理规范化探究[J].中国卫生产业，2011，（23）.
[3]徐淑娟.关于医院档案管理规范化可行性的探讨[J].中国科技投资，2016，（03）.
临床季度总结报告范文4
转渠口镇社区卫生服务中心基本情况
敦煌市转渠口镇社区卫生服务中心现有专业技术人员28人。其中，本科4人、大专21、中专3人；医生17名、护士6名、药学2名，影像1名，检验1名，公卫1名；中级职称1人、医师8人、护师6人。我中心设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、公卫科、健康教育咨询科等9个临床科室及放射、检验等2个医技科室。
能够开展农村常见病、多发病及疑难杂症的诊治、急危重患者抢救治疗、突发公共卫生事件应急处理、农村中医药适宜技术、开展外科下腹部手术。能够满足当地群众和居民的基本医疗和社区卫生服务需求。中心通过落实“管理机构下基层，疾控机构进医院，健康教育进家庭”的各项措施；通过开展“三好一满意”“创先争优”等活动，构建和谐的医患关系，大力推广中医适宜技术，充分发扬中医“简、便、验、廉”的特点［1］，解决群众看病难，看病贵的问题。
具体措施
为了确实加强中心基本公共卫生服务管理，进一步推进基本公共卫生服务规范化进程，使居民享受到安全、有效、方便、价廉的公共卫生服务和基本医疗服务，结合中心实际，制定了转渠口镇基本公共卫生服务实施方案，并成立了基本公共卫生服务领导小组。有计划，有系统，有组织的完成以下工作。
建立居民健康档案：2010年至今，经过2年的时间，组织人员，通过入户调查的方式，截止目前为止，共建立居民建康档案2796户，10295人，建档率达98.8%。中心制定公共卫生服务健康档案管理制度。在建档的过程中，遵照健康档案信息齐全完整、真实准确的原则，建立的健康档案，及时更新，发挥作用。建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，人员严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，科学地运用健康档案，每个月进行1次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结报告保存。
健康教育工作：按照省卫生厅，市卫生局对社区卫生服务中心的要求，组织健康教育进机关，进村镇，进学校，进社区，进家庭。紧紧围绕五进活动，展开健康教育活动。健康教育和健康咨询的人群主要以老年人，高血压，糖尿病患者，冠心病患者，孕产妇及儿童，学校老师、学生，机关干部为主。在新华网、甘肃卫生、敦煌卫生信息网、飞天周刊等多家媒体和报纸宣传防病保健知识，受到各地群众的关注。并且利用建党节、建军节、教师节、儿童节、艾滋病宣传日等多种节日及乡镇赶集日举行健康教育宣传活动，发放健康教育处方，针对不同的疾病和个体开展健康咨询工作，做到有针对性、个体化、系统的解答人们的疑惑，受到了人们的好评。辖区居民对我院健康教育的成果予以积极的肯定，特别是推广的312经络锻炼法预防高血压取得了良好的效果，深受广大群众好评［2］。
全面开展计划免疫工作：中心对0～6岁儿童建卡建证，对每个儿童进行全程免疫规划。每个适龄儿童完成全程免疫规划需20剂次，接种覆盖率100%，在原来工作基础上继续做好适龄儿童的预防接种及强化免疫工作。
传染病防治工作：中心及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫点处理。做好结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务。配合做好非住院结核患者、艾滋病患者治疗管理工作。
儿童保健：新生儿访视91人，每个新生儿2～4次，访视项目包括喂养方式、面色、皮肤、体重、头部(囟门)、口腔、胸部、大小便的检查等，了解疫苗接种情况。提供母乳喂养、辅食添加、常见病防治和婴幼儿早期发展指导。对0～3岁儿童进行系统管理，提供定期健康体检和常见病防治指导。对6个月～3岁儿童每年做1次血红蛋白测查，应系统化管理0～6岁儿童543人，实际管理543人，管理率100%。
孕产妇保健：对孕产妇进行系统化管理。包括孕妇定期开展产前检查：产前检查至少5次，产后访视至少2次。为产妇定期进行营养、心理、康复、生殖保健知识的宣传和指导。系统化管理孕妇135人，实际开展孕期检查135人次，管理率100%。应开展产后访视90人，实际管理产妇90人，产后访视达332人次。产后访视率100%。
老年人管理：为促进基本公共卫生服务均等化，不断提高人民群众的健康水平。关爱老人健康，提高其生活质量，了解本辖区内65岁以上老人的健康状况，做到无病早预防、有病早发现，完善辖区内居民的健康档案，实施健康干预，提供健康服务。积极组织人员对全镇65岁以上老年人进行健康随访管理，检测一般生命体征，血压、身高、体重等内容，并且进行心电图、B超、血常规、尿常规、血糖、血脂的免费检查，并制作体检反馈单，在体检结束后反馈体检结果，使老年人都了解到自己的生命健康状况，早发现、早诊断、早治疗。取得了重大成果，为老年人的健康保驾护航。
高血压患者管理：对确诊的高血压患者进行登记管理，每季度对确诊的高血压患者至少随访1次，每年随访至少4次，内容包括：一般检查、健康评估、行为调查及干预用药指导、健康教育等。对管理的高血压患者开展病情检测、效果评价、开展免费的心电图检查，每年4次，评估心脏情况。辖区共发现高血压患者1043人，系统化管理高血压患者1015人，管理率达到97.3%，随访高血压患者3520人次。
糖尿病患者管理：对确诊的糖尿病患者进行登记管理，每季度对确诊的糖尿病患者至少随访1次，每年随访至少4次，内容包括：一般检查、健康评估、行为调查及干预用药指导、健康教育等。对管理的糖尿病患者开展病情检测、效果评价、开展免费血糖、心电图检查，每年4次。辖区内糖尿病患者85人，系统化管理糖尿患者81人，管理率95.3%，随访糖尿病患者282人次。通过长期努力，管理人群能积极配合社区服务人员的工作，每季度能定期进行心电图、血糖的检测。通过慢病随访，使管理人群的用药更规范，调整用药有依据，有效降低了糖尿病的并发症。
重性精神疾病患者管理：对确诊的重性精神病患者进行登记管理，每季度对确诊的重性精神病患者至少随访1次，每年随访至少4次。系统化管理重性精神患者17人，管理率达到100%，共随访重症精神患者51人次。对这些患者进行健康、督导服药、康复指导，使他们提升生活能力。
干预措施
中医养生保健好：中心充分发挥中医药在基层卫生中的保健作用，大力宣传中医中药，发挥中医的“简、便、验、廉”，通过板报来教导人们如何养生。
饮食指导：针对我镇高血压、冠心病、糖尿病患者多的情况，先从每一个工作者开始，培训各种疾病饮食宜忌，特别是高血压，糖尿病患者饮食。高血压患者的饮食上遵守低盐、低脂、低热量的原则，并注意饮食结构的合理搭配；饮食不宜过饱、过快；最好忌不良嗜好，如烟、酒等。从预防高血压的角度注意适当控制食盐的摄入量，改变饮食“口重”的习惯。特别是中心长期强调高血压患者常喝芹菜汁，因为芹菜在敦煌广泛栽植，取材方便，经济有效，深受广大群众的喜爱。糖尿病饮食控制是治疗糖尿病的基础疗法，是一切治疗方法的前题，适用于各型糖尿病患者。让他们了解治疗与预防的重点，日常生活中多加注意，取得了好的效果。
药物治疗：针对个体化的药物治疗是中心一贯的宗旨，不同的患者对各种药物的接受程度不同。中心随访的高血压和糖尿病患者，通过长期的系统管理，推荐适合的药物，也是治疗的关键，是减少并发症，减低致残率、死亡率的关键。由于存在个体差异，需在服药过程中不断摸索，以求最小、最合适的剂量而获得最佳的治疗效果。
讨 论
中心积极进行疾病谱排序工作，对于不同的季节，实际情况的变化，掌握发病情况，提高警惕，及时预防突发公共卫生事件的发生，预防春冬季传染病的扩散、流行。根据疾病谱排序情况，在我镇，上呼吸道感染位于疾病发病的首位。每年11月～次年3月因为气候变化支气管炎、肺炎发病率上升，冬季车祸引起的外伤数量增加。4～6月因为花粉和灰尘的关系，变态反应性疾病的发生增加，主要有皮肤过敏、哮喘的发病率上升。通过长期的门诊观察，不同季节，不同时节引起的不同疾病各位医师都特别注意，有针对性进行治疗，并且增加这方面的健康教育内容。做到早预防，合理治疗，不走弯路。
同时针对中心管理的高血压患者的特点，分析原因。因为敦煌地处沙漠，这个地方的人们特别喜欢咸菜，口味比较重，喜欢辛辣刺激性食物，不同地区人群血压水平和高血压患病率与钠盐平均摄入量显著有关［3］。所以健康教育很大一部分在于教育我镇居民调整饮食口味，盐少，口味清淡。在随访的过程还发现高血压的发病在我镇具有季节性，夏秋季节血压偏低，冬春季节血压偏高，针对这一情况，适时调整降压药物的剂量及服用时间，确保血压在正常范围波动，降低心、脑、肾损害。
长期以来，中心都把儿童，孕产妇保健作为重要内容，这方面的健康宣传从未间断，辖区居民住院分娩率100%，新生儿死亡率0，0～3岁儿童预防保健达到100%，这些数字说明中心长期以来在儿童及孕产妇保健中的重要作用。
通过以上措施，中心逐步完成乡镇卫生院的改革，把防病保健放在重要位置。总之，通过开展社区公共卫生服务，是解决我国群众看病难，看病贵问题的一种途径。
参考文献
1 邓铁涛,邓铁涛.审定中医简便验廉治法［M］.北京:人民卫生出版社,2009:12-25.
临床季度总结报告范文5
第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。
第二条本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。其它医疗机构，参照执行。
第三条各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。
第二章医院感染管理组织与职责
第一节卫生行政部门
第四条县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼管医院感染的监督管理工作。
第五条卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第六条卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责：
一、进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。
三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
四、进行医院感染控制的技术指导与研究。
五、完成卫生部交办的其它相关任务。
第七条省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省（含自治区、直辖市，下同）医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第八条省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责：
一、结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细则。
三、对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。
四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
五、对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。
六、完成省卫生行政部门交给的其它相关任务。
第九条计划单列市、地（市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织，履行相应的职责。
第二节医院
第十条各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。委员会的主要职责是：
一、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。
二、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。
三、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
四、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。
第十一条各级各类医院应根据本院的规模、性质设置医院感染管理机构或专职人员，由兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长直接领导。300张床位以上的医院设医院感染管理科，300张床位以下的医院应配备医院感染管理专职人员。医院感染管理专职人员的配备，1000张床位以上的大型医院不得少于5人，500张床位以上的医院不得少于3人；300—500张床位的医院不得少于2人；300张床位以下的医院不少于1人。基层医疗机构必须指定专人兼职负责医院感染管理工作。
一、医院感染管理科（专职人员，下同）负责医院感染管理日常工作。
二、医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室，协调相关部门，具体负责全院医院感染控制工作的技术指导、管理与监督。
三、医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位的培训，取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》，考核合格方能上岗。
四、医院感染管理专职人员的晋升、聘任等享受卫生专业技术人员同等待遇。
第十二条医院感染管理科（专职人员，下同）的主要职责：
一、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。
二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
四、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
五、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
七、开展医院感染的专题研究；有条件的省市级医院、医学院校附属医院可建立实验室或研究室。
八、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。
第十三条医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：
一、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
三、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。
第十四条护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：
一、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
三、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
第十五条总务后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。
二、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。
三、监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
四、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。
第十六条药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
二、及时为临床提供抗感染药物信息。
三、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
第十七条检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、负责医院感染常规微生物学监测。
二、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
三、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
第十八条临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。
四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
第十九条医务人员在医院感染管理中应履行下列职责：
一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
三、掌握医院感染诊断标准。
四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
五、参加预防、控制医院感染知识的培训。
六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
第三章医院感染知识培训
第二十条省卫生行政部门应建立医院感染管理专职人员岗位培训制度，指定具有培训能力的单位承担本省医院感染管理岗位培训任务。培训单位的师资和全国医院感染监控网单位的专职人员应经全国医院感染监控管理培训基地培训。
第二十一条医院继续教育主管部门必须对各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。培训内容包括：管理知识和专业知识。管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，各类人员均必须掌握。专业知识：应根据专业/职业的特点决定。各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识；医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。
第二十二条医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。
第二十三条医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。
第四章医院感染的监测
第一节医院感染病例监测
第二十四条医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
第二十五条医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。
一、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。
二、医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10％，漏报率应低于20％。
三、县以上医院和床位数3300张的其它医院，应逐步开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。
第二十六条医院应在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。
一、省（市）级以上医院及其它有条件的医院每年应开展1～2项目标性监测。
二、监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
三、县以上医院和床位数3300张的其它医院，应对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
四、每项目标监测开展的期限不应少于1年。
五、应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告；监测结束，应有终结报告。
第二十七条100张病床以下、100～500张病床、500张病床以上的医院医院感染发病率应分别低于7％、8％和10％；一类切口手术部位感染率应分别低于1％、0.5％和0.5％。
第二节消毒灭菌效果监测
第二十八条医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法见《医院消毒技术规范》。
一、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须<100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。
二、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B－D试验。生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。
三、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。
四、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100mW/cm2，使用中灯管不得低于70mW/cm2照射强度监测应每半年一次。生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00％以上，人工染菌杀灭率应达到99.90％。
五、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：应每季度进行监测，不得检出致病微生物。
六、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。
第二十九条进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品：应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982－1995）（见附录三）中4.2规定。监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB15982－1995）。
第三十条血液净化系统：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须￡200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须￡2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。
第三节环境卫生学监测
第三十一条环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应每月对手术室、重症监护病房/室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB15982－1995），卫生标准应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982－1995）中4.1规定。
第五章医院感染的控制
第一节医院感染散发的报告与控制
第三十二条当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。
第三十三条科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下。及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。
第三十四条确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
第二节医院感染流行、暴发的报告与控制
第三十五条医院感染流行、暴发的报告：
一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务处（科），并通报相关部门。
二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门；全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。
三、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。
四、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。
第三十六条出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：
一、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
二、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。
5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
三、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
四、卫生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后，应及时做好下述工作：
1、组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。
2、组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施；
3、根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。
五、当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。
六、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。
第三节消毒灭菌与隔离
第三十七条医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
第三十八条根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。
第三十九条化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按第二十八条的规定定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
第四十条甲醛气体灭菌参照《医院消毒技术规范》。自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。
第四十一条连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。
第四十二条手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：
一、洗手设备：
1、病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。
2、肥皂应保持清洁、干燥，有条件的医院可用液体皂。
3、可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。
4、不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。
二、洗手指征：
1、接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。
2、进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。
3、接触血液、体液和被污染的物品后。
4、脱手套后。
三、洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10～15秒钟，流动水洗净。
四、手消毒指征：
1、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。
2、接触血液、体液和被污染的物品后。
3、接触特殊感染病原体后。
五、手消毒方法：
1、用快速手消毒剂揉搓双手。
2、用消毒剂浸泡双手。
六、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见《医院消毒技术规范》。
第四十三条地面的清洁与消毒应达到以下要求：
一、地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗，消毒剂浓度详见《医院消毒技术规范》。
二、拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。
第四十四条医院应在实施标准预防（见附录一）的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。
第四节消毒药械的管理
第四十五条消毒药械的管理应达到以下要求：
一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
二、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。
三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。
四、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。
五、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。
第五节一次性使用无菌医疗用品的管理
第四十六条一次性使用无菌医疗用品的管理应达到以下要求：
一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。
二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。
四、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。
八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。
第六节抗感染药物应用的管理
第四十七条抗感染药物的管理应达到以下要求：
一、医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度。
二、医院应对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50％以下。
三、参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家或有抗感染药物应用经验的医师，负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。
四、检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。
五、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应征，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。
六、有条件的医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[MRSA]、耐万古霉素金黄色葡萄球菌[VRSA]及耐万古霉素肠球菌[VRE]等）的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。
第四十八条抗感染药物合理应用的原则：
一、严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。
二、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征；
三、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。
四、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。
五、注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。
第四十九条抗感染药物合理应用的建议：
一、已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。
二、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。
三、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。
四、应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。
五、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。
六、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。
第六章重点部门的医院感染管理
第一节门诊、急诊的医院感染管理
第五十条门诊、急诊的医院感染管理应达到以下要求：
一、县以上医院和床位数3300张的其它医院急诊科（室）、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。
二、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。
三、建立健全日常清洁、消毒制度。
四、各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。
五、门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理参照本章第三节，观察室的医院感染管理参照本章第二节，ICU的医院感染管理参照本章第五节，手术室的医院感染管理参照本章第七节。
六、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。
七、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。
第二节病房的医院感染管理
第五十一条普通病房的医院感染管理应达到以下要求：
一、遵守医院感染管理的规章制度。
二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
三、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。
五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1－2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。
六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。
八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
九、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。
十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
十二、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
十三、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。
第五十二条传染病房的医院感染管理在第五十一条基础上还应达到以下要求：
一、应设在建筑物的一端，远离儿科、新生儿、母婴室、ICU等病房，设单独的出入口。有条件的医院应设单独的传染病区，与普通病房之间应设隔离区，有供传染病人活动、娱乐的场所。
二、病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确；应设工作人员值班室、通过间（包括更衣室、浴室、及厕所等卫生设施）；应设消毒室或消毒柜（箱）及消毒员浴室；各病室应有流动水洗手设施。
三、不同传染病人应分开安置，每间病室不超过4人，床间距应≥1.1米；严格隔离病室入口应设缓冲间，室内设卫生间（含盥洗、浴、厕设施），卫生间应有单独的出入口。
四、严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。
五、空气、物体表面及地面应常规消毒，方法见《医院消毒技术规范》。
六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；固体污物应进行无害化处理或焚烧。
七、严格陪住探视制度。陪住者应穿隔离衣及鞋套；探视者应穿一次性鞋套及用一次性坐垫，根据病种隔离要求及有条件医院的探视者可穿隔离衣。
第三节治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理
第五十三条治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理应达到以下要求：
一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。
二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。
三、无菌物品必须一人一用一灭菌。
四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。
五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。
六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。
七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。
八、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。第四节产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理
第五十四条产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：
一、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。
1、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。
2、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
3、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。现阶段对患有或疑似传染病的产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。
二、母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5m2，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1m2.
1、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。
2、产妇哺乳前应洗手、清洁。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。
3、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。
4、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。
5、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。
6、母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。
三、新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。
1、病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。
2、每张床位占地面积不少于3m2，床间距不少于90cm，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。
第五节ICU的医院感染管理第五十五条ICU医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：
一、布局合理，分治疗室（区）和监护区。治疗室（区）内应设流动水洗手设施，有条件的医院可配备净化工作台；监护区每床使用面积不少于9.5m2.每天进行空气消毒，消毒方法见《医院消毒技术规范》。有条件的医院应配备空气净化装置。
二、病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。
三、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。
四、严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。
五、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。
六、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测。
七、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。
八、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前要洗手。
九、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。
第六节血液净化室的医院感染管理
第五十六条血液净化室在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：
一、设置在清洁、安静的区域。
二、布局合理，设普通病人血液净化间（区）、隔离病人血液净化间（区）。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。
三、管理要求：
1、建立健全消毒隔离制度。对血液透析机定期消毒，严格监测；透析器、管路应一次性使用。
2、工作人员定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。
3、进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。
4、应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。
5、传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。
6、加强透析液制备输入过程的质量监测。
7、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。
8、透析液的监测要求见第四章第二节。
第七节手术室的医院感染管理
第五十七条手术室的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。
二、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。
四、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。
五、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌要求见第五章第三节，手术室内设消毒供应间的管理见本章第八节，加强消毒灭菌质量的监测。
六、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
七、洗手刷应一用一灭菌。
八、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
九、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。
十、严格限制手术室内人员数量。
十一、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。
十二、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。
十三、手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。
第八节消毒供应室的医院感染管理
第五十八条消毒供应室的医院感染管理应达到以下要求：
一、严格执行卫生部（88）卫医字第6号《医院消毒供应室验收标准》。
二、周围环境无污染源。
三、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。
四、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。
五、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》，灭菌效果的监测要求见本文第四章第二节。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。
六、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，其使用与管理见第五章第五节。
七、有明确的质量管理和监测措施：对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。
第九节口腔科的医院感染管理
第五十九条口腔科的医院感染管理应达到以下要求：
一、设器械清洗室和消毒室。
二、保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理。
三、对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜。
四、器械消毒灭菌应按照“去污染-清洗-消毒灭菌”的程序进行。
五、凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。
六、器械尽量采用物理灭菌法灭菌，有条件的医院可配备快速压力蒸汽灭菌器；如使用化学灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定。
七、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。
八、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。
九、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。
十、用后的敷料等医用垃圾的处理见第七章。
第十节输血科（血库）的医院感染管理
第六十条输血科（库）的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。
二、管理要求：
1、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。
2、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。
3、各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在II类环境中进行，血浆置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。
4、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。
5、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。
6、感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。
7、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。
8、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。
第十一节内窥镜室的医院感染管理
第六十一条内窥镜室的医院感染管理应达到以下要求：
一、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。
二、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。
三、内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。
四、进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应灭菌处理。
五、进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等过筛检查，有条件的医院应进行抗-HCV等过筛检查。
六、HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。
七、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后再进行消毒。
八、内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2％戍二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小时，具体方法见《医院消毒技术规范》。
九、HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。
十、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。
十一、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。
十二、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，有条件的医院可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。
十三、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。
第十二节导管室的医院感染管理
第六十二条导管室（含介入治疗）的医院感染管理在手术室医院感染管理的基础上应达到以下要求：
一、一次性使用无菌医疗用品的管理按第五章第五节的要求。根据《医疗器械监督管理条例》第二十七条的规定，一次性使用导管不得重复使用。
二、国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。
1、导管应编号、记录使用情况。
2、用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。
3、检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。
4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥。
5、用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。
6、电极导管要检查测试导电性，并记录结果。
7、传染病人用过的导管不得重复使用。
第十三节检验科及实验室的医院感染管理
第六十三条检验科的医院感染管理应达到以下要求：
一、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。
二、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。
四、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。
五、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。
六、报告单应消毒后发放。
七、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。
八、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。
九、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。
第六十四条实验室的医院感染管理参照检验科的管理要求。实验动物应严格管理，防止逃逸或造成人与实验动物的交叉感染；实验后的动物必须焚化或进行无害化处理。
第十四节营养室的医院感染管理
第六十五条营养室的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，设专用交通通道和出入口，并设有消毒、更衣、盥洗、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房进入口、厕所等处应设洗手装置。
二、营养厨房配置，卫生及管理要求，食品与食具的卫生要求，对工作人员的要求，参照《中华人民共和国食品卫生法》。
第十五节洗衣房的医院感染管理
第六十六条洗衣房的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区，压烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。
二、指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。
三、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒为20～30分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物，封闭运输，先消毒后清洗。
四、清洁被服专区存放。
五、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。
六、工作人员做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。
第七章医院污物的管理
第六十七条医院污物的管理应达到以下要求：
一、废弃物分类收集处理，感染性废弃物置黄色塑料袋内密闭运送、无害化处理。
