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职工社会医疗保险范文1
为全面贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》），加强对各地医改工作的指导，我部选择了20个有代表性的城市（名单附后），作为城镇医疗保险制度改革>:请记住我站域名/
一、重点联系城市要在医疗保险制度改革工作中先行一步，争取在制定实施方案、完善有关政策、推进配套改革和加强基础建设等方面取得明显突破，确保年内建立起比较规范和完善的城镇职工基本医疗保险制度，为推动其他城市的医疗保险制度改革发挥示范和带动作用。
二、要加强信息交流。重点联系城市要按月向部里通报改革方案的设计、改革进展情况和方案实施过程中的难点问题。部里将通过召开重点联系城市经验交流会、开展典型调研、印发简报等形式，有针对性地指导、帮助重点联系城市解决医改工作中遇到的突出矛盾和重大难点问题。重点联系城市所在省（自治区）的劳动保障部门要切实加强对重点联系城市改革工作的领导和具体指导，确保重点联系城市医疗保险制度改革的顺利实施。
为加强联系，重点联系城市及其所在省（自治区）劳动（劳动和社会保障）厅（局）要确定一名联系人，连同重点城市基本医疗保险有关基础资料（见附件2），于1999年3月底之前报部医疗保险司。
三、部里将优先选择部分重点联系城市，作为医疗保险科研项目合作单位，根据医疗保险制度改革中遇到的新情况、新问题，积极开展课题研究和项目攻关，为医疗保险制度改革的顺利开展提供理论支持。
附件：1.重点联系城市名单
2.重点联系城市基础信息统计表（略）
附件1：
重点联系城市名单
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｜省、市、自治区｜重点联系城市｜省、市、自治区｜重点联系城市｜
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｜ 北京市 ｜ 北京市 ｜ 山西省 ｜ 阳泉市 ｜
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｜ ｜呼和浩特市 ｜ 黑龙江省 ｜ 牡丹江市 ｜
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｜ 吉林省 ｜ 长春市 ｜ 辽宁省 ｜ 大连市 ｜
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｜ 山东省 ｜ 潍坊市 ｜ 江苏省 ｜ 镇江市 ｜
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｜ 安徽省 ｜ 芜湖市 ｜ 浙江省 ｜ 金华市 ｜
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｜ 福建省 ｜ 南平市 ｜ 湖北省 ｜ 孝感市 ｜
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｜ 湖南省 ｜ 株洲市 ｜广西壮族自治区｜ 桂林市 ｜
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｜ 重庆市 ｜ 涪陵市 ｜ 四川省 ｜ 成都市 ｜
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｜ 云南省 ｜ 大理市 ｜ 陕西省 ｜ 西安市 ｜
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职工社会医疗保险范文2
为了进一步加强公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构管理，为实施基本医疗保险做准备，现就重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构的有关问题通知如下：
一、现承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构，遵守公费医疗、大病医疗保险各项管理规定，严格执行北京市统一医疗服务收费标准，符合公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件（附件1），可提出重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请。
二、市、区县劳动保障部门与同级卫生、财政部门成立定点医疗机构评审办公室，坚持公开、公正、公平的原则，严格执行评审标准，杜绝各种不正之风。
三、按照“属地申报、区县初审、市级复审”原则，申请及审批定点医疗机构需按照以下要求办理：
（一）愿意申报的医疗机构需在2000年6月15日前，向所在区县劳动保障局提出书面申请（附件2）并递交有关材料（附件1）。
（二）区县定点医疗机构评审办公室在2000年7月15日前，在审查申报材料和核查医疗机构管理情况（附件1）的基础上，提出公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构的初审意见。
（三）市定点医疗机构评审办公室在2000年7月30日后，在复审区县意见基础上，分期分批公布公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构名单，市医疗保险事务管理中心与定点医疗机构签定医疗服务协议。
四、有关具体问题
（一）审核不合格的医疗机构，三个月后可重新申报，区县、市定点医疗机构评审办公室进行复检。对复检后仍不合格的，自2001年1月1日起取消其定点资格。
（二）院外分支机构（包括各级各类医疗机构的分院、联合体、协作体、外租病房等）须单独履行定点资格的申报、审批手续。
（三）其它愿意承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构，可按照本规定在7月15日前提出书面申请并递交有关材料，审查认定时间另行公布。
（四）这次定点资格认定工作，不涉及公费医疗、大病医疗保险享受人员个人定点医疗机构的调整。
五、这次认定的医疗机构定点资格，实施基本医疗保险后仍继续有效。
六、本通知由北京市劳动和社会保障局负责解释。
附件1：公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件
一、符合本市区域医疗机构设置规划。
二、符合医疗机构评审标准。
三、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准、规定，有健全和完善的医疗服务管理制度。
1．制订并执行符合市卫生局医疗质量管理标准的常见病诊疗常规；
2．有药品、医用设备、医用材料管理制度和医疗统计、病案管理、财务管理制度；
3．准确提供门急诊、住院、单病种等有关资料。
四、严格执行国家及本市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经市、区县物价部门检查合格。
五、严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员及设备。
1．根据业务量配备合理数量专（兼）职管理人员，一级（含）以上医院要设置由主管院长负责的医疗保险办公室；
2．根据需要配置必需的计算机等设备，满足医疗保险信息系统的要求；
3．使用医疗保险专用处方、出院结算单和票据，及时准确提供参保人员医疗费用的有关资料和报表；
4．执行医疗保险的医疗费用结算办法；
5．参加医疗保险药品管理的监测网。
六、严格控制门诊人次费用、住院人次费用、日均住院费用、平均住院日等。公费医疗和大病医疗保险享受单位、区县医疗保险经办机构评议合格的。
七、驻京军队医院须符合经各总部、军兵种和军区后勤（联勤）部批准可以开展对外有偿服务，取得《中国事业单位有偿服务许可证》和《中国事业单位有偿收费许可证》的医院（具体名单由总后卫生部提供）。
申报定点医疗机构须提供的材料
一、申请报告；
二、按规定填写的《北京市公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请书》；
三、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；
四、军队医疗机构须提供经各总部、军兵种和军区后勤（联勤）部批准对外有偿服务证明，包括《中国事业单位有偿服务许可证》和《中国事业单位有偿收费许可证》；
五、医疗机构评审的合格材料及复印件；
六、药品和物价部门监督检查的合格证明材料；
七、大型医疗仪器设备（单价收费200元以上）清单及价格；
八、市物价局单独批准医疗机构（《市物价局、市卫生局统一医疗服务收费标准》外）收费价格证明材料。
对申请定点医疗机构核查的主要内容
一、医疗机构公费医疗、大病医疗保险管理工作的书面汇报。
二、公费医疗、大病医疗保险管理情况
1．管理机构及人员情况。
2．各项管理制度。
（1）就医管理制度（专用处方、病历、结算单、挂号验证）；
（2）转诊转院管理制度；
（3）内部考核制度（包括病历、处方核查制度，奖惩制度）；
（4）使用大型医用设备、贵重药品及医用材料的审批制度。
3．控制医疗费用措施
单病种费用管理，大额医疗费用核查。
4．信息网络建设及计算机配置情况。
（1）医疗保险办公室计算机设备配置；
（2）医疗机构信息网络建设情况；
（3）参加医疗保险药品管理监测网条件。
5．公费医疗、大病医疗保险费用结算。
（1）使用医疗保险专用处方、出院结算单和票据管理情况；
（2）提供患者医疗费用清单情况；
（3）实行住院医疗费用结算办法的准备情况；
（4）医疗费用单独建帐管理情况。
三、医疗卫生服务的管理情况
1．医疗机构药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务等管理制度；
2．常见病诊疗和护理常规。
四、对公费医疗、大病医疗保险合同单位的管理情况。
北京市公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请书
申请单位：
申请时间 年 月 日
北京市劳动和社会保障局印制
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其它类别医疗机构（如门诊部、医务所等）不填写。
三、“申请内容”一栏，由医疗机构填写申请定点资格的意向。
四、科室设置及病床数，要求填写到专业科室情况（如神经内科等）。
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｜单位名称 ｜ ｜
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｜机构代码 ｜ ｜法人代表｜ ｜
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｜所有制形式｜ ｜机构类别｜ ｜
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｜医院等级 ｜ ｜邮政编码｜ ｜
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｜单位地址 ｜ （区县） ｜
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｜执业许可证号码 ｜ ｜
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｜单位开户银行及账户｜ ｜
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｜公费、大病医疗保险管理部门 ｜ ｜
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｜主 任｜ ｜联系电话｜ ｜编制人数｜ ｜实有人数｜ ｜
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｜配置计算机数｜ ｜主管院长｜ ｜联系电话｜ ｜
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｜ ｜人员分类｜总人数 ｜高级职称｜中级职称｜初级职称 ｜
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｜卫生 ｜医生 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜技术 ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜人员 ｜护士 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜构成 ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜情况 ｜医技人员｜ ｜ ｜ ｜ ｜
职工社会医疗保险范文3
一、改革的指导思想
医疗保险制度改革的指导思想是：围绕建立社会主义市场经济体制的需要，配套推进企业改革和行政机关、事业单位的各项体制改革，从市的实际出发，根据经济发展水平和医疗消费水平，建立一个新的职工基本医疗保险制度。
二、改革的任务和原则
医疗保险制度改革的主要任务是：根据用人单位和个人承受能力，建立起保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医险保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险；基本医疗保险实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
三、实施范围和对象
市城镇所有用人单位，包括企业(国有企业，集体企业，外商投资企业、私营企业)，机关、事业单位，社会团体、民办非企业单位及其职工，以及上述各类用人单位中的退休人员。
四、改革的主要内容
实行用人单位和职工个人共同缴纳医疗保险费的机制，建立社会统筹基金和个人帐户相结合的职工基本医疗保险制度。
(一)基本医疗保险基金的筹集
基本医疗保险基金是国家为保障职工患病期间的基本医疗需求，由社会保险经办机构按国家有关规定向单位和个人征缴的用于职工基本医疗保险的专项基金。基本医疗保险基金包括统筹基金和个人帐户两部分。
1、用人单位缴费率按上年度职工工资总额的6％缴纳。退休人员在参保时由用人单位为每人按本地区上年度职工平均工资30％的定额标准一次性缴纳。退休人员本人享受终生医疗保险待遇。缴费渠道为：机关事业单位的职工、退休人员按原规定的预算管理形式(财政预算、事业经费、社团收入)按比例拨付和缴纳基本医疗保险费；其它事业单位，从事业经费和收入中列支；企业在税前列支。
2、职工个人缴费按上年度本人工资总额的2％缴纳，由用人单位从工资中代为扣缴。
3、基本医疗保险费的缴纳基数按照国家统计局规定的职工工资总额统计口径计算。其征缴比例根据国家政策和职工工资收入水平与实际医疗保障水平的提高及物价指数适时调整。
4、基本医疗保险费由社会保险经办机构依据国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定进行征缴，任何单位和个人不得减免，不得以任何理由拒缴、拖欠或通过瞒报工资总额等手段少缴基本医疗保险费。
(二)按照社会统筹与个人积累相结合的原则，建立统筹基金和个人帐户。
1、社会保险经办机构为职工建立个人帐户。职工个人帐户资金包括：①个人按工资总额的2％缴纳的医疗保险费。②从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按30％左右的比例，分年龄段以本人工资为基数划入个人帐户。在职职工：40岁以下按1％、41——50岁按2％、51岁以上按2.5％划入，退休人员按本地区上年度职工平均工资的3％划入。
2、个人帐户主要用于支付个人符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，也可用于住院医疗费个人承担部分，余额可结转使用，但不得提取现金或挪作它用。职工在本市凋动工作，个人帐户随之转移并继续使用，调出本市时，个人帐户资金余额，可退还给本人或随同转移。
3、个人帐户结余的资金，按本年度城乡居民活期存款利率计息，可依法继承。
4、用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定划入个人帐户后的其余部分为统筹基金，用于统筹范围内的基本医疗费用。
5、当年筹集的基本医疗保险基金和上年结转的基金本息，按规定计息。
(三)职工医疗费的支付办法
1、职工在定点医疗机构门诊的医疗费，可用个人帐户支付，个人帐户不足的用现金支付。
2、职工在定点医疗机构住院的医疗费，个人先按本地区职工年平均工资lO％左右(三级医院850元、二级医院650元、一级或无级别医院450元)的起付标准自付后，再由统筹基金按医院等级(三级65％、二级70％、一级75％)标准支付，其余部分由个人自付，以鼓励职工到普通医院就诊。当年再次住院的依次降低起付标准。起付标准是可以进入统筹基金支付的“门槛”，其作用是增强个人节约医疗费的意识和增强统筹金的保障能力，随着经济的发展，起付标准作相应调整。
3、按照保障基本医疗的原则，实行医疗费最高支付限额封顶。封顶线为地区上年度职工平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费用，可通过大病救助医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险等途径解决。
4、基本医疗保险用药应严格执行国家和省的基本医疗保险《药品目录》，使用乙类药品，个人先负担10％；国产贵重药品、家庭病床、特殊项目检查治疗、器官移植及转外地医院诊疗，其医疗费，个人先负担20％后，再按规定比例报销。
五、有关人员的医疗待遇
(一)、离休人员、老、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗待遇不变，医药费保障办法按办发（)27号文件执行。筹资额每人以本地区上年度职工平均工资为标准由原渠道向社会保险经办机构缴纳，单独立帐管理。
(二)、国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，可按《关于实行国家公务员医疗补助的意见》的规定，享受医疗补助政策，具体办法另行规定。
(三)退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，住院费报销比例在职职工提高5％。
(四)、国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费均由再就业服务中心按照本地上年度职工平均工资的60％为基数代职工缴纳，享受基本医疗保险待遇。
六、医疗费用结算管理办法
(一)、加强电算化管理，建立计算机网络系统，对个人帐户实行IC卡管理制度，以提高工作效率。
(二)、参保职工门诊时所发生的医疗费，符台基本医疗范围之内的用个人帐户(IC卡)支付。
(三)、职工用个人帐户支付的医疗费由社会保险经办机构定期与定点医院、及定点药店据实结算。
(四)、参保职工住院医疗费，符合基本医疗范围的由社会保险经办机构按定额、定质、定人数的原则与定点医疗机构和药店定期结算。启动初期，不具备计算机网络管理条件时医疗费先由参保人员或用人单位垫付，然后由社会保险经办机构与参保人或用人单位结算。
七、基本医疗保险基金的管理和监督
(一)、基本医疗保险基金由社会保险经办机构负责筹集、管理和支付。要坚持“以收定支，量入为出，收支平衡，略有结余”的原则。要建立健全基本医疗保险基金的预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度，其事业经费不得从基金中提取，由财政预算解决。
(二)、基本医疗保险基金要纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挪作它用，也不得用于平衡财政预算，要加强管理，强化监督，确保基金安全。
(三)、财政部门和社会保险经办机构要增强服务意识，建立科学的运行机制，做到基金及时拨付和结算，简化医疗费报销、帐户结算手续，为患者提供方便，提高工作效率。
(四)、完善监督检查制度，建立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会等单位的代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，定期听取社会保险经办机构关于基本医疗保险基金的收支、运营和定点医疗机构、定点药店服务情况的工作汇报，并向社会公布。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况进行审计。
八、加快医疗体制改革，提高医疗服务管理水平
(一)、基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。凡经县级以上卫生和药品监督管理部门批准开业的医疗机构和药店，均可申请承办医疗保险的医疗服务业务，经审查合格，由市劳动保障行政部门颁发基本医疗保险定点服务资格证书。市社会保险经办机构本着方便参保人员就医并便于管理，兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构作用的原则确定定点医疗机构和定点药店并与之签订服务合同，明确各自的责任权利和义务。
(二)、职工必须在取得定点资格的医疗机构就医，并持有效处方到定点药店购药。
(三)、取得定点服务资格证书的医疗机构和药店，应当坚持“因病医治，合理检查，科学用药，有效治疗、合理收费”的原则，提供基本医疗保险服务。要建立医、药分开核算，分别管理制度。要加强内部管理，规范服务行为，降低医药成本。
九、建立大病救助医疗保险和企业补充医疗保险
(一)、为解除职工的后顾之忧，因大病、重病而超过统筹基金最高支付限额(封顶线)以上费用，建立大病救助医疗保险基金，专款专用，单独核算，余额结转，不得挪用。大病救助医疗保险由社会保险经办机构经办，单位和职工在参加基本医疗保险基础上，按规定同时参加大病救助医疗保险，享受有关待遇。
(二)、为保持一些行业职工的现有医疗消费水平，在参加基本医疗保险和大病救助医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险不实行社会统筹。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中
列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
十、组织领导
(一)、加强对医疗保险制度改革的统一领导。市医疗保险制度改革领导小组负责统一领导市城镇职工基本医疗保险制度改革的组织和实施工作。
(二)、市劳动保障部门负责制定医疗保险制度改革实施办法，会同财政、卫生等有关单位，研究制定基本医疗保险病种目录、费用结算办法、诊疗项目、医疗服务设施标准等配套管理办法并监督实施。
(三)、社会保险经办机构负责医疗保险基金的筹集、管理和运营，编制医疗保险基金的预决算，做好相应的配套服务工作。
十一、实施步骤
医疗保险制度改革工作是一个系统工程，涉及面广，工作难度大，要分步实施，稳步推进。
(一)、做好《办法》的宣传工作，会同有关部门制定相应的配套管理办法。同时建立计算机网络系统，搞好软件的设计开发，做好医疗保险基金的筹集和个人帐户的建立，各种证册的印制、业务人员的培训、定点医院的确定等各项运行前的准备工作。
职工社会医疗保险范文4
第二条本市行政区域内的城镇灵活就业人员参加医疗保险适用本办法。
本办法所称城镇灵活就业人员（以下简称灵活就业人员），是指在劳动年龄范围内，具有劳动能力的下列人员：
（一）在经营规模达不到企业或非企业单位中就业的人员；
（二）非全日制的就业人员；
（三）有多重劳动关系、不确定劳动关系和临时劳动关系的人员；
（四）无雇佣关系、无收入标准的自由职业人员。
男年满60周岁、女年满50周岁的人员，不适用本办法。
灵活就业人员参加医疗保险必须先参加我市灵活就业人员社会养老保险，办理医疗保险参保手续时，须向职工医疗保险经办机构提供已参加社会养老保险有效凭证原件和复印件。
第三条灵活就业人员参加医疗保险遵循下列原则：
（一）参保自愿，保费自担；
（二）鼓励以社区、行业协会为单位参保；
（三）鼓励以个体工商户和佣员为单位参保；
（四）医疗保障水平与我市社会生产力发展水平相适应原则；
（五）权利和义务相对应，缴费年限与待遇水平相挂钩原则；
（六）参保政策和管理办法与城镇职工基本医疗保险制度相衔接原则。
第四条灵活就业人员的医疗保险费原则上由本人和用人单位共同缴纳，具体分摊比例由本人和用人单位协商。已与用人单位明确劳动关系的灵活就业人员按照用人单位参加基本医疗保险的方法缴费参保，其他灵活就业人员以个人身份缴费参保。
第五条灵活就业人员参加医保实行住院医疗保险形式。灵活就业人员参加医疗保险以我市上年度职工平均工资为缴费基数，40周岁以下（含40周岁）和40周岁以上分别以上年度我市职工平均工资的3%和4%的比例缴纳住院医疗保险费。灵活就业人员在参加住院医疗保险的同时，应当遵循《*市城镇职工大额医疗保险暂行办法》（*政办发〔20*〕58号）的规定，按每人每年60元的标准缴纳大额医疗保险费，并按规定享受大额医疗保险待遇。
第六条灵活就业人员参加医疗保险每年核定一次，从元月1日至12月31日为一个参保年度。已参加医疗保险的灵活就业人员应当于每年第一季度足额缴纳全年的住院医疗保险费，并同时一次性缴清大额医疗保险费。
*
第八条灵活就业人员参加医疗保险，应连续参保。医疗保险费不得随意中断，中断缴费达6个月视同停保；本人要求继续参保的，应当补缴医疗保险费，中断缴费期间不享受社会统筹基金支付的医疗保险待遇，并视同首次参加医疗保险享受统筹基金支付待遇。中断缴费超过1年，本人要求继续参保的，其实际缴费年限重新计算。
第九条已参加医疗保险的灵活就业人员男年满60周岁、女年满50周岁且最低缴费年限达到男满30年、女满25年的，享受城镇职工基本医疗保险退休人员住院医疗保险待遇。缴费年限不足的，按年满时上年度我市职工平均工资4%的比例一次性缴清不足年度的医疗保险费。其享受城镇职工基本医疗保险退休人员住院医疗保险待遇期间不再缴纳医疗保险费。原参加市城镇职工医疗保险因故断、停保人员，重新参加灵活就业人员医疗保险，其已参保年限至退休年龄时合并计算。此次参保时仍按灵活就业人员医保待遇执行。
第十条灵活就业人员因异地*置、长期异地居住和因工作需要驻外工作一年以上的人员，有关医疗保险待遇和医疗服务管理等按我市现行城镇职工基本医疗保险政策规定执行。
第十一条灵活就业人员住院治疗应选择我市职工医疗保险定点医疗机构，因技术或设备等原因确需转往外地医疗机构住院治疗的，须严格按职工医疗保险转诊规定办理转院手续。临时外地就医发生的住院费用一律不纳入社会统筹基金支付。
第十二条职工医疗保险经办机构要结合本办法和灵活就业人员参保缴费以及其多样性就业形式等特点，完善灵活就业人员医疗保险业务管理，制定切实可行的个人申报登记、缴费、资格审核等办法，并加强灵活就业人员医疗保险信息管理工作，做好个人基础档案资料和统计分析等工作，进一步提高社会化管理服务水平。
职工社会医疗保险范文5
《深圳市基本医疗保险制度深化改革方案》已经市政府二届二十一次常务会议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
深圳市基本医疗保险制度深化改革方案
一、深圳市医疗保险事业的现状及存在的主要问题1992年5月，我市颁布了《深圳市社会保险暂行规定》和《深圳市社会保险暂行规定职工医疗保险实施细则》，对公费医疗和劳保医疗制度进行了改革，实行医疗保险制度，保障了职工的基本权益，统一了医疗政策，减轻了企业负担，提高了社会化管理程度。但是，现行医疗保险的模式还不适应医疗保险事业发展的要求。主要表现：第一，现行医疗保险制度偏重于医疗保险的社会共济作用，缺乏有效的激励和约束机制，医疗保险基金筹集困难，医疗卫生资源不合理分配和浪费现象比较严重。第二，医疗保险层次单一，企业经济负担仍然过重，不愿参加医疗保险，职工参保面偏低。第三，由于现行医疗保险模式的制约，保险机构、医疗单位和患者之间矛盾较大，影响了医疗保险事业的健康发展。因此，必须采取有效措施，深化改革，进一步完善我市医疗保险制度。
二、改革的指导思想和基本原则
（一）改革的指导思想
根据我市经济发展水平和劳动用工制度的实际情况，建立多层次的医疗保险体系，在切实保障职工基本医疗需求的前提下，遏制医疗卫生资源的浪费，努力减轻企业和职工的负担，改善投资环境，促进我市经济健康发展。
（二）改革的基本原则
1.保障劳动者的基本医疗需求
根据我市社会生产力发展水平，医疗保险只能保障劳动者的基本医疗需求，在现阶段不可能实行过高的医疗保健待遇。
2.实行多层次的医疗保险方式
根据国家有关法律、法规和政策，结合我市的实际情况，建立住院医疗保险、综合医疗保险、特殊医疗保险三种方式，实行不同的医疗保障，满足不同层次的医疗需求。
3.医疗保险费用由国家、用人单位和职工个人三方共同负担
根据国务院有关医疗保险制度改革的精神，职工的医疗费用不能再由国家和用人单位包揽，应由国家、单位和个人三方合理负担。
4.公平与效率相结合
医疗保险的公平表现在参保人病有所医，特别是大病能得到切实的医疗保障。其效率表现在，综合医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合的模式，缴费多者，进入个人帐户的金额就多；医疗费用支付少者，其个人帐户积累额就多。有利于促职工如实缴费，合理支付。
5.遏制医疗卫生资源的浪费，减轻企业和职工的负担
筹集医疗保险基金时应当以支定收，制定医疗保险待遇和偿付标准时应当量入为出，力求收支平衡，略有储备。因此，必须建立健全制约机制，严格基金管理，有效防止浪费，减少支出，切实减轻国家、企业和职工的负担。
三、改革的主要内容
（一）基本医疗保险实行多层次的医疗保险方式，满足不同的医疗需求。
1.住院医疗保险
参保人按照规定缴费，其住院基本医疗费用主要由医疗保险基金支付。
住院医疗保险实行基金统筹，不建立个人帐户。
2.综合医疗保险
参保人按照规定缴费，其住院基本医疗费用主要由医疗保险共济基金支付，门诊基本医疗费用由医疗保险个人帐户支付。
综合医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合。
3.特殊医疗保险
参保人为离休人员和二等乙级以上革命残废军人，个人不缴费，就医时不自付，缴费渠道与医疗待遇按原政策不变。
（二）按照职工的不同情况，确定不同方式的医疗保险范围。
1.凡具有深圳户籍（含蓝印户口，下同）的职工和退休人员，应当参加综合医疗保险。
2.劳务工应当参加住院医疗保险。
3.凡具有深圳户籍的职工，在领取失业救济金期间，应当参加住院医疗保险。
（三）确定合理的缴费比例，在保障职工基本医疗需求的前提下，减轻企业负担。
1.在职职工的综合医疗保险费按其月工资总额的9％缴交，其中单位缴交7％，个人缴交2％；
按照国家人事部关于机关事业单位“在增加工资的基础上建立个人缴费制度”的精神，机关事业单位职工1993年10月调整工资以前的工资部分，不实行个人缴费，全部由单位负担。调整工资以后的增资部分，按上述比例由个人和单位共同缴交。
职工月缴费工资不低于市上年度职工月平均工资的60％，不高于市上年度职工月平均工资的300％。
2.离退休人员的医疗保险费按其月离退休金的12％，由单位或养老保险共济基金缴交，个人不负担；
3.劳务工的住院医疗保险费由单位按市上年度职工月平均工资的2％缴交，个人不负担；
4.失业职工的住院医疗保险费由失业保险机构按市上年度职工月平均工资的2％缴交，个人不负担。
医疗保险基金由社会保险机构统一收缴和管理。公务员和财政全额预算单位参保人的医疗保险费由市财政局建立专门的医疗保险基金帐户，单独核算，专项管理。
（四）综合医疗保险实行社会共济与个人帐户相结合的模式。
1.建立综合医疗保险个人帐户
职工个人缴交的综合医疗保险费，全部记入个人帐户。
用人单位缴交的综合医疗保险费，在缴费中提取2％的管理费和4％的风险储备金之后，45周岁以上的职工，60％记入个人帐户，40％进入共济基金；44周岁以下的职工，50％记入个人帐户，50％进入共济基金。
2.提供个人帐户启动资金
45周岁以上的职工开始建立个人帐户时，由其缴费单位按其上年工资总额的5％一次性提供启动资金，记入个人帐户；退休人员开始建立个人帐户时，由其缴费单位按其上年退休金的10％一次性提供启动资金，记入个人帐户。
（五）确定合理的医疗保险待遇，有效保障职工的基本医疗需求，抑制医疗卫生资源的浪费和不合理分配。
1.基本医疗费用
（1）参加住院医疗保险的劳务工和有深圳户籍的失业人员，住院基本医疗费用由共济基金支付90％，个人现金支付10％。门诊基本医疗费用自理（失业人员个人帐户有余额的，可用于支付门诊基本医疗费用）。
（2）参加综合医疗保险的在职职工，住院基本医疗费用由共济基金支付90％，个人现金支付10％。门诊基本医疗费用，由个人帐户支付。
（3）参加综合医疗保险的退休职工，住院基本医疗费用由共济基金支付95％，个人现金支付5％。门诊基本医疗费用，由个人帐户支付。
（4）个人帐户用完后，超额部分在上年市职工平均工资10％以内的，全部由个人自理。超过上年市职工平均工资10％以上的部分，根据就诊的医院级别确定报销比例：三级（市级）医院，共济基金支付65％，个人自付35％；二级（区级）医院，共济基金支付70％，个人自付30％；一级（街道、镇级）医院，共济基金支付75％，个人自付25％。
（5）参保人因自付医疗费用数额较大，造成生活困难者，可向社会保险机构申请补助。
2.特殊检查和非基本医疗费用
（1）经批准的特殊检查费用，由共济基金支付80％；个人现金自付20％。
（2）超过基本医疗保险的其他特殊医疗费用由个人现金自付。
（3）市一、二、三级保健对象的医疗保险中超出基本医疗保险规定的部分，按有关规定办理，由原缴费渠道支付。
（六）参保职工调动、死亡时个人帐户资金处理办法。
1.参保人离开本市，其个人帐户余额，转入其迁入地医疗保险机构，当地无相应机构的发给本人。到境外定居者，其个人帐户余额发给本人。
2.参保人死亡后，其个人帐户余额由其法定继承人继承，无继承人的，转入基本医疗保险共济基金。
（七）建立健全制约机制，加强对医疗的监督管理。
1.完善“平均费用标准”结算办法，保证医院和参保人的权益，要根治“分解处方”和要病人多次挂号、多次办理入出院手续等侵害参保人权益的现象。同时，定点医院和参保人必须严格遵守医疗保险合同规定，市社保局和卫生局要加强对医疗服务监督和检查。
2.社会保险机构应当按照有关规定，选择约定医疗单位和约定药店，签定合同，明确双方的权利义务。社会保险机构应当按照合同的有关规定，对约定医疗单位和药店进行监督。对严格执行合同者，依照合同规定给予奖励；对违反合同的，依法追究其违约责任。
3.社会保险管理部门应当加强对约定医疗单位和药店的管理，会同卫生部门，每年对医院执行医疗保险规定的情况进行检查、评审。对严重违反规定的医务人员，有权取消其医疗保险处方权，并给予处分；对严重违反规定的医疗单位，有权取消其医疗保险约定项目，直至取消其医疗保险约定单位资格。
4.约定医疗单位必须严格按规定将医疗保险基本药品药房和自费药品药房分开。
四、改革的实施办法和配套措施
（一）组织实施
由市社保局根据本方案拟定实施细则和有关的工作规章、工作程序，并组织实施，具体步骤为：
1.搞好宣传工作。通过各种有效的形式向社会广泛宣传实行医疗保险制度的重要性和内容，使社会各界人士都明确并自觉维护、认真贯彻执行新制度。
2.抓紧电脑联网和各项准备工作，提高办事效率。要充分体现实行新制度的优越性，保证这项改革的顺利实施。
3.实行新旧制度的顺利衔接。各有关单位要密切配合，保证新旧制度的顺利过渡，防止实行新制度前突击开药等各种不良现象发生。
4.积极有效地组织投保，提高参保率。
（二）配套措施
1.各有关部门要大力支持，密切配合，保证医疗保险改革的顺利进行。工商、劳动部门要通过办理工商年检、企业登记、劳动用工、调工手续，积极协助、配合社保局的工作，促进医疗保险制度的实施。
职工社会医疗保险范文6
关键词:医疗补助;优化分配;非线性规划
Abstract:Howtoimprovesocialmedicareefficiencyandcontrolthecostisahottopicinthelastseveralyears.Itisnecessarytosupportandperfectthesocialmedicarewithoutloweringthemedicallevel,throughemployees′selfstimulationandregulationsystemandreducingunnecessaryexpendituresandimprovingtheefficiency.Thispaperstudiestheproblemsofoptimizingspecialsubsidytostaffininstitutionswhiletheemployeesparticipateinsocialmedicare,andmadeupamodelofnonelinearprogramming.
Keywords:medicalsubsidy;optimizingdistribution;nonelinearprogramming
我国1998年开始实施职工社会医疗保险制度,推行个人医保账户和社会医保账户相结合的医疗费用管理与控制办法。由于受到医疗保险费筹集的制约,职工社会医疗保险具有低保障水平的特征,基本体现在个人医保账户的低额度和社会医保账户用药目录、剂量、开支金额的严格控制。正因为如此,不少原先医疗费用报销宽松的单位抵制参加职工社会医疗保险,加剧了医疗保险费筹集的困难。如何提高医疗保险制度的效率，有效控制成本,是近几年来的一个研究热点和难点问题。北京师范大学医疗保险课题组提出由政府作为医疗筹资的主体,代表患者向医疗机构购买医疗服务(顾昕,2007)。也有研究尝试建立模拟社会医疗保险体系运转的系统动力学模型,对各种费用控制的改革方案进行了模拟和比较分析(王晓燕,2007)。研究基本上都是围绕进入职工社会医疗保险制度以内的医疗保障展开的。事实上,不少医疗费资源宽裕的单位,在职工社会医疗保险制度之外仍然保留了相当程度的医疗费用报销福利,来补偿社会医疗保险的低保障水平。其中不少单位存在着医疗费用开支的不合理或浪费现象。本文针对这些单位提出一种科学方法,在不降低其职工医疗保障水平的前提下,通过形成职工自身利益的激励约束机制,依靠减少不合理或浪费来改进医疗费用开支的成效,消除对于参加职工社会医疗保险的抵制倾向,支持医疗保险制度的建立和逐步完善。
一、单位参加医疗保险后职工医疗补助优化问题的现实性
单位参加职工社会医疗保险后，单位和在职职工每月都需要缴纳医疗保险费，依此建立个人医保账户和社会医保账户。在职职工的个人医保账户资金由个人缴费和单位缴费共同形成。在职职工个人每月需按本人上年度月平均工资的一定比例缴纳医疗保险费进入个人医保账户，单位缴费也按规定比例划入该职工个人医保账户。退休人员参加医保后个人不需要缴纳医疗保险费，本人的个人医保账户资金仅由单位缴费形成。单位缴费按当地上年度职工平均工资的一定比例划入该退休人员的个人医保账户。参加医保后的门诊医疗费首先从个人账户中支出，超额部分原则上由个人承担；住院门槛费自付，医疗费在医保范围和一定额度内的，由医疗保险办公室报销大部分，其余的原则上医疗保险不承担。
由于目前职工社会医疗保险具有低保障水平的特征,许多地方政府在出台医保政策时又规定，单位在参加医保后，可以根据实际情况，本着由单位承担大部分费用的原则，自行制定对个人的医疗补助办法。所以对这些单位来说，怎样使单位参加医疗保险后的职工医疗补助优化，是一个备受关注的现实问题。
二、单位参加医疗保险后医疗费通常的补助办法及其缺陷
根据上述情况，有医疗费资源剩余的各单位，参加医保后自行制定的补助办法各不相同，如有的单位允许职工按比例报销超支医疗费，有的单位每年补助一次性铺底资金或实行医疗费包干等,也有的单位不制定补助办法而事后由会议决定具体处理办法。一般是实行简单按比例报销的方式：职工的医疗费超出能够由社会医疗保险负担的部分，按比例报销。例如某单位对此规定，在职职工由单位报销90%，退休人员报销95%。这种办法的优点是比较容易理解和操作，缺点则主要有以下三个方面：
一是报销工作量大。因为个人医保账户的资金额度低，绝大部分职工的医疗费都会超过，每月补助报销的工作量很大。二是不同年龄段职工医疗费负担的相对不平衡问题较突出。年龄大的职工医疗费超支多,个人负担就多。三是不利于节约医疗费开支。由于大家都超支,超支的大部分医药费由单位报销，个人只是承担少部分，所以多开药、超出医疗需要开高档药、为亲友开药等情况很普遍。
三、单位参加医疗保险后职工医疗补助的优化原则、模型及求解方法
针对上述问题，我们提出把超支简单按比例报销的通常补助办法,改进为按超支不同年龄段职工医疗费限额的比例报销。这样改进的关键是,把超支的衡量标准从能够由社会医疗保险负担的金额,改为本单位确定的不同年龄段职工医疗费限额。其实质是,依靠科学的方法确定不同限额,形成职工自身利益的激励约束机制,控制和改善医疗费使用效果。鉴于真实的医疗费支出属于个人基本的必要支出，立足于解决那些医疗费支出真正多的职工困难，我们确定不同限额的原则是：使不同年龄段职工的医疗费支出，扣除能够由社会医疗保险负担和得到的单位医疗补助后，实际最终自付医疗费占工资的比重尽可能相等。激励约束机制是,如果限额节余,也把节余部分以现金补助给职工本人。
在医疗费总额资源约束下，定额补助标准和超支报销比例是相互影响的。如果划定的定额补助金额多了，可用于超支报销的剩余金额就少了。但为了便于比较优化的结果和被接受,我们在模型中把超支报销比例取为所涉单位过去实行的给定值。又由于职工医疗费支出一般随着年龄增大而增多，因此我们在模型中采用等差数列的形式确定不同年龄段职工的定额补助标准。我们希望达到的结果是：通过科学地设定不同年龄段职工的限额补助标准，使得各个年龄段的大部分职工医疗费既不超过补助的限额，也没有过多节余，少数职工医疗费确实超过限额，也能够获得比较满意的超支报销，从而使有限的医疗费资源按照社会保障的实需原则得以优化使用。这样，单位参加医疗保险后职工医疗补助的优化问题，就具体转化为按照上述确立的优化原则，在既定的医疗费资源约束条件下，确定对不同年龄段职工的限额补助标准问题。
考虑到退休人员的工资性质与标准都与在职职工有很大差异,而且退休人员超定额医疗费报销比例大，在模型中就不把退休人员实际最终自付医疗费占工资的比重作为直接求解变量，而是通过按年龄段分组关系和总的医疗费约束条件间接求解。构建最小二乘法意义下的非线性规划模型如下：
为使计算结果有实际意义，在测算过程中，可以增加一些约束条件，如为了保证限定额补助不低于个人账户金额，可以确定最低年龄段的限定额补助等。
四、职工医疗补助优化模型的一个实例求解结果和实施成效
我们概括某个单位的2005年度个人门诊医疗费数据，对2006年的医疗费优化限定额补助进行了模型求解。实际经过6～7次迭代计算，就得到了一个满意解。
预算2006年该单位扣除缴纳地方医疗保险机构统筹后剩余能支配的医疗费总资源为222万元。实际计算过程中，用2005年的实际医疗费数据作为2006年的预算职工医疗费数据，并预测了2006年的职工工资,同时增加最低年龄段的定额补助不低于1100元、超支职工人均定额补助在2000元与2100元之间等约束条件。计算结果见表1与表2，其中年龄段共分为表1中所示的9组。解出的主要参数是定额补助基数b1为1100元;按职工年龄段等差递增的公差d为333.02元；各年龄段超支在职职工最终个人自付医疗费占本人工资的比重u超在均为0.65%。
根据以上模型计算出的结果，在能支配的医疗费总资源222万元当中，用于限定额补助125万元，用于在职职工和退休人员超限额报销72万元，剩余医疗费25万元。在职职工超支需要报销的为190人，占在职人数的47%；退休人员超支需要报销的为54人，也不到退休人员的一半。报销工作量可以大幅度减少。
以上计算结果，经过该单位职工的广泛讨论获得赞同，该单位据此制定的参加医保后实施限额补助与报销的方案从2006年起实际执行，仅仅是将公差d取整为300元。从2006年1年执行的情况看，取得了单位、个人、医保机构三方共赢的效果。
2006年，该单位实际在职职工420人、退休职工126人,总共546人参加地方职工基本医疗保险，单位对个人的限额补助合计124.06万元。补助限额有节余的在职职工和退休职工共获得限额补助结余现金16.8万元。从不降低职工原有医疗保障水平考虑，超补助限额报销的医药范围也维持参保前的不变，不限于医保规定药品目录和项目。参保人员中有31%的在职、退休职工超补助限额分别报销90％、95％，单位报销支出80.89万元。单位最后用于限定额补助和超限额报销共204.95万元，控制在预算安排能支配的医疗费总资源222万元以内。发生超补助限额报销的在职、退休职工共171人，低于上年的报销人数290人，也低于模型计算出的表2中的244人。地方医保基金从该单位缴费实际筹得资金81.67万元，扣除该单位参保职工大病及住院18人在医疗统筹机构报销20万元，从该单位获得净贡献医疗保险基金61.7万元。而该单位在向医疗保险基金净贡献61.7万元的情况下，全部医疗费支出仅比上年多10万元，与补助限额节余16.8万元相比，全部医疗费支出实际净减少6.8万元。综上结果，在丝毫没有降低职工的原有医疗保障水平的前提下,该单位通过参加地方医保后科学地实施限额补助与报销管理，不但大大减轻了工作量,而且有效提高了医疗费使用效果，减少了浪费，实现了单位、个人、医保基金三方共赢，获得总收益68.5万元。
五、研究结论
本文提出的方法和模型适用于那些医疗费资源相对宽裕的单位。这些单位有能力在参加职工社会医疗保险后，按政策规定在单位内实行职工医疗补助,以弥补社会医疗保险的低保障水平之不足。由于一般单位都按职工工资的一定比例安排福利费,而福利费可以用于职工医疗补助,所以能够在职工社会医疗保险制度以外实行职工医疗补助的单位,具有一定程度的普遍性。单位可以通过职工医疗补助优化,形成职工自身利益的激励约束机制,在不降低医疗保障水平的前提下,靠减少虚高的医药费开支和浪费,获得单位、个人、医保基金三方共赢的结果,消除对于参加职工社会医疗保险的抵制倾向。单位进行职工医疗补助优化的参数,需要依据本单位职工的医药费开支数据计算得出。配合实施职工医疗补助优化,单位需要依托计算机技术,做好医药费开支数据和超出社会医疗保险目录用药及项目的记载和分析,逐步形成本单位的用药及项目目录和控制用量标准。
参考文献:
