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补充医疗作用范文1
2013年7月，省本级医保第五轮大额补充保险通过公开招标确定由中国人民健康保险股份有限公司福建分公司承保，参保人员每人每年应缴纳大额补充保险费为105元，其中医疗保险统筹基金负担63元，个人账户负担42元，由省医疗保险管理中心统一代缴。本轮大额补充保险的保额为20万元，在保额范围内，承保的商业保险公司按90%进行赔付，参保人员个人负担10%。将大额补充保险20万元保额计算在内，2013年度省本级医保参保人员可享受的医疗保险最高支付限额达到33万元。2013年8月省本级医保参保人员个人账户负担42元保费已由省医疗保险管理中心统一代扣代缴。
三明市第五轮（2013-2015年度）大额补充保险经公开招标，确定了承保商业保险公司为中国人民财产保险股份有限公司三明市分公司。经过多番反复协谈和磋商，于7月上旬正式签订了大额补充保险协议。7月18日，承保公司进驻三明市医保中心窗口正式开始受理赔付申请。三明市本轮大额补充保险起付线为职工基本医疗保险最高支付限额（8万元），保额为22万元；责任范围为超过基本医疗保险最高支付限额的合规医疗费用（符合医保“三目录”规定的，且不含自费项目和部分自费项目的医疗费用），扣除个人先行支付的合规医疗费用6000元后，分两段赔付：第一段赔付比例为85%，实际赔付限额为12万元；第二段赔付比例为90%，实际赔付限额为10万元。达到大额补充保险赔付条件的参保人员，可通过社会保障卡直接在定点医疗机构实时刷卡结算；未实时刷卡结算的，可凭发票等材料向承保商业保险公司申请办理赔付。
龙岩市第五轮大额补充保险公开招标工作，于7月16日开标，中国人民财产保险股份有限公司龙岩分公司中标，中标结果依照规定进行了公示。本轮大额补充保险期限为2013年1月1日至2015年12月31日， 2013年度保费为每人132元，2014年度保费为每人145元，2015年度保费每人158元。其中参保人员个人账户每人每年度支付50元保险费，剩余的金额从统筹基金中提取。赔付待遇为：参保人员发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，由商业保险公司赔付90%，每人每年度由商业保险公司赔付的补充医疗保险累计最高保险金额15万元。
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一、从个案地区的情况看补充医疗保险的现实需求
为了展望补充医疗保险的发展，有必要先了解补充医疗保险的现实需求。这里我们以四川的情况为例进行一些初步的分析。该个案地区的情况原出自四川省劳动保障部门于1998年10月至12月对省内部分地区用人单位和职工进行的医疗保险情况抽样调查。此次调查的单位样本共189家（机关、事业单位108家，企业81家），共有职工92630入，男女职工比例为8：5（机关和事业单位为3：l，企业为5：2），离退休人员占职工总数的25％（机关和事业单位为24％，企业为26％）。81家企业单位中经济效益较好的占4．8％，一般的占31．l％，较差的占55．4％。所调查的单位1997年职工人均年度工资为6056．50元（机关和事业单位7337．80元，企业5633．21元）。通过对调查结果的分析，关于补充医疗保险，我们得出如下几点印象和结论（不排除这些印象因调查地点和时间段的有限性而不能完全反映全国的普遍情况）。
（一）大多数单位（机关和事业单位占93．l％，企业占85．2％）指出他们能够接受的“基本医疗”部分的筹资比例在8％以下，能够接受的封顶线为当地社会年平均工资的3至5倍。超过半数的单位（机关事业单位为67％，企业为54．3％）不愿为单位职工投保补充医疗保险，不愿意投保的主要原因是单位负担不起；愿意投保的单位能接受的缴费比例约为职工工资的2％左右。这反映出许多企业特别是国有大中型企业负担较重的实际情况。因此，补充医疗保险方案只能采取非强制性的自愿参保方式，保险费亦不能定得过高。
（二）愿意自办或为职工投保补充医疗保险的单位大多希望参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险，并愿意用不超过职工工资总额的3％来自办或参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险。这说明由社会医疗保险管理机构开办自愿参保的补充医疗保险作为基本医疗保险的补充，除具有得天独厚的优势外，也符合广大职工和单位的愿望。
（三）大多数职工（占68．7％）认为所在单位不会为其购买商业医疗保险。超过60．9％的职工个人不愿意投保商业医疗保险，不愿意投保的主要原因是经济上负担不起和对商业保险公司缺乏信任感，愿意投保的个人大多（占56．1％）仅愿意每年拿出不多于100元来购买商业医疗保险。这在一定程度上表明，商业保险公司虽然具有灵活、高效和服务周到等优点，但由于目前我国整个商业医疗保险的发展还处于起步价段，广大职工和单位对保险公司的信任度不高，对其支付能力还不放心。这是商业保险公司在设计补充医疗保险产品时应当加以考虑的因素。
二、补充医疗保险发展趋势试析
（一）补充医疗保险将成为影响劳动力流动的因素之一。
社会主义市场经济的体制框架的结构之一就是多层次的社会保障体系。任何形式的市场经济都无法回避一种情况，即市场机制的优胜劣汰功能作用的结果会增大社会成员生存和生活的风险。而社会保障体系作为社会发展过程的减震器具有不可替代的作用。在中国的现阶段，在社会保障各个项目中养老保险和医疗保险对于劳动力的流动影响最大。这种影响表现在两个层面。一是，用人单位有没有这两种社会保险。如果有的单位被社会保险所覆盖，而有些单位尚未进入社会保险的保障范围，则条件较好的劳动力将首先考虑向有社会保险的单位流动。当然，来自农村的劳动力和在劳动力市场上处于劣势的人往往不得不选择那些没有社会保险的工作岗位。二是，用人单位的社会保险水平高不高。在同样都有基本社会保险的单位中（主要是养老保险和医疗保险），劳动者的流向将取决于用人单位的补充社会保险的保障程度。因此，补充医疗保险将和补充养老保险共同构成直接影响劳动力流向的首选因素之一。凡是建立补充医疗保险的单位在吸引和留住人才方面，特别是中年人才方面，具有明显的优势；相反，无力或不愿建立补充医疗保险的用人单位在此方面将相形见绌。
（二）补充医疗保险与基本医疗保险之间将形成明显的相关性。
1．时间上的相关性。
从实行补充医疗保险地区的情况看，补充医疗保险与基本医疗保险的改革实践在时间上的关系有两种情况。一是，在整个医疗保险制度改革的大背景之下，基本医疗保险制度先行起步。在此之后的两至3年，补充医疗保险亦将开始建立，如四川和山东威海。二是，随着整个医疗保险制度改革的启动，补充医疗保险制度与新型的基本医疗保险制度同时起步，如厦门市。可以预计，在全国范围内，补充医疗保险与新型基本医疗保险启动的时间差并不长。补充医疗保险将是紧随基本医疗保险之后的涉及地区广、覆盖单位多的医疗保险制度改革的一大景观。因此，对补充医疗保险及早进行理论研究和政策立法研究是十分必要的。
2．补充医疗保险的进程将影响基本医疗保险改革的速度。
我们认为，补充医疗保险仍然属于社会保险的范畴，补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用。它可以弥补因降低原有职工医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。因此，是否建立补充医疗保险、何时建立补充医疗保险，将直接影响新型基本医疗保险制度建立的速度。可以说，补充医疗保险建立早的地区，其基本医疗保险的改革也会较为顺利。如果没有补充医疗保险制度，基本医疗保险制度或者很难建立或者操作起来难度较大。为了比较顺利地推进整个医疗保险制度的改革，在原享受医疗保险制度的单位和个人中，补充医疗保险的设计应当与基本医疗保险的启动基本同步。从长远看，补充医疗保险有可能将演变为另一种形式的基本医疗保险，也就是说，补充医疗保险在公营部门将成为整个医疗保险中不可缺少的一部分。
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但现行的城镇职工基本医疗保险基于“低水平、广覆盖”原则，这就意味着基本医疗保险制度对各类人群的医疗保障将主要体现社会的公平原则，而难以充分照顾不同人群的现实差别，难以满足多层次的医疗需求。尽管相对统筹基金支付而言，个人负担比例较小，但对有些长期患慢性病和大病的职工和家庭来说，还是有相当大的困难。这就需要建立包括企业补充医疗保险在内的多层次医疗保障体系加以解决。因此在推进基本医疗保险的同时，需要同步发展企业补充医疗保险，从而促进医疗保障制度的进一步完善。企业通过建立补充医疗保险，更能体现企业对职工的关心，有利于企业的凝聚力、向心力，也有利于企业的深化改革，促进企业的不断发展，解除职工对医疗的后顾之忧。
企业补充医疗保险的建立
基本医疗保险制度改革是一项政策性强、涉及面广、技术难度大、与广大职工息息相关的工作，加上医疗保险制度改革中有些政策和机制目前仍不完善，医疗卫生体制改革和药品生产流通领域体制改革滞后的原因，考虑到医疗保险制度改革可能给部分职工带来的个人负担加重的矛盾，分解、分散职工因患病所承担的经济风险，为稳定职工队伍，减弱职工对医疗改革的心理障碍，有利于基本医疗保险制度的顺利推进，因此在2005年参加属地基本医疗保险时，路局同步实施了由企业内部自行管理的企业补充医疗保险。建立企业补充医疗保险既是树立以人为本，构建和谐企业的需要，也是企业改革的现实需求，对企业长远发展是非常必要的。
企业补充医疗保险方案科学合理的制定，应把握以下几点：
与基本医疗保险政策的衔接。企业补充医疗保险是在基本医疗保险的基础上建立的，结合本企业的特点及实际情况设计方案，在制定每一项具体细则时都要考虑到能否与基本医疗保险衔接的问题，同时，还要注意企业内不同地区间的平衡。这就要求对各地区基本医疗保险政策进行详细分析，找出其共同点及不同点，确保制定的政策既严密又有可操作性。
向弱势群体倾斜。基本医疗保险属地化管理以后，医疗待遇下降最大的是退休人员和即将退休的人员，再就是慢性病和大病人员，这部分人群是最需要企业给予补助的弱势群体。因此，在制定政策时应向弱势群体给予适当倾斜。
资金的合理使用。企业补充医疗保险资金必须集中统筹使用，单独建帐管理，不设立个人帐户。要使有限的基金发挥最大作用，要保证基金的合理分配及运行方式，这就需要对每项细则的支出进行科学的测算，量入为出，从而保证企业补充医疗保险制度能够平稳运行。
企业补充医疗保险制度的完善
每一项政策在执行过程中都有一个逐步完善的过程，随着基本医疗保险政策的不断调整、完善，企业补充医疗保险制度在实践过程中也需要不断探索和完善。
完善个人自付比例。个人自付比例是控制医疗费用不合理上涨设置的防火墙，企业补充医疗保险方案制订应考虑到职工人数、退休占比、平均年龄等基础信息的变化，及个人帐户平均水平及基本医疗保险政策的调整，确定合理的个人负担水平。应体现合理负担原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出，同时也有利于提高参保人员的保障意识。按照企业补充医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，完善各类人员个人自付比例，避免出现过度医疗。
设立封顶线。企业补充医疗保险基金是路局集中统筹，相对统筹面较小，基金承受能力有限，为减少基金的风险程度，维持企业补充医疗保险可持续发展。企业补充医疗保险应设立最高封顶限额，不能一包到底，封顶线上的医疗费用由工会医疗互助保障金分担，同时应鼓励个人参加多种保险，逐步转变职工一切靠企业的观念，增强自我保护意识，使职工的疾病风险得到多层次的分担。
严格审核制度。加强企业补充医疗保险审核，完善审核流程，实行车间-站段-社保中心分别负责录入-复核提交-复审，层层把关。设立交叉初审复核、高额费用集体审核制度。严格票据管理，控制超范围、超剂量、超时间、超疗程用药以及过度治疗现象。严厉杜绝开大处方药、做大检查，开假证明、冒名顶替等弄虚作假作为。
完善补充医保信息系统建设。企业补充医疗保险信息系统建设是做好日常工作的保障，随着企业补充医疗保险制度不断完善，补充医保的工作量也逐年加大，仅2011年报销2万余人次，审核发票20多万张，这样的工作量没有功能完善的信息系统做支撑无法完成。必须高度重视补医系统建设，不断完善各功能模块，充实个人基本信息。使医疗费用的支付更加客观、标准、透明，减少人为因素的干扰。
企业补充医疗保险运行中应注意的几个问题
协调好与工会互助医疗关系。建立企业补充医疗保险制度的同时，应积极与由工会开展的大病救助、互助医疗等做好对接，特别对一些癌症、器官移植、血液透析等重大疾病职工，仅靠补充医疗保险是不够的，要完善企业医疗保障体系，使职工的疾病风险得到多层次的分担。
强化企业医疗保险人员专业力量。补充医疗保险实行内部管理，从政策宣传、报销材料收集、粘贴、录入、上报、审核、资金拨付、到报销款发放到职工，每个环节都不能马虎，关系到职工的切身利益，要建设一支过硬的医疗保险工作队伍。企业缺少医疗专业人员，可适当聘请医疗卫生部门的专业人员作为顾问，对医疗费用支付较高的疾病进行把关。
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随着我国经济实力的增强与人民生活水平的提高，在我国城镇医疗保险制度的基础上，我国正大力推进企业补充医疗保险的发展。我国各行业中的职工健康问题是当代人们所关注的热点问题之一，且职工的健康与企业的经济效益有着密切联系，因此，在国家的大力支持下，大多数企业已建立了企业补充医疗保险制度。但现阶段企业所实施的补充医疗保险制度中还存在着一些问题，所以，我们要对企业补充医疗保险的实施现状进行深入的分析，从而探寻其实施的标准及原则。
【关键词】
企业补充医疗保险；职工健康；问题 标准及原则
我国最初实施的企业补充医疗保险制度是为了提高某些特定行业中职工的医疗消费水平，而现今我国快速发展的经济以及稳定富裕的人民生活，使得人们对于我国各行各业中职工的健康问题愈加关注。职工的健康与其个人以及企业都有着密切的关系，提高企业内部职工的医疗消费水平以及承担能力，是现代企业所必须担负的责任。所以，在国家的大力号召与支持下，大部分具有良好经济效益的企业都已建立了自身的企业补充医疗保险。
现今，我国的企业补充医疗保险制度已经实施了一段时间，尽管其在一定程度上保障了其职工的医疗保险的承担能力，但是，在其运行过程中，许多弊端与缺陷也暴露了出来。这些问题使得企业补充医疗保险的有效性的发挥受到了一定的限制，所以，我们要针对这些问题进行积极、深入的分析，从而提出现阶段我国企业补充医疗保险制度的实施标准及原则。
1 对我国企业补充医疗保险制度实施现状的分析
1.1 有关企业补充医疗保险制度的相关法律建设不完善
从企业补充医疗保险制度建立至今，我国都没有推行有关企业补充医疗保险制度的相关法律文献。健全的补充医疗保险的相关法律，是系统管理补充医疗保障形式以及效率的关键。相关法律的不健全使得补充医疗保险制度的管理基本处于无序的状态，从而制约了补充医疗保险制度的进一步发展。
1.2 不能有效结合的基本医疗保险与补充医疗保险
企业补充医疗保险制度是对我国所实行的城镇基本医疗保险的补充，但是就其补充的范围与人群来说，其似乎并没有真正地发挥其效应。
补充医疗保险中的保险项目以及保障人群，其与现阶段所实施的城镇基本医疗保险制度有着很大程度上的重合，像是职工互助医疗保险，这一项目所覆盖的人群范围与城镇基本医疗保险所覆盖的有着明显的重合，或是仅仅在保障的金额上有部分提升。所以，不能有效衔接的基本医疗保险与补充医疗保险使得我国的企业补充医疗保险制度不能充分地保障职工的医疗消费水平。
1.3 企业补充医疗保险的工作效率较低
我国的企业补充医疗保险中，全部在职、退休的职工都能享受部分医疗费用的报销。我国的各个企业大都会在年中或年末，进行补充医疗保险费用的集中报销，大量的医疗费用报销业务增大了企业费用报销人员的工作负荷。并且，企业的补充医疗保险的医疗费用报销与企业中相关的工作人员的业务熟练程度有着密切的联系。所以，如果报销人员在工作时稍有疏忽，就会降低企业的补充医疗保险报销的工作效率。
2 企业补充医疗保险制度的建立标准
2.1 标准化的补充医疗保险的制度办法
现代企业补充医疗保险制度的基本标准就是，具有标准的制度办法。企业内部补充医疗保险制度办法的标准化，对于补充医疗保险的定位以及职工所享受的医疗消费水平等都具有积极、稳定的作用，并且，标准化的补充医疗保险制度办法对于企业内部各种方案的实施也有着一定的高效性与统一性。
2.2 专业化的补充医疗保险的报销工作
对于企业内部职工的医疗费用的报销，企业应建立专业化的报销平台，从而提高报销业务的效率，并稳定职工的焦躁情绪。从而进一步提高自身企业补充医疗保险的保障性能，使得企业内部的凝聚力得以增强，从而建设稳定的职工队伍。
2.3 多元化的补充医疗保险的设计方案
企业自主建立补充医疗保险的前提是自身经济效益的稳定与充分的负担能力，要使得补充医疗保险制度能够保证职工的健康，并激励职工的协作，从而提高自身的经济效益。企业就要对内部的补充医疗保险进行多元化的方案设计，以保证补充医疗保险所使用的费用在企业自身可掌控的范围之内。并且，企业还要根据自身的实际情况，对内部所实施的补充医疗保险方案进行随时的调整、完善。
3 企业补充医疗保险制度的建立原则
3.1 与城镇基本医疗保险同步实施的原则
企业在制定自身的补充医疗保险制度时，首先应了解当地的基本医疗保险制度，从而将企业的补充医疗保险与本地的基本医疗保险有效结合，从而保证职工的医疗消费水平与承担能力。
3.2 补充医疗保险制度的合法性原则
企业的补充医疗保险制度必须是按照国家与当地的有关法律与政策等所制定的，而且对于企业后期补充医疗保险方案的调整与完善，其也要在相关法律与政策的指导下所进行的。比如，现行规定企业的补充医疗保险最大的支付金额不能超过企业内部职工工资总额的百分之四。
3.3 结合企业实际情况的比例分担原则
企业在对职工进行医疗费用的报销时，要充分考虑自己企业的实际经营状况，在自身可以接受的范围内，结合企业周围的外部环境等因素，确定适当的分担比例。科学合理的比例分配既能在企业的承受范围内给予职工最大的帮助，对于企业自身的不合理的成本支撑，其也具有一定的制约作用。
3.4 费用报销方案的灵活性原则
企业补充医疗保险制度的制定目的是解决企业内部职工的医疗费用过重的问题，在保障职工医疗消费水平与承担能力的基础上，保证职工的健康。所以，对于职工医疗费用的报销方案，企业应具备一定的灵活性，根据职工以及企业自身的实际情况进行合理的分担比例，从而保障职工与企业自身的共同利益。
4 总结
我国的企业补充医疗保险制度起步较晚，具体操作也不熟练，所以随着企业补充医疗保险的发展，其显现自身优势的同时，也暴露出了许多问题。这些问题制约着企业补充医疗保险制度自身有效性的发挥，并对其的进一步发展也有着一定的限制作用。所以，我们要根据现阶段企业补充医疗保险制度的发展状况，探究其中所存在的种种问题，并针对这些问题，制定科学合理的现代企业补充医疗保险制度的建立标准及原则。同时，现代企业要建立完善补充医疗保险制度，还必须要按照国家与地方的相关政策，并根据自身的实际情况以及外部环境等，进行合理的规划设计，从而保证企业补充医疗保险制度自身的优势发挥以及其自身有效性的进一步发展。
【参考文献】
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补充医疗作用范文5
关键词：基本医疗 补充医疗 意外伤害保险
中图分类号：F840 文献标识码：A 文章编号：1003-9082（2015）10-0073-01
医疗保险是最基础的保险，仅提供基本的医疗保险，并不是覆盖所有的医疗费用。针对因身体自然生病产生的可报销的费用，也就是因疾病在医院产生的费用。基本医疗保险里包括大额保险及企业补充医疗保险，这两项保险也是基于基本医疗保险制度实施的。补充医疗保险不属于强制性的，它是基于医疗保险基础上的补充保险。基本医疗保险属于社保，是强制性的，包括面广，小到门诊的头疼脑热，大到住院所产生的费用都是可以按比例报销的。但医疗保险的报销比例有限，要是得一场大病个人帐户的资金就很捉襟见肘了。因此，可能很多人舍不得看病而影响到自己的健康。因此，需要企业整体进行规划和设计。
2011年1月11日，国家安监总局印发了《高危行业企业安全生产费用提取和使用管理办法（征求意见稿）》，拟将电力、冶金、机械行业纳入企业安全生产费用提取和使用办法使用的范围。虽然最终电力行业并未被列入高危行业范畴，但也说明了电力行业的特殊性，随着职工年龄的不断增长及工作中出现不确定的不安全因素，有必要通过多个保险品种组合的方式，对企业员工医疗保险报销进行有力补充。
一、建立多险种组合医疗保障制度
某发电企业职工2009年医疗费用发生情况如下，企业员工共有1032人，全年共发生职工住院15人，费用165352.7元，基本医疗保险报销金额为82463.4元，职工自费金额较大，负担较重。
通过对几年来员工医疗费用发生情况的分析，该企业构建了多险种组合医疗保障制度，在原有基本医疗保险、工伤保险的基础上，增加了企业补充医疗保险和商业意外险，为员工医疗报销提供了保障。
1.企业补充医疗保险
补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，是基本医疗保险的有力补充。主要适用于减轻职工住院及门诊发生的医疗费用风险，于减轻职工在基本医疗报销后承担的医疗费用的风险。
在职工的医疗费用中，除基本医疗保险基金和大额医疗费用互助资金解决了大部分外，职工个人还要承担一部分医疗费用。某发电企业在缴纳了基本医疗保险费和大额医疗互助资金之外，又建立了企业补充医疗保险，根据该公司制度：职工在进行门诊就医时统筹医疗费用达到2000元以上的部分进行90%报销，最高报销限额3000元，职工在住院就医时，统筹医疗费用在基本医疗最高限额12万以内的，企业按70%进行报销，个人负担30%；基本医疗最高限额12万以上的企业按92%进行报销，个人负担8%；符合特殊诊疗费用的（例如安装在体内的人工器官的费用）企业按50%报销，个人负担50%；特殊人群（比如：患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药三种特殊病及精神病长期住院治疗患者）企业按70%报销，个人负担30%。
通过企业补充医疗保险的建立，解决了基本医疗保险基金和大额医疗费用互助资金支付之余的医疗费用，重点解决退休人员和患病人员医药费负担过重的困难，提高职工的医疗保险待遇。
2.意外险
意外险是指的是团体或个人因为不小心，不在意，或是因为交通等其他外在因素而对人身产生的伤害。如，磕磕碰碰，扭伤，或是交通工具等造成的伤害。意外伤害通常所说的是致伤、致死或致残，常用到的是意外伤害医疗，此项险种具有独立性。
医疗保险与意外险两样险种是一种补充，一个是因疾病，一个是因意外，首先，医疗保险与意外险是不同性质的保险，意外伤害是商业保险，是自愿的。意外伤害只报销因意外带来的医疗包括工伤引起的，被车撞的，操作失误引起的等等。医疗保险不报身故的，也就是说人死了不赔的，而意外伤害险里，因意外引起伤害死亡的都要按保额赔付。所以一些从事危险性工作的企业应为职工购买意外险，因为工作风险比较高。基本医疗保险是降低自然生病带来的风险，而意外险是把意外带来的风险转移。从而降低企业和员工的经济负担，医疗保险与意外险是两个互不相同但又有所关联的险种，互为补充，因而在基本医疗保险的基础上购买意外险是不错的选择。
该企业委托中介经济公司为员工设计了一款团体意外险，就拿这项保险说明一下意外险对医疗保险的补充作用：
某发电企业员工意外险方案
方案备注：工伤保障责任：工伤意外是以特约的形式加入到保单中，当发生工伤意外身故时意外伤害赔偿30万，特约的工伤意外赔偿30万，共计60万。方案中含猝死责任，即被保险人猝死，视为意外死亡。赔付30万元。
二、多险种组合医疗保障制度的应用
该企业职工2013年医疗费用发生情况如下，企业员工共有1099人，全年共发生职工住院19人，费用145430.4元，基本医疗保险报销金额为73736.65元，补充医疗报销66222元；工伤1人，全额报销103112元；发生意外险3人，全额报销51505.59元。
该企业职工2014年医疗费用发生情况如下，企业员工共有1193人，全年共发生职工住院25人，费用276987.3元，基本医疗保险报销金额为143597.7元，补充医疗报销56860元；工伤1人，全额报销103112元；发生意外急诊3人，报销79462.7元。
由上述数据可知，自2013年该企业使用多险种组合医疗保险制度以来，员工承担医疗费用比率明显减少，且出现的个别特殊事件也都得到了保险公司的赔付。
如2014年1月该企业员工甲驾驶小型轿车行至一道路交叉路口时，车辆驶入路基下与行道树发生碰撞，造成死亡。此员工死亡费用医保保险是不给予报销的，但这家企业为员工购买了意外伤害保险，按照此项保险方案意外险公司赔付该员工55万元。
2014年5月的上午7时30分，该企业员工乙在吃早餐的路上，行至职工食堂附近昏迷晕倒，工友随即联系120急救中心，同时该公司医务室人员到达现场进行急救，并迅速将其送往医院救治，与8点52分医生诊断改员工猝死。该员工在救治及猝死所发生的医疗费用均不在基本医疗保险范围内，依据意外险协议改员工获得30万元的赔付。
三、仍存在的问题及解决方法
通过探索建立多险种医疗保障体系，对企业员工的医疗保险做到了多方面的费用补充，妥善解决有关人员如退休、死亡人员的医疗待遇。但仍存在以下几个问题：
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关键词 企业补充医疗保险 保障水平 集约化管理
中图分类号：F272 文献标识码：A
企业补充医疗保险是我国多层次医疗保险体系的重要组成部分，其主要形式有：（1）商业医疗保险机构举办；（2）社会医疗保险机构经办；（3）大集团、大企业自办。下面就一些企业自办的补充医疗保险在运行中存在的问题进行分析。
一、企业补充医疗保险的制度建设
根据国发〔1998〕44号文件精神，企业出台了《建立企业补充医疗保险的指导意见》，各基层单位根据指导意见，建立本单位企业补充医疗保险实施细则。主要内容包括补充医疗保险实施对象、基金筹集及管理、补充医疗保险支付项目、补充医疗保险待遇、报销流程等。由于各单位的历史情况、人员结构、经济效益、属地政策等因素不同，其实施细则各有不同。
二、企业补充医疗保险运行中的主要问题
（一）医疗保障水平、支出结构不均衡，统筹能力不强。
基金的筹集以各单位上年度职工工资总额为标准提取，使用范围涵盖本单位在职和退休、退职人员。随着社会进入老龄化，医疗消费水平也日渐提高，尤其是退休职工人数较多的基层单位，补充医疗保险待遇多向老职工倾斜，用于退休职工的医疗费用报销资金占总支出的70%以上，影响了在职职工的医疗消费需求，各单位的支出结构存在不均衡，进而影响保障水平。
（二）补充医疗保险保障标准不统一，影响员工稳定和人力资源的合理配置。
由于各基层单位的历史情况、人员结构、经济效益、属地经济发展水平等因素，造成员工的补充医疗保障标准不统一，保障水平高低不一，在企业内部形成员工之间的攀比，在一定程度上影响职工队伍的和谐稳定，也影响企业人力资源的优化配置与有序流动。
（三）企业制定的补充医疗保险指导意见的医疗保障水平略显不足。
从各基层单位按照企业总部的补充医疗保险指导意见制定的实施细则实际运作来看，参保职工住院医疗费自付部份的报销比例不高，例如“发生的超过基本医疗保险住院起付线以上，最高支付限额以下的医疗费用，扣除按基本医疗保险及各种附加保险的规定报销部分，其自付部份在职职工由企业补充医疗保险金报销5O%-70%”，个人会负担自付部份的30%以上。同时，指导意见中缺乏单独针对癌症等重大疾病的保障项目。由此，企业补充医疗保险不能完全弥补基本医疗保险从企业自建自管到属地化管理带来的医疗保障水平降低的需要，出现了基金支出不足与医疗保障不到位的矛盾。
（四）补充医疗保险基金逐年累计结余挂帐风险。
各基层单位为确保补充医疗保险基金合理使用，以保障职工重大疾病时的支付能力，每年补充医疗保险基金计提数的使用上均有结余，有的单位累计结余多达几百万，这部分结余逐年累计进入下一年基金，在财务挂帐。对于一个大型企业集团而言，企业补充医疗保险基金余额可达几千万元。随着财务管理的进一步规范，长期挂在帐上且逐年累计增加的这部分基金存在一定的风险。
（五）工作人员不专业，管理水平不足，服务质效不高。
由于全部在职、退休职工都可以享受门诊医疗费用报销，各基层单位即使一年一次或一年两次集中报销门诊费用，工作量也相当大。同时，企业补充医疗保险支付的项目必须符合基本医疗用药目录、诊疗项目和医疗服务设施项目内发生的医疗费用，一般来说，企业的保险工作人员不具备相应的专业知识，对职工的相关问题不能有效解答，对票据的审核可能不到位，也就不能更好的服务员工，补充医疗保险管理职工审核中难免会出现不符合规定的报销项目。这些都将给企业带来一定的风险。
三、企业补充医疗保险管理对策思考
（一）企业补充医疗保险制度办法标准化。
在企业内制定和执行统一的制度和办法，突出补充医疗保险的保障功能定位，做到各基层单位职工享受的医疗保障水平基本平衡，弱化职工的攀比心理，营造企业和谐稳定氛围，一定程度上也利于职工的合理流动，统一的政策和标准也有利于企业总部管理规范和各单位执行高效、服务到位。
（二）企业补充医疗保险基金管理集约化。
加强企业补充医疗保险队伍建设，引进和建立集中统一的信息处理平台，做到企业集中管理和统筹使用补充医疗保险基金。各基层单位定期计提和上缴资金企业总部，总部根据统一政策集中审核拨付大额医疗保险费用，通过对资金集中管控、信息集中处理，切实增强企业全局范围内统筹调剂能力和在线监控能力，降低财务和政策风险，形成补充医疗保险的基金集约化管理模式。
（三）企业补充医疗保险报销业务专业化。
引进专业机构，搭建补充医疗保险小额医疗费用报销支付的集中审核报销专业化平台，让员工享受规范、高效的专业服务。企业总部社保机构集中力量抓制度、抓管理、管资金，降低管理成本，规避财务风险。
（作者单位：四川省电力公司技术技能培训中心，四川电力职业技术学院）
