前言：中文期刊网精心挑选了三级医院评审细则范文供你参考和学习，希望我们的参考范文能激发你的文章创作灵感，欢迎阅读。
三级医院评审细则范文1
一、加强医院感染管理
根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》及《三级中医医院评审细则》中相关医院感染质量管理内容，并针对20XX年自治区卫生厅、银川市卫生局等检查考核中存在的问题进一步修订各部门考核细则，依据考核细则将平时考核与月底考核相结合，加强考核力度，进一步规范各项工作。
二、开展医院感染监测
1、全面综合性监测 开展规范的医院感染前瞻性监测，通过对具有高危因素的病人临床病例资料的查询、检验科细菌培养结果的查阅、临床查看病人等，及时发现院内感染病例，督促医生填报医院感染卡，并及时发现可疑暴发的线索。
2、开展手术部位感染的目标性监测 逐步规范开展手术部位感染的监测，及时反馈信息给临床科室，为降低手术部位感染提供可靠信息。
3、抗菌药物临床应用调查
在开展住院病人抗菌药物使用调查基础上，尝试开展住院患者抗菌药物使用率及围手术期抗菌药物使用监测。
4、开展医院感染现患率调查
配合全国医院感染监控管理培训基地20XX年的全国医院感染现患率调查。8月筹备，9月开展医院感染横断面调查1次，将调查结果上报全国医院感染监控管理培训基地。
5、开展细菌耐药性监测
加强同检验科及临床科室联系，及时发现多重耐药菌感染，及时指导、监督科室采取消毒、隔离措施，严防多重耐药菌的医院内感染及暴发发生。
三、感染病例汇总、上报院感基地
每月对出院病例按疾病分类及医院感染病例统计汇总，按规定向院感基地上报院内感染监测报表。
四、加强多重耐药菌医院感染的控制
针对重点科室、重点病人，通过对检验科细菌培养检测结果的查询，及时发现多重耐药菌感染，加强对临床科室多重耐药菌医院感染控制措施的监督与指导，有效控制多重耐药菌医院感染，防范多重耐药菌医院感染暴发。
五、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理
1、根据《三级医院评审细则》的要求对重点区域包括手术室、治疗室换药室等物表、医务人员手、消毒灭菌物品及使用中的消毒剂、灭菌剂进行细菌含量监测，每月1次。
2、消毒、灭菌后的胃肠镜、宫腔镜、腹腔镜及口腔科器械每月监测1次。
3、紫外线灯管的强度监测，由科室每半年监测一次并有记录，于月考核时检查。
4、平时及每月考核时对使用中的消毒剂、灭菌剂用试纸进行浓度监测(随机)。
对监测不合格的科室协助分析原因，提出整改措施并加强监督管理。
六、加强院感知识的培训
1、以科室为单位，由院感小组开展每月1次的院感知识学习，月底考核时以提问形式考核，使院感知识培训落到实处。
2、邀请外院专家来院及本院专职管理人员对全院医务人员进行三级医院评审院感防控迎评内容讲座1次及手卫生与医院感染专题培训1次。
3、完成实习人员、新聘等新来院工作人员医院感染防控知识的岗前培训。
七、加强对消毒药械的管理，监督一次性医疗用品质量
加强对一次性医疗用品的采购的相关资质的审核。
八、加强对洗衣房、污水处理的院感监督和指导
九、加强医疗废物的管理
严格监管医疗废物的分类收集、运送、集中暂存的各个环节，严格防范医疗废物混人生活垃圾污染周围环境。
十、规范供应室工作
根据《医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范》的规定，与护理部配合，进一步规范医院消毒灭菌物品的清洗、消毒灭菌。
三级医院评审细则范文2
【关键词】医疗质量 科室管理 PDCA循环【摘 要】为落实医疗质量持续改进、提升医院管理水平，体现“质量、安全、服务、效率”的管理理念，北京大学第一医院参照《JCI医院评审标准》及《三级综合医院评审标准实施细则》，制定并应用了《科室医疗综合目标评估档案》。同时采用PDCA循环作为质量管理工具贯穿其形成过程，促进了临床科室医疗质量持续改进，提升了医疗水平。
The making, implementation and improvement of general objective assessment document of departmentmedical service / HONG Ying, YUAN Jianfeng, WANG Ping, PAN Yisheng// Chinese Hospitals.-2015,19(8):53-55【Key words】medical quality, department management, PDCA cycle
【Abstract】In order to implement continuous improvement of medical quality and enhance hospital management level, reflect the management philosophy"quality, safety, service and efficiency", according to "JCI Accreditation Standards for Hospitals" and "Three general hospital accreditation standardsimplementation details", " Comprehensive appraisal of clinical department " was made and implemented. This article described the formulation, application andimprovement of "Comprehensive appraisal of clinical department " and briefly described using "PDCA cycle" as a management tool in this process.
Author’s address：Department of Medical Affair, Peking University First Hospital, No.8, Xishiku Street, Xicheng District, Beijing, 100034, PRC
科室管理水平是医院管理水平的体现， 直接影响到医院医疗服务质量。国家卫生计生会的《三级综合医院评审标准实施细则》，要求医院与科室都要建立健全质量与安全监控机制，及时发现缺陷与潜在问题[1]，明确了临床科室需要完成的医疗质量指标，对科室进行医疗质量评价具有良好的指导意义。北京大学第一医院（以下简称“ 北大医院” ） 根据《J C I 医院评审标准》、《医院管理评价指南》及《三级综合医院评审标准实施细则》等标准指导《科室医疗综合目标评估档案》的制定，采用PDCA循环作为质量管理工具贯穿其形成过程，促进了临床科室医疗质量持续改进，提升了医疗水平。
1 《科室医疗综合目标评估档案》
医院时常需要通过外部的评估与审查，并借由审查结果促进自身不断改进。但外部评审的规律性、针对性、持续性无法把控，这也对医疗质量持续改进提出了挑战。在此背景下，北大医院依据《JCI医院评审标准》及《三级综合医院评审标准实施细则》，制定了《科室医疗综合目标评估档案》（以下简称《评估档案》），致力于通过院内自评，从科室抓起，落实持续质量改进，促进医疗水平提升。该项工作是以反映“质量、安全、服务、效率”为宗旨，对院内各临床科室从医务管理、门急诊管理、医保管理、感控管理、药学管理、护理管理、设备耗材管理等维度设立管理评价指标，以科学数据、循证管理的手段，每月评价各临床科室在上述工作中的具体表现[ 2 - 3 ]， 形成电子版刊物，并出版纸质版，通过处长－科主任例会、公共邮箱等方式下发科室，定期向临床科室反馈信息、征询意见，从而在应用中不断进行优化。
2 评估档案的制定2.1 计划阶段
医疗管理体系各处室针对评估档案工作进行多次研讨，总结医院现状、分析原因， 并依据《J C I医院评审标准》及《三级综合医院评审标准实施细则》制定评估框架，初步确定涉及5个处室、6大部分：医务管理（医务处）、门急诊管理（门诊部）、医保管理（门诊部）、药剂管理（药剂科）、感控管理（感控处）、护理管理（护理部）。各处室制定评估指标，并针对评估指标、出版方式、反馈方法等具体内容听取各临床科室的建议，随后由院方统筹制定工作方案。
2.2 执行阶段
经历一个多月的前期准备工作，医院选取内外科系统各7个科室进行第一次试评估。经过试评估，最后确定内科系统共计31项评估指标，外科系统共计34项评估指标。医疗管理体系各处室所涉及的评估指标个数不同，各部分评估满分均为100分，总分600分。评估细则采用“一刀切”，即各项指标评估结果“非满分即0分”（符合评估标准得满分， 不符合则为0 分） ， 并且确定评估档案工作的周期为每月一次、纸质版出版，通过处长－科主任例会、公共邮箱等方式全院公示反馈数据，确定常规评估科室为内科系统16个科室，外科系统17个科室。除此之外，在医疗管理体系各处室，针对评估档案工作均有固定执行人与负责人，每月定期监测、汇总该部门所负责各项指标，最后整理递交医务处相关人员进行档案的最终编辑出版工作。
2.3 检查阶段
经过3个月评估，医疗管理体系各处室与各临床科室针对《评估档案》工作再次进行了研讨，进一步细化了评估指标和评估细则，采取“分层次”的评估方法，加入设备处所涉及的“设备耗材管理”评估内容，改总分为1000分（见图1）：即“ 医务管理” 满分3 0 0 分， 其他各项管理满分为100分，共计900分（ 具体见表1 、2 ） ， 余下1 0 0 分根据各科室与医院签订的《年度科室综合目标管理责任书》在年终时对医院管理的几项重点指标进行评估分数的计算，指标拓增为：内科系统共计6 8 项评估指标+4项加分评估项，外科系统共计6 9 项评估指标+ 4项加分评估项，使得整个评估体系更加完善（ 图1 红字部分为评估指标修改情况）。改版后的《评估档案》基本满足医院落实持续质量改进的工作方向，并且医院要求医疗管理体系各处室针对所监测指标定期将需改进之处及时反馈给各临床科室，使临床科室每月能够及时了解本科室各项管理指标的动态，促使医院从科室内部到管理层级多重把控医疗质量。
在医院不断追求精细化管理的今天，信息化是非常重要的手段。《评估档案》工作涉及大量的数据监管，如何做到及时、准确地统计与汇总是提高此项工作效率的关键因素。医疗管理体系各处室经过集思广益，实现了《评估档案》的编辑出版信息化，不仅提高了此项工作的准确性，也为各部门节省了人力成本。
2.4 处理阶段
经历半年多的不断改进，《评估档案》工作走向成熟。在此后运行的半年时间里，根据临床工作实际进展，个别部门对评估指标进行了微调，使其更加符合实际情况。并且医疗管理体系各处室针对所负责的指标形成了相应的《评估说明》，促使全院所有员工能够更好的理解评估指标的内涵。
《评估档案》工作的开展，使各临床科室更加明确工作的重点和方向，并持续进行医疗质量改进，各科室和医院工作不断完善。在《评估档案》的制定、应用及改进过程中， P D C A 循环作为主要管理工具贯穿始终，使《评估档案》工作成为一个只有起点而没有终点的系统工程。目前《评估档案》中的一些指标在8 0 % 或以上的科室显现出稳定的达标率，并且根据实际工作的观察，临床科室在日常工作中针对这些指标所涉及的相关工作已经能够符合管理要求，与此同时，随着医疗技术的不断改进、管理时机不断成熟等一系列因素，仍有其他许多管理指标需要纳入到《评估档案》工作中，因此，医院下一步将继续针对医疗质量管理的重点和改进的方向，制定解决这些问题的评估指标，加强监督，尝试对《评估档案》继续进行修订，并通过处长－科主任例会等方式，不断向临床科室征询意见和反馈信息。
3 《评估档案》应用成效
3.1 指导科室工作通过《评估档案》的各个监测环节，医院向临床科室传递管理思路，使科室依据评估指标明确发展方向，进行医疗质量持续改进，引导临床科室良性发展。《评估档案》工作的开展，拓宽了临床科室与医疗管理体系各处室沟通的渠道， 并使二者沟通有据可依。每月，医疗管理体系各处室针对临床科室评估后存在的问题及时进行反馈并指导科室进行整改。
3.2 提供科学依据
《评估档案》因其数据化、客观化、连续化等特点，为医院管理及临床科室内部管理提供了科学的依据，也为医院落实医疗质量持续改进奠定了科学的基础。在运行的一年多时间里，《评估档案》成为医院中层干部半年、年终述职的主要依据之一。
3.3 提升管理水平
随着《评估档案》的投入使用，临床科室对医疗质量的管理工作日益重视。不仅如此，在年终统计医院与各临床科室商定的年度目标时，绝大多数科室都能如期达标，致使医院在年初所设定的整体指标得以实现，提升了医院的管理水平。《评估档案》工作的制定和应用，有利提升医院管理工作的科学化、精细化、准确化，达到了医疗质量持续改进、持续提高的目的。
参考文献
[1] 吴源泉,杨和银,布祖热艾力,等. 等级医院评审中临床科室医疗质量持续改进管理的探讨[J]. 新疆医学,2013,43:118-119.
三级医院评审细则范文3
根据医院工作安排，拟定于2019年8-9月开展三甲创建第一轮院级督导检查，现就有关事项通知如下：
一、院级督导专家库组成
院级督导专家分成管理组、临床组（含孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务）、保健组、护理组、院感组、药事医技组，详见附件3。
二、督导检查内容分工
按照《三级妇幼保健院评审标准(2016年版)、《三级妇幼保健院评审标准实施细则(2016年版)》、《省《三级妇幼健保健机构评审标准》现场评审方法（第八稿）》，组织院内专家开展现场评审。
三、督导检查时间安排
（一）专家每逢周二晚上18:00-21:00进行职能科组督导检查，由院领导带队，进行职能科三甲条款达标情况检查，具体安排请见附件1。
（二）专家每逢周四晚上18:00-21:00进行业务科室督导检查，由院领导带队，进行业务科室三甲条款达标情况检查，具体安排请见附件2。
四、督导检查方式
（一）受检部门（科室）负责人PPT汇报科室简介及创三甲总体概况（5-10分钟）。
（二）督导组专家以资料查阅、调查访谈、实地访视、个案追踪、抽查考核等方式进行现场检查。
（三）督导组带队院领导总结发言（10分钟）
请督导组专家及受检部门（科室）认真对待，做好工作安排，确保第一轮院级督导检查工作顺利开展。
五、后勤保障
三级医院评审细则范文4
关键词：PDCA循环法；病案首页；质量；应用
病案首页是患者住院信息的高度浓缩，是医院医疗统计、管理决策等工作的重要信息来源[1]。目前开展的三级综合医院评审对首页数据质量要求非常高。其中有一个维度的评审即统计学指标评价，主要是根据各医院上报的首页数据进行统计学分析。并且有1条核心条款明确规定首页内容完整、准确[2]。然而，目前的首页数据存在缺项、漏项、数据准确性不高等问题，特别是某些重点指标填写非常糟糕。本文旨在通过介绍我院为提高病案首页重点指标填写质量，引入PDCA循环法建立长效管理机制的相关管理经验，以资同行借鉴。
1 计划（Plan）阶段
1.1存在问题 2012年10月起，我院全面启用新版住院病案首页。根据三级综合医院评审的相关要求，对2014年第3季度首页重点指标进行抽查，主要抽取准确率较低、临床疑问较多、管理部门较关注的指标，包括病例分型、手术级别、术后非计划重返手术和出院31天再住院计划等。结果显示疑难危重病（CD率）仅占5.7%，同一手术对应的手术级别不同，常见/重大手术级别错误率高达32%，是否非计划再次手术错选或漏选"是"达320人次，是否有出院31d后再住院计划漏选"是"达700人次。
1.2分析原因
1.2.1未建立专项的首页质控制度 由于缺乏专项的首页质控制度，临床医护人员认为首页质量的好坏和他们自己没有很大的关系。缺乏相应的奖罚措施，首页质量的持续改进工作不能得到很好地推进。
1.2.2各级医护人员思想上不够重视 未能充分认识到病案首页资料的重要性，病案首页通常由低年资医师或者进修医师书写，由于其技术水平有限，工作经验不足，而上级医师又缺乏严格的审查，导致数据准确性较差。
1.2.3宣传培训不到位 首页启用初期，虽然在全院范围内开展了数次相关培训。但是，临床医护人员对于培训敷衍了事，参加的热情并不高。培训完后，医护人员对相关重点指标的理解还是不够准确，培训没有达到应有的效果。
1.2.4电子首页质控功能不够完善 电子首页是和新版首页同步启用的。启用初期，电子首页质控功能不够完善，缺项、漏项甚至逻辑关系有问题的电子首页都能够提交保存，导致首页质量显著降低。
1.3制定目标 根据《三级综合医院评审标准实施细则》和区域医疗中心评价标准的相关要求，通过限期整改，保证首页重点指标填写准确性显著提高，其中CD率提高至50%。
2 执行（Do）阶段
2.1健全首页质控评价体系 将首页质控纳入医疗质量评价体系，每季度在院例会通报首页质控情况。充分发挥医院病案管理委员会的功能，修订完善了《病历书写基本规范实施细则》、《病历管理规定》和《住院病历质量管理奖惩规定》等规章制度，对首页质量责任人、相关填写要求和相应的奖惩措施做出了明确规定。
2.2开展多种形式首页培训 编写了《首页重点指标填写指引》下发各个临床科室，对病例分型等重点指标的定义及填写要求予以明确说明，并以案例的形式具体分析，引导临床医师正确填写。此外，在研究生、博士生、新职工和进修生入科前，开展首页相关培训，培训完进行相应考核，考核通过才能予以入科。
2.3持续改进电子首页功能 增加电子首页完整性检查和逻辑判断功能。在首页填写过程中，每个重点指标有相应填写提示，提交保存时，做相应完整性检查和逻辑判断。如果相关指标不达标，则不予保存。例如，手术级别3级或4级，则相应的病例分型应为C或D型。
3 检查（Check）阶段
健全病案首页信息检查机制，实行定期检查与随机抽查相结合、常规检查与重点检查相结合的全面检查制度，不断提高病案首页质量。除日常终末质控环节检查首页各项内容的完整性外，每月还重点检查部分重点指标的准确性，如病例分型、手术级别、术后非计划重返手术室和是否有31d内再住院计划等。发现问题及时反馈，每月上报给质控科，并且每季度在院例会上通报结果。
4 处理（Action）阶段
4.1经济奖惩与通报批评并重 《住院病历质量管理奖惩规定》对住院病历书写质量的处理标准做出明确规定，不仅包括对相关责任人按份数扣发奖金，专科主任扣发行政职务补贴等经济处罚的形式，还有在院例会上通报批评的形式。实践证明，通过全院通报的形式，能够激起科主任与医护人员个体的共同荣辱意识，更加关注病案首页书写工作，进而有效改善病案首页质量。
4.2定期反馈与沟通 每月将重点指标予以抽查，并将统计结果上报质控科，在院例会上通报。要求病案首页填写非常糟糕的科室提交可行性整改方案，并经科主任与护长共同签名后报送至病案管理部门，以便持续跟踪整改效果。针对连续2个月整改效果不明显的科室，下到病区与临床科主任和护长进行专题面对面的沟通与交流，认真听取科室的意见和困难，努力为病区找原因和献计策。
5 结语
经过连续几个月的专项整改活动，病案首页重点指标填写质量得到明显提升。其中病例分型CD率从5.7%提高至50.5%。常见/重大手术级别错误率从整改前的32%降至20%。是否非计划再次手术错选或漏选"是"从320人次降至39人次，是否有出院31d后再住院计划漏选"是"从700人次降至245人次。
通过总结发现，病案首页重点指标填写质量提高的同时，主要诊断的选择、手术NNIS等指标填写质量有所下降。此问题，有待进入下一个PDCA循环解决。实践证明，PDCA循环法是开展病案首页质量持续改进的科学方法。通过一个套一个的PDCA循环，促使病案首页质量不断提高和持续改进。
参考文献：
三级医院评审细则范文5
【关键词】 护理质量持续改进；等级医院评审；护理管理
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0338-01
现行的等级医院评审中护理管理与持续改进标准，从基础质量、环节质量、终末质量上全面考核评价护理质量，注重护理质量的持续改进，使护理质量评价内容发生改变，使护理质量得到一个整改、完善、规范、提高、总结、升华的过程。我院护理部2012年3月开始根据等级医院评审中护理质量评价标准，采取一系列措施加强护理质量管理，取得了一定的效果，现报告如下
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院是一所综合性三级甲等医院，开放床位810张，护理单元28个，护理人员541人，其中女性522人，年龄19-55岁，平均年龄30.9岁，男性19人，职称：主任护师4人、副主任护师17人，主管护师90人，护师128人，护士302人，护理员51人。临床一线护士占全院护士比例的97.06%，全院病区护士与实际开放床位比例>0.544。
1.2 方法
1.2.1 护理质量管理方法
1.2.1.1. 建立护理质量组织、完善护理质量体系 护理部按照医院评审标准，建立三级护理质量体制，成立质控领导小组和5个质控组，制定护理管理目标，工作计划，工作职责，完善质控组的工作职责，为了达到护理质量的持续改进，护理部的质控检查的方法与形式进行了总体部署。检查频次由每月一次综合检查改为每周和每个条款检查。为了这次等级医院评审，护理部认真整理相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度相对完善工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《三级综合医院评审标准实施细则》中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。实行检查、反馈、整改、落实、复查。形成PDCA循环，使护理质量得到持续改进。
1.2.1.2 强化护理人员的质量控制意识，注重护理过程管理 定期组织护士长学习和考核护理质量评价标准、护理工作的相关法律、法规、质量标准、规章制度、护理操作常规、护理工作流程、应急预案等，同时加强护理质量的过程管理，要求各护理单元护士长按“五常法”加强对关键人物、关键环节、关键时间的督促检查〔1〕。护理部质控组采用追踪检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三方满意度调查等评审方法，很大程度上杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度，真正从护理环节的每一步加强管理，让患者在就医过程中不但对我院的硬件设施感动十分的信任，更加对我院的软件管理充满信心，让患者在我院就诊有“安全感”。 通过加强护理质控检查与随机岗位检查，按考评标准每月对护士长进行考评，加强护理质量的过程控制，全面提升护理质量。
1.2.1.3 加强护理人员的培养，开展特色护理。按护士分层培训使用管理人才，由主任护师、副主任护师每月进行护理知识等主题讲课，护理部每月对护士进行基础护理技术操作、应急预案、护理并发症风险预案等进行培训考核，同时按护理质量标准，完善护理人员的“三基、三严”、急救理论、考核。鼓励护理人员参加高学历的学习，全面提高护理人员的整体素质。
1.2.1.4开展优质护理服务 改进护理工作流程 实行首问负责制，全院个护理单元第一个接触病人及家属的护士为第一责任人，责任护士注重热情接待，态度可蔼，耐心解答，做好环境介绍，病区的规章制度，责任医生、护士，基本的疾病健康教育。患者出院时责任护士进行出院指导，保存病人及家属的联系电话，建立了疾病咨询热线，为病人及家属发放了爱心联络卡，遇到问题和难处及时联络及时处理。除制定了各项护理工作制度外，各护理单元还细化了专科护理工作流程如：新病人的治疗流程，静脉输液流程，氧气吸入流程，心电监护流程等等，进一步规范护士服务行为。
1.2.1.5 认真执行护理质量控制标准 护理部组织各质控组长和全院护士长认真学习医院评审标准， 对照标准把不够细化的标准重新制定护理质控评价标准，包括基础质量、环节质量、终末质量3个方面，内容包括基础护理、专科护理、安全护理、护理文书书写、病房管理、综合质控、病人的满意度等等。
2 体会
2.1.提高了护理质量和病人的满意度 三甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进护理管理，保障医疗护理安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及护理管理质量进一步提高。这也是提高护理满意度的核心。
2.2强化护理人员参与护理质量管理的意识 护理人员在工作中，能自觉按照质量标准来说各项治疗和护理工作，注重护理的过程质量，体现了护理专业水平。
2.3 促进护理队伍整体素质的提高 通过对护理人员进行职业道德教育及护理工作相关的法律、法规、质量标准、规章制度、护理技术操作、护理工作流程、和各种应急预案的学习、培训、演练和考核，促进了我院护理队伍的整体素质。
医院评审工作不仅仅是对工作结果的评审检查，更重要的是随着医改的进一步深入及对医院质量的持续关注，对过程的评价已经被提到了很重要的层面。因此，这次评审不再是流于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体制，为今后持续改进医疗服务质量，归根到底使患者和医护人员本身都能更加获益。
三级医院评审细则范文6
加强医疗机构审批管理，严把准入关是医疗机构监管工作的关键环节，是卫生计生行政部门依法行政的具体体现。三年来，严格按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《云南省医疗机构管理条例》、《卫生部关于医疗机构审批管理的若干规定》、《云南省卫生厅转发卫生部关于医疗机构审批管理若干规定的通知》、《昆明市2011-2015年医疗机构设置规划》等法规、规章和规范性文件，严格准入，积极引入社会和民间资本进入医疗服务市场，举办各级各类医疗机构，对于缓解群众“看病难”发挥了积极的作用。三年里共完成医疗机构设置审批？家，执业登记？家，校验？家，变更？家。
但在工作中也不少问题，一是现行医疗机构审批管理主要法规《医疗机构管理条例》和原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》均是1994年制定并实施的，明显滞后于经济社会发展；二是医疗机构基本标准体系不完善，如没有国家近年来大力提倡发展的老年病医院和临终关怀医院基本标准；三是《云南省医疗机构管理条例》部分条款与《医疗机构管理条例》、原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》同一内容要求不一致，如《云南省医疗机构管理条例》规定医疗机构变更设置申请人、类别和执业地址的，应当重新办理设置审批，而原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》规定只需申请办理变更手续；四是医疗机构尤其是公立医疗机构时有不按规定申请校验，但现行医疗机构审批管理法规均没有对此有行政处罚的条款。
下一步工作：一是积极呼吁国家卫生计生委修订《医疗机构管理条例》和原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》；二是积极呼吁国家卫生计生委或省卫生计生委制定老年病医院和临终关怀医院基本等专科医院基本标准；三是提前告知医疗机构校验有关事项，督促其按期校验。
二、加强医疗质量管理，保障医疗安全。
1.开展抗菌药物专项整治活动，并取得明显成效：一是各医疗机构抗菌药物品种数量达到限定范围，品种结构较为合理；二是住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、急诊患者抗菌药物处方比例和抗菌药物使用强度等抗菌药物临床应用相关控制指标明显下降；三是再者清洁切口手术预防使用抗菌药物有所规范。
2.积极组织开展临床路径管理工作。为进一步规范临床诊疗行为，控制医疗费用，提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，按照国家和省有关开展临床路径管理工作的要求和部署，我局在全市二级以上公立医院大力推行临床路径管理工作，并取得初步成效：一是大多综合三级医院和所有二级综合医院的病种数均达到要求（三级综合医院不少于40个病种数、二级综合医院不少于10个病种数）；二是进入临床路径管理的患者平均住院日、平均住院费用、人均药费情况整体有下降趋势，患者对临床路径管理服务的满意度不断提升。
3.加强院内感染控制工作
督促医疗机构加强医院感染控制工作，落实《医院感染管理办法》、各项规章制度与技术操作规程，三年来全市医院感染管理工作逐步得到规范，没有发生重大医院感染安全事故。
4.开展医疗质量控制工作。为加强我市医疗质量控制工作，提高各级各类医疗机构诊疗水平及服务质量，通过资料审核、现场审核、专家评审、公示等程序，原市卫生局先后成立了26个医疗质量控制中心。大多医疗质量控制中心均按照工作职责开展本专业质量控制工作。如护理、控感、药事、病理、口腔、病案、康复等多个医疗质量控制中心围绕建立和完善医疗质量管理与控制长效工作机制，面向各级各类医疗机构开展专题培训，有效地促进了本专业质量管理水平的提高。
