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【关键词】髋关节置换术 围手术期 护理
1 术前护理
1.1心理护理 行人工髋关节置换术者多为老年病人，其本身有恐惧失眠，多疑等特点，且随着年龄的增长，机体各脏器功能减退，应变能力降低，修复能力衰减同时又有不同程度的并发症。所以我们应向病人及家属解释手术的目的和效果，并介绍手术者的资历和成功的病例，消除病人的焦虑，增强对手术的信心。
1.2术前锻炼并教会术后功能锻炼的方法 术前进行股四头肌及腓肠肌的功能锻炼及踝关节活动，预防术后下肢深静脉血栓的形成。
1.3做好基础护理 重视术前准备，由于老年人常伴有其他的疾病，故术前应详细询问病史，吸烟者劝其戒烟，以免尼古丁引起血管痉挛，造成下肢静脉血栓塞形成，而且手术当天应维持特殊的1.4。
2 术后护理
2.1监测生命体征 术后观察意识、瞳孔、血压、呼吸、心率的变化，发生异常及时通知医生并处理。对全麻手术的病人，注意保持呼吸道通畅，取去枕平卧位头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，有引流管的患者观察引流液的量和颜色，并准确记录，若引流量大于300ml色鲜红，应及时处理。
2.2患肢的正确护理 术后因为麻醉后肌肉松弛易导致关节脱位，所以我们将伤肢保持在外展30°中立位，两侧之间放一软枕，这样可有效的预防髋关节脱位。严密观察患肢末梢血液循环，如发现皮肤发绀，皮温低，足背动脉搏动减弱或消失，应及时处理。
2.3并发症的预防
2.3.1预防感染 局部感染是造成髋关节置换术失败的主要原因之一。保持伤口敷料清洁干燥及时更换，保持引流管的通畅，引流管位置应低于伤口，防止发生上行感染，严格无菌操作。遵医嘱合理使用抗生素，必要时予以叩背排痰及雾化吸入，可预防坠积性肺炎。
2.3.2防止下肢深静脉血栓形成 首先抬高患肢15度，减少局部压迫，观察患肢肿胀，疼痛和循环情况，早期积极活动，多做足踝关节的屈伸和股四头肌，腓肠肌的收缩锻炼。
2.3.3预防脂肪栓塞 人工关节置换术后创面大，大量的脂肪被推入组织和血液中，易引起脂肪栓塞，故应密切观察病情，如意识状态，皮肤黏膜情况及病人有无呼吸困难，胸闷，咳嗽等变化。
2.3.4维持营养和电解质平衡 指导病人进食清淡、可口易消化吸收的饮食，少食多餐，在床上做力所能及的活动，促进消化功能的恢复。
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【关键词】人工髋关节置换术 围手术期 护理
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）7-217-02
随着人们生活质量的提高及人口的老龄化和医疗技术的发展，人工关节置换已成为治疗关节疾病的重要手段，并逐渐完善成熟，人工髋关节置换术不仅能解除关节疼痛，而且能明显改善关节的活动能力。我院自2008年10月至2010年10月共进行了人工髋关节置换术63例，给予精心护理，效果满意，结合病例康复护理体会如下：
1 临床资料
本组63例，男29例、女34例；年龄45～101岁，平均年龄67岁。其中左侧38例，右侧25例；外伤后股骨颈骨折40例，股骨头无菌性坏死12例，骨性关节炎9例，类风湿关节炎2例；均有髋关节疼痛、活动受限等表现，均行人工髋关节置换术，其中同期行双侧髋关节置换术6例，均获得较好治疗效果，治愈出院。平均住院时间18.6天。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 本病多见于老年患者，对人工关节持怀疑态度，加之因患肢疼痛及对手术治疗效果担心，患者往往对手术存在恐惧心理。因此，耐心细致的做好病人的思想工作尤为重要，要向病人及家属介绍与病情有关的基本问题，解释病人提出的问题，并向病人及家属介绍本科的技术水平，举例说明手术治疗的安全性，必要性及治疗效果，帮助病人树立信心，使病人有信心、乐观地配合手术治疗。必要时请手术成功的患者现身说教，更可取得患者及家属的信任。
2.1.2 术前准备 做好术前各项常规检查，了解患者身体的基本状况，协助患者做好髋关节正侧位片的检查，血样的采取、心电图、尿样等方面的检查。包括术前3d皮肤的无菌准备，根据X线片选用两套大小相差1号的全髋材料，吸烟患者要暂停吸烟。术前1d监测血压、心功能等，以了解心肌是否缺血，能否适应手术等。术前1～3d常规应用抗生素预防感染。
2.1.3 术前训练 训练患者在特殊下饮食及大小便。因患者在术后一段时间内不能下床，为防止患者在绝对卧床的情况下出现大小便困难，应从入院后即开始训练床上饮食及大小便，同时应耐心做好思想工作，说明其目的及意义，以取得密切配合。
2.2 术后护理
2.2.1 观察生命体征 密切观察生命体征变化，应定时测量体温、脉搏、呼吸和血压，如果血压下降，心率加快，面色苍白、出冷汗，应及时补充血容量。
2.2.2 注意患肢护理 注意保持患髋关节稳定，预防髋关节脱位，术后患肢抬高10cm,保持患肢外展15～30°中立位。手术后常规放置引流管，注意保持引流管通畅，引流负压不易过大，并观察引流液的量、色及性质等，做好记录，有情况及时报告医生。如24h引流量＜50ml可拔除引流管[1]。注意观察末梢血运及肤温的变化，经常检查患肢的自觉症状，温度、颜色、足背动脉搏动情况。
2.2.3 并发症的预防 鼓励患者深呼吸，并经常咳嗽、咳痰，预防坠积性肺炎的发生；鼓励患者主动或被动活动患肢，逆肢体方向按摩，促进血液循环，还可在手术的肢体穿上特殊的弹力长筒袜，以防止深静脉血栓的形成。为防止发生压疮，要保持床铺平整、干燥、无碎屑，每2h翻身按摩身体受压处皮肤，同时应增加营养，以增强机体抵抗力；为防止术后发生脱位，不宜盘腿及侧卧，不宜坐矮凳子或下蹲活动，不要把患肢架在另一条腿上，以防止髋关节过度内收前屈。
2.3 康复及功能锻炼
告知患者早期训练的必要性和重要性，并在医护人员的指导下，根据应用假体的类型、固定方式、手术方式、髋关节周围软组织情况、患者体力情况等，遵循个体化、渐进化、全面化原则，进行功能锻炼。人工髋关节置换术后第1天，患者因疼痛而拒绝活动，适当给予止痛剂，进行踝关节主动屈伸练习，促进下肢血液回流，减少深静脉血栓的发生。自第2天开始，进行患肢股四头肌等长收缩，保持肌肉张力。术后第3天开始使用髋膝关节练习器进行患肢肌肉及关节活动的训练，活动范围由小到大，活动次数由少到多，术后第7天开始适当活动患肢各关节，术后2周病人可坐起，但不可久坐，以防形成屈髋畸形。
2.4 出院指导 一般术后2周出院休养，但患肢功能恢复需要较长时间，必须指导患者坚持在家锻炼。一般情况下扶双拐行走4～6周，扶拐下地行走后，不能将两腿在膝部交叉放置，不坐小矮凳，不要蹲，不爬陡坡，以避免髋关节过度内收或前屈，导致髋脱位。术后4-6周后，可去拐行走，但应注意行走距离，应逐渐增加。嘱患者术后1、3、6个月来本院复查。
3 小结
人工全髋关节置换术(THA)是通过手术利用人工生物材料替代与重建病损的髋关节,以缓解症状、消除疼痛、改善及恢复髋关节功能、提高生活质量为目的的一种治疗手段[2]。人工髋关节置换术能有效地减轻病人的痛苦，改善髋关节的功能，病人可获得生活上的独立。做好围手术期护理，术前加强心理护理，正确评估患者，即使做好健康宣教；术后精心护理，配合早期功能锻炼，及早恢复关节功能，是提高手术治疗效果的重要手段。全面实施护理计划，才能最大程度地减少术后并发症的出现。术后的功能锻炼有助于病人人工髋关节置换术成功和恢复，是促进病人早日康复的重要保证。
参考文献
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【摘要】 目的 总结老年患者人工全髋关节置换手术的护理配合措施。方法 选择65～86岁的老年患者97例，对其手术的护理配合内容进行分析总结。结果 97例老年患者的置换手术，均取得了理想的效果。结论 手术室护士应认真配合手术医生完成手术，术中密切观察患者病情变化，以利手术顺利安全进行。
【关键词】 人工关节; 髋关节置换; 手术护理
老年人的股骨颈骨折、股骨头缺血性坏死是临床常见多发病，人工髋关节置换是治疗老年人的股骨颈骨折、股骨头缺血性坏死有效方法。近年来随着外科手术技术、麻醉技术及护理技术的提高，配套人工髋关节置换器械的日益完善，假体、骨水泥质量的改善，明显提高老年人术后恢复生活的质量。但人工髋关节置换对于老年人是一创伤较大的手术，常有较高及严重的术后并发症的发生。人工全髋关节置换手术的优点虽然较多，但手术的创伤较大，步骤也较复杂，因此术中护理得当、配合默契是顺利手术完成的重要环节。现将我科两年来对97例患者的护理配合介绍如下。
1 临床资料
2007年9月-2009年10月，本院骨科进行老年人人工全髋关节置换手术97例，其中男51例，女46例;年龄65～86岁，平均72岁，>72岁有53例。
2 护理体会
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 焦虑、恐惧的心理在老年人患者中都有不同程度的存在。因此，对住院费用、手术效果考虑得比较多，常常表现得比较焦虑、恐惧。手术室巡回护士在术前1天到病房进行访视，向患者详细讲解术前准备的目的、手术的意义、方法、术后的注意事项，以增强患者对手术的信心，认真、耐心倾听患者的意见、建议及要求，配合主管医生帮助患者消除焦虑、恐惧不良的心理因素，让其积极主动配合手术及护理，利于手术的顺利进行[1]。
2.1.2 术前身体评估 全面了解老年患者身体状况，有无原发疾病，如常见的高血压、冠心病、糖尿病及肺功能情况等，应待症状控制后再行手术。检查患者术区皮肤及腰背部、臀部皮肤是否完整、有无破溃、瘢痕等。必要时与护理二线、麻醉医生、手术医生联系并做相应处理[2]。
2.2 术中护理
2.2.1 静脉通道的建立 术前选择上肢静脉，选用18号留置针给病人建立静脉通道，以两个通道为宜，最好避免选用同一根血管，确保术中输血、输液的畅通。术中密切观察通畅情况及上肢皮肤情况、控制输液速度、预防留置针被折弯或滑脱，影响血容量的补充。
2.2.2 的摆放 手术一般选用侧卧位，椎管内麻醉或全身静脉复合麻醉。手术医生、巡回护士、麻醉医生共同确认患肢。取髋关节外侧切口，患侧置上方， 便能充分暴露手术野。术前摆放时要反复检查，两上肢置于有软垫的托手架上。腋下横垫软枕大小要合适，防臂丛神经过度受压而受损。头部要垫平，头部过高或过低均会引起呼吸道受阻。前后固定要稳固，防止术中牵拉身体前俯后仰，影响手术定位，两腿之间用软枕垫平，骨隆突处要垫软垫，预防褥疮的发生，从而保持呼吸、循环系统畅通[3]。
2.2.3 无菌技术 本手术一般选择百级层流手术间，手术过程比较复杂，所用的器械种类繁多，术者操作的平面高，极易污染台面。因此，手术护士应具备高度的工作责任心，严格执行无菌操作，如有污染(手术衣、器械、无菌单等)立即更换。巡回护士应控制参观人数，监督参观人员、手术护士、手术医生等。
2.2.4 预防意外发生 手术过程中在安装人工全髋关节时，术者要对患肢进行反复多次的牵拉、旋转活动的操作，因此患者的身体也被迫活动。置于健肢上的电极板很容易移位，甚至脱落引起电灼伤。一次性粘贴电极板具有质地柔软、粘性好，抗折裂性强，可防止电极板接触不良、滑落而造成的电灼伤。另外，患者的身体与手术床的金属部件接触也可引起电灼伤，巡回护士要经常巡视病人，注意病人的变化，发现问题及时处理。
2.2.5 生命体征的观察 术中应根据对病人持续动态心电图、血压、呼吸、血氧饱和度、出入量的监测情况，确定补充液体的种类、速度及量以及需要补充的血量。补液过多或过快都会产生并发症，如急性肺水肿、左心衰、低血容量休克。因此，合理输液、输血很重要。血液制品选用为库存全血，需输血时要提前备好，在室温下放置15～20min后再输入，若短时间内需大量输血，先将冷存血置于温水(36℃～37℃)中升温，使血温接近人体的体温。可避免因输入大量的冷血而导致血液温度突然下降，使小动脉、特别是微动脉或毛细血管发生反应性强烈收缩，导致循环障碍。输血时要严格执行查对制度和无菌操作，须两人核对无误方可输入。两袋血输入之间要输入少量生理盐水，血液内不得随意加入其他药品，如钙剂、酸性或碱性药物，以防血液变质。使用库血须按每1000ml血静脉补充葡萄糖酸钙或氯化钙1g，以补充钙离子对抗枸橼酸钠的毒性，输血过程中要严密观察病人的反应，一旦出现不良反应，立即停止输血，并报告医生，迅速配合抢救[4]。
2.2.6 手术配合 要密切观察手术进展，手术程序心中明确，各项器械配合到位。在骨水泥使用过程中，搅拌时需动作迅速、稳重，先把骨水泥倒入容器中，再迅速倒入溶剂，迅速搅拌均匀至无气泡，灌注入髓腔。若操作过慢，溶剂挥发损耗，骨水泥在注髓腔前变硬，会影响水泥的质量，导致假体的松动。放骨水泥前应适当加快补液速度，同时注意观察骨水泥毒性反应。如：心血管抑制反应(低血压休克)、胃肠道反应，甚至可能猝死等，所以巡回护士要认真细致地观察病人的生命体征 。
2.3 术后护理 术后搬动病人时尽量保持患肢于中立位，稍外展，绝对避免屈髋及内旋，穿丁字鞋或两腿间放一软枕，防止人工髋关节脱位，并注意保持引流管的通畅[5，6]。
3 小结
配合人工全髋关节置换手术，首先要做好术前访视。对老年人患者的整体情况有所了解，制定相应的护理策略，做到准备充分、考虑全面，才能配合准确;术中严密巡视病人，才会及时发现问题、解决问题;注意术中严格无菌操作，结合空气层流洁净手术室的使用，杜绝术中感染的机会。我们采取了以上护理措施避免了臂丛神经的损伤、皮肤电灼伤、血容量补充不足等术中并发症，保证了手术的顺利进行。总之，在人工全髋关节置换手术过程中，医护密切熟练配合，是手术成功的关键之一，是患者顺利康复的重要保障。
参考文献
1 甄丽珠. 人工髋关节置换术的护理进展. 中华现代护理学杂志，2008，5(11):975-976.
2 唐凤元. 人工髋关节置换术常见并发症的发生原因及其预防措施.护理研究，2004，18(15):1327-1329.
3 朱晓宏.人工髋关节置换术护理体会.中国社区医师·医学专业半月刊，2008，3(10):102-103.
4 孙玮. 骨与关节结核的围手术期护理. 中国医药导报，2008，5(9):137.
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【关键词】全髋关节置换术 围手术期 护理
【Abstract】 Objective: To investigate the total hip arthroplasty care， so as to improve the quality of care， reduce surgical complications. Methods: 36 cases of hip surgery care for patients with comprehensive and detailed. Preoperative care， including psychological care， routine preoperative preparation. Postoperative care， including general care， functional training， prevention of complications. Results: 36 patients were discharged.Conclusion: Of total hip replacement patients do perioperative care is key to successful operation.
【Key words】Total hip arthroplasty perioperative period Care
人工全髋关节置换术是指用生物相容性和力学性能良好的金属材料制成的一种类似人体骨关节的假体，利用手术方法用人工关节置换被疾病或损伤所破坏的关节面，其目的是切除病灶、清除疼痛、恢复关节的活动与原有的功能。人工髋关节置换术的围手术期护理也成为手术成功的关键因素之一。在患者治疗期间，向其宣教手术必要性、各项注意事项，术后进行正确功能锻炼及出院后的锻炼、使患者关节功能恢复正常，能参加正常的社会活动。
1 临床资料
本组患者共36例，其中男性28例，女性8例。年龄从45～83岁，平均年龄63岁。29例为股骨颈骨折，7例为股骨头缺血性坏死。手术成功率100 % ，住院时间15～25d ，患者均痊愈出院，出院时患者关节活动好，无明显疼痛，无并发症发生。随访半年，术后5月后均恢复正常生活。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 由于手术给机体造成的创伤较大， 且该类患者大多为老年人， 患者对手术缺乏了解， 以及自己的年龄、身体状况能否耐受手术等， 术前主要以焦虑心理为主。因此我们根据患者的不同心理采用通俗语言使患者了解该项手术的优越性和操作技术的成熟性， 并且说明情绪与疾病的关系， 消除患者的焦虑， 使患者在平和的心理下接受手术。
2.1.2 术前常规各项检查的准备 告诉患者检查的目的及注意事项，并将这些结果反馈给患者。
2.1.3 术前健康宣教（1）讲解术前下肢牵引的方法和重要性及术前常规实验室检查、备皮、备血、灌肠、药物试验的目的和注意事项（2）教会患者如何保持有效牵引、床上排便、深呼吸和有效咳嗽。（3）针对高危对象讲解术后发生并发症的可能性、发生机制及治疗效果。劝导吸烟患者戒烟；高血压、糖尿病患者应积极治疗原发病，保持大便通畅，避免用力排便影响下肢静脉血液回流。（4）指导并协助患者定时松动受压部位皮肤，防止褥疮发生。（5）讲解术后早期功能锻炼的重要性，同时讲解术前、术中、术后需要注意的事项，使其能够愉快地度过围术期。
2.1.4 进行术前适应性训练 患者入院后应评估排便习惯，并给予适当的饮食及在床上排便指导。练习双下肢股四头肌等长收缩锻炼及踝关节背伸和屈曲锻炼[1]。指导患者进行深呼吸及吹气球锻炼，以加强肺功能。
2.1.5 术晨进行术区皮肤清洁消毒、备皮，更换手术衣裤，术前1 h常规使用抗生素预防感染。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理（1）护理：患者取去枕仰卧位，给予双下肢之间梯形枕固定以便使患肢保持外展20°～30°呈中立位，可给患者穿上“丁”字鞋，避免患肢屈曲、外旋、内旋以防止假体脱位，6～8 h后可低枕平卧，术后第二天可半靠坐起。（2）病情观察：密切观测生命体征直至稳定，必要时ICU监护24～48 h，观察电子镇痛泵的使用效果，老年患者对失血敏感，手术耐受性差可及时给予少量、多次输血，及时给予高热量、高蛋白、高维生素，富含纤维素易消化食物。（3）引流管护理：妥善固定切口负压引流管，保持切口负压引流通畅，防止引流管脱落、扭曲，定时挤压引流管，1次/2h，观察负压引流液的颜色、性状和量并记录，保持引流口敷料清洁。引流液减少至
2.2.2 功能锻炼的指导 骨折治疗的最终目的是恢复功能，而功能恢复的好坏与功能锻炼关系密切。术后早期功能锻炼可保持关节稳定性和肌肉张力，防止出现关节僵硬和患肢肌肉萎缩，对术后康复起到重要作用[2]，故麻醉清醒后鼓励并帮助患者作踝关节的被动和主动伸屈运动及股四头肌等长收缩锻炼，待引流管拔出后可进行髋、膝关节屈伸练习，并逐渐由被动活动向主动辅助活动，到完全主动活动练习过渡。在卧床期间逐步行抗阻外展等长肌力训练，直腿抬高及臀肌收缩功能锻炼，以加强外展肌及股四头肌肌力。术后3～14天（平均7天）若无异常情况可指导患者使用助行器下床活动，但应遵循扶稳助行器先走健侧后走患侧，高抬脚轻落步，循序渐进的原则。
2.2.3 预防并发症及护理 （1）切口感染：是全髋置换术后常见的并发症，也是造成手术失败的主要原因，一旦发生感染必将引起严重的医疗纠纷，故预防切口感染十分重要。术后严格按照无菌操作，保持切口及引流管口皮肤清洁、干燥，同时常规应用抗生素5～7天，复查血常规正常后停用抗生素。（2）下肢深静脉栓塞：是较常见的并发症，患者多为老年人，身体素质较差，血液黏滞度高，疼痛致使肢体活动减少血流速度减慢等因素都易导致下肢深静脉血栓的形成，而由之继发的肺栓塞更危及患者宝贵的生命。术后我科常规给予抗凝药物，保持血液流动性如阿司匹林、低分子肝素钙等；另外尽早进行适度功能锻炼也是其主要的预防方法。（3）便秘：长期卧床，床上解便腹压减小及抗生素的应用都是引起便秘的因素，我们指导患者多食新鲜蔬果多饮水，顺时针按摩腹部，适当床上活动预防便秘的发生。（4）防止压疮，肺部及泌尿系感染的发生，术后定时翻身，鼓励深呼吸咳痰，多饮水以及常规合理使用抗生素等均是有效预防措施。（5）脱位是全髋关节置换术最常见的并发症之一。注意观察双下肢是否等长、是否疼痛，触摸手术部位有无异物突出感，向患者详细说明正确的重要性，加强防范意识，不宜过早进行直腿抬高活动，屈髋不大于90°，搬动患者时需将整个髋关节托起，不能单纯牵拉抬动患肢，并做到双下肢不交叉，侧卧时卧向健侧，两腿间放置软忱，当病情许可下床时，注意不坐低椅，坐凳时，让患肢自然下垂，不屈身向前及向前弯曲拾起物件。以上并发症，本组患者均未发生。
2.2.4 出院指导 出院时大多患者能依靠双拐下地行走， 指导患者继续进行屈髋练习。保持正确卧位， 即外展中立位， 平卧时两腿间垫梯形枕，勿向患侧侧卧。还应注意术后2个月内避免屈髋超过90°，6个月内避免盘腿、下蹲、坐低凳，上厕所使用加高的坐便器，不要使用蹲厕，教会患者正确更衣，嘱患者穿裤时先患侧后健侧，脱裤时先健侧后患测，穿无鞋带的鞋，穿脱鞋袜时，患肢足向后勾，保持伸髋屈膝位[3]。
3 讨论
人工全髋关节置换术后的护理应充分考虑老年人及关节置换术的特点， 围绕着预防并发症及早期功能锻炼进行耐心细致的系统护理。尽管该手术对高龄老年患者有相当大的风险， 只要护理人员运用科学的方法， 就能使患者得到有效康复。
参 考 文 献
[1]高德华，骆贤苹，刘琴.高危.高龄患者人工全髋置换术护理体会[J].实用护理杂志，2000，16(11):692-693.
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近年来不孕症的发病率呈显上升趋势，导致不孕的因素复杂，其中女性因素50%，以输卵管因素最为常见，随着腹腔镜、宫腔镜技术在妇科领域的应用与发展，腹腔镜、宫腔镜在诊治女性不孕症中的价值日益提高。传统的检查方法只能了解输卵管腔的通畅情况，对盆腔、宫腔病变有局限，但宫腹腔镜能在直视下明确不孕的原因，同时给于治疗。现将2010年收治不孕症患者74例的腹腔镜、宫腔镜诊治结果分析如下。
资料与方法
2010年1～6月收治因不孕症行腹腔镜手术的女性患者74例，年龄21～43岁，平均29岁；不孕年限1～14年，平均3年。其中原发性不孕21例(46.88%)，继发不孕53例(53.12%)。所有患者术前均排除男性不孕因素，各项检查无异常，无手术禁忌，术前行子宫、输卵管造影术(HSG)。术前估计导致不孕的因素有：输卵管梗阻或通而不畅53例，其中近端梗阻8例。卵巢囊肿3例，盆腔子宫内膜异位症7例，盆腔结核1例，多囊卵巢4例，不明原因的不孕6例。合并有黏膜下肌瘤2例，内膜息肉3例，子宫纵隔1例，宫腔粘连4例。
手术方法：腰硬联合麻醉(或全麻)，患者取膀胱截石位，子宫腔留置通液管备术中通液用。使用Olympus电子腹腔镜，CO2人工气腹形成后，于脐部切口处置入腹腔镜分别于反麦氏点，脐耻联线左旁开2cm耻联上2cm处切口，置入器械，全面探查盆腹腔，检查子宫与双侧输管、卵巢。做相应手术，松解盆腔内粘连，由其是输卵管、卵巢周围的膜样粘连带，对轻度积水的输卵管行伞端成形、造口术；剪开盲端，用4/0可吸收线外翻缝合，暴露输卵管伞部黏膜。输卵管积水严重者则行输卵管切除术，指征；包括输卵管积水最粗部位直径＞4cm、输卵管伞部结构完全消失，黏膜皱壁消失、输卵管积脓。剥除卵巢囊肿或肿瘤，多囊卵巢打孔，盆腔子宫内膜异位灶减灭术。再经宫腔亚甲兰行输卵管通液判断输卵管通畅情况，双侧伞端见亚甲兰流出为通畅，未流出者为不通畅，则同时采用奥林巴斯直径6.5mm 22°硬性电子宫腔镜在腹腔镜监视下行宫腔镜手术操作。操作步骤：患者不变，再次消毒后，探明宫腔深度，扩张宫颈管至7号扩张棒，用5%葡萄糖溶液作为膨宫介质，缓慢置入宫腔镜，按常规操作顺序检查宫颈内口，子宫峡部，前后左右侧壁、宫底、双侧宫角、输卵管开口，观察宫腔各部位及输卵管开口情况，输卵管近端梗阻者在腹腔镜监视下，行宫腔镜插管导丝(采用5.5Frcook导丝)介入通液同时经导管推注美兰，导丝到达壶腹部者，伞端均可见美兰顺利流出为通畅。电切黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫纵隔、分离宫腔粘连与宫腔内留置玻璃酸钠防粘连。宫腔手术结束后，用0.2%甲哨唑冲洗盆腔，玻璃酸钠20mg留置盆腔，预防粘连。
统计学处理：用SPSS11.0软件统计分析数据，X2检验，并计算出P值，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
病因分布情况：74例不孕症患者中，盆腔异常73例(98.64%)，盆腔正常1例(1.35%)；在盆腔异常的患者中，输卵管病变52例(70.27%)，居首位，卵巢周围膜样粘连3例(4.05%)，居第4位，盆腔结核1例(1.35%)，居第6位。盆腔子宫内膜异位症8例(10.81%)，居第2位，多囊卵巢居第3位，其他排卵异常2例，居第5位。所有病例手术均顺利完成，无并发症，无中转开腹术。腹腔镜检查盆腔情况，见表1。
输卵管梗阻情况：HSG诊断双侧输卵管梗阻的灵敏度88.24%，腹腔镜诊断输卵管梗阻的总体灵敏度97.73%，输卵管造影结果与腹腔镜下输卵管通液结果比较，见表2。
术后妊娠情况：74例全部获得成功随访，随访时间2～22个月，共妊娠27例，妊娠率36.48%，术后受孕时间2～14个月，半年内自然受孕72.22%，其中4例已足月分娩，新生儿发育均正常；1例自然流产，1例孕5个月，因死胎流产，1例为异位妊娠，其余均正常妊娠。
讨 论
有报道90%以上的不孕症与盆腔炎性疾病和子宫内膜异位症有关［1］，二者均可引起盆腔粘连，从而引起输卵管走行的改变，限制了输卵管的蠕动与输卵管伞部拾卵功能。本研究也证实了输卵管因素是导致不孕最常见病因，其次为子宫内膜异位症。以往认为输卵管因素为继发不孕的主要病因。本组资料表面原发不孕与继发不孕的病因构成比无差别(P＞0.05)。分析原因可能为过早、生育年龄推迟，增加盆腔感染的几率，而生殖器感染则是输卵管性不孕症的最主要原因。本研究中也发现HSG结果为一侧输卵管通畅，而另一侧梗阻的部分病例中，腹腔镜术中暂时夹闭通畅侧输卵管，继续推注亚甲蓝溶液，HSG提示的“梗阻”实为输卵管通畅。以上情况均可造成HSG的假阳性结果，本研究中也证实了HSG诊断输卵管梗阻的总体特异度仅50%，而腹腔镜不仅可以准确判断输卵管是否通畅，还可以直视输卵管的外形、伞部结构、输卵管与卵巢的关系，卵巢子宫的发育，子宫与输卵管卵巢的关系，发现无症状的子宫内膜异位症、盆腔粘连、多囊卵巢、盆腔结核及其他病变，并且腹腔镜在诊断的同时可以给予相应治疗，而且同时行宫腔镜手术操作更加直观、精确、安全。近端梗阻者行宫腔镜导丝介入插管通液，避免了盲目操作引起的输卵管损伤，进一步保护了输卵管的功能，更提高了有效治愈率，降低了手术风险。
本研究中腔镜术后的总体妊娠率36.48%，但发现有些因输卵管积水准备腹腔镜术后行体外受精的患者，行输卵管伞端造口、成形后可以自然受孕，其中大部分患者受孕时间在术后半年内。
腹腔镜、宫腔镜联合对女性不孕症的诊断与治疗有明确疗效，尤其是输卵管性不孕症，既能减少患者重复就医，盲目治疗造成经济损失及精神创伤，能给患者明确诊断肯定答复，又避免了开腹手术所带来痛苦，并且能使部分无望自然受孕者成功妊娠并分娩，值得临床推广应用。
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关键词：术后胀气；中医治疗；胃肠功能恢复汤；护理
腹部手术大多是在连硬麻醉下进行的，由于手术刺激、物作用及述后患者活动受限，易出现腹胀、排气、排便困难，常影响患者进食、睡眠，切口愈合及身体康复。自2011年以来，我科选用胃肠功能恢复汤治疗腹部手术后胀气配合精心护理取得较好的疗效。
1 资料与方法
1.1一般资料 患者102例（男68例，女34例），年龄6～82岁，平均56岁，均在连硬膜麻醉下手术，术前常规禁食6h，术常规肌注阿托品0.5mg，鲁米娜0.1mg，麻药2%利多卡因15～20ml，其中36例不愿服中药的患者作为对照组，治疗组；腹部手术66例。
1.2方剂组成 刘寄奴12g、徐长卿10g、蒲公英12g、厚朴6g、佛手12g、陈皮6g、山楂10g、神曲10g、麦芽10g、三七参6g（打碎另煎）、大黄10g（后下）、芒硝10g冲服，加水1500ml，煮沸后用文火煎30min，余下1000ml时即成。
1.3方法 术后一般不保留胃管，个别腹胀严重者例外，在术后1～2h开始给药，全麻患者在完全清醒后给药，50～100ml/次，间隔1～2h服一次，直到腹胀消失或排气、排便时停止。
1.4疗效观察 我们共观察了102例（男68例，女34例），年龄3～82岁，手术种类：胃次全切除术30例，占30%，肠梗阻31例，占31%，肠切术41例，占41%。胃肠功能恢复标准：肠音活跃，腹不胀，已排气排便或原腹胀严重.现腹胀减轻，肠音活跃.有少量排气。 按上标准：胃肠功能恢复时间为：术后20h1例，24～36h30例，36～48h20例，48～60h13例，72h恢复2例。我们还对比观察了36例腹部手术后不用中药的患者，以腹膜炎、胃次全切除为例，腹膜炎一般保留胃管减压96h，胃次全切除术平均48～72h，胃肠功才恢复，而服中药后，腹膜炎患者除个别腹胀严重者一般不保留胃管，其胃肠功能恢复时间：腹膜炎患者平均50h，胃次全切除术患者平均30h，个别患者有呕吐，但吐后再服，一般服几次后呕吐即停，服药后腹泻者停药后自止。
2 护理
2.1术前护理 针对患者存在的心理问题，耐心细致的讲解手术及麻醉的相关知识，耐心解释患者提出的问题.向患者介绍手术及麻醉的相关知识.用恰当的言语交待术中术后患者必须承当的痛苦，使其有心里准备，积极配合治疗[1]呼吸.咳嗽翻身.以预防术后并发症；自导患者进行术中强迫训练，以预防术中的不适；手术前晚协助患者放松，使其获得充分的睡眠。
2.2术前指导 术前3d指导患者进流质，术前1d备皮，术前12h禁食，4h禁水。手术日晨留置胃管.尿管。
2.3术后护理
2.3.1一般护理 严密观察患者生命指征的变化.患者去枕平卧.头偏向一侧，术后6h协助患者定时翻身，保持患者的皮肤清洁，干燥。待患者病情平稳.可改半坐位，或自动， 以利腹腔引流。保持引流管通畅.观察引流液的颜色及引流液的量，密切观察患者生命体征的变化.观察伤口有无出血，渗液的情况，观察患者有无腹胀及肠蠕动情况记录尿量，评估输入量与出量是否平衡，观察用药效果维持水电介质酸碱平衡[2]。
2.3.2饮食护理 患者禁食期间由静脉补充营养，记录24h出入量，防止水，电解失衡。体力恢复后即鼓励患者下床活动促进胃肠功能恢复，可进半流质饮食，选择富含高蛋白，底纤维，易消化，对肠道无刺激的饮食。少食多餐逐渐正常。
2.3.3心理护理 患者大都存在对手术的恐惧.故入院宣教和心里护理显得尤为重要。患者入院后，责任护士应用通俗易懂的语言耐心对其介绍医院的基本环境，主治医生的情况，疾病的相关知识，鼓励患者树立战胜疾病的信心。经常与患者沟通，对症实施心里疏导。建立良好的护患关系，使患者积极配合治疗和护理。
3 结论
术后患者腹胀的主要原因：麻药作用、手术刺激、患者活动受限、影响肠蠕动、肠蠕动减慢、肠中残存食物产气存留.从病机分析，当属气滞不行之腹胀。从胃肠功恢复的药物形成及作用来看，麦芽、神曲、山楂归 胃经，有行气消食散疗结之功用。佛手、厚朴、陈皮有下气散漫行气止痛之作用，芒硝、大黄泻下导滞，润燥软坚，行瘀破积，刘寄奴、三七参、徐长卿止血散瘀、消肿止痛，公英清热解毒，消痛散结。通过临床运用，以上十二味药物组合确实有促进胃肠蠕动作用，.腹部手术后胀气.口服胃肠功能恢复汤.在配合精心的临床护理治疗腹部手术后胀气取得很好的效果。
参考文献：
