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社会医疗保险法范文1
【关键词】医疗保险 异地结算 解决办法
一、异地结算的概念
依据现行医保政策规定:医疗保险实行属地管理原则,参保人在参保地医疗机构门诊就医可以直接刷卡消费。住院可以只支付自费及自付部分,统筹金支付部分由医保部门和医疗机构结算。实现同地医保直接结算,大大方便和减轻患者的负担,同时实现了医保机构对医院服务的同步监管。但经过批准外转和退休返住原籍人员可异地就医,也应该或可以按照上述办法进行结算。所谓的异地结算的实际情况是所有费用必须先行垫付,后回参保属地医保机构报销,这就是异地结算。异地结算难就是不能异地结算或结算成本很高而不愿异地结算。
二、异地结算难的原因
按照现行医疗保险政策设计,我国医保基金筹资模式和支付模式基本统一,即双方筹资负担支付双户双段且设封底线。
1.筹资模式统一。双方共同负担。
2.支付模式统一。双户两段封顶支付模式,即个人账户用于支付小病或门诊费用。统筹基金账户支付大病或住院费用,分自负段或统筹支付段,并设最高封顶线。
此外,更多的是不统一。
(1)统筹体系不统一。现行统筹体系包括省级统筹(以四大直辖市为代表)、大部分的地市级统筹、少部分的县级统筹、行业统筹、大企业自筹自办。
(2)筹资机制及水平不统一。城镇职工以企业、个人共同筹资为主,筹资水平较高,新农合和城镇居民以国家财政出资为主,筹资水平较低。二者人均筹资水平差别较大。
(3)医疗保险基金属地分割、管理不统一。有多少个统筹单位就有多少个统筹基金,据资料记载,全国现行有1000多只医保统筹基金。
(4)支付水平和服务项目不统一。公务员,职工好于居民和农民,经济发达好于欠发达地区。
(5)医疗保险管理信息系统没有全国联网,设计标准、技术标准的不统一使信息系统无法联网。
上述不统一是造成结算难的真正原因。而不统一现状是现行经济发展水平与当今我国基本国情决定的。
三、异地结算难的后果
1.医保部门无法同步实现监管医疗机构的服务行为和参保人真实就医情况,增加了医保基金管理风险。
2.患者权利削弱,参保人负担加重。
3.不利于人口流动。
所以必须尽快解决,并以此为突破口促进全国医疗保险管理水平再上新台阶。
四、异地结算难的解决办法探讨
1.基本思路
成立全国医疗保险结算中心,以现代网络信息技术为基础,明确参保人、结算中心、属地医保机构三方权利和义务,并以权力和义务相互制衡原理设计结算交易流程。全国医疗保险结算中心应定性为商业业务,从机制上防止官办的官僚主义和低效率的工作状态。
(1)成立全国医疗保险结算中心,各地医保机构作为会员缴纳会费,上传各自参保人员及医保机构信息。结算中心与各地医疗机构收费窗口联网,即医院-结算中心-属地医保管理机构。
(2)结算流程
(3)结算的相关条件
①完善相关结算制度和标准。
②标准化的技术文件(审核依据)。
A.支付模型参数设定文件:如起付线,封顶线,支付比例。
B.基本药品目录/基本医疗服务设施标准/基本诊疗疗项目标准。
C.医疗服务价格标准治疗项目代码表。
(4)各方权利和义务相互对等形成制衡机制,保证结算流程合法方便运行
①属地医保机构
A.及时上传信息并对上传信息真实性、可靠性负责。
B.按时缴纳会员费及保证金,享受异地结算代办权利。
C.及时办理托收业务。
②结算中心
A.按标准或约定有权收取费用。
B.依据属地医保政策标准信息审核参保人员身份合法性、就医过程真实性、费用合理性。
C.对违规造成的拒付负责。
D.先行支付的义务。
③参保人员
A.对医疗保险信息及就医事件真实性负责。
B.先行支付个人自付/自费部分。
C.自觉缴纳结算手续费。
2.演进路径
(1)医疗保险信息系统标准统一,目前技术已完全具备。
(2)审核的技术标准及流程标准统一,实现网上自动化业务审核功能。
(3)按照筹资水平决定支付水平原则、归类统一,如表1。缴什么水平费用就享受什么水平待遇。强化筹资水平与待遇水平挂钩的观念,淡化具有歧视嫌疑的以身份确定享受水平的观念。
社会医疗保险法范文2
2003年8月22日，北京 - 劳动和社会保障部国际交流服务中心与阿斯利康制药有限公司今天举行了关于在医疗保险领域开展项目合作的签字仪式。这项为期三年的合作旨在加强国内国外的信息沟通，借鉴其他市场经济国家的医疗保险管理经验，从而促进我国医疗保险制度的发展。
劳动和社会保障部副部长王东进、阿斯利康制药有限公司中国区总裁柯石谛出席了今天的签字仪式。
劳动和社会保障部国际交流服务中心成立后，积极开发与国际非政府组织及民间机构的合作。这次与阿斯利康公司签署的协议以及即将开始的合作，对于借鉴国外医疗保险管理经验、提高中国医疗保险管理人员研究和解决实际问题的能力、加强与国外同行联系、促进中国医疗保险制度发展等方面将发挥积极作用。
阿斯利康公司是全球五大领先制药公司之一，在消化、心血管、呼吸系统、肿瘤和麻醉领域处于全球领先地位。在中国，阿斯利康公司拥有1200名员工，并建立了生产基地和东亚区临床研究中心。借助其雄厚的研发基础、强大的生产能力和完善的销售体系，致力于在诸多重要治疗领域为广大中国患者提供富于创新、卓有成效的医药产品。同时阿斯利康公司通过与政府部门、社会团体、民间机构等广泛的技术合作，积极参与和支持中国卫生健康事业的发展。
社会医疗保险法范文3
【关键词】健康保险，法制，改革意见
健康保险及其立法，是垄断资本主义时期才出现并日益得到国家和社会关注的问题。西方国家，尤其是美国的健康保障法律制度，是西方文化发展的制度展现。美国健康保险法制，不仅实务性较强，更涉及诸多理论问题，与多门学科不无联系。探究其思想渊源和理论基础，厘清健康保险法制领域里的基本范畴，无疑是有必要的。
进入21世纪以后，美国对健康保险的认识又有新的变化，强调“健康保险”通常是指由私营保险公司、政府基金支付的社会保险或者非保险性质的社会福利计划。从美国社会保险制度实施的现实来看，健康保险主要包括了健康险、保健险和健康福利。从医疗技术上看，“健康保险，又常常是指疾病保险，从而它包括了美国老年人和残障健康保险等社会保险计划和私人保险计划，但不包括社会福利计划。除了医疗费保险之外，美国的健康保险还包括了残障保险和长期护理保险等项目。
在中国，虽然健康保险立法的起步较晚，但也已经有了一批国家法律和政府行政管理法规，如1995年的《保险法》以及之后的两次修订，2010年的《社会保险法》，以及国务院于2006年颁布的《关于保险业改革发展的若干意见》，2007年颁布的《人体器官移植条例》，2009年颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，2010年2月2日通过的《关于公立医院改革试点的指导意见》，2010年12月的《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》和《关于建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》，卫生部等部门先后颁布的《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》，中国保监会颁布实施的《健康保险管理办法》、《保险集团公司管理办法》等。这些法律和法规，也初步构成了一个健康保险的法律体系。但我国健康保险法制仍然很不健全，需要从以下几个方面进行改革：
1、充分发挥商业保险对社保的补充
社会保险是由国家法律规定强制实施的、由政府举办的、由社会集中建立基金，以使劳动者在年老、患病、工伤、失业、生育等丧失劳动能力的情况下能够获得国家、社会补偿和帮助的一种社会保障制度，包括医疗保险、养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险、重大疾病保险和补充医疗保险等。而商业医疗保险是投保人根据合同约定向保险公司支付保险费，当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时给付，保险公司承担给付保险金责任的保险经济行为，具有社会成员个人的经济交易（消费）性质。在社会的保险体系中，社保就像金字塔的底层，只是保险的基础，而商业保险则可以将保障体系搭建得更为牢固。因此，对于已经享有基本医疗保险的人来说，商业健康保险是一种有效的补充方式。
那么，商业医疗保险具体如何对社会医疗保险起补充作用呢？首先，从补偿的“程度上”进行探讨。其次，积极建设保险公司信息与社保系统对接平台。目前，部分客户带病投保，小病大养、涂改病历等问题屡屡出现。保险公司无法掌握全面的核保和理赔信息，导致保险公司赔付率居高不下，运营成本不断攀升。保险公司为了维持经营，被迫提高健康险费率，但提高保险费率又必然导致很多身体健康、疾病预期低的客户退保或者不再购买健康保险产品，迫使保险公司再次提高健康险费率，从而造成恶性循环，其结果就是保险公司盈利能力低下，普遍对健康险的经营缺乏信心，使很多保险公司认为经营健康险就是亏本生意。从经济学角度看，当事人的信息不对称是“劣币驱逐良币”这现象存在的基础。再次，引入商业保险公司的经营管理机制，来管理好社会医疗保险事业。在这方面，中国人保和中国人寿等都进行了非常有益的探索。如2006年，中国人寿等多家保险公司，又在江苏等8个省（区）的66个县（市、区）开展了“新农合”的补充医疗保险共作，共筹集“新农合”资金10.99亿，为736万人次提供医疗补偿服务，补偿金额达9.65亿，并创造了“征、管、办”相分离的长效机制，涉及参合农民2213万人，试点地区平均参保率达到910%，高于全国平均水平。
2、深入医疗卫生体制的改革
完善健康保险法制，首要的就是要进一步推动医疗卫生体制的改革，尤其是公立医院的配套改革，并将改革的成果用法律的形式巩固下来。而在这方面，深化改革仍然是最为重要的。对此，各地政府在贯彻落实中央医疗卫生制度改革的过程中都进行了许多探索，理论界也提出不少有价值的建议，值得好好总结提炼。
3、建立健康保险的信息化管理体系
为了解决上述因信息、不对称而引起的道德风险问题，我们必须形成家庭医生、电子病历档案以及信息化管理的法律体系。建立家庭医生和病人病历档案制度，是美国健康保障体系的重要组成部分，而在法律上慢慢形成关于家庭医生和病历档案的一整套法律体系，确立各种管理机制，则是完善健康保险法制的重要任务。
4、控制医疗费用的过快上涨
探索消除健康保险中的道德风险、改变医疗费用持续上涨局面的立法措施，不仅是美国，也是世界各国都面临着的一个难题。美国学者在分析医疗费用持续上涨的原因时阐述道：一方面，在理想市场竞争环境中，虽然可以有不同的经济模式，但供求双方可以说是互相牵制的，买方对价格很敏感，而且有能力对抗卖方。但是在医疗保险市场扛，这种互相牵制和对价格的敏感，由于第三方（即政府或保险公司等买单者）的介入，在供方（医疗机构）和买方（患者，即投保者、被保险人）双方之间被消融掉了。这样，投保当事人对医疗保险价格的敏感度大大降低。由此，美国学界认为，在医疗保险领域，要控制日益上涨的医疗费用，政府的规制必不可少。
参考文献：
社会医疗保险法范文4
（一）以《社会保险法》的宣传贯彻为契机，扩大社会保障覆盖面。《中华人民共和国社会保险法》将于年7月1日起施行。《社会保险法》是我国第一部全国性、综合性的社保“基本法”，这是实现我国社保制度由实验性阶段向定型、稳定、可持续发展的重大步骤。我们将把《社会保险法》的宣贯工作当作明年的首要任务来完成。同时以《社会保险法》的宣传贯彻工作为契机，完善被征地农民基本生活保障，落实“村改居”居民生活保障待遇，加强城乡居民养老保险宣传力度，提高各险种参保人数、参保率，提高覆盖面。
（二）围绕医改，做好医保政策修订和完善。积极推进医疗体制改革，完善我市医疗保险政策，提高医疗保障待遇，逐步实现城乡居民医疗保障政策一体化。明年医保政策修订和完善的重点是：一是进一步完善职工基本医疗保险、新农合医疗保险和城镇居民医疗保险政策。二是做好新农合与城镇居民医疗保险制度之间的衔接，逐步实现城乡医保政策一体化，提高医保待遇。
（三）做好城乡居民养老保险参保缴费工作。今年是城乡居民养老保险实施第一年，主要重心在45-60周岁的参保缴费和60周岁以上的参保和待遇发放工作上。明年的主要工作是抓参保，做好政策宣传和业务培训，提高参保率和服务水平，确保46-60周岁参保率达到95%以上，16-60周岁参保率达到80%以上。
（四）配合市民卡建设，提高社保信息化水平。立足社保信息化系统多险种“同城同库”的数据库，结合市民卡这一社会保障和社会公共服务的共同平台，做好社保各险种人员参保数据的分析、整合和与其他部门之间的联网衔接，实现数据共享，提升社保公共服务效能，为市民卡顺利启用做好本职工作。
社会医疗保险法范文5
1《社会保险法》关于农民工社会保险的主要突破
1．1将农民工纳入城镇职工社会保险的范畴《社会保险法》确立了我国社会保险体系的基本框架。国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度。其中，养老保险包括城镇职工基本养老保险、新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险;医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险。《社会保险法》将我国境内所有用人单位和个人都纳入了社会保险制度的覆盖范围，规定用人单位及其职工应当参加城镇职工社会保险［4］。并在第九十五条特别强调，进城务工的农村居民依照本法规定参加社会保险。这就为农民工参加城镇职工社会保险提供法律依据，将农民工纳入城镇职工社会保险的范畴，促使农民工享有与城镇职工一样平等的社会保险权益。《社会保险法》颁布后，上海市随即制定了农民工参加城镇职工社会保险的具体措施，《上海市人民政府关于外来从业人员参加本市城镇职工基本养老保险有关问题的通知》等一系列文件，明确规定与本市用人单位建立劳动关系的外来从业人员，应当参加本市城镇职工社会保险。为了保障农民工的社会保险权益，同时又不大幅增加企业负担，上海市对于农民工参加城镇职工社会保险是采取5年的过渡性办法。即对于外省市非城镇户籍的农民工，先参加基本养老保险、基本医疗保险和工伤保险3个险种;在缴费基数上，先设定为上海市社会平均工资的40%，每年增加5个百分点;在缴费比例上，目前用人单位为28．5%(其中，基本养老保险为22%，基本医疗保险为6%，工伤保险为0．5%)，个人为9%(其中，基本养老保险为8%，基本医疗保险为1%)［5－7］。通过这样的过渡性办法，上海市已取消原来专门针对农民工的综合保险制度，将农民工纳入到城镇职工社会保险的范畴，从而为有效保障农民工的社会保险权益奠定了基础。
1．2建立社会保险跨地区转移的操作制度对于流动就业群体而言，在不同地区参保缴费，或者间断性就业在多个时段参保缴费，基本养老保险、基本医疗保险、失业保险的转移接续不畅，不同地区、不同时段的缴费年限不能累计计算，降低了劳动者参保缴费的积极性。据深圳市社保部门统计，2009年深圳共有580多万人参加基本养老保险，退保人数100万人次［8］。一些农民工的退保现象，实际上是放弃或终止了原已缴费获得的社会保险权益。而社会保险转移接续困难是造成劳动者尤其是农民工参保积极性不高的主要原因。2009年，人力资源和社会保障部、财政部为保证参保人员跨省、自治区、直辖市流动并在城镇就业时基本养老保险关系的顺畅转移接续，颁布了《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》，对基金转移、待遇领取地、基本养老保险关系转移接续等都作出了具体的规定［9］。《社会保险法》第19条、第32条、第52条进一步明确规定，个人跨统筹地区就业的，其基本养老保险关系、基本医疗保险关系、失业保险关系随本人转移，缴费年限累计计算［4］。这就以国家立法形式，将社会保险的转移接续政策上升为法律，破除了以往基本养老保险、基本医疗保险、失业保险不能随被保险人移转而难以发挥作用的尴尬现象，也必将大量减少农民工因难以接续而退保的现象，从而真正实现了参保人员“不论你在哪里干，社会保险接着算”，解决了参保人员因就业地的变换和间断性就业而丧失社会保险权益的问题，从根本上维护了参保人员特别是农民工的切身利益。
1．3确立农民工社会保险权益实现的保障措施在过去20多年的社会保险制度实施过程中，经常出现社会保险费征缴困难。有一些企业是因为经营困难、濒临破产等客观原因，确实没有能力缴纳，但也有一些是因为社会保险意识淡漠，有意规避或者逃避缴纳社会保险费。如果在社会保险费缴纳上没有强制手段，社会保险这一强制实施的制度就难以持续发展下去，劳动者的权益就难以得到真正的保障。《社会保险法》第六十三条规定了用人单位未按时足额缴纳社会保险费、用人单位逾期仍未缴纳或者补足社会保险费、用人单位未足额缴纳社会保险费且未提供担保的情况下，可以采取责令限期缴纳或者补足、申请县级以上有关行政部门作出划拨社会保险费的决定、申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳社会保险费的财产等强制措施［4］。对于农民工群体来说，流动性比较大，用人单位拒不为其缴纳社会保险费的现象更为普遍。新法强化了用人单位缴纳职工社会保险费的义务，并规定了对用人单位不缴纳社会保险费可以采取的强制措施，从而确保农民工社会保险权益的真正实现。另外，实践中常常出现用人单位未给职工缴纳工伤保险费，发生工伤事故，用人单位以种种理由不给职工出钱看病，致使职工贻误治疗的情况。《社会保险法》第四十一条、第四十二条规定了工伤保险基金先行支付的做法。即当职工发生工伤事故而企业未缴纳社会保险费的情况，由用人单位支付工伤保险待遇;用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付，并由用人单位偿还。当职工发生工伤费用，应当由第三人支付的，第三人不支付或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付，并有权向第三人追偿［4］。由于农民工主要从事苦脏累险的工作，工伤事故发生率比较高，工伤保险基金先行支付的规定也很好地保障了农民工的权益。
2切实保障农民工社会保险权益的对策建议
2．1大力宣传《社会保险法》，提高企业的社会责任意识和农民工的权益意识《社会保险法》从立法层面上对各项社会保险作出了全面的制度安排和规范，必将对构建社会主义和谐社会发挥重要的推动作用。要通过媒体、宣传画、宣传册、宣传片、宣传栏、标语横幅、讲座、会议等多种方式，大力宣传《社会保险法》，尤其是《社会保险法》颁布实施的重大意义、立法宗旨和基本原则，各项社会保险制度的基本内容、主要亮点、劳动者和用人单位社会保险的权利义务等内容。员工利益是企业社会责任中最直接和最主要的内容，企业在赚取利润的同时，应承担起在劳动时间、最低工资、社会福利及社会保险等方面保障员工权益的相关责任［10］。然而，一些企业主动承担社会保险责任的意识不强，有意回避或模糊社会保险责任;一些农民工对社会保险的重要性认识不足，参保意识不强。可见，在《社会保险法》宣传过程中，要强化企业的社会责任意识，使企业充分认识到更好地承担起对员工的责任，有利于树立良好的社会形象，有利于企业追求利润最大化，进而让企业主动、积极、合理地承担起社会保险责任。同时，通过《社会保险法》的宣传，尽快消除农民工以往因制度缺陷产生的误会，转变观念，安心、放心地参加社会保险，不但让农民工明白参加社会保险是企业和劳动者的法定义务，而且更应让其知晓社会保险的重要性和自身的社会保险权益。
2．2对农民工社会保险进行政府补贴，尽可能减少企业的用工成本长期以来，农民工作为城镇职工的重要组成部分，由于不能参加社会保险或者能参加但保障水平偏低等原因，其社会保险问题一直是社会各界关注的焦点之一。《社会保险法》的颁布实施，将农民工纳入城镇职工社会保险的范畴，使农民工和城镇职工一样参加社会保险和享受社会保险待遇。这就意味着招用农民工的企业，对于农民工要按照城镇职工的标准缴纳社会保险费，其用工成本将明显上升。政府在社会保险中事实上承担着财政支持、行政监督和公共服务3种主要责任。其中，政府的财政责任又包括2个方面:一是作为雇主为其工作人员参加社会保险承担缴费义务;二是作为政府采取补贴社会保险支出或者分担社会保险缴费，以及提供管理及运行经费等方式来承担公共财政惠及全民的责任［11］。在农民工社会保险的实施过程中，政府也是重要的责任主体，要明确其在农民工社会保险中的责任。笔者建议，要考虑到农民工群体的特殊性，协调好政府、企业和农民工个人在社会保险中的义务关系;可以参照新型农村社会保险制度中的政府补贴措施，来对农民工的社会保险进行一定程度的政府补贴，如可以由政府来承担一部分缴费费率，从而降低企业应负担的缴费费率，来减轻企业的用工成本。
2．3加快《社会保险法》配套法规建设，增强农民工社会保险的可操作性《社会保险法》是确立社会保险基本制度框架的法律，但一些具体制度和实施办法还需要制定配套法规政策来落实。人力资源和社会保障部已制定、修订《实施＜中华人民共和国社会保险法＞若干规定》等6个配套规章，并下发基本医疗保险、失业保险等方面的3个规范性文件。然而，还需要出台一些更为具体的配套规章和文件，来增强农民工社会保险的可操作性。如《社会保险法》规定了涉及累计缴费年限的养老、医疗、失业三险关系均可随本人转移的接续制度，使社会保险关系在城乡之间、地区之间、人群之间可实现有效的转移接续。但对于如何进行转移的具体条件和措施，还有待于出台相关的配套规章和文件。各地区在严格执行《社会保险法》及其配套规章有关规定的同时，要密切关注施行过程中的新情况、新问题，及时研究处理;根据《社会保险法》的实现目的和要求，抓紧开展地方相关法规、规章和规范性文件的制定、修订工作，将地方社会保险法律规范与《社会保险法》的目标统一起来，推动《社会保险法》的细化和落实，逐步形成以《社会保险法》为基础、以相关行政法规和部门规章以及地方性法规、政府规章相配套的社会保险法律法规体系。配套法规的建设一定要科学合理，既要考虑到各统筹地区社会保险法律规范的相互衔接，也要注意不同社会保险类型之间的相互转换，从而在制度上确保广大农民工社会保险权益的实现。
社会医疗保险法范文6
企业所需要交纳的五险是指社会保险中的五种保险，包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险，其中，养老保险、医疗保险和失业保险这三种险是由企业和个人共同缴纳保费，工伤保险和生育保险完全由企业承担，个人不需要缴纳。因此企业应该按照社会保险法的相关规定，给企业员工交纳齐全标准的五险一金税率，从而保障劳动者的合法权益。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第一条为了规范社会保险关系，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会和谐稳定，根据宪法，制定本法。第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
（来源：文章屋网 ）
