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病案管理委员会工作职责范文1
【摘要】
为提高出院病历回收率，应用PDCA循环法建立长效管理机制。通过健全病案管理规章制度、完善病历回收质量控制体系和开展规范化培训，出院病历回收率显著提高，从整改前的 78?16%提高至整改后的 95?14%。在处理阶段，应注重经济奖惩与通报批评并重，并做到定期反馈与沟通。实践证明，PDCA循环法是开展病历回收管理持续改进的科学方法。
【关键词】PDCA循环法病历回收应用
【Abstract】To improve the Archiving Rate of Medical Records, we applied the PDCA circulation method to establish a long-term management mechanism. The components of the method included establishing the rules and regulations of medical records management, improving the quality control system of the archiving of medical records and carrying out standardized training. The archiving rate of medical records increased from 78?16% to 95?14% through the improvement in a hospital. In the action stage, we should pay attention to not only punish in economic, but also criticize in public. And we should feed back and communicate with the doctor regularly. It had proved that, the PDCA circulation method was a scientific method in improving the archiving management of medical records.?
【Key words】 PDCA circulation method, Medical records, Archiving, Application?
【Author′s address】The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou City, Guangdong Province 510080 PRC?
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.061
病历回收管理作为病案管理工作的第一步，也是其最基础的环节管理??［1］?。其工作情况的好坏，直接影响到统计报表的及时性、准确性和可靠性??［2］?。病历回收管理一直是各家医院病案管理工作中的老大难问题。通过介绍某院为提高出院病历回收率，引入PDCA循环法建立长效管理机制的相关管理经验，以资同行借鉴。?
1计划（Plan）阶段?
1.1存在问题?
某院是华南地区规模较大的三级甲等综合性医院，病历回收管理一直是其病案管理中的难点问题。该院病历回收工作仍然延续传统的手工回收流程，即由病案回收人员前往病区依照病房护士手写“病区工作日志”回收当日应收出院病历。在2011年10月之前，出院病历回收不及时情况严重，2011年第3季度3日回收率仅为78?16%，严重低于《三级综合医院评审标准实施细则》相关条款B级标准所要求的3日回收率??［3］?。?
1.2分析原因?
1.2.1各级医护人员对病历管理意识不强只重视住院诊疗和技术操作过程，而轻视病历书写和检验报告资料的整理归档等事务性工作的意识普遍存在??［4］?。部分医务人员甚至不了解病历回收管理中有关时限性方面的要求。?
1.2.2临床工作过于繁忙目前，全国各家医院都在缩短平均住院日，提高医院效益方面进行持续改进??［5］?。平均住院日降下来的同时，病床周转率也相应提高。而各级医护人员忙着应对大量的医教研工作，就缺乏足够的时间书写和整理病历。?
1.2.3惩罚措施执行力不够医院建立健全了病案回收归档制度，其中也有对病历迟收情况的处罚规定，包括扣当月质控分和全院通报等措施。但是，该制度一直没有得到很好地贯彻执行。?
1.2.4其他病理报告等检查报告单回归延迟等情况也影响了病历的及时回收。?
1.3制定目标?
根据《三级综合医院评审标准实施细则》的相关要求，通过限期整改，在保证病历书写质量的同时，病历回收工作能够顺利开展。全院病历3日回收率稳定增长，始终高于90%。?
2执行（Do）阶段?
2.1健全病案管理规章制度?
充分发挥医院病案管理委员会的功能，修订完善了《病历书写基本规范实施细则》、《病历管理规定》和《住院病历质量管理奖惩规定》，对三级医师负责制、病历回收相关责任人、时限性要求和相应的奖惩措施做出了明确规定。院办将上述3项规定以红头文件的形式下发至各个科室，并且要求各科室组织医护人员认真贯彻学习。此外，完善了《病案管理科工作职责》，明确了病案回收人员的工作职责。?
2.2完善病历回收质量控制体系?
为了更好地贯彻落实病案管理规章制度，该院持续完善了住院病历回收质量控制体系。首先，落实三级医师负责制。主治医师必须在患者入院24小时内敦促住院医师完成相应的病历书写工作。上级医师应及时检查下级医师的病历书写情况。质控医师应充分发挥自身作用，在病历回收前把好最后一关。其次，病案回收人员根据“病区工作日志”，及时敦促科主任与医护人员按时完成病历书写与整理工作。对没有及时回收的病历，当场下发格式统一的“催回收病历通知书”。最后，质控科、医务科等职能科室利用行政查房的形式，定期或不定期下病房抽查运行病历的书写情况，并将当中发现的问题及时以书面的形式反馈给各相关科室，要求其限期整改。?
2.3开展规范化培训?
与人事和教学等职能科室合作，将病案管理相关知识培训纳入新职工、研究生、进修生和实习生入科前培训项目，并且作为常规工作定期开展。培训前，向全部学员发放《病历书写与管理知识要点学习宣传册》并且做好登记工作，做到人手一册。培训完后，进行病案管理知识小测验，考核合格方能正式进入相应科室工作。在医院评审准备阶段，医院评审办公室组织了相关知识竞赛和专题讲座，并且全院发放《医院评审应知应会要点》，组织各级医护人员认真学习相关知识，其中包括病案回收相关管理规定。通过上述培训，医护人员对病案的重要性认识有所提高。?
3检查（Check）阶段?
采取各病区自查和职能科室督查相结合的形式。一方面，病区定期或不定期开展自查工作，将本科室病历书写及回收过程中存在的问题充分暴露出来，以便后续开展专项整改活动。另一方面，职能科室下病区抽查运行病历书写情况，将其中发现的问题以书面形式反馈给相关科室整改。病案管理科设计了病历回收信息管理系统，定期统计各病区出院病历回收情况及检查报告单迟交情况。每季度将出院病历回收缺陷汇总上报给医院质量管理委员会。?
4处理（Action）阶段?
此阶段将检查阶段发现的问题，及时采取相应的措施予以整改。此阶段关系到持续改进能否成功，因此至关重要。在处理过程中应注意以下两点。?
4.1经济奖惩与通报批评并重?
《住院病历质量管理奖惩规定》对病历回收管理缺陷处理标准做出明确规定，不仅包括对病历回收不达标相关责任人按份数扣发奖金，专科主任扣发行政职务补贴等经济处罚的形式，还有将排名靠后的科室在院例会上通报批评的形式。实践证明，通过全院通报的形式，能够激起科主任与医护人员个体的共同荣辱意识，更加关注病历书写和回收管理工作，进而有效改善病历回收迟缓的现状。?
4.2定期反馈与沟通?
病案管理科每月将病历回收情况进行统计排名，并向全院各临床科室和管理部门通报，要求不达标的科室按要求提交可行性整改方案，并经科主任与护长共同签名后报送至病案管理科，以便管理部门持续跟踪整改效果。针对连续两次排名不达标或整改效果不明显的科室，下到病区与临床科主任和护长进行专题面对面的沟通与交流，认真听取科室的意见和困难，努力为病区找原因和献计策。实践证明，通过此种形式的交流，部分科室的回收情况短期内显著改善。?
〖BT5+*3〗5结束语?
经过连续几个月的专项整改活动，其病历回收现状得到显著地改善。全院出院病历3日回收率从2011年第3季度的78?16%提高至第4季度的95?14%，并连续几个季度稳定在95%以上。通过总结发现，出院病历回收率提高的同时，检查检验报告单迟交现象有所抬头。此问题，有待进入下一个PDCA循环解决。实践证明，PDCA循环法是开展病历回收管理持续改进的科学方法。通过一个套一个的PDCA循环，促使病历回收工作不断提高和持续改进。?
〖HS1*1〗〖HT5”H〗〖JZ〗参考文献?
钟旋，刘骏峰，刘海燕，等.大型综合医院提高病历回归率的策略［J］.中国病案，2012，13(10)：4-5.?
［2］张菊芬，杜静，高健，等.大型综合医院出院病历回收的持续改进［J］.中国病案，2013，14(6)：10-11.?
［3］卫生部.三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）［S］.2011.?
病案管理委员会工作职责范文2
1医疗纠纷的原因
1.1患方的原因
1.1.1 患者对医疗的期望值过高随着经济体制改革和产业结构的调整，大量失业下岗人员的生活水平比较低，医疗负担承受能力差，但对个体健康的要求并不低，因而对医务人员的医疗结果抱有更高的期望，久而久之他们形成了一种心态：医院如同神圣的殿堂应该包治百病，不能治不好病，更不能死亡，否则医院就有责任。并转而将责任归结于医务人员和医院，甚至提出苛刻要求。
1.1.2 患者对医疗行业的特殊性和高风险性缺乏了解由于生命体的高度复杂性，同一疾病在不同个体、或在不同的阶段都有不同的表现，并且个体之间又存在着太多的差异，而且某些症状又需要通过患者的主观描述来告诉医生，患者的表达能力又受他的文化水平、精神状态、疾病的严重程度的影响。医生经常会遇到教科书上或诊疗常规上都不曾讲到的疑难病例，客观上医学界还有很多的疾病无法诊断，有很多的领域是未知数需要探索。生命是如此的复杂，医生时常无法阻止疾病的发展或恶化。对疾病的诊治始终存在着成功和失败的可能。由于患者及家属缺乏医学知识，对医疗的特殊性和风险性认识不足，一旦出现不理想的治疗效果，即可诱发医疗纠纷。
1.1.3 社会的诚信度下降所谓医患关系，最直接地讲是指医生与患者之间所建立起来的一种最常见、最活跃的医疗人际关系。患者担心医生不好好治病，不负责任，敷衍了事，怀着戒备心理来就诊，而医生却担心患者对自己的医疗行为无端指责、无理取闹。人们之间的信任度降低了，相互之间的猜疑加剧了，结果是医患之间不能很好地配合，影响了治疗的效果，反过来又加剧了医患关系的恶化。这一现象反映在医疗过程中，就是医患之间的诚信度降低了。一旦出现难免的并发症，患者家属就不理解，极易造成纠纷。
1.1.4 患者的特殊心理状态一种心态是由于对疾病的恐惧、焦虑而引发的急燥心理，要求“医到病除”，立杆见影；二是烦恼、愤怒和多疑；三是对医疗服务的特殊性缺乏认识，仅从诊疗效果或预后状况判定医疗的服务质量，认为诊断不出来就是误诊，出现并发症就是误治，把医疗服务等同于购物，不称心可以包退、包换。
1.2医方的原因
1.2.1 违反规章制度和操作常规一些医务人员不认真执行医疗规章制度，对医疗技术操作常规不熟悉，基础不牢，粗糙蛮干，导致诊疗和护理中的差错；有的人对诊疗过程中可能存在的风险估计不足，准备不充分，导致意外。
1.2.2 沟通告知不到位有一些医务人员忽视了患者及家属对病情的知情权；选择药品品种特别是贵重药品、药物的不良反应及注意事项、手术、麻醉方式的选择、贵重仪器检查的必要性和费用时未能如实地向患者及家属说明情况征得患方意见，忽视了患者的知情同意权；特别是对刚住院病情相对稳定但存在潜在危险因素易发生病情急剧变化的患者，因未及时与患者家属沟通交代，使患者提前没有思想准备，突然病情恶化，难以接受现实和不理解引发纠纷；医务人员之间缺乏有效沟通，如医生只了解自己分管床位病人的情况，而不主动去了解其他患者的病情，以至于单独值班时，其他患者出现症状时不能进行有效的沟通；部门之间缺乏沟通，造成对病情解释的不一致。
1.2.3 医疗文书不规范有的医务人员工作不尽心，病历书写不及时、不完整。如项目查了未记录；病情交代了未签字；不良反应告知了未记录；临时抢救未及时记录或补记；上级医师查房意见特别是重要诊治意见未记录和执行；患者的重大病情变化及采取的措施未记录；做手术、各种特殊检查、特殊治疗和反复输血时，不严格履行签字手续。病人一旦对治疗效果有异议，容易引发医疗纠纷。
1.2.4 超越权限服务一些科室为追求小团体经济利益，超越范围收治病人，超越技术能力诊治，遇到疑难重危病人不请求会诊或转科，顾及个人面子，凭自己主观经验盲目施治导致不良后果。
1.2.5 医德医风存在问题违反医疗规范，开口头医嘱，特别在节假日或晚上值班时，患者出现情况时，为了偷懒，不看患者，即开口头医嘱，造成患者及家属的极大不满，甚至开错医嘱，造成严重的后果；部分医务人员服务态度不端正，服务意识淡薄。
1.2.6 医生法律意识淡薄、缺乏自我保护意识《医疗事故处理条例》中规定：患者有权了解有关疾病的诊断、治疗、处置以及病情预后等情况，有权要求医护人员对此做出通俗易懂的解释，有权了解医疗过程中的费用使用情况。如果医护人员拒绝提供患者要求知道的有关问题，可能导致侵犯患者知情权而致医疗纠纷；患者作为特殊的消费者，他所购买的产品就是他们所需的医疗护理服务，但是有些医务工作者往往意识不到这点，存在被动、推诿、疏忽大意等情况，导致患者不满，引发医疗纠纷。
1.2.7 其他意外伤害意外烫伤、摔倒、跳楼自杀等。
2医疗纠纷防范对策
2.1狠抓制度落实，重视环节质量
2.1.1 开展院长质量查房由分管领导、医务处、医院感染科、药剂科、护理部、临床科主任参加。查房时对科室目前的质量运行、核心制度落实情况、以往存在的问题进行检查指导，同时还结合科内病例讨论进一步提高了医务人员的临床思辩能力。
2.1.2 加强重点病人的管理加强对重点病人的管理是防范医疗纠纷的重要环节。对于医院行政早交班时医疗总值班提出的危重病人以及疑难或存在纠纷苗头的病人，医务处主动介入，组织全院讨论，确保未雨绸缪。
2.1.3 增强急诊科医疗力量医务处与人事科一起制定了《晋升职称人员到急诊科轮转的规定》，要求医院晋升副高的医护人员晋升前必须轮转6个月，晋升正高的轮转3个月，其中有1个月必须连续在急诊转班，同时对轮转人员在急诊科的工作职责、工作制度作了具体规定，制定了考核、督查细则。
2.1.4 进一步规范医疗病历书写，提高病历内涵质量把病案质量监控的重点放在环节质量监控上，强化病案书写者自我检查、科室病案质量小组监控、病案室监控和病案管理委员会监控措施。医院摘取了病历书写规范中的16项重度缺陷制成《重度缺陷评价表》，要求各临床科室在病历送至病案室之前床位医师、质控医师、科主任必须完成，以此杜绝丙级病案的发生。
2.1.5 抓好重大纠纷病例讨论制度对于发生纠纷、投诉、争议、死亡原因不明的病例，按照“五个不放过”(病人死亡了，其死亡原因不明不放过；手术失败了，失败原因不明不放过；病人投诉了，病人不满意的原因不明不放过；病人出现并发症，并发症的原因不明不放过；纠纷处理了，当事人认识不到位的不放过)要求，把病例讨论抓深、抓细。医院邀请外院专家进行诊治情况及病历质量评析，并组织发生纠纷的科室全体医护人员及全院副高以上职称人员及硕士以上学历人员一起参加讨论，大大提高了临床医务人员的诊疗水平及防范医疗纠纷的意识。
2.2进一步加强了对医务人员医疗质量、安全意识教育和培训
医院对在处理医疗纠纷过程中发现的典型的问题拍照留存。通过召开全院一、二级科主任会议和全院医师大会，对存在的问题进行通报、分析、点评，并要求各科室提出具体可行的整改方案，确保医疗质量、医疗安全落实到位。通过上述举措，有效推动了医院医疗质量的提高和医政管理的规范。
2.3医疗纠纷发生后的责任追究
医院专门出台《医疗责任追究制度》，对实行医疗安全质量追究的情形进一步进行了明确：引发医疗纠纷争议，发生医疗事故的责任人；违反操作规范、常规，造成严重后果的责任人；因服务态度不到位被病人投诉并导致恶劣影响者；因医患沟通不到位被病人投诉并导致恶劣影响者；出现丙级病历或门诊病历；处方书写连续三次检查均不合格者；图像质量、报告准确率、书写格式正确率、发放报告及时率、异常报告通知率等不达标者；上级部门组织的“三基”考试不及格者；、私下售药、器材或材料的责任人；自脱岗者、其他违纪违规行为。规定同时还就考核进行了进一步细化，违反本规定，除考核扣奖外，最高处罚可缓聘一年，下岗学习一月，直至调离及解聘。
2.4建立和完善医患沟通制度，促进医患沟通
