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社会医疗保险的优缺点范文1
【关键词】医疗保险；结算；医疗费用
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0802-02
我市基本医疗保险开始于2001年，参保范围由职工基本医疗保险到职工基本医疗保险和居民基本医疗保险；参保人数由开始的2万人增加到13万人，统筹范围也由县区统筹到市级统筹，统筹金支付由年200万到 4000万。随着全民经济的发展、医疗改革的推进及医疗保险覆盖面的逐渐扩大，参保人员就医管理服务问题也受到社会各界的重视。医疗保险结算方式 决定着定点医疗机构对参保人员提供的服务标准和不同的医疗行为；医疗保险制度改革的成功与否，在很大程度上取决于医疗保险结算办法设计得是否合理，既要兼顾医、患、保各方的利益，又要做到设计科学、合理、易于操作。怎样有效地管理使用医疗保险统筹基金，医疗保险费用结算办法是关键，探索科学合理的医疗保险费用结算办法，是摆在医保工作者面前的重要任务。而医疗保险制度的费用结算，一直是医疗制度改革的难点、重点。医疗保险结算方式决定并影响着医疗费用支出水平及其上涨率，而不同的结算方式中费用控制的难易程度也存在着较大差别。现就几种结算方式进行一下探讨。
一、基本医疗保险结算办法的概述
1、定义：基本医疗保险结算办法是指社会保险机构使用基本医疗保险筹集资金，采用一定的费用支付方式、支付标准、监督管理措施向定点医疗机构、定点药店为参加基本医疗保险的人群购买必需的医药品和医疗服务。
2、研究基本医疗保险结算办法的目的：探讨合理使用医疗保险基金的方法，解决参保人员看病难、看病贵的问题，维护我国政治经济的稳定和医疗保险的健康可持续发展。
二、基本医疗保险的几种结算方式
1、总额预付
指医疗保险机构与医疗服务提供方既定点医疗机构协商确定在一定时段的总预算。医疗保险机构根据医院的规模、等级、医疗设施和设备、服务人口密度、工作量、营业收入等指标综合测算出各医院的年预付额，按照该预算或预算额度内支付医疗服务费用。总额预付的方式的优点表现在有利于对医疗保险基金总额的使用和控制，管理成本较低；医疗机构主动控制医疗服务成本，可以解决看病贵的问题。缺点是：医疗机构会为追求经济利益的最大化，减少服务量或降低服务质量，甚至会在医疗费用不足时采取推诿、拒绝收治住院病人的措施，以减少其费用支出，损害参保人员的利益。
2、项目付费
是一种最传统、也是运用最广泛的一种医疗费用结算方式，是后付制的传统形式。是医保机构根据医疗机构所上报的医疗服务记录，按每一个项目向服务提供者支付费用。即按照医疗服务项目收费，将诊断治疗、基本服务、仪器设备检查等都细化到每一个具体项目上，参保人员出院时，按照接受医疗服务项目的种类和数量承担个人负担部分，其余统筹部分则由医疗机构事后支付给医院。项目付费的优点是易被医、保、患三方理解，医疗保险经办机构操作简便，有利于定点医疗机构积极为参保人员提供服务，参保人员得到医疗服务上的满足。缺点是：由于定点医疗机构收入同提供医疗服务多少密切相关，因而具有诱导医疗服务部门提供过度医疗服务的倾向，特别是医疗费用由医保机构事后支付的情况下，医院和病人都不关心费用问题，容易出现大处方、滥检查、延长住院天数，甚至可能出现冒名顶替、挂床等现象，使医疗保险机构审核工作量增大。
3、定额付费
医疗保险经办机构按照住院人次平均费用与定点医疗机构结算病人住院医疗费用，即医保部门根据医院的级别，分别与各定点医院签订定额支付标准协议，然后根据医院实际收治的住院人次与医院结算。结余与超出部分，均由定点医疗机构负责。定额付费的优点是能促进医疗机构在控制医药费用上产生较好的效果。缺点是这种付费方式比较容易引起“小病住院”、“分解住院”的情况，一旦遇到大病治疗时，医疗机构就有可能会想方设法把一些难治的、成本高的大病患者推诿出去，对参保人造成不便或增加经济负担。
4、病种付费：
是将住院病人的疾病按诊断分为若干组，每组根据疾病的轻重程度及有无并发症、合并症分为几组，对每一组不同级别分别制定支付定额。病种付费的优点：采用此法制约力度较强，可以避免按项目服务定额付费的大部分弊端，有利于疑难重症的诊治；有利于医院技术水平的提高；有利于发挥各级医院的作用，有利于加强医院间的竞争，降低成本，提高服务质量；有利于管理部门对医疗行为和费用进行监管。病种付费在科学上更加合理，但需要专业人员搜集大量临床医学信息，对千差万别的疾病进行科学的分组，然后对每一个地方每一组疾病治疗的平均费用进行测算，并且在费用计算时考虑到医疗技术因子的加权因素。理论上，按病种付费如果设计精巧，可以促进医疗机构控制费用、改善服务。此种付费方式技术含量高，操作难度大，审核程序复杂，管理成本高。
三、完善我市基本医疗保险结算办法的一些思路
我市对定点医疗机构现有的结算方式为定额管理、按病种付费和按服务项目付费多种结算方式。当前医疗保险机构与定点医疗机构的焦点在于结算办法及结算数额的多少，而造成矛盾的根源就是定点医疗机构根据利益的驱使不能按照基本医疗保险的政策：保基本、可持续的方针执行，在临床上经常出现住院标准低、高标准用药、大包围用药、小病大治等问题，而社会保障部门所收医疗保险保费有限，保险费增长的幅度远远赶不上医疗费增长的幅度，要解决这一难题，必须从根源上入手。
1、医疗机构应该合理控制医疗费用
近年来，确实存在医疗费用过快增长、看病贵的问题，政府部门应该加大对医疗事业的投入，比如成立公立医院、医药分开，杜绝以药养医行为；卫生行政管理部门，应该加强监管，防止滥用药、滥检查、大处方及提成药的出现，对于违规行为给予适当的警告及处罚；作为医疗机构，应该加强对医务人员的教育和监督，业务学习时不仅要学医疗知识，还要让医务人员掌握《社会保险法》的相关知识，使其了解《社会保险法》的制度和责任，使医务人员做到因病施治，合理治疗，合理用药，规范医生的诊疗行为，减少不必要的检查和治疗，从而合理控制医疗费用。
2、改革支付方式，合理控制医疗机构的医疗费用
不同的医疗保险费用结算办法会影响不同的医疗服务行为，会对医疗资源和医疗保险资源都起着导向性的作用。现在使用的定额管理、按病种付费和按服务项目付费等几种方式，都难以很好地控制医疗费用的增长，我们可以尝试其他的支付方式。如根据我国对疾病的分类把按病种付费的种类、分组及定额更加细化，尽快实现单病种付费方式，遏制“大处方”和重复检查降低医疗费用。
3、运用多种结算方式，方便参保人员就医
各种医疗保险结算办法各有优缺点，不同医疗保险结算办法之间往往存在优势互补作用和相互融合的相容作用，通过适当的混合方法，能够发挥各自的长处、限制其短处，达到缺陷最小化的管理要求。比较现实的医疗保险结算工作思路是，有机组合，兴利除弊，巩固发展混合模式医疗保险结算办法体系。
4、加强监管力度，控制医疗费用的不合理支出
以我国现有的医疗机构管理模式再合理的结算方式也离不开医疗保险部门监管。在对医疗机构的监管上我们工作人员的监管水平不能停留在表面上的核对参保人员身份及是否在院住院上，应该有相应的临床经验，懂得一定的医疗知识和医疗管理，在监管内容上要从表面到深层，从住院标准到用药、检查是否合理，是否规范，这样才能很好的控制医药费用的增长。
社会医疗保险的优缺点范文2
关键词：支付机制；医疗服务质量；医疗费用
一、研究背景
（1）国际常见医保支付方式。按服务项目付费（FFS）、按人头付费（CAP）、按病种付费（DRG）和总额预算制是目前国际上常见的四种医保支付方式。首先，按服务项目付费是指按照服务项目（如诊断、治疗、化验、药品和护理等）的价格计算费用，然后由医疗保险机构向病人或医疗服务提供者支付费用，所偿付费用的数额取决于各服务项目的价格和实际服务量，[1]属于后付制；按人头付费是指由社会医疗保险机构根据医院或医生服务的被保险者人数，定期向医院或医生支付一笔固定的费用，在此期间，乙方负责提供合同固定的一些医疗服务，不再另行收费，属于预付制；按病种付费是指根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病按诊断、年龄分为若干组，每组又根据疾病的严重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组不同级别都制定相应的费用支付标准，并按这种费用标准对该组某级疾病的治疗全过程一次性向医疗机构付清。最后，总额预算制是由医院与医疗保险机构协商，进而确定年度预算总额并进行支付，当费用结算时尚有盈余，则医院留用，若有亏损，医院自行补偿，属于预付制。
（2）我国医保支付机制改革现状。2009年，我国启动新一轮的医疗卫生体制改革，截至2013年，新一轮医改取得了重大阶段性成效，尤其是在医疗保障制度方面，实现了全民医保。目前，我国医改进入“深水区”，作为医疗保险制度改革的重要组成部分之一，医保支付机制的改革势在必行。继基本医保、公共卫生服务、基本医疗、基本药物制度的实行顺利并取得显著成效后，医保支付体制的改革在各省拉开帷幕，并成为今后改革重点。按服务项目付费时此前我国采用最普遍的支付方式，在实施医保改革后，各地踊跃建立医保支付机制试点。截至2012年，全国338个地市中，有156个地市实行按病种付费制，94个地市实行按人头付费制，134个地市实行总额预付制。
（3）研究意义。在医疗服务的供给过程中，不同的支付机制对医疗服务的提供方产生不同的激励作用，对医生提供医疗服务量产生重要影响。由于医疗信息的不对称，在医疗服务的提供过程中存在道德风险。理论上来说，后付制诱导医疗服务提供方过度提供医疗服务量，患者支付费用提高，预付制则会刺激其减少医疗服务量，以便自身利益最大化。本文分析我国目前实施范围较为广泛的三种支付方式：按服务项目付费（FFS）、按人头付费（CAP）、按病种付费（DRG）。分析三种支付方式的优缺点，并提出较为合理的医保支付方式，为今后医疗改革提供参考性意见。
二、我国常见医保支付机制及比较
（1）按服务项目付费。在实施按服务项目付费时，按照不同的服务项目的既定价格，根据患者所接受的医疗服务量进行计费。过去，我国医保付费方式主要采用按服务项目付费，多年实践，总结出按服务项目的优缺点。首先，按服务项目付费操作方法简单直观、利于实施是其在早前我国医疗卫生并不发达时广泛实施的重要原因之一。在该支付方式下，由于医院收入直接与医生提供的医疗服务量相关，在一定程度上刺激医生提供较多的医疗服务量，提高医生的服务积极性，服务质量得到保障；同时会使患者的健康利益最大化，使患者达到最理想的健康状况。但由此造成了其最大的缺点：诱导需求、创造消费、过度服务。[1]在医疗服务的过程中，由于医疗行业的特殊性，医生对疾病的严重程度、医疗手段的有效性、医疗服务的实用性等信息更为了解，而患者获得医疗信息能力有限，供方和需求方的信息不对称必然存在。在信息高度不对称的情况下，道德风险在医疗服务提供过程中不可避免。供给方的道德风险是指在医疗服务的提供者利用信息不对称的优势，处于经济利益的驱动所采取的导致医疗费用不合理增长的机会主义行为。按服务项目付费会增强供方的道德风险使医疗过程中产生诱导需求，直接导致医疗费用居高不下，是产生“以药养医”现状的原因之一。当前医保支付机制的改革重点在于在合理范围内减少过度医疗服务量的提供，降低基本医疗费用。
（2）按人头付费。按人头付费按照与医院或者医生服务对象的约定人数和每人规定的收费定额，预先偿付医疗支付费用，因此为了降低成本，它能在较大程度上促使供方自觉采取费用控制措施，减少过度服务。另外，为了减少疾病治疗开支，会定期开展例如健康教育、体检等活动，以预防疾病为主，达到最大限度地降低病发率、减少费用开支等目的。[2]同时可确保医院一定的业务量，费用风险由医疗保险机构与其共担。按人头付费是目前实施范围较广的一种预付制。在降低疾病病发率、控制医疗费用的同时，可能会产生服务不足的情况。由于医疗服务量与医疗服务机构的收入成反比，提供的服务量越多，在医疗服务机构的收入越少，为了提高利润，不可避免会导致医疗资源闲置，投保人健康利益受损。
（3）按病种付费。随着国际医疗支付机制体制改革的不断深入，支付制度由后付制向预付制转变，按病种付费逐渐引进并在多国实施后产生深远影响。在2004年8月，我国卫生部提出进行按病种付费的试点改革，至今已实施接近10年，在各地已初见成效。在按病种付费的机制下，医疗机构在控制医疗费用的基础上可以提高医疗服务质量，提高诊断水平，最大条件下满足患者健康利益，但其他支付方式并不具备这样的优势。与此同时，采用按病种付费的支付方式，能够激励医院建立更加健全的疾病成本计算体系，从而在保持一定服务质量的前提下降低服务成本，获得一定经济效益，更有完善医疗信息系统鼓励医疗机构收治疑难重症病人[3]等积极作用。但在此支付体系建立之初需要投入大量的资源才能建立较为完善的疾病分类系统，而在落实过程中会面临疾病的分类、等级不清以及临床中大量的综合症状、多种疾病混合等实际情况，对传统医院的管理模式更是提出了严峻挑战。
三、总结和建议
（1）混合制代替单一制。改变单一的按服务项目付费的支付方式，将预付制和后付制相结合，制定适合我国国情的医保支付方式。通过以上分析我们可以知道，按服务项目付费易产生诱导需求但能够提高医疗机构的积极性；按人头支付可以控制医疗服务量但一定程度上浪费医疗资源，患者健康利益不能充分保障；按病种付费可避免对重症患者回避，在保证患者利益同时能刺激医疗机构积极性，但前期投入巨大，实际操作复杂。因此，根据各地实际情况，在各地区进行按病种付费试点的基础上将其与另外两种支付机制混合。
（2）设置阈值。根据长期临床经验，经过合理分析，设置一个阈值。理论上来说，当医疗机构利益低于阈值时，采用按服务项目付费；当医疗机构的利益高于阈值时，采用按病种付费。采用此方法，在保证医疗机构经济效益的同时，理论上既可以刺激医疗机构的服务积极性，又能充分保障患者健康利益。
（3）建立质量评估体系。在建立混合支付机制后，监测重点由控制医疗费用转变为保证医疗服务质量，建立与之实际情况相符合的服务质量评估体系显得尤为重要。质量评价体系包括两方面：第一，医院医疗资源利用是否合理，是否存在资源浪费现象和过度服务现象。其次，医疗机构的服务质量监测，服务效率是否提高，患者健康利益是否得到保障。根据以上两点，可以考虑请病人及其家属、医学专家等多方人士按照医疗质量体系标准，对医疗质量各方面进行评价，根据考核结果打分，并得出相应质量校正系数。[4]根据校正系数，不断合理地更新体系标准，全面动态衡量并规范医疗机构服务质量。
参考文献：
[1] 郑大喜.医疗保险费用支付方式的比较及其选择[J].中国初级卫生保健，2006，19（6）.
[2] 刘亚歌.彭明强.医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响[J].中国医院管理，2011，31（7）.
[3] 易关严.付费方式比较研究表明――按病种付费比较理想[J].健康报，2004.
社会医疗保险的优缺点范文3
美国：市场主导 费用过高
就医疗体制而言，美国是发达国家阵营中的“另类”，它是发达国家中唯一没有提供某种程度的全民医疗保险的国家。和经济制度一样，美国医疗体制也是以高度市场化为主要特征，最突出的问题就是费用过高。
从整体看，美国医疗体制以私营为主，医疗消费以个人为主。例如，医院以私立医院、私人诊所为主要形式，医生以家庭医生为主，病人不管出现何种病症，首先需要到自己的家庭医生那儿看病，再由家庭医生决定是否转到专科医生那里。大多数65岁以下的美国人，依靠的是私人医疗保险，这其中包括团险――公司为员工集体购买的保险，参加家庭保险，或是直接购买个人医疗保险。
美国联邦政府在整个医疗体制中的作用只是提供部分医疗保障机制和资金，以公立形式为老年、病残、穷困和失业人口提供医疗保障，另外也以立法和管理的形式，规范高度市场化的医疗体制。
费用高已成社会难题
医疗费用过高已经成为美国社会的一大难题，国民的医疗开支不论是绝对值还是占国内生产总值的比例都居各国之首。由此造成美国的医疗保险费用也贵得令人咋舌，最便宜的医疗保险每人每个月至少也要花费大约200美元。比较好一点的保险计划每年动辄上万。正常情况下，高额的保险开支主要由雇主支付，雇员本人也要担负比较少的一部分费用。表面看上去，这是公司的一项优厚福利，但羊毛最终出在羊身上,医疗保险费用上涨快，成为近年来美国雇员工资停滞不前的主要原因之一。
而且，巨额的医疗保险开支，也成为压在美国企业身上的一座大山。那些排名靠前的大型公司，有半数以上的CEO会提到他们的苦恼是给员工买保险。比如在通用汽车公司，每生产一辆汽车，就得付出1500美元的员工医疗费用，这从一定程度上削弱了美国企业的竞争力。
上述这些雇主和政府的保险计划大约能覆盖约2.5亿的美国人，但还有几千万人不在其列，比如那些小公司的雇员和自由职业者，一些公司和政府部门的合同或临时工,享受不到正常雇员的保险福利。这一部分人中大多数买不起昂贵的保险，有的买了非常便宜的保险，等到生病时发现根本不顶用。
在医疗保险为前提的就医体系下，就诊后的医疗费用由医疗保险组织向医疗服务机构支付。在这一过程中，医疗费用的支付方式以及对医疗服务的管理极大程度上左右着医疗体系的效率。由于缺乏统一协调管理，这种体制造成了极大的资源浪费和严重的公平缺失。
管理式医疗开始兴起
为了减少和解决这些问题，美国从上世纪70年代开始兴起管理式医疗，由医疗保险组织为病人指定医生和医院。病人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受优惠。医疗保险组织将对医生的行医过程进行复查，医生在做一些重大手术或为病人提供额外服务之前需要得到保险组织的批准。同时，每个病人每次看病的费用设有上限，病人获得的额外服务将从有限的额度中扣除。
美国普林斯顿大学公共政策专家莱因哈特认为，在美国缺乏统一的全国性医疗计划的情况下，管理式医疗也许是使全体国民都看得起病、都能获得优质服务的最大希望。
由于关系到每个人的切身利益，医疗改革也是美国社会生活中的关键词，尤其每次联邦选举，医疗保险改革都是讨论最为激烈的议题之一，两党都大张旗鼓地提出某种方案，但随之就会招来各方面的反对，胎死腹中。一方面是世界上最先进的医学技术和最昂贵的医疗费用，一方面是数千万看不起病的穷人，美国医疗体系面临着提高效率、缩小贫富鸿沟等一系列的问题。(张忠霞)
英国：政府主导 看病免费
英国国家医疗服务体系（NHS）建立于1948年，经历半个多世纪的发展与完善，已经成为英国福利制度中的一项特色工程。
英国国家医疗服务体系，旨在为英国的全体国民提供免费医疗服务。在英国，不论是亿万富翁还是身无分文的流浪者，只要有需要医疗支持的，都能得到相关服务。在整个国家医疗服务体系中，卫生部是最高决策和管理部门，负责统筹规划英国的整体医疗发展蓝图，负责医疗服务战略制定和管理。
体系完善
国家医疗服务体系由英国各级公立医院、各类诊所、社区医疗中心和养老院等医疗机构组成。这些医疗机构是英国医疗体系的基本组成单位，常被称为联合体。在英国，大多数城市和大型市镇都有自己的医院联合体。这些医疗单位能够提供国民日常所需的医疗服务，能够满足大多数患者的需要。有些联合体医院还起到了专科会诊中心的作用，也有一些联合体医院是大学的附属医院，承担医护人员的培训工作。联合体通过健康中心和门诊部提供服务，有时还会到患者家中进行诊疗。这些预约和治疗都是免费的。
英国国家医疗服务体系覆盖面非常广泛，集医学科研、食品安全、全民医疗保健、儿童保护以及对老年和残障人群的关怀为一体。支持国家医疗服务体系的资金82%由政府财政拨款，12.2%出自国民保险税，其余部分来自社会及慈善机构的捐款和少量的非免费医疗收入。
英国实行的是医药分离制，除牙科收取少量治疗费外，国家医疗服务体系下的医院门诊基本上不收费，约85%的处方药免费。儿童、孕妇、一年期的哺乳妇女、60岁以上的老人、低收入者和欠发达农村地区人群一律享受免费医疗。
国家医疗服务体系大致可分三级。第一级：基本护理机构。是国家医疗服务体系的最大组成部分，约占其总预算的75%。基本护理机构是包括医疗保健和社会关怀在内的综合服务机构。一般常见病患者就医必须先到基本护理机构看医生，然后根据病情的需要转到相应的上一级医院治疗。第二级：地区医院。地区医院通常就是这个地区的医疗中心，而地区医院有的是好几家，由同一套管理层管理。地区医院接待医治从第一级机构转诊来的患者。第三级：教学医院。教学医院以紧急救治和重大疑难病医院为主。一级医疗机构在转诊的时候，如果认定病情复杂可以直接转给三级，而二级医疗机构也可以转诊给三级。
问题不少
英国国家医疗服务体系虽然被世界卫生组织认为是欧洲最大的公费医疗机构和世界最好的医疗服务体系之一，但还是存在一些问题，主要表现在：
一、转诊看病等待时间长。不少患者为了及时得到治疗只好选择私立医院，近13% 的公民购买个人医疗保险。
二、非正常开支过高。近年来，向国家医疗服务体系提出各类医疗事故索赔的案件不断增加，2003年理赔金额高达40多亿英镑，且以每年12.5%的速度增加。
三、医疗改革方向问题受到质疑。2003年11月，议会通过了颇具争议的“基础医院法案”。根据该法案，对基础医院的管理监督权下放到由选举产生的各社区代表委员会，基础医院可向私营者融资、保留公积金、出售包括土地在内的财产、投资、借贷以及高薪引进优秀医护人员。人们担心“基础医院法案”会使存在半个多世纪的国家医疗服务体系制度缩水甚至最终私有化。 (葛秋芳)
德国：社会共济 效率不高
德国是世界上最早实施社会保障制度的国家，拥有相对发达和完善的医疗保险体系。但是由于德国经济近些年来发展缓慢以及人口老龄化问题日益严重，德国的医疗保险体制也暴露出很多弊端。
医保体制发达完善
德国现行医疗保险体制以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅两大系统组成。根据法律规定，收入在一定界线以下的人有强制性义务，在250个法定医疗保险公司中选择一家参加保险；而收入超过该标准的人可以自由选择加入法定医疗保险或私人医疗保险。
德国法定医疗保险体系的中心原则是团结互助、社会共济。参加法定医疗保险者保险费由雇员和雇主各付一半，按照一定百分比从工资中扣除。缴费基数设有封顶线和保底线，即超过封顶线的部分不再征缴，工资收入在保底线以下的可免除缴费义务。儿童原则上跟随父母名下，不需要缴纳保险金。政府每年根据情况对封顶线和保底线的标准进行调整。保险费取决于投保人的经济收入，收入多者多缴，少者少缴，无收入者不缴，但投保人享受的医疗服务没有不同。
德国法定医疗保险服务的范围、覆盖的项目和内容非常广泛。法定医疗保险提供的服务主要包括：各种预防保健服务、各种医疗服务、各种药品及辅助用品费用、各种康复等等。保险公司还承担疗养的全部或部分费用，支付最长78周的病休补贴，以及就医部分交通费用等。
弊端暴露改革不易
德国的医疗保险体制曾经被德国人引以为骄傲，并为许多国家所效仿。但这套行之有效的保险体制发展到现在却漏洞百出，其中最大的问题是过分追求团结互助的宗旨，健康保险如同吃大锅饭，投保人、医院、药房、保险公司任何一方都没有降低医疗费用的意识，结果是医疗费用年年增长，保险费率也年年增加。收缴保险费的增长速度赶不上医疗保险费用支出的增长速度，法定医疗保险公司赤字严重。
施罗德政府从2004年开始实施《法定医疗保险现代化法》，对医疗保险体系的主要支柱――法定医疗保险制度进行大规模革新。医改的原则是在继续坚持团结互助、社会共济的基础之上，增强国民对医疗健康的“自我责任”：一方面鼓励投保人积极参与疾病预防和及早诊治计划，另一方面要求投保人个人承担部分医疗费用。
社会医疗保险的优缺点范文4
关键词：医疗保险支付方式 ；预付制 ；总额预付制
目前，我国医疗保险支付方式大多为按项目付费，其优点是简单操作，医院收入与提供服务的数量相关，能够极大的调用医生的工作积极性。但是，这种操作方式同时使得医疗机构不关注医疗服务质量，缺乏控制医疗成本的意识。十八届三中全会通过的《决定》中的理论观点核心内容就是“使市场在资源配置中起决定性作用”，并强调了通过“医保支付方式的改革”来合理配置医疗资源。社会医疗保险的费用控制涉及医疗服务供方、需方与医疗服务购买者等多个利益主体，是一项系统工程。由于医疗服务市场的特殊性和支付方式的多样性，决定了供方行为的规范与控制是费用控制的核心。仅仅依靠需方成本分担制度，并不能有效控制医疗费用的持续增长，需要从供需两个方面开展费用控制，特别是利用供方的信息优势强化其医疗费用控制的激励与约束。
一、医疗保险支付制度改革的成效分析
基于按项目后付制的付费方式导致医疗费用持续增长，造成医疗资源低效配置，使得医疗保险支付制度的改革成为必然趋势。《人力资源社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确指出，要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。2010年，世界卫生组织在的卫生筹资报告中就推荐过采用病种付费取代项目付费方式。我国各省市地区纷纷做出了尝试，证明预付制的付费方式与按项目付费的后付制相比，取得部分成效。
1.预付制能有效控制医疗费用的无序增长。杨敬宇（2012）根据研究外国文献，指出卫生费用上涨的12%是由按服务项目后付制引起的。预付制的实行对医疗费用的控制具有重要作用，与按项目支付相比，人均卫生费用下降10%～40%。万保根（2013）就曾指出，2012年江西省各类各级别定点医疗机构共有3458家。其中，医疗费用控制在总控指标以内的3386家，占98%。在超过总控指标的医疗机构中，显示费用控制意识总体增强，费用趋于合理。余廉等（2016）通过选取广西6家区直属三甲医院作为样本医院，分别从财务状况和医疗控费情况对医保付费方式改革前后的公立医院经济运行状况进行分析。结果显示，总额预算付费方式采取“按月预付、年终清算”的方式，缩短了对公立医院医保费用的结付时间，缓解了公立医院运营资金的压力。
2.预付制有利于树立医疗服务的正确理念。医疗保险付费方式从按项目付费制的医保支付方式转变为打包预付制的方式使得医疗服务的供方在提供医疗服务中理念有了巨大的转变。传统的按项目付费制使得医疗服务供方的收入与医疗服务行为发生数量成正比，即产生“医生希望患者多生病”以增加接诊数量进而提高医院的收入。但是，打包预付制打破了传统的医患愿景不一样的情况，使得医患双方共同树立同一理念——“少生病、少住院”。医疗服务供方主体传统的价值理念为“保收入”，即以保住院、保大病为主，按项目付费、人头付费的支付方式操作以增加医院整体收入。只有医疗保险付费方式从后付制转变为预付制，才能使得医疗服务供方（医院）关注居民的健康，做好预防保健工作，使居民少生病、少住院、少花钱，医院的经营状况才能好、医务人员的待遇才能提高，实现了保疾病向保健康的转变。
3.预付制有利于医院自身运营与管理。首先，预付制能有效控制医院医疗费用总额，降低药品收入比例。传统医保支付方式采用的按项目付费的后付制方式，这种付费方式服务价格定价困难，容易刺激供方诱导需求的行为。药商通过给医生回扣、提成等方式，促使医生向病人开大处方来增加药品的销售量。因此按服务项目付费方式无法很好地约束医务人员的医疗行为，容易存在“以药养医”的情况。其次，使用预付制的医保付费方式能够有效加强医院内部的管理。从医保传统的后付制的付费方式实施以来，对于医院与社保部门的结算也存在较大的问题，阻碍了医疗事业的收入及可持续发展。
二、医疗保险付费方式改革困境
1.医疗保险付费制度不够完善。医疗保险预付制的付费方式相较于传统的按项目付费的后付制有了明显的转变，但是，没有任何一种支付方式是完美无缺的，每种结算方式都有其优缺点、适应性和历史阶段性。预付制的付费方式能使得医院有意识控制医疗费用的增长、优化医疗资源的配置、提高医疗服务的质量等，但预付制容易出现推诿病人的情况发生。
2.医疗保险预付制中总额测算的科学性和合理性难以把握。由于不同等级、不同专科的定点医疗机构的接诊能力不同，如果都简单地按上年基数的一定比例核定预算总额，则可能导致其对医保基金的使用存在较大差别。同时，随着老龄化社会的到来，参保人群疾病谱的复杂多变，导致治疗方案也会发生变化，诸多因素的产生使得医保费用增加，难以避免医保超支现象。
三、医疗保险付费方式改革对策建议
1.多种医保付费方式相结合。任何一种医疗保险的结算方式都存在一定的缺陷，针对不同的时期、不同的医疗行为，应当采用适当的结算方式以缓冲另一种结算方式带来的缺陷，如按项目付费可适用于体检，总额预付制适用于社区卫生和预防保健，DRGs-PPS则适用于专科医疗机构对危急重症的治疗。
2.确保医疗保险预付制中总额预算指标的科学性和合理性。通过对医疗机构的医疗行为进行标准化设计，如按病种定额支付方式涉及了病种诊疗过程的各个环节，因此定额标准的测算非常复杂，必须依靠医疗机构中各个学科的专业人员的合作，收集各种治疗手段所需的详细的资源使用情况的资料，并对这些资料进行统计、计算，制定出较为合理的病种定额标准。其次，要求规范各级医疗机构和医务人员的医疗行为。
3.鼓励医保一体化组织的发展。考虑把部分试点城市的各级医院组成若干个保险医疗集团（如深圳市罗湖区医院集团），作为竞争性企业运营，自主采用内部支付制度，并获得财政适当补贴，用人单位有权选择保险医疗集团，个人有权在单位选定的保险医疗集团内选择医院，乃至在基层医院选择个人或家庭的全科保健医生。保险医疗集团围绕内部的成本制约和集团之间争取客户而展开的竞争，会促使保险医疗集团设法以较低的成本提供优质的服务。
4.加强监督体系的建设。医疗市场存在严重的信息不对称现象，容易造成医疗人员道德的缺失，因此加强医疗服务的监督和医疗费用的审核制度建设，是保证按病种定额支付方式顺利实施和实施能够控制医疗费用不断的关键。首先对医疗机构行为的监督，包括对患者的入院标准实施监督抽查。其次是加强对患者就医行为的指导，及时掌握医疗机构的医疗服务质量、医疗水平等动态信息，为患者就医提供良好的服务平台。
参考文献：
[1]杨敬宇.医保支付制度改革是公立医院补偿机制改革的核心[J].中国医疗保险,2012,10:15-18.
[2]万保根.医保付费总额控制的江西探索[J].中国医疗保险,2013,10:41-43.
社会医疗保险的优缺点范文5
1文献综述
学者陈起风（2019年）将医保基金管理环节划分为基金征收环节、基金管理环节、基金支出环节，基于百余起骗保案的实证研究将研究视角集中于医保基金外延的后两个阶段。学者袁涛（2018年）认为，筹资和给付是医保基金制度运行的核心，筹资和给付的可持续是制度发展的基石，“以支定收”编织医保资金的预算，坚持“以收定支”确定医保资金的支出预算。学者焦卫平（2020年）认为，在提高基金的使用效率的同时使群众能获得优质医疗卫生服务的关键是医保基金收支的动态平衡。
2现行问题
基本医保基金管理中存在的制度缺陷，尤其是支付方式的漏洞为医疗服务提供方侵占医保统筹基金创造了可乘之机，相较于基金的筹集环节和基金的监管环节，发生在医保基金支付环节的欺诈更常见、更复杂、更恶劣、更为隐蔽，是医保基金管理中的重中之重。学者陈起风（2019年）认为，使用本人医保卡的个人账户余额在定点医疗机构购买“医保三目录”之外用品的行为，只能算作是参保人不合理的支配了个人账户资金，并未侵犯代表公共利益的门诊统筹基金和住院统筹基金，因此客观来看这种行为不能称之为骗保行为。
2.1医疗服务提供方
我国基层公立医院的首诊能力薄弱，分级诊疗、上下联动模式落地开花的难度较大。我国固有看中医院口碑、高技术水平医师、认准三甲大医院的医疗卫生消费习惯，使得基层公立医院面收入有限、维持运行成本高的生存压力。迫使基层公立医院走上了靠骗取医保统筹基金度日的不法之路。医疗卫生领域的高技术门槛，以及医患之间信息的不对等使得医疗结构具有明显优势的议价能力，医疗机构的供给方出于规避诊疗风险或谋取私利的动机，采取非法行为谋求不当得利。
2.2医疗服务接受方
参保者通过购买假发票向药贩子销售药品、伪造个人的就医材料、重复报销医疗服务费用、倒卖处方药、谎报伤因等多样化的手段，谋求减轻三大目录之外的医疗服务费用、“两线”之间诸多限制的医疗服务费用，以达到家庭医疗负担的目的，或非法占用医保统筹基金的目的。我国现阶段面临着疾病谱由传染病转向慢性病为主的基本国情。我国积极出台了对慢性病患者用药给予一路“绿灯“的政策支持，然而这样的制度便利却被有心人利用，“一人持证，全家吃药”的现象层出不穷，慢性病患者与药贩长期合作倒卖处方药的现象也屡见不鲜。
2.3两方联合骗保
医疗费用即时结算政策实施后，单一主体独自骗保的可能性基本被扼杀。因此，骗保主体由单打独斗的单一主体逐渐转变为优势互补、利益共享的复合主体联合，复合主体骗保的手段也由显性手段转变为隐形手段，更加隐蔽。
3支付方式比较
从世界范围来看，医疗保险支付方式总体上可以分为预付制和后付制。本文通过介绍这六种医保支付方式的概念，对比这六种医保支付方式的优缺点，为我国医保支付方式改革提供参考。
3.1预付制
3.1.1总额预付制，是指医保基金管理机构依据当地历年医疗费用、年龄分布、服务规模、数量和质量等诸多相关因素后，与医疗服务的提供方协商以确定该机构的年度医疗费用预算总额。具有支付程序简便，实施成本低，能有效控制医疗费用的上涨的优点。在加拿大、德国、英国、澳大利亚有更为广泛的实践。
3.1.2按人头付费制，是指医疗保险机构在合同期内，按照参保人数和人均收费的固定标准,预先向医疗服务提供方支付医疗费用。优点为：内在成本控制机制；积极降低疾病发生率；提高医疗资源利用率，提高医疗服务质量。在英国、美国、丹麦意大利、荷兰、印尼更为普遍。
3.1.3按病种付费制，是指医疗保险机构先将个人特征等因素对疾病分组,然后在对大量同类病例进行费用数据进行统计，并在此基础上确立费用的标准。以形成有效的内在成本控制，同时保障医疗服务质量不下降。主要应用于美国的老年医疗保险。
3.1.4按服务单元付费制，医疗保险机构将医疗服务过程划分为不同服务单元,如单次门诊、单个床位或单一住院日等,再按照预定的结算标准向医疗服务提供方支付。可以有效约束医疗服务机构降低成本，控制医药费。德国、日本更为常见。
3.1.5基于价值的补偿制，医疗服务提供方依据患者诊疗效果付费,杜绝滥用高成本、低效的服务项目。以实现控制医疗费，保障医疗服务效果，并鼓励高质量、低成本的医疗服务提供，在美国有广泛的实践。
3.2后付制
3.2.1按服务项目付费制是世界各国改革前的主要支付方式，是指按照实际发生的医疗服务项目的内容和数量报销医疗费用。具有操作简单、应用范围广的优点。同时缺点也很明显，表现为：医疗机构提供方出于牟利的动机，会导致医疗机构提供方通过小病大治、过度医疗、分解门诊和住院、增加诊疗次数等方式实现医保费用的增加，以牟取更多利润。
4对策及启示
4.1以分级诊疗为契机，加强基层公立医院建设
随着我国社会主要矛盾转变为“人民日益增长的美好生活需要和不均衡不充分发展之间的矛盾”，人民有权利享受优质医疗卫生服务的权利。基层公立医院应该注重口碑的建立，引进高技术医师、培养医疗服务人员，能力范围内改善硬件设备，发挥好基层首诊应有的作用，做基层群众健康的“守门人”
4.2对医院实行超支自负机制和结余奖励机制相结合
让医院不仅有意愿为患者提供高质量的医疗服务，而且主动选择合理的医疗手段，减少过度医疗“小病大治”。防范医疗卫生服务的提供方哄抬医疗费，防范医疗卫生机构减少提供必要卫生服务，既激励医疗费用的控制，又防范医疗服务提供方降低服务质量，保障患者能够享有享受优质的医疗卫生服务。4.3建立与医疗卫生服务相适应、动态调整的支付方式学者许建仁（2020年）认为，医保支付方式的改革是协调医保基金收支的弹性杠杆，提高医保基金的使用效率，选择符合我国基本国情的切实有效的医保支付方式迫在眉睫。任何一种医保支付方式都有其自身的局限性，总额预付制下自负盈亏的医疗服务供给方出于节约成本、实现自身利益最大化的目的，难以避免得会引起医疗服务质量的下降；人头付费制存在单个人头标准虚高以牟取医疗费用的可能；按病种付费存在小病大治恶意诊断高费用组别的风险，管理难度大；按服务单元付费存在医疗服务提供方医保费用连年增长的问题等。学者宣建伟（2020年）认为，DIP是具有中国特色的、国际首创的病种组合方式。利用大数据的优势，在数据中发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征，只要数据量越接近整体，就更能得到接近事实的结论。学者于保荣（2020年）认为，美国、英国等，分开支付医疗服务与药品的方式是值得我们学习的；而我国按病种、按床日、按人头、等打包式的支付方式，呈现相反的作用抵消。然而未来政策的设计，具体操作政策的出台，还有一段很长的路要走。需要探索的未知领域和政策实施的限制因素还太多，虽然我国各地都在紧锣密鼓得尽兴医保支付方式改革的试点行为，虽取得了一定成效，但目前还不能过分乐观，毕竟结合我国复杂的医保支付现状，并没有一种支付方式或者一种复合支付是“放之四海皆准”的，因此现在推出指导性政策的条件还不成熟。
社会医疗保险的优缺点范文6
1医保支付方式改革概述
按照支付对象的不同，可以将医保支付方式分为对被保险方的支付和对医疗服务供方支付两类。其中对被保险方的支付包括起付线、报销比例和封顶线等，对医疗服务供方支付包括按项目付费、单病种付费等。本文着重探讨的是医疗服务供方支付方式改革。
1.1医疗费用后付制转向医疗费用预付制医疗费用预付制是国家、医疗机构通过预先支付医疗费用的方式，病人在接受医疗时只需要支付部分费用。医疗费用预付制明显增加了医疗费用风险，转变了以往以医院为主的医疗方式，转变了医院的激励机制，增加了医院承担的经济风险，最终迫使医院进行内部结构优化调整，实现医疗资源的高效配置。医疗费用后付制转向医疗费用预付制可以有效控制医疗费用的快速增长，降低人民群众的看病成本。
1.2单一支付方式转向混合型支付方式随着医疗形式的不断变化，医疗支付形式也逐渐发生变化。每一种医疗支付方式都有其优缺点、适应性，不存在能够适应所有标准要求的医疗支付形式。在不同的医疗形式下，采取相应的医疗结算方式可以促进医疗发展。按项目付费适用于体检，总额预付制适用于预防性保健，DRGs－PPS(按疾病诊断相关分组预付费制)适用于专科医疗机构对危急重症的治疗。混合型支付方式能够综合多种支付方式的优点，弥补单一支付形式的缺点，是医疗保险支付方式近期的改革趋势。
2医保支付方式改革对医院管理的影响
医保支付方式改革对于医院的经济收入会产生直接影响，为了应对新形势下的医疗发展趋势，医院应该积极适应总额预付、按病种付费等收费方式。同时医保支付方式改革不仅仅是为了降低医疗成本，同时也是推动医院管理机制改革的重要方式，促使医院从关注总收入到降低医疗成本经营管理理念转变。
2.1促使医院在预算约束下拓展收入增加渠道当前我国医院的盈利模式为“政府补助+市场收入”，其中政府补助的形式以医保基金支付资金方式进行支付。我国为了有效控制医疗市场，不断加大财政补贴力度，其中2011年政府补助资金占全国医疗机构总收入的56%，政府对于医疗市场的控制力度不断加大。在此背景下，医院的经营压力不断增加，只有接受医保经办机构的费用控制，从自身管理角度出发，不断降低医疗成本，从而在预算约束下达到最佳的收益方式。在医疗改革的不断推进下，药品和医疗检查收入将会从医院的盈利渠道转变为医疗成本。在此背景下，医院不得不采取控制药品成本，在医疗需求和控制药品收入中达到利益平衡点。同时通过转变医保支付方式，可以重组医院的“产业链”，促使医院不断优化管理，从医疗机构规模增长向质量效益扩张变化，不断提升自身的医疗服务水平。
2.2促使医院逐渐开展内部控制改革通过医保支付制度改革能够打破医院传统的收费体系，通过经济杠杆的引导下，充分发挥出医院的主观积极性，将工作重心逐渐从医疗收费到提升医疗水平和控制医疗成本方面，进而实现医疗的现代化发展。总额预付支付方式是医保经办机构通过预先支付某段时间内的医疗总费用，医院等医疗机构在医疗费用额度内提供相应的医疗服务的医疗支付方式。与其他医疗支付方式相比，总额预付支付方式具有医疗成本控制好、医疗资金使用效率高等优点，因此可以作为医保费用控制的主要方式。在总额预付支付方式下，医院全年的实际医疗费用不高于总额，医保经办机构则会全额发放补贴资金，而当医院全年的实际医疗费用大于总额时，超出的部分由医院自己承担。总额预付方式迫使医院想尽一切办法将成本控制在预算额度内，因此该方式费用控制效率高，管理成本较低，可以最大限度地实现医疗资源的合理化配置。在经济杠杆的作用下，促使医院逐渐开展内部控制改革，转变医疗服务目标，重点监控医疗安全和质量，最终全面提升医疗服务能力。
3医院管理的应对策略
3.1保证医疗质量，降低医疗成本医疗支付方式的改革导致医院盈利模式的转变，医院将工作重心逐渐从医疗费用转移到医疗质量上，想方设法提升自己的医疗水平。医保部门通过对医院进行评级管理，就医院费用控制、医疗安全与质量、信息管理、内部控制等内容进行科学的评定，最终对医院进行评分，这样就迫使医院不得不保证医疗质量。同时在总额预付支付方式下，医院只有通过降低医疗成本的方式，选择最有效、最安全、成本最低的医疗方案，才能够获取最大的经济效益。在总额预付支付方式下药品成本仍然是医院医疗成本的重要内容，在保证疗效的基础上，医院应该尽可能选用价格较低的药品，尽可能少用或者不用价格昂贵的药品，合理控制药品的数量，杜绝多开药、滥开药现象的出现。
3.2加强医院内部成本核算和成本管理为了积极应对医疗支付方式改革带来的冲击，医院从战略角度出发，将医院的成本环节进行识别与分析，加强医院内部成本核算和成本管理，分析影响成本的主要因素，积极寻求降低成本的途径。始终将成本控制作为管理的核心理念，通过对医疗服务中各种成本因素的有效识别与控制，坚持成本定价法，以成本核算体系和数据作为内部成本核算的方法，充分运用成本数据以及信息化管理方法，保证成本管理的有效性与持续性，进而为制定成本战略决策提供支持，以利于医院竞争优势的形成。为广大患者提供优质、高效、低耗的综合服务，吸引更多的医疗消费，占有更大医疗服务市场的能力，并且以此为基础提升医院的软硬件实力，扩大医院的市场影响力，进而达到稳人心、树信心、创效益的综合目标。
