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社会医疗保险的模式范文1
摘 要：在我国社会结构当中，商业健康保险和社会医疗保险共同构成了我国的医疗保险体系。本文将对商保介入社保的可行性进行分析，并进一步探讨在实践中出现的三种介入方式，并提出了完善商业保险介入社会保险的几点建议，以期能够为我国医疗保险发展做出贡献。
关键词：社会医疗保险；商业健康保险；建议
随着我国经济的增长和人民生活水平的提高，医疗保险事业也得到了迅猛的发展，为了满足人们日益增长的健康需求，并进一步促进国民经济的发展，将商业健康保险引进社会医疗保险已经成为当今时代的必然选择，现如今，已经有许多领域都将商业健康保险与社会医疗保险相融合，并取得了可喜的成绩，本文就将对此问题做简要阐述。
一、商业保险介入社会医疗保险的可行性分析
（一）商业保险的特点
商业保险是在自愿的基础上，投保方和保险方通过签订合同而建立的保险，当投保方出现合同中的事故时，保险方报销相应的费用。与社会医疗保险相比，商业保险更具灵活性和方便性，因此，它在保险范围、实施方式、投保费用等方面都可以根据个人意愿来进行选择[1]。就我国目前形势而言，人均收入差距明显，在这种情况下，商业保险既能满足高层次客户需要，同时也能够为普通大众提供基本的医疗保险服务，因此得到了人们的广泛信任。
（二）相关政策支持
近年来，新医改已经明确提出了商业保险介入医疗保险的政策，这为商业保险提供了较大的发展空间。这些措施不仅鼓励了商业保险机构积极开发新产品、精简办理手续，同时也为人民群众提供了更多的方便和实惠。在新环境下，政府应该鼓励企业和个人积极参加到商业保险中来，并在确保基金安全和有效的前提下，提倡政府购买商业保险，并委托商业保险公司办理基本医疗保障业务。有了国家政策的支持，商业保险就能够获得相应的发展空间。
（三）商业健康保险的潜力
随着社会经济的发展，医疗市场的需求正在不断增大，现如今，人们的生活水平得到了迅速提高，在这种情况下，人们更加追求健康而有保障的生活，这就为商业医疗保险提供了发展契机。此外，社会医疗保险存在一定的局限性，例如，国家规定，社会医疗保险统筹基金的最高支付额度是当地平均工资的6倍[2]，这就无法满足大病患者的需求，社会医疗保险的这些局限性为商业保险提供了发展的可能性。同时，人口老龄化速度加快促使保险需求大增。按照国际标准，我国已进入老龄化社会，加之我国人群大部分处于亚健康状态，这就致使许多疾病出现，因此，人们对于保险的需求在不断增加。
二、商业保险介入社保领域的三种模式
（一）基金型保险模式
在基金型保险模式中，商业保险公司充当的是第三方管理者角色，其主要业务是接受政府委托并提供相应的服务，以此收取一定的费用。在这种模式下，保险公司不从社会保险基金中收取费用，只是按照政府的要求提供相应的报销、结算服务。
该种模式有效实现了新农合“管与办”的有效分离，因而能够保证医疗保险的基金安全[3]，此外，在这种模式下，商业保险公司不承担管理和运作基金的风险，这就有助于企业有效规避政策风险。目前，该种保险模式是商业保险参与社会医疗的主要模式。但是，该种保险模式也存在一些弊端，例如：保险费由政府掌控，不利于商业公司发展；政府直接认定定点医疗机构；理赔程序受政府控制等。
（二）契约型保险模式
契约型保险模式主要指的是政府筹集基金为百姓投保的一种模式，在此种模式下，保险公司与政府属于合同关系，保险公司依据合同条款向参保者提供保险服务，基金风险由保险公司承担。该种保险模式有助于保险公司发挥其抵抗风险的能力，但这也为保险公司带来一定的弊端，例如：（1）政策风险。如果政府的政策倾向发生转变，就会直接影响到商业保险公司的正常经营；（2）定价风险。地区不同，保险公司所作出的基本医疗给付标准也不同，如果商业保险公司不能依据具体情况合理定价，就会带来一定的风险；（3）管理风险。我国目前的商业保险公司仍然缺乏相应的道德风险管理机制，因此会出现一些问题。
（三）混合型保险模式
混合型保险模式主要是一种介于基金方式和合同方式之间的保险模式，在这种模式下，商业保险公司承担管理社会医疗保险基金的责任，以此来收取一定的费用，对于出现的基金运作和管理问题，则由政府和商业保险公司共同承担。
三、保险公司在介入社会医疗保险模式中的完善方法
（一）切实提高经办管理能力
商业保险公司应该准确把握国家的相关政策措施，积极提高经办管理能力以及公司的核心竞争力，同时，应继续推广委托管理模式，以此来提高公司的服务水平。此外，商业保险公司还应该制定高效、合理的业务流程，并简化相应的赔付程序，以此为百姓提供更加优质的服务。
（二）完善管理费用机制
目前，我国商业保险公司获得的管理费用相对较低，成本管理也不够透明，此外，一些地区的地方政府在支付管理费用时也不够及时和足额，因此致使保险公司出现管理费用问题[4]。针对这种情况，保险公司应该构建管理费用机制，杜绝不合理支付等问题，以此来确保保险公司的顺利发展。
（三）加强监管力度
商业保险公司总部应该加大对分支机构的监察力度，并给予分支机构相应的财务、技术和法律支持[5]。此外，商业保险公司还应该注意规范基本医疗保险的办理秩序，对违规操作予以及时处理，以此保护投保人的权利。
（四）积极开发补充保险
为了保证保险公司的数据资源和客户资源，相关部门应该积极开发基本医疗以外的补充保险，以此满足投保人的多样化需求。
结束语
综上所述，在我国现存的基本医疗体系中，社会医疗保险仍然处于基础性的地位，商业健康保险起到了一定的辅作用，二者相互结合，为我国人民提供了更加多样性的保险模式。
（作者单位：兰州财经大学金融学院）
参考文献：
[1] 姚有华，宗文红，田国栋等.新医改背景下发展商业健康保险若干问题探讨[J].中华医院管理杂志，2011，27（12）：929-932.
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[3] 申曙光.论社会医疗保险的主体作用与商业健康险的补充作用[J].中国医疗保险，2013（3）：38.
社会医疗保险的模式范文2
近年来，随着经济的不断发展和社会制度的不断完善，居民对于医疗服务及保障制度的要求也日益增加，因而对于各国政府来说如何解决居民医疗保障问题就成为了公共卫生政策中亟待解决的问题。而如何在现行的保障制度之下，逐步完成社会医疗保险与商业医疗保险的衔接与融合，也成为了未来我国医疗保障制度探索的方向。
二、社会医疗保险与商业医疗保险各自的特点
（一）社会医疗保险的主要特点
（1）基本医疗保险的保障水平与我国当前的生产力水平相适应，即处于“低水平”下。现行的城镇职工基本医疗保险制度筹资比例已经大幅降低，因此只能提供最为基本的医疗保障。
（2）社会医疗保险覆盖范围很广，也就是要尽可能的使所有的单位及企业加入。而我国城镇职工基本医疗保险的覆盖范围就包括中央、省属单位、外商投资企业、私营企业和乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员等。
（3）城镇职工基本医疗保险的保费筹集，是由用人单位和职工共同缴纳的。
（4）社会医疗保险具有“统账结合”的特点，即城镇职工基本医疗保险制度实行将社会统筹与个人账户相结合的模式。
（二）商业医疗保险的主要特点
（1）通过资源整合、风险集中的方法，来达到共同分担由意外事故造成的经济损失的目的。
（2）通过保险人与被保险人签订合同、缔结契约关系的方式，来达到双方履行权利及义务的目的。
（3）作为一种特殊商品的医疗保险，可以根据社会不同需求产生的不同险种来开展业务，市场可以调节其供求关系，其特点是灵活自由，可以适应社会的多层次需求。
（4）医疗服务供求双方处于并不对等的地方，供求双方的联系完全是被市场所调节的，经常会出现“市场失灵”的情况。
三、社会医疗保险与商业医疗保险在实践中的几种混合模式
尽管社会医疗保险与商业医疗保险各具特点，两者目的不用、各有区别，但在实际中世界各国大多会将两者结合，主要有三种不同的混合模式。
（一）社会医疗保险为主、商业医疗保险为辅的模式
世界上大多数国家目前的通用做法，是将商业医疗保险作为社会医疗保险的补充及附加形式。社会医疗保险制度一般是通过社保税进行筹资，覆盖劳动者及其家属；而作为公共卫生的补充形式，商业医疗保险覆盖的主要是未加入社会医疗保险的居民，同时还会对公共卫生服务体系中并未包含的服务项目进行负担，这一模式大多被欧美国家所采用。
（二）商业医疗保险为主，社会保险为辅的模式
商业医疗保险在这种医疗体制架构之下处于主导的地位，并且被允许占据整个医疗保险市场。而社会医疗保险则只是作为一种补充，为不愿或无力保障的人群所建立，如低收入者和老年人等。其主要不足之处是，无法参加社会保险同时又无能力参加商业保险的人口不能得到任何形式的医疗保障。
（三）社会医疗保险与商业医疗保险并存的模式
商业医疗保险在此种框架下，是以替代公共医疗保险的形式存在的。居民自主选择参加社会医疗保险或者投保商业医疗保险，因而形成的模式是两种制度各自独立运行。人们的付费能力决定了商业保险提供的保险服务，付出的代价与服务是对应的。而社会保险的覆盖对象则是参加商业保险之外的人群，因而其提供的医疗服务待遇是取决于公共卫生资源的水平的，这一两种体制并行的模式主要被一些中低收入国家所采用。
四、社会医疗保险与商业医疗保险融合的对策及建议
社会保险与商业保险两者相互融合的实质，就是要充分发挥社会保险在保障体系中的基础保障作用，与此同时要大力发展商业保险对于社会保障体系的补充作用。因而要采取一定的对策，确保二者平衡发展，具体如下：
（1）政府必须明确社会保障政策，给予商业医疗保险以充分的发展空间，同时加大与商业保险公司的合作，来帮助支持他们发展商业医疗保险事业。
（2）要从整体上把握社会保险与商业保险的发展策略。可以针对当前社保体系制定短期、中期以及长期的规划和目标,同时要依据所制定的发展规划，对社保制度的整体组织结构、运营方式和业务品种等方面进行全面的整合和统筹。
（3）合理的划分政府与市场的作用，明确商业医疗保险的发展空间。要从我国国情的实际情况出发，使得社会医疗保险覆盖基本的医疗保障需求，对其制订合理的封顶线及报销比例，也就是承担有限的保障责任。而针对基本医疗以外的属于市场范畴的医疗保障需求，要充分发挥市场机制的作用，由商业医疗保险自行解决。
（4）不断完善配套措施，同时优化社会保险和商业保险的监管机制。目前，我国已经出台了企业补充医疗保险4%税前列支的政策，因而要在明确补充医疗保险商业化经营的前提之下，推进此项措施的落实和完善。同时，要充分发挥商业保险与社会保险在监管机制上各自的优势，相互借鉴、相互促进，与此同时，还应当适当地放宽对于社保基金运营方式及渠道的限制，允许其参与资本市场的运行。
我们有理由相信，在各种有利措施的相互配合之下，社会医疗保险与商业医疗保险的现现状一定会得到改善，达到二者相互促进、相互融合的目的，充分发挥二者“社会减震器”的作用，在维持社会稳定、改善居民的医疗保障水平发挥更为广大的作用。
参考文献
[1] 朱铭来,奎潮.论商业健康保险在新医疗保障体系中的地位[J].保险研究, 2009(01）.
[2] 诸葛彩霞, 徐林萍.论社会保障体系中商业保险和社会保险的互补性[ J].沿海企业与科技, 2005(06）.
社会医疗保险的模式范文3
论文摘要:管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，可以看成是医疗保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。深入剖析了我国医疗保险现存的问题，在公平与效率兼顾的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理方法，提出了适合我国国情的全民社会医疗保险模式的构想，即以政府委托社会保障部门作为管理式医疗组织者，通过买入社区医疗服务网络这个买方期权，对冲其对投保人承担的卖出买方期权的风险，建立社会保障部门、社区医疗服务机构和投保人三方三位一体的风险管理模式。
医疗保险是一个世界性难题，各国都在为寻求一种适合本国国情、高效公平的医疗保险模式而努力。我国居民对医疗保险的关注程度远大于对其他社会保障体系的关注。如何有效地扩大医疗保险覆盖面，使最大范围的人群可以享受到医疗保险，是当前我国亟待解决的社会问题。管理式医疗(managed care)由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已成为世界各国广泛关注的一种医疗保险发展方向[1]。我国对管理式医疗仅停留在介绍阶段，张笑天[2]、杨新民[3]、黄炜[4]等较全面介绍了美国特有的这种医疗保险模式，蓝宇曦[5]指出引入管理式医疗存在制度性障碍，岳公正[6]分析了现阶段中国管理式医疗保险的结构性特征，但管理式医疗在我国系统性应用却缺乏相关理论和实践的进一步探索和研究。本文将在深入剖析我国医疗保险现存问题的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理模式，提出全民社会医疗保险模式的构想。
一、 美国管理式医疗及其风险管理模式
管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，社会医疗保险和大部分商业保险也都采用了这种模式。管理式医疗是指利用一定的组织和形式，由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。管理式医疗的提供者既可以是专业性的医疗保险公司，也可以是民间非营利性团体，还可以是医院组织和医生组织，其中最有代表性的是健康维持组织(hmo)、优先服务提供者组织(ppo)和服务点计划(pos)[7]。管理式医疗的基本特征是:医疗保险机构同医疗服务的供给者通过签约等形式，形成一个相对密切合作的服务网络;保险机构以收取的保费向医疗服务提供者支付相对固定的医疗费(定额付费);医疗服务供给者收取预定费用向参保人提供一套包括从预防保健到临床治疗的综合性的、连续的服务;投保人在保险公司指定的医疗服务提供者处接受服务时享受优惠。
管理式医疗在美国的发展也不是一帆风顺的，一直受到来自各方，特别是医疗界的批评和抵制，但最终通过不断实践和完善，其独特的风险管理模式逐渐为医疗保险各方所认可和接受，成为世界医疗保险的发展方向。保险公司与医疗服务者签约的目的就是为防范自己由于承担了对投保人的责任之后而产生的风险，因此，美国的管理式医疗是围绕着保险公司的风险管理而展开的。保险公司收取了投保人的保费，承担了投保人生病的风险，也就相当于保险人向投保人卖出了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以事先确定的低价获得全套医疗服务。为规避保险公司的风险，保险公司与一批医生和医院签约，建立一个医疗网络。保险公司每年投入一项固定的费用来维持这个网络的运行，就等于保险人支付医疗网络维持费而购买了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以固定的价格从这个医疗网络得到医治。保险公司通过买入医疗网络这个买方期权，对冲了其对投保人承担的卖出买方期权的风险，这里医院和医生都成了保险公司防范风险的金融工具[8]。组建专业保险公司，建立医疗网络，与一批医生签约的管理式医疗运作模式实质上是一种非常高明的期权运作模式，管理式医疗可以看成是保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。
管理式医疗模式以有效控制医疗费用的增长而著称。医疗服务市场是由医疗服务提供者控制的卖方市场，除非医疗服务者主动参与，其他手段对这一市场的控制和管理都是有限的。管理式医疗的实质是通过与医疗服务者签约，积极主动干预医疗行为，达到降低费用支出的目的[9]。其核心方法是将传统的按服务项目收费改为按“人头付费”，即由保险公司向医疗服务提供者定额付费。当医生按服务项目收费时，医生倾向于提供更多的服务;当医生收到的是一项固定费用时，医生就会倾向于减少服务，提高工作效率。据美国卫生部公布的数据，采用管理式医疗的健康维持组织(hmo)比传统按项目付费的医疗保险至少要节约30%的费用。同时保险公司也不用逐项详细审核医疗服务账单，达到降低管理成本的功效。
按“人头付费”，改变了医疗保险作为第三方局外人的被动局面，通过制定预付标准来控制医疗费用的总支出，并以此强迫医疗服务提供者承担经济风险，自觉规范自己的行医行为。另外，按“人头付费”在为医疗服务提供者提供了一笔相对稳定并可预见的周转资金的同时，也将这部分医疗保险经费的使用、管理权交给了医院和医生，调动他们精打细算、合理使用医疗保险资金的积极性，既能达到控制费用的目的，又保证了医疗服务质量的提高。管理式医疗按“人头付费”原则，充分调动了医疗服务提供者的主观能动性，提高了有限的医疗基金的使用效率，取得保险方实现费用控制，买方得到较好的医疗服务，供方获得应有利益的多赢效果。
二、 我国现阶段医疗保险的现状
目前，国家11个相关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立，掀起社会各界对医疗改革模式的探索和研究。早在2005年7月，国务院发展研究中心有关课题组发表了《中国医疗卫生体制改革》研究报告，认为“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。根据世界卫生组织《2002年世界卫生报告》显示，中国和印度穷人必须承担85%的医疗费用，其中大部分来自不必要或不正确的检查或药品，因为医院只能通过变相增加检查费和药费来养活自己[6]。由于医疗服务提供者对确定患者所患疾病有绝对权威，对实施具体治疗方案有绝对的决定权，导致医疗费用居高不下，成为当前制约医疗保险发展的“瓶颈”。
我国现阶段医疗保险主要存在以下问题。
社会医疗保险的模式范文4
关键词：职业教育；实训主导；课程改革
高职教育的根本特征在于职业性，即它是以培养生产、建设、服务、管理一线的应用型人才为根本任务的一种新的教育形式。《教育部关于全面提高高等职业教育教学质量的若干意见》中也指出要“加大课程建设与改革的力度，增强学生的职业能力”。应用型人才不仅要有较为系统的理论知识，而且要有一定的职业技能、某种职业岗位或岗位群的实际工作经验，以及爱岗敬业的职业态度等综合素质和能力。这种人才的培养，要求高职教育强调职业能力的重要性，注重基础理论的实用性和技术理论的应用性。这一思想反映在某一门课程的具体教学形式上，则表现为课程内容的适用性和教学过程的实践性及有效的评价体系。对于相关的课程改革，许多高职院校都在进行探索。下面结合作者在承担社会医疗保险相关教学活动时进行的课程改革情况进行探讨。
一、课程内容体系
高职教育的课程体系由理论教学体系与实践教学体系两部分组成。就医疗保险而言无论是理论教学体系还是实践教学体系，都应建立在对医疗保险具体职业岗位或岗位群的职业能力分解的基础上。职业能力一般分为关键能力与一般能力、综合能力与具体能力。关键能力是指对学生就业和今后在某医疗保险职业岗位上自身发展起决定作用的能力。学生缺乏这些能力，就无法胜任职业岗位或岗位群的工作，因此，将社会医疗保险设置为实训主导型课程是必要的，这样可以重点保证学生关键能力的训练。
在课程体系设置上，本课程将社会医疗保险分成了理论部分与实务部分。其中实务部分采取实训的形式，课时超过了总课时的一半以上。
1 总体设计
本课程的显著特征是和社会医疗保险实践运行密切相关，实践性较强，在教学应注重社会医疗保险的实践性和实务性。《社会医疗保险》是一门实务性很强的课程，通过本门课程的学习不但要求学生能够掌握社会医疗保险的基础理论知识，而且要熟悉并掌握社会医疗保险的运作流程。因此，在教学过程中理论教学部分与实训部分相互关联、相互结合，以培训学生的实践操作能力。
该课程分为9个项目，主要让学生了解社会医疗保险的基础理论包括社会医疗保险概述、系统构成、基金管理、政府管制、医疗保险管理信息系统、医疗保险模式的国际比较、医疗保险法律制度、城镇职工基本医疗保险的运行实践，并且以我国目前关于社会医疗保险的法规为依据让学生结合实际学习社会医疗保险的运作流程，将理论与实践结合起来。
2 课程目标
通过对《社会医疗保险》课程的学习，让学生了解社会医疗保险的基础知识，掌握社会医疗保险的运作流程。
职业能力目标：能明确我国目前的社会医疗保险体系；知道我国目前的社会医疗保险体系的参保人、覆盖范围、保障水平，了解社会医疗保险基金筹集、支付、投资的运作流程；熟悉医疗保险管理信息系统；能阐述几种医疗保险的模式及特点；能明确医疗保险账户是怎样进行划分和管理的。能说出杭州市医疗保险的定点医疗机构、定点药店，药品目录是如何规定的；能明确杭州市关于社会医疗保险的法律规定，并进行相关案例分析。
3 课程内容和要求
这部分内容根据总体设计的要求分成了9个工作任务模块，每个工作任务中都有相应的活动设计，总课时合计54个，具体安排如下：
(1)认识社会医疗保险：主要阐述社会医疗保险的一些基础知识，包括基本概念、特征、功能和作用等内容，使学生理解和掌握社会医疗保险的基本信息。(参考课时：6)
活动设计：a，教师讲解和浏览劳动与社会保障部官方网站及其他相关网站认识社会医疗保险；b、通过浏览卫生部农村合作医疗网及其他相关网站了解新型农村合作医疗。
(2)社会医疗保险系统构成：通过学习让学生掌握社会医疗保险服务体系构成要素及其特点、任务作用，清楚社会医疗保险各方关系。(参考课时：6)
活动设计：a，以家庭为例分析风险状况及拥有的医疗保障；b，浏览相关网站了解我国目前的社会医疗保险体系。
(3)社会医疗保险基金管理：基本了解社会医疗保险基金筹集、支付、投资的运作流程，能分析目前我国社会医疗保险基金管理方面存在的问题。(参考课时：3)
活动设计：以医保部门近年来对于医保基金进行查处的具体案例引导学生运用所学知识进行分析。
(4)政府对医疗保险和医疗服务的管制：了解政府如何对医疗保险及医疗服务进行管制(参考课时：3)
活动设计：分小组讨论、对比不同政府对医疗保险及医疗服务系统的管制方式。
(5)医疗保险模式的国际比较：了解医疗保险的几种模式及几个主要国家的医疗保险制度。(参考课时：3)
活动设计：分小组收集资料，比较几个主要国家社会医疗保险制度。
(6)医疗保险管理信息系统：要求学生能了解医疗保险管理信息系统。(参考课时：3)
活动设计：观摩浙江省及杭州市社会医疗保险信息系统。
(7)城镇职工基本医疗保险的运行实践：让学生建立关于我国基本医疗保险运行的基本框架，为后面相关的实训课程打下理论基础。(参考课时：l 2)
活动设计：a，以实例分析向学生介绍医疗保险账户的划分及其管理；b，查找杭州市的定点医疗机构及定点药店；c，查找国家及浙江省基本医疗保险药品目录；d，查找杭州市级医保关于诊疗项目、医疗服务设施及费用支付的相关政策。
(8)医疗保险的法律制度：了解我国医疗保险的相关法律制度。(参考课时：6)
活动设计：以我国目前关于社会医疗保险的法律规定为基础进行相关案例分析。
(9)透视杭州市级社会医疗保险：了解杭州市医疗保险的相关法律法规，并能进行实践操作(参考课时：12)
活动设计：a，查找杭州市关于企业在职职工、灵活就业人员、退休人员、老年居民、少年儿童、城镇居民等各类人员社会医疗保险方面的政策，并能进行实践操作；b，查找杭州市关于医疗困难互助救济制度的相关政策。
二、教学过程的实践性
职业能力的培养是一个由浅入深、由简单到复杂、由局部到整体、由生硬到熟练再到自如的训练过程。这就是职业能力培养的一般规律。高职教育实践教学训练体系的设计，必须遵循职业能力培养规律。实践经验表明，财经类高职教育实践教学的训练体系，应该包含基本技能的训练、技术应用能力的训练、综合
技能的训练三种类型。这门课程的实践教学训练体系教学目标主要是对学生的基本技能进行训练，以编写实训报告作为载体。
在基本技能训练中，学生在教师的指导下，围绕着教学内容体系设置，着重解决运用理论知识对实际社会现象进行分析，得出自己的结论，深化对理论的认识，还有一个方面就是培养从事相关岗位所需的基本素养、基本技能。比如社会医疗保险实训报告中有一个项目是让学生以自身家庭为例分析风险状况及拥有的医疗保障，通过训练让学生能够运用所学的知识进行具体的风险和保险需求的分析，那么在以后从事医疗保险相关工作时就能运用这种技能对客户进行相应的分析，这项基本技能对于学生来说是非常重要的。
三、有效的考核体系
1 突出形成性评价，结合课堂提问、业务操作、课后作业、模块考核等手段，加强实践性教学环节的考核，注重平时成绩记录。
2 强调目标评价。
3 强调课程结束后总结性评价，结合案例分析、成果展示等手段，注重考核学生所拥有的综合职业能力及水平。
4 建议在教学中分任务模块评分，课程结束时进行综合模块考核。
各任务模块可参照下述内容进行评价：认识社会医疗保险，评价学生获取和利用有效信息能力，评价分值10分；社会医疗保险系统构成，评价学生整体认识我国目前的社会医疗保险体系的能力，评价分值15分；社会医疗保险基金管理，评价学生利用所学知识对我国社保基金问题进行分析的能力，评价分值10分；政府对医疗保险和医疗服务的管制，评价学生对不同政府管制医疗保险模式分析比较的能力，评价分值5分；医疗保险模式的国际比较，评价学生对不同国家医疗保险模式分析比较的能力，评价分值5分；医疗保险管理信息系统，评价学生医疗保险管理信息操作能力，评价分值5分；城镇职工基本医疗保险的运行实践，评价学生对社会医疗保险基本流程操作能力，评价分值10分；医疗保险的法律制度，评价学生利用所学法律知识进行案例分析能力，评价分值10分，透视杭州市级社会医疗保险，评价学生对杭州市级社会医疗保险基本流程操作能力，评价分值30分。
说明：形成性评价，是在教学过程中对学生的学习态度和各类作业情况进行的评价；总结性评价，是在教学模块结束时，对学生综合技能情况的评价。若模块考评中同时采用形成性评价和总结性评价时，建议采用3：7的方式记分。本课程按百分制考评，60分为合格。
四、教学实践反思
自课程改革以来，教学效果较之以前传统的教学方式有了很大的提高，但是还存在很多方面的不足。比如在教学过程中，教学手段还是比较单一，应该有更多的影像资料、配套软件引入教学中。一方面可以进一步激发学生的学习兴趣，另一方面可以加强学习效果。结合教学情况，还可以从以下方面进行改进：
1 利用现代信息技术开发挂图、幻灯片、投影片、录像带、视听光盘等多媒体资源，搭建起多维、动态、活跃、自主的课程训练平台，使学生的主动性、积极性和创造性得以充分发挥。同时联合各校开发多媒体课件，努力实现跨校多媒体资源的共享。
2 注重仿真软件的开发利用，让学生置身于网络实习平台中，积极自主地完成本课程的学习任务，为学生提高处理社会医疗保险问题的基本职业能力提供有效途径。
3 搭建产学合作平台，充分利用本行业的企业资源，满足学生参观、实训和毕业实习的需要，并在合作中关注学生职业能力的发展和教学内容的调整。
社会医疗保险的模式范文5
首先，以县市行政区域为统筹单位的基本医疗保险的制度安排，使不同城市、地区间的基本医疗保险制度互不兼容。由于财税“分灶吃饭”体制和城乡二元经济发展结构，使这种以行政区域、城乡划分的基本医疗保险制度的俱乐部化程度，随着区域间、城乡间、职业间经济发展水平和收入分配水平的严重差别而愈演愈烈。当人们跨城区、跨城乡、跨行业时转续基本医疗保险手续就存在着种种障碍。例如，广东东莞市政府推行了“全覆盖、保基本、管理一体化”模式的社会医疗保险。东莞居民人人均有机会通过参加城镇职工医保、城镇居民医保、新农合，平等地获得基本医疗保险。江苏昆山市以“2+1”模式，打破城乡界限，让昆山市所有参保者在患大病时人人均享大病补充医疗保险。即职工与居民，在参加城乡居民医保、城镇职工医保两个层次上享有基本医疗保险的同时，可以在同一层次上平等获得大病补充医疗保险。陕西神木县则以全体公民为对象，推行“全民免费住院基本医疗保险”模式，实现人人均等获得免费住院基本医疗保险。东莞市以全覆盖让基本医疗保险制度普惠每一位居民，昆山市让每一位居民均等享受大病医疗保险，神木县则保证了每位参保者可以享受免费住院的优惠。然而，这些具有城市特色的基本医疗保险制度尽管令人向往，但是只适用于本“社区”的“俱乐部成员”，即非该城市的居民是无法享受的，如在神木患病住院的外地人是享受不到免费待遇的。在我国每个城市、地区制定的基本医疗保险政策与实施方案有着很大的区别，彼此不兼容，并且各城市、地区基本医疗保险制度实施模式不具备可模仿性。
其次，以职业、行业及户籍划分不同群体参加不同基本医疗保险，构成了身份为特征的“俱乐部壁垒”：城市的职工与居民，分别参加城镇职工医保和城镇居民医保；农民参加新农合。各类基本医疗保险制度因目标设计、实施方案、参保对象、筹资渠道、补偿标准，经办机构之间存在诸多不同，构成了各类基本医疗保险制度之间的“制度硬界”。以Y市为例，仅以各类基本医疗保险的待遇（补偿）比较就存在显著不同（见表1），城镇职工医保住院补偿比例明显高于农民和城镇居民，而且产生大病费用时另有大额补充医疗保险基金给予报销。因此，当参保者因职业身份转变、跨区域流动时，无法接续医保手续。由于三种基本医疗保险类别不同，不同人群的医疗保障待遇造成的卫生不公平结果是显著的。如表1所示，农民、城镇居民的基本医疗保险水平低于城镇职工医保。由于城镇居民与农民这两个群体依然无法得到恰当的医疗保障，卫生服务利用率较低。据第四次全国卫生普查统计资料显示，城镇居民、农民经医生诊断需住院而未住院比例远高于城镇职工与公费医疗参保者（见表2）。其中，在有病不去就诊的人群中有70.3%的人是因为经济困难。［1］41以不同群体设计的基本医疗疗保险制度，纵向分割了我国实现“基本医疗卫生服务均等化”的顶层设计，形成了2020年人人享有健康保障目标的最大障碍。同时，以各基本医疗保险险种不同经办机构管理，形成制度间信息孤岛，缺乏衔接。例如，城镇职工医保与城镇居民医保由人力资源与社会保障部门经管；新农合由卫生部门经管；公费医疗由财政部门经管。各部门多头分管、各自为政地封闭运行，加重了我国基本医疗保险制度的“俱乐部壁垒”程度。这种壁垒所带来的损害也是明显的：一是封闭运行导致保险信息不能共享且交流困难，各地都出现了缺漏、重复参保的现象。
特别是农民工、乡镇企业职工、在城镇就读的农村学生、被征地农民等人群的重复参保问题非常突出。据统计，因多种原因我国重复参保人数众多，明显增加了各级财政的不合理负担。如某市2009年新农合人均筹资标准120元，其中农民个人缴费30元，各级财政补贴90元，当年参合人数77.64万人，其中同时参加城镇居民、城镇职工的“双保”人员2.94万人，按财政人均补贴90元计算，当年财政多负担264.6万元。［2］二是各类基本医疗保险制度分割并行导致多头参保，多头报销，看病能赚钱形成因选择产生的道德风险增加，也给财政增加了沉重负担。2010年，我国审计署在组织全国性新农合专项审计调查中发现：个别地区逾万人同时参加新农合和城镇居民医疗保险，其中不少人进行重复报销，报销金额甚至超过看病总费用。某市通过城镇职工医保与新农合双保联查，发现有15187人重复参保，有6名参保人员以每份350~1500元的价格向药贩购买外省大型医院的虚假住院发票137份，合计金额207万元，骗取城镇医保、新农合双保、城乡医疗救助“两保一救”基金（城镇医保基金、新农合基金、城乡医疗救助金）122万元。［3］
俱乐部壁垒：问题、成因和功能
我国基本医疗保险各险种之间存在制度壁垒。制度的内部对象均等享受同一待遇，即俱乐部成员在制度范围内获得的好处是一样的。这种制度壁垒保护了俱乐部成员的利益。然而，人群向往较优基本医疗保险这种公共物品偏好，而选择流动的“用脚投票”举动会导致“盆地效应”。
（一）基本医疗保险的俱乐部壁垒与盆地效应按照受益空间，公共物品可以划分为全国性公共物品和地方性公共物品两大类。我国基本医疗保险制度供给都是以市县为单位行政区域管辖划分的。这种由市县提供的地方性公共物品具有典型的俱乐部物品特点。每一位居民按照职业与非职业享受户口所在地市县政府实施的各类别基本医疗保险。各市县的基本医疗保险之间的“硬界”构成的俱乐部壁垒，理论上限制了人口流动。实际上各城市间的各类别基本医疗保险并不是铁板一块，随着户籍制度改革，实现流动人口常住户籍制度以来，每年有大批人口涌入城市，除了发家致富的动因外，还取决于流动人口对流入地城市公共物品供给的选择偏好程度（如较高质量的义务教育、城市儿童大病医疗保险等）。尤其是，城市为了改变“用工荒”，突破户籍限制，采取同工同酬同待遇（社保）的政策优惠，大大降低了流动人口迁徙的成本。正如蒂布特指出的，在一系列假设条件下，由于各辖区政府提供的公共产品和税负组合不尽相同，因此，各地居民可以根据各地方政府提供的公共产品和税负的组合来自由选择那些最能满足自己偏好的地方定居。居民们可以从不能满足其偏好的地区迁出，而迁入可以满足其偏好的地区居住。即居民通过迁移的方式来显示对社区的满意程度。如果一个社区公共产品符合其偏好，则该居民便定居下来；否则，则迁移到其他社区。目前因充裕优质的公共物品供给已构成人口流动的“盆地效应”，我国一些一线城市迁徙定居的人口急剧上升。人们以“用脚投票”理论以最优理论为背景，充分体现了经济人假设，回答了人们为何聚集在一个地方生活或生产的迁徙方式。蒂布特的“以足投票”假说提出了地区之间公共产品供给的公平性问题，是社会保障转移支付制度的又一个重要的理论支点。即是我国基本医疗保险制度需要建立大一统基本模式的理由。在全国基本医疗保险水平存在明显差异的条件下，可能导致一些人因为所得到的地方公共产品的效用，能够补偿因居住在该地区而支付的税收所造成的效用损失，那么，理性的居民就会选择该地作为居住地。人口流动始终是在利益衡量中而迁徙。犹同渗透压原理，在一个中间用半透膜阻隔的容器里，稀溶液中的溶剂将自然地穿过半透膜，向浓溶液侧流动，浓溶液侧的液面会比稀溶液的液面高出一定高度，形成一个压力差，达到渗透平衡状态。如果把公共产品的供给看作是一个公共选择的过程，当人口迁徙成本低于获得公共产品成本时，人们在自然条件许可的情况下，会选择那些最能满足自己偏好的地方定居。神木县全民免费住院基本医疗保险、昆山市全民大病补充医疗保险、桑植县乡镇医院免费住院的新农合制度、苏州儿童大病医疗保险、徐州爱心医疗救助等等具有显著俱乐部产品特征的医疗保障制度，都是人们向往获得的。如苏州儿童大病医疗保险可以为患重病的儿童支付高达30万元的医疗费用，这项医疗保险制度尤其是在挽救白血病儿童方面成效显著。然而，保险对象是限于具有常住人口户籍的儿童，并不适用于前往苏州就医的其他白血病儿童。①身份、户籍等条件限制了人们的偏好，当迁徒的好处大于这些突破壁垒的成本时，人们会根据支付能力在付出一定成本后涌向他们偏好的“社区”，并以此获得优质的俱乐部产品。蒂布特模型解释这一现象时指出：如果许多穷人涌入到一个初始社会保障转移支付的经济水平相对较高的地方（如农村人口向城市集聚等），就会增加该地的人口数量，造成公共产品（公共服务）资源使用过度拥挤状况的“盆地效应”。具有典型意义的案例是，某些城市规定在本市工作的外地人，户口入籍时需要提供研究生以上的学历证明；也有一些城市甚至规定只有一些紧缺的特殊专业人才才能户口入籍。再如某市规定在辖区购买90平方米以上住房的人，可以将户口迁进该市成为常住居民。为此，就有为了入围“社区”的考研热潮、购大面积住房活动，等等。无论是流动人口成分构成如何，都会使人口流入地城市面临城市公共资源配置的压力，造成公共产品（公共服务）资源使用过度拥挤状况的“盆地效应”。
（二）“无界”城市与“有界”制度的俱乐部困惑每个省、市间并没有明显的物理学意义上的可以限制人们跨越的硬“界”，人们可以因各种事由通过快捷的交通往返于各地，并可能因某些偏好停留而长期或短期在某一个城市居住下来。但是，这些跨越者融入这个城市时会遇到各种问题，其中最为重要的是遇到了有界的各类制度障碍，包括基本医疗保险制度。由此会造成地方政府的地区性的收入再分配政策失效。因为，当某个地方政府实行一项公共资源再分配的社会保障计划时，为使本地区所有居民均等获得公共服务时，而对“富人课以重税、对穷人给予更多的补助，就会造成富人的向外迁移（为了逃避税收）和穷人的大量涌入（为了得到转移支付），如此循环反复，就会出现‘穷人追逐富人的现象’”。人口涌入集聚会增加人口流入地的人口数量，造成公共产品（公共服务）资源紧缺与投入增加。这些都会引起流入地居民福利水平的降低或福利成本的增加，使该地区的财政状况趋于紧张，政府给予财政支持提供充足福利的愿望和能力将会减弱，最终不得不放弃该项政策。
（三）差异性社会与俱乐部产品生存空间事实上，只要各地区经济社会发展存在差异性，俱乐部产品供给模式就会有存在的空间。在我国，随着社会主义市场经济体制的基本建立，人们的经济成分、就业方式、收入水平、生活方式、组织方式和价值观念都在多种化、多样化、差异化，社会结构正在重新分化。人们在根本利益、长远利益上趋于一致的前提下，因局部利益和眼前利益方面不断分化，人群分为不同阶层，生产资料占有不同而形成差异性社会。［4］由多因素形成、发展和演变的差异性社会，对我国构建医疗保障体系带来的影响是深刻的。不同地区的医疗保障资源结构、不同阶层群体获得医疗保障资源的能力存在着显著差异性。不同参保群体因参保政策各异而待遇水平差距较大，跨身份、跨地区、跨行业难以互通，严重限制了社会流动，固化了社会分层和社会差异，造成各种社会矛盾甚至冲突。差异性社会是导致我国基本医疗保险存在城乡分割、跨区失灵的医疗保险之俱乐部产品特征的必然基础。并且，这种状况因差异性社会存在导致的俱乐部产品供给模式，将贯穿于整个中国特色社会主义建设的过程。
消解俱乐部壁垒，推进人人享有基本医疗保险的基本思路
无界的城市如何向居民提供俱乐部产品已然是一个难题。在差异性社会条件下，如何实现公共选择偏好，消解基本医疗保险体系碎片化的困境需要，建立统一、完整、有序的基本医疗保险体系，公民享有同等健康保障待遇，实现人人“公平享有健康保障权”。我国各地政府进行了有益的探索，在部分地区试行着多种多样的全民基本医疗保险模式。归纳起来主要有三种：一是广东东莞市的“一体系多层次全民基本医疗保险”模式。这一模式以每位居民“人人有机会参保”为特点，汇集了由城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、大病医疗救助等多层次的基本医疗保险、多个险种构建了一个复合型基本医疗保险体系。二是江苏昆山市的“分步推进全民基本医疗保险”模式。这一模式通过推进城镇居民医疗保险与新农合并轨为统一的城乡居民基本医疗保险，在此基础上逐步提高城乡居民基本医保的统筹层次，先实现省级全民基本医疗保险统筹，再实现全国统筹，最终构建形成统筹层次高、保障待遇好、基金共济能力强、城乡差异小、管理成本低的城乡一体化的全国基本医疗保险制度。目前，我国昆山、天津、杭州、成都等一些城市，正在按照这一思路进行实践性的探索。具有典型意义的案例是昆山在将城镇居民医保和新农合制度整合为城乡居民基本医疗保险制度的同时，在大病医疗救助层面与职工基本医疗保险并轨，为推行的全民基本医疗保险奠定更为充分的条件。三是陕西神木县的“全民免费（住院）基本医疗保险”模式。这一模式以“应保尽保，全民免费住院医保”为特点，消除城乡二元对立的医疗保障制度界限。不分职工、城镇居民、农民等身份差异，以全体公民为对象，实现人人均等获得免费（住院）基本医疗保险的福利。根据本课题组在东莞、神木和昆山的实地考察与调研分析，三种全民基本医疗保险模式，虽然都冠以“全民基本医疗保险”，但是其保险范围、筹资渠道、补偿方式以及基金分配与管理都离真正意义上“全民”、“基本医疗保险”有一定的距离。
东莞模式是让基本医疗保险“全覆盖”其行政管辖区的所有人口，其“人人均有”并不是“人人均等”，即参保机会均等而不是参保待遇均等。昆山模式满足了城乡居民的同等参保待遇，并且在大病医疗救助层面全民同等待遇，但城乡居民医保与城镇职工医保的待遇仍然有显著差距。神木模式展示了政府财政支持的方式，通过免费住院医疗保险着力解决了百姓看大病贵的沉重问题。但是，该模式没有推行门诊统筹（免费）的制度安排，忽略了小病及时门诊、减少大病发生于产生大额医疗费用的意义。同时，三种模式都是以其县市区域为界的俱乐部产品，仅限于行政管辖区内的居民，其保险范围、筹资渠道、补偿方式以及基金分配与管理都是行政管辖区为范围“划地为圈”的地方性公共产品。三种模式都不同程度地存在以户籍、职业划分群体各医疗保险类别差异待遇的状况。东莞、昆山模式各基本医疗保险险种类别部分并轨，依然存在城乡居民医保与城镇职工医保在筹资与补偿待遇方面存在差别，与实现全民均等享有基本医疗保险还有一定的距离。神木模式则是全民共享免费住院医疗保险，而门诊医疗保险则是按照不同户籍、职业群体的不同参保险种享受不同待遇，这也是一种不完全性的全民基本医疗保险。那么，我国未来基本医疗保险体系的发展走向是什么？运行模式是什么？这已成为各界争议的焦点。国内学术界有关基本医疗保险制度壁垒引起的种种问题之讨论十分激烈，学者们讨论的问题主要集中在以下几个方面。一是普遍认为我国以县市为单位的各类基本医疗保险形成俱乐部产品壁垒，是由于我国各地区经济发展极不平衡造成的，并不具备实现全民基本医疗保险先决条件。目前，只需要不断提高新型农村合作医疗与城镇居民医保较低层次险种的筹资水平与补偿比例，以此缩小城乡差别。二是认为我国应该建构一个“全覆盖、保基本、多补充、重救助、管理型、社会化、一体化”［5］，包括城镇职工/居民基本医疗保险、新农合、医疗救助、商业医疗保险等的多层次的复合型医疗保险体系。［6］重点放在每一个国人至少参加一种医疗保险。［7］进一步提高保障的广度和深度。三是认为全民基本医疗保险的真正内涵是实现公共服务的均等化，其核心至少是全面覆盖与同一受益标准。为此应该将现有医疗保险制度进行融合，形成一种统一的、没有身份限制的基本医疗保险制度框架［8］，充分体现制度的公平性和人人享有的合法权益。
本课题组则认为，既要正视东中西部区域梯度经济形成的差异性社会境况，又要突破基本医疗保险制度壁垒带来的社会福利失衡问题。应该尊重差异性社会的发展规律，以“基本公平与比例公平”为原则，在全国建立统一的“全民基本医疗保险＋多种补充医疗保险”的基本医疗保险模式。以基本医疗保险为主体，实现人人均等获得一份基本医疗保险；以补充医疗保险为辅助，满足不同群体、不同层次的医疗保险需要，走具有中国特色的全民基本医疗保险之路。“全民基本医疗保险＋多种补充医疗保险”基本医疗保险模式的具体内涵包括：从“基本公平”原则出发安排全民基本医疗保险，使每一位公民具有参加基本医疗保险权益的医疗保险制度，确定人人都能享受同一待遇的基本医疗保险。将城乡三项医保制度从纵向一分为二，先奠定一个城镇职工、城镇居民、农村居民人人都均等享受的一份全民基本医疗保险。这是适度普惠型社会福利的表达：由政府和社会基于本国（或当地）的经济和社会状况，向全体国民（居民）提供的、涵盖其基本生活主要方面的社会福利。这种社会福利具有是针对全体国民（或者某一较大地区的居民）的；是适度满足他们的基本需要的，而不是主要满足他们的高级需要的基本特征。在全民基本医疗保险层面水平之上，再根据“比例公平”的原则，针对各参保人群的医疗保险险种，各地区经济社会发展条件，设定多种补充医疗保险，以满足不同群体医疗保险需要。
选择“全民基本医疗保险＋多元补充医疗保险”的全民基本医疗保险模式，有利于消解基本医疗保险的“社区”俱乐部壁垒，将利好的全民基本医疗保险建立在均等配置资源与社会福利的均衡点上，是实现人人均等获得基本医疗保险待遇的有效路径。在我国人人均等获得高补偿水平的、或免费医疗保险的决策，会得到全民认同的“政治选票”，消解个人私自利益与社会整体利益必然存在矛盾的缺陷。然而，也不能在满足所有个人私有利益的前提下，逻辑地导出社会整体利益同时也被满足的结论。根据阿罗悖论演绎，合理分配产品收入是社会福利最大的充分条件，然而只有同时解决效率和公平的问题，才能达到社会福利的唯一最优状态。即在经济效率的前提下，使社会福利实现帕累托最优。因此，根据我国公共财政支付能力，在构建全民基本医疗保险的基本要素时，需要谨防社会福利陷阱。面临我国基本医疗保险资源匮乏的状况，一方面是国家积极提出了关注民生的社会管理发展战略，力求实现基本医疗保险的分配正义；另一方面是国家财政、国民收入支付能力极其有限，距离实现全民免费医疗保险的经济基础相当薄弱。因此，在努力改进国家公共预算策略加大对基本医疗保险投入的同时，也要防止“民粹主义”思潮的倾向。
由于我国各类基本医疗保险的基金资源与分配方式不同，因此无法实现统一补偿标准。虽然各类基本医疗保险都规定以基本医疗服务项目、国家基本药物目录确定报销范围，但是报销比例大小，即补偿标准是不一样的。如果简单地进行各类基本医疗保险制度并轨，实现全省、全国“一元化”全民基本医疗保险，势必需要以各制度并轨时的最高保障水平为标准，否则会遭到原本就享有高端保障水平的参保群体的拒绝。例如，陕西神木县要推行的全民免费基本医疗保险，需要加上免费门诊医疗保险，而免费住院基本医疗保险的补偿水平是不能有任何降低的。江苏昆山市要推行全民基本医疗保险，是不能以降低城镇职工医疗保险待遇的。各类基本医疗保险制度并轨形成全民基本医疗保险，需要直面解决不同制度的补偿比例衔接带来的基金危机。按照我国社会主义初级阶段时期的公共财政支付能力，全盘按照最高标准确定保障水平是不现实的。因此，这一模式的最终目标期望在现阶段就完全消灭在医疗保险资源配置上的社会差异，建立绝对公平、平均、平等的医疗保障体系。这样一种民粹主义倾向是一种空想社会主义的复活，最终导致国家财力不支、基本医疗保险制度陷入福利陷阱而全面崩溃。因而，这条通向全民基本医疗保险的路径是极其艰难的。
选择“全民基本医疗保险＋多种补充医疗保险”的基本医疗保险模式，是尊重差异性社会特点，科学设置基本医疗保险的利好模式。我国基本医疗保险资源稀缺与现行的制度安排，并不是人们凭借能力与愿望就能够获得那份实现公共健康的公共产品的，究其原因是因为我国正处于差异性社会阶段。当物质生产极大丰富的时候，提出基本医疗保险水平达到均值、实现分配正义才具有可行性。然而，我国地区间经济社会发展差距客观存在，因而俱乐部壁垒也有其必然存在的基础。中西部地区地方政府对收入的再分配能力是有限的，由中央政府负责收入的再分配是一种必然的趋势。中央政府只有通过社会保障转移支付来调节各地区之间的福利差距，才能保证各地区的福利水平的大致均等。如前所述，生产正义与分配正义在各地区之间求得福利适度均衡，如同半渗透性膜，需要有政府的公共财力“压力”推注，才能实现均衡，有助于区域性基本医疗保险制度建立。尽管这是一个极其艰难的过程。
社会医疗保险的模式范文6
1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(简称《决定》)之后，补充医疗保险开始引起广泛的关注。本文是我们对补充医疗保险问题的一些初步探讨，以期抛砖引玉。
一、什么是补充医疗保险
我们认为，对补充医疗保险可作如下界定：第一，从其产生的直接现实背景看，补充医疗保险是在整个社会保险制度改革中或者说是在医疗保险制度改革过程中出现的一种现象。这种现象源自一些效益好、实力强的行业在参加地方基本医疗保险统筹后，因不愿降低原有的医疗保险水平而采取的一种适应性对策。第二，从社会保险的原理出发，可以说补充医疗保险是一种自愿性的辅助医疗保险。它产生的需求基础为，用人单位和个人因其经济收入的增加，为了抵御高额医疗费用风险而自愿投资的行为。补充医疗保险的功能在于，分散基本医疗保险参保人员承担的超过基本医疗保险最高支付限额以上和基本医疗保险范围以外个人自付高额医疗费用的风险，发挥风险再分散的作用，是基本医疗保险的一种补充形式。
二、补充医疗保险的形式
目前，我国已出现的补充医疗保险的形式有以下几种。
1．国家对公务员实行的医疗补助
根据《决定》的规定，国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。这种医疗补助政策实际上就是适用于公务员的一种补充医疗保险。实行这种补充医疗保险的目的在于，保障国家公务员的医疗待遇水平与改革前相比不下降。
2．社会医疗保险机构开展的补充医疗保险
这种形式是由社会医疗保险经办机构在强制性参保的“基本医疗保险”的基础上开办的自愿参保的补充医疗保险，其保险起付线与基本医疗规定的”封顶线”相衔接，对部分遭遇高额医疗费用的职工给予较高比例的补偿，可真正起到分散风险，减轻用人单位和患病职工负担的作用。由于社会医疗保险机构在补充医疗保险基金的收缴、管理和医疗费用控制方面具有一定的优势，这种形式不失为解决职工补充医疗保险问题的一个好办法。执行中应注意的是：补充医疗保险基金和“基本医疗保险”的各项基金间应相互独立，不得相互透支。同时应当积极扩大补充医疗保险的投保规模以提高补充医疗保险基金的抗风险能力。
3．商业保险公司开办的补充医疗保险
商业保险公司开办的补充医疗保险分为两种情况：(1)由已参加“基本医疗保险”的单位和个人向商业保险公司投保补偿高额医疗费用的补充医疗保险，如厦门模式。“基本医疗保险”的“封顶线”即为商业性补充医疗保险的起付线，起付线以上的高额医药费由商业医疗保险承担，但商业保险公司一般仍规定有一个给付上限，如每年的补偿金额不超过15元万人民币或20万元人民币。目前国内部分商业保险公司已经积极地介入了补充医疗保险市场，但由于高额医疗保险(即商业性补充医疗保险)的风险较大，管理难度高，目前仅有中国太平洋保险公司和中国平安保险公司在某些地区进行了一些初步的探索。估计商业保险公司大规模地承保此类业务还有一个过程。(2)目前各大商业保险公司提供的针对某些特殊疾病的“重大疾病保险”、“癌症保险”和“津贴型住院医疗保险”也能为职工超过“封项线”的高额医疗费用提供一定程度的补偿。这种补充医疗保险与以上三种形式的补充医疗保险不同，它不具有社会保险的性质，是纯粹的商业保险。迄今为止，它尚未形成大的气候。但从广义上讲，它也不失为一种补充医疗保险的形式。
三、补充医疗保险的性质
如何看待补充医疗保险的性质?我们认为，如果给我国目前的补充医疗保险定性的话，可以说，它仍然属于社会保险的范畴。首先，在从计划经济条件下的医疗保险到市场经济条件下的医疗保险过渡中，补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用，即它可以弥补因降低原有职工基本医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。这种替代性的原理在于，维持国有部门职工原有的医疗待遇水平基本不变。因此，可以肯定地说，一个地区补充医疗保险制度的建立情况将直接影响到整个医疗保险制度改革是否能够顺利推进。
从一些地区的情况看，建立补充医疗保险的直接目的在于，解决职工超过医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用问题。其实质是，通过补充医疗保险预防职工因医疗费开销过大而影响其基本生活。而这恰恰是社会保险的主要功能，即当劳动者的基本生活受到影响时，能够从社会保险制度中获得物质上的帮助。因此，我国现阶段补充医疗保险的作用与社会保险的功能是一致的。再次，在实际操作中，一些地区的补充医疗保险的保险费直接来源于基本医疗保险金。例如，厦门市的补充医疗保险费分别来自职工个人医疗保险帐户和社会统筹医疗基金以及当地职工医疗管理中心。又如，威海市的补充医疗保险费出自参加基本医疗保险的职工的个人帐户。总之，产生于医疗保险制度改革的补充医疗保险的各个方面，包括立法资金的筹集、待遇给付和管理等，均与基本医疗保险制度有着天然的、无法割舍的内在联系。今后对补充医疗保险的设计，必然要直接受制于整个医疗保险制度的改革走势。
四、补充医疗保险的特点
1．相对的自愿性
补充医疗保险不宜搞成强制性的制度。这是由经济收入的差距而导致的有支付能力的医疗需求的多样性所决定的。应当让参保单位和参保人员自愿参加、自愿选择补充医疗保险的形式和产品，满足自身有支付能力的医疗需求的多样性。但是，这种自愿性也是相对的。从医疗保险费用负担的角度看，补充医疗保险实质上是将原医疗保险中的一部分切下来，转移至补充医疗保险。对于无力承担补充医疗保险的企业，它是自愿的。但对于公职人员和那些垄断国家资源而具实力的行业以及经济效益好的企业来讲，简单地说补充医疗保险是自愿的还是强制的，并无太大意义。因为，对于这些单位及其职工来讲，补充医疗保险是其整个医疗保险的必要的组成部分。在这些单位内，补充医疗保险不过是社会保险范筹内的医疗保险的另一种形式。对于这些单位来说，选择补充医疗保险的自愿性的背后是一种必然的强制，对于这些单位的职工来说，补充医疗保险是一种受欢迎的强制性保障制度。
2．福利性与非福利性并存
一方面，当用人单位缴纳补充医疗保险费时，对其本单位的职工而言具有福利性，体现了一定的公平性。用人单位通过给其职工缴纳补充医疗保险费，为职工提供一定的福利。这种福利可以增强职工和用人单位之间的凝聚力及职工对单位的归属感，调动职工为用人单位工作的积极性和创造性。另一方面，在一定社会范围内，不管是用人单位，还是职工，
他们作为个体参加补充医疗保险，又具有非福利性质。也就是说，相对于基本
医疗保险而言，它不具有社会公平性。它要体现多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原则，即体现在一定范围内的效率优先原则。同时，它也严格遵循等价交换原则。补充医疗保险机构通过在国家确定的补充医疗保险筹资水平内设计多种缴费率的补充医疗保险产品，与参保人之间维系一种经济利益关系。按照补充医疗保险合同规定的内容，明确双方的权利和义务。
五、关于补充医疗保险的管理模式
我们认为，补充医疗保险和补充养老保险同样都是社会保险的重要组成部分。因此，它应当在国家相关的法规和政策的原则规范和指导下，以用人单位为直接责任主体来建立。关于补充医疗保险的管理机构，我们认为，应当利用已有的资源，尽量降低成本。同时，鉴于补充医疗保险的初级阶段性，可以允许考虑选择以下方式。
1．可以将补充医疗保险分为三个管理层次。第一，有关补充医疗保险的政策、立法和监督由政府有关部门承担。第二，补充医疗保险的具体经办业务由社会承担，即目前的社会保险事业经办机构负责。该机构是社会保险政策和法律的执行机构和具体业务经办机构，其主要职能包括：基金收缴、待遇给付、基金管理等。这类机构是现行社会保险体系中已经存在的管理机构。在下一步的社会保险立法中应当将其主要职能进一步规范。该机构应当具有法律上的经办独立性和经办的非盈利性。第三，补充医疗保险基金，可由其经办机构委托保险公司或其他有经营许可的金融机构具体运营补充医疗保险的基金。但是，法律要将此种运营置于社会保险监督管理的统一体系之下。
2．还可以考虑另外一种方式。我们称之为厦门模式。这种模式也分为三个管理层次。所不同的是，补充医疗保险的待遇给付业务由商业保险公司承担。从厦门的情况可以看出，商业保险公司和社会保险机构之间存在两重关系：一是，商业保险公司执行社会保险机构的政策；二是，由于商业保险公司的盈利性，其并不总是完全被动地执行社会保险机构的指令。例如，关于补充医疗保险费、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额的调整，要经过社会保险机构与商业保险公司的协商和当地人民政府的批准。
六、国家在补充医疗保险制度中的角色
1．加紧补充医疗保险政策的制定和立法
虽然目前整个基本医疗制度改革刚刚启动，补充医疗保险在全国。范围内也只是在少数地方进行探索或试行，实践经验还不多，要对补充医疗保险作出很到位的规范有难度。但考虑到全面启动新的基本医疗保险制度后，用人单位和职工为减少个人的医疗风险，对补充医疗保险的呼声势必会越来越高，要求会越来越强。可以预计，补充医疗保险将会在较短的时间内迅速扩展。补充医疗保险的推进是继基本医疗保险启动之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影响到整个医疗保险制度的改革进程。因此，中央政府可以考虑加强对补充医疗保险的政策研究和理论研究，结合对少数地区的实践经验的总结，尽快对补充医疗保险作出法律规范。否则，若各地作法不一，形成既得利益后统一的难度将会增大，而且还会影响补充医疗保险本身的发展。
2．补充医疗保险需要国家的政策支持
国家对补充医疗保险的政策支持主要体现在财政和税收政策方面。补充医疗保险在缓解广大职工心理压力、减轻职工医疗费用负担、维护社会安定等方面具有积极作用，政府应当鼓励用人单位和职工参加补充医疗保险，允许用人单位在规定的数额内，为职工办理补充医疗保险。用人单位的补充医疗保险费可以在成本中列支，个人缴费可以免征个人所得税。对一些特定的行业可以允许用人单位以低档所得税率从利润中列支一定数额作为补充医疗保险费用。
