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社会医疗保险分类范文1
1 关于医疗保险业务档案的立卷方式
现阶段，我国通行的立卷归档方式主要有两种，即：按卷归档和按件归档，其中按件归档是国家档案局推荐的归档方式。《规定》中提出的“五类九种”（五类即管理类、征缴类、统计报表类、稽核监察类和待遇类；九种是将待遇类分为养老、医疗、失业、工伤、生育后，再加上管理、征缴、统计报表和稽核监察4项）的分类方案就是以按件归档为前提确定的。这主要源自档案事业发展的需要，现代档案管理的要求是高效、快捷、易于检索、便于利用，按件归档方式简单、便于查阅，因此为信息技术发达的现代社会所推崇。但是，社会保险档案不同于其他文书档案，较之其他档案，社会保险业务档案的关联性和个体化特质更为明显，按件归档虽然也能够在社会保险档案中使用，但从医疗保险业务档案的长远发展来看，按卷归档更加有利。原因有两点：
一是医疗保险档案精细化管理的要求。按件归档的优势在于快速查找便于利用，不足之处在于割裂了档案之间的有机联系。举例言之：实行总额预付后，某医院当年度计划预分额度为X万元、实际统筹发生额为Y万元、审核扣款额度为Z万元、年度实际支付给该医院W万元。依照按件归档原则，这四个数字分别对应在医疗保险基金分配（综合计划部门制定）、医疗保险报表（定点医疗机构传输）、医疗保险待遇审核（医药审核部门核定）和医疗保险基金支付（财务结算部门拨付）等四个案卷中，果真如此，则既不能反映出该医院的医疗服务发展趋势，亦不能反映医疗保险基金的使用状况，更加不能体现出付费方式改革对医疗保险基金使用效率的影响。
二是参保群众更高层次的要求。目前我国的社会保险经办服务以“五险”分开管理的多，“五险”统一管理的少，这种现状带来的结果就是既给参保人员带来了诸多不便，也造成了重复建档、资源浪费、管理混乱等现象。前不久，我们就遇见了这样一件事情：一名参保人员在没有携带领卡凭证的情况下到经办机构索要3年多以前补办的社保卡，工作人员在查询系统后，显示“已发卡”，但参保人予以否认。无奈之下只得求助档案管理部门，但是由于现行的业务档案是按照“年度―部门―业务”分类归档的，这就需要查询当年办理的为数众多的参保凭证，费尽周折才在一大批领卡凭证中找到了参保人的领卡凭证，证实了参保人已经领取了社会保障卡。如果实现“一人一档”的话，那情况就简单了，查到归档号，调出参保人的档案，只需要一分钟就可以清楚地看到参保人的所有参保变化了。
因此，从社会保险事业的发展趋势来看，要想真正实现记录一生、跟踪一生、服务一生、保障一生的长远目标，“五险合一”是基础，“一人一档”是关键。所谓的“一人一档”，指的就是以单个参保人为归档对象，改变现行的以业务、部门、时间等为对象的“粗放式”的档案管理模式，按照参保人员的出生时间、参保形式、参保变更、转移接续、待遇享受等内容立卷归档，实现立体式管理，既方便参保人员办理业务、接受咨询，也便于经办机构研究个体与群体的社会保险需求变化，促进社会保险事业健康可持续发展。
2 关于医疗保险档案的归档分类
《规定》在附件中明确了社会保险业务材料的归档范围和保管期限，这就给我们的工作指明了前进的方向。然而，在实际工作中我们发现，不止一个单位在确定本单位业务档案分类时直接把归档范围当成了本单位的分类方式，这显然是一个误区。
归档范围，顾名思义，是确定需要纳入档案的材料范围；而分类方法则是指档案形成单位的归档原则。两者区别在于归档范围具有宽泛的指导意义，而分类方法则因单位而异，各单位可依照实际分别制定。其实，《规定》在第八条中已经给我们明确了分类方式：“社会保险业务档案分类应当按照社会保险业务经办的规律和特点，以方便归档整理和检索利用为原则，采用‘年度―业务环节’或‘年度―险种―业务环节’的方法对社会保险业务材料进行分类、整理。”这种方法既符合社会保险业务经办的特点和规律，也兼顾到目前大多数经办机构设置的实际情况和业务档案管理的实际做法，大家只需要在此基础上，根据机构设置、业务流程、管理习惯等确定分类方法就行了。凡是有利于反映医疗保险业务档案的历史面貌、有利于归档管理、有利于查找利用的，无论是单式还是复式分类法都可以大胆应用。
3 关于医疗保险档案的保管期限
《机关文件材料归档范围和文书档案保管期限规定》中将档案保管期限定为永久和定期两种，其中定期又分为lO年、30年、50年三档。《规定》在定期中又增加了100年一档的保管年限，这主要是考虑到社会保险业务档案涉及参保对象的基础信息、待遇领取核准材料等，需要较长时间保存。可以说《规定》既兼顾了国家的相关规定，又充分考虑到社会保险档案的特殊性。但其所确定的档案保管年限，立足点主要是现有的业务档案，并没有考虑到新型社会保障体制和电子档案的出现，因此，其确定的保管年限仍有值得商榷的地方。比如，“为参保人员办理社会保险卡（证、手册）首发、补发、收回等管理的登记表单及相关材料为50年”。此规定在执行上有以下几个难点：一是经办机构在社会保障卡制作、发放等环节上实行的是“年度―业务环节”的立卷方法，在纸质档案中不能有效区分参保群众具有不规律变化的社会保障卡变更行为。二是社会保障卡发放面广，业务量大。以郑州市为例，全市参保人员近300万人，平均每个工作日的电话挂失、现场挂失和补办卡业务均在400例左右，这还不包括新参保制卡和社保关系转移制卡等业务，如果按照50年保管期限计算，考虑到人口增长等因素，仅社会保障卡业务档案的存放需求就相当惊人。三是社会保障卡业务在很多地方是由信息部门管理的，他们与社会保险经办机构是平行的两个机构，其业务档案分属不同全宗，难以统一管理、统一存放。存储空间大、使用率低，保存成本高，其结果只能是单纯为了保存而归档，失去社会保险业务档案的原意。
再有，就是电子档案与其对应纸质档案之间的关系及保管时限问题。我市某经办机构在档案资料堆积如山、存放空间严重不足时，曾经有这样一个设想，即在生育保险报销过程中采用电子扫描的方式收取资料，并建立信息系统进行管理，但在咨询有关部门后，这个计划就不得不终止了。原因很简单，有关部门要求在加强电子档案管理的同时按照《规定》要求时限保留纸质档案。经办部门主要考虑的是实际工作需要，而有关部门则是从国家规定考虑，两者的出发点都没有问题，只不过是信息化迅猛发展的时代，众多计划赶不上变化的一个缩影罢了。电子档案的效力问题已经讨论了很多年，但至今只有一个简单到不能行的《国家档案局6号令》。社会保险档案是重要的民生档案，有其本身独有的特点：一是电子化、信息化水平高，在“金保”工程的推动下，大多数地区均已实现网络化办公。二是业务变更频繁、数据量大。三是医疗保险关系变更具有可覆盖性和对应性，一种医疗保险关系对应一种待遇和一个参保人员，一变俱变，而且随着经济社会的发展，参保人员的身份和参保类别也会随之变化。因此，医疗保险电子档案的保管问题就显得尤为突出，如果能够尽快就社会保险电子档案管理出台相关规定，并结合电子档案适当调整纸质档案保管年限的话，对社会保险业务档案的发展将非常有利。
4 其他问题
一是业务档案的管理体制问题。目前档案管理工作基本上由办公室或综合部门牵头，综合部门业务相对较多，而业务档案管理工作牵涉到诸多部门的配合，任务重，难度高，建议增设专门的档案管理部门负责该项工作。二是档案管理人才短缺。一方面是绝对人数不足，另一方面则是缺少专业的档案管理人才。三是库房不足。随着参保人数的增加，经办场地愈发紧张，很多地方仍然靠租房来解决办公用房，加之业务档案量增长迅速、鉴定工作滞后等因素，库房不足问题较为突出。
社会医疗保险分类范文2
一、京津冀医疗保险现状
（一）北京基本医疗保险现状北京的社会医疗保险体系按是否属于就业人员划分成五个主要部分：城镇职工基本医疗保险、灵活就业人员医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城乡居民大病医疗保险。其中，就业人员按是否属于正规就业，分别参加城镇职工基本医疗保险和灵活就业人员医疗保险。非就业人员根据是否具有城镇户口，分别参加城镇居民社会医疗保险及新型农村合作医疗保险。
（二）天津基本医疗保险现状天津的社会医疗保险体系按有无接收单位分成四个主要部分：城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病医疗保险。天津的农民工在与用工单位建立稳定劳动关系（1年以上期限）的条件下，纳入天津市城镇职工基本医疗保险的范畴，短期劳动关系，参加农民工医疗保险；天津的城镇居民及农村居民统一参加城乡居民基本医疗保险，由劳动保障部门统一管理；天津将灵活就业人员纳入城乡居民基本医疗保险的范畴，并将城乡居民基本医疗保险分设高、中、低档及学生儿童档，城乡居民可根据自身需要参加不同档次的医疗保险。
（三）河北基本医疗保险现状河北省的社会医疗保险体系分为四部分：城镇职工基本医疗保险、河北省城镇居民医保、新型农村合作医疗、城乡居民大病医疗保险。城镇职工基本医疗保险，实行属地管理制度，职工需参加其就业所在市的医保，除了11个地级市的医保制度之外，省直单位及员工单独管理，参加河北省直职工基本医疗保险。可以说河北省城镇居民医保，实现了全面覆盖且统筹层次统一上升至市级。
二、京津冀医疗保险协同发展面临的障碍
（一）制度一是基本医疗保险的分类上存在差异，二是灵活就业人员参保类型存在差异，三是医保统筹层次上存在差异，四是基本医疗保险的筹资标准及待遇水平存在较大的差距。
（二）可携带性差第一，京津冀省际间异地就医报销政策多是采用先由个人全额垫付后回参保地报销的方式。不能用医保卡直接结算或与可报销目录不相同，增加了异地就医的个人负担。第二，北京和天津的医疗保险待遇高于河北地区，出于对医保基金安全的考虑，两地的医疗保险转入门槛都较高，京津两地医保转移接续的限制条件使流动人员，特别是灵活就业人员和非组织调动的接近退休年龄的单位就业人员的参保权很难得到保障。第三，新型农村合作医疗保险参保方式通常是家庭捆绑式参保，绝大部分农民工在进城务工之前就已参加新农合，进城务工时又重复参与不同类型的医疗保险。第四，京津冀地区的转移接续办法都规定，城镇职工医保关系转出本地后，只能带走个人账户积累的部分，对于其原单位缴纳的进入统筹基金的那部分金额，不得转出。第五，京津对居民类与职工类医保的缴费年限并不互认。河北对于居民类医保和职工类医保的缴费年限的折算方法依然缺失。
三、京津冀医疗保险协同发展的对策建议
（一）建立京津冀政府间开放性协作机制建立一个“京津冀医疗保险联合委员会”，该委员会由中央政府机构设立，负责三地政府的医疗保障政策目标制定、推行情况的监督和协调。
（二）确立京津冀医疗保险总参保原则1.跨省流动人员参保原则。京津冀跨省流动就业人群可遵循就业地参保原则，参加当地城镇职工医保，而跨省流动非就业人群则需遵循户籍地参保原则，参加户籍所在居民类医保。2.统一参保原则。医疗保险的参保类型要统一，北京和河北加快城乡医疗保险一体化进程，将新农合及城镇居民医保纳入同一医保管理归口，由人力社保部门集中监管。3.参保人员年限累计原则。提高流动人员医疗保险转移接续水平，承认不同医保制度的缴费年限，当参保人在不同医保制度间转移时，采用合理的折算标准，将缴费年限合并计算。4.按时间比付费原则。流动就业人员在京津冀间转移时，计算分别在医保承接两地的缴费年限的相关比例，根据年限比确定各自应支付的金额。建立京津冀医保风险调剂基金，由京津冀医保和中央政府分别按一定比例出资，用以协调政府间利益分配不均的问题。
社会医疗保险分类范文3
1病案首页电子信息应用
病案首页历来是病案管理的重中之重[2],病案首页存储和传输的电子化,对医疗保险管理的意义非常重大。病案首页显示的患者个人身份信息,为准确核实人、证相符提供了客观依据。入院诊断、出院诊断、其他诊断可确定患者是否属于医疗保险统筹范围,可为医疗保险费用审核人员提供可靠依据,同时方便患者出院后办理门诊慢性大病申请。ICD-10编码准确性与诊断名称填写的规范性密切相关,并为单病种费用管理、疾病诊断相关分类等医疗保险费用支付提供客观依据[3]。
2医疗环节的医疗保险质控
规范入院登记手续,双重标识患者身份。《入院登记表》上,要求必须填写患者身份证号,以此作为重点标识,避免因姓名标识中出现的同音异体字造成的误解。在为患者办理医疗保险入院登记时,设置扫描仪,扫描医疗保险证、将患者照片传输到病区工作站,由医师对照是否人、证相符,并将情况发回到医院医疗保险办,符合条件的人员,在住院信息系统上标识患者的医疗保险类别,住院期内,医疗保险患者的头像显示在医生和护士工作站,以便随时核查。标识院内药品、诊疗项目医疗保险类别,控制自费项目使用。通过药品、诊疗项目收费字典,将每一条收费项目都标注了医疗保险类别。在电子病案医嘱系统中,医师开具的每一条医嘱、记录的每一条费用,在用户界面都可显示医疗保险类别,有利于医师在病情允许的情况下,尽量选择目录内项目。《2010版医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》[4]中,乙类限病种用药品种繁多,给医生选择用药造成很大障碍。为破解这一难题,我们将《药品目录》中适应症规定明确,不能起主要治疗作用,药品价格较高、注射剂型的品种挑选出来,在药品名称上标识“申报”类别,要求医师使用时慎重选择,患者使用后系统自动取出《限病种用药申报表》,病情确实需要的,由医师在申报表上注明相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据,才可纳入医疗保险统筹范围。以医嘱为关键质控点,自动规范医疗行为。随着电子信息系统的不断发展与完善,电子病案系统融合了实验室、影像、手术信息,为最自动化控制提供了可行性。医疗保险要求,医嘱、收费、治疗、报告单一致,否则,认定为不合理收费项目。为此,设置医嘱为医疗项目收费的前提,无医嘱的治疗无法记录费用。为避免报告单缺失的现象,电子病历系统可以直接阅读和打印各种检查结果,未经打印的病案,无法完成科室一级病历质控。医疗保险与电子病案信息系统的嵌合应用,强化了医疗环节的控制,提高了自动化控制能力,使医生从繁杂的工作状态下解脱出来,较好的避免了医疗保险违规现象的发生,为医护人员做好医疗保险管理工作增强了信心。
3简化程序并提高效率
社会医疗保险分类范文4
【关键词】医保档案；规范化；档案分类
一、三明市医保档案的现状与特点
自2012年以来，三明医保事业在不断探索中前行，通过“三医联动”，医保事业迎来了新格局。截至目前，三明市医保基本情况如下：全市共有参保人数263.52万人，其中城镇职工42.27万人，城乡居民221.25万人，生育保险参保人数22.65万人。2019年市中心档案室共收集、整理、分类、归档各类业务档案330卷。全市档案从业人员均为兼职人员，共有11名，其中中级职称3名，初级职称1名。
（一）医保档案涉及人员范围广。医保档案自每个人出生之日起，伴随其一生，因此，对个人而言，医疗保障部门档案是否全面对参保单位和参保人员影响较大。参保种类可分为城镇职工基本医疗保险、生育保险、城乡居民基本医疗保险、灵活就业人员基本医疗保险。医疗保险基本待遇享受分为干部保健、门诊特殊病种、住院报销、异地就医、异地安置、特殊用药备案等。医疗保险稽核类有现场稽核、有对手工报销材料进行审核、复核等等。因此，医疗保障部门的档案在其他社会保险类档案中是与人民群众联系最多、利用最广，与人民生命健康关系最密切的档案类型。
（二）医保档案的组成类型多。组成医保档案的有医保中心形成的文书档案及相关的合同协议；参保人员的信息登记表、相片、身份证复印件，与单位签订的合同等相关材料；住院患者报销的各种发票、住院清单、疾病证明书等相关凭证；医院、药店、诊所等定点医疗机构的开通申请书、信息变更表、账目冲销报告等相关附件；生育保险参保人员的信息登记及待遇申请表等相关资料；驻医院服务站办理业务时收集的新生儿登记表、门诊特殊病种登记表、特殊用药备案表、异地就医申请表等；医疗保险稽核科到定点医疗机构现场稽核记录本、稽核人员到外伤参保人员事故发生所在地和就医地进行稽核的笔录本、对待遇审核科工作人员手工报销材料进行审核、复核的反馈单等。
（三）医保政策的不断深入。医保政策的制定是随着经济社会的发展与参保人员的需要而不断发展变化的，因此，不同时期的医保档案有着不同的特点和侧重点。具体表现为：每年住院报销目录与比例的调整与变化，参保单位及灵活就业人员的缴费基数基本上是每年一调，以及个人账户划拨比例的调整，城乡居民医疗保险每年的缴费也在逐年增加（从最初的每年每人20元到2020年每人280元），审批材料的报送等进行不断更新，还有办理业务所提供的材料也在不断发生变化（以人民为中心，让群众少跑路，最多跑一趟为前提，医疗保障部门时常调整提供材料的种类），这些政策上的调整，导致医保档案材料在不同时期有不同的侧重点。
二、三明市医保档案存在的问题
（一）对医保档案规范化管理工作重视程度不够。医疗保障部门的档案承载着与医保相关的一切信息，与参保单位、参保人、定点医疗机构、医保中心关系密切，也是地方政府制订医保政策依托的基础数据与材料的主要来源。从医保档案业务人员的配备、档案室建设的水平及年度档案工作的考核等情况看来，医疗保障部门的业务档案与三明医改差距较大。
（二）信息化建设水平不高。档案管理的日常工作都是以纸质档案为主，档案软件只用简单的“阳光文档”软件，仅能对档案进行录入和自动生成案卷目录、卷内目录及简单查询等功能。档案室的硬件设备未及时更新，室内只是简单配备了档案柜、打印机、计算机、灭火设备、温度计。从档案室建设标准要求来看，档案室还应配有相应的密集架、防磁柜、温湿度调控系统、防盗监控系统等。
（三）档案从业人员素质不高。没有档案专业的人从事医保档案管理工作，市中心与管理部都没有专职的档案管理人员，都是兼职人员，平时以其他工作为主，档案工作为辅。
三、三明市医保档案管理规范化路径
针对三明市医保档案内容多、变化快、利用多等特点，为保持三明市医保档案的统一性与可持续性，必须制定统一规范的管理制度、档案鉴定及销毁制度、档案人员岗位责任制度、档案设备的维护和使用制度、业务档案管理流程制度、业务档案立卷工作流程制度等。各项制度既要体现档案管理的专业特点，又要保持医保业务开展的方便，且做到最大化服务参保人员。
（一）建立统一的医保档案归档办法。各科室及各管理部要按照各自工作情况，以方便档案查阅、利用为前提，根据《福建省社会保险业务档案管理办法（试行）》《福建省医疗保险业务档案管理若干制度》，制订《三明市医疗保险管理中心业务材料归档工作流程操作规程》，规定由业务科室在第二年度上半年对本科室上一年度的材料进行收集、分类、整理、组卷、打码，然后移交给档案室，对其进行编写卷内目录、填写备考表、拟写案卷题名、归档验收、编制检索工具、编制案卷目录、装盒、填写档案盒、上架。
（二）建立档案借阅与利用制度。为了提高医保档案提供利用水平，也为了更方便服务参保单位和人民群众的查阅，医疗保障部门要加强档案的日常管理，每一份档案的借阅和利用都要进行登记，特别是服务效果好的、利用率高的档案要及时让借阅者对其进行评价，确保医保档案有借有还，防止医保档案的遗失及损坏。
（三）加强医保档案的电子信息化建设。医疗保障部门需不断提升医保档案的信息化管理水平，以信息技术对医保档案收集、整理、归档、利用全流程进行改造升级。电子档案与纸质文档相比，具有易保存、方便借阅和归档，存储空间大、物理条件要求低的特点，在调阅和检索等方面有很强的便利性。利用“e三明”“微信”“云闪付”等平台搭建“城乡居民医保缴费”平台，利用“闽政通”网上办事大厅平台，方便参保人员在线办理业务。
（四）提升档案从业人员素质。应加强档案从业人员的档案管理知识培训及档案专业知识培训，加强档案管理岗位责任意识和道德修养培养，促使其认真学习医学、法律和信息化技术等相关知识。让医疗保障部门的工作人员充分认识到医保档案工作的保密性、重要性，确保医保档案的真实性、完整性、安全性、可用性，认真将档案管理工作做好，使医保档案工作有序进行。医疗保障部门要形成医保档案工作和岗位责任管理相结合的考评机制，提高医保档案管理效率。
（五）加强档案库房建设。建立医保档案专用库房，严格档案室库房的建设标准，要求配备必要的防火、防水、防盗、防霉、防潮、防尘、防光、防高温紫外线、防有害生物以及照明等设备，并将各项指标落实到位。
四、三明市医保档案分类的探讨
三明市医疗保障部门的业务档案分类是在国家、省有关社会保险业务档案管理要求的基础上，根据三明市医保档案利用与科室工作方便的原则，将医保档案分为七大类：一是社会保险管理类，保管期限分为永久、100年、50年、10年，其中基本医疗保险单位登记材料期限为永久、基本医疗保险参保关系转入申请材料及附件期限为100年、基本医疗保险关系转出材料期限为100年、职工医疗保险个人账户资金继承审批材料期限为100年、职工医保退休人员审批表及附件材料期限为100年、参保单位基本医疗保险变动月报材料期限为100年、居民基本医疗保险参保人员汇总表期限为100年、参保人员放弃补缴申明材料期限为50年、参保人员异地联网申报材料期限为50年、基金购买健康保障服务协议、合同协议审批单期限为10年。二是医疗保险费征缴类，如退休人员补足25年医疗保险费审批表及附件材料，保管期限为100年。三是医疗保险待遇类，如门诊特殊病种确认表和疾病诊断证明书，保管期限为10年。四是生育保险待遇类，如生育保险待遇登记表及相关附件材料，保管期限为10年。五是医疗保险稽核监管类，保管期限为30年，其中定点医疗机构、零售药店信息更改申报材料期限为永久、定点医疗机构功能新开通审批材料期限为永久、定点医疗机构退出或暂停医保定点申请材料期限为永久、定点医疗机构开通全省联网定点的申请材料期限为永久、稽核情况汇总表期限为30年、医疗机构变更结算、冲销费用的申请、报告材料期限为30年。六是医疗保险耗材类，保管期限为30年，其中公立医疗机构第四批医用耗材采购现场议价、专家意见及配送承诺书期限为30年、单位耗材产品信息调整材料期限为30年、药品（耗材）联合限价采购品规调整登记表期限为30年。七是医疗保险业务统计报表类，保管期限为10年、30年、永久，其中城镇职工基本医疗保险、生育保险、居民医疗保险年报表期限为永久、城镇职工基本医疗保险、生育保险、居民医疗保险季报、月报表期限为10年。
【参考文献】
[1]朱秀红.创新医保档案管理的几点看法[J].办公室业务,2020(13):106-107.
[2]解恒学.医保档案管理信息化建设几个要点探究[J].兰台内外,2020(30):56-57.
社会医疗保险分类范文5
一、商业健康保险的定义问题
目前，我国各保险公司对健康保险的定义及分类不统一，是在健康保险专业化经营过程中所遇到的普遍问题。对于哪些险种应该纳入健康保险专业化管理，有的认为重大疾病保险的精算和形态与寿险相似，不是健康保险，不需按健康保险来进行专业化管理；有的认为健康保险与财产保险类似，只包括一年期及一年期以下的险种，长期险不是健康保险；还有的认为健康保险只包括可单独销售的主险，附加医疗险种不是健康保险……以上各保险公司的分歧，直接造成了统计数据的严重混乱。（见表1）
从表1可以看出，不同途径的统计数据相差甚远，而且同一途径的数据亦不合常理，如《中国保险年鉴》中1999年收人为39亿元，2000年反而下降至30亿元，同样，中国保险监督管理委员会网站提供的2001年的保险费收入比2000年下降了4个亿，而各保险公司的事实却是健康保险的业务各年均在大幅增长，如中国人寿2000年较上年增长55％；太平洋人寿2000年较上年增长90％，2001年较上年增长158％；泰康人寿2000年较上年增长97％，2001年较上年增长98％；友邦2000年较上年增长115％，2001年较上年增长63％。
为什么不同渠道获得的数据与事实有如此大的出入？究其原因，在于各保险公司对商业健康保险的定义及分类没有一个统一的认识，保监会亦没有严格定义的商业健康保险的统计报送制度。
为了准确客观地反映我国商业健康保险的现状，为学术研究和领导决策提供准确信息，本文在对部分国家商业健康保险的定义及分类进行分析的基础上，提出了我国商业健康保险的定义及分类建议。
二、部分国家健康保险定义及分类分析
1.德国健康保险股份公司（DKV）对健康保险的定义及分类
德国健康保险股份公司是一家专业经营健康保险的公司，目前是欧洲最大的商业健康保险公司，该公司的险种被明确定义为：“补偿因疾病和意外事故而导致的经济损失的险种”，分为医疗费用保险、住院日额津贴保险和收入损失补偿保险（即失能保险）三种类型。从补偿的性质上来看，前两类保险主要是补偿被保险人在接受治疗的过程中所需的直接医疗费用支出，而收入损失补偿保险补偿的则是被保险人因健康受损带来的间接经济损失。
医疗费用保险是根据被保险人在门诊、住院时发生的实际费用给付约定比例保险金的保险，根据未参加社会保险人群和已参加社会保险的需求不同又分为医疗费用综合保险和补充性医疗保险。
住院日额津贴保险则是当被保险人必须住院时，保险人按照合同约定每天给付定额保险金的保险。
收入损失补偿保险要求投保人投保时必须在职，保险期间有短期的，只保障当年，更多的是从投保时开始保障到被保险人退休时止，对该期间内丧失工作能力的被保险人每天支付约定额度保险金，支付期限有的较短，仅两年，也有的很长，如一直支付至保险合同中约定的退休年龄。
2.美国健康保险学会（HIAA）对健康保险的定义及分类
在美国健康保险学会的会员资格考试的教材中，健康保险的定义是：“为被保险人的医疗服务需求提供经济补偿的保险，也包括为因疾病或意外事故导致工作能力丧失所引起的收入损失提供经济补偿的失能保险”，分为医疗费用保险、补充医疗保险、长期看护医疗保险、伤残失能保险和管理式医疗保险五类。
医疗费用保险主要保障被保险人包括门诊、住院方面的基本医疗支出。
补充医疗保险是为医疗费用保险所设置的免赔额、按比例自负部分、最高限额以上的费用及除外责任（如牙科治疗）提供保障的险种。另外，对约定疾病按保额支付保险金的险种（如重大疾病保险）也被归人了补充医疗保险中。
长期看护医疗保险是一种为失去自理能力者提供的保障。当被保险人因意外或疾病丧失自理能力时，保险公司将为其补偿因雇人照看、护理导致的费用支出。
伤残失能保险保障的内容与DKV所称收入损失补偿保险完全相同。
管理式医疗保险属于一类比较特殊的保险，其保障的内容比较全面，甚至包括了免疫注射、体检等方面的内容。该类计划的提供者主要通过联合众多医院形成医院网络，与保险公司合作或自身经营健康保险来为其参加者进行医疗管理。
3.日本对健康保险的定义及分类
日本的情况较为特殊，没有单独的健康保险的定义，而是用“第三领域”的概念将健康保险包含其中。日本的《保险业法》中“第三领域”指“约定对意外伤害和疾病给付一定金额的保险金，并对由此产生的该当事人受到的损害予以补偿，收取保险费的保险”。根据该定义，常规意义上的意外伤害保险和健康保险都被包含其中了，去除意外伤害保险部分的险种，健康保险共可分为门诊保险、住院保险、疾病医疗保险、护理保障保险和收入补偿保险五类。
顾名思义，门诊保险和住院保险是根据就诊方式的不同进行区分的；对约定疾病按保额支付保险金的险种（如重大疾病保险）单独作为一类被称为疾病医疗保险；而护理保障保险和收入补偿保险与美国健康保险学会所称的长期看护医疗保险、伤残失能保险是同一概念。
4.我国对健康保险的定义及分类
《保险知识读本》中定义健康保险为：“以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种人身保险”。
中国保险监督管理委员会2000年所发的42号文则作了如下分类：“按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病为给付条件的保险。医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险。收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险。”
不难看出，以上四种定义有三点共性：一是以人的身体作为保险标的；二是保障的是被保险人因意外或疾病受到的健康方面的损害；三是补偿相应的直接和间接的经济损失。而产品类型基本就是保障门诊费用支出的保险、根据住院费用按比例补偿住院支出的费用型保险、根据住院天数补偿住院支出的定额型保险、以发生约定疾病作为给付条件的保险、保障失能者收入损失的保险和保障需护理者的护理费用支出的保险，不同地区根据其自身的政策和制度进行了不同的合并与归类。
从各种定义和分类上来看，几种提法都明确地包括了保障特定疾病的保险，也就是说，如重疾险无可争议地应属于健康保险；而重疾险、防癌险及保障收入损失的失能保险有长期的，也有短期的，则说明保险期间的长短亦不是判断是否属于健康保险的标准；至于主附险之说，则更无根据。如我国某保险公司的住院安心保险，既作为主险销售过，也作为附加险销售过，难道同样一个险种，作主险销售时它就是健康保险，作为附加险销售时它就不是健康保险了吗？显然无法让人信服。事实上，有很多著名保险公司的健康保险都既包括了重疾险、防癌险，也包括了一般的医疗险；既包括了长期险，也包括了短期险；既包括了主险，也包括了附加险。
三、我国商业健康保险定义及分类的建议
1.对健康保险定义及分类需考虑的一些基本因素
首先，从健康保险术语本身所代表的意思来看，健康保险保障的当然应与人身健康可能受到的损害相关。遭遇意外或染上疾病，得去医院就诊，医疗费用需要保障；丧失自理能力，护理费用需要保障；身体状况变差，无法继续工作，收入损失也得保障。为这些与健康相关的需求提供保障的险种称为健康保险，比较易于理解。
其次，从管理所需具备的基本知识来看，健康保险需要较多的医学知识。不仅需要关注与死亡风险相关的医学知识，还需要了解更多的与各种疾病相关的医学知识。例如重大疾病保险，投保审核时需考虑被保险人的死亡风险，更主要的是考虑其身体患重大疾病的风险是否高于一般人，而理赔处理时亦不是象一般寿险只需查实一张生死证明如此简单，还需分清医学概念上的重大疾病与保险合同约定的重大疾病的区别等。这些需更专业的医疗知识的保险归为一类，由更专业的管理人员管理，将更有利于保险公司的风险控制。
第三，从产生风险的来源来看，健康保险的经营风险不仅来源于被保险人，还来源于第三方，即医疗服务的提供者。健康保险不象一般寿险，保险金的给付只是简单地以生存或死亡、是否到约定年龄作为判断依据，一般不需与额外的第三方发生联系，而健康保险还需根据医疗服务机构提供的一些单证和票据处理赔案，在这其中，医疗机构的诚信经营、配合程度等都将直接影响保险人的风险控制方法及结果。将需与第三方发生联系的险种统一管理，由专门的人员来协调公司与医疗服务提供者之间的合作关系，能有效地控制来自于第三方的风险。
第四，从风险的管理方式来看，健康保险不能等被保险人申请赔付时才开始进行风险控制，而应该采用过程管理的风险控制方法。应在被保险人发生疾病，刚住院进行治疗时就开始进行风险控制，一方面查证客户的该次住院是否属于保险事故，另一方面还应该对客户的住院过程全程监控，既帮助客户配合医院尽早治愈疾病，展示公司的良好服务，也在此过程中监控了医院的医疗处理的合理性，降低了公司的经营风险。
2.对健康保险定义及分类需考虑到我国健康保险的现状与发展
我国健康保险是在改革开放后开始逐渐发展的，经营的历史还不算太长，各公司都是在试点经营中摸索经验。因为健康保险经营中的巨大风险，各保险公司在新险种开发上更是抱着谨慎又谨慎的态度，最初基本只提供附加形式的住院医疗保险，后来尝试着推出了定额给付型的重大疾病保险，近几年，各保险公司在此基础上又逐步开发出一系列作为主险销售的住院医疗保险产品，包括住院定额保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等。
随着人们对保险的逐步了解和接受，对各种与健康相关的保险需求将越来越多，也越来越全面。中国自上世纪实行计划生育政策以来，中国家庭逐渐成为“四二一”模式，一对夫妻要照顾四位老人，必然力不从心，长期护理保险自然会应运而生。失去工作能力后家庭往往会面临较大财务危机，这种保险需求也会逐渐增加。该两种类型的保险，国外已有一定的经营经验，目前已有同业在与国外公司积极交流，估计不久的将来，我国就会出现这样的产品。
3.健康保险的定义及分类建议
关于健康保险的定义，《保险知识读本》所作的定义已比较准确地反映了健康保险各方面的特点，需要大家统一认识。
在分类方式的考虑上，建议以给付保险金的条件来作为分类的标准。
建议将以疾病的发生为给付条件的保险归为疾病保险。该类型的保险一般只需疾病确诊就可给付保险金，而不需与疾病的治疗过程发生联系。
医疗保险，是与医疗过程有密切联系的相关险种。目前保监会的提法是“以约定的医疗费用为给付条件的保险”。该提法容易让人理解为仅是按医疗费用的比例给付保险金的费用型险种，应考虑把按定额补偿医疗费用的保险以及保障手术等涉及医疗保险的其它险种包括进去，建议把“约定的医疗费用”换成“约定医疗的发生”应可较全面地表达该意思。
收入保障保险，保障的不是为恢复健康带来的直接损失，而是由失去工作能力带来的间接损失，应单独作为一类险种。
社会医疗保险分类范文6
[关键词] 医疗费用;支付方式;经验借鉴
控制医疗费用上涨的关键在于医疗费用支付方式，同时也是决定我国医疗改革成功的关键因素，医疗费用支付方式改革还有利于推进建设健康中国。目前，我国医疗费用支付方式还处于探索阶段，而国外一些国家已经有了丰富的经验，通过对比分析国外典型国家的医疗费用支付方式，从中得出一些值得借鉴的经验。
一、医疗费用支付方式的类型
目前，世界各国通行的医疗费用支付方式主要分为下五种类型：
按医疗服务项目后付费方式。该方式指参保人在医院接受医疗服务时自己垫付医药费用，凭借缴费单据向社会保险经办机构申请报销。该种模式的优点在于支付方便，易于操作。但是容易造成医院诱导需求，过度治疗。
按医疗服务单元付费方式。它是指医疗保险方与医疗服务方预先协商规定每日平均住院费用的标准或者每次平均门诊费用标准来支付医疗费用的支付方式。这种方式可以有效的控制医疗费用提高工作效率，但是医生会诱导轻病患者以扩大收入推诿重症患者以减少成本，所以出现小病大治，大病外推的现象。
按人头预付费方式。该支付方式是指医疗保险方先确定人均支付费用的标准，然后根据医疗服务方所签约的注册人头数向医疗服务方支付费用。也就是说医疗保险方按照预先签约的人头数支付费用，而不是按照实际看病的人数付费。
所以医院会增加注册人头数以扩大收入，让人不得病、少得病、不得大病，对大病患者及时有效转诊以降低成本。
按病种预付费方式，全称为“诊断分类定额预付制”（diagnosis-related groups，DRGs）。该支付方式根据国际疾病诊断分类标准（ICD-10）将疾病分为不同组别，每组又根据病种病情轻重程度及有无合并症、并发症进行分类，测算不同类别的医疗费用标准，并预先支付给医疗服务方。这种支付方式使医疗机构改善服务态度，吸引人看病以扩大收入;提高医疗服务质量，快点治好病人以降低成本。但是按病种付费方式对实施条件的要求极高，需要突破疾病分类和成本测算的技术性难题，管理成本较高。
按总额预付费方式。该支付方式是指医疗保险方与医疗服务方协商谈判年度预算总额，保险方根据年度预算总额向医疗服务方支付医疗费用的支付制度。这种支付方式使医疗服务方形成超支自负和结余归己的激励模式。但是这样就会造成医疗服务方在还没有达到预算总额前诱导患者看病以扩大收入在已经达到年度预算指标后推诿病人看病以减少成本的现象。
二、国外典型国家的医疗费用支付方式
由于政治、经济、文化等存在着差异，世界各国建立的医疗保险制度也不相同，各个国家根据自己的医疗保险制度而设计医疗保险支付方式，但是每个国家所选择的支付方式其目的都在于有效的控制医疗费用和改善医疗服务质量。通过比较分析德国、美国、英国这三个国家不同的医疗保险模式，我国医疗保险支付方式可以从中获得值得借鉴的宝贵经验。
（一）德国的医疗费用支付方式
德国是属于社会医疗保险模式，医疗保险是国家立法强制实施的，并由雇主雇员承担一定比例缴纳医疗保险费用，我国与该模式极其相似。医疗费用实行总额预算制。同时，医生实行“积分”付费制度，各医学会在总费用移交医学会后，按“积分”付费给医生。按照这样的方式，每一单项服务被规定为若干“分数”，每一“分数”的数值由某一类医疗费用预算和某一协会的所有医生在一年中的“分数”的总和的比值来确定。医生如果为了追求“分数”而提供过量的医疗服务，等到年终的时候，他们的“分数”就会下降，其“分数”服务的增加与其收入增加不成正比。
（二）美国的医疗费用支付方式
美国虽然是以商业保险为主，但是分别为65岁以上的老年人以及需要照顾的特殊群体提供了专门的Medicare和Medicaid公共医疗保险，其主要的医疗保险支付方式还是以预付费方式为主。美国最早在医疗保健计划中，于1983年和1992年分别采取DRGs（Diagnosis-related groups）和RBRVS（Resources-based relative value scale）等支付方法。其中，DRGs是将国际上疾病诊断分类标准中所列的疾病诊断名称分为467组，按照医院费用相关资料算出每组疾病的标准费用，将此标准费用预先支付给医院，标准费用随物价指数、医疗技术进步等因素每年变化调整;RBRVS是用“按资源投入为基础的相对价值费用率”制订的价目表预先支付给医生，由此制定医师服务及工资标准，规范医生的服务收费。
（三）英国的医疗费用支付方式
英国是典型的国家医疗保险模式。医疗保险事业直接由英国政府举办，全体英国公民可以享受免费或者低收费的医疗服务。英国的医疗服务体系是分为三个级别，医疗保险付费方式主要分为对初级卫生保健全科医生进行支付和对二级卫生服务机构的支付。对于初级卫生保健全科医生费用支付主要是按人头收费方式来进行分配，二级卫生服务机构主要提供高质量的卫生保健服务，多数是按结果付费、采取按服务单元付费的方式来支付。所以英国医生的薪酬主要来源于三个方面：一是采取按人数付费的补偿机制，全科诊所的总额预付费用由注册居民的人数决定。二是开展一些特色的政府购买服务项目，如外科手术、儿童健康、康复指导等;三是通过QOF（Quality and Outcomes Framework，质量与结果框架）考核后的额外奖励费用。QOF考核奖励约占全科医生平均年收入的20%。
三、不同支付方式之间的比较
（一）德国医疗费用支付方式有效约束供方
如今，医生靠掌握着医疗技术，控制着医疗的主动权，使他们在整个医疗服务市场里占据了主要地位，甚至是达到了垄断的地步。疾病的发生有着不确定性，同时人们在疾病发生时寻求治疗又存在着迫切性。在医疗服务市场上由医生决定需求，并不是病人决定。通过制定相应的机制和政策，对医疗服务方产生一定的影响，可以使卫生费用得到控制，这样的效果极为显著。德国的支付方式与美国的支付方式不同，德国实行总额预算和按点付费，同时医生与病人之间不产生现金流通，注重从供方入手，控制医疗费用的增长，而美国主要采取加强需方约束的支付方式。
（二）美国医疗费用支付方式控制了医院总支出同时规范医生的服务收费
在美国，根据疾病类型预付医疗费用，通过医院提供的费用资料，计算出每组疾病的标准费用，然后以此标准预先支付给医院相关费用。医疗机构可以通过这种方式，努力提高医疗质量和减少不必要的开支，实现医疗成本的降低，控制医院的总支出。同时美国根据医疗费用的支付方式设置了医生的薪酬机制，这样避免了医疗费用的支付方式影响医生的工作效率，规范医生的服务收费。
（三）英国实行人头付费制的同时设置了医生的激励机制
按人头进行付费的支付方式会促使医生希望注册人数越多越好，看病人数越少越好，容易造成医生推诿病人的现象，医疗服务质量的降低，所以英国设置了对医生的激励考核机制，医生除了从人头费中获取薪酬之外还可以通过考核获得额外的奖励费用，这样能够有效的规避这种付费方式的弊端。
四、对我国医疗费用支付方式改革的经验借鉴
（一）实行总额控制下的多种混合支付方式
根据对各个国家的支付方式进行比较，单一的支付方式并没有被大多数国家采用。大部分国家采用的是多种混合型支付方式，同时把控制总额预算作为前提。以收定支可以有效的防止医保基金的浪费，提高医疗保险基金的使用效率。所以一定要实行总额预算，同时再配以多种混合支付方式，每种支付方式都有其利弊，因此要加以结合起来。
（二）实行预付制的同时要考虑对医生的激励设置
实行预付制的支付方式可以有效地控制医疗费用的增长，但是其弊端就在于会降低医院的服务质量，许多医生会因为固定的开支所以减少相应的服务，我国进行医疗保险支付方式改革可以借鉴英国的医生激励机制，拿出一部分奖金在考核后的作为附加奖励，激励医生的工作积极性，让医院的服务质量得到提高。
（三）结合我国国情建立DRGs
目前很多国家根据自己的国情推行了按疾病诊断相关分类付费（DRGs），国外实施DRGs付费制度在控制医疗费用的合理增长、规范临床诊疗、提高医疗服务质量这三个方面效果比较显著。DRGs付费制度值得我国医疗保险费用支付方式改革探索和研究。但是每个国家引用DRGs都是根据自身经济发展、技术水平来制定的，我国应在借鉴国外经验同时，要立足我过国情，建立健全一套完备、牢靠、精确的住院患者电子信息系统，规范临床诊疗常规和明确诊断标准，做好常见病、治疗程序相对稳定、治疗方法相对一致的疾病分组工作，加快建立我国的DRGs系统。
[参 考 文 献]
[1]陈晖，刘宗龙.世界各国医疗保险支付方式之比较分析[J].天津社会保险，2012（5）：42-44
[2]汪丹梅，王静.中美医疗保险支付方式的比较分析及启示[J].中国经贸导刊，2013（8）：23-26
