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等级医院评审细则范文1
关键词：医院；评审；质量管理
Abstract：National Health and Family Planning Commission of PRC start to organize and carry out the quality and safety situation of annual evaluation in affiliated hospitals from the beginning of 2013，using the latest version of hospital accreditation standards，is an overall inspection on hospital management.Our hospital as one of the hospital to accept review，careful read and understand the standard，carried out a series of specific work，promote the level of hospital medical management and continuously improve the quality，promote the medical teaching and research work to a new high level.
Key words：Hospital；Review；Quality management
为全面推进医药卫生体制改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，国家卫计委医院管理研究所于2013年正式启动和开展了全国部署部管三级甲等医院质量安全情况年度评价，我院是拟接受评价的医院之一。我院作为中山大学附属医院，是中国第一家西医院，也是广东省首家三级甲等医院，这些"标杆"都表明我院在中国医院发展史以及在人民群众心中的重要地位。因此，以迎接等级评审为契机，推动医院持续快速发展是医院近年工作的重中之重。
在接到开展评审工作的通知后，我院领导班子高度重视，第一时间认真学习领会文件精神并部署相关工作，成立迎评领导小组和工作办公室，并结合我院实际情况，对照标准，周密安排，自查自纠，持续改进，做到"高标准、严要求"、"以评促改，以评促建"，进一步落实医疗核心制度，持续提高医疗管理水平和质量，推进医院各项工作持续发展。以下是在迎评实践过程中的工作方法和体会：
1我国医院等级评审工作历史沿革
国家卫计委（原卫生部）于1989年1月印发了《有关实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准（试行草案）》，正式标志我国启动医院等级评审和分级管理工作。1995年，国家了《医疗机构评审办法》，初步规范了我国医院评审工作实施行为。第一周期共评审医院17708所，其中三级医院558所、二级医院3100所、一级医院14050所，是世界上评审医院数目最多的国家[1]。医院评审制度的确立和开展，在一定程度上促进了区域医疗卫生资源的合理配置，加快了医疗机构管理进程，规范了医疗工作行为，初步构架起我国三级医疗服务体系，在服务质量、医疗技术发展、专科建设、医院管理方面都有很大的促进及提高[2]。但因政策未能贯彻始终、落实到位，医院工作质量的持续改进并没有建立长效监管机制[3]。近年来，国家卫计委紧密结合公立医院改革工作重点，在总结第一周期医院评审的工作情况，以及开展医院管理年活动工作经验的基础上，借鉴美国JCI认证、日本、台湾、新加坡等国家和地区医院评审评价经验，于2011年4月陆续印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》及实施细则和《医院评审暂行办法》。与原有评审标准相比，2011版《标准》不再鼓励医院规模的不断扩张，更加强调"质量、安全、服务、管理、绩效"等核心内容和基础质量管理，并且将评审的重心由"资料查阅"转为"实地查验"，在评审标准、评审流程、评审工具、评审效率等方面有了全面改进[4]。
2我院等级评审创建工作措施
2.1领导重视，开展宣传，积极动员 自2013年4月接到卫计委评审通知开始，我院全面开展医院等级评审创建工作，组建了评审工作领导和等级评审办公室，统一安排评审各项工作。评审办抽掉了12名职能科室正副科长、4名临床科室（内外妇儿各一名）中级职称人员脱产开展评估工作，并在全院范围内组织开展宣传活动，包括：医院网站主页增设评审工作专题网，医院内部网添加评审专栏，医院各院区宣传栏、院务公开栏张贴评审专题海报，定期召集中层干部及评审工作联络员开协调会。以上措施，真正做到了全院总动员，人人了解评审，人人参与评审。
2.2认真解读，拆分条款，落实到人 评审办通过国内调研、同行沟通、专题座谈，集中对《评审细则》进行讨论和解读，确定了每个条款的牵头和监管部门，同时针对条款为各科室提供有关资料准备的指导，多次召开全院职能科室负责人、联络员会议，分配任务、跟踪检查、把握结点，提出资料准备的要求及模板并作详细解读。
2.3自查自纠，收集问题，组织讨论 评审办公室组织全院各科室开展了三轮自查自纠，并要求各科室认真对照《评审细则》标准中所负责的条款，对发现出来的需要医院层面决策的问题，由评审办集体讨论和协调给出相应意见，再上报医院党政联席会议讨论制定解决方案。许多存在多年但久未解决的问题，都在此次自查自纠工作中得到了初步解决或完善，如：成立临床医学检验中心，实现全院实验室统一管理；全院ICU统筹管理，成立重症医学科；取消手写验单，杜绝医疗隐患；统一和规范危险品管理；规范临床用血标准流程；规范和完善全院知情同意书；规范和统一临床危急值管理；统一进行消防安全隐患的检查和整改；规范外科手消毒流程等等。
2.4完善制度，更新规范，印发手册 评审办组织全院行政后勤职能部门对医院的规章制度进行更新、完善和修订，要求临床医技科室修订相应的操作流程和诊疗规范，同时按照《评审细则》的条款，收集应知应会内容。经过多次修改及审核，最终修订和编印了全院《规章制度汇编》、《应急预案》、《应急手册》、《临床医技科室操作流程和诊疗规范》、《应知应会》等资料，下发各科室，落实到每位职工。
2.5开阔视野，参观学习，全院培训 医院对评审工作高度重视，给予了人、财、物等多方面的大力支持，通过"走出去，请进来"的形式，派出评审办工作人员及部分重点科室的负责人到国内知名兄弟医院，就评审内容进行参观、交流和学习，借鉴其他医院同行先进的管理经验和工作方法。积极参加相关交流和培训，如PDCA案例分享会、内审员培训、品管圈培训班等。在院内进行全员培训，包括邀请专家讲学、组织专题培训、开展科室内部学习。
2.6深入检查，发现问题，及时整改 评审办分为临床医技科室、行政后勤科室、院感护理三大组，根据《评审细则》内容对全院各科室进行检查。临床科室方面，主要检查医疗核心制度的落实情况进行检查如查运行病历、医疗登记本、临床合理用血、合理用药等，对检查过程中发现的问题书面反馈相应科室并限时整改。行政后勤科室方面，进行水电、消防、设备和基建等方面的检查，注重细节，讨论解决方案和落实整改时限，跟踪落实。院感护理方面，主要检查执行患者的十大安全目标的落实情况、消毒隔离、手卫生、医疗废物的管理等等，针对发现的问题，立刻讨论解决方案并及时反馈，落实整改。
2.7组织演练，提高应急能力 应急能力是本次等级评审的一大内容，也是检验医院综合管理水平的重要标志。评审办联合各有关科室，对重点部门进行了多种急救演练，包括全院消防演练；部分临床医技科室应急演练，包括：放射科进行急救、放射安全事件演练；核医学科核素泄露应急演练；急诊科批量伤员处置演练、绿色通道（急性冠脉综合征与急性脑卒中）演练、非计划性停电应急演练、中心负压故障应急演练等。
2.8进行数据分析，举办RCA分析会、PDCA案例分享会 应用PDCA等管理工具是医院管理走向科学化、专业化和精细化的必然选择。医院评审办针对我院统计的异常数据进行分析，组织召开"非计划再次手术根本原因分析暨质量改进会议""病区装修工期延长根因分析会"。此外，还收集了重点科室的PDCA案例，举行PDCA案例分享会，希望通过PDCA把医院各项工作有机联系起来，彼此协同，互相促进。
通过实施以上措施，使我院的等级评审有序开展开来，并推动了医院质量管理水平的迅速提升。具体体现在：①思想根本转变：以往的评审重心在资料查阅上，新一轮等级评审重心为实地检查，光靠"临时抱佛脚"准备资料已经没有任何。②化被动为主动：以往的评审多为应付检查，此次迎评工作，使各科室主动开展多次自查自纠，强化了内部"发现问题，认识问题，解决问题"的意识，加快了问题处理进程，提高了工作效率。③普及管理工具：在迎评工作中将管理工具、质量改进工具向各科室普及，并利用管理工具进行实操。如：全院开展护理品质管理圈61个；运用PDCA工具开展了"充分利用麻醉恢复室资源提高手术室利用率"、"全面缩短平均住院日案例分析"、"降低留置导管的意外拔管率"的案例分析。
参考文献：
[1]中华医院管理学会医院评审课题研究组.《我国医院评审工作评估》研究报告[J]，中国医院，2000.4（3）：149-151.
等级医院评审细则范文2
【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0884-02
仔细解读2011版《三级综合医院评审标准与评审细则》不难看出，此次医院等级评审更注重医院的管理与内涵建设，如何在短短几天了解一所医院的管理与内涵，除了实际查看现场和进行访谈外，查阅有关档案资料就成为一种必不可少的有效手段。通过档案资料可以探寻医院发展的轨迹和规律，因此顺利通过三甲复审，档案资料的充分准备，尤其档案工作规范化、标准化的管理显得尤为重要。
1 医院评审档案的特点
1.1 涉及的评审档案资料种类多样化
据2011版?三级综合医院评审标准与评审细则?显示，评审标准包括医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进及医院管理等共6章67节342条636款，涉及到医院工作的方方面面。不但有一般的管理文书档案、科技档案、会计档案、医疗文书档案、照片档案、病历档案、人事档案等，还涵盖了各种检查影像图文档案及各种设备图文档案、声像档案、计算机磁盘档案、计算机数据档案等。
1.2 评审档案资料载体形式多样化
评审档案资料种类的多样化决定了评审档案形式的多样，主要有册、文字、图、卡片、实物等。“册”指各种法律法规、规章制度、岗位职责、应急预案及应急流程等编印成册。“文字”是指在医疗服务活动中形成的各类文字材料，主要有医疗文书、护理文书、各种管理文书、各种合同协议等，这部分材料数量大、种类多，是评审档案的主要组成部分。“图”是指根据实际需要绘制的各类平面图、示意图、流程图、警示图、设备原理图等。“卡片”是指根据需要制作的内容浓缩、检索方便的各类卡片，包括设备保养卡、固定资产登记卡、设备维修记录卡、各种医疗标识卡等。“实物”是指各类胶片、影像光盘、磁盘等。
1.3 评审档案具有较强的动态性
医院随时都在运营，且在不断持续改进，在运营与持续改进过程中相对应的事及人的文件材料也要不断地补充添加到档案中去，从而形成评审档案的一个显著特点――较强的动态性。
2 医院评审档案收集整理的要求
评审的理念是以患者为中心，持续改进、建立长效机制的理念，评分机制遵循了P（paln）D（do）C（check）A（action），即通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，以实现医疗质量和安全的持续改进，评审采用A、B、C、D、E五档表述方式，A是优秀，B是良好，C 是合格，D是不合格，E是不适用，判定原则是要达到“B―良好”，必须先满足“C―合格”档的要求，要达到“A―优秀”，必须先满足“B―良好”档的要求。
2.1 真实有序性
为充分体现其真实性，要求原材料中没有或不充分的不允许后期补造，只要在以后的工作中进行不断改进并加以完善即可；在检查过程中，评审专家需要查看近两年来的各种资料，为方便查阅，材料整理要求横向按事情发生的前因后果的顺序收集整理；纵向按表述方式由C到B，由B到A的顺序收集整理。
2.2 关联交叉性
专家采取实地追踪法检查，查看医院整体系统化管理及各部门沟通协作水平。如发生全院停电事件，专家到临床某一科室询问是否停过电？何时停的？有无记录？停电时如何应对的？然后到后勤相关部门查看与临床的记录内容是否相符。因此收集整理材料时，全院各科室要有一致的停电记录、相同的停电培训记录。即临床科室设备使用记录本不但要有设备正常使用情况记录，还要有停电时的设备工作记录；设备科的维护记录中要反映出停电时设备的运行状况，这就要求临床人员与后勤人员要相互沟通，密切配合，相互联动，全院各科室像一部精密的仪器，齿轮结合，共同运动前进。
2.3 完整差异性
评审档案的整理即要方便专家查阅又能全面的反映各条款的内容。如：员工知晓停电时的应急流程及职责，这一条款的关键点是“员工”与“知晓”，首先需要注意不同岗位员工培训内容的差异性；其次需要注意“知晓”材料档案的准备内容必须包括：培训计划、培训记录（培训时间、地点、参加培训人员签名）、培训内容的课件、考核记录、培训结果及总结分析等，这就需要对照条款仔细解读，按A、B、C表述方式准备支撑材料，列出每档材料的目录加以汇总。
2.4 连续延续性
为体现建立为患者服务的长效机制这一评审理念，材料的准备要求事事有因、有过程、有结果。要求每位员工严格按照各项标准，干所想的，记下所干的，事事有标准，事事有记录。体现以标准管事，以制度管人的评审理念，不因事的变化与人的变动而改变，保持连续性与延续性。
3 目前评审档案材料存在的问题及影响
3.1 虚假性
由于平时工作中的疏忽或者缺乏收集观念，对照评审条款时发现缺少大量材料，于是临时加班添补甚至编造，造成虚假材料产生。虚假材料不但浪费了大量时间，而且不能真实反映医院运营轨迹，如采用追踪法检查，容易漏洞百出，给评审专家留下不良印象。
3.2 不关联性
许多评审条款相互渗透，要求医院多部门密切配合共同完成。如模拟演练发生网瘫如何应对？此条款涉及到医院所有使用计算机的部门，要求全院各科室都应知晓网瘫时的应急预案及各自处置程序。如果科室之间缺乏有效沟通，致使各科室演练记录、时间、内容不统一；或培训不到位，部分员工掌握不熟练，容易暴露出在医院管理或科室之间配合等方面存在的问题。
3.3 不完善性
对评审条款内容理解的差异，造成档案材料的不完善。根据PDCA的评审理念，由于准备的材料不完整或准备的材料不足以说明此项条款的内涵，容易造成本应达“A”的条款，直接回到“D”。
4 产生以上问题的主要原因
4.1 思想认识上的原因
医院评审是世界各国对医院管理、服务质量和医疗安全综合评价的国际惯例。我国在1994年颁布的《医疗机构管理条例》中，明确规定在我国实行医院等级管理和等级评审制度。同时，医院等级评审是卫生行政部门对医院进行日常监督管理，促进医疗质量和医疗安全持续改进的基本手段，是医院寻求自身发展，可持续性发展的必然要求，也是向社会公众证明其服务能力和服务水平的一项重要标志。因此要使职工从思想上充分认识三级医院评审的理念，消除虚假材料的产生。
4.2 工作方法上的原因
在档案收集过程中科室之间缺乏有效沟通，密切配合的理念，收集不全面；有许多工作虽然做了，但没有及时记录，造成资料缺失；有时因工作忙碌，档案归档不及时；档案整理不规范，在档案整理过程中存在着类别不清、卷内目录与实际整理内容不相符等问题，特别是文书档案中医院经营活动分为多个子系统，而基层或部分人员上交档案出现子系统相互交叉，划分不准。
4.3 人员素质上的原因
对于三级综合医院评审，档案材料的准备是集于医院各项工作活动中形成的各种载体和门类齐全的档案，是一项纷繁复杂，数量巨大的工程，需要集全院的各方面力量来完成。参加档案收集整理工作的有护士、大夫、行政职能部门管理人员、后勤职工等，文化水平不一，理解能力不同，没有受过有关档案专业知识的培训；有些重要档案，由于档案整理人员不可能参与每一项医院的经营活动，导致重要档案不能及时归档现象，时间一长，甚至有丢失的可能。
5 加强医院评审档案管理工作的主要措施
5.1 成立专门机构，强化组织领导
医院成立三级甲等综合医院评审工作领导组，设立了医院评审综合办公室，具体负责三甲评审工作的组织、督导、协调和宣传等工作。领导组分设医疗、护理、行政、财务、后勤等五个工作小组，各小组层层签订责任书，并将其纳入科主任年度考核中。
5.2 制定严格考核制度，靠制度规范
档案管理是一项长期工作，要使各级严格把关，责任到人，还须建立相应的考核机制。将此内容纳入科室管理责任书之中，将三甲评审档案收集管理与科主任工作业绩、考核、奖惩挂钩，明确科主任为科室三甲评审档案收集管理工作的第一责任人，要求科主任抓好科室归档材料的收集、整理，促进了档案管理的规范化。
5.3 强化全员培训，提高工作标准
一是按要求重新制定整理适用于本院的、较为健全的管理制度和各级各类人员岗位职责、应急预案等，印刷成册，方便学习；走出去，请进来，组织部分人员到兄弟医院学习、外出参加有关三甲医院评审的培训班、开展全员培训与科室培训相结合等形式，提高各类人员业务素质，采取邀请各专业专家讲课，熟悉各种评审方法，深刻理解评审条款内涵；每科选派一名三甲评审联络员，专门负责与评审办公室及各科联系协调，协助科主任完善档案材料收集管理；为保证评审材料的准确无误及完整性，各小组轮流互查，现场观摩学习经验，查找不足；同时开展评审大讲堂活动，安排每位组长为大家授课，传授评审工作中的经验与思路，二是各种文字材料一律使用标准型A4纸，统一配发档案盒，盒面及盒脊背同样提出统一的字体及格式要求。三是卷内材料根据盒面所注内容做出材料目录，进行依次排列，要求分类科学、标题简明、整齐美观，从而保证档案材料的完整性和系统性。
等级医院评审细则范文3
〔关键词〕病案信息管理技术;医院等级评审;医院管理
病历档案也就是病案，是患者在医疗机构内经历疾病的检查、诊断、治疗及护理过程中记录临床信息的档案。目前，各阶层医疗机构均积极开展病案的信息化管理，医院开展信息化管理已经从临床科室扩展至辅助及后勤部门，如病案管理室、后勤管理处、医务处等，有助于无纸化办公的推广。病案信息管理水平与医院等级评审直接关联，这说明加强病案信息管理技术，有助于提高医护人员对病案信息管理相关知识的了解程度，强化医院等级评审基础平台［1－2］。本研究选择2016年7月至2017年6月作为研究阶段，分析在此阶段初期、末期医护患三方的满意度、对病案管理相关知识掌握情况，获得一定研究成果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究选择2016年7月至2017年6月作为研究阶段，在此阶段参与研究的医师35名，护士56名，以及随机选择在此阶段内来我院就诊80例患者。医师35名，男22名，女13名;年龄25～56岁，平均(38.45±7.49)岁;大专及以下10名，本科21名，硕士及以上4名;工作年限0～5年8名，6～10年22名，11年以上5名。护士均为女性;年龄24～55岁，平均(37.65±5.88)岁;大专及以下20名，本科31名，硕士及以上5名;工作年限0～5年26名，6～10年24名，11年以上6名。患者男45例，女35例;年龄22～67岁，平均(36.82±7.12)岁;来自呼吸内科、心血管内科、普外科、肾病科等临床科室。
1.2方法
1.2.1强化病案管理意识
由于病案管理与医院体制管理工作密切相关，现已成为医院登记评审工作的基础之一，可以从一定程度上反映全院管理质量，因此需加强病案管理意识。这就需要从思想及行动两方面督促工作人员对病案管理重要性的认识，有助于提高工作人员工作热情及动力，促使其在严格执行相关管理制度的前提下，主动积极提高自身专业素养，有助于提高其自身管理方法及水平，促进医院等级评审。
1.2.2提高病案管理技术应用水平
我院成立病案管理小组，参考权威机构的《三级综合医院评审标准》(2011年版)、《三级综合医院评审标准实施细则》(2011年版)中涉及病案管理相关内容，结合我院实际情况，完善相关管理制度，并将合理用药指标、单病种质量指标、手术病程、ICD－10编码等诸多指标纳入院内评审指标涵盖范围内;需要注意的是该方案中与病案及相应技术信息辅助条款超过150项，说明病案管理占据着重要作用，表明病案信息管理是代表医院医疗数据利用的管理指标之一，有助于保证数据处理质量。同时，由于我院尚未完全脱离纸质病历，因此需建立双轨制病案管理制度，尽快统一病历书写、装订、病案首页、病历追踪系统等方面，并减少非必要书写，统一纸质病历与电子病历质量。而且管理小组应明确小组成员个人责任制，并由主管部门及领导负责对人力安排进行协调及管理工作，定期或非定期对管理工作进行考核。纸质档案在患者出院后1d内归档，若出现特殊情况，需经由相关科室至少2名主管领导签字确认后方可适当延后，但必须在3d内归档。电子病历可适当推迟，但在归档后即被纳入信息监控程序中，注意在病案中标明档案号以及索引号，并按照一定规则进行储存。在录入病案过程中，需注意病案首页信息的录入，可最初由人工录入，到描后直接读取信息，工作人员仅需做好信息的核查以及关键信息录入工作，有助于逐步推进电子病案所占比例的提高，提高病案信息管理技术应用水平，强化在医院等级评审中发挥的有效性及实用性，为推进院内管理工作优化提供可靠数据［3］。
1.3观察指标
本研究观察指标包括医护患三方满意度、医护对病案管理相关知识的了解程度:(1)在研究阶段与病案管理部门有过联系的院内医师35名，护士56名，选择查阅档案的就诊患者80例，分别在研究初期及研究末期填写病案管理情况满意调查表，调查内容主要包括是否核查病案借阅信息，病案管理是否规范、管理是否严格、流程是否合理、病案查阅是否方便等;按照满意程度不同，可分成非常满意、一般满意以及不满意，总满意度=(非常满意例数+一般满意例数)/总例数×100%。(2)在研究阶段初期及末期医护对病案管理相关知识掌握情况，考核满分100分，分数越高，提示对医护对病案管理相关知识掌握程度越好。
1.4统计学处理
采用SPSS21.0统计软件进行分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1研究初期及末期医护患三方对病案管理满意度比较
研究末期医师、护士、患者满意度均高于研究初期，差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.2研究初期及末期医护对病案管理相关知识掌握程度比较
研究末期医护对病案管理相关知识掌握评分(92.02±3.44)分高于研究初期的(84.19±7.65)分，差异有统计学意义(P＜0.05)。
3讨论
电子病案是在纸质病案的基础上，套用电子病案模板便于规范化书写的电子工具，方便临床信息的记录与查阅，有助于提高病案书写速度，促使书写更加科学、标准、规范，降低手工书写病案差错风险，降低病案管理工作人员的工作量。而病案管理系统的不断优化，等级评审工作效率在不断提升，在加强病案信息管理及技术辅助水平的前提下，病案管理漏洞获得弥补，这从很大程度上提高了院内病案管理及辅助信息应用的有效性;需要注意的是，需减少病案非必要描述内容，有助于在评审医院等级过程中提供优质物质及技术利用基础，促使我院快速发展。本研究中，在研究阶段内加强病案信息管理技术方案，研究末期医护患三方对病案管理满意度、病案管理相关知识掌握程度均显著高于研究初期(P＜0.05)。总之，加强院内病案管理技术应用水平，有助于缩短病案查阅时间、提高病案及医疗资源利用率，强化我院医疗服务质量，提高医护患三方对病案管理服务质量的满意度，为医院等级评审提供基础。
［参考文献］
［1］侯明光.基于等级评审基础下医院病案管理工作开展研究［J］.世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊，2015(7):189－190.
［2］刘炳麟.数据挖掘技术在病案信息管理中的应用研究［D］.济南:山东大学，2012.
等级医院评审细则范文4
镇江市丹徒区人民医院院办公室，江苏镇江 202028
[摘要] 建设以PDCA为基础的医院全面质量管理体系，对于促进医院发展的不断完善、提高服务质量、保障医疗质量与安全具有重要意义，同时，它还有利于医院建立持续改进的长效管理机制，是等级医院评审的质量管理工具。各医院应该结合自身的实际情况，因地制宜，合理运用PDCA循环，努力提高医院各方面的管理和质量，使得评审工作顺利达标。
[
关键词 ] PDCA；医院评审；应用；改进措施
[中图分类号] R197.322
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2014）08（a）-0066-02
PDCA作为医院评审工作中普遍应用的原理，在推进医院质量管理、实现医疗质量和安全方面具有重要作用，深入研究PDCA循环中的各项计划，加强执行力度，完善相应的监督机制，落实切实可行的行动，对于医院的等级评审工作有极大的帮助，同时能提升医院管理的成效。
1PDCA的内涵
PDCA循环又被称为质量环，它是管理学中的一个比较通用的模型，它是指在对某一事物进行全面质量管理时，所应该遵循的科学程序，是质量计划的制定、组织、实现的全过程，按照PDCA循环，不停地进行循环运转。PDCA循环将其运用到质量管理工作中，更是能够收获很大的成效[1]。
2 PDCA与医院评审
PDCA由四个英文字母组成，这四个英文字母也代表了不同的含义，P主要是指Plan，也就是计划的意思，它可以包括方针和目标的制定，以及相关的活动计划等。D主要是指Do，即执行的意思，也就是在质量循环中，进行具体运作的方式，以及计划的内容等。C即Check，检查的含义是指对实施过程的结果进行考评，分清哪些是对的，哪些是错的，然后找出问题的关键。最后A即Action，是指对问题进行相应的处理，对成功的经验予以重视，对失败的经验予以总结，然后将未能够完成的问题，放到下一个PDCA循环之中，简而言之就是每级工作中都存在一个PDCA循环[2]，各级循环环环相扣，将问题一层一层的解决，进而形成一个良性的过程。
医院评审围绕五个
关键词 ：质量、安全、服务、管理、绩效。由于医院管理的核心是质量管理，比如医护质量、服务质量、患者安全等，将PDCA循环应用到医院的质量管理中，有利于医院开展质量持续改进的评审工作，使医院管理者更加重视与患者、职工的交流和沟通，重视来自第三方的社会评价，增强了职工的服务意识，有利于提高医院的管理质量，使医院的评审工作顺利展开。
3 PDCA在医院评审中的使用标准
根据原卫生部（2012年版）的二级综合医院评审标准实施细则规定，评审采用A、B、C、D、E五档表达方式，其中二级甲等的综合判定必须达到以下要求：C级必须≥90%，B级必须≥60%，对于A级的要求更加严格，要≥20%[3-4]。在医院的相关管理和实践过程中，要根据评审的标准，不断改进自身的管理机制，健全管理制度，将评审的核心思想贯穿在医院评审的始终。
PDCA的运用也是医院质量体系持续改进的需要，由于医院的质量持续改进管理组织，一般是由医院的质量与与安全管理委员会和各相关质量委员会组成，科室的质量管理小组是其中最基本的单元，而在进行质量管理时活动时，就包含了PDCA的四个阶段，而且持续不断地进行循环，在一定程度上满足了质量管理体系不断改进的需要。
在新一轮（2012版）的医院评审工作中，根据PDCA循环原理首次引入追踪方法学，改变了传统的医院评审模式，比如单一的汇报模式、资料审核、现场查看等传统方法，缺陷是不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性。追踪方法学是通过跟踪病人就医过程或医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质，评价医院管理系统是否健全、配套、周密以及执行力，来考核医院整体服务能力的评价方法。其核心是以“以病人为中心”，强调患者安全和医疗质量的持续改进。通过个案追踪、流程追踪等一系列过程，对医院管理中的质量体系进行评估，进而判定医院的质量管理体系是否合格，是否遵循PDCA循环，是否能够持续改进。具体的评审标准结果见下表1所示。
4 PDCA在医院评审中的实例运用
根据新一轮的评审特点，将PDCA循环引入到医院的评审理念和方法之中，以期能够实现医院的全面质量改进。为深刻领会PDCA的循环特点以及具体内容，加强对持续质量改进的认识，本文从我院在进行PDCA进行二级乙等评审项目中，以提高不良事件上报率的质量持续改进为例，进行简单的阐述。
4.1项目背景
为更好的实现患者安全目标，提高医疗服务质量，降低医院医疗事故的发生，现将我院2013年全年各职能科室上报的不良事件进行统计分析、提出整改建议。
4.1.1 统计结果 见表2、表3。
4.1.2统计分析 在2013年全年中，医院不良事件共报告203例，护理部上报63例，医教科62例各占31%；其次是药剂科29例，占14%;总务科、感管科各19例,各占9%;设备科11例,占5%。在报告的不良事件中主要为ADR65例占比32%、压疮47例占比23%、输液反应26例占比13%、其他类24例占比12%，非计划再次手术、压疮、针刺伤等占比较少，通过统计，各科针对主要不良事件，做了相应的质量管理，使主要不良事件的发生率在逐月下降，提高了患者就医的满意度。
4.2 PDCA循环过程
首先要在医院各科室内部成立相应的质量控制小组，然后对产生不良事件的原因进行一系列的调查分析，目的是为了减少不良事件的发生，提高医院的质量管理[5]。其次，要成立医院质量控制办公室，制定不良事件控制计划、不良事件管理制度等，其中包括现场调研、流程制定以及流程的具体实施等，加强对不良事件的监督和控制。最后组织相关的人员对出现的不良事件进行仔细查找造成错误的原因，并对造成不良事件的原因进行分析和总结。
4.3 改进措施
首先，各职能科室要做好不良事件报告管理工作，加强针对不良事件管理的培训，采取多种方式鼓励医务人员上报，有漏报及时整改。其次，各相关职能科室应每月15号前将不良事件及时上报牵头部门汇总，每月汇总后及时上报医院质量与安全委员会。最后，医院各相关科室加大对医院医疗质量安全及环境隐患的排查，对报告的不良事件及时作出原因分析，并进行追踪督查整改，避免或减少类似事件再次发生[6-7]。此外，根据PDCA循环，还可以采取进一步的措施，制定下一步的整改计划，将实施过程运用PDCA循环继续进行质量管理，从而提高医院质量管理的持续改进，促进医院评审工作的顺利开展。
5 总结
将PDCA循环应用到医院的等级评审过程中，对于提高医院的质量管理具有重要意义，本文从PDCA的内涵着手，分析了PDCA和医院评审的关系，进而探讨了PDCA在医院评审中的作用，最后通过实例分析，证实了PDCA在医院评审中的重要作用。启发我院在进行等级评审工作时，要加强对PDCA循环的重视，全面推动医院的和谐、可持续发展。
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参考文献]
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[6] 李斌,丁碧岚,石祥宇，等.PDCA循环在等级医院评审中的应用[J].江苏卫生事业管理,2012,23(6):30-31.
等级医院评审细则范文5
时至今日，我还一直牢牢铭记着大学时代的誓言：我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁与荣誉，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生！不需要惊天动地的豪言，却一定要脚踏实地的干，不需要望洋兴叹的感慨，却要用滴水石穿的信念前行，这是我无悔的选择。
进入医院以来，我一直在门诊部担任导医工作。说起来导医，很多人都不会去注意她们的存在。来院看病，无非都是看重医院的专家、技术之类的。也许没人会去关注她们，这群美丽心细的姑娘们，虽然不是医生、不是专家。但她们的存在也是无可替代的。门诊导医礼仪队，一群年轻的漂亮姑娘，每天都是笑容满面，坚守着自己的工作岗位。只要您一进到医院，就能感受到她们如沐春风般的微笑。我们每天都会为患者提供一流的导诊服务，处理各种患者投诉，为大家提供最好的就诊环境。患者拥挤时，协调各个部门增加窗口服务，减少患者的排队等候时间；患者病情变化时，及时上前询问，为急危重患者开通绿色通道；为老弱病残提供全程陪诊服务等等。
作为一名导医，不仅要服务到位，还必须熟练掌握各种抢救技能。因为在门诊大厅，每天有近4000人，随时可能发生突发状况，要熟练掌握各种应急预案及急救技能，为患者提供及时的救助。3月12日，一患者在门诊二楼突发疾病晕倒在地，听到呼救后，我和刘晓攀及时奔赴现场，推抢救车，查看患者，通知急诊科。配合医生采取各种急救措施，争分夺秒，将患者从鬼门关口夺了回来。此时，我为我是一名导医而感到骄傲。
殊不知，我们大都是年轻的90后，在大人们眼里我们或许都是做事没耐心、浮躁的孩子，但我们却能在门口一站站一天，也许我们的小脚早已经麻木，也许我们瘦弱的身体已没有起初的那么挺立，但是我们脸上依然洋溢着微笑，哪怕病人的一句“谢谢”，都会给我带来无尽的欢乐。因为医院为我提供了这样一个实现人生价值的平台，而我所能做的就是奉献我全部的光和热，为医院增光添彩。
导医礼仪队是我院的服务窗口，是将最美医院人展现在社会面前的窗口之一。为了配合导医品牌文化建设，作为一名导医，不仅要为患者提供正确的分诊，还要学习各种礼仪接待和信息讲解工作， 2014年年底，正逢新社保卡上线，省人社厅领导、市卫生局领导，中国银行领导一起来我院调研新社保卡运行情况，作为导医的我，全程陪同并为各个单位的领导做了运行情况的介绍，获得了领导们的赞扬。此时，我为我自己是一名导医而感到骄傲。我可以在医院给我提供的平台上发光发热，用我的努力，为医院增光添彩。
在去年迎接等级复审的工作中，门诊办李建仁和张璐两位主任对我信任有加，让我负责门诊部的资料整理工作。在迎评工作开始之初，我对于如何准备等级评审、如何整理资料知之甚少，不时担心自己能否完成任务。但两位领导不厌其烦地给为我讲解评审细则，带我参加各种会议，给予了我极大的支持和鼓励，他们不只让我知道了如何去做，而且让我知道了为何要这样去做。在这同时，我也充分的发挥主观能动性，认真学习细则条款，努力吃透标准精神，终于将所需的资料整理了出来。在评审时，评审专家组在门诊部查阅了大量的资料，对资料表示非常满意。我只是一名小小的导医，但我可以在医院给我提供的平台上发光发热，用我的努力，为医院增光添彩。
作为一名导医，接触最多的还是患者。当前，一些患者在进入医院，面对纷乱的环境和复杂的各种就诊检查流程时，具有强烈的陌生感和恐惧感。为了方便患者就诊、缩短就诊时间，门诊部引进了“微导诊”电子导诊服务系统，在全市率先推出了“医院微导诊”服务，患者只需动一动手指，即可轻松看病，开创了微信时代全新医疗服务平台。微导诊上线之初，许多患者还不会使用，我每天会为患者进行讲解，教会患者如何使用微导诊，为患者提供一流的导诊工作，让患者看病成为享受。我只是一名小小的导医，但我可以在医院给我提供的平台上发光发热，用我的努力，为医院增光添彩。
等级医院评审细则范文6
2005年第一季度医务科工作在医院2005年工作安排的指导下，把规范医疗行为，加强医疗质量，为广大患者提供优质的医疗服务作为工作重点，注重抓好以下几点。
一、强化专业技术人员业务培训，继续抓好医务教育。根据我院院情，本着缺什么，补什么，学什么的原则，学以致用，按需培训的原则在医院经济条件许可的情况下，选派10余名医护人员到省级医院或内地学习，吸收先进技术，提高技术水平。中级职称专业技术人员要紧密结合自己的专业，通过自学、脱产学习，自觉严格的补充，增长本专业技术的新理论、新技术、新方法。掌握交叉学科和相关学科的知识。初级职称的专业技术人员要结合本职岗位，进行专业技术知识和技能的职务培养，熟练掌握专业技术，参与科研，能解决较复杂的疑难病症。争取请进来，派出去，自己学的原则，想方设法提高专业队伍的业务素质。通过邀请省级专家对我院进行专业技术指导查房、做手术、讲课等形式，提高我院业务人员的水平，支持各科请专家开展新技术、新业务。科室内不定期安排讲课，由科主任负责。积极鼓励专业人员自学，科主任督促查阅业务笔记，医院将业务学习纳入定期效评的范围内。
二、加强医疗管理，提高医疗质量。首先，我院必须以改革创新为动力，以重点科室为优势，以服务质量赢市场，为求医疗质量发展，做到“四禁”、“五多”，即禁态度冷漠，禁作风推诿，禁接诊草率，禁诊疗粗心；多解释，多安慰，多理解，多温暖，多帮助，使医院服务质量处在全县的领先地位。其次，各级质控组织认真按各自的职位负责管理工作。建立各级切实可行的质量控制方案和定期效果改评制度，使我院三级查房、会诊、讨论等各项制度得到落实，使各项医疗质量得以充分保证。第三，要经常教育医护人员明确岗位责任制的重要意义，健全各项规章制度，定期不定期检查各项医疗情况和岗位责任制的落实情况。对新上岗人员必须进行岗前教育。明确医院的各项制度和职业道德准则，并不断总结经验，扬长补短，改进管理制度。建立医疗缺陷防范措施，医疗事故防范即处理预案，实行医疗缺陷责任追究制，教育全院医务人员将医疗安全放在首位。第四，加强医疗文书的管理，使各科医疗文书标准化、规范化。定期检查，对不足之处及时反馈，提高改进，使医疗文书的书写达到卫生部指定的要求和目标。开展知情选择活动，个体化服务，认真填写好各项知情同意书。使医院的甲级病历书写合格率达到90％，无丙级病历；处方合格率要求达到98％以上；各项辅助检查报告单达到卫生部门的要求。
三、防止医疗事故，确保医疗安全。要认真做好医疗质量考核工作，严格按医院制定的管理规范、工作制度和改评细则，开展管理工作。严格执行医疗防范措施和医疗事故处理预案及防范预案，实行医疗缺陷责任追究制，严格按医疗操作规程标准开展医疗活动。组织院内职工学习有关医疗法律法规各项条例。要倡导卫生技术人员刻苦钻研医术，旗帜鲜明，坚决纠正行业不正之风，加强对重点环节，重点科室的质量管理，执行医疗项目的职称等级制。把医疗质量管理工作的重点，从医疗终未质量评价转换到医疗全过程中每个环节质量的检查督促上来。
四、医院各科室全体职工要以高昂的斗志，饱满的热情，高度的责任心，全面按《青海省二级医院评审细则》要求做好各项工作，为医院二次评审达标做好准备。
