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医保基金内部管理制度范文1
2012年11月29日，财政部印发了《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会〔2012〕21号），明确了内部控制制度建设对于提高行政事业单位内部管理水平，规范内部控制，加强廉政风险防控机制建设的重要意义，使我国行政事业单位内部控制制度建设有了文件的支持。2013年7月19日，财政部专门召开“行政事业单位内部控制规范实施动员视频会”，财政部党组副书记、副部长张少春进一步强调了内部控制制度建设的重要性及内在要求。
2017年3月22日，《关于开展2016年度全县行政事业单位内部控制制度报告编报工作实施方案》（桂财会〔2017〕7号）表明内部控制制度建设迈出了重要的一步。
R县社会保险事业局，由原R县医保所、社保所、失业所、农保所、农合办合并而成，参照公务员管理事业单位，实有编制人数69人，虽然原来5所的制度比较健全，工作人员业务素质较高，有一定的相互监督作用，但受限于人员编制和经费等原因，内部控制监督环节还是较为薄弱。为了适应业务发展需要，R县社保局2016年1月1日将4所合并，2017年2月整合县农合办，内部控制制度在管理制度的基础上得到了进一步的完善。
二、管理制度的构建分析
（一）梳理内设机构
责清晰的工作机制是机构正常运行，合理划分权、责、利的基石。根据相关文件精神，R县社保局内设机构11个股室，文件规范了各业务股室的职责权限，并落实了不相容岗位与职责，形成相互制约、相互监督的工作机制。其中明确提出基金内控稽核股的职责是负责制定和实施社保基金内部控制制度和基金监督工作。
（二）完善制度
制度建设是相互监督、权力有效执行的保障。县社保局不断完善相关管理制度，具体包括：失职渎职管理制度、政务公开制度、预算管理制度、支出结算管理制度、资产管理制度、财务监督制度、廉政勤政制度、决策机制制度。
（三）健全信息系统
社保局的合并依托于比较完善的五险征缴信息系统和基金财务信息系统，除此之外，还有预算单位的国库支付系统、国有资产管理系统、预决算系统。对内业务层面系统设置了独立账户和密码，操作权限登记，对外政务信息公开制度则使政务更加公开透明。信息化建设为内部控制制度提供了良好的运行环境，是内部控制制度构建的载体。
三、思考与启示
（一）合并精简机构，实现了资源的有效配置，最大限度地发挥人力、物力、财力的作用，降低行政运行成本，提高行政运行效率，同时也为单位完善管理体制建设带来了契机。
（二）信息技术的快速发展与成熟，为行政管理体制构建提供了基本保障。不管是对内的业务层面的信息系统还是对外政务信息公开制度，都使权利在阳光下运行，不仅在系统内起到了内部监督的作用，还接受来自系统外社会各界人士的外部监督，做到了多方面监督，内部控制效果好。
医保基金内部管理制度范文2
关键词：医院；应收账款；核算；管理
近年来， 随着我国经济的发展，国家对居民社会保障体制及医疗体制改革的不断深入，医疗行业发展较快，民营医院迅速崛起，医疗行业的竞争越来越激烈。因此，做好现代医院各项管理工作迫在眉睫，而应收账款的管理在医院管理中的地位显得尤为重要，那么，如何进一步做好医院应收款项的核算与管理，笔者有以下几点粗浅认识。
一、应收款项核算与管理的重要性
应收账款是医院与其他单位或个人之间因医疗服务或者其他商品及服务的销售而发生的债权，包括应收在院病人医疗款、应收医疗款、其他应收款、预付账款。
应收账款造成医院一定数额资金被长期占用，降低医院资金使用率、资产周转率；应收账款可以增加医院的利润但不增加医院的现金流入，长期不能收回的应收款项虚增医院当期利润及事业基金余额，虚增医院资产，粉饰医院的实际经营状况，同时被占用资金的损失不仅包括其时间价值还包括其再投资的收益及产生的发展效益。
因此，在医院财务报表分析时除了关注收支表上的利润和资产负债表中的资产，还应关注其应收款项的金额及其周转率，这样才能保证其报表上反映的利润是以充足的现金流入为基础而不是由大量应收账款堆积成的。现金流入充足的医院发展游刃有余，现金流入匮乏的医院无发展的后劲甚至生存都不能保障。
二、应收款项的成因
1. 因病致贫确实无支付能力的、无子女或者子女不愿意承担赡养义务的老年患者的医疗费用。
2. 急救中心送来的意外打架斗殴致死，身份无法确定人员的急救费；
3. 为参保人员垫付的医保款因未经医疗保险机构审核通过，医保机构不与拨付的款项；
4. 因事故纠纷，长期住院事故双方都不愿意结算医疗费的患者的医疗费用。
5. 医院因购进医疗设备，药品、医用耗材等预付给供应商的预付款项。
6、医院职工预借差旅费、向科室拨付的备用金、为职工代垫的社保款项等其他应收款项。
三、应收款项核算与管理中存在的风险分析
1. 医院的内部管理制度不完善，缺乏对应收账款管理重要性的认识。
医院是提供医疗技术服务的单位，医院的管理人员大部分是医疗行业的专业人员，重视医务管理工作，对财务管理缺乏充足的认识，医院制定的各项管理制度更侧重于如何提高医疗技术及护理服务的质量，对财务管理没有投入足够的人力及物力，造成大部分医院的财务管理制度薄弱。
2. 财务管理核算流程设计存在的问题
应收账款的管理是系统性的工程，贯穿于医疗服务提供的各个环节，从病人入院治疗，到病人结算出院与病人进行款项收付结算、与医疗保险机构结算各项医保垫付款项；购置医疗设备从授权审批、组织招标采购选择供应商，到采购合同的签订、款项的预付、设备的维护及尾款的支付等涉及到医院的不同的科室及各层次人员；医院内部人员备用金、差旅费、培训费用及员工借款的支付与核销等一系列的流程都要求医院的管理部门制定一套严谨、适用、实用的制度，去规范医院管理人员及职工的随意行为，并能监督其执行并对其执行的好坏做出相应的奖惩。而大部分的医院正缺乏这样的流程管理，或者其相应的管理流程不完备不适用其医院的实际经营状况。
3. 财务、审计人员配备薄弱
医院更重视医护人员的管理和培训，财务人员在医院不被重视，财务人员水平也参差不齐，没有严格按岗位配备财务人员，财务人员的专业水平及其胜任度、责任心、对其工作岗位的热爱程度都决定着医院应收账款管理好坏。
4. 医院各科室部门之间的疏于沟通与配合
应收账款的管理不只是财务、审计、信用部门的事情，医院的各科室和部门的积极配合有效沟通，有利于款项的快速收回，而医院的各科室部门之间责任不清，互相推诿，缺乏沟通， 影响应收账款迅速回收。
四、应收款项的核算与管理中需要注意的几个关键点
1. 完善医院的内部管理制度，健全应收账款管理制度。
首先，医院的管理层要重视医院的财务管理工作，制定应收账款管理的各项规章制度，组织协调各部门认真做好应收账款的事前、事中、事后的管控、监督。其次，医院应设专人专职负责应收账款的管理，临床科室有专人负责科室病人预交金的催交，根据各病人的经济负担能力和诚信度，调整病人的费用预警线。最后，医院将其应收款项的管理列入该科室部门的绩效考核内容，调动全院人员的应收账款的风险防范意识。
2. 规范应收账款的核算
应收账款包括应收在院病人医疗款、应收医疗款、其他应收款、预付账款。
应收在院病人医疗款核算医院应向住院病人收取的医疗服务款项，医院应当按每个住院病人进行明细核算，该科目余额反映医院应收尚未结算的在院病人医疗款；临床科室每天与财务科进行款项结算，科室安排专人负责科室病人预交金的催缴，对于部分欠款数额较大，多次催收无果的病人，科室负责人要查明原因，根据病人病情，区别对待，并及时通知财务及应收账款管理负责人采取相应处理措施。
应收医疗款核算应向门诊病人、出院病人、医疗保险机构等收取的医疗款，该科目余额反映医院尚未收回的应收医疗款是医院应收款项的核心内容，财务部门应根据欠款人或单位设置明细核算，现在职工、城镇居民、农合的参保病人占病人总数的90%以上，医院垫付的医保款占应收款项很大比重，医院每月末应及时与医保机构结算收回医保垫付款，对医保机构拒付的医保款转入坏账损失。
预付账款是医院购进医疗设备，药品、医用耗材等预付给供应商的预付款项，每年年度终了，医院应当检查预付账款，有确凿证据表明预付账款无望再收到所购货物的应先将其转让入其他应收款，账龄可连续计算，按其他应收款的核算。
其他应收款核算职工预借差旅费、为医院科室拨付的备用金、为职工垫付款、等其他债权。每年末医院要检查应收医疗款、其他应收款并按医院规定比例计提坏账准备，以便反映应收款项的真实金额。
3. 建立往来单位信用档案
医院应建立往来单位的信用档案，对首次发生业务往来的单位通过媒体或其他多种渠道详尽了解其资信状况，确保预付款项的安全性；并根据往来单位的信用级别分别制定不同的信用额度，信用度高的单位可以适当增加信用额度，对信用差的单位列入黑名单。
此外，医院在签订购货合同时，在不影响医院信用的情况下尽量争取对医院有利的结算方式，比如货到付款，先收货后付款。
4. 做好应收款项的函证及账龄分析按应收账款类别实行分类管理
医院的财务部门要做好应收账款的函证及账龄分析工作。对函证未回函的应收款需查明原由，特别是往来单位出现法人代表、财务人员更换时需要及时与往来单位对账。对不同账龄的应收账款分别采用不同的管理办法，账龄3个月以内的，电话通知，3～6个月的，频繁电话催收，3个月～1年的派人前往沟通，3年～5年的通过法律程序解决。医院在制定收账政策时，需要在应收账款的机会成本与坏账损失和收账的成本之间比较，选择有利与医院的收账方案。
医院对不同性质的应收款项应分别采取不同的管理办法，对应收在院病人医疗款应由相关住院科室负主要责任，值班人员每天查看管理系统中科室病人缴费情况，患者出现预付款余额不足时需及时催病人补交预付款，同时，医院管理系统对在院病人应设定合理的欠费限额；对参加医保的患者入院之前做好参保患者的审核及备案手续以确保为患者垫付的医保款能收回，科室医生及护理人员应熟悉医保的各项政策，在为患者制定治疗方案时，从患者的利益出发，尽量不与医保的政策相冲突，让患者发最少的钱看好病。对于预付账款医院应做好往来单位的资信调查，建立好单位的信用档案， 确保设备或者货物的及时到位。对确实无支付能力的贫困，无人照顾的患者在给予适当优惠减免医疗费用的同时，应及时为患者向当地政府及民政部门上报相关的手续，尽量为患者争取到民生医疗救助款，为患者减轻医疗负担。
5. 加强对医保患者的管理，严格执行医保相关政策，确保医保基金的安全。
城镇居民及新农合政策实行后，病人住院费用70%以上部分由医保机构负担。医保管理机构对参保病人制定一系列的限制条件，比如打架斗殴至伤有第三方责任人的患者医疗费用，美容修饰产生的医疗费用，没有缴纳参保款项的患者医疗费用等医保机构都不予报销；医保机构对医疗机构的参保人员的目录外药品使用率、药占比、次均费用、住院率、平均住院率都进行监控，如果上述指标超标，将会受收医保机构的相应处罚；医保管理部门对定点医疗机构的“三费”（药费、检查化验费、材料费）持续进行严格的高压态势监控，对“三费”超标的医院除扣发医保垫付资金严重的取消医保定点医疗机构的资格；部分常见疾病实行临床路径管理按单病种限额报销，超过限额的住院费用医院自己负担。因此，医院应做好医保病人的入院审核、谨防病人骗保、套保，同时加强病人治疗费用控制、符合单病种条件的病人按临床路径制定治疗方案，医院各科室要严格控制好病人医疗费用及各项指标，严格执行医保的相关政策，确保医保基金的安全性。
参考文献：
[1]伍叶青.加强应收账款管理规避医院财务风险[J].现代商业，2007（17）.
[2]聂晓云.浅谈新医改形式下公立医院应收账款的管理[J].行政事业资产与财务，2013（04）.
医保基金内部管理制度范文3
一、专项治理工作任务
进一步完善我县医保基金监管工作机制，探索建立全覆盖式医保基金监督检查制度，充分发挥各级医疗保障部门的监管作用，落实监管责任，使医保基金监管工作逐步实现制度化、常态化和规范化。通过开展专项治理工作，锻炼医保基金监管队伍，不断提升全县医保基金监管队伍业务素质和能力。
二、专项治理工作领导小组
为有效开展全县医保基金监督检查专项治理工作，确保工作任务的完成，县医疗保障局决定成立全县医保基金监督检查专项治理工作领导小组，负责医保基金监督检查专项治理工作的领导和决策。领导小组成员如下：
组长：
副组长：
成员：
领导小组下设办公室，具体负责日常组织、协调、督导和落实等工作。办公室设在县医疗保障局基金监管科。
主任：
副主任：
成员：侯雨镭于有志、吴连东、薛森、县医疗保险经办中心机构抽调业务骨干5人（包括征缴、结算、财务、稽核、信息人员各1人）、定点医疗机构抽调医生3人。
三、专项治理范围
2020年以定点医疗机构和医保经办机构（以下简称“两类机构”）为重点，重点查办“内外勾结”欺诈骗保，实现全部定点医药机构全覆盖。
四、专项治理主要方式
由县医疗保障局牵头，以县医疗保险经办中心为责任主体，对违法违规使用医保基金行为进行专项治理，主要方式如下：
一是坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合方式，不断完善医保基金常态化管理制度；
二是以自查自纠与抽查复查相结合方式，促进医保基金监管从治标逐步向治本转变；
三是强化外部监管与加强内控管理相结合方式，不断规范医保服务行为及内部管理程序；
四是以医保目录管理为重点，对医保经办机构和定点医疗机构落实相关医保政策情况进行全面检查。
五、具体治理内容与项目
（一）医保经办机构
重点治理医保信息不健全和上报不及时问题；审查有无修改数据和串换项目问题；内审制度不健全与不执行问题；基金稽查不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保和虚假缴费问题；违规拖欠定点医药机构费用和违规拨付医保经费问题；查办内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等问题。
（二）定点医疗机构
重点治理医保信息上报不及时、挂床住院、诱导住院、虚构多记医疗服务、伪造医疗文书和票据、超标准收费、重复收费、分解收费、串换或套用药品耗材诊疗项目收费、不合理检查治疗用药、盗刷医保卡和其他违法违规行为。
（三）定点零售药店
重点治理进销存台账，串换药品、聚敛盗刷医保卡、套取现金、为非定点药店提供刷卡记账服务、诱导参保人使用医保卡购买保健品、医疗器械等非医保支付范围内的物品、销售或摆放禁止摆放的生活用品和食品等其他违法违规行为。
六、工作安排
本次专项治理工作共分为统一部署、自查自纠、抽查复查三
个阶段进行。具体时间安排如下：
第一阶段：工作部署阶段，4月30日前完成。
县医疗保障局下发专项治理工作方案，对专项治理工作统一进行部署。各相关单位和部门，制定各自的实施方案，并结合“打击欺诈骗保宣传活动月”做好相关宣传启动工作。
第二阶段：自查自纠阶段，5月6日至6月10日前完成。各相关单位和部门要结合各自实际，按照方案要求，“两类机构”要认真开展自查自纠和整改落实工作（自查自纠数据起止时间为2018年1月1日-2020年5月31日）。自查结束后，“两类机构”要填写《医保经办机构自查情况统计表》和《定点医疗机构自查情况统计表》（见附件），向县医疗保障局书面报送自查报告，列明自查存在的问题和整改落实情况，并主动清退因违法违规发生的医保资金。
第三阶段：现场检查与抽查复查阶段，5月6日至9月30日
前完成。县医疗保障局将通过抽调业务骨干、专家、购买第三方服务
和邀请相关部门组成抽查工作组，对不低于20%的定点医疗机构医保经办机构开展现场检查，同时要邀请当地新闻媒体参与，提高抽查透明度。同时要根据医保服务协议管理，对全县定点零售药店开展检查，并填写《定点零售药店检查情况统计表》（见附件3）。对上级移交和本地受理举报线索要全部纳入现场检查范围。检查发现自查自纠不到位、仍然存在违法违规使用医保基金的行为，依法依规从严顶格处理，并公开曝光。
七、工作要求
（一）提高政治站位。各县相关单位和部门切实增强责任意识，切实将打击欺诈骗保作为本部门政治任务抓实抓细，守护好百姓的“救命钱”。
医保基金内部管理制度范文4
一、医疗欠费形成的原因
（一）突发事件紧急抢救欠费
突发事件指交通事故、食物中毒、地震、水灾、民事纠纷、治安案件等。由于上述事件具有重大的政治和社会影响，患者多数为无辜受害者，尤其是见义勇为者，医院责无旁贷、竭尽全力抢救病人，但巨额的抢救费用却很难落实。突发事件造成的欠费在医疗欠费中占很大比重。
（二）家庭困难，确实难以支付
一部分患者因贫困使小病拖成大病，入院时病情危重，医院不得不先行垫付抢救费用进行抢救治疗，当患者病情稳定或康复时已经拖欠大量费用，而患者确实难以支付，造成欠费。我院的欠费很多是由于服务对象确实贫困造成，该部分欠费收回的可能性比较小。
（三）借口纠纷而拖欠
一部分患者及其家属借口治疗效果不满意，或未达到他们预期的治疗效果而拒不支付医疗费用，甚至还借口种种理由向医院索取巨额赔偿。动辄上诉法院或披露于报端，医院碍于声誉，只好忍气吞声，减收医药费用了事。
（四）医保政策造成拒付欠费
由于医保中心所实行的“总额控制，均值管理”的医疗费用结算办法，以及对慢性病用药范围的严格控制，从而使医保中心拒付的医疗费用呈逐年上升趋势，并成为医院最主要的医疗欠费。
（五）内部管理不善导致欠费
医院管理制度不健全，结算业务流程不畅通，费用不能及时反馈临床，医生在押金不足时照常开医嘱，检查、治疗费用送达滞后，造成医疗费用超支后追缴困难；记账人员记账错误如漏记、错记等，等发现时该病人已出院而无法收回造成了欠费。
二、医疗欠费控制措施
（一）加快建立和完善社会保障和救助体系
目前这一体系确实起到了一定的保障作用，但应承认体系本身还存在许多缺陷，保障水平还有待于进一步提高。可建立社会救助基金，一方面可以弥补社会医疗保险的不足；另一方面可以让社会医疗保险之外所有需要救助的人受益。建议由政府投入一部分财力成立社会救助基金，资金来源由政府资助一部分，其余的通过社会福利彩票、爱心捐助解决。用基金来救助那些确实没有支付能力的危重患者，以补偿医疗费的空缺，减少医院的压力和风险。
（二）配备专职的清欠人员追收欠费
医院应成立专门的清欠组对医疗欠款进行催收。根据医疗欠费的数额和性质采用电话催收、信件催收、上门催收、法律行动等不同的方式，争取医疗欠费能够最大可能的收回。清欠组要按月分析汇总医疗欠费的发生和催收情况，并报告相应级别的领导。对于异常欠费情况，要进行必要的调查，提出可行性解决方案，形成专项报告上报院长。
（三）建立健全医院内部管理制度，加强每个收费环节管理，实行岗位责任制，职责明确
首先，病员入院登记时，收费处应详细记录病员的信息和核对有效证件，并根据病情收取一定的预交金。其次，当天发生的费用当天入账，错账更改须附情况说明，退费更改须有退费申请单，退费申请单由各临床、医技科室填写，详细注明病员姓名、住院号、退费项目、金额及原因，并由科主任、护士长签字后交住院收费处退费。收费员对医疗费用有疑问时，要及时与临床医技科室沟通，防止差错发生。第三，在病员的医疗账户上设定余额的限额，当病员的医疗费用接近限额时，及时发出催缴通知单，通知病员家属到住院收费处交纳预交金。重视把好“三关”，即新入或转入关、手术或特殊检查前关、出院前检查关，除急救外，对医疗费用超支的病人原则上不接受转入，不安排手术和检查。
（四）组织学习医疗政策、规范医疗流程
要求医护人员必须严格按照医疗法规办事，熟知医保相关政策，能够根据医保政策妥善医治医保病人，改善和提高服务水平。加强医德医风教育，教育医护人员对症下药、合理检查，杜绝乱检查、滥用高档药、品乱收费现象的发生。控制病员的用药治疗情况，保证病人的基本医疗，禁止使用大处方、大检验单。医护人员应服务病患，想病人所想、急病人所急，让病人满意在岗位、满意在医院，减少医患矛盾的发生。
加强业务学习，提高医技水平，尽量减少医疗差错的发生。新医疗制度的出台，对执业医师提出了更高的要求，医生对每一个医疗环节都应考虑周全，不能有稍许的疏忽。门诊病历应书写完整，住院病史书写规范，尤其对可能出现的各种意外都应明确告知病员家属，各种签字要完整、工整，注意做好每个细节。更重要的是，医护人员应努力钻研业务，提高医疗技术水平，尽可能减少医疗差错的发生，力争花最小的医疗成本为病人治好病。
医保基金内部管理制度范文5
第一条为保障和改善我州城镇居民基本医疗需求，提高城镇居民健康保障水平，促进社会公平和经济社会协调发展，根据《州城镇居民基本医疗保险“一卡通”及州级统筹实施方案》，特制定本实施细则。
第二条城镇居民基本医疗保险是由政府组织、引导和支持，城镇居民自愿参加，个人、集体和政府及社会多方筹资，以大病统筹为主的城镇居民互助共济的医疗保险制度。
第三条城镇居民基本医疗保险坚持城镇居民自愿参加，多方筹资，以收定支，保障适度，因地制宜，持续发展，科学管理，民主监督的原则。
第四条政府应将城镇居民基本医疗保险纳入本地区经济社会发展总体规划和年度目标管理当中，加强领导，统筹安排，认真组织实施。
第五条城镇居民基本医疗保险制度要不断完善，稳步发展，逐步提高城镇居民抵御疾病风险的能力。
第二章组织管理
第六条城镇居民基本医疗保险实行以大病统筹为主，兼顾门诊医药费用的模式。与新农合统一实行州级统筹，合并使用，统一管理，设立城镇居民基本医疗保险专项基金。
第七条政府成立由人社、卫生、财政、审计、宣传、发改、公安、编办、残联、民政、药监、扶贫等部门和参加基本医疗保险的城镇居民代表组成的城镇居民医疗保险协调指导小组，由政府主要领导亲自抓，负总责，研究和协调解决在组织、建立和实施城镇居民医疗保险过程中出现的问题及困难。
第八条城镇居民基本医疗保险的行政管理职能由人力资源和社保障部门承担，各级医疗保险管理局具体经办。
第九条各级城镇居民基本医疗保险经办部门的人头经费和工作经费列入同级财政预算全额拨付，不得从城镇居民医保基金中提取。
第十条州医疗保险管理局的职责；
（一）在州人力资源和社会保障局的领导下，负责城镇居民基本医疗保险的具体经办、管理工作；
（二）做好城镇居民基本医疗保险的宣传工作；
（三）负责检查、指导和监督全州城镇居民基本医疗保险的实施工作；
（四）管理城镇居民医疗保险基金，审核、结算城镇居民的医疗费用；
（五）及时协调、解决、反映城镇居民基本医疗保险工作中的具体问题；
（六）负责收集、整理、分析全州城镇居民基本医疗保险信息，统计、汇总和上报城镇居民基本医疗保险报表。
第十一条县医疗保险管理局的主要职责；
（一）组织实施城镇居民医疗保险各项规章制度；
（二）负责医保政策宣传、参保及参保人员异地发生医疗费用审核、结算等工作；
（三）负责城镇居民医保信息的统计分析及总结汇报工作；
（四）指导、检查、监督、评估本县城镇居民医保工作。
第十二条乡镇、社区居委会医疗保险（城镇居民）办公室的职责：
（一）宣传、动员城镇居民参加基本医疗保险，负责注册登记及医疗保险卡发放工作；
（二）负责个人缴费的归集并及时上缴居民医保基金专户；
（三）收集、分析、整理和上报相关信息，总结、汇报城镇居民基本医疗保险工作。
第十三条相关部门职责：人力资源和社会保障部门负责城镇居民医疗保险的组织、管理、协调和督导；财政部门负责将城镇居民医疗保险补助资金和人员、工作经费纳入预算，及时足额拨付，并制定城镇居民医疗保险基金财务管理制度，监督基金使用；民政部门负责城镇居民低保户的参保金拨付工作和医疗救助工作。残联负责重度残疾人的核定工作；审计部门负责城镇居民医保基金审计工作，定期审计监督；发展改革部门负责将城镇居民医疗保险纳入国民经济和社会发展规划，支持发展；药监部门负责农牧区药品市场监督、管理；宣传、教育、计生、人社部门结合本部门工作，在政策宣传、健康教育、人才培养等方面积极支持配合城镇居民医疗保险工作。
第三章参保对象及权利和义务
第十四条具有本省城镇户籍，未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民，包括未成人、老年人、转为城镇户籍的农牧民以及城镇其他非从业人员。
已参加城镇居民医保的城镇居民就业后，可继续享受城镇居民医保至当年年底，从第二年起参加职工医保，也可直接退出城镇居民医保，但个人当年所缴纳的参保金不再退还。
第十五条参加基本医疗保险的城镇居民享有基本医疗服务、规定的医疗费用补助、以及对城镇居民医保提出意见和建议的权利。
第十六条参加基本医疗保险的城镇居民应履行规定的义务。其义务是：自觉遵守城镇居民医保的各项政策规定和规章制度；按时足额缴纳城镇居民医保参保金；检举、揭发和抵制冒名顶替、弄虚作假等破坏和干扰城镇居民医保的行为。
第四章基金筹集
第十七条城镇居民基本医疗保险制度实行城镇居民个人缴费、政府资助，社会多方筹资相结合的筹资机制。
（一）参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民以家庭或个人为单位按不同年龄实行不同的标准缴费：
18岁以下居民每年每人缴纳40元；19-59岁的男性居民和19-54岁的女性居民每年每人缴纳110元；60岁以上的男性居民和55岁以上的女性居民每年每人缴纳60元。
（二）各级政府财政补助资金：18岁以下居民，中央财政每年每人补助124元，省财政每年每人补助75.2元，州财政补助20.4元，县财政补助20.4元；19-59岁的男性居民和19-54岁的女性居民，中央财政每年每人补助124元，省财政每年每人补助54.2元，州财政补助15.9元，县财政补助15.9元；60岁以上的男性居民和55岁以上的女性居民，中央财政每年每人补助124元，省财政每年每人补助89.2元，州财政补助23.4元，县财政补助23.4元。
（三）民政部门从城市特困医疗救助基金中为城镇低保户按标准缴纳参保金，残联为重度残疾人按标准代缴参保金。
（四）企事业单位、社会团体和个人捐助；
随着经济社会发展筹资标准按国家规定可做相应调整。
第十八条城镇居民以家庭或个人为单位缴费，逐年滚动筹资。城镇居民的年龄按照截止筹资当年1月1日的实际年龄计算，以公安部门户籍登记和身份证记载为准。
第十九条城镇居民以自然年度计算保险年度。
第二十条城镇居民缴费由城镇居民以家庭或个人为单位于每年10月31日前主动上缴到城镇居民医疗保险基金专户。州、县医疗保险管理局收到居民在指定银行缴纳参保金的凭据后，向居民出具由省财政厅统一印制的专用收费票据，并详细注明参保人数、年龄、性别、缴费金额、缴款日期等。
第二十一条参加医疗保险的城镇居民家庭成员减少的，其个人缴费不退还。
第二十二条州、县医疗保险管理局要告知参保城镇居民相关的权利、责任、义务和补助范围以及医药费用报销办法。
第二十三条州、县政府安排的城镇居民基本医疗保险财政专项补助资金，按照参保个人缴费到位情况，于当年10月31日前一次性足额拨付到医保基金专户。
事业单位、社会团体和个人捐助及其它资金及时转入城镇居民医保基金专户。
第二十四条民政部门会同人社、财政、残联等部门制定城镇低保户、重度残疾人医疗救助的具体办法，实行贫困家庭医疗救助制度，资助低保户、重度残疾人参加医疗保险，其资助资金于当年4月30日前一次性划入城镇居民医保基金专户。对患大病经医疗保险补助后个人负担医疗费用仍然过高，影响家庭基本生活的再根据相关规定给予适当的医疗救助。
第二十五条社区居委会确定的低保户以民政部门核查审批的数据为准。重等残疾人以残联核查审核的数据为准。
第五章基金管理
第二十六条城镇居民基本医疗保险基金由州医管局在银行设立基金专户，所有城镇居民医保资金全部进入银行基金专户，分别设置收入专户和支出专户，实行专户储存，专帐管理，专款专用，其利息纳入城镇居民医疗保险基金。基金及利息全部用于参保居民的医疗费用补助，任何单位和个人不得借支、截留、挤占、挪用，如果借支、截留、挤占、挪用，按相关法律规定严肃处理。
第二十七条城镇居民基本医疗保险基金的支付，由各县医疗保险管理局审核医药费用后，提出支付申请，由州医疗保险管理局提交银行办理资金结算业务，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。
第二十八条城镇居民基本医疗保险基金划分为门诊基金、住院统筹基金和风险储备基金三部分，分项做账，按项列支，结余基金转下年按原项目继续使用。其比例及用途是：
（一）门诊基金。占总基金的25%，主要用于城镇居民门诊医药费用的补助。
（二）住院统筹基金。占总基金的70%，主要用于城镇居民住院医药费用的补助。
（三）风险储备基金。占总基金的5%，用于基金因超常风险因素发生超支的弥补。逐年提取，累计达到总基金的20%后不再提取。
第二十九条住院统筹基金、门诊基金和风险储备基金由州医疗保险管理局统一管理和使用。
第三十条凡在参保年度内未享受城镇居民医疗保险门诊医疗费用补助、住院医疗费用的城镇居民，可将当年个人缴费标准的60%结转至下一年度，用于冲抵参加城镇居民基本医疗保险个人缴费。个人缴费结转后城镇居民应当继续缴纳个人缴费剩余部分，应缴未缴的停止享受城镇居民基本医疗保险各项待遇。
第六章医疗费用补助
第三十一条城镇居民基本医疗保险住院医药费用实行三线控制，即起付线、封顶线和报付线。起付线是指住院费用超过一定数额后才开始补助，规定数额以内的费用由参保居民个人负担。封顶线是指超过一定数额的费用不予补助，也就是一年内累计最高补偿额。报付线是指在起付线和封顶线内的住院费用实行按比例补助。
（一）起付线：三级医疗机构450元，二级医疗机构350元，一级及无级别医疗机构250元。
（二）报付线：三级医疗机构报销比例65%，二级医疗机构报销比例75%，一级及无级别医疗机构报销比例85%。
（三）封顶线：每人每年最高补偿80000元。
（四）建立参保缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。从新的参保年度起，对连续参保缴费的城镇居民，住院费用补助在规定补助的基础上，连续参保缴费每满一年增加补助一个百分点，住院费用补助最高可提高十个百分点。
（五）建立特种慢性病门诊补助制度。将慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血压III期、肺心病（肺功能II级）、冠心病（陈旧型心肌梗塞）、癌症病人的放化疗和镇痛治疗、尿毒症血液透析、器官移植后的排斥药物治疗等特种慢性病给予门诊医药费用补助。补助不设起付线，补助比例为发生门诊医药费用的50%，每年最高补助数额不超过400元。
第三十二条门诊医药费用补助，不设起付线，每次补助门诊医药费用的30%，每人每年累计最多补助额不超过80元。对集体参保的各大、中专及各级各类学校学生的参保金40元，有校医务室的全部返还学校统一调剂使用，无校医务室的由州、县医疗保险管理局统一指定定点医疗机构，由学校统一管理使用。
第三十三条经批准到省外医疗机构就医的，医药费用补助按照三级医疗机构标准执行。外出务工或在省外长期居住的居民，发生的住院医药费用，按本地区医疗机构相应等级对待。门诊费用按相关规定报销。
第三十四条城镇居民基本医疗保险补助范围：
（一）诊疗检查费：包括诊疗项目目录内的各种诊疗检查费。
（二）药品费：包括基本药物目录内的治疗药品费。
（三）住院费：包括床位费、手术费、治疗费等。
（四）门诊费：包括药品费、治疗费、检查费等。
第三十五条城镇居民基本医疗保险不予补助的范围：
（一）家属陪住费、伙食费、取暖费和手术矫形、镶牙、美容、救护车费、就医交通费以及保健药品费、营养费等。
（二）诊疗项目目录中规定的不予补助医疗费用的诊疗项目。
（三）由工伤保险支付的医疗费用、有责任方的交通事故，服毒、酗酒、自残、自杀、打架斗殴、草山、水事、土地等纠纷和治安、刑事案件所致的医疗费用。
（四）未在医疗保险管理局办理转诊手续而发生的州外医院医疗费用。
（五）未经医疗保险管理局批准，在非定点医疗机构就诊治疗的门诊、住院医疗费用。
（六）基本药物目录外的药品费用和自购药品费用。
（七）诊疗项目目录外的诊疗项目费用。
（八）计划生育服务项目费用。
第三十六条城镇居民基本医疗保险实行刷卡就医。
第三十七条各定点医疗机构、定点零售药店城镇居民基本医疗保险刷卡费用由各县医疗保险管理局审核，实行定点医疗机构、定点零售药店垫付直报制，由医疗机构、定点零售药店初审并垫付应补助的医药费用，然后持费用发票，结算单等有效凭据到州医疗保险管理局进行结算。
第三十八条转诊到省外医疗机构的住院费用，由病人或家属持费用发票，费用清单或复式处方、出院证明及转诊审批手续到当地医疗保险管理局核报。
第七章医疗服务管理
第三十九条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店制度，进行动态管理。根据当地居民就医的需求，由州人力资源和社会保障局确定各级定点医疗机构和定点零售药店资格，并颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证。州医疗保险管理局在取得定点资格的医疗机构和药店中选择定点医疗机构和定点零售药店并签订服务协议书，给城镇居民提供质优、价廉、安全的医疗卫生服务。
第四十条城镇居民基本医疗保险实行双向转诊制度。首诊定点医疗机构因条件限制而不能对患者实施正确有效的治疗时，可转至上级定点医疗机构治疗，但应具备以下条件：
（一）病情危重或疑难病例、诊断不明、治疗无效，确需到上一级医疗机构检查、治疗的；
（二）经医疗保险管理局审核同意的；
第四十一条建立医患双方制约机制。定点医疗卫生机构严格执行城镇居民医疗保险诊疗项目目录，基本药物目录和住院单病种费用限额标准，合理检查、合理用药、合理治疗。杜绝乱检查、乱用药、乱收费等现象，控制医药费用不合理增长。凡近期内做过检查，一般不重复检查；能用一般检查达到目的的，不做特殊检查；一种检查能确诊的，不做两种以上检查。参保居民需到州外医院就诊住院时，必须要有医疗保险管理局的转诊证明，并且必须到医疗保险管理局登记备案。
第四十二条定点医疗机构要建立健全城镇居民医疗保险管理组织和各项管理制度，承诺医疗优惠服务。加强医务人员医德医风教育和内部管理，各种收费项目要公开公示，明码标价，严禁开大处方、人情方、搭车方和虚假发票及疾病证明等，主动接受有关部门和群众的检查和监督。
第四十三条卫生行政部门要加强农村牧区卫生服务网络建设和管理，强化医疗服务质量和医疗费用的考核、监督、控制和管理制度工作。
第四十四条由州、县人力资源和社会保障局定期监督检查居民医保基金使用和管理情况。防止挪用、截留、侵占城镇居民医保基金等现象的发生。
第四十五条提高城镇居民医保基金的收支透明度。保证居民的参与权和知情权，接受居民的监督，确保城镇居民医疗保险制度的公平、公开、公正、合理，增强城镇居民参与基本医疗保险的积极性。
第四十六条医疗保险基金实行定期审计制度。审计部门每年对基金的收支和管理情况进行审计，并下达书面审计结论，发现问题及时予以纠正。
第四十七条州人力资源和社会保障局会同有关部门另行制定医疗费用结算办法、基金管理办法、转院转诊等各项规章制度，把城镇居民医疗保险制度纳入制度化、法制化、规范化的管理轨道，确保其稳步发展。
第四十八条社区居民医保办工作人员要经常深入社区，调查了解情况，对参保居民门诊和住院医药费用补助情况进行认真细致的检查，发现问题及时向上级医保经办机构反映。
第八章考核与奖惩
第四十九条政府对城镇居民医疗保险实施过程中成绩突出的单位和个人给予表彰和奖励。
第五十条对违反城镇居民医保有关规章制度，贪污挪用和虚报冒领医保基金，隐私舞弊，等行为，一经发现，情节较轻者按有关规定给予行政处分或经济处罚，触犯法律的移交司法机关，追究法律责任。
第五十一条定点医疗机构及工作人员有下列行为之一者，州、县医疗保险管理局在追回不合理医药费用的基础上，按有关规定处罚，并通报批评和限期整改，拒不整改或整改无效的可取消定点医疗机构资格。
（一）诊治、结算弄虚作假。
（二）将不应由医保基金支付的检查、治疗费用列入医保基金支付范围的。
（三）不按规定限量开药，或同次门诊开两张或两张以上相似药物处方，开过时或超前日期处方、分解处方增加门诊人次和开非治疗性药品的。
（四）擅自提高收费标准、任意增加收费项目和不执行《省城镇居民医疗保险基本用药目录》的。
（五）采用病人挂名住院，并将费用列入城镇居民医保费用支付范围的。
（六）以医谋私、损害病人利益，增加城镇居民医保开支以及其它违反城镇居民医保有关规定的。
（七）对病人不视病情需要，随意扩大检查项目的，小病大治，增加住院天数，多开医药费用的。
（八）开虚假疾病证明的。
第五十二条参加城镇居民医疗保险的人员有下列行为之一者，医疗保险管理局在追回报销的医疗费用外，按有关规定处理。
（一）将居民医保卡转借他人、冒名就诊的。
（二）私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的。
（三）无理取闹，严重扰乱城镇居民医疗保险工作正常秩序的。
第五十三条各级医疗保险经办人员有下列行为之一者，视情节轻重，追回违法所得，通报批评，给予相应行政处分，直至追究法律责任。
（一）在办理参保手续时，损公肥私的。
（二）工作失职或违反财经纪律造成居民医保基金损失的。
（三）利用职权或工作之便索贿受贿，谋取私利的。
（四）违反城镇居民基本医疗保险制度规定的其他行为。
第九章附则
第五十四条城镇居民医疗保险保障自缴费之日起享受，保障期限内患病治疗者方能享受各种补助。
医保基金内部管理制度范文6
国内外学者都十分重视医保的失信问题，最早的相关研究是经济学家阿波罗提出的，我国上世纪九十年代也开始了相关研究。医疗保险作为人们补偿医疗费用的保险，对人们的生活产生至关重要的影响。医疗保险的参与主体包括双方当事人和作为第三方的医保管理机构，参与主体的复杂性加大了问题的复杂性和解决问题的难度。在我国医疗保险事业体制的不健全，“利益至上”思想及国民道德文化素质相对不足的情况下，我国医疗保险事业出现了患方的过度需求、医方的过度供给以及医患合谋频发的医保失信现象，医患矛盾日益尖锐，成为危害我国和谐与发展的一大问题。预防和解决医疗保险事业不诚信现象，需三方共同协作，需整个社会的积极参与。
一、我国医保失信的表现
医疗保险的参与主体都在不同程度不同方面存在失信现象，在制定相关解决政策时要有针对性的考虑。
医疗服务需求方中，许多人缺乏费用意识、节约意识及参保意识，为了收回缴费成本，多开药、开好药、无病看病、小病大治，为了减少缴费成本“一人参保，多人享受”的现象频发。在有医保的情况下，患方为“价钱等于质量”思想下驱使，往往用更多、更贵的医疗服务，在部分大、中型医院中，同一病种的医药费用，有医保比无医保多花0.5―1.5倍的钱，造成了医疗资源的浪费，患者需求过度。医疗服务供给方利用医疗服务的重要性和专业性，在利益与服务供给量正向相关的情况下，常出现诱导患者需求的状况，产生过度供给的失信现象。据卫生部门估算，在医疗费用的快速增长中，至少有 40%-50%的诱导消费。医疗服务供需双方在医疗费用第三方支付的情况下，有时会存在共同利益，为了共同利益的获得，两者通过合谋，牺牲第三方的利益。此外，医疗保险管理机构因制度不健全、执法无力，或其部分工作人员为追求个人效用最大化，主观或客观失职等原因，造成医保基金被截留、侵占，挪用，影响了医保基金的正常运行，也是一种医保诚信失信现象。
二、我国医保失信的原因
医疗保险是维护社会发展的稳定器之一，其存在的种种诚信缺失行为，是多种因素交杂在一起产生的结果。
1.医疗服务需求方与供给方
医疗服务需求方方面，首先，我国医保总体上缴费水平和保障水平较高，许多人在报销限制内多开药、开贵药，以免无法回收缴费成本，出现基本医疗需求过度。其次，我国医保覆盖面不足，一人缴费多人使用与多人缴费多人使用相比，医保基金收入减少支出增加，社会医疗保险基金缺失隐患严重。再次，第三方付费制度使医保供需双方存在投机心理，供需双方联合骗保现象突出。最后，历史和现实的原因，造成我国国民的总体素质和道德水平相对不足，国民自律能力差，失信现象频发。
医疗服务供给方方面，首先，疾病的不可预测性和治疗过程的复杂性，难以统一医疗服务的质量和效果，医方为利益、患方为质量，都倾向采用成本较高、数量较多的治疗方式。其次，现行医保管理体制将医生的收入与其为医院创造的收入挂钩，将医院的收益获得在更大程度上依靠自己，医生与医院为了获取利益，容易造成出现医生诱导需求、院方纵容不正当医疗服务的现象。最后，医方部分人员道德素质或是专业素质不足，在一些情况下，供给方的诱导需求是为了避免将自己卷入诉讼纠纷，自卫性医疗现象比较常见。
2.支付方式与政府失灵
不同的支付方式会对医疗服务的提供者产生不同的经济诱因，引致不同的医疗行为，导致不同的经济后果，进而引起不同的医疗资源流向。第三方支付制度使医生提供医疗服务受患者支付能力的约束小，医生常会通过增加医疗服务、提供昂贵医疗服务等方式提高医疗服务供给，从而提高自己的个人收入。另外，我国当前事前无法合理审核以及事后报销的医疗管理制度，易使医院和医生通过诱导患者需求获得更多经济利益。
政府垄断、缺乏竞争的公共物品供给方式，降低了医保事业的工作效率，也使部分政府官员利用特权寻求租金，忽视国家利益和公众的利益。医保部门因制度不健全和监督无力，不能及时准确的掌握医保事业的相关信息，也促使了诚信缺失现象的产生。此外，我国医保机构管理人员很多来自医院，医保管理机构与医方存在不合理的利益链条，使医保管理机构在管理过程中常存在不认真监管的现象，造成医保诚信缺失。
三、医保失信的影响
医保诚信缺失会影响医保基金的平衡，影响医保体制的运行。医保诚信缺失造成的医保基金少缴多支的局面，我国从2001年至2007年，医院门诊费平均每年增长13%，住院费增长11%，不仅危害了医保基金的平衡，还影响医疗保险制度的发展，阻碍医保制度的运行，最终影响居民的健康权益，阻碍人们与国家的发展进步。
医保诚信缺失容易出现逆向选择行为，健康风险小的人不参保，健康风险大的人参加医保，加大医保运行风险。逆向选择会造成医保基金支出加大，资金缺口严重，最终需要依靠加大政府与人们的缴费水平或是降低供给水平来弥补，人们为了收回成本，又会引起进一步的过度需求与供给，最终形成恶性循环，导致整个社会医疗保险制度的崩溃。
医保诚信缺失会降低人们的信任感。首先降低人们对医保制度的信任。良好的制度能培养人们之间的信任，减少破坏规则的事情。医保的失信现象不仅使人们怀疑医疗保险制度的效用和效率，还会刺激当事人投机取巧的倾向，甚至产生示范效应腐蚀整个社会风气，最终破坏人们对医疗保险乃至整个医疗卫生领域的信任。其次是医患之间的不信任。医保诚信的缺失会造成医患双方关系的紧张和对立，医患纠纷在2013年已经达到约7万件。患方以非正式的补偿途径换取专业服务、医方滥用专家技术、开大处方等失信行为频发的当今，人们对医生的信任感在降低。只有对医方进行合理有效的制度约束，才能逐步恢复人们对医疗保障事业的信任。
四、完善医保诚信体系建设的建议
1.医疗服务需求方
完善医保制度，建立起由基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险等构成的多层次医疗保障体系，使医保能充分发挥分散医疗风险，保证人们健康的作用。不断扩大医疗保险制度的覆盖面，减少一人参保多人使用的失信现象，同时做好不同人群、不同地区医保制度的衔接，让参保人员能根据实际需求在不同职业、不同地区的医保之间顺畅、便捷的转换，增强社会公平和效率，切实保障参保人员的权益，增加人们参加社会医疗保险的积极性。
完善医保配套制度。医保经办机构完善档案制度：健康档案避免重复检查，提高诊疗效率;信誉档案监督参保人行为，加强参保患者的就医管理。建立医保机构和患者共同负担的共付制度，增强患者的费用意识和监督意识，减少医患合谋。建立分级诊疗制度，在不同等级的医院中设置不同自付比例，避免大医院患者过多的现象，使参保者在不同等级医院中合理流动，提高医疗资源的利用率，加强同级别医疗机构的公平竞争，提高医疗服务质量。
2.医疗服务供给方
医保经办机构按相关规定抓紧网络建设，建立医疗服务信息系统，逐步实现医疗服务供给双方相关数据的公开，实现参保患者就医数据和医方医疗服务数据的统计分析和实时上传，减少信息不对称的现象，为医保相关部门的决策和管理提供依据。
依据医保服务协议条款管理指标，参考管理部门的管理规范和标准建立信誉机制和信誉等级评定制度，公开信誉评定制度和医生医院的信誉等级。实现国有医院“管办分离”，改变医生与医院的隶属关系，建立医生与医院的市场交易雇佣关系，明晰组织信誉与个人信誉，让患者在明确医生与医院信誉的前提下，选择医疗服务供给方。促使医生与医院为了获取收益，要重视自己及对方的信誉，实现公平竞争和高质量服务的目的。改革医院等级评定制度和医生职称评审制度，恢复医疗供给方市场信誉机制。
约束医疗服务供给方利益与服务供给量之间的正向相关关系，抑制为获取利益出现过度供给的失信行为。强化社会医疗保险机构对定点医疗服务机构的选择权、强化患者对定点医疗服务机构的选择权以及强化医院对医生的选择权，充分发挥社会对医疗行为的监督作用，把监督结果作为对医方评价选择的重要依据。
3.医疗保险管理机构
加强信息系统建设和医疗信息公开制度，在实时了解医疗信息的基础上实施对医患双方的管理，缓解医保机构以及医患双方信息不对称的状况，从预防的角度着手，减少医保失信行为。
借鉴他国多种支付方式相结合的经验，在结合的支付方式中尽可能减少各种支付方式中的不足，尽可能充分发挥每种支付方式的优势，最大可能建立合理的支付制度。医疗保险机构还可通过建立统一的支付制度及总定额预算，控制医疗保险成本，通过逐步采用按病种诊断付费以及门诊医疗费用的支付基准，按成本核算划分诊疗费和药剂费两部分的方法逐步改进对医疗供方的支付制度。
完善医保机构对其工作人员的监督，完善对医保机构的监督审查。医保机构既要完善规章制度来规范工作人员，加强内部管理机制的同时，又要公开其规章制度，接受社会和群众的监督，并将监督结果作为医生医院评价等级或是奖惩的重要依据。国家也应加强对社保机构的监督检查，通过奖优罚劣等方式，加强社会保险管理人员的自我监督意识，从根本上确保医疗保险管理部门改进工作质量，降低管理成本。
完善医保基金督察制度。通过专门监察和其他监察相结合、日常巡查与举报投诉相结合等多种形式，构建科学的监督和奖惩制度，增加相关人员失信的成本，真正做到医保基金专款专用。
4.加强素质和道德建设
最后，无论是需求方、供给方还是管理机构的第三方，都要加强对其人员素质和道德的培养。促使医疗保险参与主体都能够自觉的履行自己的义务，加强自律和参与，自觉的减少自己的失信行为;都能够维护自己的权益，自觉地增加对失信行为的监督。只有每个人都从自我意识出发，减少自己的失信行为，监督他人减少失信行为，才是解决我国医疗保险失信问题的根本途径。
