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病案管理各项制度范文1
病案具有高度的可靠性和科学性， 它为临床、教学、科研及社会各方面服务，是医院的宝贵财富。医院要适应市场经济体制，转变病案管理模式，加强病案规范化管理，就必须在调查病案管理的基础上，了解医院工作的现状和存在的问题，分析其原因，提出合理的对策，才能更好地做好新时期医院病案管理工作。
1病案管理的重要性[1]
1.1有利于裁决医疗纠纷 医疗纠纷产生时，病案的记录内容及相关材料均是司法裁决的根本依据，法庭只注重病案的相关内容、法医的鉴定文献、相关的证明资料，所以，病例可以有效的鉴别医疗纠纷，确保医务人员的自身利益不受侵犯，司法机关在分析医疗纠纷时，通常将病案作为最真实有效的证据，法律层次上也拥有合理的证据资料。
1.2促进医疗保险的进行 当今社会进步的核心内容是建立健全的医疗保险体系。当今发展逐渐变好的保险组织与病案息息相关，在进行医疗保险费的支付时，保险组织必须要收清清单并对医院的处方进行检查，针对一些昂贵的药品及关键的检查，还要对报告证件进行检查，拍片或者在做CT时离不开诊断书及门诊病历。
1.3为法律监督提供保障 病案是疾病诊治过程中及疾病的产生中的所有记录，为医疗病史及科学研究提供依据；病案是以事实作为依据，为仲裁组织解决纠纷提供相应的法律文件，当然，还会提供刑事伤害案件被害者、人身赔偿案件受害者、工伤案件的受伤判定，及一些意外交通事故的法医判定，及时的保障了受害者的合法权益。
2医院病案管理存在的问题
2.1管理层重视不够 目前大多数医院为了提高自身的竞争力，在医院信息化建设方面投入了很多经费，而在病案管理建设方面却不肯投资，很多医院及领导对目前的病案管理状况知之甚少，殊不知医院信息化建设的好处很大一部分是通过病案的利用来得到完成的。医院管理层对病案管理的冷漠在很大层度上决定了病案管理的现状。
2.2病案管理人员业务素质不高 随着新农村合作医疗的实现，住院患者越来越多，病历数量也越来越多，病案管理人员明显不足，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等院校很少，目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展[2]。
2.3病案管理条件及设备落后 《医院管理学・病案管理分册》中提供的标准认为，病案室需设独立的办公室，每名从业人员的工作空间至少达到6m2；病案仓库面积不得少于150～300m2。然而，目前病案室的建设一般未纳入医院建设规划，多数是旧病房、旧办公楼或地下室做库房、集办公、阅览、病案存贮为一体，缺乏总体设计，多数是开放式库房，没有防火、防盗、防潮设备；没有防尘和湿度、温度控制设备；在设备方面有的医院的病案室只有一台旧式电脑，没有复印机、打印机，新的技术如条形识别码、计算机光盘、存贮、缩微技术就更不用说了。
2.4病案管理制度不健全 在医院工作中，医院领导不重视病案，存在"重经营、轻病案"思想，认识不到病案工作在医院管理中的重要性和必要性，忽略了病案的科学管理；医务人员对病案不够重视，他们只重视临床的实际操作，忽略病案的完整性，病案首页漏项、质控医生签名、上级医师审签不及时、病历书写字迹潦草、难以辨认、上级医师查房不及时等。而档案管理部门的工作只对"成品"，承担的也只是"亡羊补牢"的角色，无法对医疗档案产生的过程实行全流程监控。由于医院病案管理规章制度不完善，部分医护人员将病案借出后，长期不归还，甚至对一些技术性较强的病案借到后据为己有， 当需要复印病案时，不能及时提供所需病案，影响了病案的利用。
3加强医院病案管理的对策
3.1重视医院病案管理 医院工作人员特别是领导要增强病案管理意识，提高对病案管理工作的认识，重视病案管理工作。要认识到病案在维护医患双方权益的纠纷中所发挥的重要作用，认真做好病案管理，不断提高病案管理水平，使病案在医院各项工作中能起到应有的作用。
3.2健全和规范医院病案管理制度 完善各项规章制度，健全病案质量管理制度、病案借阅制度、病案复印制度、病案存档管理制度、病案管理岗位责任制，确保各项规章制度持续规范有序地贯彻执行。要管理利用好病案，依法维护好医院和患者双方的共同利益。对病案借阅、复印权限、范围、手续、时间应根据各医院要求作详细规定，建立病案借阅专项登记本和催还单，做到任务明确，责任清楚。要求出院病案及时回收人病案室，对漏交迟交的病案实行责任到人的方式，直接向负责医生催交，在规定时间内不及时归档的科室，对违规医师进行批评教育，以保证应归档的齐全完整[3]。
3.3提高病案管理人员综合素质 病案管理工作作为医院管理的重要组成部分，涉及多种学科的知识，在科学性、专业性、技术性方面要求较高，能否做好这项工作，直接影响医院医疗、教学、科研和管理工作。所以要想提高病案管理工作水平，必须培育一支高层次的专业人才队伍，他们不仅仅掌握计算机技术，还懂得医疗知识，又是具有熟练的病案管理专业技术的复合型人才队伍。针对目前病案管理人员知识结构参差不齐、学历不一的情况，一方面，通过强化培训、学习等渠道，进一步增强他们的技能；另一方面，病案管理人员要有实践意识，注重在实践中总结探索病案管理工作的新方法、新技术，对此，医院就要组织病案管理人员深入一线调查研究教学、医疗、科研对病案信息的需求，以提高病案管理水平[4]。
3.4加大硬件设施的投入 医院领导一定要高度重视病案管理工作。要把病案管理工作列入医院议事日程来抓，加大病案管理投入力度，设置新型移动式密集架，将所有堆积地下的老病案有序排人档案柜里，使病案资料能很快调出查阅，提高工作效率。要为档案室配备防火、防尘、防潮设施，配备档案微缩、多媒体运行及光电传输等设备，逐步实现病案管理现代化。
3.5开发利用病案信息资源 病案信息是医院的宝贵财富，病案只有被有效使用，才能产生效率，体现价值。医改方案的实施推进了病案管理向卫生信息化发展，病案利用率在不断提高，使用对象不再单纯是医疗、教学、科研、等，而是扩大到医疗保险、商业保险、公检法等，病案在法律程序中起到的是举足轻重的作用，也是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据，病案室作为病案信息的中心，病案管理人员要从繁重的机械操作中解脱出来，由以往的被动转向主动，积极主动地与临床及相关部门沟通，及时地为医院及相关人员提供相关信息，为科、教、研等医疗卫生事业作出贡献，为医院改革发展服务，为医院管理者、决策者提供信息支持，同时也为患者提供优质的服务。
参考文献：
[1]王梅.病案管理存在的问题及对策[J].临床合理用药，2014，7（2）：160-161.
[2]彭慧.基层医院病案管理[J].医学美学美容，2014，1：328.
病案管理各项制度范文2
1医疗纠纷发生的原因
社会因素、医疗因素，患者及家属都是引发医疗纠纷的因素。在此着重谈一谈与医务工作者关系密切的医疗因素，在临床医疗过程中常存在一些引发医疗纠纷的隐患：
1.1不执行规章制度和技术操作常规看诊医师负责制不落实，主要表现个别急诊病人无病历、会诊无记录；收住病人的首次病程记录、住院病历、出院小结的主诉、病史记录常出现矛盾；各项检查资料的诊断、时间等内在关系不一致；个别医生推收病人，重要技术操作实行之前未签名；不执行三级医师制度，个别医生把自己分管床位当做自己权力范围，不向上级医师请示。
1.2不执行术前制定的手术方案在施行手术过程中，随便改变手术部位：如某医院例1，有位患者，手术通知书是下肢手术，上台后手术医师认为是小手术，违章先行上肢手术，接着下肢，术中出现出血性休克，引起右下肢缺血性肌挛缩。例2，有位患者因车祸致右髌骨、胫腓骨开放性骨折，股骨闭合性骨折，手术通知单方式是施行髌骨、胫腓骨手术，但术者上台后为显示自己的实力，行股骨骨折内固定术，结果下不了台。
1.3责任心不强，医德医风不良造成漏诊、误诊在就诊过程中不重视物理检查，不望诊、不听诊、不触诊、不叩诊；管床医师对自己分管的病人不做仔细检查，对病情发展不认真思考研究；如某医院例1：有位颅脑外伤病人，经抢救后急诊清醒，诉“胸部疼痛”，管床医师既不照片，也不认真进行检查分析，认为是“胸部软组织挫伤”后病人疼痛加重。病人一再要求拍片示“肋骨骨折”；例2：一股骨颈骨折病人，门诊拟“腰椎间盘突出”收住院，主治医师接诊病人，科主任查房二次，做了CT，磁共振，腰椎检查，住院多天后最后从照片确诊“股骨颈骨折”转外科治疗。
1.4不执行有关处方规定开大处方有些医生为了单纯追求处方提成，不是根据病情需要开药，基本是问病开药，也不做相关的诊疗物理检查，造成病人及家属意见大，经济负担很重。
1.5医护人员在执行工作过程中，对制度不落实，发错药，输错液体现象时有发生。
2提高病案管理质量是减少医疗纠纷的保证
2.1做好病历的终末质检，确保病案质量医疗诉讼举证最主要的依据是病案，病案的质量显得尤为重要，对出院病历归档病案室后，加强终末病历的质量检查工作，对入库前的每一份病历均进行认真、仔细检查，对不合格的病案坚决退回科室，限期修正完善，确保每一份病案质量都是合格的、优秀的，有效预防医疗差错事故，医疗纠纷的发生，从实质上提高了病案质量。
2.2建立健全病案管理制度为加强病案管理质量，必须建立一整套病案管理制度，如：各类病案管理人员的工作职责，出院病案借阅制度等，使每一份病案从出院结账到病案室的回收、登记、整理、消毒、ICD-10编码、电脑录入、装订、上架、归档都有一套严格的签收、核对制度，从而彻底杜绝病案的丢失。
2.3做好病案的复印及封存病历的保管工作因医疗纠纷发生时，当事人或家属要求封存病案，病案室应按照有关规定协助上级部门对病历进行封存，并负责将封存病历存放、保管。自2002年新的《医疗事故处理条例》出台后，要求复印病历资料的人数越来越多，对复印病历的人员，将按照有关规定，提供相关证明资料进行认真审核后，才将允许复印的客观病历内容复印后加盖复印章并做好登记。
2.4树立良好职业道德，做好窗口服务工作病案室工作以前主要对内负责本院医疗、科研、教学病历调阅之需，内部员工大多数了解工作程序和要求，所以工作容易开展。目前对外接待工作多于对内，主要为病历需求者要求办理查询、复印病历。病案室不属于患方的直接治疗部门，但当患者对医院的治疗、护理、收费等不满时，可将不满的情绪发泄到我们病案室的工作人员身上，此时我们每位工作人员，从某种意义上来说要充当“救火”队员的角色，我们就应注意观察患者和家属表情，在工作过程中要特别注意语气技巧，认真倾听患者的抱怨，多向患者解释，加强与患者、家属的沟通，化解医患矛盾和不必要的误解，做到协调人际关系、平息矛盾，从而维护医院的声誉和形象，使患方心情由不好变好，心情好的更好，让他们满意而归。
3提高医疗管理质量是减少医疗纠纷的关键
3.1各临床科室必须重视医疗安全，建立防范医疗卫生纠纷事故责任制；认真贯彻落实各项规章制度和有关文件，结合本科室实际，认真组织医护人员进行医疗安全和实行医院感染等管理的全员教育，加强法律知识学习，增强法律意识和自我保护意识；对新出台的《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》、《执业医师法》等内容，必须认真学习理解，并贯彻执行，吸取教训，查找科室引发医疗纠纷及事故的隐患，防范于未然。
3.2科室领导要把工作重点放在医疗质量管理上，狠抓“三基“，“三严”的教育和训练，不断提高医务人员的思想和技术素质，增强医务人员的服务意识，树立“质量第一、服务第一”思想。学习掌握好与患者沟通的艺术和技巧，加强年青医生的临床技能训练，提高工作责任心和责任感。
3.3完善各项规章制度和各项技术操作常规的落实。做到制度管人，凡开展新技术、新项目、新医疗法、施行大型手术等，必须向上管理部门报告、审批；抢救急、危、重病人，应按急诊有关规定先抢救病人，需紧急手术时施行手术，不能强调先交费，先交按押金等手续，以免延误抢救时机。
病案管理各项制度范文3
摘 要 目的：对医院病案进行管理有助于医院和安全医疗的不断发展。其所具有的积极意义和重要性是我们不能忽视的。必须加大力度到医院病案的管理上来，从而促进病案管理制度的完善，使病案管理在医院的发展中更加趋于系统化、模式化和合理化。本文针对病案管理上的相关问题提出如何加强病案管理，为日后其他学者的研究以及医院的管理提供借鉴，以供商榷。
关键词 病案管理 质量 提高
Methods and improve the quality of hospital medical record management
Tian Yi
People's Hospital of Youyang，Chongqing，409800
Abstract Hospital medical records management and security to help the development of hospital care.It has a positive meaning and importance that we can not ignore.We must increase efforts to come to the hospital medical records management，thus contributing to improve the case management system，so that tends to be more systematic case management，modeling and rationalization in the development of the hospital.In this paper，issues related to the proposed case management on how to strengthen case management，provide a reference for future research and hospital management of other scholars，for questionable.
Key words Record Management；Quality；Improve
病案是进行医疗过程里形成的具有法律效力的病历资料，不仅真实、客观地将患者的诊疗过程和病情发展的周期变化如实连续地加以记录下来，而且还对安全医疗和医院的长久发展起到至关重要的作用。一份完整性的病案，被视为医疗信息的突出体现，一方面可以使医院落实各种核心制度、管理水平以及医疗质量都能得到客观有效反映，另一方面也能作为法律性依据用来进行保险理赔、医疗纠纷或是伤残鉴定。随着社会的发展、科学的进步，医院的管理也逐步迈入了现代化的进程中来，病案的管理也更加趋于科学化、规范化、现代化。但是种种原因致使病案管理存在着一定程度上的问题。为了使这些问题得到有效地解决，使医院医疗服务质量持续提高，本文就如何对病案管理予以加强以及病案质量的提高进行分析和探讨。
完善病案管理系统
对于病案管理的重要性及所带来的积极意义，医院的所有领导及其医务人员都要予以重视。要配备相应的病案管理专业人员，其应具备的专业应该是计算机操作、卫生统计、医学知识或档案管理。建立并充实高素质管理的人员团队，根据现代化和科学的管理标准实行病案的规范管理，制定各项相应的管理制度，具体体现为对病案资料的回收、整理、装订、编号、借阅、归档和提供等，建立较为完善的索引系统，对病案中的有关资料分类加工、分析统计、对收集资料的质量进行监控。
加强病案质量的监督、控制
严格对病案质量的书写把关：很多医师在病历书写时简单地记录病程，病案模块的不规范应用，不能按时完成病案的书写等，从而影响到参考和研究病案的相关价值。强烈要求医师必须对医学理论以及相关的书写病案规范进行掌握，创建管理病案质量的监督小组，完善对院科室的质量检查。科室必备质控人员，质控监督小组、科主任要严格对本科室的病案实行把关，严禁和杜绝缺乏高质量病历的书写。另外，对于出院的病案要实行三层面的把关。首先，住院医生对病历进行自行检查、核对；其次，主治医师要予以审阅；最后，科室的科主任及其护士长要实行最后的质控把关。要对病案质量的评价准则给予制定，定时定期地评比临床科室书写病案的质量，要随时对病历进行抽查，由科主任或者医务科给予评价，对错误遗漏状况及时进行纠正。
使病案管理人员的专业知识得以发挥：不断地对知识进行更新，开展岗位再教育和职业、专业素质教育。从事病案管理的专业人员应掌握本专业的基本理论、专业知识和实践技能，有崇高的职业道德、能刻苦学习、了解国内外卫生信息管理发展动态，对工作和事业极端负责，认真执行各项规章制度，不断探索和改进工作。开发和研制具有多功能的数字查询体系，便于对临床和病历的相关管理和查阅。
落实和健全病案管理的制度：对于病案的管理制度实施方面要有严格的态度，不能使其流于形式化，敷衍于表面。到目前，出院病历归档不及时是首要问题。在创建三级医院的管理中，病案归档最低要求，患者出院后，住院病历在7个工作日之内归档率达90%以上。而我院绝大多数临床科室不能按时上缴出院病历。这就要求院领导加大惩罚力度，督促各科按时上缴出院病历。在借阅和复印病历上有严格的规章制度，复印病历必须手续齐全经医务科批准方能对外复印。病历复印好后须医务科审核加盖医务科公章。建立完整的一套病案借阅规章制度，明文规定病案的查阅必须在病案室内。确保各种形式的登记本的妥善保管，保证病历及时归档，从而使得病案免于流失、泄密。
实施现代化管理技术手段，对病案管理给予完善
对硬件基础设施的投入要加大力度：要建立具有标准规范的病案室、病案库，增加设置对于医务人员进行分析、讨论及其参阅的阅览室，创设成立综合性接待来访人员的接待室，用来接待公、检、法单位等因公咨询查阅、复印病历，患者、患者家属及其医疗保险人员。
对病案管理的系统软件的升级予以加快：对单机版设置一接口使之联结医院的局域网，进行信息的有效整合，资源共享得以实现。另外，系统的升级可以实现对病案管理的信息需求，可以让病案管理趋向于现代化。
电子病案应加以推行：电子病历的实施，使病案中的数据至少在某种程度上做到结构化和代码化。结构化数据录入对于数据的完整性和测试数据的可靠性也是一种有效工具。通过对统计分析、支援诊疗、网络传输、数据处理的自动化的实现，尤其是应用现代通讯技术和电子计算机等技术，使得病案管理趋于持续创新，其朝着病案检索与存储磁性化与电子化、病案文献缩微化方向发展。
讨 论
医院病案的管理质量与方法得到提高，不仅仅要依靠医院的相关制度的配合，而且要落实到每一个医护人员身上。只有通过他们的配合和协作，才能在保障完善制度的前提下，实行良好的、有效的管理。对于病案进行管理的过程中，医院的医护人员必须明确这样的认识，即病案管理作为医疗信息的载体所体现出来的东西对于医院的发展而言是至关重要的，其带来的积极意义是不能忽视的，完整的病案一方面可以将医院内部的管理现状加以反映，另一方面也能作为一些纠纷的法律性证据。伴随着医院管理逐步走向现代化的进程这一事实，对病案实行的管理也变得规范化、科学化。我们在此过程中通过把存在的问题加以解决，从而实现对病案真正的有效科学管理，进而推动医院系统规范的长久性发展。
参考文献
1 叶乐萍.病案信息质量管理在医疗服务质量整体评估管理中的应用[J].中国当代医药，2012，19（35）：123-125.
病案管理各项制度范文4
【摘要】目的 发现问题解决问题;方法 我院三季度病案检查统计;结果 存在5个方面问题;结论 病案质量的提高有待于医院各项制度的完善落实。
【关键词】病案质量;问题;对策
病案是医务人员诊疗过程全面记录的医学文件,是进行临床诊疗、教学、科研、医疗技术鉴定的重要档案资料。病案质量的高低不仅是医务人员医学知识、分析能力、学术思想、医疗作风和医院医疗质量、管理水平的具体反映,还是工伤鉴定、医疗纠纷的重要依据。随着人们法律意识的增强,提高病案质量显得尤为重要。本文就我院第三季度检查的5000余份病案存在的问题分析,报告如下。
1 存在问题
1.1 病案首页填写中漏项多、不规范、不准确如出生地、民族、工作单位及地址;损伤及中毒原因;病理诊断及院内感染;血型;病危、病重天数;过敏药物;并发症等常常漏填。各种诊断、手术名称等不规范,病案编目不准确。科主任及上级医师签字不规范或漏签。
1.2 病案内容主诉中现病史语句不通,对主诉病状补充不完全。生育史写入婚姻史,家族史中无父母的健康记载及死因。体检中阳性体征描述不准确。病程记录书写中三级医师查房不明确,上级医师查房内容缺如,缺少会诊记录、输血记录,各种穿刺记录及谈话内容签字。诊断不完整,随着入院各项检查的完善,相应疾病诊断明确后应及时补充。
1.3 常规化验单不全健康教育处方缺如。
1.4 体温单体温漏画或不规范。护理病历书写语句不通。
1.5 医嘱单长期医嘱重整时日期混乱。
2 对 策
2.1加强住院医师基础理论知识培训,每周一次业务学习,并定期举行“三基考试”,考试成绩与职称奖金相关联。
2.2 病案质量把关的三个环节必须强调,并与各科主任的业绩考评挂钩。科主任再与其科室内的质量管理小组相协调,实行严格的奖惩制度。
2.3 加大科技投入,注重年轻医师的培养。
2.4 院内病案质量检查小组,定期对现存病案进行检查,实行病案评比,加大奖罚力度,设立病案曝光台,对评出的较好和较差病案,进行曝光,并与绩效工资、评先挂钩,对最好的和最差的病案,给予重奖、重罚[1]。
2.5 严格三级医师查房制度,三级医师查房不能流于住院病案的形式,病案中应真实、客观的反映各级医师查房内容及本专业最新的临床进展情况。
2.6 加强医务人员的责任心和法律观念,提高自我保护意识,加强对《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》和《执业医师法》等法律、法规的学习。
综上所述,病案质量管理是医疗质量管理的基础,也是医疗质量的保障。从病案质量中能够体现医院的管理质量、医疗水平和服务质量。做好病案管理工作首先要树立和落实科学发展观,应用先进的管理理念和管理方法,坚持把追求社会效益和维护群众利益,构建和谐医患关系放在第一位。使病案管理工作在法律的监督下,更科学化和规范化。
病案管理各项制度范文5
[关键词] 病案质量；病案资料；病案管理；质量
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）05（b）-0187-02
随着社会文化和精神文明的进步，人们的思想观念和健康意识也有了很大程度的提高。在病人和医疗机构频繁接触的现状下，病人给医疗机构提出了更多、更高的要求。作为医疗机构我们也要尽可能的提高医疗技术水平和服务质量，满足病人的就医需求，合理处理医患关系。病人作为患方是医院服务的主体，从病人入院登记到出院的全部医疗过程是院内所有医务人员为病人服务的过程，是所有医务人员相互协作的结果，这个过程产生了大量有价值的病案资料。这些医疗信息作为原始资料可以满足病人的一些特殊需要，例如：“新农合”、医保、医疗社会保险、司法部门工作、各类鉴定（司法、伤残等）、健康管理、医疗护理质量、院内感染、处方抽查等病案的使用[1]。由此可见，病案能够为很多部门提供服务，随着使用频率的增加，病案的内在质量受到了广泛的关注。所以，我们要通过现代化的方法来实现病案质量的监控，让病案管理的每个环节更加的合理化、专业化。促使高质、高效的病案形成。通常情况下我们通过对病案资料管理质量的控制和对病案书写质量的控制来实施的。下面综述这两种质量管理的现状和具体方法。
1 制定病案管理质量的任务，保证监控的重要性
1.1 存在的问题
1.1.1 对病案质量管理的经验不足 由于病案管理工作在我国起步较晚，所以现在很多单位的病案质量控制工作还处于初级阶段，没有明确的标准和规章制度。
1.1.2 对病案质量控制工作的认识不强 对每个环节控制的不严谨，工作岗位的不明确，实施质量标准的不科学等，导致了病案质量参差不齐，有些管理态度不端正的甚至导致了病案的丢失，严重影响了病案的使用价值，也使病案失去了实际存在的价值。
1.2 改进措施
随着近年来我国病案资料服务于医教研、社会保障体系、法律案件、各种鉴定等频繁使用。对于建立健全病案管理质量的措施，具体分为以下5点。
1.2.1 制定病案质量目标和质量标准 根据病案工作的性质和规律，制定病案质量管理的总体目标，结合每个工作岗位的实际情况，制定岗位目标，加强管理质量的意识，充分调动各级医务人员的积极性，建立健全病案管理质量体系和安全有效的医疗管理机制，保证质量目标的实现。
1.2.2 加强医务人员对病案管理质量的意识 为了提高医务人员的质量意识，加强医务人员质量管理相关理论和专业知识的教育和培训，明确管理人员对病案质量的责任和义务，注重病案形成全过程的环节质量，自觉遵守职业道德，各尽其责，使病案整体质量不断提高。
1.2.3 完善各项规章制度 以国家卫生法律法规为依据，结合病案工作的实际，制定和完善一系列病案管理质量和各级人员岗位责任制，把各项工作规范到位，按规章制度，把质量管理落到实处。
1.2.4 建立指标体系和评估体系 检查是否达到设定的标准，不断地发现问题，按照质量控制的目标，标准和制度进行修改，使质量体系更加完善。
1.2.5 定期总结，反馈 对质量实施过程中的成绩和问题，进行总结、反馈、评价和分析，找出差距，奖励鼓励先进，对存在的问题进行客观分析，总结提高，促进病案管理质量的良性循环，保证病案质量控制的效果[2]。
2 如何加强病案管理书写质量的控制方法
2.1 存在的问题
2.1.1 医生的责任心不强 由于临床医生工作繁忙，有些医生缺乏责任心或基础不扎实，致使病案记录不能及时的完成，按照科学化病案管理的规定，医师在通知病人出院后的24 h内，要将病人出院病案统一送到病案室。由于医生对病案质量的意识很淡薄，认为病人病治好了，痊愈出院就可以了，自己的也就完成任务了，把写病案当成了负担，从而导致了病历迟迟不归的现象。
2.1.2 医生书写病历不规范不认真 医生没能认真学习《病案书写基本规范》，没有按照基本要求的内容逐步逐项纪录[3]，对病案首页的填写不准确，包括整个病案中病人的姓名、年龄、性别、病案号等等，可能一本病案当中的姓名或性别不一致，造成张冠李戴的现象。在诊断的选择方面，医生可能没选对主要诊断，错将其他诊断误认为主要诊断，对病历的统计工作和对DRGS的研究造成了不良的影响，干扰了医保部门对医院的付费，严重的可能造成医疗机构的经济损失。对病案内容书写的不规范、不真实、不准确，甚至缺少医生签字，逻辑不符等这些现象都是医生应该重视的。
2.1.3 医师法律意识不强 目前随着医疗服务水平的提高，医疗事故也层出不穷，而病案的价值往往被医生所忽视，忽视了它能够作为有力证据由院方向法院提供，而给医院带来不必要的经济和名誉的损失。
2.1.4 医院领导对病案质量控制不够重视 大多数院领导只重视临床科室的扩建和改进，只看到了医疗技术水平能给院里带来实际的经济效益，很少有领导重视病案质量的建设。如果没有病案质量的控制将会使病案资料的质量严重下降。
2.2 改进的措施
2.2.1 对医师、相关医务人员进行岗前培训 学习法律法规严格要求按照《病历书写基本规范》的要求，认真仔细，规范书写病历，要求各项记录的及时准确，字迹工整清晰，内容真实可靠。
2.2.2 加强对病案管理专业知识的培训 目前该单位对主要疾病的诊断格外重视，通知医院医师定期培训ICD-10疾病分类和ICD9-CM-3手术分类及病案质量控制的相关知识，让每个科室都拿到最新版本的专业教科书，在医师没有把握选择疾病主要诊断的同时，能自己查阅书籍，每本书籍上都留有本院病案管理人员的联系方式，有问题随时解决，逐步提高病案编码的准确率。
2.2.3 成立病案管理委员会 由院长为监管的最高领导，使医院的病案质量控制工作受到医院领导的高度重视，加强病案管理工作的现代化建设，为病案管理提供必备的基本设施建设，配备现代化的管理设备，引进专业化的卫生管理人才。
2.2.4 制定奖惩制度 将病案质量控制的成绩与每个科室完成病案的优劣情况及时报告给病案委员会，有此部门进行监督管理，鼓励病历写的优秀医师，惩罚书写不合格病案的医师，让晋升职称和病案书写相挂钩。
2.2.5 建立四级病案质量控制制度 病案委员会作为病案质量管理的最高权力组织，主任委员和副主任委员定期或不定期，定量或不定量，普查与抽查全院各科病案，审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。从中吸取经验教训，总结经验，提高内涵质量。对不合格的病案和反复书写病案不合格医师，应采取措施。发挥病案质量管理委员会的指导作用，不断提高病案的内涵质量和管理质量[4]。
3 结论
病案质量控制是医院管理的基础，也是医疗水平和医疗服务的保证，高质量的病案不仅能够反映一个医疗机构的治疗水平、管理水平，体现全院医务人员的工作能力和配合的默契程度，还能作为原始资料为医疗保险报销以及医疗纠纷等提供有力的证据。诸多领域对病案的频繁使用，足以体现病案资料珍贵的使用价值。我们应当加强病案管理质量的监督和管理，对质量管理出现的实际问题，做出合理的反馈，不断改进创新，逐步增强病案质量，进一步挖掘病案资料的潜在价值。努力缩小我国和国外发达国家病案管理水平的距离，根据我国病案专业的实际情况，取他人之长补己之短，不断提高自身的病案质量控制水平，力争把我国病案质量提升到一个更高的层面。
[参考文献]
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[2] 刘爱民，主编.医院管理学-病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2011：132.
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病案管理各项制度范文6
[关键词]新时期医院；病案；病案事故发生率
[中图分类号]R197.3 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）11-189-04
病案是记录患者的详细信息，如疾病的发生、治疗过程以及诊断等，其不仅反映医疗水平和管理水平，同时也是临床科研与教学的重要资源，更是医疗质量的重要体现。在当前医院管理中，病案管理工作的重要性不言而喻，该工作可以对医院的工作质量进行评估，同时可以为相关部门提供重要依据。随着病案数量的快速增长以及由于病案质量管理要求越来越高，病案遗失、缺损的发生率都要降为零，否侧造成不良事故的发生，严重影响了患者疾病的治疗，威胁到患者疾病的预后。因此，加强病案的管理，具有重要的临床意义。本文的目的是探讨标准化操作规程在管理病案中的影响，为临床研究提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2013年1月～2015年12月期间我院收回的60 974份的病案。其中来自感染科11 556份，肝科10 208份，肺科9096份，外科7522份，内科8373份，妇产科4826份，儿科8503份，ICU 253份，眼科288份，耳鼻喉科301份，口腔颌面外科48份。对我院15名标准化操作规程管理者进行职能考核合格率调查，其中男3名，女12名，年龄26～55岁。并对300例患者和医务人员满意度进行调查，其中男186例，女114例，年龄22～68岁，患者220例，医务人员80例。
1.2方法
1.2.1加大病案管理的重视力度 首先，医院领导要加大重视力度，并将其提到议事日程，与此同时，加大宣传力度，让病案管理人员认识其重要性，质控人员制定病案书写的规范模板张贴各个科室，加深认识。近年来，病案管理工作被纳入到管理人员的晋升条件之一，因此，管理人员要深知病案管理的重要性，并给予真正的支持，这样一来，病案质量会得到明显的提高，从而提高病案管理水平。
1.2.2建立完善的病案管理体系 要想满足现代化医院的发展需求，与时俱进，建立完善的病案管理体系是势在必行的。因此，我院要根据自身的发展需要以及实际情况制定科学有效的病案管理体系，同时让各个科室明确其工作职责，并进行统一规划，资源共享让其步入发展轨道，更好为医疗、科研、教学、管理服务。此外，在实施管理体系过程中，需加大监督力度，并定期检查，同时建立评价制度。除此之外，对出院病案进行严格规定，对迟交者给予处罚。选择定期举办病案书写竞赛等方式挑选优秀病案，这样一来，不仅提高工作积极性，同时病历的质量也会得到明显的提高，进而提高整体管理水平。
1.2.3提高病案管理人员整体素质 医院病案管理除了配备先进的设施，优秀人才也是必不可少的。长期以来，由于病案管理部分工作人员是从护理等专业岗位来的，有部分工作人员是从大学校门出来工作时间短，实际工作经验不够，就当前医院的发展而言，病案管理人员必须具备专业知识以及管理知识，并定期参加我院组织的学术讲座以及培训，并将所学内容详细记录，加深认识。其次，利用业余时间与相关人士进行交流与探讨，主动学习，这样一来，不仅提高专业知识，业务能力也会得到明显的提高。此外，病案管理人员要加强基础理论的学习和书写质量，并按照其要求进行规范书写，这样一来，不仅提高语言表达能力，病案利用率也会得到明显的提高。最后，建立一支专业团队，培养其综合素质，如：医学知识、管理知识、法律知识以及计算机知识等，其后进行定期培训和进修，丰富专业知识，为病案管理奠定良好基础。
1.2.4利用现代信息网络技术 首先，医院加大设备仪器的投资，同时引进领先的管理手段，利用现代化信息网络技术，改善传统的病案管理工作，并在此基础上进行创新。除此之外，建立病案信息检索、采集以及储存等系统，这样一来，不仅提供了便利，同时使人力和物力的成本大大减少，进而促进医院的未来发展。
1.2.5标准化操作规程 对60 974份的病案进行标准化操作规程管理。具体内容如下：（1）正确输入病案首页：病案资料的首页内容由人工管理向网络化管理转变，准确记录患者的患病状况、医疗费用等基本信息；（2）病案的检索：建立具有任意条件的非、或、与的查询检索的智能病案管理软件，提高了搜索病例信息的有效性、准确性；（3）及时对出院诊断疾病进行国际疾病分类：病案编码人员及时录入患者相应的病案号，能够方便地提取患者的基本信息。
1.3观察指标
分析60 974份的病案在实施标准化操作规程前后的病案回收率、病案归档率、病案完好率以及病案事故发生率、病案管理者职能考核和患者及医务人员满意度。病案管理者职能考核，包括技术考核、理论考核以及日常绩效考核，每项100分，60分及以上为合格，比较实施前后的指标的差异性。满意度=（非常满意例数+比较满意例数）/总例数×100%。
1.4统计学方法
应用SPSS17.0统计软件，计数资料以百分比表示，采用X2检验或Flash确切概率法，P
2结果
2.1标准化操作规程在病案实施前后的管理效果比较
标准化操作规程在病案实施前，60 974份的病案回收率为89.3%，病案归档率位87.3%，病案完好率为89.7%，病案事故发生率为2.1%，标准化操作规程在病案实施后，病案回收率、病案归档率与病案完好率几乎为100.0%，病案事故发生率为0，与实施前比较各项指标差异有统计学意义（P
2.2标准化操作规程管理前后管理者职能考核合格率比较
标准化操作规程在病案实施后理论考核合格率、技术考核合格率、日常绩效考核合格率均明显高于标准化操作规程管理前，且比较差异有统计学意义（P
2.3标准化管理前后患者和医务人员满意度比较
实施前300例患者和医务人员的总满意度为65.00%，实施后总满意度为91.67%，两组比较差异有统计学意义（P
3讨论
病案作为医院的重要信息资源，其管理是一项系统、复杂的综合性工作。加强病案的正确管理，对于提高医院管理水平，实现远程医疗、挖掘病案资料的应用价值、适应现代化医院建设有着极其重要的作用和意义。传统医院病案管理存在的问题：（1）病案管理重视程度还不够：就当前医院管理现状来看，缺乏对病案管理的深刻认识，甚至有些管理者不能认识到该工作的重要性，然而，这一现象普遍存在。此外，病案管理工作的硬件，尤其是数字化管理，造成工作时经常死机。当前的病案库房空间有限，还是传统的铁架放病历，在一定程度上对病历的长期保管设施老化存有着不利的影响，进而阻碍其发展。除此之外，多数医院管理者缺乏对病案的重视，不能充分的开发病案所提供的信息，使其不能得到充分的发挥，利用率较低。（2）病案管理制度不够完善：就当前医院病案管理制度而言，缺乏完善的制度体系，统一管理模式也尚未建立，在一定程度上为病案管理人员增加了难度。与此同时，病案管理人员不能明确其职责，最终不能调动工作人员的积极性。除此之外，病案管理仍使用传统的管理模式，得不到创新，加之未建立科学有效的管理模式，使其不能满足新形势下医院的发展需求。（3）缺乏病案意识：就目前的医务工作人员来说，病案书写不规范、质量较差，书写内容不详细，不具有真实性，就电子病历而言，粘贴现象较为普遍。然而，当患者出院后，住院医师不能及时做好出院记录，不能及时的将病案进行归档。此外，病案保密工作不严谨，由于病案记录患者的详细信息和隐私，一旦没有妥善保管，信息将外泄出去，在一定程度上对患者有着不利的影响。（4）管理工作人员水平有待提高：就目前医院的现状而言，病案管理人员要继续教育，每周要进行业务学习，不断提高业务水平和英语水平，部分管理人员缺乏专业知识，在一定程度上严重影响业务水平的提高。近年来，医疗事业的飞速发展，病案管理工作量逐渐增加，与此同时对管理人员的要求也越来越高。为了提高医疗工作效率、工作质量、服务质量，规范医疗行为，对病案实施标准化程序管理是十分必要的。对60 794份病例实施了我院独特的标准化操作规程，即将电子信息技术运用于病案的管理中。在传统的病案管理中，往往都是采用手工录入、编目、打表的，这不仅降低了工作效率，还不能保证信息的准确度，经常会出现遗漏、错误、模糊等现象。对病案的首页信息通过网络技术输入电脑，可避免这些现象的发生。建立具有任意条件的非、或、与的查询检索的智能病案管理软件，提高了搜素病例信息的有效性、准确性。本研究中结果显示标准化操作规程在病案实施前，60 974份的病案回收率为89.3%，病案归档率位87.3%，病案完好率为89.7%，事故发生率为2.1%。标准化操作规程在病案实施后，病案回收率、病案归档率与病案完好率几乎为100%，病案事故发生率为0，与实施前比较各项指标差异有统计学意义（P
