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病历质控自查整改措施范文1
1 建立质控体系
根据ISO9000标准，本院于2011年末建立了三级质量控制管理体系，促进了质量管理制度化建设，即建立医院质量管理委员会、质控科、科室质控小组等三级质量控制管理体系。
2 成立科室质控小组
由科主任担任组长，包括护士长在内中级以上职称者4～5人组成。结合妇产科特点及发展趋势，本着一切以患者及产妇为中心，以质量为核心，以提高医疗质量、防范医疗隐患为目的的原则，制定相关质量控制管理方案、规章制度、工作计划、实施措施、发展规划，责任落实到人，与绩效工资挂钩。科主任运筹帷幄，通观全局，分工明确。质控小组对科室质量把关，定期不定期自查，自我督察、自我整改，及时归纳总结，不断创新，定期分析科室各阶段动态质量，及时采集患者反映问题，提出整改措施，每月书写自查报告。
3 质控小组工作流程
31 为及时掌握本科危重患者抢救及日常医疗工作运行情况，确保质量与安全实时有效的监测及控制，质控小组对科室环节质控、终末质控、关键环节进行定期不定期考核及抽查，不定期进行科室各侧面满意度调查。具体做法如下：①检查门诊运行质量。重点检查诊治是否及时、病历及各项申请单书写是否规范、辅助检查是否到位、抗生素使用是否合理、入出院诊断符合率等，检查门诊处方合格率、门诊手术室无菌操作等各项制度的落实情况，检查门诊团队协作是否和谐、环境卫生是否达标等各个环节运行质量。②检查医疗核心制度的落实。不定期依次深入科室各病区，检查各病区交接班、查房等各项医疗工作运行情况，参加科室及院级危重、疑难病历讨论。每月每病区至少1～2次选取一定数量住院患者及其家属进行交谈（质控小组随机选取，对科室医护人员保密），谈话内容包括查房制度落实（重点是上级医师查房制度，住院医师每日至少早晚各一次查房制度）、术后患者、危重患者巡视等制度的落实情况，交谈中了解医疗效果、服务态度、后勤保障措施、食堂饭菜质量等各种医患链接的环节，对交谈中发现的问题及时反馈至科主任或上级部门，及时处理改正，并监督效果。③严控病历运行质量及终末质量。专人负责病历质量监管，以《病历书写基本规范》为依据，严控病历质量，杜绝缺项漏项、书写不规范、书写潦草。着重病历内涵质量的提高，病程记录不及时、不详实、空洞或流水账者被记录在案，对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，及时反馈给科主任及当事人，质控小组连续跟进，督促不断改进。每季度组织病历书写比赛，对优秀者着重奖励。④每月1次进行科室各侧面满意度调查。侧重点为门诊患者满意度调查、住院患者满意度调查、医疗对医技满意度调查，后勤保障满意度调查等。对“看病贵、看病难”、“医疗水平”、“服务质量”、“医疗价格”、“团队协作”、及“环境设施”等问题重点调查，积极鼓励患者、产妇或家属提出意见或建议，以满意度调查表及交谈的方式收集资料，加强科室与患者及产妇沟通的渠道建设，真正做到“以患者及产妇为中心、构建和谐医院”，提高医疗质量、降低医患隔阂，减少医疗纠纷。⑤对住院产妇及胎儿监测、产后及术后巡视等重点事项重点督查，对医院感染、抗生素应用、输血等关键环节单独列项监控。
32 质控小组对检查中发现的问题做出客观分析、汇总，对质量偏差的病区或影响质量提高的因素进行综合分析，提出整改意见，汇总报告科主任，并汇入月底科室质控总结，上报质控科，作为财务科奖惩依据，作为院领导决策依据。对质控检查中出现的问题，质控小组重点后续跟踪监督。
4 结论
41 随着本院三级质控体系特别是科室质控小组的建立及运行，本院妇产科以提高科室质量文化理念，调动全科提高医疗质量积极性为重点，认真完成质量目标任务，坚持学习、督导、自测、核查、评估、持续改进、再评估等方法加强目标管理及过程控制。质控小组在组织协调、质量监控等方面强化内涵建设，严格奖惩制度，立足长效发展。小组各成员按质控要求分工，各具其责，指导督促落实，充分协调控制，实时监督反馈，质控小组各成员之间相互制约、相互作用、相互依赖。
病历质控自查整改措施范文2
首都医科大学附属北京佑安医院肿瘤微创介入中心，北京 100069
[摘要] 目的 探析肿瘤微创介入科护士书写整体护理表格的常见问题及影响因素，制定改进护理文件书写的对策。方法 对我院2012年9月—2014年5月肿瘤微创介入科的护理文件1536份进行质控检查对其中存在问题的230份进行分析、统计及调查，分析书写护理文件的常见质量问题，并制定相应整改措施。结果 护理文件230份中，常见问题为体温单画错及漏项，护理记录单护士漏签字、有涂改及页码标错，健康教育记录单责任护士漏签名及空项，入院评估单有漏记和涂改。结论 增强护理人员的法律意识、增强管理质量监控、简化护理文件的书写格式可提高书写护理文件的质量。进行责任护士自查、护理文件检查小组组长检查、护士长质控把关等三级自查，最后由护理部质控检查，分析书写护理文件的常见质量问题，并制定相应科学对策。
[
关键词 ] 护理文件；书写质量；改进对策
[中图分类号]R472
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2014）11（a）-0062-02
Common Problems and Countermeasures of Holistic Nursing Forms and Writing of Nurses in Interventional Radiology
ZHANG Xiaoli WANG Xuan WU Jianxia ZHANG Chunmiao XING Xiuya*
Tumor micro-invasive intervention Center，Youan hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100069 ，China
[Abstract] Objective To explore and analyze the common problems of holistic nursing forms and writing of nurses in tumor minimally invasive interventional radiology, with providing countermeasures to improve the writing of nursing documents. Methods 1536 nursing documents in tumor minimally invasive interventional radiology of our hospital from September 2012 to May 2014 are selected for quality control checks. In which, 230 documents with problems were analyzed and researched. Common quality issues in writing nursing documents were analyzed, with countermeasures provided. Results In 230 nursing documents, common problems includes wrong drawing or miss items in body temperature form, correction, wrong page number, or no signature in nursing records, no signature or empty item in health education records, miss item or correction in admission assessment. Conclusion Enhancing the legal awareness of nursing personnel, strengthening quality control management, and simplifying nursing document writing format can improve the quality of nursing documents. Perform three level checking, including self-checking of responsible nurse, team leader checking nursing documents, quality control of head nurse, and quality control of nursing department, to analyze common quality problems in writing nursing documents and make corresponding countermeasures.
[Key words] Nursing document; Writing quality; Improvement Countermeasure
护理文件是护理人员在护理、医疗活动过程中形成的图表、符号、文字等资料的统称，是观察病情及各项护理活动的客观记录，同时是记录护理工作行为的文字资料[1]是护理人员依据病情及医嘱对患者住院期间护理过程的客观记录，是处理医疗事故的重要根据，是救治患者的真实反映，是医疗文件的重要组成部分。因此，真实、准确、全面的护理记录可反映患者的病情及救治情况，反映护理人员的综合素质，同时是维护护患双方合法权益的举证根据。临床护理过程中长期存在书写护理文件规范性较差、不准确、漏填内容等情况，必须予以高度重视[2]。探析肿瘤微创介入科书写护理文件的常见问题及影响因素至关重要，现将肿瘤微创介入科2012年9月—2014年5月的1536份护理文件中常见问题进行统计、分析，提出改进措施，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选2012年9月—2014年5月肿瘤微创介入科的护理文件，包括体温单、护理记录单、入院评估单、健康教育记录单等，检查标准依据《医疗机构管理条例》、卫生部《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等相关法律、法规并结合我院《护理文件书写规范》中的要求进行检查。
1.2 方法
回顾性分析、统计护理文件，总结书写护理文件的常见问题。
1.3 统计学方法
采用spss 17.0统计软件进行统计分析，计数资料用百分数表示，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 护理体温单存在问题
体温单：缺项和不完整。①主要表现在血压，体重，有缺项，危重等需要记录出入液量的患者出入液量未记录于体温单上，体温超过38.5℃药物降温后未显示加画次数。②由于护士工作量大而没有认真书写所造成体温单页码、格式及时间写错。见表1。
2.2 护理健康教育记录单存在问题
健康教育记录单：有空项和责任护士漏签字。主要表现在给病人健康宣教后未能及时填写健康教育记录单，病人出入院责任护士漏签字。见表2。
2.3 入院评估单存在问题
入院评估单：空项、漏填及未及时评分。主要表现在入院评估时生命体征、睡眠等未填和空项，跌倒、压疮入院时未及时填写，患者出院未及时评分。见表3。
2.4 护理记录单及临时医嘱单存在问题
护理记录有空项、护士漏签字、护理记录有涂改、页码填错等。临时医嘱单存在的问题，主要为护士漏签字。①护理记录有空项：例如肝动脉导管介入术前患者常规做碘过敏试验而皮试结果有时会忘记记录。②护理记录漏签字：由于病人术后出现不适及病情变化，危重病人较多时由于护理工作量大护理记录单需要详细书写记录时就容易漏签字。③护理记录有涂改、页码填错：以低年资护士较常见，由于护理记录单书写不熟练粗心大意所造成。④医嘱单漏签名：主要表现在临时医嘱执行时只有执行时间而忘记签名，工作量较大因繁忙而遗忘。
3 讨论
本研究探析介入科整体护理表格护士书写常见分析，结果显示：体温单：缺项和不完整。主要表现在血压，体重，有缺项者12频次（5.22%）；病室漏记、体温单页码、格式及时间写错各1频次（0.43%）；入院评估单：空项、漏填及未及时评分。主要表现在入院评估时生命体征、睡眠等未填和空项，跌倒、压疮入院时未及时填写，患者出院未及时评分，发生15频次（6.52%）；健康教育记录单：有空项和责任护士漏签字10频次（4.35%）。主要表现在给病人健康宣教后未能及时填写健康教育记录单，病人出入院责任护士漏签字。可能与以下因素密切相关：①护理人员工作量大：护士既要承担临床护理工作，还要外出接送手术病人。②护士忙于病人术前各种宣教及术前准备工作。③花费一定时间处理杂物，忙于操作而疏忽对护理表格的书写所造成护理表格中有遗漏、空项及笔误等。护理人员结构层次：①书写护理文件是护理人员的重要日常工作之一，可反映护理人员的业务能力、书写水平等综合素质，临床护理中护理人员结构层次有差异，主要以大、中专学历为主，需提高其综合素质[5-6]。②护理文件书写发生错误的高发期一般多发生于低年资护士刚刚独立值班期间，由于低年资护士较多虽然经过培训但是由于工作时间不长、临床经验不足、理论知识掌握不扎实缺乏逻辑性、判断问题能力差所书写的表格容易疏忽遗漏，书写不连贯等问题；护理文件的复杂格式：护理人员需按时详细记录医嘱，还需注意表格的书写要求，危重病例的书写量较大，记录内容较复杂，内容不十分规范[7]。护理人员欠缺法律意识：出台《医疗事故处理条例》后，临床通常出现因护理记录引发的医疗纠纷，与护理人员欠缺法律意识密切相关[8-9]。
因此，针对以上介入科整理护理表格护士书写问题，应采取以下对策：（1）增强法制观念，提高护理安全意识：组织护士学习《医疗事故处理条例》及与护理安全管理有关的文件，增强护理人员法律意识和法律观念。（2）护理文件书写格式简化：①减少引发主观判断的护理文件②护理记录执行专科表格式：根据介入科特点制定完整的表格式记录，有利于提高护理人员的业务水平，保持书面格式整齐清洁；③发展电子化护理记录：将护理工作与计算机技术相结合，可使书写护理文件简洁化，提高质量，减少了出错率，使书写效率大大提高。（3）组织全体护理人员学习《护理文件书写规范》：特别是对低年资护士、合同护士和写作能力差的护士要根据本科室的专科特点给予有针对性的指导，使护理人员充分认识到规范性书写护理文件的重要性。（4）我科室针对自身的特点制定出体温单，护理记录单表格的模板定期组织大家学习；建立科内三级质量监控：我院成立了由科室护士长护理部的质控检查小组，定期检查在院运行病历及出院病历护理文件的书写情况。根据护理部制定质控相关内容修订我科三级质控检查制度：一级质控检查由责任护士自查护理相关文件。二级质控成立由护理文件检查小组设组长一名，组员两名，每周对在院运行病历进行检查，发现问题落实到人及时整改。三级质控是病人出院时由护士长进行质控把关。护士长会根据每个月科内质控检查结果组织大家学习、分析、讨论并制定整改措施，从而减少护理缺陷提高护理文件书写的质量。
本研究探析介入科整体护理表格及护士书写的问题、分析及对策，说明护理文件常见的问题与护理人员工作量、结构层次、法律意识欠缺、护理文件的复杂格式等因素密切相关，通过对护理体制的改进、护理文件书写格式简化、建立科内三级质量控制等改进措施从而提高护理文件的书写质量。
[
参考文献]
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病历质控自查整改措施范文3
医教科在医院的正确领导下，在广大医务人员共同努力、支持下，在医疗，科教、疾控、病案等方面，在2019年做了一些工作，也存在一些不足，2020年我科计划完成以下工作：
一、提高医疗质量 医疗质量是医院生存和发展的根本，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医教科的首要任务。
我们将在以后的工作中不断加强监管力度，同时加大科室质控活动管理，我们将有针对性的检查急危重症病历，科室抢救病历。
根据上级精神及文件，修订完善各种医疗质量与安全制度、质量管理和持续改进实施方案，并建立配套的质控制度，考核标准，考核办法和质量指标。定期对临床科室进行考核，做出评价，制定持续改进措施并监督落实。
严格执行医疗核心制度，同时规范落实转院转诊制度及院外会诊制度、临床用血审核制度、医疗责任追究制度，使医务人员在诊疗活动中有章可循，服务过程程序化、标准化。
每周五进行周查房，检查病历书写情况，登简报，周一下发，督促科室进行整改，每月对问题进行汇总，下发给科主任，由科主任分析问题原因、制定整改措施并上报整改完成情况。以上情况作为月考核的一项内容。
每月对科室进行考核，根据考核方案对不合理部分进行扣分，并督促整改。
19年科教工作总结
一、继续教育方面：
1、全年完成继续教育管理工作，完成19年个人学分管理，要求人人达标。公需课、必修科、选修课的网上注册、缴费、学习工作，要求人人必学及网上学分的录入工作，年终统一打印，入个人继续教育手册，为年度职称审核做好准备工作。
2、该年度完成了省市级学分的申请、培训、获取学分工作。该年度完成1类学分讲课5次，2类学分讲课6次。
3、待完成年度全院年度学分审验、打印，向上级多个部分的审核工作，并贴至个人的学分证档案。
4、全年新办学分卡9个。
二、住院医规范化培训：
应二甲要求全面整理住院医规范化培训档案工作，根据医院现今具体情况进行逐级改进工作，不断调整制度及实施方案。2019年参加住院医师规范化培训10人.每月进行病历书写及整改工作。
三、医疗技术：
1、2019年规范了我院手术分级管理工作，按国家最新标准重新整理各级手术，并下发各手术科室，按要求完成手术。
2、每季度组织完成医疗质量管理委员会会议。
3、根据今年申请的两项科研项目，补充2项新技术、新项目档案。无新开展项目。
四、培训教育工作：
1、根据临床需要组织各种培训8次。
2、完成学分培训11次。
3、组织完成西学中培训 12次，每次培训后考试、评分、归档。
4、中医三基培训12次。
5、每季度进行三基考试、考核、评分、总结。
6、待完成：组织急救操作演练培训及考试1次。
7、完成：基层培训项目工程，对21名乡村医生进行有计划、有目的、有措施的培训工作，培训完成后进行结业考核，均达标。
五、人才培养：
1、全年选送赴上级医院进修12人次。其中临床医生6人，医技2 人，护理0 人,麻醉1人，康复1人，助产士2人。进修人员返院后书写进修总结，做进修汇报。
2、根据上级文件要求，组织安排短期培训86次。
3、多次完善来院进修、实习、见习相关制度及规范，制定协议书，签署协议，2019年接收学生12人。
4、科内自学工作：年初制定学习计划，科室根据计划每月完成自学，要求有计划、有笔记、有考试试卷，每月检查，纳入考核。
六、疾控方面：
1、19年下发有关传染病管理的文件4个，不断规范传染病管理工作，杜绝迟报、漏报现象发生。进行传染病防范管理工作。每季度书写自查报告。根据二甲要求完成传染病管理包括传染病上报、培训、防范、感染性疾病科的规范工作。
2、该年度上报传染病114例。
3、上报食源性疾病51例。
4、上报死亡病例13 例。
2020年科教工作计划：
1. 规范全院人员继续医学教育档案:
继续教育工作是科教工作的一大部分：包括全年学分讲课、公需课培训管理、必修课培训管理、学分系统管理、继教档案管理等。
2020年计划加强继教系统的规范化管理工作，例如：
1）学分系统的规范：除完成全院人员学分获得情况监督外，计划将医务人员全年培训情况融入学分电子系统，规范管理人员学习、培训工作，能做到对人员的全年培训一目了然。
2）规范学分讲课工作：规范流程：申请-确定课题-上级审批-网上下载课题-安排培训-课后总结-上传学分-上传总结、获取学分-留取资料。统一流程同时加强授课教师课件内涵，严格审核课件科学性、创新性，确保授课实效性。
3）完成全院人员的技术档案管理。
2、住院医规范化培训：
1）19年住院医培训工作按要求完成了新进人员的规培档案管理工作，2020年计划按制度落实临床培训，切实完成人员的轮转培训工作，全方位提高人员水平，更好的完成临床诊治工作。
2）落实国家规培项目的实施。
3、新技术、新项目开展工作：
新技术、新项目开展少，2020年加大该项工作的管理力度，制定奖罚措施，严格按制度完成，督促科室开展新项目。
4、医疗技术管理：
1）对照2019年医疗技术管理规定要求，规范我院医疗技术相关制度、职责及规范工作，对各项规定认真分析，逐项实施，确保医疗安全，达到持续改进。
2）手术医师授权管理制度的改进：把该项工作做细，2019年此项按全院手术医师集中进行授权管理，2020年计划将手术医师按个人进行分类授权，使手术医师更明确自身手术能力情况。
5、学术讲座
1）制定三基培训计划，每月至少中医三基培训一次。按计划完成培训、考试工作。
2）继续完成西学中培训工作，培训完成后向上级申请西医人员中医处方权，充分发挥中医药特色。
3）根据临床需求，临时安排各项相关培训工作，如：病历书写规范、诊疗规范，不断提高人员素质。
4）定期开展适宜技术培训工作，包括乡村医生的培训工作。
5）规范下乡对口支援工作，根据二甲要求，定期到受援医院督导调研，开座谈会，不断改进此工作，增大支援效果，使受援医院确实受益。
6、人才培养
2019年完善了进修、实习管理制度，不断完善进修及实习人员协议书。
1）加强学习效果检验工作：对进修完毕人员科室负责人进行鉴定，同时全院进修汇报。或进修期间进行电话随访带教老师，随时检验进修情况。
2）针对来院进修学习人员，规范带教流程，制定带教制度及规范，各带教科室严格按规定对学员进行培训指导，包括选定带教老师，制定学习计划，并检验学习成效等。做到有规、有章完成培训工作。
7、规范短期培训流程
2019年做到了短期培训的登统工作，但无措施制约科室人员学习前的上报及登记工作，使部分学习未登记，有遗漏。2020年计划完善此项工作，制定措施，做到对人员学习前的审核、登记、管理工作。同时严格按照三级医师继续教育要求，对各层次医师进行培训的指导，做好督促、统计，按二甲要求完成此项工作。
8、鼓励科内人员自学：
1）2020年完善科内人员自学工作，年初制定学习计划，按计划科室完成科内学习工作，每月医务科检查。
2）改进继续教育手册的样本格式，规范手册书写内容：要求个人制定学习计划，科室领导审核通过后，按计划完成个人自学，并写出综述，科室分享学习成果。达到个人自我提高。
二、医务工作
医疗安全及风险防范管理
医疗安全是医疗管理的重点。医疗安全工作长抓不懈，把责任落实到个人，各司其职，层层把关，切实做好医疗安全工作。
1、继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医，严格
执行人员准入及技术准入，加强医务人员医疗安全教育，适时在院内举办医疗纠纷防范及处理讲座、培训。
2、加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，对于给医院带来重大影
响的医疗纠纷或医疗不良事件，着重吸取经验教训。
3、加强急诊危重病人管理。
4、从控制医疗缺陷入手，强化疑难、医源性损伤、特殊、危重、严重
并发症、纠纷病人等的不良上报制度。
5、定期召开医疗质量管理会议，通报医疗安全事件及医疗缺陷的处理
情况，总结经验。
四、病案方面
1、复印在院、出院病历；
2、每周一打印患者出院记录名单,按照出院病人名单到科室收取病历，每收取一份在名单上签名,并与质控护士与院级质控有交接记录,(骨伤、外科 收取病历后暂存放于病案室，并登记在暂存登记表，本次收取的半月后交于质控人员，并做好记录）。
3、周二、三整理上交病历归档，每周四从院级质控收回病历，每份病历查看是否贫困患者并登记记录，挑选问题病历，分别登记各科整改病历登记本，整改病历星期一收病历一起发放到各科室并各科人员签字；合格病历分科室装订后按照住院号排序，制表格分别登记各科室合格病历及整改病历数量，电脑入档，整理病案号排序后上病历架子，及时追踪未归档病历（整改病历、各科室借取病历做好记录）保证病历归档装订工作。
4、每周五汇总各科室收取病历数量及问题病历数量，表格方式上报办公室；每月21日汇总各质控员查看本月病历数量盖章后上交财务科；每月21日汇总每月各科室收取病历数量、检查病历数量、整改病历数量、登统病历数量上报医务科。
5、积极完成各项本职工作，做到病历整改病历分科室登记，扶贫病历病案号排序整理分科室登记，借取病历本（各科室签名），追踪及时归档，完善病历存档信息。
6、本年度继续沿用病历按病案号排列，方便了病历的存储与查找并节约了空间；继续完善编码库，对本院诊断与编码库中不符的属编码库中诊断或手术名称不合理的进行修改，不全的诊断或手术名称进行添加；属本院诊断不规范的督促临床医师对诊断进行修改。
五、疾控工作
1. 做好食源性疾病的上报工作。2019年该项工作科室上报不及时，2020年制定上报管理制度，按制度完成检查、监督工作。使此项工作达标。
2. 传染病上报：按制度检查、监督传染病的上报管理工作，杜绝迟报、漏报，各项报表填写规范。
六、健康扶贫工作
接受省、市级检查，整理扶贫档案，接收整理文件并执行文件精神；完善大病人员资料；整理大病台账；配合扶贫检查并针对提出问题进行整改。检查扶贫病历。
对口支援：
认真完成上级交办的为辖区医疗单位进行技术支援、人员培训方面的任务。
七、其他日常工作
每月上报医疗质量服务月报、抗菌药物临床应用信息月报、上报京津冀协同发展情况、医联体情况；每半月上报分级诊疗情况；每季度上报平安医院情况、健康服务业情况；月底对科室进行考核；月底上报院刊、质控员工资、手术人次；每三个月组织参加院感委员会、输血委员会、药事委员会会议；组织召开病案委员会、医疗技术委员会、抗菌药物委员会、医疗质量委员会会议并打印会议记录。上报电子病历信息；不定期上报肿瘤发病情况；医院公众号不定期内容；完善社区卫生服务中心相关工作；及时完成上级有关部门及院领导临时分配的任务，组织安排各类社会公益性医疗保障。
八、二甲持续改进工作：
（一）医务方面：
重症病历少：努力加强医疗技术学习，开展急危重症疾病的治疗。
1、无院内制剂：各科再优化优势病种，将其中好的方剂制成院内制剂。
2、术前讨论流于形式：要求各科室按术前讨论内容执行，加强科室内涵建设。
3、病历中上级查房体现不充分：要求各科室将上级医师查房内容详细记入病历，加强科室科内学习。
4、手术知情同意书无替代方案：信息科已在电子病历系统加入手术替代方案，因科室内有未用电子病历系统，要求各科在手术知情同意书内加入替代方案这一项内容。
5、手术记录缺手术时间及出血量；各科手术记录注意别缺项目，医务科检查结果记入绩效考核。
6、中医疑难病历讨论欠规范：疑难病历讨论要求中医内容突出，记入病历。
7、手术部位标识要用不同颜色的笔标识：修订手术部位标识制度，并下发到各手术科室。
在以后的查房和考核中，着重以上方面的检查。
（二）科教方面：
科教方面：三级医师继续教育工作，以上已详述。
手术分级管理工作，以上已详述。
（三）疾控方面：未发现问题。
（四）病案方面：一、做好病历回收、归档、复印等日常工作
1、病历是否及时回收、归档，直接影响到病历查询、复印等工作。每天必须做好全院病历的收集、整理、装订、编码核对和保管、维护等日常工作。每月排查出院病历未归档情况，查询未归档病历下落，并做好催交工作。做好每月各科室的归档率统计并上报医务科。
2、对归档病历按ICD-10进行疾病编码核对、疾病手术分类编码核对。在完成编码核对、统计报表等工作后按病案号顺序依次上架存档。
3、对外借的病历应及时催还，归还的病历要求再次进行核对，使病历归还率、完整性达到100%。
4、对来院复印病历的人员，应按病历复印制度严格办理相关手续。
二、加强病案室安全管理严格遵守各项安全操作规程，注意保持库房清洁、整齐、干燥，做到防火、防潮、防光、防尘、防虫、防水工作。对上架的病历要求定期进行整理，保持清洁、整齐。
病历质控自查整改措施范文4
[关键词] 分管院长；查房；医疗质量；医院管理；持续改进
[中图分类号] R197.3[文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2012）01（c）-0162-02
院长查房制度是保证患者安全，防止差错事故发生的一项重要措施[1]。通过分管院长查房能有效提升医院管理水平，重点控制环节质量，促进医疗质量持续改进和提高。我院从2006年1月～2010年12月实行分管院长查房，通过5年的实践，对分管院长查房的做法、流程、效果等进行研究探讨，旨在提高分管院长查房的效果，促进医院全面可持续发展。
1 分管院长查房的做法
1.1 查房安排
每月第1周由分管行政副院长带领相关职能科室人员检查科室管理、制度落实、医院环境以及职能科室工作情况；第2周由分管临床业务院长带领相关职能科室人员和部分临床科室主任护士长检查医疗质量、护理质量以及临床科室工作情况；第3周由分管医技业务院长带领相关职能科室和部分医技科室负责人检查医技科室工作质量；第4周由分管安全的副院长带领相关职能科室人员检查工伤急救、医疗安全、医院安全等工作情况。
1.2 查房时间
一般每周四下午，遇特殊情况可以调整时间，但必须保证完成查房任务。
1.3 查房内容
按照“山西省二级综合医院评审评价标准”和“医疗质量万里行”检查考核内容要求执行制定“医院科室质量考核标准”。临床科室重点检查：危重患者诊治质量、病历书写质量、医疗核心制度落实、护理质量、患者安全目标的落实、手术安全核查、抗菌药物使用、医院感染控制、病房管理、“三基三严”考核等；医技科室重点检查：医疗核心制度落实、检查报告质量、医疗设备使用维护情况等；职能科室：质量安全管理、制度落实、科室管理、科室工作等。
1.4 查房流程
职能部门制定查房计划分管院长带领相关科室负责人现场查房听取科室意见了解科室对医院布置工作的落实情况协调临床和辅助科室之间的关系等检查结果汇总现场反馈院务会通报书面反馈提出整改措施职能部门落实整改情况和科室绩效工资考核挂钩资料登记归档[2]。
1.5 查房要求
准备工作到位，职能部门事先准备好科室医疗护理质量考核内容，各科室在查房时必须科主任护士长到场陪同，检查出的问题和不足，及时采取措施纠正与弥补。严格检查到位，依据医院制定的考核标准认真检查，不走过场，不搞形式，对科室重复出现的问题给予重点督查。认真落实到位，对查房中发现的问题职能科室要认真对待，制定整改措施并督促科室严格落实，对不认真落实的科室要和考核挂钩。
2 分管院长查房的效果
2.1 促进了科室管理水平的不断提高
分管院长查房是对科室各项工作一次全面检查、考核、评价、改进的过程。通过查房，科室接受了先进的质量管理方法，对实现PDCA循环管理起到了重要作用[3]。科室对查房中所提出的问题认真做好记录，查房后及时召开科室质控会议，重点对查出的问题进行研究，查找发生原因、制订整改措施，严格落实到位。实行分管院长查房可以促使科主任更加关心本科的医疗质量、医疗安全和业务发展情况，可以促进科室管理，有力调动科室医务人员的工作积极性，保证医疗质量和医疗安全。
2.2 提高了医疗文书书写质量
分管院长查房可以加强对运行病历的监控，尤其对山西省住院病历质量评价标准规定的3项一票否决项目和29项单项否决项目重点检查，如入院记录是否在24 h内完成，病程记录中有无明确的诊断依据，病情变化时和辅助检查结果有异常时有无分析、判断和处理记录，抗菌药物使用是否规范，病程记录能否及时准确反映病人病情变化，规定时间内有无上级医师查房情况，手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等有创检查操作知情同意书是否完备等。通过分管院长查房对各级医师查房行为、临床诊断处理、医疗文书等环节质量具有指导和规范作用，使医疗文书书写逐步规范[4]。
2.3 强化了核心制度的有效落实
通过重点检查首诊负责制，三级医师查房制度，死亡、疑难病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，新技术准入制度，交接班制度，查对制度，医患沟通制度等山西省二级综合医院评审评价标准规定的15项核心制度的执行情况，促使各科室在临床医疗工作中能认真落实医疗核心制度，确保了医疗安全。医疗安全要常抓不懈，建立分管院长下科室的长效机制是非常必要的[5]。对查房中发现的安全问题，及时提出医疗安全预警，尽早采取干预、防范措施，采用分管院长查房和职能科室质控结合的质量管理模式，变终末质量控制为环节质量控制，质量控制前移，尽量把医疗缺陷抑制在萌芽状态，使医疗安全防范意识深入到医疗工作的每一个环节[6]。
2.4 协调了各科室之间的工作
协调工作是分管院长查房过程中经常遇到的问题，通过协调工作，及时解决了各科室工作中的困难，促进了相互理解和支持。查房中要认真听取科室的工作汇报，对临床科室的质量管理、技术水平、人才培养、后勤保障等方面的情况有一个比较全面的了解；要结合职能部门对科室检查的情况，分管院长对科室工作可以有针对性的进行指导，有利于及时解决重点、难点问题。对职能部门反馈的较严重问题，尤其是质量安全问题，可以及时责成相关职能部门进行全面的调研分析，制订全院性对策，采取措施，及时整改。
2.5 加强了领导和科室之间沟通交流
实行分管院长查房是深入科室调查研究的过程，通过分管院长查房能及时了解医务人员的思想状况，可以收集到医务人员提出的意见和建议，促进领导和职工的感情交流，提高医院管理水平。在分管院长查房过程中，采取了科主任参与查房，可以相互学习，相互交流，取长补短，共同提高，相近交叉学科还能增加相互了解等[7]。
3 医疗查房的体会
分管院长重视是搞好查房的关键，有利于掌握第一手资料，现场解决实际问题。要把分管院长查房作为医院管理以及医疗质量持续改进工作的一项制度常抓不懈。查房避免走过场、搞形式。各科室主任护士长要高度重视、积极配合，做好自查自纠，解决认真改进存在问题。
职能部门要正确认识到分管院长查房的作用和意义，要有的放矢做好查房前的各项准备工作，切实通过查房，解决各科室在管理方面、医疗质量和安全方面存在的问题和不足，通过分管院长查房促进医疗质量的整体提高。
要认真追踪分管院长查房的效果，职能部门对科室要给予客观真实的点评，在肯定成绩的同时，对查出的问题要做好反馈，对查房中发现的问题要进行追踪，督促科室积极进行整改，提出整改意见，并给予指导和帮助，通过整改达到医疗质量的持续改进与提高。
分管院长查房要与考核挂钩，查房中进行的管理质量考核、医疗质量考核、“三基考核”等结果必须要与科室考核挂钩，与评比先进、职务职称晋升等紧密挂钩，提高查房的严肃性，提高全体医务人员的重视程度，增强了广大干部职工的向心力、凝聚力和工作的主动参与性，提高了主人翁意识。
做好协调工作是分管院长查房过程中最常遇到的问题，尤其是要帮助临床科室解决实际问题，对在查房时所发现的问题，指示职能部门进行调研，限期落实和督办，提高工作效率。
总之，分管院长查房是将分管院长在医院质量控制中的主导作用与职能部门的检查监督作用有力结合在一起的全新医院质量管理模式。采取这种具有前馈质控和环节质控性质的分管院长规范化综合性查房，可以动态了解和掌握全院各科室工作质量的现状，及时发现存在的问题，进行有的放矢的调整和控制，使全院的各项工作处于受控状态，这对医院医疗质量的持续改进与提高等起到了较大的推动作用。
[参考文献]
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[2]牛江平.医院管理流程图解[M].广州：广东人民出版社，2008：39.
[3]赵丹凤.浅谈我院院长业务查房的做法及成效[J].中国现代药物应用，2010，3（10）201-202.
[4]李景波，张勇，吴昊，等.大型综合性医院医疗质量管理的思考[J].中华医院管理杂志，2010，26（4）：276-279.
[5]郭丽敏，王丽姿，刘晶星，等.实施医疗安全查房的实践与体会[J].中华医院管理杂志，2010，26（12）：913-914.
[6]赵宁志，刘文华.现代医院质量管理模式的探讨[J].华北国防医药，2007，9（4）：21-23.
病历质控自查整改措施范文5
一、加强护士在职教育。
定期组织护士授课
强化相关知识的学习掌握。实行轮流主讲，进行规章制度及专业的培训。如遇特殊疑难情况，可通过请医生授课等形式更新知识和技能。互相学习促进，并作记录。
强化学习意识
重点加强对护士的考核。护理部计划以强化“三基”护理知识及专科技能训练为主，由高年资的护士轮流出题，增加考核力度，讲究实效，不流于形式，进行排名次，成绩纳入个人档案，作为个人考评的客观依据，相互竞争，直至达标。
使年轻护理人员理论与实践相结合
做好聘用护士的轮转工作。掌握多学科知识和能力。
有计划的选送部分护士外出学习
随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状。提高护理人员的素质，优化护理队伍。不断的更新护理知识。
二、护理安全是护理管理的重点。
做到重点交待、重点跟班，切实做好护理安全管理工作。
1.护理人员的环节监控：对新调入护士以及有思想情绪的护士加强管理。减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。
2.病人的环节监控：新入院、新转入、急危重病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促检查和监控。
3.时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、交接班时均要加强监督和管理。
4.护理操作的环节监控：输液、输血、注射、各种过敏试验等。虽然是日常工作。都是人命关天的大事，作为护理管理中监控的重点之重点。
5.护理部不定期的进行护理安全隐患检查。解决问题，从自身及科室的角度进行分析，分析发生的原因，吸取的教训，提出防范与改进措施。对同样问题反复出现的科室及个人，追究相关责任，杜绝严重差错及事故的发生。
三、转变护理观念。
增强工作责任心，培养护理人员树立“以病人为中心”观念。
1.护理部继续加强医德医风建设。把病人的呼声作为第一信号，把病人的需要作为第一需要，把病人的利益作为第一考虑，把病人的满意作为第一标准。加强主动服务意识，质量意识，安全意识，进一步规范护理操作的基础上，提高护患沟通技能，从而促使护理质量提高，确保护理工作安全、有效。护理部通过了解回访意见、与门诊和住院病人的交谈，发放满意度调查表等，获取病人的需求及反馈信息，经常听取医生意见及时的提出改进措施，同时对护士工作给予激励，调动她工作积极性，从思想上，行动上作到真正的主动服务。把“用心服务。
2.注重收集护理服务需求信息。创造感动”服务理念运用到实际工作中。
3严格执行查对制度。加强安全管理的责任，杜绝严重差错及事故的发生。
4深化亲情服务。进一步规范护理操作用语，护患沟通技能。培养护士树立良好的职业形象。
四、护理各项指标完成目标
1.基础护理合格率100%
2.急救物品完好率达100%
3.护理文件书写合格率≥90%
4.护理人员“三基考核合格率达100%
5.一人一针一管一用灭菌合格率达100%
6.常规器械消毒灭菌合格率100%
7.一次性注射器、输液(血)器用后毁形率达100%
明年的护理工作中一定能取得好的成绩相信只要我齐心协力努力执行以上工作!
中医医院护理工作计划20xx年护理部工作计划将围绕医院工作目标，在提高护理质量，加强患者安全管理，保障患者护理安全，加强护士培训，提高各级护理人员理论及技能水平等方面开展工作，为顺利通过二甲医院评审做好各项准备工作，现计划如下。
工作重点：
1、内科创建优质护理示范病房
2、迎接“二甲”检查
一、开展优质护理，提高护理服务质量：
为进一步加强和改善护理工作，提高临床护理质量和护理服务水平，丰富护理服务内涵，。随着卫生部“优质护理示范服务工程”活动的积极开展，我们仙居县中医院全体医护人员将以满腔热情投入到该项工作。
1.拟定内科病区首先开展优质护理
2.成立医院创建“示范工程”活动领导小组
3.试点病房对临床护理服务薄弱环节进行自查，对照有关要求认真加以落实。
4.护理部等职能部门在“示范工程”活动中全程进行督导检查;广泛收集全院职工、患者及家属的意见，引入社会参与评价的机制。
5.未开展“优质护理”病区根据科室特色开展一项优质护理服务项目。
二、根据卫生部十大安全目标，做好护理安全管理
一)做好护理安全管理
1、完善各项患者安全制度与规范，重点加强护理安全隐患及不良事件的管理及网上申报工作，为此制定了新的护理入院评估单并投入使用，每季进行护理过失分析，制订防范措施，减少护理不良事件发生。在预防跌倒图文宣教基础上，要求科室进行针对化宣教，并用视频引起重视。
2、防止错误的手术部位、手术病人、手术操作。
3、监督各项护理安全制度的落实：如药品管理制度，提高用药安全性，保障患者护理安全。
4、加强执行医嘱的环节管理：要求每日医嘱大查对，强化执行医嘱的准确性，有疑问及时与医生沟通，静脉输液要求按规范核对，医嘱执行有严格核对程序，控制静脉输注流速等，进行各项操作时主动向病人或家属解释取得理解和配合。
5、加强护理风险管理，各科室每月上报风险事件，每季度进行汇总分析并改进。
6、加强危重及手术病人转运安全管理。医技科室备用抢救物品，院内统一要求填写危重病人转运记录单。
7、护士长分两人一组每周夜查房两次，对存在问题汇总并反馈。
8、认真落实“非惩罚性护理不良事件上报制度”，提出原因分析和整改措施，每季度汇总反馈。
二)加强护理质量管理
1、检查护理质控小组人员变动情况，包括压疮质控小组等。
2、由医院护理质量委员会督促各护理单元护理质量控制小组，按护理质量分析评价标准，对科室护理质量进行检查、反馈、整改和评价并由护士长做好上报工作。
3、每月由护理部质控组进行全院护理质量检查，护理部每月行政查房2次，护理部负责每月每季度检查结果汇总并及时反馈。
4、坚持每季度召开护理质量委员会，对全院护理质量存在问题如1压疮、跌倒、坠床进行汇总、分析，寻找原因，提出整改措施，不断完善和调整护理质量管理方法。
5、护理病历：进一步规范护理病历书写，按浙江省中医护理病历质量检查标准，体现专科水平及动态变化，在护理病历书写中，要求“写我们所做的”、“做我们所写的”，病历书写与临床不可脱节，以更好地进行循证护理。对现病历及归档病历进行检查并反馈。
6、规范出院随访工作，提高病人满意度。
7、实施目标管理，要求全院护理质量达到以下指标：
1)、住院病人满意率≥90%
2)、基础护理落实率100%
3)、危重病人护理合格率100%
4)、病历书写符合率≥95%
5)、抢救设备完好率100%
6)、护理事故数为0
7)、护士基本理论平均成绩≥85分
8)、护士基本技能平均成绩≥90分
三)做好紧急人力资源调整预案及相关人员培训
1、成立项目小组，制定名单
2、相关培训
四)、突出中医护理特色，提高临床护理效应
1、采取中医护理措施，体现辨证施护，并能正确应用中医术语，积极开展专科(专病)中医特色护理。
2、积极开展中医操作，加强宣教。
3、科室每季度对中医特色护理进行评价并制定改进措施，护理部针对全院中医护理操作情况每季度予以评估。
4、中药帖敷治疗压疮自制1号方，2号方，效果明显病人反映良好，积极在全院推广。
5、提高护理人员中医操作及理论水平，邀请院内专家理论培训，理论考核1次，要求全院护士考核通过。
五)加强在职教育，重视内涵素质：
1、加强护理人才梯队的培养：
(1)护理管理人员培养：选派护士长及骨干外出学习，回来后制作PPT汇报;
(2)年轻护士培养：选派手术室，骨科、外科骨干护士台州医院进修
(3)完成20xx继续教育登记工作
2、加强专科理论知识及技能考核：
(1)组织全院护理人员进行业务学习，每季护理部组织疾病查房一次(中医疾病查房2次)，不定期进行疑难病例讨论。
(2))对全院中级职称人员进行护理体检考核。
(3)全年三基理论考试两次，中医理论考核一次，操作技能考核一次。
(4)护士长每季对本科室护士进行专科知识考试一次，护理部定期抽考。
(5)毕业分配人员岗前培训并通过考核，对工作三年内护士每月安排一次理论或操作培训考核。
六)、实习生带教工作：
1、20xx毕业生于3月份正式结束。
2、妥善安排20xx年实习生各项工作：包括接待实习同学、制定临床实习带教计划、安排实习科室轮转等。
3、每月理论培训一次，
4、规范教学查房，提高教学查房质量及带教水平。组织者精心准备、逐步分析讲解;学生认真听讲、积极提问;图文并茂、授听互动，使学生对专科知识有了更深刻的了解，更易掌握。
病历质控自查整改措施范文6
【关键词】护理安全 护理管理 安全文化
随着先进医疗技术迅猛发展，以及病人的法律意识不断强化，自我保护意识加强，越来越关注自己的安全问题。
1提高认识，强化安全管理
在日常工作中，临床70％的治疗、护理、生活服务是通过护士来完成的，她们在医疗活动中处于主导地位。因此，在实践工作中，护士更多地考虑如何尽快解决影响病人健康的根本问题，没有充分认识到护理工作的每一个环节都存在着法律问题，对一些可能引起的护理纠纷认识不足，证据意识不强。同时随着社会的进步，经济的发展，社会医疗保险的改革，法律法规的修订和完善，使得护理人员在这方面的知识老化，理念更新缓慢，对职业安全知识不了解，对一些错误习以为常，为此，我院在提高护理人员认识、强化安全意识开展了以下活动：
1.1医院组织全院护理人员学习护理安全知识、护士的法律知识、护理安全现状以及应对知识，如《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》、《医疗废物管理条例》等等，并定期考核，要求每一位护士认清安全是人的基本需要，也是护理工作的基本要求，护理安全受到每位护理人员的重视。在工作中必须提高法律意识、风险意识、质量意识，同时护理部要求护士长在本科室进一步安排相关内容的学习。
1.2自查自纠：定期召开安全工作会议，认真分析讨论实际工作中的不安全因素的原因和有效的防范措施，定期进行差错事故讨论分析，通过案例分析，强化护士的安全思维方式、安全行为准则等，使她们从被动接受安全管理的教育转变为自觉维护和遵守法律法规和各项安全防范措施。
1.3进行总结：确保护理安全，护士必须提高法律意识，用法律约束自己的言行，懂得自我保护，用制度规范自己的工作，为病人提供高质量的“零缺陷”的专业服务，才能使病人安心、放心，减少医疗纠纷。
2健全和完善制度，保障护理安全
“三查七对”制度、交接班制度、重危病人抢救制度等都是保证病人护理安全行之有效的制度，也是护理工作者的心血结晶，随着科学技术的迅速发展，计算机应用于医嘱、病历的处理，都需要护理管理者在实践中不断的规范和完善各项工作程序和安全护理制度［1］。如查对医嘱制度，由原来手工医嘱到现在电脑医嘱，查对方法及内容就需要修订。为应对医疗卫生突发事件的发生，护理部结合实际工作情况新建了十五项护理突发事件紧急风险预案和工作流程，以供护士在发生突发事件时有章可循，有条不紊的工作。建立护理工作缺陷登记本。对护理管理工作制度，护理技术操作规范，专科护理常规进行纠正和完善，从制度上保证安全管理的落实，把好环节质量关，确保护理安全。
3建立护理安全管理体系，层层把关
医院建立统一和完善护理安全质量管理，制定相应的预防与控制措施，规范护理工作流程的各个环节，以护理部-护士长-科室护理人员为主体，人人参加护理安全管理组织体系，形成护理部监控、科室互控、科室自控的监控体系，层层把关，环环相扣，各司其职，确保护理安全，具体做法：①护理部及医院质控组每月不定期进行检查、抽查三查七对制度执行情况及药品、设备、抢救物品、病人安全等情况，并结合提高安全制度中应知应会内容，督查各病区的护理安全工作，发现问题及时反馈，分析原因，制度整改措施。②护士长组织科室每周自查并做好记录，每月护理部召开一次护士长例会，加强医患沟通，对存在的护理质量及安全隐患，提出整改方案，每季度进行一次质量讲评分析会。③科室人员积极配合护士长负责检查，定人保管相应的药品、器械。定期组织公休人员座谈，坚持护士继续专业教育及培训，加强医疗废物及一次性医用品的管理。
4转变观念，努力营造安全文化氛围
既往出现护理缺陷和不安全事件往往责任都落实到个人，从中找出根本原因较少，罚而不改，使当事人及当事科室采取消极态度应对，现在要求注重每件事件的原因分析、改进措施及其效果，对存在的质量问题、不安全隐患要注重分析原因，制订出整改措施，并在措施落实上下功夫。护士24小时连续在病人身边，工作重复性强而缺乏新意，但又要求有高度的责任心，使心理处于持续紧张状态，有时会导致工作中的失误，导致护理差错的发生。因此，在日常工作中通过启动护士自我意识，感悟工作责任，调控负性情绪等营造人本安全氛围，不断提高护士业务素质，培养和影响护士对安全护理的信念和态度，促使安全思维方式和安全护理行为的养成，减少差错、事故的发生。
5思考
5.1合理安排护理人力资源是质量的保证：护士缺编是目前医院存在的主要问题，由于护理人员紧张，工作繁忙和超负荷，造成身心疲惫，难免忙中出错，服务不到位等护理安全隐患。因此，应重视护理人员的身心健康，认真研究护理人力资源管理，做到科学配置护理人员，满足临床工作需要应需尽快解决的问题。
5.2营造安全的文化氛围可促使护理人员安全行为的形成，安全行为是受一个机构的社会信仰及对安全态度所影响的，营造安全文化氛围，使护士达到“我会安全”的理想境界。
5.3努力探讨护理安全质量评估体系是当务之急，目前滞后的医疗管理现状与高速发展的医学技术不相适应，潜在许多隐患和管理盲点。依法行护、依法治护、依法维护的护理安全管理新理念尚在萌芽阶段。
参考文献
