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基层医院病案管理范文1
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0430-02
我院是一所拥有556张床位的县市级综合医院，每年出院病案近21000份，并呈逐年增长，由此而产生的归档病案材料也是大量的，随着国家法律制度的不断完善，病案资料作为一种法律依据的机会越来越多，它被大量地不断应用于科学、教学、卫生管理、医疗管理、社会咨询等方面，因而病案资料收集的完整性、管理的规范性就越来越重要。
1 病案收集
病历档案是病人在就医过程中有关病人健康情况的文件资料，是由医务人员对其疾病诊疗情况的系统记载，它是病人在医院就医期间所形成的全部医疗档案，包括各种诊治文字、图表、实验室检查和其他特殊检查报告等资料。病历档案不仅是记载病人就诊、住院期间病情变化及诊断过程的原始资料，也是评价和衡量医院管理、医疗文书和技术水平的重要依据。
1.1 加强病房工作人员的责任心，强化病案回收的重要性。完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格查阅审核病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。保证每一份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。
1.2 每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前3天出院的病案，设立《病案回收登记本》，与科室责任护士做好签收交接制度，确保每出院1例患者就要有一份出院病案。
1.3 病案资料回收后，由病案室工作人员按照整理要求排列顺序，在整理过程中发现有缺陷的病案资料，及时通知临床医生护士补漏改正，从而提高病案质量的管理。并按规定做好国家ICD-10编码、编序、装订工作。
1.4 病历首页是一份病案最集中、最重要、最核心的部分，无论是统计报表、医院管理、病案检索等到都离不开病案首页提供的信息。首页反映的病人基本情况，在实际工作中经常会遇到查找、询问等情况，因此由病案工作人员将已回收整理、编序的病案首页录入计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案。
1.5 病案资料经整理、输入计算机、装订后就要上架归档。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。我院建立完善的病案库房制度，用九种颜色（白、红、黄、蓝、黑、粉、浅蓝、粉、棕、橙、绿）色卡显示病案号百位数的0～9号，按颜色分类收藏，由专人通过计算机的检索，能快速地提取病案原始资料提供给所需人员阅读。
2 病案管理
病案工作的价值，是通过服务来实现的。近年来，病案利用范围不断扩大，利用量也逐渐增多，使用对象除本医院医护人员及医疗服务质量临控人员外，更是扩大到公安、检察等司法领域。由于病案在法律程序中起到举足轻重的作用，同时又是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据。因此，完善病案管理在现今社会新形势下更显重要。
2.1 加强病案管理人员的素质培养。病案管理工作者必须更新传统的病案管理理念和原则，不再是一个单纯的保管员，而应该是随着科学技术的发展来研究病案管理新技术，不断提高管理水平的病案管理研究员。因此，病案管理人员不仅要有一定的工作能力和文化水平，还要掌握比较全面的医学科学知识，管理科学知识，电子计算机等；此外还要加强法律法规的学习，严格遵守政府制定的安全和保密制度，不断增强自我保护意识，提高对预防医疗差错与医疗事故的警觉性和责任感。
2.2 加强病案资料管理。病案资料一旦入库保存，无论任何人任何理由查阅病案都必须履行一定的手续。以确保归档病案的真实性、完整性、科学性、时效性。我院制定了一系列适合本院的借阅制度：本院相关临床医护人员如教学、科研、了解患者病史等需要阅该患者的病案时，必须在病案阅览室查阅，查阅时可以摘抄，但不得拍照、复印，借阅必须以胸牌为标识，其他本院非临床医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。如因对患者实施医疗活动而需要病案外借时，必须凭由本科主任签名同意的《借阅申请单》外借，并由病案工作人员做好外借登记等工作，并叮嘱其妥善保管，病案资料借阅时间一般为7天，如需要可重新办理手续续借。在外借的过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。
2.3 病案既是医疗教学、科研的基础资料，亦是确定医疗保险报销及保险索赔的基本凭证，更是司法部门和解决医疗事故的重要依据。随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。复印病案资料的申请人必须经过医务科严格的审核，复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明（身份证或居民户籍证明等）。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、手术及麻醉记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，再由医务科对复印件加盖证明印章。
3 结束语
病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，我院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。
参考文献
[1] 郭慧波，王秀兰.浅谈医院病历档案的管理[J].档案管理，2010（05）
基层医院病案管理范文2
Abstract: There are not unified standards about elementary, intermediate and advanced technical positions in many sections of basic-level hospitals. The traditional quality control demands can not be meet. This paper explores medical treatment link quality control method which is scientific, effective, highlighting quality control connotation of medical treatment to improve the quality of medical treatment, reduce medical disputes.
关键词: 基层医院;病案;环节质量
Key words: basic unit hospital;medical record;link quality
中图分类号:C931 文献标识码:A文章编号:1006-4311(2010)13-0236-01
0引言
医疗行业不同于其他服务性行业,由于不恰当的医疗行为给病人造成的不良后果通常是难以弥补的,事后评估对于控制诊疗过程无异于亡羊补牢,这种质控方法尽管可以在一定程度上积累经验,提高管理水平,但付出的代价是巨大的,不仅给卫生资源造成了浪费,也与“以病人为中心”的服务宗旨是不相符的[1]。基层医院许多科室初、中、高三级技术职务不齐传统的三级质控难以满足。为此,重视寻求科学、有效、突出病案内涵质量控制的基层医院病案环节质控,以提高医疗质量,有效减少医患纠纷。
1实施方法
1.1 完善科室自我质控
1.1.1 自我评价这种自我质控力量是提高医疗质量的最基础的保证,它取决于人员素质和技术水平的提高;同时,还必须通过加强质量教育,强化质量意识[2]。
首先,是加强医务人员的基本知识、基本理论、基本技能培训,使诊疗操作规范化。
其次,熟知各种医疗制度,如首诊负责制、交接班制度、抢救工作制度、查对制度、讨论制度等,依据诊疗常规及各项操作规程严格自我质控。
1.1.2 小组质控依基层医院实际按照新老搭配每三人为一个医疗小组,小组质控质量取决于认真程度和管理水平。懂得如何防范问题的人,胜过知道怎样解决问题的人。作为医疗小组长必须确保医院各项制度的落实,严格管理,认真监督。重点抓好关键环节在:手术、创伤性操作环节、易发生院内感染环节、治疗各环节;关键时间:节假日、工作繁忙时间、医师交接班时的质控。
1.1.3 以科主任为首的科室质控医疗技术质控,医疗安全防范都能在病案中得以体现,都必须落实到科室。以科主任为首的科室质控要重点抓好关键病人:疑难危重病人、手术病人、新入院病人、死亡病人、有发生医疗纠纷苗头的病人的病案质控。针对关键人员:责任心不强人员、新上岗人员、进修实习人员抓落实,保证规章制度的严肃性、操作规程的严格性,确保病案内涵质量。
1.2 督导科室的抽查质控
1.2.1 运行病历实时监控医务处、质控办对运行病历实时监控。常规监测病历书写时限、应用模板、文字内容,重点检查病程记录、上级医师查房记录、疾病诊断、鉴别诊断、诊疗计划、疗效分析、术前讨论、手术记录、抢救记录等内容[3]。在实时监控中,发现问题通过信息系统及时反馈给科主任、相关医师,限时整改。通过实时监控内容分析,掌握科室常规制度落实情况,环节质量监控力度。每月讲评,与奖惩挂钩。
1.2.2 病历综合质量监控医务处、质控办不定期下科室检查,重点是“军字一号”工程系统监控不到的内容如:满页病历打印、各级医师签名、上级医师审修、会诊记录单、知情同意书完善情况等,检查结果及时反馈给科室,限时整改,并纳入奖惩。
2体会
2.1 全员质量管理意识是提高病案环节质量的重要保证教育医务人员树立环节控制观念,明确医疗质量管理的责任不仅是管理人员的,更主要的医务人员的广泛参与,体现在全员性、全过程性、全方位的质量管理意识,是提高病案环节质量的重要保证。我院依据基层医院实际实施的自我评价、小组质控、以科主任为首的科室质控及抽查质控解决了在质量控制过程中重视他控行为,忽视自我控制能力的问题,使病案质量得到稳步提高。
2.2 病案环节质量控制是提高医疗质量,减少医疗纠纷的根本保证医疗事故处理条例中明确规定患者可以复印客观病历,甚至可以封存病历,因此病案的环节质量控制才是病案质量管理中的重中之重。病案环节质量控制依据是医疗常规及各项操作规程对诊治过程进行监督、评价及纠正偏差的过程,抓住了病案形成过程的质量控制,提高了病案的内涵质量,就能有效地减少医疗纠纷。
参考文献:
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基层医院病案管理范文3
关键词：全面质量管理；病案质量管理；质量监控
病案是以文字形式记录患者疾病的症状、体征和医师诊断、治疗、护理的医护文书，它不仅在医疗、科研、教学、医院管理和医疗统计等方面具有重要意义，而且在健康保险、伤残鉴定、医疗过失责任的追究等民、刑事诉讼中也具有重要的法律效力。全面提高病案质量是规避风险，避免不必要的医疗纠纷，保障医院的合法权益，更好的体现医疗质量，完善医院管理，提升医院形象的重要举措。
一、全面质量管理理论
全面质量管理是质量管理发展的最新阶段，是为了能够在最经济的水平上并考虑到充分满足顾客要求的条件下，进行市场研究、设计、制造和售后服务，把组织内各部门的研制质量、维持质量和提高质量的活动构成为一体的一种有效的体系，概括起来就是指全员参与、全过程控制、全组织重视并落实的管理活动。（1）全员参与的质量管理。产品质量是组织内各方面、各部门全部工作的综合反映，任何一个人的工作质量都会不同程度直接或间接地影响产品质量，质量人人有责。（2）全过程控制的质量管理。质量产生、形成和实现的整个过程由多个相互联系、相互影响的环节所组成的，整个过程的每个环节相互影响又相互联系，都对最终质量的形成有或轻或重的影响，为了保证和提高质量，必须树立以预防为主，不断改进的思想，把影响质量的所有环节和因素都控制起来。（3）全组织重视的质量管理。组织各管理层次都应该承担并明确各自的质量管理活动内容，充分发挥各部门的质量职能，形成“以质量为中心、领导重视、组织落实、体系完善”的质量管理体系。上层管理者侧重质量决策，制定质量方针、质量目标、质量政策和质量计划，协助各部门、各环节、各类人员的质量管理活动，中层管理者侧重贯彻落实上层管理者的质量决策，并对基层管理工作进行具体的管理，基层管理者则要求每个职工要严格地按标准进行，并结合本职工作，开展合理化建议和质量管理小组活动。
二、病案的全面质量管理
我们可以把为病人提供诊疗服务的医院看作是为社会输出健康人的企业，则它也有一个质量链，医院的主要客户是病号，产品是出院的健康人。而作为疾病诊断、治疗过程的载体、病人病情演变和转归过程的真实记录的病案，则是质量链中重要的一个环节。病案从开始形成到入库、归档、调阅是一个涉及多部门、多层次人员参与的一个连续流动的过程，借鉴全面质量管理的思路，强化全体人员的质量意识和责任意识，对影响病案质量的全过程和各种因素进行全面、系统的管理，以达到病案质量管理的经常化、标准化、科学化。
1.病案质量的“全员管理”。病案是病人在医院诊断、治疗全过程的原始记录，包含有首页病程记录、检查与检验结果、医嘱、手术、护理记录等，主要从参与病案信息形成的医疗、医技、护理人员和病案信息管理人员加强病案教育和培训，重点培养病案质量意识和责任意识，自觉履行职责。一方面，组织医务人员学习《医疗护理文书书写规范》，树立全员病案标准意识，使病案书写达到规范化和标准化。同时，组织医务人员认真学习《医疗事故处理条例》，从法律角度认识病案，在病案的书写过程中注入法律观念；增强责任意识。另一方面，加强对病案信息科员工素质的强化定位和培训，实行责任管理，促使各级人员加强工作责任心，确保病案质量。最终形成人人重视质量、人人创造质量、人人享受质量的一个科学的、完整的病案质量保证体系。
2.病案质量的“全过程管理”。从病人初诊开始，至病人入院、诊疗、出院以及各种原始病案资料的建立、收集、整理、归档、供应以及病案的保存与销毁，形成了病案管理的全过程。只有作为上一个环节供应者，为下一个环节的使用者提供高质量的产品和服务，才能保证病案信息科室用高质量的产品来为病案使用者提供满意的服务。树立并不断强化病案形成全过程的质量管理意识，对病案的内容、填写标准、排列顺序及贮存、保管、使用等病案形成过程中每一个环节及环节之间的“接口”的质量进行全程的管理，将质量控制方式从传统的终末质控转移到环节质控上来，变“事后把关”为“事中把关”，力争把病案中的差错及缺陷消灭在萌芽中。
3.病案质量的“全医院管理”。成立以业务院长领导的病案管理委员会，围绕质量管理目标，构建质量管理体系，制订质量控制措施，推行病案的全面质量管理；成立以病案信息科主任为组长的质量管理工作小组，负责贯彻落实质量方针，制定病案质量管理制度如电子病历质量管理与奖惩规定、三级医师查房制度、交接班制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等，定期组织病案质量控制专家对病案的检查评比，划分病案质量等级，组织病案质量展览，开展病案质量教育和培训，提高病案管理的群体质量意识；成立以相关科室主任为组长的科室质控小组，实行目标管理责任制，定期开展QC小组活动，进行病案质量的自查、分析、评价、改进。最终形成以医务科为中心，病案信息科为纽带，各相关临床科室为基点的病案质量监控长效机制，持续改进．循环反复，为病案质量管理的良性循环提供可靠保障。
作者:蔡金伟 单位:河南省南阳医学高等专科学校网络中心
参考文献：
[1]洪生伟.质量管理（第六版）[M].中国质检出版社,2012(5).
基层医院病案管理范文4
关键词： 病案统计查询 问题 对策
Abstract： Objective Understanding the present situation of the medical record statistical information and the existing problems， discover the problems， find solutions to this problem， in order to better play the role of medical record statistical query. Methods From the existing found in the work， and sums up the existing problems in the medical record statistical information， and combined with the environment， the current state of the art of the problems to find solutions to this problem. Results＼Conclusion Through leadership attention， the input of capital and technology and statistics personnelto improve itself， are of vital importance to the statistical query， also can give full play to the statistical query work in the hospital's role.
Keywords：Medical record statistical query problems countermeasuers
病案管理负责病历的回收、整理、装订、归档、录入和保管工作，统计查询工作是对整合汇总完的病案数据、报表加以查询、分析，为临床医疗、科研、领导决策提供前瞻性的资料。在对信息数据如此敏感的年代，尤其是我们处于一个瞬息万变的大数据时代，使用者需求越来越高，病案统计数据的使用在医疗行业的重要性不言而喻，病案统计查询工作扮演的角色日显其重要性，但伴随着使用的深入，其局限性也日益凸显，因此如何提高统计查询工作准确性、及时性、全面性，对我们的统计人员也有了更高的要求，也对我们现有的技术提出更大的挑战。
1、现有的统计查询中出现的问题
1.1历史纸质病案没有电子化，大部分医院只有近十几年的病案首页有录入电脑，有的只有简单的手工卡片信息，要想查找比较早的病案资料，只能先手工查询病人的名字、住院号，再从病历获取具体的信息，要进行简单的统计分析都困难；另外有些基层医疗单位（例如乡镇医院、卫生所）对病案保存没那么重视，没有专门的病案室，回收的病案也没有加工、整理，只是将每个月出院的病历打包放在某个地方，在如此发达的信息社会，让这些资料搁置在那里，变成一堆没有利用价值的资料，实在可惜。
1.2数据量大，查询速度慢。随着出院病人的增加，病案数逐渐占据整个数据库，查询速度变慢，当查询的时间跨度比较大的时候甚至会出现死机状态。
1.3报表形式单一，逻辑匹配不能满足相应的需求。在没有电子病历以前，电子病案系统只是简单的手工录入首页的信息，综合查询只能简单查询，没办法同时查询包含两个疾病名称的病人信息，医护人员、领导决策对信息的需求日益增加，即使是正在逐步完善的电子病历，大都也只能提供单一的报表
1.4能够查询到的病案内容的局限性。由于病案录入只有简单的首页信息，即使电子病历，也有分结构化数据、半结构化数据、非结构化数据，结构化的内容只有病案的一小部分，具体要查询某一类病人用了什么药、某一些病人化验结果、某一疾病住院费用的影响因素等等都只能手工查询纸质病历，如果只是单纯的查询某一个或者几个病人的信息比较好处理，但是如果要大批量的分析某一指标，这得耗费多少人力，对于工作量繁重的医务人员来说无疑是不现实。
2、对策与方法
2.1重视病案利用对医院的价值。病案信息利用，为社会提供备忘、备考、凭证、领导决策等依据，要体现病案的价值，不光要在管理上、投入上重视，最主要是对病案的利用。有需求才有市场，目前大部分人员科研论文都只是为了晋升，当然在这个晋升写论文的过程中无形也发现、提炼了相关的结论，这也是利用的一种形式，但是如果大部分人能够抱着创新、挖掘某些信息的态度，真正是科研的态度，那应该是真正意义上的利用，真正意义上体现了病案、统计信息价值。
2.2应用光盘扫描技术对纸质病案进行扫描，实现纸质病案上计算机系统，提高病案的利用率。病案扫描技术不仅解决纸质病案占用空间的问题，而且一定程度上提高病案的利用率，从存储、维护、保存到利用都顺应现代化管理的要求。病案扫描技术不仅在技术上、硬件设施上、经费上都有较高的要求，因此目前实施此项技术的大部分只在某些三甲医院开展，基层医院要普及还将是一个非常漫长的过程。纸质病案上计算机系统对病案存储、运用都是现代化社会所必须，也是解放劳动力，实现计算机化的一个途径。
2.3加大医院信息化的投入，在病案统计查询过程中运用智能化的检索分析软件。病案统计查询系统最开始只是被动的、固定的报表模式，较为先进的查询系统要能支持复杂的查询操作，并且要能提供简单直观的结果，也就是用户可以自主定义查询模式、可以过滤某一主题、可以专注某一方面的问题。目前应用较多的是引进数据仓库技术，面向事务、面向分析，对大数据量进行分析处理，能够将用户的需求传递给系统，再以直观的形式显示给用户。
另外，除了改进查询分析软件，同时也要强化结构化数据与非结构化数据的对接研究，扩大查询的范围。提高病案的电子存储能力，使得病案系统的电子存储能力能够跟得上数据增加的速度，不至于因为存储容量大影响查询速度。
2.4加强医院统计复合型人才的培养。统计人员应该具备一定的统计、计算机、临床医学等知识，大部分统计人员仍只是停留在日常业务的操作层面，这就要求统计人员自身加强相关知识的学习，能够领会各方人员的需求，并运用自身所掌握的技能满足对方的需求，在学习、实践中不断提高，挖掘病案中有用的信息，为临床、科研、领导决策提供依据，真正发挥医院病案统计在医院工作的作用。病案学科是一门边缘学科，随着病案信息作用日趋重要，医院领导也要注重该类人员的培养，到目前为止，大部分病案、统计人员都是临床护士人员或者其他与其基本不相关的专业人员，招聘人员的时候尽量招与病案统计相关的专业人员，并且随着社会的进步定期送其参与相关的培训、参与相关的会议，让病案统计人员了解目前的形势，适时提醒自己与时俱进。
参考文献：
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基层医院病案管理范文5
广义上的医学信息覆盖多个方面，信息数据的交换备受各方关注。医学信息的合理应用与医学教学工作、医学科研活动、以及临床诊疗工作的开展有密切关系。当前，各大医疗机构，乃至基层医院都在不断尝试与丰富医学档案系统，加强对系统内部信息的共享，使本行业当前的研究热点所在。
1 医学信息共享模式分析
为确保医学档案开发以及信息共享的质量，要求在信息共享前对病案资料进行信息化、以及数字化建设。在互联网网络平台的支持下，能够使医学档案系统的数字化建设具备基础技术支持。对于医学档案而言，由于医疗病案系统广泛存在于各级医疗卫生机构当中，因此，建议通过加大对硬软件设施投入力度的方式，形成资源共享合作库，为医学信息的全面共享提供必要环境条件支持。
从医学信息以及医学档案管理人员的角度上来说，在医学信息共享模式下，档案服务的模式也出现了一定的变化。除对本单位所形成各种病例档案信息进行有效利用以外，还应当通过前瞻性研究、搭建档案管理网站、提供在线服务、加强相关兄弟单位信息合作等多种方式，深化病例档案服务的主动性意识与水平。同时，积极吸纳、赢取各层级医疗卫生机构的杂支持与参与，在获取更为丰富与全面数据资源的同时，支持医疗机构医学研究与临床诊疗工作的开展，达到规范医学信息共享系统运行环境条件的目的。
2 医学信息共享合作机制分析
当前已有的研究结果证实：对于医学病案系统相关数据而言，需要建立在既有的医院病案系统基础之上实现数据的共享、集成。但当前技术条件支持下，各医院机构所运行的病案系统提供方有所不同，数据覆盖范围、数据库管理系统、数据库体系结构、数据库所属机构均存在一定的差异性。因而，研究医学信息共享下的合作机制有重要意义。主要从以下几个方面入手：
（1）数据交换平台支持：根据不同类型数据交换平台的应用优势，推荐以Internet作为基本平台，搭载完成对相关医学数据信息的集成、交换处理。在该平台的支持下，能够将数据库中所储存的病患病案信息资料转换为*.HTML格式，用户可在一体化信息基础之上对相关患者的病案资料进行查询与输出。
（2）数据采集技术支持：在Internet平台所提供的支持下，数据采集的实现方式有两种类型：其一，在数据库层面构建面向病案数据信息的交换平台，搭载配合各级医疗机构病案系统的数据库信息的用户视图模块。该用户视图模块则面向用户层进行关键病案信息的采集、收集工作；其二，在数据库交换平台上，以*.XML格式为支持，将其作为数据基准，实现对所采集病案信息数据的描述。
基层医院病案管理范文6
新疆哈巴河县人民医院病案室，新疆哈巴河 836700
[摘要]随着我国医疗技术的飞速发展，医疗保险制度也得到了进一步深化，人们开始越来越关注自己的身体，从而影响人们对病案管理有了更高的要求和深层次的理解。传统的病案管理模式虽然能够保证医院的正常运行，但是已经无法适应当今信息化时代的发展，使得病案管理正朝着现代化、信息化以及全方面服务模式发展。该文将以医院病案管理为起点，分析我国医院病案管理所面临的形势，并在此基础上总结我国病案管理的发展趋势。
[
关键词 ]医疗保险制度；病案管理；形势；发展趋势
[中图分类号]R197.3[文献标识码]A[文章编号]1672-5654（2015）02（c）-0113-02
Analysis of Hospital Case Management Situation and Development Trend
LI Xiuhua
Habahe County People’s Hospital Medical Records Room，Habahe，XinJiang，836700 China
[Abstract]With the rapid development of medical technology， medical insurance system has been further deepened， more and more people began to pay attention to their body， thus affecting the people have higher requirements for case management and in-depth understanding. Although the traditional case management model to ensure the normal operation of the hospital， but has been unable to adapt to the development of today’s information age， making case management is moving in the modern， information technology and the development of all aspects of the service mode. This paper will hospital case management as a starting point， the analysis of the situation facing the hospital medical records management and summarizes the development trend of China’s medical record management on this basis.
[Key words]Medical insurance system； Case management； Situation； Development trend
[作者简介]李秀华（1966.10-），女，黑龙江佳木斯人，大专，病案副主任技师，研究方向：病案管理。
随着我国医疗技术的飞速发展，人们对于计算机技术的研究也在不断深入并取得了阶段性进步，而病案管理作为医院管理的一部分在医、教、研等方面发挥的作用越来越重要，应当根据新形势不断调整并顺应时代的发展。本文将以医院病案管理为起点，分析我院病案管理当前面临的形势和发展趋势，做如下综述。
1 病案管理的重要性
医疗档案是医师在对患者进行诊断和治疗的过程中，用一系列文字、符号、影像等方式将检查、治疗方案记录下来的总结，它是一种具有科学性、逻辑性、真实性的医疗科技档案[1]。病案是患者在接受治疗期间的基本医疗信息，可以为患者的后续治疗提供必要依据，还担负着管理医、教、研和服务的重要作用，为公安和司法部门提供事故鉴定、医疗纠纷等方面的依据[2]。随着我国医疗制度的不断完善，住院人数的增加致使病案不断增加，如何合理有效的管理病案，成为医院管理中一项重要任务。为了协调患者、医院和医保机构之间的利益，有关部门给出了详尽的医保实施细则，并进行定期或不定期的检查、考核，而病案则是考核内容之一，因此，跟随当前形势调整并加强医院病案管理具有重要意义。
2 当前病案管理面临的形势
2.1 医疗改革和医疗保险对医院病案管理提出更高要求
传统的病案管理中由于历史等原因使得人们对于病案的管理认识和使用上存在很大的偏差，传统的病案管理更多地强调为医师服务，但是却忽略了对患者、社会的效益[3]。随着我国医保制度的不断完善，病案被社会重视和利用，并且对病案管理提出更高的服务要求，管理人员需要抛弃陈旧的封闭式管理观念，加强病案管理的服务观念，从而建立一条适应医改、适应社会的病案管理模式。随着我国医疗改革的不断推进，尤其是《医疗事故处理条例》的实施和不断完善，这些均推进了我国医疗事业的不断进步。时至今日，医院的病案管理已经不仅仅局限于为院内服务，开始越来越广泛的被社会重视和利用。由此看出，病案管理正朝着社会化方向发展，医院病案管理也更加趋向于方便大众，这些都对医院的病案管理提出了更高的要求。
2.2 医学模式的转变需要病案管理改善服务职能
我国当前的医疗制度在不断发展，医学模式也从单一的生物模式转向多元化模式。在接受诊治的过程中，患者对自己的健康状态享有知情权，他们有权利了解与自己病历相关的内容，患者的监督意识也逐渐增强。以往病案管理的主要职能是为医疗、科研、教学以及预防等方面服务，在此过程中总是受医学模式的限制，不同的医学模式造就了与之相适应的病案管理服务职能[4]。至此，病案管理应当顺应形势的发展，应从单一的记录患者病情，向综合记录心理、生理健康等方面发展，从只为医院院内管理提供相关信息资源，拓展为给法律、理赔等提供依据，这样才能够更好地发展病案管理事业，提高医院的病案信息资源的合理、充分利用。
2.3 医院现代化管理希望病案管理顺应信息化的发展
近几年，医院管理从过去的经验管理逐步向科学管理过渡，管理层的决策更多依赖于信息数据的处理，方能保证管理人员决策的正确性和有效性[5]。而病案是医院的基础数据，其重要性显而易见。随着经济的不断发展，传统的以手工处理病案的模式已经不能满足病案信息的需求，且不同科室之间对于病案的要求不同。加上病案在管理过程中容易遇到存储空间不够，病案信息得不到充分的发掘。所以，为了迎合医院管理的发展，病案管理必须顺应社会信息化进程，善于利用电子计算机等技术不断完善和创新病案管理。作为一名医院的管理者，对医院作出的每一项决定都更加依赖于对病案心理的分析，如：医院不同疾病的搜费标准、哪些在医疗过程中投资过大等，如果不能够充分利用医院的病案管理将会导致自食苦果，从而在日趋激烈的市场竞争中失去活力和契机。同时，随着科学技术的飞速发展，传统的手工处理病案管理模式已经不能适应现代医院管理的需要，传统的模式被计算机取而代之的劲头势在必行。采用信息化管理能够方便查询需要的病案信息，并且能够对病案进行二次开发和利用。此外，计算机电子病案在保存时并不需要顾忌存储空间不够等外在因素，能够保持医院病案得到更好地管理和利用。
3 病案管理发展趋势
通过对医院病案管理面临的形式，现将该院病案管理的发展方向和趋势进行了简单的探讨，具体如下。
3.1 手工病案转变为电子病案
医院病案管理已经从传统的手工操作向现代化技术管理方向发展，它克服了手工采摘过程中存在的不足，如：检索困难、查准率低等，能够缓解医院病案管理中存在的矛盾。传统的手工病案存在费时费力等弊端，采用信息化管理之后，不仅提高了病案管理人员的工作效率，还提高了医院的管理和经营质量。尤其对人员不足的基层医院来说，给医务人员和患者都带来了极大的便利。因此，今后我院病案管理的发展趋势，将重点改进信息化病案管理制度，不断完善各项管理标准。
3.2 加速管理人员专业性进程
以往该院病案管理人员的专业知识相对较弱，因此必须提高管理人员的专业水平，丢弃陈旧和封闭的管理模式和管理思想，加强医学知识和计算机操作的培训。过去病案管理人员多为非临床专业人员，在病案管理过程中遇到专业性错误也不容易察觉，一些专业术语和符号了解的也不够透彻，因此病案管理人员应借鉴其他各科室的考核方式，每月进行一次医学专业考核，平时应加强并巩固医学专业知识。另外，定期组织人员进行计算机操作培训，每周进行一次业务总结，将工作中遇到的疑难问题摆出来大家一起分析，找出最优的解决方案，使管理队伍逐步走向专业化。
3.3 从封闭式管理步入开放式管理
病案对医院而言是一种宝贵的信息资源，利用计算机完善病案管理的信息系统，可以提高病案管理资源的利用率，从而提高医院的医疗、科研和管理水平[6]。过去不同科室之间采取自我封闭式管理，现如今开始步入开放式管理，病案科也是一个相对封闭的科室，以前在患者眼里带着一种神秘的面纱，并且多数医院只为院内职员提供服务，属于典型的自我封闭式管理模式。现如今，随着医院病案管理模式的不断完善，病案室也从封闭的圈子走出来，为社会提供更多的服务，并且能够及时、准确、有针对性的提供病案资料，逐步走向开放式管理模式。
4 结语
病案管理是医院的重要组成部分，临床上所说的病案管理包括了病历的搜集、整理、保存以及利用等多个方面。它也是医院开展临床工作的基础，其最终目的是为了方便患者诊治，通过及时、准确的对医疗信心进行分析、预测，能够为患者后续治疗提供依据。当前，医院病案管理模式面临着医改和医学模式转变等方面的挑战，为了顺应时代的发展，病案管理也应当调整管理方式，找到适合实际情况的发展方向，方能发挥医院病案管理的重要的价值。
综上所述，随着我国医疗技术的飞速发展，人们的自我医疗保健意识也越来越强，社会对于病案信息的需求也在不断增加，并且成为了一项重要任务。为了迎合形势的发展，医院需要做出诸如：加强管理人员专业素质、提高电子病案的利用率、从封闭式管理走向开放式管理等调整，方能促进医院各项工作的开展，让患者就诊更加方便。此外，相关部门也必须根据本院实际情况采取积极有效的应对措施，使得医院的病案管理更加完善，让医院病案发挥更大的作用。
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参考文献]
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[4]黄锋，陈剑铭.医院病案管理工作现状及发展趋势探讨[J].中华医院管理杂志，2013，29（3）：10.
[5]钟玉珍.医院病案管理的现状与发展趋势[J].中国当代医药，2013，20（14）：82.
