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企业医疗服务方案范文1
【摘要】目的：观察老年COPD患者急性加重期吸入复方异丙托溴胺雾化溶液的不良反应，研究相应的对策，避免严重并发症的发生。方法：回顾性分析我院呼吸科收治的98例慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者，在雾化吸入复方异丙托溴胺雾化溶液过程中出现的不良反应发生情况，分析通过临床评估调整治疗后的结果，总结不良反应的预防和对策。结果：老年COPD急性加重期雾化吸入复方异丙托溴胺雾化溶液不良反应发生率明显增高，甚至会出现严重的不良反应，应高度重视。结论：老年人COPD患者因生理原因各脏器功能减退，同时常合并基础疾病，如冠心病、前列腺增生等，急性加重期吸入复方异丙托溴胺雾化溶液时，应严密观察不良反应发生情况，及时采取措施，避免严重不良反应发生，保证治疗的顺利进行。
【关键词】复方异丙托溴胺雾化溶液； COPD急性加重；雾化吸入；不良反应
由于雾化吸入疗法具有用药量少、起效快、局部药物浓度高而全身不良反应较少等优点，是治疗呼吸系统疾病的常用方法，在许多呼吸系统疾病中，均可以使用雾化吸入治疗，特别是气流受限性疾病，是雾化吸入治疗的首选适应症，尤其是慢性阻塞性肺疾病急性加重[1]，慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的呼吸道疾病，老年人多见，常因上呼吸道感染等诱因而导致病情加重，但老年COPD患者因生理原因各脏器功能减退，机体耐受性下降，且常合并基础疾病，特别是合并心血管疾病、前列腺增生等，用药时不良反应发生率较高，严重时危及生命，本研究的目得是观察吸入支气管舒张剂复方异丙托溴胺雾化溶液治疗老年COPD患者急性加重时的不良反应发生情况，以进一步指导临床应用，现总结如下：
1.对象与方法
1.1对象：选择从2008 年1 月至2012 年2月我科收治98 例老年COPD急性加重期患者，临床症状、体征及检查化验均符合2007 年我国制订的《慢性阻塞性肺疾病（ COPD） 诊治指南》[2]。患者男性82 例，女性16 例，年龄65 -86 岁，平均72.3 ± 9.0 岁，其中并合冠心病16例，前列腺增生12例，合并症相对稳定，无雾化吸入复方异丙托溴胺雾化溶液禁忌症。
企业医疗服务方案范文2
关键词：医疗体制；医药分离；医疗腐败
近年来比例逐渐下降的政府卫生投入，使得中国的公共卫生体制出现了令人尴尬的局面，过去5年，老百姓年平均收入水平增长远远小于年医疗支出增长，医药支出已经成为我国居民的第三大消费，因为经济原因，48.9%的老百姓看不起病，占我国人口大多数的农民，医疗保障状况更差，城乡差别、东西部差别，依然存在并且逐年加大，中国医疗卫生体制陷入既不公平又效率低下的怪圈。十几年的医改，走入尴尬境地。所以，有必要对我国医疗卫生体制进行改革。
一、目前医疗体制存在的问题
1.医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题；多数居民在医疗问题上的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。
2.公共卫生体系不健全，医疗资源分配不均，医疗机构重复，重大疾病预防控制任务艰巨和对突发公共卫生事件难以应付。在当前正在进行的医疗服务机构改革实践中，“抓大放小”的思路很流行，基于这一导向并基于现行财政体制下部分地区财政负担过重的现实，一些地方开始将基层公立医疗服务机构或改制为企业，或甚至直接出售给私人。这种“抓大放小”的改革思路是有严重问题的，不符合医疗卫生事业发展基本规律。
3.医疗服务体系不适应群众的健康需求，医疗服务价格混乱导致医疗费用持续攀升，药价虚高，看病难、看病贵问题突出。
4.医疗卫生管理体制与人民健康需求不适应，医疗效率低下、医疗技术和服务质量问题、药价虚高、医疗腐败等现象备受舆论批评。目前医疗卫生领域受到党内和社会上腐败势力的干扰和影响。比如，在医药生产和流通环节谋取私利，甚至搞假医假药；医生收红包，等等。产生这些腐败的原因是相当复杂的，其中之一是由于医疗卫生管理体制不完善，出现制度性的真空和漏洞造成的。
5.医疗保险的覆盖率过低、强制性不够、预防功能不强，医保费用难控制由于费用失控，许多地方财政和企业背上了沉重的债务包袱，医保水平与质量难提高。
二、我国医疗体制存在问题的原因
1.改革偏离方向。这些年陆续推出了多项卫生体制改革政策，但对当前存在的问题远未形成根本性触动，因为改革的出发点在于减少负担，政府对医疗投入的下降，使医院希望增加收益来谋求发展，负担转嫁给了老百姓，这并不是改革的初衷。我们改革要解决的两个基本问题：一是基本医疗服务的公平性；二是提高医疗服务体系的效率。两个次序不能颠倒，不能在求得效益的同时，牺牲了公平。
2.公共卫生体系薄弱，特别是基层医疗卫生服务体系不完善。受市场化医疗体制改革的影响，“抓大放小”思路流行，一些地方开始将基层公立医疗服务机构或改制为企业，或甚至直接出售给私人，致使初级医疗卫生服务体系失去了应承担的公共卫生服务和基本医疗服务职能。
3.目前实行的“以药养医”的政策和药品流通体系导致药价虚高。“以药养医”的政策一方面在一定程度上解决了政府对医疗费用投入不足的问题；另一方面导致医院或医生为了单位或个人私利给病人猛开高假药，使病人不堪承受之重。又由于目前药品流通体系不完善和政府对监管力度不够使医院、医生和药品经销商为了共同的利益相互勾结从而导致药假虚高。
4.管办不分。政府的投入使得政府对公有制医院具有双重身份：一是所有者的身份，二是管制者的身份。这就是所谓的“管办不分”，所以政府对这些卫生服务提供者的人、财、事都有一定的控制权，又由于管理不善，公立医院的内部管理机制越来越不适应市场环境。
5.医保医疗救助体系欠缺。在7亿人口的农村，大多数人没有医疗保险，医药费的增长速度远远高于收入的增长；城镇下岗人员、退休人员等低收入人群也因医保覆盖率较低，医保门诊起付标准等问题影响基本医疗服务的享受，只有健全和完善医保医疗救助体系才能为这些人群提供医疗保障。
三、对我国医疗卫生体制改革的建议
（一）强化各级政府在增加医疗卫生投入，提供公共卫生服务与加强医疗卫生监管方面的职责，把握“医改”公平正义的价值取向。
政府应强化以下两个方面的职责：1.在一般医疗领域，要强化政府的筹资和分配责任。改革开放以来，医疗体制出现的诸多问题直接或间接的原因就在于政府投入在卫生总费用中的比重一直持续下降。所以，在一般医疗领域，要强化政府的筹资和分配责任。2.要强化政府对于医疗服务体系的干预。这些年来，医疗卫生领域有许许多多的问题，最突出的就是医疗服务体系的问题和服务提供方的问题，很重要的原因就是政府缺乏必要的责任，有投入不足的责任，也有监管责任。
（二）构建完善的公立初级医疗卫生服务体系
在医疗卫生事业发展及医疗服务体系建设中，要想最大限度提高医疗卫生服务可及性，提高医疗卫生投入效率，最关键的措施之一就是要首先健全初级医疗卫生服务体系，在此基础上再尽可能发展中高级医疗服务体系。从发达国家的经验看，虽然大都已构建起了完善的、多层次医疗服务体系，但初级医疗卫生服务体系仍有着不可动摇的基础性地位。从中国的情况看，受经济发展水平限制，一方面，在医疗服务体系建设的筹资能力方面明显不足，还很难同步建立非常完善的多层次医疗服务体系，同时，在保障目标上，也无法做到满足所有社会成员的所有医疗服务需求，只能是首先满足所有社会成员的基本医疗服务需求，并在此基础上满足更多社会成员的更多医疗需求。因此，强化初级医疗卫生服务体系建设有着更为重要的意义。
（三）改革目前药品体系，确立药品现代流通目标模式，降低药品价格
中国药品体系改革的最终目标，决不是单纯降低价格，而是合理设计药品现代流通目标模式，保障药品流通全过程的安全性和合理性，最大限度地利用药品造福于人民群众。
1.实行医药分离。这是医疗卫生体制改革的核心和难点。医药分业是世界上大多数国家的选择，实践证明其对发展和提高医疗技术、保证合理用药行之有效。尽快实行医药分离，从源头上切断医院、医生与药品经营之间的经济利益联系，保证医生因病施治、对症开药，这是医药卫生体制改革的必然选择。建议我国分三步推进这项工作，第一步实行医药分开核算、分别管理，“收支两条线”；第二步将医院药房分离出来，成为独立的法人经营机构，隶属关系仍由医院代管；第三步彻底实行医药分业管理。
2.确立药品现代流通目标模式，有序推进药品流通体制改革，合理设计我国药品现代流通目标模式和分步实施方案。根据药品的特殊性，借鉴国外药品流通的经验，我国药品现代流通的目标模式应该是：在确保药品流通全过程安全性的前提下，提高药品市场的集中度和透明度，推进药品分销企业的规模化、信息化、标准化和现代化，加快对药品流通全过程的流程再造，构建以信息化引领的药品现代物流体系，大力发展医药电子商务、连锁经营、物流配送等现代营销方式，建立高效的药品市场监管体制和市场化、专业化服务的行业中介组织，促进他律和自律的有效结合，实现药品流通高效率、高效益、低成本。
（四）实行管办分离的医疗体制改革
政府医疗卫生行政管理部门应从“办医院”真正转向“管医院”，不能直接经营管理医疗单位，不当运动员，只当裁判员。必须解决政府职能错位、缺位和不到位的问题。政府应作为维护医疗卫生市场秩序的监管人、最广大群众利益的维护人、公共卫生资源合理配置的调节人，在保障社会公平性方面提供服务和管理。目前政府医疗卫生行政管理部门应先办的几件事是：一是抓紧研究确定营利性医院与非营利性医院的政策界限，集中国家财政拨款，办好非营利性医院。对准备转型为营利性医院的，要抓紧研究医院产权制度改革方案，特别是对国家投资形成的有形资产和无形资产的评估作价方案，防止一哄而上，使大量国有资产流失。二是打破垄断，引入竞争机制。在鼓励外资和民间资本进入医疗服务市场的同时，抓紧研究医疗服务市场的准入制度、医疗质量和医疗费用的监测制度、医疗执业风险保险制度等，进行有效监管。医院的市场化改革决不能失控，也决不能使不具备行医资格的人进入这个治病救命的领域。三是抓紧研究医药分离分步推进的方案，当前特别要落实医疗机构药品收支两条线管理，有条件的医院门诊药房可探索成为药品零售企业的路径，为实现医药分业管理作些准备。四是整合全社会卫生资源，优化卫生资源配置。抓紧研究解决我国医疗卫生资源配置的公平性问题，扭转重城市、轻农村，重大医院、轻社区医院，重参加医疗保险的人群、轻扶助弱势人群的状况。五是高度重视艾滋病、性病、血吸虫病、克山病等疾病预防教育和治疗，防止因疾病蔓延造成重大社会性问题。
（五）建立统一的社会医疗保障体系
医疗保障体系是社会保障体系的重要组成部分，是维护社会稳定的减压器，因此，要把建立起覆盖全体国民的城乡一体化的最低限度的医疗保障制度作为新型医疗卫生体制改革的具体目标。
减轻企业退休人员医疗负担，适当降低企业退休人员基本医疗保险门诊起付标准，并尽快出台企业退休人员门诊医疗费社会统筹实施办法，从制度上保障企业退休人员的门诊基本医疗。在现行城镇基本医疗保障制度的基础上，对部分困难人员实行医疗（下转69页）（上接65页）补助或救助。探索建立城乡一体化的医疗救助体系，从居民向农民逐步推进，保障其享受大病重症医疗救助的权利，切实解决欠发达地区农民、困难户、城镇“三证”持有者、下岗失业人员的“看病难”问题。设立慈善医院，按照“一套班子、两块牌子、两项任务”的运行模式，依托现有非营利性医院举办1～2家慈善医院，对全市城乡低保户、特困户和困难户等提供基本医疗服务，慈善医院在挂号、诊疗、护理、住院等方面为基本医疗救助对象实行优惠减免措施。建设新型农村合作医疗制度，坚持“政府引导、自愿参加、多方筹资、保障适度、广泛覆盖”的原则，采取“低水平、广覆盖、个人为主、政府为辅”的形式，在全市建立以区、县为单位，统一筹资、统一管理的农村大病统筹保障型的新型合作医疗制度。
参考文献：
1.郭清、马海燕：下岗和在岗职工家庭健康公平的比较研究，中国卫生经济[J]，2005年第4期
2.丁宁：在改革和发展中解决医疗纠纷问题，红旗文稿[J]，2006第3期
企业医疗服务方案范文3
全民医保提供基本医疗保障
韩国的医保制度始于1977年，采取的是社会医疗保险模式。1977年，韩国开始在大企业中建立强制性的职工社会医疗保险，此后逐渐扩大到中小企业职工和政府雇员。职工医保根据就业企业参保，大企业建立自己的医疗保险基金，中小企业则根据地区统筹为一个地区性的医保基金。保费按工资比例缴付，由雇主和职工各承担一半。1981年，韩国开始试点城乡自我雇用人员医保。按居住地参保，保费根据收入和财产进行计算。所有参保者都以家庭为单位参保，家属则参加户主所在的医保基金。1989年医保覆盖所有人口。
2000年以前，韩国医保体系包括1个政府雇员和教师医保基金、140个职工医保基金以及230个自雇者和5人以下小企业职工医保基金，另外还有财政出资补助穷人的医疗补助基金，纳入医保统一管理。2000年，各类医保计划合并为统一的国家医疗保险计划。目前，国家医疗保险计划覆盖了约96%的人口，另外4%的人口由政府医疗补助计划覆盖。
私立医院主导医疗服务体系
韩国的医疗服务主要由私立医院提供，私立医疗机构随着收入增加以及医疗保险覆盖的扩大而不断发展。医疗机构分为综合医院、地方医院和诊所。1999年，仅有20%的综合医院和7%的地方医院是公立的，诊所则全部都是私立的，87%的病床属于私立医院或诊所。这种状况至今没有大的变化。诊所拥有住院设施，医院也依靠门诊获得收入，因此两者的竞争非常激烈。
韩国医疗服务体系的另一个特点是营利性医院比例很高。1998年，约有50%的医院是营利性医院，44%是非营利性医院。大部分的非营利性医院是私立的，虽然从法律上来说是非营利的，但实际的行为与营利性医院并无差别。大部分的私立医院，不管是营利还是非营利，其收入完全来自医疗服务，没有慈善捐赠或政府补贴。有些医院前身就是拥有住院设施的诊所，在企业家医生的经营下发展成为医院。全民医疗保险计划促进了医疗服务利用，医疗服务需求和供应之间的差距就由这些从诊所发展起来的私立医院填补了。
医保对诊所和医院实行相同的定价。病人在选择医疗服务时基本没有什么限制，可以随意选择医院或者诊所就诊。医保曾试图建立病人转诊制度，但没什么效果。自由就诊带来的是医疗服务利用的增加，韩国的年人均就诊次数和平均住院时间均高于经济合作与发展组织（OECD）其他国家的平均水平。
财政投入保障制度公平性
公平是社会医保制度的一个重要考量。在医疗保障制度的发展过程中，韩国政府一直致力于采取措施促进整个制度的公平性。
在合并为国家医疗保险制度前，职工社会医疗保险和城乡自雇者医疗保险的筹资能力存在较大的差距，政府就为城乡自雇者医保基金提供财政补贴，促进这一部分人群的医疗可及性。1988年财政补贴达到该类基金收入的44%。2000年医保基金合并成立统一的国家医疗保险以后，政府继续为基金提供财政补贴，占基金总收入的20%左右，其中14%是一般税收，6%来自专门的烟草税。
同时，在合并前，政府还在制度设计中增加了一个风险平衡机制，划出一部分资金作为风险平衡基金。根据保险计划参保者的年龄结构和大病支出的发生率进行风险调整，对年龄结构偏大和大病支出发生率高的保险计划，从风险平衡基金划出一部分资金进行补贴。例如，1998年，自雇者医保基金收入的近11%来自风险平衡基金。
在医保待遇方面，即便不同的人参加的是不同的医保计划，其医保待遇仍然是相同的。
费用控制问题仍是“老大难”
控制费用是全世界医保制度面临的难题。韩国控制医保费用支出的主要办法是价格管制和病人共付。
政府对医疗服务项目实行严格的价格管制。1977年职工医保刚建立时，医保覆盖的医疗服务定价仅为成本的55%～75%。当时由于医保覆盖率仅为10%，医疗服务机构也没有计较。随着覆盖面不断扩大，医疗服务价格也不断进行调整，但是不能超过消费者价格指数的上涨速度。目前的价格则由国家医疗保险公司与医疗服务团体谈判确定。
对于医疗服务需方，也就是病人的费用控制，医保基金主要通过共付，也就是自付比例进行约束。参保者的共付比例是住院服务20%，门诊服务35%～50%。同时，医院的门诊服务共付比例高于诊所的共付比例，以此引导病人先去费用相对低的诊所看门诊。
对于医疗服务供方，即诊所和医院，医保基金主要是根据按项目付费的方式进行支付。也就是医生和医疗机构提供多少服务，医保基金就根据服务的数量和每项服务的价格向服务方支付。在这种支付方式下，医生和医疗机构就会有动机增加医疗服务的数量和强度来增加收入，也会更多地提供医保范围以外、按市场定价的服务――主要是高新技术的服务，来增加收入。这种情况导致医疗费用增加，同时也加重了病人的自费负担，出现病人实际的自费负担要高于医保规定的共付比例的现象。根据世界银行的统计，韩国2009年卫生总费用占GDP的6.5%，卫生总费用中个人自付比例为35%，大大高于OECD国家20%的平均水平。
医药分家改革艰难推进
2000年以前，韩国医生和药剂师都可以开药和配药。由于政府严格控制医疗服务的定价，对医生而言，开药比提供医疗服务的利润更高。而且药品的购买成本要大大低于医保规定的报销价格。药剂师也支持这种制度，因为他们希望保持自己的处方权。在这种制度安排下，医生和药剂师都愿意开具大量高利润的药品以增加收入。在许多诊所，药品收入占总收入的40%以上。韩国医疗总费用中药品费用的比例也高达31%，而OECD国家的平均比例不到20%。2000年1月，韩国通过法律强制将药品处方和配方分开，医生不能卖药，药剂师不能开处方。改革引起轩然大波，医生组织了好几次全国性罢工。最终政府只得妥协，对改革方案作出修改，注射药剂没有纳入改革方案，同时将医疗服务的报销价格提高44%，作为对药品改革导致医生收入损失的补偿。
企业医疗服务方案范文4
因此在实施大数据分析项目之前，企业不仅应该知道使用何种技术，更应该知道在什么时候、什么地方使用。除了较早前就开始利用大数据的互联网公司，医疗行业可能是让大数据分析最先发扬光大的传统行业之一。医疗行业早就遇到了海量数据和非结构化数据的挑战，而近年来很多国家都在积极推进医疗信息化发展，这使得很多医疗机构有资金来做大数据分析。因此，医疗行业将和银行、电信、保险等行业一起首先迈入大数据时代。麦肯锡在其报告中指出，排除体制障碍，大数据分析可以帮助美国的医疗服务业一年创造3000亿美元的附加价值。本文列出了医疗服务业5大领域(临床业务、付款/定价、研发、新的商业模式、公众健康)的15项应用，这些场景下，大数据的分析和应用都将发挥巨大的作用，提高医疗效率和医疗效果。
临床操作
在临床操作方面，有5个主要场景的大数据应用。麦肯锡估计，如果这些应用被充分采用，光是美国，国家医疗健康开支一年就将减少165亿美元。
1.比较效果研究
通过全面分析病人特征数据和疗效数据，然后比较多种干预措施的有效性，可以找到针对特定病人的最佳治疗途径。
基于疗效的研究包括比较效果研究(Comparative Effectiveness Research，CER)。研究表明，对同一病人来说，医疗服务提供方不同，医疗护理方法和效果不同，成本上也存在着很大的差异。精准分析包括病人体征数据、费用数据和疗效数据在内的大型数据集，可以帮助医生确定临床上最有效和最具有成本效益的治疗方法。医疗护理系统实现CER，将有可能减少过度治疗(比如避免那些副作用比疗效明显的治疗方式)，以及治疗不足。从长远来看，不管是过度治疗还是治疗不足都将给病人身体带来负面影响，以及产生更高的医疗费用。
世界各地的很多医疗机构(如英国的NICE，德国IQWIG，加拿大普通药品检查机构等)已经开始了CER项目并取得了初步成功。2009年，美国通过的复苏与再投资法案，就是向这个方向迈出的第一步。在这一法案下，设立的比较效果研究联邦协调委员会协调整个联邦政府的比较效果的研究，并对4亿美元投入资金进行分配。这一投入想要获得成功，还有大量潜在问题需要解决，比如，临床数据和保险数据的一致性问题，当前在缺少EHR(电子健康档案)标准和互操作性的前提下，大范围仓促部署EHR可能造成不同数据集难以整合。再如，病人隐私问题，想要在保护病人隐私的前提下，又要提供足够详细的数据以便保证分析结果的有效性不是一件容易的事情。还有一些体制问题，比如目前美国法律禁止医疗保险机构和医疗补助服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services)(医疗服务支付方)使用成本/效益比例来制定报销决策，因此即便他们通过大数据分析找到更好的方法也很难落实。
2.临床决策支持系统
临床决策支持系统可以提高工作效率和诊疗质量。目前的临床决策支持系统分析医生输入的条目，比较其与医学指引不同的地方，从而提醒医生防止潜在的错误，如药物不良反应。通过部署这些系统，医疗服务提供方可以降低医疗事故率和索赔数，尤其是那些临床错误引起的医疗事故。在美国Metropolitan儿科重症病房的研究中，两个月内，临床决策支持系统就削减了40%的药品不良反应事件数量。
大数据分析技术将使临床决策支持系统更智能，这得益于对非结构化数据的分析能力的日益加强。比如可以使用图像分析和识别技术，识别医疗影像(X光、CT、MRI)数据，或者挖掘医疗文献数据建立医疗专家数据库(就像IBM Watson做的)，从而给医生提出诊疗建议。此外，临床决策支持系统还可以使医疗流程中大部分的工作流流向护理人员和助理医生，使医生从耗时过长的简单咨询工作中解脱出来，从而提高治疗效率。
3.医疗数据透明度
提高医疗过程数据的透明度，可以使医疗从业者、医疗机构的绩效更透明，间接促进医疗服务质量的提高。
根据医疗服务提供方设置的操作和绩效数据集，可以进行数据分析并创建可视化的流程图和仪表盘，促进信息透明。流程图的目标是识别和分析临床变异和医疗废物的来源，然后优化流程。仅仅成本、质量和绩效数据，即使没有与之相应的物质上的奖励，也往往可以促进绩效的提高，使医疗服务机构提供更好的服务，从而更有竞争力。
数据分析可以带来业务流程的精简，通过精益生产降低成本，找到符合需求的工作更高效的员工，从而提高护理质量并给病人带来更好的体验，也给医疗服务机构带来额外的业绩增长潜力。美国医疗保险和医疗补助服务中心正在测试仪表盘，将其作为建设主动、透明、开放、协作型政府的一部分。本着同样的精神，美国疾病控制和预防中心(Centers for Disease Control and Prevention)已经公开医疗数据，包括业务数据。
公开医疗质量和绩效数据还可以帮助病人做出更明智的健康护理决定，这也将帮助医疗服务提供方提高总体绩效，从而更具竞争力。
4.远程病人监控
从对慢性病人的远程监控系统收集数据，并将分析结果反馈给监控设备(查看病人是否正在遵从医嘱)，从而确定今后的用药和治疗方案。
2010年，美国有1.5亿慢性病患者，如糖尿病、充血性心脏衰竭、高血压患者，他们的医疗费用占到了医疗卫生系统医疗成本的80%。远程病人监护系统对治疗慢性病患者是非常有用的。远程病人监护系统包括家用心脏监测设备、血糖仪，甚至还包括芯片药片，芯片药片被患者摄入后，实时传送数据到电子病历数据库。举个例子，远程监控可以提醒医生对充血性心脏衰竭病人采取及时治疗措施，防止紧急状况发生，因为充血性心脏衰竭的标志之一是由于保水产生的体重增加现象，这可以通过远程监控实现预防。更多的好处是，通过对远程监控系统产生的数据的分析，可以减少病人住院时间，减少急诊量，实现提高家庭护理比例和门诊医生预约量的目标。
5.对病人档案的先进分析
在病人档案方面应用高级分析可以确定哪些人是某类疾病的易感人群。举例说，应用高级分析可以帮助识别哪些病人有患糖尿病的高风险，使他们尽早接受预防性保健方案。这些方法也可以帮患者从已经存在的疾病管理方案中找到最好的治疗方案。
付款/定价
对医疗支付方来说，通过大数据分析可以更好地对医疗服务进行定价。以美国为例，这将有潜力创造每年500亿美元的价值，其中一半来源于国家医疗开支的降低。
1.自动化系统
自动化系统(例如机器学习技术)检测欺诈行为。业内人士评估，每年有2%~4%的医疗索赔是欺诈性的或不合理的，因此检测索赔欺诈具有巨大的经济意义。通过一个全面的一致的索赔数据库和相应的算法，可以检测索赔准确性，查出欺诈行为。这种欺诈检测可以是追溯性的，也可以是实时的。在实时检测中，自动化系统可以在支付发生前就识别出欺诈，避免重大的损失。
2.基于卫生经济学和疗效研究的定价计划
在药品定价方面，制药公司可以参与分担治疗风险，比如基于治疗效果制定定价策略。这对医疗支付方的好处显而易见，有利于控制医疗保健成本支出。对患者来说，好处更加直接。他们能够以合理的价格获得创新的药物，并且这些药物经过基于疗效的研究。而对医药产品公司来说，更好的定价策略也是好处多多。他们可以获得更高的市场准入可能性，也可以通过创新的定价方案，更有针对性疗效药品的推出，获得更高的收入。
在欧洲，现在有一些基于卫生经济学和疗效的药品定价试点项目。
一些医疗支付方正在利用数据分析衡量医疗服务提供方的服务，并依据服务水平进行定价。医疗服务支付方可以基于医疗效果进行支付，他们可以与医疗服务提供方进行谈判，看医疗服务提供方提供的服务是否达到特定的基准。
研发
医疗产品公司可以利用大数据提高研发效率。拿美国为例，这将创造每年超过1000亿美元的价值。
1.预测建模
医药公司在新药物的研发阶段，可以通过数据建模和分析，确定最有效率的投入产出比，从而配备最佳资源组合。模型基于药物临床试验阶段之前的数据集及早期临床阶段的数据集，尽可能及时地预测临床结果。评价因素包括产品的安全性、有效性、潜在的副作用和整体的试验结果。通过预测建模可以降低医药产品公司的研发成本，在通过数据建模和分析预测药物临床结果后，可以暂缓研究次优的药物，或者停止在次优药物上的昂贵的临床试验。
除了研发成本，医药公司还可以更快地得到回报。通过数据建模和分析，医药公司可以将药物更快推向市场，生产更有针对性的药物，有更高潜在市场回报和治疗成功率的药物。原来一般新药从研发到推向市场的时间大约为13年，使用预测模型可以帮助医药企业提早3～5年将新药推向市场。
2.提高临床试验设计的统计工具和算法
使用统计工具和算法，可以提高临床试验设计水平，并在临床试验阶段更容易地招募到患者。通过挖掘病人数据，评估招募患者是否符合试验条件，从而加快临床试验进程，提出更有效的临床试验设计建议，并能找出最合适的临床试验基地。比如那些拥有大量潜在符合条件的临床试验患者的试验基地可能是更理想的，或者在试验患者群体的规模和特征二者之间找到平衡。
3.临床实验数据的分析
分析临床试验数据和病人记录可以确定药品更多的适应症和发现副作用。在对临床试验数据和病人记录进行分析后，可以对药物进行重新定位，或者实现针对其他适应症的营销。实时或者近乎实时地收集不良反应报告可以促进药物警戒(药物警戒是上市药品的安全保障体系，对药物不良反应进行监测、评价和预防)。或者在一些情况下，临床实验暗示出了一些情况但没有足够的统计数据去证明，现在基于临床试验大数据的分析可以给出证据。
这些分析项目是非常重要的。可以看到最近几年药品撤市数量屡创新高，药品撤市可能给医药公司带来毁灭性的打击。2004年从市场上撤下的止痛药Vioxx，给默克公司造成70亿美元的损失，短短几天内就造成股东价值33%的损失。
4.个性化治疗
另一种在研发领域有前途的大数据创新，是通过对大型数据集(例如基因组数据)的分析发展个性化治疗。这一应用考察遗传变异、对特定疾病的易感性和对特殊药物的反应的关系，然后在药物研发和用药过程中考虑个人的遗传变异因素。
个性化医学可以改善医疗保健效果，比如在患者发生疾病症状前，就提供早期的检测和诊断。很多情况下，病人用同样的诊疗方案但是疗效却不一样，部分原因是遗传变异。针对不同的患者采取不同的诊疗方案，或者根据患者的实际情况调整药物剂量，可以减少副作用。
个性化医疗目前还处在初期阶段。麦肯锡估计，在某些案例中，通过减少处方药量可以减少30%~70%的医疗成本。比如，早期发现和治疗可以显著降低肺癌给卫生系统造成的负担，因为早期的手术费用是后期治疗费用的一半。
5.疾病模式的分析
通过分析疾病的模式和趋势，可以帮助医疗产品企业制定战略性的研发投资决策，帮助其优化研发重点，优化配备资源。
新的商业模式
大数据分析可以给医疗服务行业带来新的商业模式。
1.汇总患者的临床记录和医疗保险数据集
汇总患者的临床记录和医疗保险数据集，并进行高级分析，将提高医疗支付方、医疗服务提供方和医药企业的决策能力。比如，对医药企业来说，他们不仅可以生产出具有更佳疗效的药品，而且能保证药品适销对路。临床记录和医疗保险数据集的市场刚刚开始发展，扩张的速度将取决于医疗保健行业完成EMR和循证医学发展的速度。
2.网络平台和社区
另一个潜在的大数据启动的商业模型是网络平台和大数据，这些平台已经产生了大量有价值的数据。比如PatientsLikeMe.com网站，病人可以这个网站上分享治疗经验;Sermo.com网站，医生可以在这个网站上分享医疗见解;Participatorymedicine.org网站，这家非营利性组织运营的网站鼓励病人积极进行治疗。这些平台可以成为宝贵的数据来源。例如，Sermo.com向医药公司收费，允许他们访问会员信息和网上互动信息。
企业医疗服务方案范文5
尽管新医改8500亿元的具体分配目前尚不明确，但业内普遍认为，投资加大将给医疗器械、普药、医药商业等板块带来整体增量，但具体利好程度很难量化，需待政府的细则，具体到每一家企业、每类药品的市场份额和毛利率变化也难以一概而论。
医药行业有“永远的朝阳产业”称号。随着居民财富的增长，其对健康的需求日益提升，给医药行业带来了源源不断的增量需求。尽管医改所需费用也难有定论，但可以想象的是，这必然是一次巨大的投入。对于受到此次医改影响的个人、医疗行业各产业链、医保企业来说，意味着一块大蛋糕即将端上餐桌。
个人负担将减轻
归根究底，医疗改革是为了惠及国民，人民群众自然是这块蛋糕的重要分食者。即将公诸于众的医改方案，将在未来3年内带给中国百姓“两件礼物”，一是扩大基本医疗保障覆盖面：城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三大公立医疗保险参保率提高至90％以上；二是提高基本医疗保障水平：城乡居民大病医疗保险的最高报销额度，从目前城乡居民人均收入的4倍提高至6倍，按此计算，大病医疗保险报销额有望达到9万元以上。
尽管业内预期，2009年经济增长速度放缓有可能导致财政收入增速趋缓，但大幅度增加政府支出，已经成为新形势下政府为扩大内需而采取的一项最主动、最直接的措施。今年政府工作报告首次透露的“三年内各级政府拟投入8500亿元、中央财政拟投入3318亿元”这一庞大财政支出，即将用以确保医疗卫生体制改革的顺利推进。
全国政协委员、卫生部部长陈竺表示，新医改方案实施后，居民看病的自付费比例会降低，药价会大幅下降，全国城乡居民基本医疗保险的参保率会大幅提高。其中最令人关注的是，大病医疗保险“封顶线”的提高，将大大提高基本医疗保险的补偿率，降低城乡居民的就医负担。
医疗行业各产业链优先受益
如果从8500亿元投入看，2009-2010年隐含的政府投入增长为13％左右。13％增速大概是GDP的1.5倍左右，这是政府对前期许诺要“增大投入”的具体落实。中金公司认为8500亿元意义在于，一是给医改注入了资金支持，为做大做实医疗卫生保障提供了物质基础，二是以政府投入对个人和社会医疗卫生支出的带动估计，未来三年全国医疗卫生费用累计支出5.4万亿元，这给医药行业发展带来新的增量蛋糕。政府承诺8500亿元投入，将为医药产业在经济动荡环境中的稳步发展奠定基础。
8500亿元到底如何投入，投入到什么方向，这是多数投资者比较关心的，我们对此做大概的估算，按平均每年2800亿元投入，具体的测算结果和受惠领域见下表。
国家落实8500亿元，增大了行业发展的确定性。从大的背景看，政府增大投入带动个人和社会支出，整个医药卫生市场面临扩张机遇，这对医药企业来说是普遍利好。细分领域看，短期基本药物，商业流通，医疗器械等领域受到基本药物制度以及基层医疗中心建设等政策性推动明显，而高端专科药物、疫苗等产业的收益更具有长期性和持续性。
相关指定普药生产企业将优先受益
为了配合新农合和社区医疗服务的开展，扭转药价高企而优质廉价药物在生产和消费终端消失的现象，国家大力推行基本药物制度，未来对目录中的产品，实行“定点生产”、“统一配送”、“零差价销售”的模式。
我们认为，作为新医改方案的一部分，未来国家必将出台更多鼓励政策，普药价格无序竞争的状态将被打破，市场将向具有品牌和规模优势的大型企业集中，这些企业将借力政府采购扩大市场占有率并实现规模效益。预计上市公司中如双鹤药业(降压零号等多个品种)、恒瑞医药(环磷酰胺)、华北制药(注射用青霉素等多个品种)、海正药业(表阿霉素)、中新药业(速效救心丸等多个品种)、天士力(复方丹参滴丸)、同仁堂(多个品种)、云南白药(云南白药胶囊等多个品种)、东阿阿胶(复方阿胶浆)、广州药业(消渴丸)等大型企业都将在基本药物目录的产品上有所斩获。
专科用药加速优胜劣汰，具有研发，品牌和率先完成产业升级的优势龙头企业将优先受益
在新医改的过程中，政府的医保政策明确指出，基本医保基金要重点保障大病重病，从新农合基金在2007年前三季度的支出构成和受益人次构成中也可以看出，有84.7％的基金流向了住院补偿，惠及9.8％的受益人，而惠及84.9％的受益人的门诊补偿支出却只占到13.4％；从住院病人分病种治疗费用构成可以看出，循环系统和肿瘤等慢性病和特异性疾病的病人数量并不是最多，但治疗费用支出比例却是最高。这些充分表明医保基金支付的比例最大的还是住院和重大疾病，相关专科用药将获益。
我们认为，具有质量保证和研发、品牌优势并且体制机制灵活的龙头企业将最先受益。建议关注恒瑞医药、通化东宝、天士力、华兰生物、上海莱士等上市公司的投资机会。
新医改促进医药商业加速整合，具有网络优势的龙头企业最先受益
从行业特点和市场情况看，医药商业已经具备了整合的基本条件，在过去的两年中，优势的商业企业已经开始进行内部资源配置优化和整合，并且提升了运营效率，内部整合初步完成后，这些企业现在又开始对外扩张和寻找同国外商业企业合作机会。从行业集中度看，2003年以来医药商业的行业集中度逐年提高，2006年医药商业的集中度已经达到了19％，远高于医药制造业的集中度，预计未来在新医改政策的推动下将呈逐年提高的态势。
我们认为，未来医药商业企业的发展方向是从区域性垄断到全国布局，从内生增长到外部并购，形成规模化、渠道高效的物流配送网络，在这个过程中将是优势的龙头企业强者恒强。建议关注国药股份的投资机会。
新医改利好中医药发展，具有品牌、产品资源优势的老字号传统中药企业和具有研发、创新优势的现代中药领军企业将最先受益
新医改强调“充分发挥中医药作用”，把中医药作为推进医疗卫生体制改革的重要组成部分，在首批社区农村用药基本目录和即将出台的国家基本药物目录中，中成药品种占到了相当的比例，这些都表明政府对中医药发展的支持态度。中医药走上规范和创新之路是产业发展的必然。
我们认为，具有品牌、产品资源优势的传统中药企业和具有研发创新优势的现代中药领军企业将最先受
益。建议关注传统中药企业同仁堂、云南白药、东阿阿胶，现代中药生产企业天士力、康缘药业等上市公司的投资机会。
“预防为主”利好预防和诊断性生物制品，具有技术和规模优势的生物制品生产企业将优先受益
“坚持以预防为主”是新医改的一个重要方针，其内容包括既要非常重视重大疾病(包括传染病)的救治、防控，也将加强对癌症、心脑血管病在内的慢性病防控。为了配合这一目标的实现，在今年2月18日卫生部正式《扩大国家免疫规划实施方案》。将现有免疫覆盖疾病数目从现在的7个扩展到15个，使我国成为世界上计划免疫覆盖病种最多的国家，政府预计在未来几年持续投入100亿元以上资金支持计划免疫。此外，由于诊断和预防是紧密相关的，为此国家特别在《生物医药产业“十一五”规划》中提出疫苗和诊断试剂专项产业化。医改对疾病预防需求将给预防和诊断性生物制品企业带来发展机遇。
我们认为，在这一领域具有技术和规模优势的企业将最先受益。建议关注疫苗生产的龙头天坛生物，预防诊断试剂生产的科华生物、达安基因等上市公司的投资机会。
“加大城镇和农村基层医疗机构的建设投入”将利好医疗器械领域，具有技术领先优势的生产企业将最先受益
“加大城镇和农村基层医疗机构的建设投入”的方针是新医改方案在医疗卫生体系建设领域所明确提出的。由于对基层医疗机构常年投入不足，导致了医疗设备陈旧和落后，在此方针指引下，农村和社区等基层卫生院的建设投入力度势必会逐步加强，设备也将得到全面的更新换代。
在这个过程中，具有技术领先优势的生产企业将最先受益。建议关注上市公司中生产消毒器械的新华医疗、低端X仪的万东医疗和手术器械的上实医药等。
医疗保险大有作为
作为医疗服务体系的市场化代表之一的保险行业又将赢得什么机遇呢?
3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90％以上。无疑极大的拓展了保险市场需求。据估算，2007年全国卫生总费用达10966亿元，而同期我国健康保险的保险赔付额为116.87亿元，占卫生总费用支出的1.07％；2006年全国卫生总费用为9843亿元，同期健康保险的保险赔付额为125.0亿元，占1.27％。从这些数据来看，目前我国商业健康险需要发展一定时日才能担当起市场主体的重任，而且商业性的特点也难以满足低收入人群的需要。因此。“建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充”也就成为一种必然。市场人士认为，保险行业在医疗服务市场的参与范围不应仅仅局限在提供商业健康险这一个方面，而且还应该积极参与到医疗服务管理体系中，充分利用自身的专业优势，积极探索作为医疗保险经办机构的代表与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。
企业医疗服务方案范文6
关键词：医疗保险；道德风险；风险防范
一、引言
社会保障制度作为一种社会经济制度，是公共选择的结果，具有准公共产品的特点，即具有社会性、非竞争性和非排他性的特点；是社会经济发展到一定阶段的产物，并随着社会经济的发展和自身实践活动的发展而不断发展变化。完善的社会保障制度作为现代社会文明的一个重要标志，使它在社会生产和社会生活中起着“减震器”和“安全网”的作用。随着社会主义市场经济的发展，社会保障制度的作用也显得越来越重要。
社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，对维护社会稳定担负着巨大作用，因而世界上绝大多数国家都非常重视医疗保险，政府以各种形式来组建、完善和提供社会医疗保险。在理想的情况下，医疗保险的提供不应改变被保险事件发生的概率和医疗费用的变化，也就是说，保险当事人的行为不应该影响保险事件发生的概率及增加医疗费用的支出。但是，在现实生活中，这一条件是很难满足的。在医疗保险中，医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的，它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响。大量的事实表明，由于医疗保险的提供，它为患者提供了过度利用医疗服务的动机和激励机制，也给医疗机构的过度供给创造了更多机会和条件。即通常会引发所谓的“道德风险”问题。
医疗保险中的道德风险是医疗保险机构所面临的一个最重要风险，也是一个世界性的难题。在我国如何减少道德风险，提高对有限资源的利用率，防止对医疗卫生资源的过度消耗，却值得我们认真去探讨与研究。
二、道德风险及表现形式
在保险领域里，道德风险是任何一个保险人都必须面对的一个无法回避的风险。国家实行基本社会医疗保险制度后，使医疗机构和患者都成为“经济人”，而“经济人”在做决策时就会以自身利益最大化作为其出发点。我国的基本社会医疗制度推出时间较晚，医疗卫生体制也存在诸多的缺陷，医疗保险中的道德风险在我国就更为严重。如何对其加以有效的防范与控制显得极为迫切。
（一）道德风险的概念及其影响
道德风险最早源自于保险业，现在已经被广泛应用到经济生活中各个领域的各个方面，成为微观经济学的一个重要概念。道德风险亦可称之为“败德行为”，一般是指一种无形的人为损害或危险，是市场失灵的一种形式。泛指市场交易中一方难以观测或监督另外一方的行为而导致的风险。[1]在医疗保险领域，道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为。
在经济活动中，道德风险问题相当普遍。获2001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研究保险市场时，发现了一个经典的例子：美国一所大学学生自行车被盗比率约为10%，有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险，保费为保险标的15%。按常理，这几个有经营头脑的学生应获得5%左右的利润。但该保险运作一段时间后，这几个学生发现自行车被盗比率迅速提高到15%以上。何以如此？这是因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措施明显减少。在这个例子中，投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果，因而采取了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为，就是道德风险。可以说，只要市场经济存在，道德风险就不可避免。
（二）不同角度下的道德风险
1、从时间的角度分析道德风险。道德风险来自于个人的机会主义倾向，机会主义倾向假设以有限理性假设为前提。[2]是指人们借助于不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。医疗保险中的道德风险以发生时间上的先后为依据，可以将道德风险分为事前的道德风险和事后的道德风险。事前的道德风险与事后的道德风险相互之间存在一定的联系。
（1）事前道德风险。保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施，改变被保险人的行为，个体通过选择不同预防措施会影响自身疾病发生的概率。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生一定的影响，从而增加保险人在医疗费用方面的支出，给医疗资源带来更多的消耗。
心理风险是与人的心理状态有关的一种无形的因素，它指由于人的不注意、不关心、侥幸或存在依赖保险的心理，以致增加风险事故发生的概率和损失幅度的因素。如企业或个人投保了财产保险后放松对保险财产的保护措施；投保人身保险后忽视自己的身体健康等。逆向选择是信息不对称所造成的现象。逆向选择是说一个制度的实施非但没有把好的对象选出来，反而使比较差的入选了，逆向选择的存在说明此项制度是不合理的或者说是有待改进的。利用制度缺陷而获得额外利益的行为肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向选择使社会承担的风险随着道德水平的下降而提高。心理风险直接影响个体的逆向选择，也影响事后道德风险发生的概率。个体的心理活动必须通过其行动来实现其目的，但心理风险是个体的心理活动，法律无法对其加以控制，只能通过制定相应的规章制度对其具体行动进行约束来减少心理风险。事前道德风险的发生是制度安排不合理所造成市场资源配置效率扭曲的现象。
（2）事后道德风险。个体在患病后相应的治疗成本不是固定的，患者可以在从便宜到昂贵的各种治疗方案中进行选择。实际上，对于治疗方案的选择并非越昂贵越好。由于这种形式的道德风险对于医疗费用的影响更大，因此，在医疗保险中，事后道德风险的防范就显得尤为重要。由于道德风险的发生与疾病费用的价格弹性有关，价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。在这种道德风险的作用下，享受医疗保险待遇相对较高的个人可以靠玩弄道德风险来解决不能享受医疗保险或享受待遇较低的家属及亲戚朋友的看病吃药等问题。[3]因此，在经济学中，将道德风险看作是人们医疗保健服务价格的需求弹性造成的经济激励机制的理性反应。
2、从微观的角度分析。根据道德风险中不同主体在微观上的表现，可以将医疗保险中的道德风险分为患者的过度消费引起的道德风险和医疗服务人员的诱导性需求而引起的道德风险。
（1）患者的过度消费心理。患者在投保之后，其实际承担的医疗费用下降导致其对医疗服务需求的上升现象。由于社会医疗保险的提供减免了个体所需支付的部分或全部医疗费用，造成个体对医疗服务的需求就会比没有医疗保险时的需求量大，从而导致对医疗卫生资源的过度利用。
（2）医疗服务人员的诱导性需求。医疗服务人员利用其信息优势诱导患者接受过度医疗服务的现象。在诱导需求中，患者的不合理的医疗需求并非出于自愿，而是被医疗服务人员激发出来的。医生兼具医疗服务的指导者和提供者的双重身份，医生与患者之间的信息又存在严重不对称，医疗服务机构和医生的收入与医疗费用的高低成正比，促使医生对诱导需求产生强烈的愿望和动机。他们就会通过增加服务量和提高服务价格来实现自己目的。
三、医疗保险中道德风险分析
医疗服务具有准公共性及专业性的特点，决定了其在提供服务价格和数量时，可能偏离市场的实际需求水平，造成医疗费用的过快增长。经济学对医疗服务的观念，在于强调医疗服务的需求是强调医疗服务是消费者用于生产健康的投入要素。世界卫生组织认为，健康不仅是没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。由于疾病风险的不确定性，医疗服务又具有高度专业性，这导致消费者和医疗服务的提供者之间的信息严重不对称。信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本约束机制和激励机制，甚至可以造成供给方的诱导性需求，必然使医疗费用上涨的趋势得不到有效抑制。
确立医疗保险制度，其初衷在于分散疾病风险，减少因医疗费用开支过大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，从而保障公众基本生活，维护社会稳定。但是，医疗保险制度的实施，客观上提高了对医疗服务的需求水平，加大了对医疗卫生资源的消耗。我们必须看到，医疗保险制度在其实施过程中，不可避免的造成了消费者的道德风险意识，使得人们对医疗服务产生过度消费，进而导致全社会医疗费用开支不合理的过快上涨。
医疗保险领域所涉及的医院（医生）、患者、医疗保险机构三方都非常清楚自己的利益所在，并且都会尽量维护自己的利益，相互之间就形成了一个微妙的博弈关系，于是，道德风险也由此而生。在医疗保险运行过程当中，无论是医疗机构还是患者都不需要自己掏钱，而是由第三方来支付的，因此造成道德风险的概率就大大增强。
四、道德风险产生的途径
探讨如何防范医疗保险中的道德风险，必须首先对道德风险产生的途径进行分析，才能对如何防范道德风险提出有针对性建议。医疗保险市场与普通的市场相比有它的特殊性，医疗保险市场实际上存在三个主体，即：保险人、被保险人和医疗服务提供者。医疗保险中的道德风险也来自这三个方面，即：一是被保险人（患者）；二是医疗服务提供者（医院）；三是保险人（医疗保险机构），医疗保险机构的职能是直接由法律、法规规定的，因而其实质上属于医疗卫生体制范畴。在我国，由于体制原因而给医疗保险带来的道德风险更为严重。
（一）患者的道德风险
作为医疗保险的需求方，患者就诊时医药费不需要自己支付，而由第三方（即医疗保险机构）来支付，患者的医疗消费需求可能会无限膨胀，出现小病大养、门诊改为住院等现象。在参加医疗保险的情况下，人们将面临较低的医疗价格，当消费者只需支付其医疗费用的一小部分，且他们的消费行为又难以观察时，过度消费医疗服务的需求就不可避免。这种因医疗服务的提供使社会边际成本大于边际收益而形成的过度使用医疗服务资源的道德风险与医疗保险的目标相冲突，不利于医疗风险的完全彻底转移。而且会严重破坏医疗保险系统的正常运行，造成医疗保险机构支出增加，甚至亏损，正常运行难以为继，进而导致医疗保险市场萎缩。患者对医疗服务需求的膨胀主要体现在以下几个方面：
1、对预防的忽视从而增加疾病发生概率。众所周知，良好的生活习惯、合理的饮食结构、自我保健行为可以预防疾病的发生，减轻疾病造成的危害。参加医疗保险后，被保险人往往认为自己参加了保险，患病时医药费可以报销，不需要自己掏钱，对如何避免风险的工作可能就会较少去做，如吸烟、不太注意饮食和不太注意锻炼身体等等；个人减少了健康预防措施，从而改变疾病发生的概率，增加了医疗费用的支出，导致资源配置效率低下。短期内虽然无法观察到，从长期上看却增加了医疗卫生费用的支出。
2、患者的“过度消费”心理。参加社会基本医疗保险后，患者就诊时不需要自己付费或付费很少，部分患者会提出要求给予过度检查及选择昂贵治疗方案。“过度消费”的心理倾向很普遍，人们普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。许多患者会提出一些不合理的要求。在许多情况下，治疗方案的选择可以有多种，使用其中任何一种治疗方案都可以使患者恢复健康，而使用何种方案取决于医生的偏好和患者个人的意愿，在提供社会医疗保险的条件下，患者相互之间存在攀比心理，使用低成本方案治疗的患者会觉得自己吃亏，因此往往会放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案，出现医疗费用不合理增长的现象，从而影响医疗保险机构的成本控制。
（二）医疗服务提供者的道德风险
在医疗卫生服务过程中，医、患双方的信息不对称以及患者对医疗知识的匮乏，使患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力，缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。国家不允许其他资本进入医疗市场，医疗行业具有较高的垄断性，造成医疗服务提供者的道德风险是各类道德风险中最为严重的。
1、医疗机构对医疗服务的垄断性。医生在其提供医疗服务的整个过程中，掌握着主动权，对医疗技术又拥有足够多的信息，患者在接受治疗时不能讨价还价，难以控制卫生消费的种类与数量，加上疾病具有突发性和需求缺乏弹性的特点，患者的被动地位非常明显。病人在接受医疗卫生服务时，通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样可以通过比较的方式来进行选择。医生则可以通过抬高医疗费用，或降低收治标准或分解住院套取结算单元等方式增加医疗机构收入。在医疗卫生市场，病人获得的信息是相当不充分和不透明的，如医疗卫生的服务质量，医生的工作资质与技术水平等几乎找不到客观真实的鉴别资料。尤其对要支付的价格具有不可预测性，病人对医疗服务的需求就更没有选择余地，一直要到医疗服务提供结束后才能知道。医疗卫生市场存在的这些信息障碍使其不能正常而又有效地运转。
2、医疗服务的过度供给创造了需求。较高的专业性使医疗服务常常处于垄断地位，医院具有医疗服务供给的排异特权，不允许外行提供医疗服务。在信息不对称严重存在的情况下，医生要求病人做什么检查，吃什么药，病人只能唯命是从。一方面，医生为了保护自己，减少医疗事故发生的风险，存在着不适当服务现象，医务人员从最大限度减少自身利益损失的角度出发，要求患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，甚至在病情已确定的情况下，仍然建议患者做这些检查。另一方面，来自医疗服务提供者的道德风险表现为医疗服务提供者的“过度供给”行为，也就是在传统的按服务付费制度的情况下，医疗服务提供方因为其提供服务越多，得到的收益就会越大，医生的收入与其提供服务量的多少是成正比的，这种经济利益上的好处往往鼓励医疗服务提供者提供过多的或昂贵的医疗服务，从而诱发了需求。并且医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时，在利益驱动下，开大处方、小病大医等就成了一种必然出现的现象。由于医疗行业的特殊性，通过更换不同剂量的药品，提高用药档次，将过去价廉、疗效高、实用的药品变为价格昂贵的药品。这就是所谓的医疗服务领域的“萨伊定律”：医疗供给创造医疗需求。[4]
（三）医疗卫生体制造成的道德风险
我国长期实行的计划经济体制以及城乡二元结构下的医疗卫生体制，也使我国医疗卫生领域道德风险更具有复杂性。实行医疗卫生体制改革后，对基本医疗保险政府在认识上存在误区，认为医疗卫生服务不创造经济效益，为减少医疗卫生费用的支出而把医疗卫生事业市场化、产业化，许多道德风险也由此而生。
1、“第三方支付”制度
医疗服务提供者的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，医疗服务的费用不是由被保险人本人直接支付，而是由第三方支付。这种“第三方支付”的特点和结果是：（1）患者（被保险人）和医生（医疗服务机构）在“交易”过程中的感觉是“免费的”。在“第三方支付”制度下，尽管医疗费用在交易过程中金额可能很大，但他们双方在整个“交易”过程中都面临着“零”成本；由于医疗服务的需求者并没有受到其支付能力的限制，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。（2）在“第三方支付”制度下，医生事实上是被保险人和保险人这两个委托人共同的人，在这复杂的委托关系中，由于信息严重不对称，医疗机构、保险机构、患者三方之间信息不通畅，加之健康的标准和治疗的效果与其他服务相比很难界定和度量。所以，“健康”这个标准就难以写进合同之中，更何况一种疾病存在着多种治疗方案，不同个体之间在体质上也存在差异，采取哪一种为最佳就更难以明文规定了。由于医、保、患三方权利义务的不对等，医务人员和投保人为了各自的利益可能联合起来对付保险机构。[5]
2、卫生资源配置不合理
我国对卫生资源的配置过多地集中在东部地区、大城市、大医院，集中在医疗上，而不是公共卫生和广大农村基层，造成了卫生资源分配的不合理状况。受市场经济作用的影响，卫生资源的重复配置所形成的闲置和浪费，加上医疗机构基础设施的改造、医疗补偿机制不完善所引发的诱导需求等因素。[6]
表1
卫生总费用
年份卫生总费用
(亿元)卫生总费用构成
(%)城乡卫生费用
(亿元)卫生
总费
用占
GDP%
合计政府预
算卫生
支出社会
卫生
支出个人现
金卫生
支出政府
预算
卫生
支出社会
卫生
支出个人
现金
卫生
支出城市农村
1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04
1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27
19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70
19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93
20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13
20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16
20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51
20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62
注：①本表系调整后的测算数；②按当年价格计算；③2001年起卫生总费用不含高等医学教育经费。
数据来源：卫生部《2005年中国卫生统计年鉴》
数据显示，从1978年到2003年，卫生总费用占国内生产总值的比重从1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年则上升为4.7%，特别是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（见表1）。卫生总费用的筹资渠道不外乎三种：即政府、社会和家庭。政府财政预算中用于卫生的总费用在全国的卫生费用支出中所占比重从1982年最高时38.9%下降到2000年最低时的15.5%。家庭筹资却从1978年20.4%上升为2001年60.0%，并且城乡差距越来越大。
我国政府在医疗卫生方面的投入不断地大幅度减少，个人支出自然大幅度增加。最后都表现为个人看不起病、吃不起药。国家相对减少对卫生事业的投资和拨款，又对集资加以限制，鼓励卫生医疗机构广开财源，提高效益，采取的措施是把医药费收入与医院利益挂钩，把医疗卫生事业作为一个产业来经营，这一切都具有促使卫生保健系统进入市场，或使其逐步适应商品化的倾向。医疗机构对资源的利用极不合理，存在极大的浪费。
3、医疗保险覆盖范围太窄。目前，我国基本医疗保险覆盖率非常低（见表2），承保范围和水平也有很大的不足。新实行的基本医疗保险也没有为职工家属和学生提供保障，在实际运作中更没有覆盖城镇非正规就业的劳动者。从表2中我们可以发现，截至2003年底，基本医疗保险仅覆盖城镇职工人口的31.10%，其所占城镇总人口的比例仅为20.81%（不包括全国农民）。基本医疗保险覆盖面过窄，造成一种普遍的现象就是一人生病，全家吃药，一卡多用（医疗保险卡）等中国特有的风险问题。
表2
我国城镇社会医疗保险发展概况
年份参保职工
人数
(万人)离退休人员
(万人)基金收入
（亿元)基金支出
（亿元）参保人数占城镇
就业人口%参保人数占城镇
总人口%
1994374.6025.703.202.902.011.17
1995702.6043.309.707.303.692.12
1996791.2064.5019.0016.203.972.29
19971588.90173.1022.9017.107.654.47
19981508.70369.0019.5015.606.984.51
19991509.40555.9024.5016.506.734.72
20002862.80924.20170.00124.5012.378.25
20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16
20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72
20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81
数据来源：根据各年度“劳动和社会保障事业发展统计公报”和《中国劳动统计年鉴》有关资料汇总
4、医疗制度不完善
具体表现为政府制定的“以药养医”政策，使医疗服务的提供者（医院）必须依靠销售药品实现自己的生存，并且还要从药品的销售中获利，医务人员的收入也与开出药品价值的多少相联系。医生的工资奖金与医院的经济收入挂钩，想方设法从病人身上创收就成了医生的本能选择。部分地区出现平时不参加社会医疗保险，身体出现不适需要住院，就以自由职业者身份去参加医疗保险，出院后就停止缴费。也是制度上的缺陷。
常宁市中医院的“经济管理方案”，就是一种“以药养医”政策的具体体现。这种制度的存在更促使医疗机构想方设法从患者身上创收，并且这种制度并未触犯现有的法律和政策。院方声称，经济管理方案符合《劳动法》第47条和国家三部委2000年31号文件，具有明确的政策法律依据。[7]这种“不给钱给政策”的方式已经成为主管部门纵容医院乱收费的通行方式。政府一味鼓励卫生行业去讲究经济效益，财政自给，这就相对地转移开了对“预防为主”政策的关注，因为预防和保健在经济上是不盈利的，因此出现了整个社会对预防保健和公共卫生事业越来越不重视的倾向，从而给未来的健康和医疗埋下了巨大的隐患。湖南等地几乎灭绝的血吸虫病又有复发抬头的迹象，就是忽视预防和公共卫生事业的恶果之一。之所以出现这种情况，就是国家体制和政策造成的。
五、道德风险的防范
以上分析了道德风险产生的原因及其根源，道德风险给多方的利益带来了损失，是各方主体为追求自身利益最大化以及制度约束软化而导致的一些不符合社会道德和法规的社会现象。加强对道德风险的防范也是势在必行。如何防范道德风险自然应从其产生的根源着手。
（一）对被保险人的防范措施
1、适当提高医疗保险自负的比例。提高医疗费用的个人支付比例，可以鼓励参加保险的患者参与成本管理，监督医疗供方道德风险并防止其与医生合谋。但是，患者在医疗服务市场上处于劣势，医生对医疗费用的影响力远远强于患者，且患者的过度消费也必须通过医生的配合才能实现[8]。由此可见，这种作用是非常有限的。所以，此种方法必须与其它方法配合使用。
2、基本医疗保险实行全民覆盖。当前，我国应取消二元社会，不应该像现在这样搞城乡二元化的社会管治，通过户籍管理制度强化社会等级身份等歧视性的制度，扩大医疗保险的覆盖范围，真正实现广覆盖。如果全社会中每个公民都享有基本的卫生医疗保健，根本就不可能也不会出现中国特有的一人生病，全家吃药，用别人的医疗保险卡来冒名顶替的现象。国家应强制无论从事何种职业均应参加基本医疗保险，不允许“想保就保，不想保就不保”的现象。
3、提高全民的卫生保健意识。参加医疗保险后，参保人认为自己拥有保险，患病不需自己付医药费或只需支付其中很少的一部分，往往会放松对自己的卫生保健工作。针对此种情况，可以采取经医疗机构诊断，因患者吸烟、酗酒等不良卫生习惯等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而对很少患病的参保者则可采取降低自付比例、提供免费体检等方法作为一种奖励。鼓励大家加强自我保健，增强体质，减少疾病的发生。城市以社区、农村以村庄为单位，定期举办卫生保健知识讲座，提高人民的卫生保健意识。
（二）医疗服务机构道德风险的防范与控制
医疗机构是医疗服务的提供者，医、患双方的信息存在严重不对称，现行的“以药养医”的医疗服务价格补偿机制，医务人员的个人收入与医务人员为医院创造的经济效益挂钩，也推动了医疗机构道德风险的滋生和蔓延。
1、改革医疗服务机构的管理部门。当前我国医疗机构的管理机关是各级卫生部门，而保险机构作为“第三方支付”者，没有对医疗机构的管理权，起不到监督作用。应对卫生医疗体制进行改革，将医疗机构的管理权交给保险机构，卫生部门则监督医疗机构和保险机构相互之间业务往来关系，对医疗机构提供技术上的指导。
2、行使对医疗机构的检查权。医疗保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查。要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督，包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费，索取赔偿直至解除医疗保险合同。[9]也可以参照商业保险的做法，即在病人住院后的规定时间内，必须向医疗保险机构报案，否则，医疗费用将要被保险机构扣除一定的比例，医疗保险机构则应及时派人员到医院进行实地检查，予以核实。在患者治疗过程还应不定期进行巡查。
3、切断“以药养医”的渠道。政府及有关管理机构应该加大药品市场改革力度，一方面，加大医药产品生产结构的改革，规定医疗机构采取招标采购，提高采购的透明度避免众厂家竞相向医疗机构推销药品，暗地给付医生回扣，导致医药价格严重偏离成本；另一方面，可以借鉴国外经验，实行医药分离，即医生只拥有处方权，医院只提供诊疗服务，除备有急救所需药品外，不能直接向患者出售药品，患者凭医生的处方在定点药店购买药品。在这样的情况下，由于医院和医生不直接涉及药品利益，可以有效地遏制医药费用的大量增加。
（三）改革现行的医疗卫生体制
现存的许多医疗道德风险从表面上看是医院和患者两方造成的。笔者却认为，其实许多问题都是政府在体制上没有理顺，各职能部门没有负起应承担的责任而引起的。必须对现行的医疗卫生体制进行改革。
1、改革药品生产和流通模式。药品由药品生产企业流通到消费者身上时，是通过层层加价的方式进行的。我国生产药品的企业有5千多家，存在药品生产企业重复建设多、规模小、水平低，竞争激烈，药品超额利润多数被药品经销商所赚取，企业在销售领域投入的经费过大，销售成本过高，不利于企业的长远发展。对现有的药品生产企业进行兼并，减少企业数量，提高规模生产能力。药品营销企业更有1万7千多家，同样存在小而多的现象，相互之间为生存，不断进行着恶性的竞争，经销商为了使自己的药品及医疗器械能推销出去，采取给医生药品回扣、对招标方或医疗机构的人员进行商业贿赂等方式，成为医疗界的一个毒瘤。可以实行由药品生产企业直接参与投标，减少中间环节。也可以采取药店直接由医疗保险机构经营，药品生产企业只需要通过竞标的方式与社会医疗保险定点药店之间产生业务往来，有利于企业的长远发展。
2、将事后按服务项目后付制改为按病种预付制。按病种预付制，就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严惩程度等因素，将病人归入不同组，每个分组都代表具有相似病症和适用相似治疗方案的病例。再根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症等将每组分为若干级，对每一组及其不同级别都制定相应的支付标准。[10]借鉴国外一些国家的成功经验，按病种预付制强化了医院降低成本的动机，使医疗服务提供者承担了部分医疗成本风险，同时考虑不同病种和不同医院的级别，议定各项服务的合理收费标准。美国和其他发达国家实施按病种定额预付制后，在促进医院努力提高医疗服务的有效性、避免不必要的支出方面取得了显著成效。按病种预付制成为世界卫生组织竭力推荐的一种支付方式。
3、提高国家在卫生费用方面的投入。尽管卫生费用的总额增长较快，但卫生事业本身的发展却赶不上国民经济的发展速度。且这种增长是在国家投入不断减少，个人支出不断增长，个人在卫生费用支出所占的比重不断扩大的情况下实现的。只要多数百姓自费就医，看病贵就永远是制度难解之痛；只要多数医院还要直接向病人赚取维持运转的费用，看病贵就是社会挥之不去的阴霾。不从根本上改革现行的医疗卫生筹资机制，不从分配制度上兑现宪法的承诺，看病难、看病贵的问题就会一直持续下去。因此，提高国家对卫生事业的投入是根本。
4、加强疾病的预防和保健工作。国家对预防和公共卫生事业的忽视，也体现了这种重眼前而忽视长远的社会哲学。今天忽视了对慢性病发生和扩散的主要危险因素的预防，如吸烟、高血压、食物构成、环境污染等，今后将要为此付出高昂的代价，更何况健康方面的损失具有不可逆性。世界银行1992年的一个研究报告预测，按照中国目前的人口、健康及政策状况发展下去，卫生健康费用在国民生产总值中的比例将由今天的3.4%增长到2030年的24%。如果是加强预防，提高现有的医学水平和服务效率，这个比例到2030年则可以保持在10%左右；而仅仅是预防本身就可以把这个比例降低15%。可见预防对整个国民经济是一种效益极高的投资，它对中国未来的健康卫生状况、人民生活水平和社会经济发展具有特殊的意义。建议将基层的卫生医疗机构改为保健康复机构，为本社区的居民提供医疗保健及预防知识。
六、结语
本世纪上半叶我国人口进一步老龄化，对现有的医疗保险制度的可持续性构成双重的压力。目前我国医疗保险制度仍然存在成本高、效率低与公平性差等问题，不深化改革就难以应对经济转型和人口老龄化的挑战。我国医疗保险制度进一步改革的关键是更加有效和充分地提高医疗服务资源利用的效率，同时强化政府在保护消费者利益和为弱势群体提供最后医疗保障等方面所肩负的职责。
表面上看，患者、医疗机构存在的道德风险是信息不对称造成的。根本的原因是国家对医疗卫生事业的管理与政策体制不符合医疗卫生事业。只有国家改变认识，改革目前的医疗制度，才能改变目前的状况。不管是从社会效益还是从经济发展的角度，国家都应该更加重视医疗保健事业，应该把预防疾病和公共卫生事业建设用法律的形式变成国家行政和财政支出固定的一部分。预防为主，免除后患。曾被联合国称赞的初级卫生保健网和公共卫生网是中国的长处，是中国能在短期内提高人民健康水平的法宝，应该保持和发扬。应该使公共卫生事业制度化、规范化、群众化。当前，我国医疗保健的重点已不再是流行病和急性病，而是预防和治疗慢性病；不再仅仅是妇幼保健问题，而是越来越多的中老年人的健康问题；不再仅仅是饮食和水的卫生问题，而是综合的环境污染和生活方式变迁所带来的健康问题。
健康是人类共同美好的追求，每一名患者都应该享有平等的受治疗的权利，医疗卫生服务不论从经济，还是从医疗的角度，均应体现“以人为本”的原则。国家理应实现全民医保，不要再让“人人享有卫生保健”只是一句口号。
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