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二级医院病案管理制度范文1
关键词：医院病案信息 管理 应用
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0432-01
病案管理是科技档案管理的重要组成部分，是医院关注的重要内容。病案不仅是患者就医的医疗记录档案，而且是临床进行正确诊断、选择治疗方案和护理的科学依据，也是卫生统计机关资料来源的基础。病案具有高度的可靠性和科学性，它为临床、教学、科研及社会各方面服务，是医院的宝贵财富。我院是一家集医、教、研于一体的综合性二级甲等医院，自2006年成为教学医院，2008年更成为地区市医专的非直属附属医院教学基地、南方医科大学的教学基地，医院学术交流、进修、教学工作发展很快，病案的使用率也不断提升。因而加强病案管理，提高病案的利用率是病案管理适合新形势的必然要求。
1 病案信息的管理
1.1 加强病案管理人员的素质培养。病案管理是一门涉及多学科的边缘科学，由于传统的病案管理服务只限于医院内部利用，只求保管病案，不求病案信息开发和利用，“重藏轻用”的思想严重，被动式服务，缺乏主动服务的精神和提供多种服务功能的能力。如今病案管理工作者必须更新传统的病案管理理念和原则，不再是一个单纯的保管员，而应该是随着科学技术的发展来研究病案管理新技术，不断提高管理水平的病案管理研究员。因此，病案管理人员不仅要有一定的工作能力和文化水平，还要掌握比较全面的医学科学知识，管理科学知识，电子计算机等；此外，病案管理还应该对病案信息进行加工汇编，配合科研需求；开发各类病种资料的汇编，从而达到有效地开发利用病案资源的目的。所以病案管理人员应该从多方面提高素质。
1.2 规范病案管理，强化病案的管理力度。由于现在病案管理工作是纸质病案管理和电子病案管理并存的过渡阶段，原有的病案管理制度已跟不上新的形势。因此，需要不断完善旧的病案管理制度。我院在原有的制度基础上，新制定了病案接收、数据保存、归档、安全利用制度。同时制定了病案室主管、管理员岗位责任制，做到任务落实，目标明确，使人人各司其职，各尽其能。同时增强病案管理人员的法律和保密意识。现代的病案是一种重要的举证依据，它真实记载患者诊治疾病过程的及时性、完整性、科学性和逻辑性，只有按照病案书写规范记录，在作为医疗事故、医疗纠纷的举证材料时，病案才能客观平等地作为支持或否定的证据材料被法院所采用。
1.3 提高病案质量，推进病案管理信息化。病历资料浩繁复杂，既有一般的诊治记录、检验报告，也有手术治疗过程中的记录，病案资料能不能及时的收集、整理、归档，直接影响病案管理的正常运行，所以档案管理人员要采取主动的方法，采取多种形式收集病历档案，确保病历档案的完整性；要认真鉴定整理档案资料，区分不同情况，编排案卷，做到分类清楚，组卷合理，条目规范，确保档案资料的真实性和准确性。积极利用现代信息网络技术，利用计算机技术建立功能完善的病案信息系统，深入开发信息资源，将各类病历资料输入微机，实现病历的现代化管理。实现病案首页的电子化管理，改变首页中的内容由医生用手工来填写的，在书写上会出现字迹潦草，甚至无法辨认，还可能出现漏填的现象。
2 病案信息的应用
2.1 病案信息为医院决策提供科学依据。病案中的信息反映出医院经营管理的现状和水平，病案首页通过计算机的录入和软件处理，产生一系列的对比分析，如单病种疗程疗效费用分析、病人来源情况分析、病人职业构成情况分析、出院病人年龄构成情况分析等，为医院进行正确决策提供了科学依据，使医院领导能及时地掌握医院各科的工作量大小和效益状况，医院服务的范围、质量及服务对象，收治的病种与服务效率等，据此进一步调整经营策略和经营管理，提高工作效率与质量管理的科学性。
2.2 病案信息为临床管理服务。临床科室作为医院重要的组成单元和直接参与医疗活动的主体，在医院的医疗营运中起着关键的作用，医院对临床科室提出了全成本核算与质量指标相结合的改革方案，以科室为核算单位，体现在科室经济收入、收治的人数、病床使用率、病床周转次数、手术人次，平均住院日、科室实际占用总床日数等指标上，我们每月将这些信息反馈给临床科室，指导和服务于临床，让科室做到心中有数，及时组织病源，并使考核指标控制在规定范围内，以达到节约资金、降低成本、提高医疗质量。
2.3 病案信息为医、教、研服务。病案记录了医务人员对疾病的分析、判断与探索，随着医学发展和科技进步，新设备、新药物、新技术的应用，极大地丰富了病案内容，信息量也随之增多，利用计算机技术对大量的信息进行收集、整理、加工、分析、反馈，主动为临床医、教、研、防提供准确的信息服务，医生根据自已的需要，可查阅所需的病案资料，用于临床经验的总结、科研、教学等，这不仅改善了医疗技术和手段，同时又使医务人员的诊治水平得到快速提高。
2.4 病案为预防疾病、控制医疗费用提供主要依据。以ICD-10疾病编码为标准，通过计算机检索出院诊断中有关传染病情况，有效地做好传染病的登记和上报工作，防止漏报。疾病控制中心与医院预防保健科联网，开展了住院病人死因调查，显示了病案在防病治病工作中的重要作用。同时，研究各种疾病的平均费用，并换算成分值制定相应合理的付费政策，严格按照病种收费，从而有效的控制单病种费用。减轻病人的经济负担。
2.5 依法提供病案诉讼资料。病案是医院诊疗内容的载体，是各种医疗纠纷与司法诉讼的证据。因此根据患者各种不同的需求。只要在《病历管理规定条例》允许的范围内，证件齐全，就可为患者提供相应的病案查询、复印，为他（她）们进行法律诉讼及解决财产纠纷等问题提供依据。
总之，我们通过加强病案管理，将真实、准确、完整的病案为临床教学、科研、法律和保险提供宝贵的原始资料，进而为医院的发展起到积极的推动作用。
参考文献
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【关键词】外科；护理风险；调查研究；质量改进
手术已成为最常用的诊疗技术，一方面微创技术为代表的手术技术明显进步，手术适应症扩大，另一方面因人口老龄化，居民健康观念的转变，有手术需求的居民明显增多，世界各国的手术执行例数都呈上升趋势，在我国这一趋势更为明显[1]。手术具有创伤性，可能造成皮肤、黏膜等组织损伤，术中还可能误伤，与此同时术中环境低温、输液、，麻醉等操作，也会干扰患者的生理状态，手术并发症威胁患者的生命健康，有报道显示约1/5的手术对象受并发症困扰[2]。只要有护理便有护理风险，绝大多数手术风险是可以控制的。为进一步控制外科护理风险，医院尝试以普外科作为试点科室，进行护理危险因素调查，为护理风险管理提供依据。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析，2014～2015年普外科不良事件发生情况，主要包括并发症、护理不良事件。2014年、2015年普外科分别开展手术1635例次、1734例次。2016年9月同时对10名普外科护士、10名普外科手术医师进行调查，分析外科护理风险因素。
1.2方法
回顾性分析，调去医院病案报告，利用计算机信息系统，分析既往普外科不良事件发生情况，进行纵向对比。护士医师调查分析，采用小组会议讨论法，分析护理风险的来源，包括：①第一级，患方，第二级包括患者方面、患者家属方面；②第一级，护士方面，第二级包括护士业务能力、护士精力状态；③第三级，医院方面，第二级包括护理技术、护理管理制度缺陷、护理环节缺陷、环境缺陷。护士为护师及以上级别的护士，有5年以上的临床工作经验，3年以上的管理经验，医师为副主任及以上级别的医师，从事外科、内科工作10年及以上。对风险因素划分权重。同时对分析获得的危险因素，进行风险、危害的判断。
1.3统计学方法采
用SPSS20.0软件进行统计学计算，计量资料采用（Mena±SD）符号（±s）表示，采用Kolmogorov-Sminmov法进行正态分布检验，服从正态分布组间比较采用t检验，否则采用曼-惠特尼U检验（Mann-WhitneyU）秩和检验，计数资料采用例或率符号n、%表示，采用检验或Fisher精确性检验进行组间比较，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2015年、2014年护理不良事件、并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），护理不良事件发生率。见表1。对护理风险来源的方面主观评价权重系数分布如下表2，其中患者方面权重最高，以下依次从高到低分别为家属、护理环节缺陷、护士业务、护士精力、护理技术缺陷、护理管理制度缺陷、环境缺陷。见表2。
3讨论
从本次调查来看，医院的护理服务质量持续改进效果有待提高，2015年、2014年护理不良事件、并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），提示持续质量改进未能起到效果。从不良事件法情况来看，均为偶发，发生率较低，但积少成多，需要重视细节改进，特别是环节的改进，如针对导管不良事件，需要加强导管的护理，规范导管固定、引流管标记、患者导管自护宣教等工作。普外科并发症主要为医院感染、消化道症状，这可能与多见腹部手术、禁水食、麻醉等原因有关[3]。从护士以及医师的主观评价来看，认为患者及其家属是护理风险的主要来源，护理环节缺陷也是导致风险事件发生的主要原因。故，需要重视患者及其家属的管理，重视阶段性健康教育，护理干预，加强护理环节的质量控制，提高健康教育、导管护理等基本护理工作的落实质量。本次研究也有不足之处，进行权重划分的医护人员并非专家，同时受所处的角度影响，更多的将风险来源归于患者及其家属，实际上从护理系统角度来看，患者及其家属自护能力有限，医院有责任与义务提供更多的护理支持，加强风险管理。
参考文献
[1]杨琳琳,高学农,席冬梅.护理不良事件原因分析及防范措施[J].现代医药卫生,2013,29(24):3766-3768.
[2]牟园芬,龙云,吕丰梅,等.护士对管道护理的知识-态度-行为现况调查[J].新乡医学院学报,2014,31(12):1048-1050.
二级医院病案管理制度范文3
关键词医学科研人才；评价；管理；制度
科学技术是第一生产力，人才资源是第一资源[1]。医学科研人才的评价不仅是科研管理中最为重要的环节之一,也是科研人才管理中的基础工作。加强医学科研人才队伍建设，做好医学科研人才的培养、选拔、评价和使用等工作，是打造研究型医院的关键步骤[2]。然而，现阶段我国对医学科研人才的评价研究尚存在不足，例如评价体系简单化或主观化，评价指标片面，缺乏科学性。因此，医院通过建立一套客观、科学、动态、定量与定性相结合，符合我院科研管理需求的医学科研人才综合评价指标体系，进而构建医院的科研人才评价管理制度，主要用于科研管理部门对医学科研人才的初步遴选及限项类课题的推荐
1评价管理制度
1.1评价制度
现阶段，科研人才评价管理存在诸多问题，存在评价行政色彩过浓、评价手段单一、评价分类不详尽等问题。例如评价指标主观、缺乏科学性，评价手段过于简单；或者一味追求量化和标准化,片面强调量化评价指标体系的作用，以上情况均很难客观科学地评价医学科技人才的综合素质。医院主要通过对专业型人才和复合型人才进行分类评价，利用医学科研人才评价管理系统，构建数据库，实现评价的多样性和客观性。此评价管理系统通过专家访谈法(Delphi法)确立医学科技人才评价指标体系，初步构建由基本素质、学历职称、学术造诣、科研业绩、成果转化5个一级指标、10个二级指标、19个三级指标组成的评价指标体系；通过层次分析法(AHP法)设定权重，例如对SCI论文数量、累计影响因子、课题层次、课题数量、技术发明、理论创新(论著数量)、成果转化等因素赋予不同的权重系数，从而对医学科技人才复杂的智力劳动成果及科学研究进行了客观、科学的评价,人才的价值得以真实反映,从而为医学科技人才管理提供较准确的依据。此评价管理系统遵循科学性、导向性、可行性以及定量与定性相结合的原则，注重研究型医院对医学科研人才评价工作的实际需求，能客观地反映出医学科研人才在学术业务及科研业绩等方面的工作成效。
1.2激励制度
注重强化激励机制，旨在提高医学科研管理部门对医学科研管理的效率，给予医学科研人员更多的利益回报和精神鼓励。医院对不同岗位的人才进行精细化管理，完善医院匹配科研经费管理制度等，修订《科技奖励办法》，对优秀科研人才进行立项资助及奖励，实现管理的人性化和科学化。例如，处在不同阶段的人才的需求和内在的特质各异，因此针对不同层次人员要给予不尽相同的培养措施[3]。因此，依据不同类型的创新人才的特点，设立不同基金，实现个性化管理。近年来，为贯彻落实《中华人民共和国促进科技成果转化法》、“京科九条”、“京校十条"、"京医十四条"，医院联合社会资本建立转化基金；针对留学回国人员设立启动基金；针对青年科研人才设立种子基金；针对有应用基础研究经历的科研人员设立培育基金；针对海聚人才、院外课题中标人员、奖励及专利获得人员、高水平论文作者等设立匹配基金等。
1.3约束制度
为推进学术风气建设，提高全院人员学术道德水平，建立健全并严格实施《学术行为违规处理管理规定》和《学术道德准则》等规章制度，实现管理的公平性和严肃性。具体采取如下措施：(1)科研人员需在科技处备案：备案第一作者和通讯作者，如不备案发表文章不予认定。(2)加强科研管理者意识：加强科技处内人员意识，正确引导科研人员发表文章，加强对科研人员的监督。(3)加强宣传：与科室负责人签订学术诚信承诺，在医院网站上传学术道德文件，举办学术道德相关的讲座。
2初步成效
医院科研人才评价系统已成功应用于医管局青苗计划、市委组织部优秀人才等的评价与选拔。医院青苗计划的遴选，通过科研人才评价系统推荐15项，立项6项。通过此系统排名前6名的项目与实际立项项目的符合率为83%。医院市委组织部优秀人才的遴选，通过青年科技人才评价系统推荐35项，立项7项。通过此系统排名前7名的项目与实际立项项目的符合率为86%。人才作为医学科研发展的战略资源，是科研医院可持续发展的源动力[4]。因此，经过多次科学论证，通过科研管理系统推荐的项目与实际立项项目的平均符合率约为85%，此系统可望在各市属医院的科研人才评价工作领域推广应用。此外，从更深层次分析，随着此制度在医院的探索与推行，近年来医院的科研实力得到提升。从中信所的SCI数据情况分析，医院的SCI论著数量及排名呈现逐年上升趋势，具体数量由2011年的72篇上升到2015年的190篇，排名由2011年的61名上升到2015年的62名，见表1。
3讨论
医学科研人才评价管理系统，通过文献调研法建立了医学科研人才评价指标体系架构的雏形，并在深入分析医院科研管理部门的需求的基础上，通过Delphi法确立医学科研人才评价的指标体系；采用AHP法确定了各项评价指标的权重系数；以权重大小对医学科研人才评价指标体系中的各因素、各指标进行均衡，从而在整体水平上优化指标，对三级指标进行量化并建立相关参数，例如：对复合型和专业型人才进行分类评价；提高了成果转化的权重系数；调整了重点学科的权重；提高了高水平SCI论文的权重系数，因为科研论文是对自己科研成果的概括和总结。只有发表学术论文才能让同行了解自己的科研成果，才能与同行之间交流，才能进一步提高自己的科研水平[5]；利用多层次模型模糊综合评价数学模型建立医学科研人才评价指标体系评价方法；通过对医院现有的科研人才数据库进行测试评价，对建立的数学模型进行科学性、可靠性分析，进一步检验评价系统的科学性、客观性和可行性；最终制定一个可进行综合评价的，高效、快捷、动态的医学科研人才评价管理系统。科技人才管理制度的创新在于实现了科研人才的个性化评价，针对每位科研人员进行纵向评价，即科研人员自身的对比，将其现有的科研业绩与既往和未来对比，同时，也实现了科研人员之间横向的对比，将其科研业绩与全科室(本专业)乃至全院人员(跨专业)对比，使其明确自己的优势和劣势，做到取长补短，从而更快的成长进步。其次，此制度可望通过分析全院科研人才的数据库，实现科室、团队之间的动态评价，从而为医院的学科建设提供科学依据。再次，此制度可望实现可视化显示，最终形成医院科研星标，从而辅助科研管理部门对科研人才进行精细管理。最后，医学科研人才评价管理系统的特点是数据实时更新，从而实现了科研人才评价的实时化和动态性。医学科研人才评价指标体系及评价方法对医学科技人才的评价,能很好的反映出科研人才的真实客观情况，具有综合性、客观性和全面性等优点。此外，评价系统在实际应用中的结果表明，此系统性能稳定,操作简便，能有效提高医院医学科研人才评价工作的效率。科研人才评价管理制度实现了科研人才的个性化评价、科室乃至团队之间的动态评价；可望实现可视化显示，形成医院科研星标，对加强医院医学科研管理决策的精细化、民主化、科学化建设以及学科建设有着重要意义。经多次论证，此制度可望在各市属医院的科研人才评价工作领域推行，对科研人才进行科学动态管理，因才施用、各尽其能，针对不同医院的特点，培养一批符合时展的自主创新型人才及团队。
参考文献
[1]孙凯洁,班志森,张华宇,等.某三甲医院十年间人才引进情况分析[J].中国病案,2016,17(3):21-24.
[2]凤磊.研究型医院科研人才综合评价指标体系研究[J].中国卫生资源,2014,17(2):97-99.
[3]罗涛,孙凯洁.医改新形势下医院人才梯队建设实践探索[J].中国病案,2016,17(12):43-44.
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二级医院病案管理制度范文4
一、校外实训基地建设的意义
校外实训基地的建设，可以借助医疗卫生机构先进的技术设备，解决高职院校办学资金不够的问题。它的建成能够提升学生的基础知识和专业技能，增强学生的实践动手能力和职业素养，激发学生的学习热情和创造性；能够根据行业对人才的需求，加快课程改革步伐，使实践教学内容更贴近实际应用；能改善高职院校专职教师的科研条件，提升他们的社会服务能力，加快高职院校高素质的“双师型”师资队伍的建设。
二、我校卫生信息管理专业校外实训基地建设情况
卫生信息管理专业是我校创办的重点专业之一。该专业毕业的学生将在医疗卫生机构的卫生信息管理专业岗位上从事硬件维修、网络维护、多媒体制作、卫生统计、信息安全等工作，逐步成为医疗卫生机构信息管理的助理和参谋。校外实训基地作为高职院校实践性教学的校外延伸，对于提升学生实践动手能力，促进学生职业素质养成有不可替代的作用。现阶段，我校高职卫生信息管理专业学生的校外实习实训基地主要在二级以上医院、卫生行政管理部门及疾病预防控制中心等信息化程度较好的单位。一是综合性医院信息化程度较高，装备较好，学生得到锻炼的机会较多；二是医疗、卫生、预防、保健等职能科室齐全，卫生文化母体部分的资源丰富；三是提供医疗卫生服务的项目多，信息管理的内容复杂，具有行业特色[1]。学生将在医院信息系统及医疗设备管理等部门从事多种岗位的实习锻炼。具体如下：
（一）硬件维修岗位
1.了解医院信息化的硬件设备、结构和性能；
2.能够准确判断硬件故障原因，熟练更换部件，确保设备正常使用。
（二）软件应用岗位
1.熟悉医院各种管理应用软件；
2.熟练应用办公自动化软件、统计软件SPSS等；
3.掌握SQLServer数据库系统的应用和维护。
（三）网络安全岗位
1.了解医院内部网络拓扑结构；
2.学习网络安全、反病毒及反黑客攻击技术等安全维护措施；
3.熟悉医院综合布线系统。
（四）数据处理岗位
1.掌握医患信息采集、存取、汇总分析、数据挖掘、数据备份与恢复技术；
2.掌握门诊部信息管理系统、住院部信息管理系统、病房管理子系统、中心药房管理子系统及医技科室管理子系统等操作流程。
（五）中心机房管理维护岗位
1.了解医院信息科的工作范围和职责；
2.掌握服务器软件安装、配置、维护及数据备份恢复等操作；
3.掌握医院信息管理系统（HIS）的操作流程。
（六）医院图书信息管理岗位
1.熟悉中图法分类；掌握医药卫生类图书的分类方法和编目；
2.掌握图书管理软件的应用；
3.掌握多种国内外大型文献检索工具的使用。
（七）病案管理岗位
1.掌握病案管理软件的应用；
2.掌握国际疾病分类编码；
3.掌握医院病历书写和管理规范。
三、校外实训基地建设存在的问题
校外实训基地是借助医疗卫生機构先进的技术设备、科学的管理经验和经验丰富的医疗技术人员建立起来的，具有文化特色的实践性教学场所。医疗卫生机构所需的专业知识技能与学生通过校内实训基地训练掌握的技能存在较大的差异，学生不可能独力完成顶岗实习的任务。他们在某一个岗位上需要带教老师的耐心指导，不断提高专业技能水平，当他们轮换到其他岗位时，又需进行新一轮的指导学习模式。部分医疗卫生机构为了追求利润最大化，往往会让学生在一个工作岗位上工作，不会进行岗位轮换，实训内容单一，无法完成既定的实践教学任务。
四、新的校外实训基地建设模式探讨
（一）完善校外实训基地管理制度
校外实训基地的有效运行，关键在于管理制度的完善，包括师资队伍建设、质量评价、成绩考核、合作科研等各项管理制度，以规范校外实训基地的日常运行，做到有章可循，有据可查，使其管理水平向着制度化和规范化的方向迈进。
（二）贯彻岗位轮换制度
校外实训基地是高职院校实践性教学的重要延伸，但部分医疗卫生机构考虑经济效益的因素，让学生在顶岗实习过程中始终从事一种岗位。这就要求学校与医疗卫生机构在学生实习实训期间，要加强沟通与协调工作，落实岗位轮换制度，让学生在实践中尽可能地熟悉并掌握本行业的专业知识，有效地提高顶岗实习实训的教学质量。
（三）加强师资力量的建设
医疗卫生机构的管理人员、技术人员作为带教老师，要积极参与到实践教学过程中，通过讲解、示范，将医疗卫生机构相应岗位在日常工作中遇到的问题及解决方法传授给学生，让学生更快适应医院的工作环境。学校的专职教师，也要用下临床挂职锻炼的方式参与校外实训基地的建设，将理论与实践相结合，弥补自身生产实践经验不足的缺点，增强实践动手能力。
参考文献：
[1]华危持.五年制高职卫生信息管理专业课程体系设计研究[J].浙江医学教育，2008（7）.
二级医院病案管理制度范文5
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标：
逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织
医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系
成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：
1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
⑴病历书写制度及规范
⑵危急重症抢救制度及首诊责任制
⑶三级医师负责制及查房制度
⑷术前讨论及手术审批制度
⑸医嘱制度
⑹会诊制度
⑺值班及～制度
⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度
⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度
⑽传染病登记及报告制度
⑾业务学习制度
⑿查对制度等
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
六、建立完整的医疗质量管理监测体系。
1、分级管理及考核：
（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改
进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反溃科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
二级医院病案管理制度范文6
【摘要】目的 加强医院质量管理，提高医疗质量。方法结合统计室统计数据，查阅病历，重点对某三甲医院2014年4月~6月出院病例72小时内非计划再入院情况进行回顾性分析。结果 2014年4月~6月出院病例总计23 214例，72小时内非计划再入院438例，占72小时内再入院病例67.18%。非计划再入院与医院相关因素、病例自身疾病特点有一定关系，病房周转分解住院为主要原因。结论 医院应建立并完善非计划再入院监控管理体系，加强科室教育，杜绝分解住院现象，降低非计划再入院率，减轻患者负担，提高医疗质量。
【关键词】医疗质量非计划再入院平均住院日非计划再手术原因分析
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.10.039
住院患者医疗质量与安全监测指标中，患者的再入院率（如非计划再入院率、非计划再手术率）、死亡率（如住院死亡与术后死亡率）、安全监测指标（如并发症等）是评价医院诊疗质量的重要参考依据。而非计划再入院率是体现医院医疗内涵质量和诊疗安全的最重要指标之一，且非计划再入院现象也是导致患者负担加重和社会卫生资源浪费的重要原因［1］。因此，对非计划再入院原因分析具有重要意义。目前，非计划再入院指标体系包含出院当天再入院率、出院2~15天再入院率、出院31天再入院率等，对某三甲医院4月~6月出院病例1周内再入院数据分析显示，大部分再入院患者集中在出院72小时内，因此本组所指非计划再入院病例特指出院72小时内因疾病复发、各类并发症、新增诊断、分解住院等原因发生重新入院的患者。如患者短期内再次入院是诊疗计划中所既定，例如肿瘤患者因病情需要反复入院化疗、复查等情况，将不列入非计划再入院统计。
1资料与方法
通过医院统计室提供2014年4月~6月出院病例1周内再入院情况统计表，获取相关统计数据。统计结果表明4月~6月72小时内再入院病例占1周内再入院病例54.88%，其中非计划再入院病例占1周再入院病例67.18%。结合病案统计系统采集的72小时内非计划再入院患者住院信息，利用信息系统，具体追踪患者病历，对比前次入院与再入院病程记录，重点对患者再入院原因进行分析。
2结果
2.1非计划再入院病例基本情况该三甲医院4月~6月出院病例23 214例，1周内再入院病例1 188例，再入院率5.12%，其中72小时内再入院病例652例，再入院率为2.81%，占1周内再入院病例54.88%。追踪核查原始病历，发现652例再入院病例中，438例为72小时内非计划再入院病例，占再入院病例总数的67.18%。
2.2非计划再入院科室分布从表1可以看出，438例非计划再入院病例分布于33个科室，其中康复医学科96例、老年医学科63例、呼吸科63例、日间病房45例、肿瘤科42例、其余28个科室存在少数病例。
2.3非计划再入院原因构成从表2中看出，分解住院行为是引起非计划再入院率升高的主要原因，共计306例，占所有原因的69.86%。新增诊断及各类并发症再入院共84例，占19.18%。其他原因如疾病复发、办理转科等共48例，占10.96%。
3讨论
3.1非计划再入院病例科室分布特点主要集中在康复科，其次为老年病房和呼吸科，可能因这些科室的患者分类、疾病本身需求、公费医疗、其他社会因素等因素导致住院时间相对较长，也可能与经治医生的诊疗水平、经验不足、科室重视程度不够等有关。这需加强科室教育，同时院级层面给予科室多方面帮助，尽早解决长期压床病例的出院问题，长期压床病例可进行分类细化考核。对于对医院相关精神置若罔闻，仍然大范围办理分解住院的科室和个人，应进行严厉处罚。
3.2非计划再入院原因分析通过非计划再入院病例基本情况可见，产生再入院主要原因系分解住院。很多患者在大医院接受完治疗后， 不愿出院康复，希望一直住到痊愈为止，一方面与医疗付费方式有关， 更主要是对医院的不信任，担心出院后不能得到及时有效的康复指导。此部分患者住满一定时间后，经治医师只能让其重新做入院检查，办理再入院手续，其目的是为了提高病床周转率，扩大住院人次、减少人均费用、降低平均住院日，提高科室效益及医师个人绩效。但同时形成了重复检查收费，增加患者经济负担，也违反医保相关规定。这与整体医疗环境、医院管理制度与考核体系有关。针对此情况，政府应加强社区的软件、硬件建设，完善转诊和社区病床的管理工作，使得必要的康复治疗能够在社区完成，确保住院病人出院后有出口对接，减少对大型三甲医院资源的占用，提高病床的周转率，降低平均住院日。医院应加大和社区、二级医院的合作，长期派专家帮助下级医院、社区医院和诊所，提高其对老年病、慢性病、神经性疾病、骨科康复等的诊断和治疗能力；同时做好病人的沟通工作，让患者无后顾之忧地出院。让术后病人、康复期病人、慢性病人及早出院。另外，医院需进一步健全考核体系，根据各科室、亚专业具体情况有针对性校对考核标准，可建立再入院率专项考核指标，真正意义上提高病床周转率，切实有效地缩短平均住院日，减轻患者的经济负担［2-3］，多措并举，降低医院非计划再入院率。
3.3非计划再入院中新诊断病例分析 42例新诊断再入院病例大部分为非医疗质量相关性再入院病例，本文分析时考虑新诊断病例中可能存在误诊、漏诊等医疗质量相关再入院病例，所以一并统计在内。追踪住院病历发现其中38例再入院诊断与前次住院无因果关系，4例病例因前次住院漏诊导致再入院，未发现误诊病例。这与医师责任感、诊疗水平有关，需提高重视、加强三基培训，规范各级医师诊疗行为，切实提高医疗服务质量。
3.4非计划再入院中并发症病例分析追踪42例因各种并发症再入院病例，其中21例病例因放疗、化疗后发生肝功能异常、粒细胞减少继发感染、食管贲门粘膜撕裂综合征等原因再次入院，其余为手术并发症病例，需提醒相关科室提高重视。
3.5非计划再手术病例分析非计划再手术率是评价住院病例手术治疗质量的重要指标［4］。追踪21例手术并发症病例，包括继发出血9例、腹腔感染5例、吻合口瘘4例、引流管阻塞并感染4例，其中16例患者发生非计划再手术。医院可通过严格执行病情评估与术前讨论制度、手术分级授权管理制度及手术操作规程等方法，降低非计划再手术的发生［5］。
由于回顾性分析具有的滞后特点，医院应建立并完善非计划再入院监控管理体系，及时发现、干预非预期再入院病例，确保医疗质量与医疗安全。72小时内再入院病例统计应以目前在院的再入院病例为主，信息和统计部门应积极进行研究，采取信息化手段，对于再入院病例实时监控，及时提供警示。医务处、医保办等相关部门尽早介入，进行干预，消除安全隐患，益于不断提高医疗质量。
参考文献
［1］HOLLOWAY J J，MEDENDORP S V，BROMBERG J.Risk factors for early Readmission among veterans［J］.Health Services Research，1990，25：213-237.
［2］吴晶. 缩短平均住院日 优化绩效管理［J］.现代医院，2012，11（12）：99-100.
［3］杨红苑.关于缩短医院平均住院日的探讨［J］.现代医院，2009，9（2）：100-101.
