前言：中文期刊网精心挑选了医疗事故鉴定暂行办法范文供你参考和学习，希望我们的参考范文能激发你的文章创作灵感，欢迎阅读。
医疗事故鉴定暂行办法范文1
医疗损害鉴定是指，医疗机构及其医务人员，因为在日常医疗行为中存在法定过错并造成患者人身损害而导致的医疗损害民事诉讼中，人民法院对于医疗技术等专门问题对外委托的鉴定统一称为医疗损害鉴定。
医疗过错鉴定需要钱。
《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十五条规定，卫生行政部门移交进行医疗事故技术鉴定的，由提出医疗事故争议处理的当事人预先缴纳鉴定费。经鉴定属于医疗事故的，鉴定费由医疗机构支付；经鉴定不属于医疗事故的，鉴定费由提出医疗事故争议处理申请的当事人支付。
（来源：文章屋网 ）
医疗事故鉴定暂行办法范文2
处理医疗纠纷的法律依据有《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》等。
【法律依据】
根据《侵权责任法》第五十四条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
（来源：文章屋网 ）
医疗事故鉴定暂行办法范文3
究和统计分析，分析医疗过失、疾病对不良后果的参与度，确定责任程度大小。 结论在医疗事故鉴定过程中，需要特
别注意疾病因素对不良后果的影响，这对判定责任程度很重要。
【关键词】 医疗事故；责任程度；法医学鉴定；事故参与度；疾病参与度；
【中图分类号j 13919．4；r05
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(20__)03—0161—02
the degree of liabilities of medical malpractice—the analysis of 30 cases judged by legal—medical expert．chen li—ping，he
yong-feng，zhang qin—chu，et a1．medical school，xian jiaotong university 710061．
【abstractj objective to study how to judge duty degree in medical malpractice expertize． methods 30 cases associa—
t。ion with medical tangle were researched retrospectively and statistically，contributory of medical fault and disease were conse—
quential analyze to ascertain duty degree． conclusion it is necessary to pay more attention to the influence of disease factor to
the bad sequence in the medical malpractice expertise．this influence is important to make sure duty degree．
【key words】 medical malpractice；duty degree；forensic medicine expertise；fault contributory；disease contributory
材料、方法和结果 表3。
本组案例选自20__年4月～20__年10月西安交
通大学医学院临床法医学教研室鉴定的案例，所有鉴定
均由法院委托，共30例。
一
、被鉴定人性别分布
30例医疗纠纷案件中，男性18例，女性12例，分
别占60％和40％ 。
二、被鉴定人年龄分布
30例医疗纠纷案件中，年龄最小的2岁1个月，最
大的81岁(表1)。
表1 30例医疗纠纷案件的年龄分布
年龄0～
例数 3 3 3 8 4 5 4 30
三、30例医疗纠纷案件的鉴定结果
30例医疗纠纷案件中，死亡6例，活体24例，分别
占20％ 和80％。活体中有7例同时要求鉴定伤残等
级，依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，对这
7例进行了伤残评定，结果，四级伤残2例，五、六、七、
九、十级伤残各1例。
四、30例医疗纠纷案件涉及临床科室分布
30例医疗纠纷案件的科室分布见表2。
五、30例医疗纠纷案件鉴定结果
30例中，8例医院无责任，22例鉴定为有责任，见
表2 30例医疗纠纷案件的科室分布
*包括2例个体行医案例
表3 30例医疗纠纷案件鉴定结果
讨 论
一
、责任程度分级
按《医疗事故技术鉴定暂行办法》第36条规定，把
医疗事故中医疗过失行为的责任程度划分为4级：全部
责任、主要责任、次要责任和轻微责任。本组30例，有
22例鉴定为有责任，占73．3％ ；其中，完全责任5例
(16．7％)，主要责任6例(20％)，次要责任8例(26．
7％)，轻微责任3例(10％)。
1．完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失
行为造成。案例24，某2岁男童以“发热2天，手足肿
胀半天”之主诉人住某省医院，诊断为急性白血病、败血
症感染性休克、dic，人院当日用冰块冷敷患儿手足，时
间长达4～5小时，致使患儿手指、足趾全部僵硬变黑，
最终坏死脱落。该事故的发生，完全是由医疗过失行为
· 162 ·
造成的，认定为完全责任o[1 j
2．主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失
行为造成，其他因素起次要作用。案例20，某女，59岁。
因荨麻疹入住某市中心医院皮肤科，给予治疗量的地塞
米松静脉点滴，5个月后，以双髋痛，行走困难半月之主
诉入住该院康复科。期间，又使用了地塞米松静脉点
滴，并曾两次拍摄骨盆片，均报告股骨头未见异常。该
女于当年底，即首次在皮肤科住院9个月后，在另一家
医院拍片，报告双股骨头无菌性坏死，复习以前在康复
科所拍两张x线片，两张x线片都显示股骨头坏死已
很明显。本例是一起明显的误诊误治，第一次使用地塞
米松就已经造成了骨质损害，但考虑到病人体质问题及
医生无法预见等因素，医生不应负责；但第二次使用激
素的情况则不同，此时x线片已经显示骨质破坏，令人
不可思议的是放射科医生竟然没有发现，康复科的医生
也未对x线片仔细检查，继续使用地塞米松，造成病人
双股骨头骨质严重破坏，理应负责。本例过失明显，但
考虑到曾经两次使用地塞米松，定为主要责任，本例二
审法院裁定参与度为80％。l2
3．次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因
素造成，医疗过失行为起次要作用。如案例27，某男，
14岁。因右股骨急性骨髓炎入住某市医院(三甲医
院)，诊断、手术、治疗均顺利，术后打右腿长腿石膏固
定，出院。出院第二日晨起穿裤子时，右腿发生病理性
骨折。病人认为医院打石膏不当，导致股骨骨折。鉴定
认为，石膏固定应该过两个关节，否则起不到固定作用，
长腿石膏只固定了膝关节没有过髋，因而起不到固定作
用，应当承担相应责任，考虑到本例骨折发生在急性骨
髓炎术后，是属病理性骨折，而急性骨髓炎术后发生病
理性骨折是很常见的，此例定为次要责任。
4．轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其
他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。如案例19，某
男，55岁。因车祸在当地一卫生院救治，诊断为左第4、
5、6肋骨折，后因外伤性脾破裂并急性失血性休克转入
县医院普外行脾切除术，术后静滴10％低分子右旋糖
酐，约5分钟出现异常情况，抢救无效死亡。经鉴定，该
患者死于右旋糖酐引起的过敏性休克，右旋糖酐引起过
敏性休克非常少见，此种情况难以预见，难以防范，应属
难免并发症，医院本可以不承担责任，但该例患者无使
用低分子右旋糖酐的指征，因此定为轻微责任。
二、确定责任大小的影响因素
《医疗事故处理条例》第49条列举了影响医疗事故
赔偿的3种因素，⋯ 分别是医疗事故等级、医疗过失行
法律与医学杂志20__年第ll卷(第3期)
为在医疗事故损害后果中的责任程度及医疗事故损害
后果与患者原有疾病状况之间的关系。这3种影响因
素中，事故后果容易判断，其影响是固定的。真正具有
可变性影响力的是后两种。为简便起见，我们把过失的
责任程度称为过失参与度，把疾病对后果的影响称为疾
病参与度，并对这两种影响因素加以讨论。以案例27
为例，该例之所以定为次要责任而不是主要责任，就是
考虑到疾病的参与，并且认为疾病是病理骨折的主要原
因，如果忽略了这一点，认为骨折完全是由于医院石膏
固定不当造成的，就可能判为主要责任，而判为主要责
任显然不当。这一点，还可以从赔偿的角度加以分析，
若定为主要责任，医院将要赔偿病人住院所需费用的绝
大部分，不仅包括病理性骨折后的治疗费用，也包括了
治疗急性骨髓炎的费用，赔偿骨折后的治疗费用理所当
然，连治疗急性骨髓炎的费用也要医院赔偿就不公平
了，如果这样，病人是否有不当得利的嫌疑。而定为次
要责任，医院只需赔偿病人全部治疗费用的一部分，相
当于骨折后的治疗费用，这就比较合理。
三、用百分率表示事故参与度
事故参与度或称过失参与度，一般以百分率表
示。-4 j全部责任，参与度表示为100％ 。主要责任，参与
度<100％ ，>50％ ，在51％ ～99％之间，有人以75％表
示之，是取其平均值的意思。如案例20，二审法院裁定
参与度为80％。次要责任，参与度<50％，>10％ ，或
以30％表示之，也是一个平均值。轻微责任，参与度
10％左右。上述4种责任程度，除全部责任外，其余3
种均有一个活动范围，主要责任是51％ ～99％ ，次要责
任是49％以下，即使轻微责任，也应该有一个范围，以
适应不同案件的不同情况。_3 j
法医鉴定是否一定要给出参与度的百分比率，要视
情况而定，主要看法院有无此项要求，委托书要求给出
百分比的，应该给出一个具体数字，委托书没有要求的，
可以不定。
参考文献
[1] 张秦初．不当冷敷致小儿指趾坏死脱落纠纷分析．中国临
床医生，20__，(2)
[2] 张秦初．一例误诊误治引起的医疗诉讼．中国医刊，20__，
(7)
[3] 甘建一．试析损伤参与度在法医鉴定中的应用．海南医学，
医疗事故鉴定暂行办法范文4
嘉 宾:北京海淀区人民法院民法庭庭长 马军
北京北大人民医院急诊科主任 朱继红
北京华卫律师事务所 郑雪倩
医疗事故资深鉴定专家 杜女士
依《规范》修改病历 但常常没做好
2002年卫生部和国家中医药管理局颁布实施的《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)规定了病历书写及修改规范。严格按照《规范》修改病历是所有医务人员必须恪守的原则。
北京华卫律师事务所郑雪倩律师说,根据《规范》的相关规定,病历完全可以修改,并且上级医生有审查修改下级医生书写病历的责任。实际情况也证明,病历修改在临床中是不可避免的。需要提醒的是,这种修改必须符合一定的形式,问题在于临床实践中这种形式履行得并不好。
北京市海淀区人民法院民法庭庭长马军表示,在他们所受理的医疗纠纷案例中时常会发现,一些医院的病历记录非常混乱,甚至还出现过不签署手术同意书就进行手术的案例。还有在患者清醒的情况下,医院随意找患者的某个家属签署知情同意书,患者本人根本不知情,这些都需要医院加强管理。病历的随意书写和修改会给患者造成非常不好的印象。医方迫切需要提高法律意识,尤其是一些基本的事项必须做到,如保证病历的完整性和禁止不规范涂改,都是十分必要的。
病历的书写规范是由行业制定的,如果操作过程中发现难以实施,或《规范》不合理,医生可以向上级部门反映、建议,对《规范》进行修改。与此相对应,医生在日常的诊疗过程中应该严格按照《规范》书写和修改病历,达到应有的标准。
北京大学人民医院急诊科主任朱继红认为,病历的意义就在于它的真实性,因此无论怎样书写,都必须描述真实。修改病历很正常,但必须按照《规范》修改,该划道的就不能随意涂改,该签字的就要严格执行签字规定。
不能因正常修改和笔误全盘否定病历真实性
《医疗事故技术鉴定暂行办法》规定,如果提供的材料不真实,医学会有权终止组织医疗事故鉴定。在实务中,病历修改是否影响资料的真实性经常成为争议的焦点,患方常以此为理由拒绝进行医疗事故鉴定。作为重要证据的病历,其真实性无法认定,医方常因此输官司。
马军庭长表示,如果病历上出现的细节差错属于技术层面的问题,如笔误等,不可能导致医院的赔偿责任。即使病历出现特别重大的修改,鉴定部门也应该对病历能认定的部分予以认定,不能因此就全盘否定,对制度进行机械的理解。即使病历或其他证据存在瑕疵,也应该看是否有其他证据可以证明事件的原因和认定修改部分的真实性。在医疗诉讼中,法官会同时保护医患双方的权益,医院应提高法律意识,学会自我保护。
资深鉴定专家杜女士谈到鉴定中遇到的一个病历,鉴定过程中患方提供的病历与医方提供的病历完全是两个版本,院方给出的解释是该病历由实习生书写,上级医生对此进行了修改。但是这种修改是在患者出院后1个月,在患方复印病历后进行的,并且进行了彻头彻尾的“全面改造”,虽然内容大致相同,但已使病历丧失应有的信服力,最终导致鉴定无法进行。
本刊上期刊登了《私自改病历 纵使有理也无理》一文,文章刊登后,有关病历修改的问题引起了广泛热议。病历的正常修改在诊疗活动中是不可避免的,如何在规则下把握修改的“度”成了广大医务人员关心的问题。本期特邀请医疗、法律、鉴定界的人士,共同探讨这个话题。
操作尺度难把握 争议由来已
医疗事故鉴定暂行办法范文5
关键词：医疗事故技术鉴定法律
一、医疗事故技术鉴定概述
随着我国改革开放的不断深入,国家医疗体制进一步改革,社会福利性的医疗单位逐渐向营利性的经济实体转变,加上我国法制建设的不断完善,公民的整体素质和法律意识的提高,人们的维权意识不断增强,医疗纠纷不断增多,且大幅度上升的趋势。同时由于新闻媒体等社会舆论的误导,医患双方的矛盾日益尖锐化、复杂化,并已成为当今社会的热点、难点。原有的《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）已经不适应当前纠纷处理的需要，在有的地方甚至已经成了一纸空文。为了妥善处理解决医疗纠纷,2002年月日国务院出台了新的《医疗事故处理条例》（以下简称条例），依据条例卫生部了相应的配套规章。
（一）医疗事故技术鉴定的概念
卫生部制定的《医疗事故技术鉴定暂行办法》对我国医疗事故技术鉴定制度作出了相应的规范，在实践中得到了很好的应用。但是相应的法律法规并没有对医疗事故鉴定的概念性质作出一个明确的界定。依照《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》，我们可以这样介定医疗事故技术鉴定的概念：医疗事故技术鉴定,是由对发生的医疗事件,通过调查研究,收取物证(包括尸检结果),查阅书证（病历等病案资料）,听取证人证言,当事人、受害人或其家属陈述,分析原因,依据法定标准,判定事件性质,作出是否属医疗事故及何类、何级、何等事故的科学鉴定结论的过程。本文所称医疗事故技术鉴定指医学会组织专家组依法（《条例》）进行的鉴定。
（二）医疗事故技术鉴定的机构
《条例》明确了由医学会负责医疗事故技术鉴定工作。《条例》第21条规定了医疗事故技术鉴定的机构为医学会，设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作，省、自治区、直辖市负责组织再次医疗事故技术鉴定工作。实行市、省二级医疗事故技术鉴定制度。省级鉴定为最终鉴定。医学会建立医疗事故技术鉴定的专家库，参加鉴定的专家由医患双方从专家库中随机抽取。
（三）医疗事故技术鉴定的程序
医疗事故技术鉴定的提起可以有以下三种：第一种，医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同书面委托负责首次医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定，医学会对单方面委托的鉴定申请不受理。第二种，县级以上卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，书面移交负责首次鉴定的医学会组织鉴定。第三种，法院审理涉及医疗事故问题诉讼案件时，依职权或当事人申请移交委托负责首次鉴定的医学会组织鉴定。
医学会在进行医疗事故技术鉴定时，对发生的医疗事件,通过调查研究,收取物证(包括尸检结果),查阅书证（病历等病案资料）,听取证人证言,当事人、受害人或其家属陈述,分析原因,依据法定标准,判定事件性质,作出是否属医疗事故及何类、何级、何等事故的科学鉴定结论。鉴定实行合议制度，过半数以上专家鉴定组成员的一致意见形成鉴定结论，专家鉴定组成员对鉴定结论的不同意见予以注明。医疗事故技术鉴定书根据鉴定结论作出，其文稿由专家鉴定组组长签发。
卫生行政部门对鉴定结论的人员资格、专业内别、鉴定程序进行审核，不符规定的重新鉴定，符合规定的及时送达双方当事人。
任何一方对首次鉴定结论不服均可以进行再次鉴定。
二、医疗事故技术鉴定的性质
研究医疗事故技术鉴定，首先必须研究其鉴定行为的法律属性。
（一）医疗事故技术鉴定是具体行政行为
根据行政法理论，行政行为是指行政主体在实施行政管理活动行使行政职权中所作出的具有法律意义的行为。有一种意见认为,由医疗事故鉴定委员会作“医疗事故鉴定是一种行政行为,当事人对医疗鉴定结论不服,向法院的,法院应作为行政案件受理”。这种观点是由原《办法》中规定医疗事故的技术鉴定工作由省(自治区、直辖市)、地区(自治州、市)、县(市、市辖区)三级医疗事故鉴定委员会负责，医疗事故鉴定委员会和卫生行政部门之间具隶属关系所得出的。目前医学会是医疗事故技术鉴定的受理机构，是独立的学术性、公益性、非营利性法人社团，不是行政主体，所以鉴定行为也就算不上具体行政行为。
（二）医疗事故技术鉴定是一种特殊的法律行为
1．医学会从事医疗事故技术鉴定的合法性、合理性分析
《条例》规定医学会具有从事医疗事故技术鉴定的权利和义务。2003年2月21日《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》（法[2003]20号）“二、人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。”医学会由于行政法规《条例》的授权加上最高院的司法解释，使医学会成为组织医疗事故技术鉴定的唯一合法组织。其合法性不容质疑。
但是中华医学会是一个具有行业利益色彩的社团性组织。新修改通过的《中华医学会章程》增加了“本会依法维护医学科学技术工作者的合法权益，为医学科学技术工作者服务”等内容，这种行业保护倾向明显的学会性组织，已不同于纯粹的学术团体，具有维护自身利益的要求。在利益纷争的一般场合，这种利益要求和倾向是合理的。但医患纠纷中，这种行业性的利益要求应当受到合理的和公平的约束。不仅因为医患纠纷的另一方是单独的社会个体，而且因为这种社会地位的不对等，极易引发对患者合法权利的侵犯。
我们必须肯定医疗事故与否的判定只能由医疗领域的专家进行鉴定。对病人的疾病进行诊疗的时医生，评判其诊疗过程是否造成人身损害，行为是否有过错，行为过错和后果是否有因果关系等一系列的专业技术问题只能由该领域的专家进行。由于医学科学的复杂性，医学科学的特点，对疾病的诊治方式，医疗事故的发生往往涉及多个医学专业，所以“医疗事故技术鉴定，由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织专家鉴定组的方式进行”。
2．医疗事故技术鉴定、法医鉴定、司法鉴定之比较
对医疗事故技术鉴定进行分析，我们先来分析医疗事故的构成要件，要构成医疗事故必须包含以下要件：违法的医疗行为、损害后果、医疗行为和损害后果之间有因果关系、医疗行为有过错。因为医疗损害赔偿纠纷，医疗事故技术鉴定最终解决的是民事赔偿问题，最终解决途径还是司法。目前我国医疗损害赔偿纠纷的规则原则在审判中一般是按照过错侵权行为来认定的。我们可以对照一下过错侵权行为的构成要件。我国通说将其概括为：违法行为、损害事实、违法行为与损害事实之间的因果关系、行为人的过错。其构成要件基本上是相同的，只是医疗事故的损害后果要达到一定的程度，而过错侵权则无相关规定。侵权行为的损害事实所包含的范围比较广泛，医疗事故包括在内。但是就侵害生命健康权而言，医疗事故的成立和侵权行为的成立基本上是一致的。法庭委托医疗事故技术鉴定其目的也就在于认定医疗行为是否有过错，违法的医疗行为和损害后果之间有因果关系。至于是否构成医疗事故并无太多实质性的意义。换句话说，法院委托的医疗事故鉴定实质上是医疗行为过错鉴定，医疗行为违法鉴定，因果关系鉴定。医疗事故技术鉴定其名称容易造成一定的误解，拟改为“医事鉴定”为好。
根据人民卫生出版社2002年1月王保洁主编的《法医学》（第三版），法医学研究范围可以作如下划分：法医病理学、法医物证学、临床法医学、法医毒理学、法医毒物分析学、法医精神病学。与医疗联系比较密切的就是法医病理学（对象：尸体鉴定死亡原因、死亡性质、死亡时间、损伤时间等），临床法医学（对象：活体，鉴定损伤性质、损伤程度、劳动能力、其他生理病理状态与损伤的关系）。法医鉴定暂时无法律规定其鉴定的范围，但是从其研究的范围就可以看出，在医疗损害纠纷中只能从事死因鉴定和伤残等级等损害后果鉴定，无权鉴定医疗行为的违法性，无权鉴定医疗行为的过错性。缺乏临床经验的法医，在临床领域并不是专家，无法对诊疗措施的选择，手术指征的掌握等医疗行为作出客观的合理的评价。医疗损害侵权赔偿（侵害生命健康权）诉讼中，所应该进行鉴定应该是医疗事故技术鉴定。法医鉴定只能鉴定其损害后果的存在，伤残等级的存在。所以法医关于医疗行为过错违法，行为和后果的因果关系鉴定是无效的，法院应该不予采信，只能采信医疗事故技术鉴定结论。在这种情况下也就不存在“重复鉴定，多头鉴定”的情况了。
《人民法院司法鉴定工作暂行规定》第二条：“本规定所称司法鉴定，是指在诉讼过程中，为查明案件事实，人民法院依据职权，或者应当事人及其他诉讼参与人的申请，指派或委托具有专门知识人，对专门性问题进行检验、鉴别和评定的活动。”这里很清楚地表明司法鉴定也就是法院指派委托的鉴定。无论是何单位鉴定均具有司法鉴定的性质。法院委托的医疗事故技术鉴定同样也是司法鉴定。目前存在很多“司法鉴定所”其当事人委托的鉴定结论称为“司法鉴定”。这是值得探讨的。同样双方当事人委托的医疗事故技术鉴定其性质不是司法鉴定。但是一般情况下，涉及医疗事故技术鉴定的鉴定机构（医学会）是唯一的，无论是诉前还是诉中，受委托的鉴定机构只能是医学会。不同之处就在于是法院委托还是双方当事人委托。但是无论是双方委托还是法院委托，其鉴定结论应该是唯一的共同的。无论是双方委托医学会还是法院委托医学会，送检材料，当事人陈述等等鉴定的依据是唯一的共同的，得出的鉴定结论也是共同的。且其鉴定机构合法性不容质疑，法院对待任何医疗事故技术鉴定的态度应该是共同的，无论是司法鉴定还是当事人委托。最高院应该出台相应的司法解释对医疗事故技术鉴定加以肯定，将其纳入到司法鉴定的轨道。
3．医疗事故技术鉴定是一种诉讼辅助行为
医疗事故技术鉴定的过程是依据法律法规，诊疗护理常规等等，对病案资料以及各种报告进行审查，判定行为性质，是众多医疗专家的思想结晶形成的过程，是对事实的一种说明和解释的过程。鉴定的过程是对事实的一种评判。鉴定严格按照法律规定组织实施，由于委托人的不同可以分为司法鉴定和非司法鉴定。由法院委托的情况下，该鉴定即为司法鉴定，该鉴定行为即是一种诉讼活动。鉴定就成了整个案件诉讼活动的一部分。医患双方共同委托的鉴定实际上是医患双方寻找的第三方对事实进行客观的评价，类似于仲裁，但并非仲裁。其法律属性难以介定。目前我们可以这样认可：鉴于医学会鉴定的中介性和非司法性，其合法的鉴定行为我们可以认定为特殊的民事法律行为。但是鉴定不能解决赔偿问题，赔偿问题可以通过行政处理，双方调解，民事诉讼这三种途径来解决。民事诉讼是最终的解决途径，问题的根本还是要走向诉讼，进行鉴定的最终走向就是民事诉讼。医疗事故技术鉴定最终还是要跟诉讼相结合。鉴定解决的是事实判定问题，有助于进入诉讼程序。诉讼中大部分案件还是要借助于鉴定来进行审理。医疗事故技术鉴定无论何时提起，何人委托，我们都可以看作为诉讼辅助行为，一种诉讼活动。（三）医疗事故技术鉴定的特点
医疗事故技术鉴定特点具有多重属性，表现在以下几个方面：
第一，医疗事故技术鉴定具有法律性。医疗事故技术鉴定具备法律依据——《条例》。鉴定结论具有相应的法律效力。鉴定必须遵守相应的规定。
第二，医疗事故技术鉴定具有专门性。鉴定人、涉及学科、鉴定机构等等均具有专门性。
第三，医疗事故技术鉴定具有主观性。医疗事故技术鉴定主要的是专家组的主观活动，根据事实，鉴定人提出自己的看法意见。
第四，医疗事故技术鉴定具有准司法性。医疗事故技术鉴定,是对事实的一种评判，是由对发生的医疗事件,通过调查研究,收取物证(包括尸检结果)
查阅书证（病历等病案资料）,听取证人证言,当事人、受害人或其家属陈述,分析原因,依据法定标准,判定事件性质。
三、医疗事故技术鉴定结论
我们研究医疗事故技术鉴定，最主要的就是研究医疗事故技术鉴定结论，包括其性质、特点和诉讼中证据效力。
（一）医疗事故技术鉴定结论的性质
我们来看看各国对鉴定结论的规定。英美国家的诉讼理论将鉴定结论称为“专家证言”、“意见证据”，认为“意见是指从这些事实中推理得出的结论”。实际上并不是以鉴定结论的方式出现，而是以专家证人（expertwitness）的身份被通知出现在法庭上，鉴定人实际上也是证人,鉴定意见即为“专家证言”。大陆法系国家中，鉴定人是法官的帮手，他们在法庭上比一般证人享有某种特权，如有权查阅相关卷宗询问当事人等。证人和鉴定人相区别，遵循古老的法谚“鉴定人是关于事实的法官”。在原苏联，鉴定结论是作为一种独立的证据形式。鉴定人和证人相区别，鉴定人不是证人，因为他不是向法院说明他自己看见或听到的什么事实，也就是说，他不是证明事实，而是对事实作出分析，从科学材料或者自己专门角度来说明事实。原苏联将鉴定分为法院鉴定（法院指派委托的鉴定）和非法院鉴定（非法院指派委托的鉴定隶属于某一管理机关）。
《中华人民共和国民事诉讼法》第63条规定了七种证据：“书证、物证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论和勘验笔录”。这里鉴定结论指的法律明文规定的法定鉴定部门作出的或者是由人民法院所认可、委托的鉴定部门作出的鉴定。很显然，医疗事故技术鉴定的鉴定结论也包含在内，在诉讼中也是作为证据来使用的。
医疗事故技术鉴定结论是鉴定人对发生的医疗事件,通过调查研究,运用其专门知识和技术对案件的某些方面进行鉴定所得出的合乎科学的结论。鉴定结论并不是案件形成时或形成后留下的客观事实而是根据其原有的一系列证据作出的结论。它是不仅对客观事实的反映同时还有对客观事实的一种推断。正是这种反映和推断产生了对客观事实的认定，也就形成了鉴定结论。鉴定的过程是解释和评断的过程，鉴定结论是依据客观事实进行科学解释、评断所得出的推断结果，不是对客观事实的直接反映，同时也不是客观事实。医疗事故技术鉴定结论不是一种独立的原始证据，也不是直接证据，而是一种衍生证据。无论是诉讼前的得出的医疗事故技术鉴定结论还是诉讼中得出的医疗事故技术鉴定结论，在诉讼中其本质都是证据。
二、医疗事故技术鉴定结论的特点
医疗事故技术鉴定结论是医疗事故技术鉴定的直接结果，鉴定结论的性质直接决定了其证据形式的特点：
第一，医疗事故技术鉴定结论具有主客观双重性。医疗事故技术鉴定结论是鉴定活动的结果，医疗事故技术鉴定的主观性质必然带来其结论的主观性，但并不是否定鉴定对医疗行为的认定，否定鉴定结论的客观性。医疗事故技术鉴定是依据相关法律法规对医疗行为作出一个客观的评判，既具有客观性，也具有主观性。而且其主观性更浓一些，因为鉴定主要就在于评判部分。
第二，真实和失真的双重倾向性。鉴定的科学性，如专家合议等决定和保证了其鉴定结论具备更大的真实性，但是由于医学是一门复杂的特殊的科学，人类对疾病的认识还没有达到很高的水平，鉴定的主观性决定了其必然存在失真的可能性。
第三，鉴定结论客观真实性的严格条件性。《条例》和《医疗事故技术鉴定办法》对鉴定作了一系列的严格规范，特别是程序性规范等，只有鉴定行为、程序、鉴定人等等均合法，鉴定按照严格的条件进行，才能保证鉴定结论的客观真实性。如鉴定人的回避等等。
（三）医疗事故技术鉴定结论在民事诉讼中的证据效力
鉴定结论是卫生行政部门对发生医疗事故的医疗机构和医务人员进行行政处理的依据（《医疗事故技术鉴定办法》41条），也是双方当事人进行协商的依据，在这两种行为中鉴定结论的作用本文不作探讨。这里主要探讨的是鉴定结论在民事诉讼中的相关问题。包括诉讼中移交医学会进行鉴定作出的鉴定结论，还包括诉前已经作出的医疗事故技术鉴定结论，在诉讼中的证据效力问题。
笔者认为无论诉讼前或诉讼中的医疗事故技术鉴定结论具有同等的效力。诉讼前的医疗事故技术鉴定结论不能视为书证，也应该视为鉴定结论。一般情况下，涉及医疗事故技术鉴定的鉴定机构（医学会）是唯一的，无论是诉前还是诉中，受委托的鉴定机构只能是医学会。不同之处就在于是法院委托还是双方当事人委托。但是无论是双方委托还是法院委托，其鉴定结论应该是唯一的共同的。
前面已述及医疗事故技术鉴定结论是法定证据的一种。任何一种证据都必须依法定程序经司法人员审查或当事人提供经法庭质证后才可以作为判案的依据。医疗事故技术鉴定结论同样如此。只有当其真实性、合法性、关联性被充分证实后才能被法官采信。而且，医疗事故技术鉴定结论具有主观性、失真倾向性、客观真实性的严格条件性等特点，更要求我们做好鉴定结论的审查和质证。但是我国现行法缺乏对其采信应有的审查、质证等有效的程序性规定，应该尽快加以有效地规范。1．法院对医疗事故技术鉴定结论的审查
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》[法释{2001}33号]（下称《证据规定》）71条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”29条规定了法院对鉴定书的格式进行审查。可见，法院对法院委托的鉴定得出的医疗事故技术鉴定书的结论持绝对之肯定态度，法院无须对鉴定结论进行实质性的审查。双方当事人委托的则未作规定。《证据规定》77条已经明文规定鉴定结论的证明力要大于一般书证。法院为公正公平地判案，必然要求正确对待鉴定结论，应该对鉴定结论进行程序性审查和实质性审查。鉴定结论既然作为证据，法院就应该有查明的义务来认定其证据能力。法官可以根据自己的经验、法理和良知，对医疗事故鉴定人员、医疗事故鉴定组织、鉴定程序、鉴定依据、鉴定结论、鉴定书的格式等进行合法性审查。在上述几点的合法性都得以确认之后，才可以于以采信。以确保鉴定结论的合法性、真实性、关联性，正确认定案件。对于不合法的鉴定结论应当不于采信，要求医学会另行组织专家组进行从新鉴定。新条例并未规定法院对鉴定的审查权、否定权，这是应然的。鉴于《条例》的行政法规的性质，无权对司法程序、法院职权作出规定。最高院在法[2003]20号通知中已经作出了一定的确认：“人民法院对司法鉴定的申请和司法鉴定结论的审查按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的有关规定处理。”按照法理，法院有权对相关证据进行审查的，对鉴定结论也应该积极进行审查，无论是诉讼前的还是诉讼中的鉴定结论应该一视同仁地进行审查。由于医疗事故技术鉴定的专业性，法院对审查有困难时可以考虑引进专家辅助人，作为对鉴定结论提出质疑、帮助法庭审查的专门人员，其费用可以由败诉方承担。否则，对医疗事故技术鉴定结论的审查最终还是流于形式。
2．双方当事人对医疗事故技术鉴定结论的质证
《中华人民共和国民事诉讼法》66条“证据应当在法庭上出示，并由当事人互相质证。”《证据规定》47条“证据应当在法庭上出示由当事人质证。未经质证的证据，不能作为认定案件事实的依据”根据直接言词原则，双方当事人应该对案件的证据进行质证，排除合理疑点，才能说明其证据效力，才能被法院采信。鉴定结论作为证据的一种同样要由双方进行质证。《证据规定》61条使欠缺医学专门知识的当事人借助诉讼（专家）辅助人对鉴定结论提出有抗辩力的质疑，有助于法庭的对抗，有助于法官理性判断鉴定结论，确保公正公平与正义。《证据规定》59条“鉴定人应当接受当事人质询。”这必然要求鉴定人必须出庭接受当事人的质询，回答对方问题，解释说明鉴定问题，解释说明鉴定过程，特别是鉴定结论中的疑点，论证其结论的科学依据。但是目前鉴定人出庭率底、庭审质证流于形式。江苏省高级人民法院调查的100例案件中，只有一件案件在审理过程中，法医出庭就鉴定结论回答当事人的提问。由于法官缺乏专门知识，受害人缺乏专门知识，而鉴定人又不出庭对鉴定结论进行论证，造成的直接后果是鉴定结论的庭审质证流于形式。
鉴定人出庭是质证的必然要求。这也就涉及到鉴定人作为诉讼参与人的在诉讼中的法律地位权利义务问题，目前我国法律未作出明确规定。医疗事故技术鉴定的鉴定人是医学会临时召集的专家鉴定组，鉴定结论采用的是少数服从多数的合议制。专家鉴定组成员均应该是鉴定人。他们均参加了鉴定活动，提出了自己的见解。但是鉴定结论是这“临时集体”的共同结论，鉴定人中可能有人持有不同意见。这种情况下，鉴定人参加庭审，出庭参与质证就成了一个问题。如果规定所有鉴定人都有出庭的义务，那么强加给持不同意见的鉴定人一个难以做到的任务，这是讲不通的。医疗事故技术鉴定的鉴定人的出庭问题是医疗事故技术鉴定制度与现代诉讼制度接轨中面临的一个重要问题。
目前，我们可以这样规定，作出签发鉴定书的专家鉴定组组长即可看作是主鉴定人。鉴定作出之后由主鉴定人承担下列义务：按时出庭；在法庭上依法陈述鉴定报告；接受双方当时人的质询。特殊情况下，经过法庭许可也可以不出庭参加质证，但是必须接受“书面质证”。法官或当事人对鉴定书书面提出疑点，书面文件交给组织鉴定的医学会，由原专家鉴定组给予书面答复。答复意见由鉴定组组长签字，加盖医学会医疗事故技术鉴定专用章。
经法院审核和庭审质证，该鉴定结论无足够合理疑点，当事人或者法官无足够证据据以反驳，鉴定结论的证据效力即被法院认可，应当作为判案的依据。法院或当事人对鉴定结论持有异议，应当陈述其理由，鉴定结论法院采信与否都应当在判决书中说明理由。
四、医疗事故技术鉴定的监督机制
医疗事故技术鉴定对是医疗行为事实的判定，直接影响到双方协商和诉讼结果。其活动过程必须依法受到监督。目前已经存在相关的监督，比如：程序合法性监督，由卫生行政部门审查其鉴定程序。目前的监督机制不够完善，我们应该加快完善监督机制，以保证鉴定的客观公正。前面已提及法院加强审查，庭审专家质证。在这里主要分析责任承担问题，应该尽快建立错鉴追究制度。
（一）错鉴责任追究制度
错鉴责任追究制度，是指对于鉴定人主观上故意或过失作出错误的或虚假的医疗事故鉴定，造成被鉴定人经济损失或其他严重损害后果的，依法追究鉴定人行政、民事和其他法律责任的制度。
目前的医疗事故技术鉴定制度很大程度上借鉴了审判制度，如合议制，二次鉴定制。二次鉴定赋予了当事人再次鉴定的权利以防止错鉴的发生，防止错鉴给当事人带来不必要的损失。
目前的现状是二次鉴定制度，对于错鉴不承担任何责任。建立错鉴追究制度可以让鉴定组更加客观公正地进行医疗事故技术鉴定。但是我们也要看到，目前的鉴定已经赋予了专家们过多的负担，再加上错鉴追究制度是否会让众多的专家们如履薄冰，加重鉴定专家的心灵负担呢？我们就要掌握一个度的问提。
我们可以考虑设立这样一个错案追究制度：首次鉴定，已经赋予当事人再次鉴定的救济途径，鉴定人不承担错鉴责任。由中华医学会设立全国性的专家鉴定组每月定期从各地省级鉴定的鉴定中抽查，对整个鉴定进行检查，是否存在错鉴情况。存在错鉴的原则上不于纠正，除非应法院要求从新鉴定，但是追究主鉴定人（专家组长）和医学会的责任。可以考虑给专家组长小数额的罚款、和小范围内通报。给当事人造成严重损失的由医学会承担责任。但是对于错鉴法院已经结案的不予纠正，以维护鉴定，以及法律的公正。
（二）关于医疗事故技术鉴定结论的可诉性
笔者认为，目前的医疗事故技术鉴定结论不存在，也不应该存在可诉性。医疗事故技术鉴定是一种诉讼辅助行为。医学会出具的相当与咨询结论，法院是否采纳，是审判范围的事，医疗事故技术鉴定的鉴定结论不存在可诉性。
五、结束语
目前的医疗事故技术鉴定由《条例》的颁布进行了重大的改革，这使鉴定的组织机构、人员资格选择、鉴定程序公开透明，体现了民主作风，对于保障鉴定结论的公正，具有积极的意义。可以说在目前的情况下对于医疗事故技术鉴定能够规定到这种程度是难能可贵的。但是目前的鉴定制度仍然存在一定的缺陷，特别是在于诉讼制度的接轨的过程中存在一些问题。我们应该明确：医学会是从事医疗鉴定（包括医疗事故技术鉴定，医疗行为过错鉴定，行为过错和损害后果的因果关系鉴定）的唯一合法组织，鉴定结论是一种证据，法院和当事人应当加以审查和质证，鉴定人应该出庭接受质证，同时应该完善相应的监督机制。最高院应该尽快出台相关的司法解释，使医疗事故技术鉴定制度和诉讼制度良好地接轨，确保鉴定的公正和权威，以更好地解决医疗损害赔偿纠纷。
【注释】
罗豪才.行政法学[M].北京大学出版社(P73)
龚赛红.医疗损害赔偿立法研究[M].北京:法律出版社,2001(P410)
沈达明.英美证据法[M].中信出版社（P93）
江苏省高级人民法院民一庭.关于医疗损害赔偿纠纷的调查报告.人民司法[J].
医疗事故鉴定暂行办法范文6
关键词：病历审查；主体；规制；医疗事故技术鉴定
中图分类号：DF795.4文献标志码：A 文章编号：16720539（2012）0107105
病历审查主体，是指在医疗事故技术鉴定中，由具有法律、医学临床及相关辅助专业知识的鉴定人组成的、对病历资料的证据能力和证明力进行判断，并对病历审查的结果承担法律责任的法人或其他组织。《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）第三十条规定，“专家鉴定组应认真审查双方当事人提交的材料，听取双方当事人的陈述及答辩并进行核实。”可见，在医疗事故技术鉴定中，专家鉴定组是病历审查的具体实施者。但这并不表明专家组就是病历审查的主体。因为专家鉴定组是医患双方在医学会主持下，从专家库中随机抽取的医学专家组成的临时机构。因此，医学会是病历审查的主体，对病历审查的结果承担法律责任。但在实践中，存在大量病历审查主体不清的现象，因此本文就对目前我国医患纠纷处理中的病历审查主体的现状及规制问题作一分析。
一、目前我国病历审查主体的现状
（一）病历审查义务的“转移”
1.医患双方成为“病历审查的主体”
在卫生行政机关委托或医患双方当事人共同协商委托的医疗事故技术鉴定中，医学会往往以《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规定》）四十七条“当事人在证据交换中认可，并记录在卷的证据……可以作为认定案件事实的依据”的规定，进行所谓的“证据自认”。即将病历资料审查义务“转移”给争议的医患双方，要求双方当事人交换材料并进行质证（1），如果双方均认可资料真实，则进行抽取专家及以后的程序，如果任何一方提出异议，则以《条例》第三十条第二款“当事人应当按照本条例的规定，……并积极配合调查。当事人任何一方不予配合，由不予配合的一方承担责任” 的规定为由，中止病历审查。
对患者来讲，缺乏医学判断能力的客观限制将导致其“病历审查的不能”。即使医患双方共同成为“病历审查主体”，但双方的“病历审查能力”表现得相当不平衡。而且，审查义务“转移”表现在主客观病历（2）上反映的问题尤其严重。根据《医疗事故处理条例》规定（3），在医疗事故技术鉴定过程中，患方只能复印客观病历，主观病历则由医疗机构将其提交给专家鉴定组。病历资料是医务人员对患方诊疗过程的一个真实记录，主观病历是医务人员在医疗活动过程中，对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊疗意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。主观病历可与客观病历相互印证，是病历资料真实性审查的重要方面。对于患者而言，不能复印主观性病历资料，则剥夺了其对医务人员医疗行为的知情权，使病历审查更加困难。
2.法官成为“病历审查的主体”
在法院委托的医疗事故技术鉴定中，医学会往往依据《民事诉讼法》“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。人民法院对有关单位和个人提出的证明文书，应当辨别真伪，审查确定其效力。”（4）的规定，将病历审查义务转移给法官。但实践中法官往往向患者施加压力，提出如果患者不认可医方提交的资料，将承担鉴定不能的后果。患者勉强同意后，法官又将病历资料转交给医学会[1]。病历审查义务于是成了烫手的山芋，在法院与医学会手中抛来抛去[1]。
针对这种情况，一些省、市的高级人民法院做出了相关规定（5）。如《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》第八条规定，“当事人对病历资料及其他进行医疗鉴定所需的材料的真实性、完整性有异议的，应当由人民法院先行组织双方当事人举证、质证。人民法院应根据举证、质证的具体情况进行审查，确有必要的，应告知当事人申请文件检验。经文件检验确认后，人民法院方可委托进行医疗鉴定。” 第九条第二款规定，“病历确有涂改但当事人主张该涂改并不影响病历实质内容的，应对涂改不影响病历实质内容承担举证责任。人民法院也可以通过采取咨询专家等方法加以认定。”[2]表面看来，在法院委托的医疗事故技术鉴定中，法官成为“病历审查的主体”，但事实上却并非如此。
对法官来讲，其病历审查义务的行使有相当困难。法官对病历资料的审查往往流于形式，常常一带而过或根本不审查。虽然一些地区的高级法院就法官的病历审查权做出规定，但却是站在司法程序角度对医疗纠纷诉讼案件的证据进行审查，而不是代替医学会行使其医疗事故技术鉴定中的病历审查权。
（二）病历真实性的不审查
《医疗事故处理条例释义》（以下简称《释义》）规定，“审查是指专家鉴定组对医患双方当事人提供的材料进行真实性、完整性、关联性、合法性检查与核对。”但实践中，地方医学会却往往依据中华医学会2004年第3期《医疗工作通讯规定关于做好组织医鉴工作的建议（一）》（以下简称《工作通讯》）中“对医患双方对鉴定材料有真伪争议的委托申请，医学会可以要求委托部门对鉴定材料先予质证并书面确认其真实性后再受理。医鉴办和专家鉴定组不对鉴定材料的真实性进行甄别”的规定，认为医患双方提交的病历资料是站在鉴定角度上的真实资料，医学会不对病历资料的真实性予以审查。
我们知道，“鉴定材料的真实性（主要是指病历资料的真实性）”有广义和狭义之分。广义的真实性，是指病历资料符合证据法所要求的形式上和内容上的事实性。即病历资料本身是真实的，并且病历资料所反映的医疗行为是客观真实的。狭义的真实性，是指病历资料的形式上的真实性，即病历资料作为证据载体是真实的，其不存在违法的涂改等现象。中华医学会的《工作通讯》是一内部文件，不能与《条例》、《释义》等上位法相违背，因此《工作通讯》中的“真实性”应当做狭义解释，即医学会不必对病历资料的违法涂改进行审查，因为对违法涂改的审查，应当由负责文件检验的司法鉴定机构进行。但不可否认，《工作通讯》对“病历资料真实性”的界定十分模糊，很容易让人理解为医学会对病历资料的形式和实质的真实性均不需审查。
（三）文件检验的“全盘接受”
当病历资料存在伪造、涂改、添加等情况时，医学会往往告知医患双方申请文件检验。然而，在司法鉴定部门对伪造的病历资料进行笔迹和墨迹等文件检验后，医学会的专家鉴定组便对其真实性予以全盘认可。我们知道，如果病历在相隔3个月（6）以内伪造、涂改、添加等，即使通过气相色谱法，文件检验都无法进行。
另外，司法鉴定机构的文检鉴定只是对病历资料的原始性、真实性审查，并不对其完整性、合法性做出审查，如会诊应当有会诊记录、手术应当有术前讨论记录、疑难病例和死亡病例应当有讨论记录、病程记录与医嘱的对应、病程记录与护理记录的对应、特护记录与医嘱的对应、医嘱与检查报告单的对应、诊断与治疗的对应，等等。如果医学会“全盘接受”不经完整性、合法性审查的病历资料，医疗事故鉴定程序的合法性便颇值怀疑。
二、病历审查主体的规制
（一）证据能力的审查
证据能力是指一定的事实材料成为诉讼证据的法律基础，从形式上考察其证据资格的有无。《释义》规定，“审查是指专家鉴定组对医患双方当事人提供的材料进行真实性、完整性、关联性、合法性检查与核对。”
1.完整性审查
完整性审查，是指鉴定人对病历资料是否完整的审查。如会诊是否有会诊记录、手术是否有术前讨论记录、疑难病例和死亡病例是否有相关讨论记录以及病程记录与医嘱是否对应、病程记录与护理记录是否对应、特护记录与医嘱是否对应、医嘱与检查报告单是否对应、诊断与治疗是否对应，等等。
根据《条例》第八条“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的规定，书写并妥善保管病历资料。”的规定，医疗机构有保管病历资料（包括封存的主观病历资料）的义务，所以医疗机构应当保证病历资料的完整性。就主观病历资料的完整性而言，《医疗事故鉴定暂行办法》（以下简称《办法》）第二十五条规定：“专家鉴定组成员确定后，在双方当事人共同在场的情况下，由医学会对封存的病历资料启封。” 因此，如果医疗机构提供的病历资料被认为是不完整的，根据《条例》第二十四条第四款“医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。”的规定，医疗机构应当承担相应的不利后果。
2.原始性审查
原始性审查，是指鉴定人对病历资料是否为原件的审查。《条例》第二十八条第二款规定，进行医疗事故技术鉴定必需提供病历资料的原件。但《条例》第十六条规定，“封存的病历资料可以是复印件”，这与《条例》第二十八条矛盾，使原始性审查埋下隐患：如病历被涂改，则复印件很可能难以反映出来。对此，鉴定人员应当依据《证据规定》“对于无法与原件核对的复印件，只有在双方当事人对其均予以认可或者有其他证据作证的情况下才能作为认定事实的依据。” 的规定，在对病历资料复印件进行审查时，只有经医患双方当事人共同认可，且确实不存在影响审查过程及结果的情况下，才可对病历资料复印件予以认可。如果出现某种原因（排除患者方面的因素），医疗机构只能提供病历资料复印件，而患者对该复印件不予认可，由于审查缺乏真实可靠的鉴定材料导致鉴定工作无法继续进行的，则由医疗机构承担不利后果[3]。
3.真实性审查
真实性审查，是指鉴定人对病历资料的形式和内容是否真实的审查。真实性可分为形式上的真实性和内容上的真实性。形式上的真实性是指病历资料作为证据载体是真实的，并非事后涂改、添加。根据《书写规范》的规定，病历的涂改可分为正常修改和违规涂改。如果属正常修改的，则患方应当配合进行医疗事故鉴定。如果经证明是医疗机构违规涂改的，并且涂改导致鉴定无法进行时，则由医疗机构承担举证不能的后果；如果该涂改行为并不影响鉴定，患方仍有义务配合鉴定，否则将承担鉴定不能的消极后果。内容上的真实性是指病历资料的内容真实地反映整个医疗诊治过程。《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《书写规范》）第三条规定，“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。”如果一方当事人不如实提交病历资料，根据《条例》第三十条第二款“双方当事人应当按照本条例的规定如实提交进行医疗事故技术鉴定所需要的材料，并积极配合调查。当事人任何一方不予配合，影响医疗事故技术鉴定的，由不予配合的一方承担责任。” 的规定，应当承担相关责任。
4.病历资料的合法性审查
合法性审查，是指鉴定人对病历资料是否符合《条例》、《书写规范》等卫生法律法规和诉讼法法律规范的审查。一般来讲，合法性审查适用非法证据排除规则。
审查标准包括三个方面：一是书写病历的主体应当具备行医主体资格的人；二是病历资料提交的主体应当符合《条例》的规定；三是病历资料的提交程序应当符合《条例》的规定；四是病历资料的证据形式应当符合《民事诉讼法》、《证据规定》等法律规范的规定。
5.关联性审查
关联性审查，是指鉴定人对病历资料在形式和内容上是否关联的审查。关联性分形式上的关联性和内容上的关联性。
形式上的关联性，是指病历资料与经审查核实的其他证据的关联性。病历资料在医疗事故技术鉴定中是证明医疗行为是否构成医疗事故的主要事实的主要证据，但不是唯一证明争议事实的证据，病历资料是完整证据链条中的一个环节，如不能与经听证调查核实的其他证据环相互印证，则该证据链条出现中断，病历资料的证据能力则会大打折扣[4]。
内容上的关联性包括：（1）医疗行为与损害后果因果关系的关联性，是事实层面上医疗机构的医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系。因此， 鉴定人应当对整个医疗行为进行严格的考量和验证，要求医疗机构的医疗行为与患者的人身损害后果之间存在必然的直接的因果关系，从而证明标准达到了极高的科学验证标准。（2）不当医疗行为所致损害后果与原有疾病之间的关系及参与度。一般来说，不当医疗行为所造成的后果有的是直接的，有一些则是以扩大原有疾病的伤害程度或者是以疾病的后遗症、并发症的形式表现的。通过关联性的审查，可以为医疗机构确定合理的赔偿标准提供依据[4]。（3）后遗症、并发症发生的必然性与盖然性。事实上，有一些后遗症与并发症是疾病转归的必然结果，有些则是可以避免的。一些患者有时会将疾病转归必然发生的后遗症或者并发症视为医疗行为的不当所致。因此，通过关联性审查，可以避免无谓的争论，有效地防范医疗纠纷的扩大化[4]。
（二）证明力的审查
证明力是指证据证明案件事实的作用力，从实质内容上判断证据证明价值的大小、强弱。鉴定人对病历资料证明力的认证活动是自由心证的运用。自由心证，就是法律对证据证明力及其取舍不作规定，而由鉴定人根据自己的医学素质、法律意识和道德良知来自由判断取舍的制度。自由心证强调鉴定人良好的素质，包括高尚的道德良知与深厚的医学、法律修养，道德良知决定程序公正，医学、法律修养决定审查结论正确。
自由心证的重要特点，就是运用理性和良知对证据进行审查。而鉴定人的理性来源于其资深的专业素质和临床经验。随着科学技术的进步，新技术、新方法的发展，特别是一些新方法的临床应用本身就带有探讨性、实验性，对于这些尚未规范的医疗行为，审查时鉴定人应当依据临床经验，参照类似治疗，进行合理推断。因此，在法律规定未能穷尽的事由面前，要靠鉴定人的法律、特别是医学知识与良知，去完成审查活动[4]。
鉴定人对病历资料的证明力的认证活动具有纯主观的特性，这种主观活动的认证活动本身，法律赋予它绝对自由。但是，自由心证不是让鉴定人按个人情感滥用心证自由权利。现代自由心证既强调鉴定人独立判断病历资料证明力的自由，也强调法律规则特别是证据规则对鉴定人自由心证的制约，即心证必须符合证明力判断的客观规律以及心证过程与结果的公开[4]。
（三）提高病历审查主体的法律素质
对于一直从事临床医疗的专家来说，需要定期进行法律知识的培训。我们看到，中华医学会和各地医学会为适应医疗事故鉴定工作的需要，对鉴定人就法律、法规、鉴定技巧、违规行为的判定等法律方面的知识进行了有针对性的培训工作，着重培养鉴定人的证据意识，使其能站在鉴定证据的角度进行相关鉴定。医学会对鉴定人的法律素质培训为完成病历审查打下了良好的基础，“弥补了事实裁判者在法律专业性问题上知识能力的不足”。[5]
医学会的专家库引入法律人和技术助理。法律人可发挥其法律专业优势完成对病历资料的证据审查自不必说，而技术助理具有医学和法学的双重专业知识，兼有沟通医学专家和法律人、沟通医学专业问题和法律专业问题的作用。技术助理的法律指导，弥补了医学专家在法律专业知识上的不足和法律人在医学专业所学知识上的不足，使病历审查插上了医学与法律的翅膀，做到了法律和医学的结合，最终完成病历资料的客观、公正、科学性审查。[6]
三、结语
公平、客观、公正，是医疗事故技术鉴定的法律基石。在鉴定程序的病历审查环节，医学会应当切实履行其病历审查义务，即按照法定程序，依照诉讼证据法律规范和卫生管理法律规范的规定，根据证据法的基本原则、医学科学的基本原理和临床医疗的实践经验，对病历资料的证据能力和证明力进行判断，这样才能符合鉴定的客观公正性。有效维护医患双方在鉴定中的合法权利，真正实现医疗事故技术鉴定的“医学法庭”的作用。
注释：
（1）具体表现为：在医疗事故技术鉴定听证会上，医学会将没有封存的病历资料及医方提交的的其它客观材料 （不包括答辩等辅助材料），提供给患方，以便其确认医方是否存在伪造、涂改等情况（主要指形式要件）；将患方掌握的病历（主要是就医的门诊病历）资料（不包括陈述材料）提供给医方，确认其真实性。
（2）根据《医疗事故处理条例》第10条的规定，病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料。客观性病历资料，是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者基金亲属签字的医学文书资料。文书资料包括：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。主观病历资料，是指医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊疗意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。包括：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
（3）《医疗事故处理条例》第10条规定，“患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。”
（4）根据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条、65条的规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。人民法院对有关单位和个人提出的证明文书，应当辨别真伪，审查确定其效力。
（5）如北京、陕西等省、市的高级人民法院对法院委托的病历审查主体做出了规定。详细请见《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》《陕西省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件的指导意见（试行）》。
（6）一般的文件检验通过分光分度法的可检验期是六个月，即六个月以内无法检出被检材料是否存在涂改伪造等问题。目前最先进的文件检验，既气相色谱法文件检验的可检验期是三个月。
参考文献：
[1]宋洪章，李国红.谈鉴定材料的收集、真实性的确认和对鉴定的影响[J].中国卫生法制，2006，（14）：32-35.
[2]宋儒亮，谢瑜，李幼平.医疗事故鉴定结论审查中的问题与对策[J].中国循证医学杂志，2006，（6）：905.
[3]朱晓卓，田侃.试论病历资料的法律价值[J].南京医科大学学报（社会科学版），2003，（3）：228-229.
[4]王其林.论医疗纠纷中司法鉴定结论之审查[J].中国卫生事业管理，学会，2007，（1）：760.
