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病案管理方法范文1
[关键词] 电子病案；病案管理；信息
[中图分类号]R197.324 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）07（b）-121-02
电子病案也叫计算机化的病案记录，它是将传统的纸张病案完全电子化，是通过电子设备将病人医疗记录储存、管理、传输和重现的过程，可以包括纸张病案的所有内容，如声像、图文等信息。电子病案完整的资料对数据处理、网络传输、诊疗支援、统计分析是纸张病案所无法比拟的。
1电子病案的特点
1.1传送速度快
全院各部门有关病人的资料在几分钟甚至几秒钟内就能传送到住院处、医生工作站、护士工作站、有关行政管理部门。而通过互联网进行异地传输，资料共享，传送速度也是纸质病案所无法相比的。病人在医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡(IC卡)来传输，工作站在各自权限内访问不受影响。
1.2内容完整，存储量大
电子病案不仅可以记录病史、病程、诊疗情况等纸质病案的全部内容，而且还可以记录CT、MRI、X线、超声等影像图片，保证了病案信息的完整性。电子病案可存储于硬盘、光盘等存储量较大的存储介质中。
1.3成本低
从短期看电子病案系统的一次性投入比传统纸质病案要高，但从长远来看，通过几年的使用，可明显降低病人的费用和医院人力、财力、物力等各方面的开支。
1.4易于检索
电子病案可以方便快捷地检索查阅，提供多种方式的检索，如姓名、性别、年龄、入院时间、出院时间、病种等，还可以进行模糊检索等高级搜索功能。
2电子病案的作用
2.1提高医务人员和病案管理人员的工作效率
通过编辑工具、典型的病案模块等，有助于提高医生书写病案的效率。计算机自动处理医嘱，减少了护士不必要的转抄工作，降低差错率。检查申请单及报告单的无纸化传递，可以加快信息传输，节约人力与成本和人为差错。病人就诊时不必要携带大量的纸张病案及检查结果报告等，医生可根据完整的医疗信息做出诊断，有助于提高病人的确诊率。病案管理人员可以不必花费大量时间去整理大大小小的病案纸张和装订，有了电子病案可以省去病案的人工登记工作，还可通过系统进行各种形式方便快捷的查询。
2.2信息异地共享
理想的电子病案应该在授权许可的情况下，可任意完整、准确、及时获得个体的任何健康资料或相关信息。近年来，远程医疗发展迅速，远程医疗可以充分合理地利用卫生资源。远程医疗的基础，就是病人信息的异地共享。所以，实现电子病案，就为病人远程信息共享和传输提供了强有力的支持，当病人转诊时，电子病案可以随病人转入新医院的电子病案系统中。
2.3为医院管理服务
根据医院需要，及时采集医疗过程中的各种原始数据形成各种指标并及时反馈，有助于领导层的正确决策。通过电子病案系统，质量管理部门的人员不但可以随时查看某病人的基本情况(危、重、急、一般等)、医生首次病程记录、主任查房记录、手术通知及准备情况等，还可以对每位临床医生进行每月工作的质量考评。
2.4为宏观医疗管理服务
电子病案能够进行医疗管理所需的各种临床疗效分析并能自动转换成相应的统计图表，为国家宏观医疗管理提供丰富的原始数据。管理部门可以从中提取各种分析数据，作为宏观调控、制订政策和指导工作的依据，如疾病的发生及治疗状况、用药统计、医疗消耗等。当前实施的社会医疗保险制度需要依据病案信息实施对供需双方的制约，同时也能根据大量样本的病案资料，对医保政策及方案做出制定和相应的调整。
2.5为教学科研服务
电子病案可以创建一个符合国家、国际标准的中西医知识库，其内容涵盖中西医疾病名称、药物学、方剂学、医学术语、各科病案等多个方面，为临床医学科学研究和教学提供大量的实用工具与技术。同时电子病案还具有开放式数据库结构和写作系统，医生可利用系统提供的学习积累功能生成新的处方和病案，使系统与使用者的知识同步增长，形成各自的专家系统。
3实现电子病案的瓶颈
3.1法律瓶颈
电子病案的最大困难是法律的认可。由于电子数据有容易修改的特征，而且作为病案数据又是由院方保存，因此在发生医疗纠纷时院方就会有说不清楚的问题，这是电子病案作为证据的法律级别较低的关键。因此，在技术上应该尽快采用电子签名技术以及在计算机后台方面存放修改记录。
3.2标准瓶颈
标准的采用是制约电子病案发展的瓶颈，我国相关的标准并不健全，一些电子病案开发的公司对这些标准也不够熟悉。目前，国际上普遍接受的标准有HL7（Heath level 7）V3.0电子数据交换标准；化验检查结果ASTM1238.88标准；影像检查结果DICOM3.0 标准；疾病分类标准ICD-10。术语标准化将是今后发展电子病案的重要工作。
3.3经费瓶颈
随着计算机技术的不断成熟和应用成本的不断下降，越来越多的医院开始借助医院HIS系统进行现代化的管理，这就为医院实现电子病案打下了良好的基础。但是，医院HIS系统仅仅提供了文本方式的病案，要实现全面意义上的电子病案，还需医学图像处理系统PACS和医学检验系统LIS的配合，以形成真正的多媒体电子病案。而HIS、PACS、LIS系统的全部实现，就意味着大量的资金投入，对于一个一般规模的医院来说，困难程度是难以想象的。
3.4培训瓶颈
计算机在医院中的使用是近20年来的事，如果要推广到各类人员，肯定会有培训的问题存在。年龄和教育程度将影响培训的效果，而且也将有一定费用和时间的投入。
3.5观念瓶颈
无论是医疗管理者还是从事具体工作的人员，在电子病案认识上都有待提高。人们可以理解对医疗设备高额投入，却不一定可以理解对软件购买及系统维护的投入。
4实现电子病案的最终解决方案
4.1从政策上确认合法性
制订相关的法律来适应病案电子化的发展，是目前急需解决的问题。电子病案从技术上说，存在着修改容易的优点，但这也是它最致命的缺陷。电子病案不同于纸张病案，容易给人便于造假的印象，这可能会直接影响到患者的根本利益。实际上，纸张病案也存在着造假的可能性，只不过人们从心理的角度更能接受纸张这个看得见的东西而已。从政策上和法律上制订相关的电子病案发展规划和技术要求，规范电子病案的管理制度，打消人们对电子病案的疑惑和不信任，是电子病案发展的根本基础和条件。
4.2从技术上提供可靠性和真实性
在电子病案软件的设计上，首先应该规范各类病案的基本格式，保证以文字、图像和声音等多媒体信息形成的原始病案文档的真实性。其次应保证对病案的每一次操作(包括添加、删除、修改)都有详细记录，保留最原始数据的真实性，即便是由于错误操作产生的数据，也应该保留错误操作的信息。
4.3从管理模式上保证有效性
参照发达国家的信息管理模式，可在每个地区成立有独立法人资格、有法律监督机制的医院数据管理公司。类似目前各地区的医保中心，利用电信的宽带，实时接受医院每天产生的最新数据，当一个病人的病案完整传输后，医院对该病案仅有查询和调阅的使用权，而没有修改的权限。
总之，电子病案是信息技术和网络技术在医学领域应用的必然产物，是医院综合信息系统的核心。与传统的纸质病案相比，电子病案绝不只是介质的变化，同时它还具有纸病案所不具备的种种服务功能，它实质上是医疗全过程的信息化。电子病案信息系统的应用是医学领域一场深刻的信息革命，必将极大地提高医院信息现代化程度，对医疗卫生事业产生深远的影响。
[参考文献]
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病案管理方法范文2
关键词：病案管理；研究现状；发展方向
病案管理是研究病案资料发生、信息转化、信息系统运行与发展的学科，与此同时病案管理具有一定的实用性，但也属于边缘性。病案管理可以说是卫生信息管理，不仅对病案的物理性质进行机械管理，同时也需要对病案所记录内容进行系统加工、统计分析，进而为患者的整个诊疗活动建立系统。统计分析病案资料，并对收集的资料进行监控，可以向医务人员、医院管理人员以及其他的信息管理提供高质量的卫生信息服务。病案管理是医院各项管理工作的重要组成部分，是现代医学科学发展水平与治疗的基础。
1 病案管理的重要性
就医院而言，病案管理非常重要。①病案书写是临床诊疗的重要部分。通常情况下，完整的病案可以将整个医疗活动充分的体现出来，可以体现出诊疗思想。通过病案可以判断医疗效果与医疗质量，这对医学的发展具有推动性的作用[1]；②病案内容具有重要意义，病案记载的内容来源于医疗实践，及时、具体、真实可靠的病案能够为临床教学提供宝贵的资料，对培养医护人员具有至关重要的作用。研究分析医院的病案，可以总结出科研成果与丰富临床经验，对指导临床实践，提高医疗水平具有重要的意义；③病案时各类医疗业务统计资料科学、可靠的依据，并且也是管理工作的重要信息。在研究分析病案资料的时候可以分析出医院的工作效率、医疗效果、医疗业务水平与卫生经济效益等。研究分析病案，能够为医疗纠纷提供法律依据。从某种意义上来说，医院积累病案资料得多少与保存年限以及保管质量优劣，其实也就直接反映出了医院发展历史与管理水平[2]。
2 病案管理研究现状
近年来，我国病案管理发展速度非常快，但是发展并不平衡。发展不平衡现象的主要原因不仅受到地域经济的影响，同时也与医院对该新型学科的认识有关。就当前病案管理研究现状，主要体现出以下几点。
2.1不合理的病案管理技术队伍 相对比发达国家，我国病案管理工作起步比较晚，部分医院并未充分认识到病案管理工作的重要性，并且还对病案管理工作认识存在一定的误区。将病案管理仅仅归类于资料的收集、整理、上架与借阅等简单的重复性劳动，无技术性含量[3]。因此，不少医院开始将病案室作为医院照顾特殊的群体的地方，直至导致病案管理人才队伍的先天性不足，部分医院病案管理工作人员从其他岗位转过来，护理人员居多数，同时也有一定的比例属于非医学专业的人员[4]。这类人群在病案管理的过程中由于受到自身素质的影响，影响病案管理专业水平的提高。
2.2疾病分类水平较低 病案管理人员专业技术含量比较低，主要是因为非科班出身。编码人员仅仅是在工作接收之前经过短期的疾病分类操作学习与培训，不少工作人员都是根据工具书现学现用[5]。由于病案管理工作人员不具有临床专业知识与国际疾病分类知识，实际工作能力明显较差，对于临床诊断结果缺乏主观判断性，难以根据病理资料确定真正的诊断与手术操作，进而造成编码笼统、欠准确，甚至是出现编码错误、漏编的现象。这严重影响疾病分类的科学性与准确性，进而导致原始数据失真，利用价值降低。
2.3未受到足够的重视 部分医院受到传统思想的影响，并未充分认识病案管理综合性、科学性对现代医院管理的重要作用[6]。通常情况，在医院评审、检查的时候始终将病案质量作为重要指标。因此直接造成病案书写成为专业代名词，很少有人真正理解病案管理对医院的重要性，同时也忽视了病案管理存在与发展对医院长期运行的重要性。
2.4不合理的病案管理环境 从最新的《医疗机构管理条例》中可以了解到，对于住院病案的保存期限应当是30年，从年限来看增加了病案库房管理压力。大部分医院在病案库房建立的时候并没有将其纳入到正常用房的计划中，病案库房的使用存在一定的被动性。不少医院利用旧房或者是地下室存放病案，同时还会因为医院用房发生变化而发生改变，导致病案没有固定的场所进行管理，直至导致病案损坏[7]。部分医院由于并按库房面积过于狭窄，病案保管过于简陋，在库房无法摆放的时候将病案堆放在一起，查找十分麻烦。病案管理不妥善直接造成了病案资料被氧化、变质、字迹模糊，甚至出现烂掉的现象。
3 病案管理研究发展方向
在我国社会主义事业不断发展的过程中，卫生医疗体制改革不断实施。医疗体制改革的实施对病案管理工作具有一定的推动性作用，但是在此过程中也面临着巨大的压力与挑战。在这样一种新的发展形势中，病案管理将朝着新的发展方向前进。
3.1服务模式发生改变 在新形势推动下，病案管理将从过去单纯的学术型向经营服务模式转变，从封闭分散性转向为开放的网络化。过去被动的管理模式已经开始转变成为了主动地服务模式，单纯的医疗、科研教学逐渐扩展到了卫生经济、计划、研究调节与评价等多方面的信息服务。与此同时在病案管理的过程中建立出科学的管理体系。
3.2专业化的管理队伍逐渐形成 病案管理工作的开展要求管理人才专业化。在医学科学逐步发展的过程中，医疗法律法规逐渐健全，人们的法律意识与法律观念不断增强。针对此种情况，有必要建立一支高素质、高水平的队伍。病案管理从开始至今发展已经有了十多年的历史。在医疗卫生发展改变的模式，需要针对病案管理工作的需要逐渐组建专业化的管理队伍。
3.3计算机技术广泛应用 就当前信息化技术快速发展，无纸质化的电子病历已经成为医院病案管理的主要发展方向。在医疗结构中，数字化已经成为一种最终产品，同时也是一种非常重要的产品，利用数字化的管理手段可以促使思想观念得到更新，促使医院各项管理走向正规化，进而可以达到信息共享的目的。
4 结语
总而言之，我国病例管理已经经历了一个漫长的发展过程，并且也已经取得了可观的成就。从当前医疗事业发展的现象就可以看出，病案管理发挥着非常重要的作用。因此，在医院逐步发展的过程中应当高度重视病案管理工作。
参考文献：
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病案管理方法范文3
关键词：管道安全管理；颅内引流管；预防并发症
目前，临床上因脑出血、颅脑损伤、脑肿瘤等患者实行开颅并放置引流管减压或微创钻孔置管减压的手术越来越多 ，它是治疗患者颅脑疾病较好的方法之一。而置管术后对颅内引流管的护理管理，对预防术后并发症的发生及手术的成败起到关键作用，对治疗抢救患者的生命有重要的意义。因而，如何做好颅内引流管的护理，预防并发症的发生，提高手术的成功率，是术后护理工作的关键。我科自2010年1 月以来采用强化管道安全管理的方式来对放置颅内引流管的患者进行护理，取得了较满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年1～2010年12月行颅内放置引流管的30例患者作为观察组，其中男21例，女9例，年龄48-90岁，平均69岁。自发性脑出血16例，颅脑创伤10 例，脑肿瘤4例。对照组为2009年1-12月30例颅内放置引流管的患者，其中男20例，女10例，年龄46-92岁，平均69岁。自发性脑出血18例，颅脑创伤8例，脑肿瘤4例。2组病例术后均放置颅内引流管（包括血肿部位引流管、手术部位引流管、脑室引流管等），两组放置引流管的类型、部位等资料，差别无统计学意义。
1.2 方法 将2010年30例颅内放置引流管的患者作为观察组，除按护理常规进行护理外，还进行了强化管道安全护理管理，运用管道安全管理程序进行护理干预。方法：1、组织护理人员加强学习安全管理制度，制定管道安全护理程序：（1）评估颅内引流管护理中潜在的危险因素。（2）根据危险因素制定防范颅内引流管并发症发生的护理措施。（3）、检查、评价护理效果。2、制定管道安全护理流程：（1）妥善固定各种颅内引流管。将引流袋固定于床头，一般脑室引流高度(引流袋的最高处距侧脑室的距离)10～15cm，创腔引流应放置在与创腔一致的位置(通常放在枕边)，脓腔引流应低于脓腔30cm，硬膜下、硬膜外引流低于创腔30cm。术后24～48小时内，不可随意放低引流袋，否则腔内的液体被引出后，脑组织将迅速移位，有可能撕断大脑上动脉，引起颅内血肿。术后24～48小时后，可以逐渐放低引流袋，以便较快的引流出腔内的液体。因此时脑水肿进入期，若引流不良将影响脑组织膨起，局部死腔也不能消灭，同时局部积液的占位性又可加重颅内高压。（2）合理使用镇静剂，适当约束、管理患者。（3）确保引流管的通畅。检查各种颅内引流管是否有滑脱、折叠、堵塞、扭曲等，测试是否通畅，要求每小时观察检查1次，病人有反映时应随时观察检查。可通过观察引流管液面的移动、挤压引流管等方式来判断是否通畅。（4）移动、翻身、搬运患者时，应先关闭引流管，防止空气进入颅腔内产生气颅、导致颅内感染，注意避免牵拉、脱出、折叠、扭曲。搬运过程中，注意观察病人病情，引流管情况，如发现异常应及时处理。（5）密切观察引流液的量、颜色、性状，并准确记录。3、请手术医生讲解放置颅内引流管的目的、原理及护理要点，明明白白进行护理。4、护士长监督管道安全护理程序和护理流程执行情况，并做好对年轻及经验不足的护士的培训，强化管道安全护理意识。5、做好颅内引流管安全护理知识宣教，使患者、家属明白如何配合护士对颅内引流管进行护理。而对照组只是按护理常规进行护理。观察两组不同护理方法在颅内引流管脱落、扭曲、堵塞、气颅、颅内感染等并发症发生的情况，患者住院时间、住院费用情况，并进行分析研究和比较。
病案管理方法范文4
关键字：缬沙坦胶囊 胺碘酮 慢性心力衰竭 阵发性房颤
阵发性房颤的症状表现为发作开始比较突然，病人感心悸、气短、心前区不适及忧虑不安。有冠心病的老年人，房颤发作开始时心室率很快，可出现眩晕，甚至晕厥，有时可出现心力衰竭及休克。因此给患者的生活带来了巨大的不便甚至威胁到患者的生命[1]。因此尽快找到治疗阵发性房颤的有效治疗药物和方法成为了亟待解决的问题。本文对我院收治的80例慢性心力衰竭合并阵发性房颤患者采用药物治疗，观察其临床疗效，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2011年6月-2012年9月收治的180例慢性心力衰竭合并阵发性房颤患者，其中男性98例，女性82例，年龄31-65岁，平均年龄为（45.6±0.4）岁，病程为0.8 -3年。将180例患者随机分成治疗组和对照组各90例，其中对照组男性52例，女性38例，年龄31-55岁，平均年龄（42.1±0.6）岁，病程为0.8 -2.5年，左房内径为（44.3±5.6）mm；治疗组男性48例，女性42例，年龄33-65岁，平均年龄（47.3±0.7）岁，病程为1 -3年，左房内径为（43.5±6.1）mm。
1.2治疗方法
对照组单用缬沙坦胶囊进行治疗，每次80mg，每日一次，持续12个月。治疗组患者在对照组基础上加胺碘酮，胺碘酮初始给予量为600mg/d，持续一周后第二周为400mg/d，第三周为200mg/d，并维持此计量到第12个月[2]。
1.3观察指标 对治疗组和对照组患者进行12个月的治疗后，对比两组患者左房内径变化和阵发性房颤的再发率的差别。
1.4统计学方法
采用SPSS18. 0软件包进行分析统计，以P
2结果
2.1窦性心律维持率的比较：对照组和治疗组患者在治疗3个月窦性心律维持率分别为91.1%和87.8%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。；治疗6个月窦性心律维持率分别为82.2%和71.1%，两组比较差异有统计学意义（P
表1 两组患者的窦性心律维持率比较[n（%）]
2.2左心房内径的比较：两组患者的左心房内径的比较差异无统计学（P>0.05）；治疗3个月后，两组患者的左房内径与治疗前比较，差异无统计学意（P>0.05）；治疗6个月后和12个月后，两组患者的左房内径与治疗前相比明显缩小，差异具有统计学意义（P
表1 两组患者的左心房内径比较[n（%）]
3 结论
胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药物，能够延长心脏所有组织的动作电位时程和有效不应期，有利于消除折返作用，能够降低窦房结和普肯也纤维的自律性；减慢房室结和普肯也纤维的传导速度；另外，还可以扩张血管，降低心肌耗氧量和增加冠脉流量，改善心肌缺血[3]。缬沙坦胶囊的作用机制是调整控制血管紧张素Ⅱ相互影响的心房肌细胞中钙超载的情况，控制患者的心房结构重构以及电重构的问题，并有所改善，控制房颤的严重化[4]。本研究中，对照组单用缬沙坦胶囊，治疗组给予缬沙坦胶囊联合胺碘酮进行治疗。对照组和治疗组患者在治疗3个月窦性心律维持率不明显，但是在治疗12个月后，对照组的窦性心律维持率为67.7%，而治疗组的窦性心律维持率达57.8%。同时，对照组和治疗组在治疗前后左房内径明显减小，而且治疗组的左房内径减小的程度优于对照组，有效抑制左心房的进一步扩大。因此本实验说明缬沙坦胶囊联合胺碘酮治疗慢性心力衰竭合并阵发性房颤的临床效果优于单用缬沙坦胶囊，在临床推广上具有重要的意义。
参考文献：
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病案管理方法范文5
关键词：医院病案管理；数学化管理
[中图分类号]R197.324
[文献标识码]A
[文章编号]1672-8602（2015）04-0055-01
1 现代社会中病案数字化管理存在的问题
虽然在现阶段中，基于互联网以及高科技手段的层出不穷，可以明确的说，我国医院在病例档案管理中，进行数字化的管理，已经不是难题。并且数字化的管理，能够有巨大的现实意义来进行推广。但是在现代社会中，进行病案数字化的管理，还是面临着诸多的问题的。首先，传统的病案管理已经深入人心，尽管传统的病案管理存在有很多的不足和缺陷，但是由于其使用历史较长，医院在较短的时间内还是很难舍弃传统的病案管理方法的。除此之外，医院中的医生和护士，也不愿医院在病案管理中做出较大的变动，更倾向于传统的病案管理。其次。数字化的病案管理，是基于缩微胶片对原始病案进行的，还要进行扫描工作，因此这就需要将病案及时归档，还要求把好病案书写质量关，对出院病案进行严格的质量考核，并针对问题及时与有关科室联系，及时修改，使每一份病案信息都能及时、真实、可靠的被充分利用。最后，对于病案数字化管理来说，在某些方面还有不足，例如在病案扫描输入标准化问题上，还没有相关的硬性规定，扫描病案的标准不统一；由于扫描照相设备分辨率低数字化病案的清晰度有待提高；病人隐私权和个性化医疗问题等等，都亟待解决。
2 病案数字化管理的重大意义
2.1便于病案的调阅，实现网络共享
数字化病案管理信息系统是在医院现有的信息系统（HIS）的基础上的延伸。医院中的病案数字化系统是利用先进的计算机网络技术、大型数据库技术、电子水印认证技术等高科技手段，对医疗病案中所有的文稿（病案首页、病程记录、化验单等）资料通过扫描及拍摄手段，使之转变为可被计算机存储的图文资料。因此，当医院进行病人病例档案的调阅时，就可以通过互联网来进行一系列的操作：通过医院局域网查阅、打印病案等。这样的网上调阅方式可以为医院的病案管理节省了时间、人力，还可以做远距离传输，病案信息实现共享，在权限规定范围内，各部门可同时查看所需信息，为医、教、研提供了便捷服务。因此，而网上调阅更加地方便、快捷。由于医院的病例档案时通过互联网和医院的局域网建立起来的，因此，就能够基于网络而实现病案管理工作过程中诸多部门的数据共享。在各个客户端还能将病案全文信息资料包括图象信息，通过计算机传输、管理和利用。共享病案信息也能够大大地减轻临床医生查找病历资料的工作强度，节省大量宝贵的时间，用于医疗、教学、科研等方面。
2.2确保病案的原始性和完整度
在传统的病案管理中，病人的病例档案大部分都是采用纸质病案的，并且在病案的调阅中，也是进行纸质病案原件的审查。而对于纸质档案的保存，很多的医院都是在防火、防潮的储存柜中进行保存的。但是，防火防潮的病案保存，任然会在病例档案的调阅中，出现纸质档案的磨损，以及损坏的。而在医院的病例档案管理中，采取数字化管理的话，首先，进行微缩技术，将相对利用率高的病案进行扫描储存在计算机中。微缩扫描病例档案和影像资料和原始资料完全一致，这样就可以完好再现了纸质病案原貌，保护和隔离了纸质病案原件。而结合病案首页管理系统的使用，对病案首页信息进行全面的综合利用，可从多角度查询统计分析检索来满足不同人群的需要，这样就可以取消传统的借阅病案时的频繁上下架的劳动，降低了病案的丢失、损坏率，也减轻了病案保管员的劳动强度。病案数字化系统能够使借阅者快速、便捷、准确、系统、全面的看到所需的信息资料。提高了查阅时间，提高了工作效率。
2.3存储量大、数据安全合法可靠
病案管理方法范文6
关键词 病案信息 规范化管理
Abstract The standardization of medical information management， which is a development now and in the future， needs more management support and more comprehensive knowledge base. In this paper， the present situation and the problem of medical information management were discussed， on this basis some valuable countermeasures were provided for reference.
Key words medical record information standardization management
病案是医院最大的信息资源，它是医务工作者在诊疗工作中的一份记录的总结[1，2]。病案信息既能反映医院的医疗水平，又能体现医院的管理水平[3]。随着社会的发展与进步，病案不仅为临床、科研、教学、管理及法律诉讼工作提供客观资料的重要依据，而且越来越广泛地被社会所重视与利用，因此，病案信息管理也越来越受到关注与研究[4]。本文就目前医院病案信息资源规范管理的现状及存在的问题进行探讨，并在此基础上提供一些具有参考价值的对策。
1. 健全制度 规范管理： 病历质量的提高不是病案室几个人能做好的事。各级要重视和支持病案工作，要求相关人员都能认识到病案信息质量的重要性，形成一种齐抓共管的良好氛围，才能真正抓好这项工作。每位医师必须接受培训，使上岗的医师很好地掌握病历书写规范及病历评审标准。建立病历质量三级管理控制系统、明确责任、层层把关、分级审阅、及时修改相关缺陷，使其不漏项、不缺项、力求出科病案信息准确，严把质量关。同时院质控办不定期对病历进行抽查，监控书写质量，做到监控与反馈结合，实行奖惩制度，提高病案的内在质量。
2. 加强病案回收统计工作的管理：信息收集严格按照“医院制定的病案信息收集标准”进行。为保证病案资料的及时准确、完整，病人出院后病案室根据每日出院报表由专人从科室收回，并做好签收、登记、检查、整理装订、ICD-10编码，录入电脑、扫描编目等工作。病案人员每月定期统计出院病历的回收率，将回收情况以报表形式及时反馈质控办及相关临床科室，督促科室及时归档，使统计出来的数据真实可靠。病案信息管理除了病案的物理性质管理外，还包括病案内容的深加工，从病案资料中提取有价值的信息并进行科学管理，如建立较为完善的索引系统，对病案中的有关资料分类加工、统计分析，对收集资料的质量进行监控，为医务人员、管理人员及相关使用者提供高质量的卫生信息服务[1]。
3. 健全查阅在线审批制度：完善纸质病案使用制度的同时要健全数字化病案的使用制度以及权限管理，保证每一份病历每一次使用都有记录。随着病案数字化系统的应用，方便了检索、查询统计与利用，使之更好地、及时准确地为各方面使用者提供所需要的病案信息，发挥病案的使用价值。系统自动生成病案使用记录报表，方便查询病案使用情况。严格规定病案的使用地点、使用范围、使用时限以及如何使用等，保护病案的信息安全与保护病案的完整性一样重要。
4. 加强业务学习：病案管理是一门综合性的边缘学科，病案管理人员应不断学习医学进展，更新自己知识，掌握专业知识、医学知识、计算机知识及多学科知识，才能适应现代化医院管理工作的需要。随着数字化、网络化、电子化在病案管理的应用，病案信息的保存与利用需要大量计算机知识的支持，病案人员的计算机知识必不可少。
参考文献：
[1]李国栋，任建怡，张俊梅.病案信息管理方法.中国病案.2012，13 （1）：6-7.
[2] 李霞，严春香.病案信息资源规范管理面临的问题和对策[J].现代医院管理，2009，7（1）：54-56.
