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医疗机构病案管理规定范文1
一、了解医疗事故构成的要件
医疗纠纷主要是由医疗事故引起的。那医疗事故构成的要件都有哪些呢?《医疗事故处理条例》明确了医疗事故的概念:医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。
从医疗事故的概念上,可以看出医疗事故的构成要件至少包括以下几方面的内容:
(一)主体是医疗机构及其医务人员。这里所说的“医疗机构”,是指按照国务院1994年2月的《医疗机构管理条例》取得《医疗机构执业许可证》的机构。这里所说的“医疗人员”,是指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员,如医师和护士等,他们必须在注册的医疗机构执业。
(二)客体,即过失行为损害的对象。医疗事故是过失造成患者的人身损害。这里说的“人”应为从出生到死亡期间的人,《民法通则》第九条规定:“公民从出生起到死亡时止,具有民事权利能力。”这就是说,民事权利能力始于人的出生,终于人的死亡,在生存期间,人才享有民事权利能力。这里的死亡时间应当是指生理死亡。在我国,生理死亡的具体死亡时间一般以医生签署的死亡证所记载的死亡时间为准。
(三)主客观方面,即行为人是过失造成患者人身损害。这里有两点应当注意:一是“过失”造成的,即是医务人员的过失行为,而不是有伤害患者的主观故意;二是对患者要有“人身损害”的后果,这是判断是否医疗事故至关重要的一点。
(四)行为的违法性。医疗卫生管理法律、法规、规章、规范是医疗机构和医务人员的工作依据和“指南”。医疗机构和医务人员在自己的有关业务活动中应当掌握相应的规定,并遵循规定,以确保其行为的合法性。
(五)过失行为和后果之间存在因果联系。这是判定是否属于医疗事故的一个重要方面。虽然存在过失行为,但是并没有给患者造成损害后果,这种情况不应该被视为医疗事故;虽然存在损害后果,但是医疗机构和医务人员并没有过失行为,也不能判定为医疗事故。这种因果关系的判定,还关系到追究医疗机构和医务人员的责任,确定对患者的具体赔偿数额等。
二、妥善保管自己的病历资料
病历,是患者最直接最真实的医疗档案,要妥善保管。《医疗机构病历管理规定》明确指出,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。
在现代医院管理中,病历作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据。发生医疗事故争议时,医疗机构和患者都有举证的义务。病历资料是医疗事故技术鉴定中记录医疗行为和医疗过程的重要文书,是判定责任的重要依据之一。
《医疗事故处理条例》第八条规定,医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料。因抢救危急患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
根据不同的工作流程和反应时间,病历分为住院病历、门诊病历、急诊病历和病历的质量评价四部分。一份好的病历,内容要真实完整,重点突出,条理清晰,有逻辑性、科学性,要使用医学术语书写,文字要通顺简练,字迹清晰,无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写,涉及的数字要使用阿拉伯数字,重点内容以不同颜色书写或标记,病历内容不得随意涂改。
病历属于医药卫生科技档案,是国家档案的重要组成部分。《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国档案法实施办法》和《医药卫生档案管理暂行办法》中对于档案、病历的保管均作出了规定。医疗机构要按照统一领导、分级管理的原则,设置专门部门、配备专职人员负责病历资料的收集、整理、保管等工作,并提供设备、设施等支持条件;建立病历保管、统计、借阅等相关管理制度,鼓励病历信息资源的开发利用。
《执业医师法》第二十三条规定:“不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及相关资料。”病历是医学文书的重要组成部分,伪造、隐匿、销毁病历是一种违法行为。医师要坚持尊重科学、注重客观、实事求是、认真负责的原则,如实记录病历。《执业医师法》第三十七条明确规定,医师在执业活动中有隐匿、伪造、销毁病历资料的违法行为,应当予以处罚。同时,该规定对于调整患者行为同样适用。病历的一部分可以由患者保管,如未在医院建立档案的门诊病历。在发生医疗事故争议时,这部分也不得涂改、伪造、隐匿、销毁,否则也要承担相应的法律责任。
三、“医闹”为违法行为
近几年来,“医闹”事件甚嚣尘上,医疗机构及其工作人员遭遇谩骂、殴打,造成人身损害乃至死亡的事件屡有发生,严重损害了医疗机构及其工作人员的合法权益,严重影响了正常医疗秩序。其实,对于患者来讲,这样做是没有必要的,依法维护自己的权益才是最正确的选择。
《中华人民共和国治安管理处罚法》第一章第二条明确规定,扰乱公共秩序,妨害公共安全,侵犯人身权利、财产权利,妨害社会管理,具有社会危害性,依照《中华人民共和国刑法》的规定构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚不够刑事处罚的,由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚法》给予治安管理处罚。《中华人民共和国治安管理处罚法》第三章第二十三条明确规定:扰乱机关、团体、企业、事业单位秩序,致使工作、生产、营业、医疗、教学、科研不能正常进行,尚未造成严重损失的,处警告或者二百元以下罚款;情节较重的,处五日以上十日以下拘留,可以并处五百元以下罚款。
四、不属于医疗事故不赔偿
医疗事故是医疗机构对患者承担赔偿责任的唯一“归责标准”。医疗机构对非医疗事故责任导致的患者在接受治疗过程中的其他损害后果不承担责任。
医疗机构病案管理规定范文2
法院审理过程中，史某向法院提交了一份加盖某医院病案复印章的病历复印件，某医院亦提交住院病历原件。经对比，医患双方持有的住院病历在手术记录、出院记录、入院记录、住院病案首页等处存在明显的不一致。法院审理后认为，医患双方各持有一份病历资料，两份病历存在明显的不一致，被告存在伪造、篡改病历行为。《侵权责任法》第五十八条规定，伪造、篡改或者销毁病历资料，推定医疗机构存在过错。在委托司法鉴定过程中，鉴定机构以病历不一致不予受理鉴定委托。某医院伪造、篡改病历资料的行为是导致司法鉴定不能进行的原因，故某医院应承担 100% 的过错责任。某医院不服一审判决上诉，二审法院维持原判。
病历资料作为对患者疾病治疗经过及其治疗效果的原始记录，不仅对指导患者疾病的诊疗具有现实意义，而且在医疗纠纷发生后，对于判断医疗机构及其医务人员技术水平的高低、服务质量的优劣及是否构成医疗过错、医疗事故，也具有重要作用。因此，从法律角度讲，病历资料已经不单纯是一般意义上的医疗文件，而是一种重要的证据材料。如果病历资料不全，或者经过涂改、伪造、隐匿、销毁，就会出现医疗纠纷，甚至造成医疗鉴定不能进行。因此，《执业医师法》和《医疗事故处理条例》不仅规定医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的规定书写并妥善保管病历资料，而且严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。《侵权责任法》释义也指出，医疗机构伪造、篡改病历资料，一方面反映了医疗机构的恶意，另一方面使患者难以取得与医疗纠纷有关的证据资料。伪造、篡改或者销毁病历资料的行为性质比隐匿或者拒绝提供病历资料的行为性质更加严重和恶劣，应直接推定医疗机构存在过错。
首先，关于病历资料真伪如何认定问题，司法实践中通常有两种不同的做法。一种做法是，对争议的病历资料先进行质证，如质证后无法认定真伪，则委托医疗纠纷司法鉴定或医疗事故鉴定来明确医疗责任，即使当事人对病历资料全部不予认可也是如此。另一种做法亦是先质证或委托鉴定，但如果当事人对病历资料均不予认可，则不进行鉴定，直接判决驳回患者的诉讼请求。
笔者认为，认定证据是法院的职权。对于病历证据，应由人民法院按照证据规则予以处理。通过质证，患方对病历证据的真实性提出异议，医疗机构应当提出合理的解释说明，双方可进行多轮质证。病历证据查证属实的，应委托鉴定机构组织医疗鉴定。若病历证据存在伪造、篡改等不真实情形，因检材不真实、不合法，或因去除不真实病历检材不完整，则依据《司法鉴定程序通则》第十二条之规定，不应委托鉴定，并依据《侵权责任法》第五十八条推定过错。若强行委托鉴定，鉴定机构也必依据《司法鉴定程序通则》第十五条第二项之规定不予受理鉴定委托。
本案医患双方持有的病历在症状、体征、出院医嘱、手术操作经过和接诊医师等方面均明显不一致，证实医方在病案归档后另行书写了一份内容各异的病历资料入档，存在伪造、篡改之行为。据此，法院依据《侵权责任法》第五十八条第三项之规定判决某医院属于伪造篡改病历，是履行证据审查认定职责，完全合法。法院判决生效后，当地卫生行政机关也对该医院作出了行政处罚。该医院 2012 年 10 月 3 日收治外伤患者史某，其住院病历首页、出院记录、手术记录等处存在伪造篡改行为，在社会上造成不良影响。为保证医疗机构病历资料的客观、真实、规范，防止以后类似事件的发生，按照《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定》和该省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）等相关规定，对医院及责任人给予：全县通报批评，责令主要负责人作出深刻检讨；②责令某医院对相关责任人做出处理；③对某医院不良行为记 6 分。
其次，对于伪造、篡改病历赔偿责任如何确定的问题。一种观点认为，根据《侵权责任法》第五十八条的规定，伪造、篡改病历的，推定医疗机构有过错，因此，若认定病历资料确实存在伪造、篡改的情况，可以直接判决医方承担责任。另一种观点认为，医疗机构伪造、篡改病历的，仅是推定其医方有过错，至于其是否承担赔偿责任，还要看是否满足侵权责任其他构成要件，应继续委托鉴定。
笔者认为，伪造、篡改病历属于无须进行医疗损害鉴定之情形。其一，《侵权责任法》第五十八条规定，医疗机构存在伪造、篡改病历行为的，应推定其存在过错。其二，医疗行为与患者损害之间是否存在因果关系虽然属于鉴定项目，但是《司法鉴定程序通则》第十二条、第十五条第二项明确规定，鉴定材料真伪由委托法院负责，鉴定材料不真实、不完整、不合法的，不予受理鉴定委托。《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条也规定，鉴定材料不真实的情况下，鉴定机构将中止组织医疗事故技术鉴定。因此，伪造、篡改病历，属于对司法鉴定有实质性影响之情形，必然造成鉴定客观无法进行。其三，根据《民事诉讼法》相关规定，审查证据系法院的法定职责。在病历证据不真实的情况下，人民法院若再委托鉴定，属于对民事案件的证据审理、裁判工作出让、异化。具体到本案，鉴定不予受理委托，也足以说明伪造、篡改病历对司法鉴定的受理具有实质性影响，因此，存在伪造、篡改病历之情形的，人民法院可直接审判，无须再委托司法鉴定。
最后，对于某医院应承担赔偿责任的范围问题。一种观点认为，医疗机构伪造、篡改病历都应承担完全责任，不属于法院自由裁量之情形。另一种观点认为，患者高空坠落致腰椎骨折，原发病极重，且呼吸系统感染等均与医疗行为无关，因此，与医疗行为无关的损害，医疗机构不应予以赔偿。
医疗机构病案管理规定范文3
《侵权责任法》第六十一条规定，医疗机构有义务妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。所以，病案质量管理对医疗责任的构成有着极其重要的意义。
广义的病案质量管理，是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求衡量需要达到的程度，包含病案管理质量和病案书写质量。狭义的病案质量，指医务人员对医疗活动记录的优劣程度。本文采用狭义概念，主要探讨如何提高病案内容质量。
病案质量内涵与控制标准
按照病案属性及保管利用要求，衡量一份病案质量如何，笔者认为主要看“三性”：
完整性。一份合格的病案应当包括病人的鉴别资料，医师对疾病进行诊断、治疗所做的记录，各种检查化验的记录和报告单，护理人员对病人的观察、处置、护理所做的各项记录，以及手术报告、告知同意书等各种证明文件齐全完备，能够明确地表达医疗对象是谁，由谁开出医嘱，由谁执行医嘱，接受医疗的是何种疾病，为什么要采用此类措施，医疗操作在什么地方进行，医疗活动是如何进行的。
真实性。医务人员应当客观、及时地记录问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动的实际情况，记录病情、治疗措施变化的过程和病人的反映，不能以主观评价代替、掩盖真实情况，不能无根据地增减记录内容，更不能弄虚作假，并维护记录的原始性。
准确性。记录的内容、术语、字体、格式应规范，表述准确。
为此，标准化管理是病案质量管理的核心和手段之一。我国病案管理的历史悠久，上可追溯到商朝从殷墟出土的大量医疗记录甲骨文，现代则以北京协和医院1921年建立病案室为起点。但是，以标准化形式实施的病案质量管理，则发展迟缓。2002年明，以北京地区三级医院评审标准《病历书写规范》为蓝本，在收集部分省市《病历书写规范》基础上草拟，经全国数十位病历质量监控专家多次研讨论证，历时3年、数易其稿形成的《病历书写基本规范(试行)》由卫生部颁布，至此我国才有了第一套全国统一的病历书写标准。试行规范的施行，有力地促进了医疗机构病案质量的提高。
为了顺应医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，在总结各地实践的基础上，卫生部又组织力量对试行规范进行了修订和完善，于2010年3月颁布了《病历书写基本规范》。与试行规范比较，《病历书写基本规范》具有一些新的特点：1.记录内容进一步完备。如将麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危(重)通知书作为病情告知规范的内容，将有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录作为病程记录规范的内容。2.记录要求进一步细化。如对现病史中的发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状发病以来的诊治经过及结果、发病以来的一般情况，对个人史、婚育史、家族史，对首次病程记录中的病例特点、拟诊讨论、诊治计划等作出了更加明确的规定。3.记录责任主体进一步明确。“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名”“对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签字，患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”，手术安全核查记录“应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字”。4.记录原始性进一步强化。“病案书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得果用刮、粘，涂等方法掩盖或去除原来的字迹”。《病历书写基本规范》为各级医疗管理部门和医疗机构加强病案质量管理提供了依据，是加强病案质量控制的根本标准。
病案终端质控与环节质控比较分析
按照现代质量控制技术理论，设计、制定标准是实施质量控制的前提，环节质控，终端质控是主要方法。所谓环节质控，即过程质量控制，通常指通过分析生产某种产品或服务的相关过程，确定影响产品或服务质量的关键环节(质量检测点)，在生产过程中随机对质量检测点进行检验，以判断该环节是否在预定标准内生产。所谓终端质控，即事后质量控制，指在生产后对成品进行质量检验，根据随机样本的质量检验结果决定是否接受该批产品。
一份完整的住院病人病案由病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等材料构成。其形成过程大体可分为建立住院病案，记录检查检验、诊断、诊疗计划，记录诊疗护理过程和书写诊疗总结等4个阶段。目前我国绝大多数医院主要采用终端质控的办法实施对病案的质量管理，即成立由数位高年资医师组成的病案质检组，在医疗活动结束后，由质检组对病案管理人员收集整理归档的病案，按照《病历书写基本规范》进行检查，对不符合要求的，责成相关医护人员进行完善。作为事后质量监控，终端质控难以保证病案质量，返修成为病案管理的常态。常见的问题有：病案首页基本信息有错误，不完整，空缺内容较多；疾病、手术等填写错误，涂改较多；病程记录过于简单，不能很好地记录患者的病情变化，缺乏对变化情况的分析及对策，不能完整地反映医疗过程；更有甚者，滥用模板拷贝技术，造成病程前后矛盾，张冠李戴等情况；有重要创伤性检查、治疗及手术，但缺少医患谈话记录或知情同意文字依据等。从表面上看，终端质控能够发现并纠正病案中的差错，为存档病案质量提供保证。但是终端质控后的返修，不仅损害病案的原始记录价值，而且由于患者出院时间已久，医师难以完整、准确地回忆当时情况，修改后的病案记录主观成分较多，不能确保病案的真实性、准确性，给医疗纠纷埋下导火索。因此终端质控可以作为一种辅、特殊性的救济手段，不能作为病案质量控制的主要方法。
加强病案形成过程的质量控制，即实施环节质控，是提高病案质量的根本所在。环节质控，重在“事先预防”，注重病案形成过程中各个环节、各个单元工作起点的质量控制，能够保证病案记录的真实性、及时性、准确性，把质量缺陷杜绝在病案形成过程之中。因此，加强病案质量管
理必须实现由单纯依靠终端质控到以环节质控为主、终端质控作保障的转变。
病案环节质控的思路与对策
从病案形成过程来看，医务人员包括医师、护士和医技人员是病案的记录者，病案质量取决于医务人员的记录。医务人员对医疗文书记录重要性的认识，是否具有“以病人为中心”的思想水平、责任心和事业心以及严谨、科学的工作作风，各级医师的医学水平、临床经验，住院医师掌握的专业理论、专业知识及基本技能的程度，医技人员对各种化验检查的操作水平、诊断质量，都是决定病案质量的关键因素。病案形成过程中有无现场督促、检查与控制机制，医疗行为制度是否健全、规范和落实，都对病案质量有重要影响。因此，加强病案环节质控要以提高医务人员规范记录医疗文书的意识和能力为根本，以建立现场督促，检查与控制机制为重点，以规范、落实医疗行为制度为保障。
1 切实提高医务人员规范记录医疗文书的意识和能力
要加强医务人员质量观念、职业道德和法律法规教育，使他们充分认识到加强病案质量管理、保证和维护病案记录完整、真实、及时、准确的重要性，明确自己在病案质量管理过程中应承担的责任，增强质量自我控制意识。定期组织医务人员学习本专业的诊疗和技术操作常规，以及《病历书写基本规范》等病案专业基础知识，强化专业标准意识，严格按照操作规程规范医疗行为，提高医疗文书记录水平。
2 建立病案形成过程中的质量监控机制
在临床科室成立由科主任、主治医师和科护士长组成的病案质量监控小组，经常性地自查、自检、自控本科的病案质量，实施对病案质量的现场督促、检查。明确主治医师承担指导、督促住院医师按标准完成每份住院病案的工作职责，必须严格按照《病历书写基本规范》，认真负责、及时地检查住院医师记录的合理性、及时性、合法性和完整性，发现问题及时纠正。科主任应定期检查，审核主治医师对住院医师病案质量控制的结果，对全科病案质量负总责。护士长要认真把好护理记录质量关。医务处应加强病案形成过程中的检查与抽查，督促医师养成及时、规范记录的习惯。
医疗机构病案管理规定范文4
【关键词】 医疗档案；重要性；统一性；管理
医疗档案是患者在院期间的就医情况的实情反映，是医生及患者的就医指导依据，也是医院管理工作中的一个重要组成部分。从另一个方面也是研究和借鉴医院发展历史经验的重要参考资料，对研究医院的学术`技术进步经验，推动医疗卫生事业的发展都具有重要参考价值。
对于医疗档案的管理，我国已有相关规定出台，《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）出台后，其中的“举证责任倒置”的医疗诉讼举措，使患者在自身权益受到侵犯时，可以利用法律武器维护自己的合法权益。因此，医疗档案作为“举证责任倒置”的重要文件证据的重要意义就更加凸显。《条例》共分七章63条，与医疗档案有直接关系的条款有第八条，第九条，第十条，第十六条，第二十八条，第五十六条，第五十九条，占《条例》总内容的约九分之一，其中第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保存病历资料；第九条：严禁涂改、隐匿、销毁或者抢夺病历资料，均以法律的形式确保了医疗档案形成的真实性・可靠性；第十条：患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温表、医嘱单……。《条例》对医疗档案管理方面的规定，旨在维护患者及其家属的合法权益，体现“公平・公开・公正”的原则，另一方面对医疗机构医疗文件的书写和保管提出了更高的要求。
对于医院来讲，医疗档案管理的真实、准确，直接影响医院本身的形象和荣誉，档案记载的内容直接关系档案的利用效果。但目前，大部分医院对纳入档案管理的内容没有明确的要求和统一的管理标准和模式，也没有制定统一的立卷归档制度。各医院只是根据自己的理解和实践在对医疗档案进行管理，使许多应该纳入管理的医疗档案没有纳入管理。此外，目前在医院目标管理考核方案的中，尚未将档案管理纳入其目标考核中，致使医疗档案收集效率不高，医疗档案不齐全。在医院方面，对医疗档案管理方面的认识还较淡薄，部分认为档案工作无足轻重，有些医院领导认为医疗档案管理不重要，只注重医院经济效益，对医疗档案的管理不慎重视，导致部分管理混乱，使用不便。在医院管理中，一直只重视医疗技术人员素质的提高和继续教育，而尚未将提高档案管理人员的素质纳入计划和要求，大部分档案管理人员专业出身较少，知识面较窄、学历偏低，甚至于有些档案管理人员是从别的岗位转调过来的，且平时档案管理人员进修学习的机会不多，缺乏系统的档案知识培训，致使许多档案管理人员的综合素质和管理水平跟不上形势的发展，缺乏创新和活力。 由于历史的原因和医院行业管理的要求，医院综合档案室对于医疗文书档案、X 线胶片档案、病理切片档案、各种检查影像图文档案等都分属各个科室分散管理，形成了多部门管理档案的格局，不利于档案的完整和安全。档案管理设施不全，档案现代化管理水平不高。目前大部分医院存在着档案库房不够规范，档案管理设施不全，档案设备比较陈旧、管理技术落后等问题，制约了医疗档案管理工作的发展。虽然计算机及网络技术在不断发展，并且已经广泛普及，但运用计算机及网络技术管理医院档案的却较少，一些档案工作还停留在手工收集、检索上，且大部分档案管理者及患者对计算机信息技术不够了解，致使医疗档案现代化管理及检索水平不高。
对于现存的问题，医疗机构要切实加强医疗档案的管理，由于医疗档案的内容的完整・完全是能否公正公平的处理医患纠纷的重要依据，因此，各医疗机构建立健全医疗档案管理制度，以确保医疗档案的内容完整，是十分必须和必要的。医院方面要加强各项规章制度的建设，积极完善医疗档案的各项制度，根据《医疗机构病历管理规范》来对医疗档案进行书写和管理，尽努力做到档案的记录详细、收集齐全；而对于《医疗机构病历管理规范》未涉及的方面，要从自身的实际情况出发，制定符合自身的规章和制度，尽力补充完善。而对于医疗档案复印工作管理，也是为保护患者的权利，《条例》规定，患者对其疾病以及疾病的诊断、治疗具有知情权、医疗机构及其医务人员有告知的义务，患者也有获得记录其客观疾病相关信息的病历资料的权利。
随着科技的发展，电子医疗档案的出现也是解决传统档案问题的好选择，电子医疗档案以数据电子的形式所制作和保存的包括医疗健康记录和医疗业务记录在内的医疗档案，具有与低度医疗档案一样的规范格式与内容，符合低度医疗档案一样的保存要求；具有与低度医疗档案同样的法律地位；拒绝电子医疗档案作为证据使用有违法律精神。电子档案的普及是十分有必要的，以实用性为根本，不断强化和扩大电子医疗档案的管理，提高其简便性和易操作性，更加有效的促进医疗卫生机构的创新与优化，提高其运营成效等科学管理，从而为人民群众提供更加安全、有效、廉价、方便的医疗卫生服务。
医疗档案的管理效果的与否，关系着医疗事故、医疗差错、医疗纠纷的处理，也关系着人民群众以及医院自身的切实利益，因此，也为加强医疗机构档案管理提出了更高的要求，因此，档案管理部门要切实从自身抓起，细化工作程度，提高业务水平，逐步加强医疗档案的管理与使用。而医护人员在平时的工作中，也应参与进来，尽职尽责，维护人民群众及医院的利益，为档案的管理付出努力。
参考文献
［1］《医疗事故处理条例》.出版社： 中国法制出版社 出版时间： 2009年01月
医疗机构病案管理规定范文5
论文摘要：随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险已经和我们每个人的关系越来越密切。作为医疗保险机构支付和理赔医疗费用重要依据的病案,必须对其进行 科学 合理的管理,才能使其发挥作用。本文从病案书写质量、病案的完整性,病案的供应和保存等几个方面,从病案管理的角度,简单阐述了其在医疗保险理赔中的作用。
随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险(medical care)作为国家和社会向法定范围内的劳动者提供预防和 治疗 疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险,已和我们的生活越来越密切。按医疗保险的实施方式分为2种:一种是国家强制的法定保险,由政府医疗保险管理机构统筹管理,其目标是广覆盖,低保障;另一种是自愿保险,由商业保险机构负责接保和理赔个人自愿投保的医疗保险。
病案(medical record)作为一种医疗档案是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录,对病案科学合理的管理至关重要,它已成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。
1病案的书写质量管理直接影响医疗保险机构的支付和理赔
1.1病案首页是病人结束住院诊治的 总结 其所反应的信息为测算医疗保险费率提供较完善的统计数据。为社保机构考评、监督 医院 的服务质量、技术水平提供了量化指标。其书写要点是应填项目必须填写正确,完整,特别是正确的疾病和手术操作分类的编码,关系到理赔的费率。例如临床上“畸胎瘤”的性质一定要根据病理报告的描述进行良、恶性肿瘤,包括交界恶性肿瘤的区分。这就要求医生要书写规范的疾病诊断名称,疾病编码人员也要有高度的责任心和熟练的编码技术。
1.2入院记录包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查与特殊检查结果、诊断、诊断讨论、治疗计划讨论。其中现病史、既往史的描述对涉保理赔至关重要。现病史以主诉为主线进一步阐述疾病发病症状、体征、时间和病历中记录的重要阳性和阴性表现,治疗、检查经过,治疗效果等,不应出现逻辑性失误,这样为鉴定病案的价值做好基础准备。既往史是记录病人既往的一般健康状况,急、慢性传染病史,药物不良反应及过敏史,手术和严重创伤史及其他重要病史。按发病时间顺序记载,凡与现病诊断和鉴别诊断有关的疾病,更应详细记载。所有这些临床医生都应认真填写不得有误。有时因临床医生没有做有关的病史采集或笔误,以及患者故意隐瞒造成保险理赔时出现纠纷。
1.3手术和麻醉记录是手术全过程的详细记录包括手术经过,麻醉方法和深度,术中输血、输液,及其他药物使用情况。在此注意的有两点,一是记录要正确、及时和完整,如麻醉单上术中输血情况的记录是目前血液中心对输血引起的丙型肝炎保险赔偿的重要依据之一;二是对人工材料的植入必须填写“植入医疗材料使用登记表”,并详细写明产品名称、规格(型号)、生产批号、生产单位等信息,因为不同的人工植入材料在医保的支付中是不同的。
1.4医嘱单是医嘱的执行记录分为长期医嘱和临时医嘱。为医保部门审核医疗费用提供准确信息,有利于患者和医保部门共同对医院医疗行为进行监督、检查。也为统筹基金的支付和管理提供客观依据,以使社保机构能有效控制医疗费用的开支,杜绝浪费,确保统筹基金的合理使用。医嘱单的书写要做到:(1)正确填写医嘱上端病人姓名、病房、床号、病案号和页次。(2)长期医嘱和临时医嘱的时间应准确、具体到分。(3)遇有手术或分娩病例时,在医嘱单上划一红线,表示线上医嘱停止执行。(4)对部分医嘱作废时应及时加盖作废章,以免引起重复记帐。
2病案的完整性管理使医疗保险机构理赔有了可靠依据
残缺不全的病案,不仅反映在医疗质量上不够严谨,也为临床诊断和治疗的合理性带来困难,还使教学和科学研究工作得不到可靠的资料,同时对医疗事故、医疗纠纷的处理和 法律 责任鉴定造成困难和不必要的损失。一份完整的病案是发挥其使用价值的必然要素, 也是医疗保险机构进行理赔的重要依据。随着医疗体制的改革,为了合理使用有限的医疗卫生资源,各医院都普遍提高了病床周转率,减低了病人平均住院天数,但是,由于一些检验报告滞后归档,在病人出院时有时正式的病理诊断报告还未完成。这就需要医生在得到各种检验报告后必须及时归入病人的病案中,以使病案的完整性得到保证。例如医保机构在对病人使用白蛋白时,决定是否支付报销的依据就是病人的血液报告里的白蛋白指标。又如医疗保险文件规定,应用抗霉菌药物必须有霉菌检出的阳性结果,否则按自费处理。这些都需要从病案中相应的检验报告结果作为依据。
3病案的供应和保存也影响医疗保险的理赔
3.1保证病案及时提供病案作为保险理赔和支付的重要依据,如在医保机构和保险公司需要查阅时不能及时提供必将影响理赔速度。因此要求病案管理人员做到病案的及时收回,及时归档(包括整理,装订,首页电脑录入,上架),坚持和完善病案借阅制度,杜绝病案遗失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都会影响病案的正常供应,进而影响病案的使用包括保险理赔。为此,我院专门制定了一系列奖惩制度,责任到人,保证病案的及时收回和避免遗失,取得了良好的效果。
3.2病案的保管也会影响保险理赔如没有完善、 科学 的病案管理,不能提供病案资料将直接影响患者得到合理的赔偿。病案保管工作的好坏,直接影响病案的供应和使用。因此,运用科学的管理方法,合理地规定病案保管期限,并做到病案上架及时,排列有序,整齐清洁,查找方便,完整无缺,防止损坏丢失。
病案管理工作的根本目的是为 医院 与社会提供服务。病案利用是病案管理各项工作的出发点和归宿。因此必须努力提高病案书写质量,科学合理的管理和保存病案资料,以使病案更好的为医院、社会和患者服务。
医疗机构病案管理规定范文6
[关键词] 病历档案 管理 利用
随着近年来我国医疗卫生事业和信息管理技术的发展,病案管理学已成为新兴的学科,并在实践中有了长足的发展,病案管理工作也受到了重视。对医院管理工作来说,病案利用与管理是一个极其重要的组成部分。随着医疗机构改革的深入和人民群众健康意识与法律意识的不断增强,2002年9月1日《医疗事故处理条例》的施行彻底改变了以往除医务人员外,利用者和患者本人只能复印病历档案中出院小结、长短医嘱单等主观病历,其他客观病历内容不能查阅或复印的状况。该条例第十条从法律角度阐明了在医疗管理中病案利用人员“有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。”不管是医疗统计、专业研究、医疗评价、医院管理评审还是解决医疗纠纷,都需要利用病案作为基本依据。因此,为完善医疗管理,医院档案部门逐步加大病历档案信息资源的开放与利用力度。病案中极其丰富的医疗信息,在保证医患双方利益的同时最大程度地开放和共享,将大大促进医疗机构和医疗事业的发展。
1医疗管理中病历档案利用的趋势和要求
1.1 病历档案利用人群成倍扩大
《医疗机构管理条例实施细则》第26条规定:“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、治疗的知情权利。”最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款“因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”因此,病案不是单纯的医疗活动记录。利用者不仅有医院内部工作人员,而且扩大到与医院发生过医疗关系的人员、政府行政部门(公、检、法)、医疗保险、企事业单位的管理人员、医学科学、社会科学研究人员等均可成为病案的实际利用者。据统计,我省某三甲医院每年利用病历档案的人次以140%的速度增长,相关单位部门调用病案数量以每年近125%的速度增长。
1.2 病历档案利用目的多样化
病案不仅有利于患者了解病情、医疗费用,随着病案“阳光化”和“举证责任倒置”的实施,病案还具备了更多的法律意义。病案既是涉案理赔和医疗费用报销的基本凭证,又是司法机关做出鉴定、判决和处理纠纷等的重要法律依据,并在涉及公民出生、死亡、遗传、伤残等民事权利方面的问题上提供第一手资料和原始证明。在社会价值方而,其为疾病流行监测控制、卫生发展规划、预防保健、计划生育、地方病及职业病防治等提供有关数据资料,发挥应有的信息支持、储备与利用功能。病案详细记录了有关疾病的状况、诊疗过程和结果,是医务人员劳动和智慧的结晶,也是难得的医学研究素材,同时对医院的医务质量、效率等也是不可缺少的评价依据,是进行医疗工作决策和制定科学工作计划的基础,病案信息的广泛利用同时也为医院竞争提供必要的信息来源和技术支撑。
1.3 病历档案利用已具备网络化的基础和要求
以往病案利用多采用手工检索与摘录,现今电子病历的广泛应用,使得病案检索实现了计算机网络化。但以个人为单位,一人一案是病案最为显著的特点。它的形成周期长,保存分散。病案材料分散在不同的医院之中。医院病案管理努力的目标,就是有效地保证每个人病案的完整性和系统性。因此,医院一方面要注意本院病案的累积,一方面要通过完善网络信息管理系统,对有关医院的同一病人的病案信息进行整合,医务人员根据相应的权限,能够随时在医院各个授权终端进行检索查阅,提高病案使用效率,为医疗、科研、教学提供优越的检索与利用条件。病案信息交流网络化能帮助医务人员迅速、直观、准确地了解患者以前治疗及检查的准确资料,医生利用网络进行远程会诊,缩短确诊时间,实现了异地医疗资源共享。同时建立起医院与疾病控制中心、社会保险系统等联动协作网,互换信息,网络化管理模式不断推动医院病案的现代化管理。
2加强医疗管理,提高病历档案利用率的解决办法
2.1 加快病历档案的开放利用
《医疗事故处理条例》实施以来,各项政策纷纷出台。随着众多媒体、医者、患者对病历档案的广泛关注,病案利用人群不断扩大,病案利用目的日趋复杂化、礼会化。可是受传统管理观念的影响,大部分病案科室仍存在着重保管、轻利用的现象,甚至有些利用价值很高的病案,长期被束之高阁,造成信息资源的严重浪费。为适应“举证责任倒置”对医务工作尤其是对病案工作提出的新要求,医疗管理部门要顺应形势制定病历档案开放利用规定,在不妨碍保密制度和不产生消极作用的情况下尽可能地提供利用者所需信息,更好地满足广大病案利用者日益增长的权益要求。病案管理员可以通过开放式的管理网络,加强横向联系,运用高科技手段对病案信息进行处理与分析,积极编研开发和利用适应各层面的病案信息,主动为医疗、教学、研究、预防等各方面提供专业化、个性化的服务,打破“病案管理=记录管理”的固化身份。
2.2 建立病案利用工作制度
病案利用制度的建立,应严密简明,便于执行。病案管理部门应根据利用单位及个人的不同需求,做好病案的分级管理,使病案信息的提供利用有章可循,对暂不可公开的病案,应取其可利用内容,做到限时间、限地点、限范围、限人员利用。应制定快捷的使用流程,如:四川省某医院实行了一卡通的措施,对每一位患者都办理个人就诊卡。复诊患者只要出示该卡,在挂号处就能从医院管理系统中调出相关个人信息,不仅缩短了病案查询的程序和时间,病案调用也更快捷。根据《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》,对可开放利用的病案,应制定病案利用制度。病案查阅由专人负责管理;除再转住院病人的病案外,其他病案不得外借;外借病案应做好跟踪工作,利用医院内信息系统完整记录病人信息、科别、借阅日期、归还日期及借用医师姓名等资料。对于科研及其他用途的病案应填写“调阅病案申请单”,病案除提供病人医疗或教学使用外不得拿出病案室。所有送到门诊或病房及其它部门的病案,都要有追踪措施,以表明病案的去向。如采用示踪卡、登记本、条形码计算机示踪系统等方法。所有借出的病案都要按时收回,并有严格的借阅制度。对患者本人或其人、死亡患者近亲属或人、保险公司、公安司法机关等只要出具患者(人)、机构或者单位有效的身份证明材料,并填写“复印病案资料登记表”,复印件经双方核对无误后,加盖确认章后生效;病案管理者与利用者要确保不失密、不泄密及病案的完整性。在利用者离开之前,应仔细检查翻阅被利用过的病案和文件,发现问题及时查处。
2.3 从病历档案硬件建设提高使用率
经过大量的病案管理实践表明,病案使用存在循环过程,即病案建立―活动性病案―使用率低至非活动性病案―不再使用―超过保存年限―被销毁。任何医院,即使有足够的空间储存病案,应区分活动性与非活动性病案,这样可以减少日常管理,降低工作量,如缩小活动区域,提高归档及检索速度和安全保护等。活动性病案的使用应做好调查,根据可靠数据进行归档,可在病案封面上以年度做标记并以不同颜色表示,以便在选择时清晰醒目。然后可将非活动性病案放在专用库房,与活动库房相区分。
2.4 建立完善电子病案系统
电子病案应该是指通过电子计算机技术进行管理的病案信息的总和。依靠电子计算机进行管理,简称EMR。将传统纸质病案完全数字化,并超越纸质病案管理模式,提供电子存储、查询、统计、数据交换等功能的全新的病案管理模式,具有信息共享、预警、医疗信息资料库的支持作用等,医院应在HIS系统建设和完善的同时加强电子病历的推广使用。制定符合本医疗系统的电子病案资料认证和使用规定。
2.5 重视信息反馈,完善病案利用工作
建立病案利用的反馈机制,可以及时发现工作中的不足,不断完善利用服务内容,提高病案利用率。首先要勤于分析利用者的情况和利用效果,做好用户各类信息登记。统计、分析、研究利用对象、利用率,总结利用工作的规律,快速提升病案管理利用职能,在编研过程中主动与相关部门协调,有针对性、有目的性地进行研究,主动将研究成果提供给相关部门,接收反馈信息,并为进一步开发利用病案信息资源提供依据,使病案信息由“死”变“活”,最大限度地为医院、患者、社会及卫生建设服务。其次,要勤于向利用者征求意见,包括管理人员的服务态度、业务素质、接待方式、基础业务建设及建议等,使封闭式的单一服务向多元化开放转变,赢得利用者的信赖和尊敬。通过分析比较,掌握利用工作的规律,及时找出病案利用与需求的差距,采取措施进行相应的调整与有效的控制,使病案利用工作能在有效、有序、科学性改进的方向发展。
2.6 提高病案管理人员素质
病案管理人员肩负着保护医学信息和提供利用服务的职责,是利用制度的贯彻者,必须提高病案管理人员的综合素质,持续不懈地进行档案相关知识的培训学习,丰富自身医学基础专业知识,还须加强医学法律知识、社会心理、公共关系、计算机网络技术应用等多学科的学习。跟踪病案学理论动态,了解医疗新进展、主管部门的管理新政,在学习中不断加强认识和处理病案开放利用和保密的关系问题,保护科研人员的知识产权,保护病人隐私,防止医疗信息被非法窃取,既要积极提供病案为社会各界服务,又要坚持保密原则,充分运用国家法律的权威性和约束力,使信息得到合理的保护。
病案利用服务领域正不断延伸、拓宽,正确、合理地开放利用病所档案信息资源。面对越来越突出的利用需求,病案的开放是一种趋势,应确定和保证开放程度和开放范围,在开放的同时对病案及其信息进行有效的保护,医疗管理者从加强管理意识出发,从真实而完整的病案资料中获取正确的医疗信息,更好地开展医疗活动,同时也推进卫生档案事业的发展,更好地保证和保护我国公民的生命健康权利。
参考文献:
[1] 王淑平,刘一强.病案的密级界定及管理[J].中国病案杂志,2003,(3):24.
