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病案管理质量控制标准范文1
1资料与方法
1.1一般资料。选取我院15个科室的所有病例，包括手术科室与非手术科室，随机抽取质控前病例1000分以及质控后病例1000份，将两组病例的缺陷率进行对比，且总结分析病例书写中出现的主要问题。
1.2研究方法。根据《住院病案评定标准》进行评分[1]，主要包括六个方面面：病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查以及基本书写要求。超过95分为甲级病案。超过75分但低于95分为以及病案，低于75分为丙级病案。1.3统计学方法。采用SPSS16.0系统软件统计分析资料；其中计量资料用（—χ—±s）表示，并用t检验；计数资料用χ2检验；P<0.05表示有统计学意义。
2结果
质控前15个科室的病案缺陷率为17.9％，质控后为5.5％，缺陷率明显降低，对比差异显著，具有统计学意义（P＜0.05），甲级病案率明显增高，乙级病案率下降，无丙级病案，病案书写问题也有明显改善。在检查中发现乙级病案中存在的问题主要有：①病案首页HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab及反面血型填写错误；②主治医师首次查房未填写鉴别诊断；③缺少各种协议书；④缺少患者签字；⑤缺少术前查房记录；⑦大病历缺页。见表1。
3讨论
病例可以反应出一个医务人员的学术思想、分析能力以及医学知识，规范合理的病例也是保护医生合法医疗行为的有力证据。只有使医院病案管理工作标准化、程序化以及制度化，才能从根本上提高医院病案的质量，降低因病例书写问题造成的医疗纠纷[2-4]。
3.1提高医护人员的法律意识。病案是医护人员行为与操作的法律支柱，而当下医院因病案书写出现错误而造成的医疗纠纷屡见不鲜。医护工作人员的工作量较大，每天要接诊大量的患者，加之病案书写较为繁杂，在书写病案时多处于频被或紧张的状态，无法完全集中注意力，容易出现错误，包括书写不全面、书写错误、漏项或缺少项目等。若发生医患纠纷，病案是保护医护人员合法行为的有利证据，一旦病案书写错误，医护人员就会处于被动地位。为了避免医疗纠纷发生或使医护人员不处于被动地位，应该加大力度培训医护人员你的法律知识，树立良好的防范意识与法律意识，书写病案时应条理清晰、主次分明。
3.2采用业务流程重组管理法。业务流程重组法就是将整个业务流程拆分彻底充足和二次设计，从而提高成本、效率和业绩。对于病案管理而言，就是充足和重新设计病案的书写、审核以及存档环节，寻找既简单又能反应真是情况的方法，从而提高病案书写的速度与准确率。通过这种方法，不仅能够合理搭配病案管理资源，避免重复、浪费，还可以杜绝医护人员对病案管理的忽视以及拖沓情况。
3.3科室病案的个性化管理。大部分医院的病案管理工作都是相同的，忽视了科室见的特性与个性，事实上，不同科室的病案管理应按照其特性进行区分管理。因此，在病案管理的质控工作中。应该对其加以重视，尤其是手术室科室与非手术科室病案的质量差异。手术科室的工作节奏较快，医护人员也经常处于紧张的状态下，一旦遇到紧急情况，首要的问题应该是抢救患者的生命，无暇顾及书写病案，所以就会使得手术科室病案的整体质量低于非手术科室。在实际质管理工作中，应该将基础标准作为前提，根据不同科室的性质，加强个性化管理，灵活的加减病案管理流程，为不同科室并安全管理提供合理的环境。在本次研究中，共挑选出15个科室，质控前及质控后分别1000例病例。质控前15个科室的病案缺陷率为17.9％，质控后为5.5％，缺陷率明显降低，对比差异显著，具有统计学意义（P＜0.05），甲级病案率明显增高，乙级病案率下降，无丙级病案，病案书写问题也有明显改善。综上所述，在病案管理工作中实行质量控制管理效果显著，能够有效提高病案书写质量，值得推广使用。
作者:于博 单位:郑州市骨科医院医务科
参考文献
[1]郭红娥.病案管理工作中质量控制的应用效果探究[J].大家健康（下旬版）,2016,(2):284-284.
[2]唐丽华,沈玉梅,朱崇光,等.质量控制在病案管理工作中的应用效果分析[J].中国医院管理,2013,33(12):57-59.
病案管理质量控制标准范文2
【关键词】病案;缺陷;终末质量控制
Analysis and countermeasures the defect in 8772 copies of final quality control of medical record
LIU Chun-hua.Maoming Maternal and Child Health Hospital Information Section, Maoming,525000 China
【Abstract】 Objective Analysis the defects of discharged from hospital medical records in our hospital in 2008, to explore effective ways to improve the quality of medical record and standardized management measures. Methods In accordance with "medical history book in Guangdong Province norms" the specific requirements, take up final quality control to 8772 were discharged from hospital medical records in 2008, give statistics, classification, analysis to situation of the defect by use of statistical software Spss 16.0. Results There are 8872 medical records in final quality control, 1255 copies of medical record deficiencies (14.31%), 1409 defect project (1.12 / each). The first three constitute the defect followed by medical record are Medical Re-cords Home(28.32%), Medical records (17.03%), Hospital Records (12.21%). Conclusion Should establish a quality control system of medical records Ⅲ, strengthen the training of medical record writing , give full play to the role of information feedback and reward and punishment mechanism ,to improve the quality of medical writing , to prevent medical disputes arise.
【Key words】 Medical record;Defects;Final quality control
病案是现代医院医、教、研的原动力[1],一份完整的病案,可充分体现出医院医疗质量及整体管理水平的高低。本文通过分析我院2008年出院病案在终末质控中发现的问题,探讨其产生的可能原因, 以找出提高病案质量的有效方法及规范化管理的措施。
1 资料和方法
1.1 资料来源 2008年1月1日至2008年12月31日出院病案8772份。
1.2 方法 按照《广东省病历书规范》的具体要求对2008年8772份出院病案逐月逐份进行终末质量控制,利用Spss 16.0统计学软件对缺陷情况进行统计、归类、分析。
2 结果
2.1 病案缺陷构成 2008年我院出院病案8772份,查出缺陷病案1255份,占出院病案的14.31%;查出缺陷项目1409项,平均每份返修病案存在缺陷1.12项。病案缺陷前三位构成依次为病案首页(28.32%)、病情记录(17.03%)、入院记录(12.21%)。病案缺陷构成见表1。
表1
病案缺陷构成
缺陷内容缺陷项目数构成比/%顺位
病案首页39928.321
病情记录24017.03 2
入院记录17212.21 3
辅助检查15911.28 4
医嘱123 8.73 5
护理文书 91 6.46 6
评分表 78 5.54 7
知情同意书 47 3.33 8
新生儿相关记录 44 3.12 9
手术相关记录 37 2.6310
出院记录 19 1.3511
合计1409100.0
2.2 医生职称间病案缺陷比较 1409项缺陷病案项目中,中级职称缺陷发生数居多,占50.11%;高级职称缺陷发生数最低,占15.97%。医生职称间病案缺陷比较见表2。
表2
医生职称间病案缺陷比较
职称缺陷病案项目数构成比/%
初级职称47833.92
中级职称70650.11
高级职称22515.97
注:*经卡方检验,χ2=49.960,P
2.3 2008年1~6月与7~12月病案缺陷对比 2008年7月我院制定了病案终末质控奖罚规定,以2008年7月为界,对前后病案缺陷发生情况进行对比分析,有利于了解病案终末质控奖罚规定的实施对病案缺陷发生情况的影响。2008年1~6月与7~12月病案缺陷对比见表3。
表1
2008年1~6月与7~12月病案缺陷对比
月份出院病案缺陷病案缺陷率/%
1~6428185519.97
7~1244914008.91
合计8772125514.31
注:*经卡方检验,χ2=1.641,P
3 讨论
3.1 分析
3.1.1 一些医护人员工作责任心不强,对病案书写不够重视,病案首页缺项、填写不完整,上级医师签名不全、审签缺失,检查申请单书写不规范或粘贴不及时,病案质量无评分,住院号错误,欠最后诊断及日期等是病案缺陷的主要原因。
3.1.2 中级医生缺陷发生数较高,主要由于他们是带教进修、实习医生的主力,大量缺陷因进修、实习医生专业基础知识不够扎实、全面,对病案书写内容生疏,对疾病的综合归纳、分析能力不够完善,不够熟练,加之带教医师疏于审签所致。
3.1.3 部分科室工作忙,医务人员超负荷收治患者,不能及时完成入院记录和病情记录,或能简就简。科主任和主治医师忙于手术和诊疗工作,未能认真及时地审查修改病案,对病案质量检查把关不严,签字流于形式,严重影响病案的质量。
3.1.4 医护人员缺乏法律意识,忽视病案的书写质量和履行告知义务,若出现医疗纠纷,以缺陷病案作法律依据将引起严重的后果。
3.2 对策
3.2.1 建立病案三级质量控制体系,逐级进行病案管理质量控制。主管医师按照《广东省病历书写规范》的具体要求书写病历,严格自查自控;科室质控医师和科主任严格审阅指导并修改住院医师所写病历,及时纠正存在问题;病案室终未质控医师对出院病案逐份检查评级;病案管理委员会制定《运行病历检查规程》,定期开展运行病历检查,形成了环节质量适时控制和终末质量反馈性控制相结合的质量监督机制,全程控制病案形成的每一个环节,从根本上保证病案质量。
3.2.2 强化病案书写培训。严格的工作制度、规范的病历书写要求和质量考评标准等是提高病历质量的有效管理措施[2]。我院住院医院、进修、实习、轮科医师的病案缺陷占33.92%,为了确保病案质量,应对他们加强岗前培训,进行《广东省病历书写规范》和ICD-10知识教育,使其熟悉和掌握病案书写的标准和要求,了解病案书写中易于出现的疏漏和错误以及病案质量的具体要求,考核合格后者方能上岗。医务科定期开展病历书写讲座,对死亡、危重、疑难等重点病案定期进行点评,分析病历质量质控中容易发生缺陷的重要环节,点评病历的优缺点,指导医生书写病历,从而提高病案书写质量。
3.2.3 提高医务人员的质量意识,把质量意识教育纳入医院的管理教育[3]。加强病案书写质量重要性与必要性的宣教工作,组织医务人员学习相关法律法规,从法律的角度认识病案质量的重要性,结合《医疗事故处理条例》用实例讲述病案在处理医疗纠纷“举证倒置”中的重要作用[4],提高医务人员对病案在举证责任倒置中的法律效力及临率价值的认识,强化自我保护意识,增强写好病案的自觉性。
3.2.4 充分发挥信息反馈与奖惩机制作用[5]。病案室终末质控医师逐月逐份检查出院病案,发现缺陷问题及时向有关科室或具体责任人反馈,限期整改,杜绝情缺陷病历上架,每月向全院通报质控结果。2008年1~6月,病案缺陷率为19.97%,2008年7月制定了《病案终末质控奖罚规定》后,实行严格奖惩制度,病历回收、病案缺陷情况与绩效补贴挂钩,增强医生对病案书写的责任感,避免了科室质控医师和科主任只管签名不管病案质量的现象,强化了科主任对病案质量的重视,有效地提高病历回收率和病历质量,减少病历缺陷。
参 考 文 献
[1] 曾祥伦,曾连山.病案信息在现代医院发展过程中的作用.中国医院统计,2003,11(3):276-277.
[2] 王宇红,冯家琳,林少晖,等.完善知情同意书填写 防范医疗风险.中国病案,2006,7(9):24-26.
[3] 赵劲秋,吴蓉.病案首页信息质量控制.中国病案,2003,4(1):24.
病案管理质量控制标准范文3
【关键词】 病案；临床实践；实施；作用
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0457-01
临床路径是管理学工具在医疗方式和医疗行为方面的全新应用，是一些特定病种按一定的标准流程进行标准化治疗的医疗管理模式，其标准是按照一定的规范路线图进行的。作为一种单病种质量管理手段，临床路径在规范医疗行为，保障医疗安全，缩短平均住院日，降低平均住院费用， 提高医疗质量，控制医疗成本，合理配置医疗卫生资源等方面有着非常独特的优势。
病案是病人在诊疗过程中由医疗、护理、医技人员共同完成的记录文件，是评价医疗、护理、医技等质量的客观依据，是临床教学、医学研究、医院管理必不可少的资料，它反映医院的管理水平，具有临床、教学、科研、法律等方面的重要价值。随着医疗卫生体制改革步伐的加快，“以病人为中心”的新型医疗原则的确立。自2010年1 月，卫生部正式确定在全国73 家医院的22个专业，开展112个病种的临床路径试点工作，标志着临床路径已经进入实施阶段.临床路径的实施对于每一个从事病案信息工作的人员来讲，是一项全新的课题，从思维方式到管理方式都面临着全新的转变，既是机遇也是挑战. 作为一项新的医疗管理模式，临床路径不仅仅是有医疗人员和护理人员参与的工作，同时也离不开病案信息技术人员的服务和保障职能。在这方面，病案信息人员要主动当好“配角”，利用自身的专业知识和技能，以及本专业的特点和优势，顺应医疗体制改革的新形势，积极应对，发挥好自身领域里的独特作用，为临床路径的开展和实施当好“铺路石”的作用。病案信息技术人员在临床路径实施中的作用，主要体现在以下几个方面。
1 提高临床路径实施中编码的准确率
临床路径的实施是以明确的诊断依据为基础，因此，病案信息技术人员必须具备较强的临床医学知识，对每一个进入路径病种的疾病名称都必须清楚地了解其来龙去脉，了解进入路径病种的病因、病理和临床表现，了解进入路径病种手术的部位、术式、入路和疾病性质，熟练掌握和应用国际疾病分类手册（ICD-10）和手术操作分类手册（ICD-9-CM-3），严格按操作程序和编码原则，规范地进行疾病编码和手术操作编码，保证进入路径的病种在疾病编码和手术操作编码上100%的准确率，只有这样，才能保证后续信息的准确和可靠，而且还要及时追踪国内外临床路径与疾病分类的新进展，学习新知识，研究新方法。
2 强化服务意识，提高质量保障能力
作为一项临床诊疗工作流程优化或再造的路径，病案信息技术人员应该充分利用临床路径实施的有利时机，配合临床医生，有针对性地选择一些治疗方案明确，技术应用成熟，诊疗费用稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少的常见病、多发病，对那些影响患者满意度的临床流程进行合理梳理、优化或再造，使质量、效益、服务、进度和成本等方面均得以改善，切实履行“以病人为中心” 的医疗服务目标，优化配置医疗资源，最大限度地满足医疗服务的需求。另外，在质量管理和持续质量改进方面，病案信息人员必须坚持以下原则以加强对临床路径实施的服务和保障职能。持续的改进，通过对发生变异的记录和分析，不断寻找诊断过程中不合理的问题及其原因，并用循证医学观点加以解决，不断提高住院诊疗的质量。过程的改进，对形成医疗服务过程的改进，支持医疗服务过程的改进。预防的改进，通过对住院诊疗过程的分析，发现主要质量控制环节，建立标准诊疗项目及完成时限，并进行随时监控。
3 加强临床路径实施环节的质量控制
临床路径的重点是过程实施的质量，作为一项标准化的流程，临床路径有效地规范了诊疗行为，有针对性地采取合理规范的诊治方案，避免诊疗流程的随意性、盲目性，为患者提供各诊疗科室之间紧密协作、持续规范和优质的服务，并采用医疗专家组共同研究制定的最佳处置方案，增加医患双方对诊疗方案的互动和认可，用科学合理的诊治方案规范治疗行为，着力避免不当治疗或过度治疗，用优质的医疗和护理服务赢取患者的理解和信任，努力构建和谐医患关系。在临床路径实施中，病案信息技术人员必须具有强烈的质量意识，特别是在进入路径的病案书写质量和路径表单是否规范等环节上，应全程参与病案质量的环节控制，加强协调和指导，保证临床路径实施中的各项记录合理规范。病案信息技术人员还应熟练掌握和应用正在运行的电子病历及质量监控管理系统，对进入路径的诊疗过程进行提前预判并采取事前质量控制，努力减少各环节隐患的产生，发现问题及时反馈，并提出合理化建议，使之达到医疗行为规范化，病案质量标准化的目标。最重要的是临床路径的病案质量评价要客观具体，反馈要准确及时。
4 促进在临床路径实施过程中的配合和协作
由于临床路径的实施是由多学科小组协作完成的，因此其执行也需要多学科协作，这就要充分汇集各级各类医务人员的参与和科学严密的组织安排，其中不仅仅是医护间的协作，更重要的是学科体系间的协作，在其中，病案信息技术人员应充分发挥桥梁和纽带作用，紧密配合学科体系协作的需求，加强协调，主动协作，提前预判，随时保障临床路径实施中所需的各项数据准确、及时、可靠。
5 小结
总之，病案信息技术人员在临床路径实施中的作用不仅仅体现在以上几个方面，而且，还有许多方面需要病案信息技术人员发挥建设性的作用，这就要求每一位病案信息技术人员不断更新自身的工作思路和知识结构，不断提高自身的业务素质和业务技能，加强继续教育学习，发挥好自身专业的优势和独特作用，以适应临床路径实施的需要。
参考文献
[1] 董军， 刘亚平. 临床路径标准制订方法与实践[J]. 中国医院， 2009， 13（6）： 11-15.
[2] 朱仕俊. 临床路径在医疗质量实时控制中的应用研究[J]. 中华医院管理杂志， 2003， （10）： 595.
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[4] 王影， 刘长生. 论病案管理专业人才的培养和教育[J]. 卫生职业教育， 2006， 24（21）： 34-35.
病案管理质量控制标准范文4
【关键词】急诊病案;缺陷;质量控制
提高医疗质量是医院管理工作中永恒的主题,是医疗安全的保障。病历书写是医院管理质量和医疗水平的直接体现。随着人民生活水平的不断提高,社会经济的发展和法律制度的完善,人们的法制观念和自我保护意识日益增强,而急诊科面临的患者多为急危重症患者,病情随时会发展变化,因此客观、真实、准确、及时、重点突出的病案记录就显得尤为重要。
我们在临床实际工作中,摸索急诊病历书写缺陷与质量控制的关系,获得一些体会,现报告如下:
1对象与方法
1.1调查对象
随机抽取我院2009年1月1日~2009年12月31日的急诊病案500份。
1.2方法
参照卫生部2002年9月1日实施的《门急诊病历书写基本规范》及我院门、急诊病案书写质量评分标准(拟定评分表),共设10个评分指标:一般项目、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案、履行告知情况、医师签名 、其他。根据各项目综合评分,满分100分。
2结果
500份急诊病案中,得分≥85分的占23.8%,得分在85~80分之间的占67.4%,得分
3讨论
病案是医护人员医疗活动和患者病情发展经过的客观记录,同时也是伤残评定,医疗保险及医疗事故鉴定的法律依据[1]。本组500份急诊病历中大多存在着不同的书写缺陷,对医疗质量管理不利,分析原因及改进方法有以下几方面:
3.1强化医务人员责任心和工作态度
急诊病案书写质量的好坏,从一定程度上反映了医务人员的责任心和工作态度。病案作为医师对患者病史的真实记录,是患者诊断、治疗的依据,同时也是医患纠纷发生时有力的举证证据。一份书写及时、清晰,内容准确完整、具有标准化特征的病案,是占据有利诉讼位置的基础。因此加强急诊医务人员的素质教育,强化法律观念是病案管理的重点。
3.2加强急诊病案质控管理
科内建立奖惩制度,将病历书写与评奖、职称、聘任挂勾,在病案形成过程中实行三级医师管理制度,发现问题及时纠正,使病案在归档前达到合格标准。
3.3施行病案书写培训
加强对急诊医师的全面培训,尤其是要强化临床三基训练,通过培训使他们认识到一个正规执业医师书写病历,应具有的法律责任和法律义务,同时提高自己的基础知识、诊疗水平[2],既能保证病历书写的质量,维护医患双方的合法利益,又能避免医院处于举证不利的被动局面。
3.4优化急诊人员配置
急诊科医师多数是由各个专科轮流派医生出急诊,这些专科医生尤其是年轻医生专业知识狭窄,知识结构单一,遇到非本专业的患者往往难以应对,以至于不能全面准确地诊断处理危重患者,反映在病案书写上就会出现各种各样的问题。我院各级领导加强急诊科建设投入,改善急诊环境,更新设备,鼓励和培养年轻医师从事急诊专业,为优化急诊专业队伍铺路。
3.5卫生行政主管部门制定通行的病案评分标准
将门急诊病案质量做为评价医院管理的重要指标,纳入医院等级评审中,这样才能真正使医务人员重视急诊病案,从而提高急诊病案书写质量。我院领导非常重视急诊病案管理,加强病案终审,严格把关,使急诊病案管理水平较前有了很大的提高。
参考文献
病案管理质量控制标准范文5
[关键词]病案管理；新形势
病案是医院及医务人员医疗行为及过程的宏观记录与文字见证，是医患双方构成的医疗契约与合同，具有医疗、教学、科研、法律等方面的重要价值。同时，病案质量的高低，反映着医院的医疗技术水平和医疗服务质量。
医院病案信息资源不仅是医院信息资源的重要组成部分，而且也是具有法律效应的法律证据文件。我国等级医院评审中把医院的病案质量做为等级医院评审的必备条件之一加以确定（如三级甲等医院的甲级病案率要大于或等于90%）。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定，因医疗行为不引起的侵权诉讼，将由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在的因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这种举证责任倒置，医院应有证据意识，而医疗证据最根本体现在病案及病案质量上。因此。必须加强对病案质量的管理。
随着人们法律意识、健康意识、自我保护意识的逐步增强，如何在医疗纠纷呈上升趋势的新形势下健全病案管理制度，加强病案质量控制，提高病案管理人员素质，保护医患双方的权利，是医院管理的重要任务。
一、做好医疗管理工作，加强信息管理工作。
要做好医疗管理工作，首先必须做好医院信息系统管理，而信息的核心在于病案。因此如何提高病案管理是重要的部分。提高病案管理关健在领导重视。建立健全病案各项制度，做到按章行事，齐抓共管，使之准确化、规范化、科学化。病案工作环节甚多，如果没有科学化管理，病案工作就会出漏洞，甚到紊乱就不能给使用者及时、全面提供正确的病案资料。又如何谈得上准确化、标准化与规范化。随着计算机网络的不断发展，病案管理已进入了高科技时代，病案、信息与利用，应实现网络化，使用者随时随地快捷及时得到病案信息。信息时代要求病案管理人员不但要有扎实的医学基础知识，还需要具备有档案学、信息学、计算机等方面的知识。因此提高病案人员的自身素质势在必行。加
二、加强病案人员业务学习，提高从业人员自身素质。
病案管理人员的业务水平高低，直接关系着管理质量的提高。故需要加强对病案管理人员专业知识的培训，建立病案管理专业体系，采取多形式多渠道学习途径，使病案管理人员掌握管理的新理论、新技术、新方法，提高自身素质。多看书，积极参加临床课的学习，对疾病的新动态、新发展有着更快、更深、更细心的了解。尤其对通过专题讲座使自己拓宽知识面，对各种疾病有更确切、更具体的认识，把一时难以弄清的问题及时收集起来，向老师及同行请教，从中得到受益。
定期进行《病历书写规范》、《三级医师查房规定》、《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》、《医疗事故处理条例》培训，提高病案书写和病案管理人员的整体素质和自身修养。
同时要培养病案人员的爱岗敬业精神，力争做到嘴勤、手勤、脑勤（不懂就问，及时记录、归纳总结）加强专业知识教育，掌握现代病案管理，不断提高管理质量，更好地为临床、科研、教学及社会服务。
三、建设高素质的病案管理人员队伍，健全病案管理制度
《医疗事故处理条例》明确规定：患者有权复印或复制其门诊病历、住院志等病历资料中的客观内容；发生医疗事故争议时，应在医患双方在场的情况下封存和启封病历。由此，体现了病案作为法律依据的重要性以及病案客观性、完整性、严肃性的重要。医务人员要以高度的责任感，依法书写、依法管理病案，并健全病案管理制度。
重视病案管理人员的岗前培训，实行上岗证书制。推行病案人员岗前培训工作和颁发上岗证才能上岗的方法，加强职业道德教育，树立以人为本的人文理念，增强服务意识、法律意识，提高服务质量，建立职业道德教育制度，考核评价标准及办法；增加病案管理人员的培训、进修与学习机会，提高病案人员队伍的整体素质和综合能力；解决病案管理人员的实际困难，如职称晋升，保证病案管理人员队伍的稳定性。
四、完善网络管理，明确职责
医院应形成由院领导、医务处、病案科的三级病案管理网络。院领导宏观调控，关系重大的条文以医院文件的方式下达；医务处负责病案管理制度的起早及协调，如《病案书写规定》、《病房病案动态管理条例》、《病案回收规定》、《病案借阅流通管理规定》、《病案对外复制管理规定》等。病案科负责病案的装订、录入、保管、外借、复制等。通过网络的管理模式，使医院的病案管理进入严肃、有序、高级的运行轨道。
五、强化病案质量控制
成立病案质控专家组，定期对运行病历进行普查，对急危重症病历随时抽查，及时补缺、补漏，重视病案书写科学性、逻辑性和严谨性，不断提高病案管理质量。
变终末控制为事前、事中控制。病案质控人员要积极探讨质控方法的改革，把质控之眼盯在病人身上，把质控之脚迈向临床一线，把质控之手伸到医疗现场，看在现场，听在现场，问在现场，查在现场，抓在现场，及时发现问题，及时解决问题。要注意事前预防，跟踪质控，适当限制返修。
抓好全程、全员质量教育。质量意识在于经常性的教育和引导，质量行为在于平时的逐步养成，质量活动贯穿于工作的全过程和全体医务人员之中。病案质控工作要想有所作为，有所成效，医院管理者就必须要有大质量意识，对质量教育和管理要抓全程，抓全面，抓全员。在开展经常性的质量教育中，应尽力避免空洞的说教，善于运用正面典型树标兵，运用反面教材敲警钟，运用质量实例讲道理。只有这样，才能激发医务人员的质量责任感，以质量成绩共识，形成质量共鸣，造成质量共进，收到整体提高的质量效果。
六、环境适宜，设备完善
为使病案的完整性和安全性，医院应该为病案室创造一个良好的环境，宽敞、通风、防潮，利于大量病案的长期储存，同时为病案室配置相关准备，如计算机、打印机、复印机等，为病案出具证明工作提供便利条件，以防丢失和泄密。
参考文献：
[1]王丽.新形势下医院病案管理与法律关系的辨证思考[J].中国病案.2011，11（2）：60-61.
病案管理质量控制标准范文6
［关键词］住院医师;研究生;规培生;病历;质量控制
病历作为记录患者住院期间全部诊疗过程的载体，除在医疗、科研、教学中有不可撼动的地位外，还是发生医疗纠纷时重要的法律依据以及各类保险报销的凭证［1］。随着大数据时代的到来，高质量的病案数据成为管理部门决策的重要参考依据，也为疾病诊断相关分类的顺利推广奠定基础［2］。2016年7月26日，国家卫生计生委在颁发的《医疗质量管理办法》中，明确提出医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范［3］。然而，当前病历质量的现状并不能满足社会发展对其提出的要求。
1病历质量现状
随着电子病历的广泛使用，部分医师产生临床思维惰性和行为惰性，病历书写的独立思维能力下降，语言表达不清、病历内容拷贝、套用模板的现象时有发生，影响病历内涵质量。由于临床工作繁忙，住院医师、研究生、规培生等“三生”作为病历书写的主力军，疲于应付任务，病历书写不及时，病历内容缺陷的情况屡见不鲜。此外，上级医师审阅病历、修改及签字不及时的现象也十分常见［4］。据李媛［5］对随机抽取的2000份终末病历分析发现，缺陷病历384份，缺陷率达19.2%，缺陷以复制粘贴模板、病历内容欠缺及各种签名滞后为主，分别占缺陷病历的48.18%、19.01%、23.70%。孙丽等［6］对实施全面质量监控后的2520份病历分析发现，其缺陷率仍有18.3%，平均每份病案缺陷为2.7频次。张娜等［7］也对实施医疗质量实时监控后的24255份运行病历进行分析，发现病历的及时性达标率仅为85.2%，病历内涵质量达标率也不甚理想。针对上述现状，当前对医院住院病历质量的提升除优化病历质控体系效能外，还应充分考虑到三生等书写者因素的影响。
2三生参与病历质量控制的可行性分析
2.1三生与病历质量控制有着天然密切的联系
当前国内大多数医疗机构的病历均由三生等完成，上级医师通常负责监督带教和抽查指导。病历质量的好坏，直接取决于三生病历书写的技能和临床思维能力。可见，三生是提高病历质量中无法逾越的一环。通过安排三生参与病历质量检查，不仅能有效地将病历质量的源头纳入监管，更能激发书写者的主动性和自律性，使其自觉提高病历质量。
2.2三生的新人属性使其可成为病历质控的生力军
三生等由于刚进入工作岗位，迫切想学习新知识、新技术。病历作为患者在院诊疗过程最详实的信息载体，对其进行查阅是最有效的学习手段之一。通过参与临床病历的质量控制，三生能迅速了解本专业和相关领域内疾病的特征、鉴别诊断和治疗方法，提高临床思维能力和整合发散能力。此外，由于在科室相对属于年轻群体或外来人员，三生内心更渴望得到同事和上级认可，更希望能有展现自己的平台，以找寻群体归属感和认同感。对于上级赋予的任务工作，如病历质控等较他人具有更大的积极性和更强的意愿完成。
2.3三生的执业基础为其参与病历质控提供可能
由于住院医师等已经过一定阶段的岗位锻炼和临床培训，对患者的诊疗流程、用药规范、治疗禁忌、相关法律规章及如何规避医疗纠纷均有一定经验，对病历书写的基本要求和要素准则也掌握较清。在进行充分的思想动员、理论学习、技能培训和评价考核后，三生能牢固掌握病历书写规范、管理准则和质控方法，承担相应的病历质控工作。
2.4三生参与病历质控能共荣共赢
病历书写是培养临床思维的有效途径［8］。然而，由于临床工作繁忙，上级医师用于指导病历书写的时间精力有限，导致三生病历书写技能往往通过“模板”模仿借鉴得来。上级医师对病历质量的忽视，也易对其产生潜移默化的影响。三生通过参与质控培训，能有效提高病历书写技能，塑造正确的医疗质量观;通过参与病历检查，还能迅速拓宽临床视野，积累临床经验，强化临床思维。对医院而言，由于传统模式下的病历质控效能严重依赖于工作团队的人员数量和专业结构，质控人员在沉重的工作压力下，只能采取蜻蜓点水、走马观花的方式检查，对于病历内涵质控，更是有心无力［9］。三生的加入，能有效分担质控人员大量的形式审查工作，让其有更多的精力做好病历内涵质量质控，促进医院病历质量提升。
3三生参与下的病历质量控制模式
3.1质控工作模式
3.1.1重组病历检查团队各科室根据床位数及人员按比例抽取三生参与院级病历质控培训。医院依据相关考核标准和淘汰比例，筛选达标成员。将达标的三生分成若干小组，各组由1名病案室现有专职质控员带队，共同负责小组病历检查。专职质控员主要负责对三生日常病历检查工作的指导、监督、抽查以及病历的内涵质量检查。三生主要负责病历的形式审查和初步内涵质量检查，在工作中有任何疑问，可向专职人员请教。成员每年更换一次，通过专人带组的形式，弥补三生工作经验不足，降低病历检查失误的风险。3.1.2调整病历任务分工质量管理科每日按比例从各科室随机抽取终末病历和环节病历，并依据各质控组成员的科室类别对各小组派发任务。各小组负责人根据成员能力水平再次分配任务病历。检查人员需回避自身病历。各病历所对应的检查人员名单留档备案，以备抽查。各小组成员质控工作表现由质量管理科负责考核评估。通过上述任务分配方式，可合理发挥个人所长，提升病历质控效率。3.1.3优化检查工作时段由于三生等作为临床一线的人员，工作繁忙，无法像专职质控员一样有固定的工作时间。因此，采取弹性工作方式，检查人员轮流值班，每周固定时长，不限时间段的方式工作，合理安排病历检查时间，避免与临床工作冲突。任务病历需在时间截点前完成提交。［10］
3.2质控团队管理
3.2.1严格入口把关医院组织病案管理专家对参与人员进行为期3周，共20课时的集中授课培训，主要内容包括原卫生部颁布的《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等法律法规及“三基”相关理论和电子病历书写规范，同时强化核心医疗制度宣教，将病历质量管理的重要性理念灌输到每位质控员，确保其明确职责，树立正确的质控观［11-13］。培训结束后，将成员分外科组和内科组分别进行评价测试，内容包括病历书写能力、病历质控相关规章制度、病历质控水平、核心医疗制度和法律常识等。考核按百分制，90分以上为达标，80分以上为可选后备力量，人员不足时可从中抽选补充。依据考核情况，筛选达标人员有针对性的进行强化培训和病案室轮转，通过病历质控见习的方式，由专职质控员再次对三生工作能力进行评估。符合条件者，进入病历质控队伍，工作任务从易到难递进。3.2.2优化过程监管监管过程分常规考勤、病历质控质量评价、不良事件扣分和附加得分等，对三生工作进行考核，具体由质量管理科负责。常规考勤由各小组专职质控员根据三生日常工作表现评分。病历质控质量评价和不良事件扣分是监管的重点。对病历质控质量评价，由质量管理科在三生已完成检查的病历中随机抽选部分，随机派发给病案室专家或第三方专家进行复查并评分，同组人员回避。为保证客观公正，评分采取随机双盲方式，即三生不可知何时、何病历、由何人复查;专家也不可知病历是否为复查病历、由谁初查，避免人情等因素干扰。质量管理科依据病历初查和复查评分差值，评定三生的质控质量。不良事件扣分主要是对质控过程中发生的不良事件进行登记扣分，对未发现病历中可能引发纠纷的重大漏洞问题，从严处理，限时整改，并追究该组负责人责任。对于考勤优秀、检查工作有立功表现者，给予附加得分。质量管理科定期对考核情况进行分析评估，给予奖惩。3.2.3完善退出机制病历质量对医疗管理、科研教学、法律医保等均有深远影响，必须严谨认真对待［14］。对工作考核得分低于标准分以下的人员，需进行诫勉谈话，并重新考核培训。对出现工作考核低于标准2次以上、工作产生严重不良后果等情况的人员，及时停止检查权限，退出质控队伍。此外，由于研究生、规培生具有一定的流动性，对提出离队申请或岗位变动者，需及时处理，更换成员。对新入成员，要及时跟进监管培训，使其迅速进入工作状态。3.2.4强化奖惩激励为体现对检查者劳动价值的尊重，激发工作热情，每人每月给予一定补贴。质量管理科依据达标考核标准实施奖惩，达标者给予个人全额补贴，不达标者依据考核标准扣除相应金额补贴，并扣除部分科室达标奖［15］。此外，医院对表现优秀者，宣传表彰，颁发证书;对表现较差、诫勉谈话无效者，黑榜公布，以此来引导检查队伍的正向竞争，保持病历质控质量［16］。
3.3质控工作结果
三生参与下的病历质控，有效缓解了传统病历质控模式下，医院专职质控员数量不足，专业结构不合理的局面，提高了病历质控的覆盖面和质控持续时间。住院医师、规培生等力所能及地开展病历质量的初步检查工作，包括形式审查和初步内涵质量检查，明显减轻了专职质控员的工作量，使其有更多精力进行病历内涵质量检查，有力推动医院病历质量提升。此外，由于参与质控的三生均有相应的专职带教，医院采取责任连带和表彰嘉奖的方式，强化了专职质控员的带教意识和责任意识，有效提高了三生的质控水平和工作质量，从而形成了病历质控的良性循环。
4三生参与下病历质量控制模式的问题思考
4.1加强专家把关
由于病历内涵质量检查等对检查人员业务能力要求较高。国内大多数医院一般聘请退休专家负责审查。与专家相比，三生不仅临床能力和思维水平有所不足，在法律意识、纠纷识别能力等方面也有待提高。因此，对于三生的质控能力要秉持客观态度，量力而行，以病历形式审查、初步内涵检查为主。对疑难病历、死亡病历或纠纷病历，需专家把关。
4.2强化教育培训
