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社区卫生服务机构制度范文1
——石景山区创建北京市中医药特色社区卫生服务示范区工作汇报
近年来，在北京市卫生局、北京市中医管理局的悉心指导和全力支持下，我区认真贯彻落实北京市委、市政府《关于加快发展社区卫生服务的意见》以及北京市卫生局、市中医管理局《关于在社区卫生服务中充分发挥中医药作用的实施意见》的文件精神，结合我区实际情况，整合卫生资源，坚持中西医并重，突出中医药特色，充分发挥中医药的优势与作用，不断满足辖区居民中医药服务需求，使我区中医药特色社区卫生服务得到蓬勃发展。现将我区创建情况汇报如下。
一、基本情况和体系建设
区位于北京西部地区，总面积84.38平方公里，常住及流动人口60.5万人，辖有个街道，个居委会。随着政府机构改革，较早成立了石景山区社区卫生服务管理中心。按照市委、市政府的要求，社区卫生服务工作逐步展开，至今已走过近历程。截止目前，按照9个街道和服务人口需求以及“15分钟服务圈”的要求， 规划设置9个社区卫生服务中心、32个社区卫生服务站（实际运行26个，有6个站仍在改造进行中），基本建成了规模适当、布局合理、功能健全、服务方便适宜的社区卫生服务网络体系。
按照北京市委、市政府及市卫生局、市中医管理局的要求，目前我区规划建成的9个中心均设置中医科，有中级职称中医医生坐诊，多数中心开展了中草药服务。40%的社区卫生服务站有中医师出诊。9个中心和已经建成的社区卫生服务站均开展中医药服务，中医适宜技术应用达到100%。
二、社区卫生中医药服务的主要做法
（一）高度重视，加强领导。我区自特别是近三年以来，加强社区卫生服务工作的组织领导，坚持“政府主导、立足区情，整合资源、健全体系，加快发展、逐步完善”思路和原则，全力推进社区卫生服务工作有序开展。成立了由主管区长挂帅的社区卫生服务工作领导小组，明确各级领导、政府各部门、各单位的职责和任务，定期召开会议，分析研究解决重大问题。社区卫生服务体系建设一开始，就把社区卫生工作纳入政府年度折子工程，增加财政投入，加强考核评价。区卫生局作为主管部门，加大实施推进力度。在此基础上区卫生局成立了中医药领导小组，办公室设在区卫生局社管中心。
（二）落实政策，保障机制。我区注重落实政策，将中医药发展纳入区十一五规划，结合我区实际情况，印发了《关于在社区卫生服务中充分发挥中医药作用的意见》和《关于在社区卫生服务中充分发挥中医药作用及创建中医药特色社区卫生服务示范区实施方案》，各部门各单位制定相应实施行动计划。社区卫生服务机构根据中心站点建设标准将中医项目逐一落实。贯彻落实社区卫生服务财政补助政策，在经费安排方面统筹考虑社区中医药发展，保证对社区卫生服务机构配备开展中医药所需的基本设备。-，财政投入社区卫生经费为万元，主要用于社区卫生服务机构开展公共卫生服务的业务支出（含中医经费）、中医基地建设、公用支出、机构运行成本、房屋修缮和房租、人员经费和离退休人员经费等。贯彻落实医保政策，通过各相关部门间的配合，帮助社区卫生服务机构纳入医保单位，确保社区居民得到方便有效的社区中医服务。同时将中医药服务项目纳入医保支付范围，使北京市中医药优惠政策得到有效落实。
（三）夯实基础，保证发展。社区卫生服务机构作为公共卫生和基本医疗服务的网底，生在基层，立于功能。在规划设置社区服务中心时即规定必须设立中医科，提供中医社区服务，鼓励社区卫生服务站提供中医药服务。在社区卫生服务机构的人才招聘时，增加中医类别医生所占的比例，帮助社区卫生服务机构开展中医适宜技术、提高中医药服务能力、增强社区中医科研力量，带动我区社区中医药事业的发展。同时落实北京市社区中医药人才培养“回归扎根”工程实施方案，对现有在岗的中医全科医师进行规范化培训。利用现有区内专科中医资源，如区中医院、中国中医科学院眼科医院，加强医院与社区间的双向转诊、对口支援，以补充社区中医服务的不足。
（四）加强督导，鼓励创新。在每年的绩效考核工作中，对社区卫生服务机构均要进行中医药服务内容的考核，其中包括中医设置、中医人才配备、中药的管理、中医药技术操作规范等项目，对考核项目评估后按时发放配套资金，确保社区卫生服务机构按照标准要求，为居民提供社区中医药服务。我区非常重视对考核结果的有效应用，以此引导、督导中医药社区卫生服务工作的落实。对实施收支两条线管理的社区卫生机构采取日常考核与季度考核相结合，考核结果直接与各社区卫生服务机构的绩效工资挂钩。对实施政府购买服务的社区卫生服务机构采取日常考核与年度考核相结合，考核结果直接与社区卫生工作经费挂钩。这些强而有力的考评手段，保证了中医药社区卫生服务工作的有效落实和持续发展。
三、社区卫生中医药服务取得的主要成效
（一）初步建成社区中医药服务体系。结合《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发[]10号）、《北京市社区卫生服务中心（站）设置于建设规划》、《关于进一步完善医疗保险制度促进社区卫生服务工作发展的意见》等文件精神，我区在统一规划设置社区卫生服务中心和站点的基础上，提出社区卫生服务机构实施统一建设标准、统一配置服务设备、统一要求设置中医特色诊区（诊室），逐步建成个社区卫生服务中心
、个社区卫生服务站的基层医疗卫生服务体系网底。同时，对社区卫生服务中心提出配置中医和康复理疗设施设备、设置中药房等要求。通过标准化建设，有效推动了社区卫生服务机构中医适宜技术、中医健康教育和中医预防保健的功能，充分体现了传统中医在社区卫生中的强大生命力。为保证社区卫生服务机构标准化建设和中医特色诊区建设，近三年我区共安排资金万元，其中用于中医特色诊区建设资金累计约为万元。 （二）不断完善拓展社区中医服务内涵建设。中医服务要改变原来“坐堂郎中”的形象，向社区卫生“六位一体”功能转变，需要有长效的机制和有效的载体。区努力实践、因地制宜，不断拓展中医药服务功能，提高中医药服务可及性。并将中医药与社区基本医疗及预防、保健、康复、健康教育和计划生育指导工作紧密结合。
全面实行社区常用药品零差率销售。为做好社区药品零差率销售管理工作，区卫生局、区财政局联合下发《区社区卫生服务机构实行社区常用药品零差率销售经费补助管理办法》，规范了我区社区卫生服务机构药品零差率销售补助经费的合理使用，保障和促进了社区卫生服务机构药品零差率销售工作的健康发展。至10月，我区共销售零差率药品约为亿元，财政补助经费d万元。其中销售中成药万元，占销售零差率药品总额的32％。
推进中医适宜技术内涵建设。以社区四种慢性病综合防治为基础，以全民建立健康档案工作为契机，以脑卒中慢性病规范化管理为切入点，利用中西医方法，通过中医辨证论治，结合社区康复、心理咨询等适宜技术，做好脑卒中人群的早期识别、健康教育、危险因素干预、双向转诊、社区康复等工作，规范工作流程、明确评价指标、探索总结经验，形成具有中医特色的，以中医药治疗手段为主的治疗规范，进而扩展应用到其他慢性病的规范化管理中，实现对社区慢性病人群规范、有效、连续的健康管理。对行动不便或有特殊困难的慢性病患者提供中医出诊服务。
充分发挥中医药技术在传染病防治中的积极作用。针对5月甲型h1n1流感疫情来势凶猛、传播迅速的特点，我区社区卫生服务机构快速反应、沉着应对，充分发挥公共卫生网底作用，并在防控工作中充分发挥传统医学防治传染病的优势，把中医药纳入甲型h1n1流感防治体系中。各社区机构组织人员认真学习国家中医药管理局、北京市中医药管理局下发的《甲型h1n1流感中医药预防方案（）》，并将方案在临床实践中加以运用，结合老人、儿童等不同人群特点，辨证施治，制定防治处方。卫生局成立防控专家领导小组，同时将中药饮片和中成药纳入防控应急物资储备之列，为防控甲型h1n1流感工作提供了有力的中医药保障。发放甲流宣传材料10万余份，对重点人群监测累计达到人，密接人员居家医学观察累计人，真正成为社区居民健康的“守门人”。在全区社区卫生服务机构甲型h1n1流感防控工作中真正做到了科学预防、科学治疗、科学储备，充分发挥了传统医学的价值与优势。
普及中医药养生保健、防病治病知识，开展中医健教活动。根据社区居民的主要健康问题及疾病的流行趋势，我区社区卫生服务机构灵活应用中医药理论和方法，主动下社区宣教，并积极开展 “中医中药北京行”等主题活动宣传普及中医药预防、养生保健、防病治病知识，指导社区居民开展防病保健和养生益寿活动，纠正不利于身心健康的行为和生活方式。针对老年人、妇女、亚健康等重点人群，运用中医药理论制定养生保健方案，认真组织实施，引导居民积极参与，并得到了居民的充分肯定。三年来共开展健康教育讲座875次44428人受益，开展健康促进活动1297次7799人次受益，健康咨询80170人。为推广使用具有中医药特色的健康处方，区卫生局组织力量精心策划内容，为所有社区卫生服务机构制作多种健康教育处方共计30万份。
（三）大力加强社区中医人才培养。中医药人才队伍是发展中医药社区卫生服务的基础。为进一步提高社区卫生服务体系中的中医药服务水平，我区通过培养骨干、专家带教、引进人员、返聘专家等多种形式不断强化中医药人才队伍建设，初步建成了一支技术过硬、扎根基层、长期稳定的中医药人才队伍。全区所有社区卫生服务中心均有2名以上中级职称以上中医执业医师坐诊。
落实社区“四个一批”政策，进一步加强中医人才建设。一是“下来一批”，我区的大部分社区卫生服务机构是由医院承办，医院的中医医师、中药师能够定期到社区进行定向支援，比如首钢医院所属的四家医疗服务中心，除中医师定期到社区卫生服务机构出诊外，中心的中草药服务也与医院紧密结合在一起。二是“回来一批”，社区返聘专家中中医类别的专家是23%；三是“进来一批”，近三年我区为社区卫生服务机构共引进25名中医硕士和博士，高素质中医药人才的引入，进一步提升了社区卫生服务机构中医药人才的服务能力。四是“出来一批”，通过北京市“扎根回归”工程对现有中医类别的全科医师进行岗位培训，近三年我区共送出培养中医类别全科医师8人，加强了社区中医人才培养。
（四）不断加强社区卫生中医适宜技术推广工作。中医简便验廉的特点，十分适宜在社区开展，对促进社区卫生服务工作大有益处。我区在开展全员培训中医适宜技术的基础上，在全区社区卫生服务机构大力推广和使用中医药适宜技术（社区卫生服务中心达6种以上，卫生服务站达4种以上），如针灸、推拿、火罐、敷帖、刮痧、熏洗、穴位注射、热熨、导引等技术全面开展。通过多种形式的中医药专业技能培训，提高了临床医师中医药服务水平，为不断完善中医药服务提供了人才支持。社区卫生服务人员热忱、耐心、细致的医德医风和全方位的中医药服务，赢得了居民的广泛信任，中医适宜技术在社区居民中得到普遍认可。全区社区卫生服务机构门（急）诊为人次，就诊人数较增长15%。其中中医服务量人次，占总服务量的36.22%。目前，我区已建成通过审批的北京市中医特色示范诊区4家，北京市中医慢病示范站1个，北京市中医药薪火传承3+3工程李庆业基层老中医传承工作室1个。
四、下一步工作思路
社区卫生服务机构制度范文2
截至2013年底，我省57家三级医院对口支援169家县（市、区）的二级医疗机构；各级医院对口支援覆盖全省1291家乡镇卫生院和3080家社区卫生服务机构，实现了对口支援基层卫生工作的全覆盖。
2006年，我省出台《关于城市卫生支援城乡基层卫生工作的意见》。到去年年底，全省三级医院为基层医疗卫生机构举办各类培训2.1万次，三级医院共下派挂职副院长65人、科主任81人、中心副主任66人，全省已培养县级骨干医师5036名、乡镇临床医师2900名。将城乡医院对口支援工作经费纳入同级财政预算，明确对赴基层完成对口支援任务的医务人员，省财政给予每人每年3万元的补助，且下派人员待遇不变，并给予一定生活补贴。各地也加大投入，保证对口支援专项经费补助到位。
目前，我省县（市）级医院全部达到二级甲等标准，其中24家（含中医院）达到三级乙等标准，县（市）级医院中有387个市级临床重点专科，建成281个省示范乡镇卫生院和220个省示范村卫生室，建成28家全国示范社区卫生服务中心和264个省级示范社区卫生服务中心。
我省新农合村级补偿力争达50%
年内，我省新农合统筹地区将全面建立大病保险制度，新农合村级门诊补偿比例力争达到50%。
2013年，我省在42个新农合统筹地区进行了大病保险试点。淮安、连云港、徐州3个地级市以市为单位统一实施方案，实现新农合大病保险试点工作全覆盖；扬州、盐城、常州3个地级市试点实施率超过50%；江宁等6个实施城乡居民医保统筹管理的地区，新农合大病保险试点工作同步覆盖到当地所有参合的城镇居民。今年将新农合最低筹资金从去年的每人每年350元提高到400元，其中各级财政补助从280元提高到不低于320元。进一步调整新农合补偿方案，优化门诊、住院、转外就医等补偿标准，完善门诊特殊病种补偿办法，确保县乡两级政策范围内住院费用报销比例稳定在75%，村级门诊补偿比例力争达到50%。
我省推出卫生便民惠民十件实事
江苏省卫生厅通过政府网站等公布了2014年江苏卫生便民惠民十件实事。今年，我省70%的三级公立医院、有条件的县（市）级二级公立医院与省集约式预约诊疗服务平台实现直连上线，三级公立医院专家门诊预约就诊率保持在85%以上。
其他9件实事是：以县为单位新农合参合率保持在98%以上，到2014年年底全省所有新农合统筹地区普遍建立大病保险制度；基本公共卫生服务项目人均补助标准由30元提高至35元，为城乡居民免费提供11类43项基本公共卫生服务；75%以上的社区卫生服务中心实施家庭医生制度，以地级市为单位重点人群健康服务协议签约率达50%以上；政府办乡镇卫生院全面开展健康管理团队服务，在每个地级市选择1个县（市、区）开展乡村医生签约服务试点；免费为全省农村妇女补服叶酸预防出生缺陷，免费为43个试点地区农村育龄妇女进行乳腺癌、宫颈癌筛查，免费为乙肝表面抗原阳性孕产妇所生新生儿注射乙肝免疫球蛋白；免费为艾滋病患者和病毒感染者提供抗病毒治疗4000人以上，免费为活动性肺结核患者提供抗结核治疗3.5万人以上，免费为新发现的疟疾患者提供抗疟药物治疗；全省所有县级公立医院实施综合改革，实行药品零差率销售；在南京等建立4个省级短缺药品储备点，切实做好短缺药品储备供应；力争95%的社区卫生服务中心、90%的乡镇卫生院和85%以上的社区卫生服务站、村卫生室能够提供中医药服务，确保城乡居民看中医更方便、有效、便宜等。
江苏将开展雾霾健康影响监测
江苏省卫生厅印发的《2014年全省疾病预防控制（血地防）工作要点的通知》提出，我省将对3个市5个县（市、区）开展空气污染（雾霾）人群健康影响监测工作。
会同环保、气象等部门共同研究制订《江苏省大气污染对人群健康影响监测工作方案》，用3~5年时间建立全省大气污染对人群健康影响监测网络，掌握不同地区大气污染物特征及成分差异，进一步研究大气污染对人群健康的影响状况及变化趋势。逐步建立环境与健康风险评估体系和环境公害病监测预警体系，不断提高对环境污染损害健康事件的预防及处置能力。
扬州推出卫生惠民大礼包
前不久，扬州市卫生局组织6支服务队，将“卫生惠民大礼包”送到农民群众手中。
此次送出的“惠民大礼包”包括：组建一支工作团队，至少建立300个健康服务团队（全科医生团队），形成“主动服务、及时随访、健康管理”工作网络；开展一次规范化培训，组织市级专家对全市各健康管理团队业务骨干进行专业指导培训，培训覆盖率100%；发放一张征求意见表，主动听取意见、接受评议；建立一份健康档案；组织一次健康随访；发放一套健康促进手册；开展一次健康普及教育；增设一条干流渠道，主动接受群众监督。
苏州市五项举措推进家庭医生制度建设
为深化家庭医生制度服务内涵，苏州市按照“五定”原则，在全市范围内推行家庭医生工作室服务模式，为居民提供更便捷、更高效的医疗卫生服务。
一是定地点。本着方便社区居民、利用社区资源的原则，由社区居委会提供相对固定的场所设立家庭医生工作室，满足居民服务需求。原则上每个社居委设立一个家庭医生工作室。
二是定时间。家庭医生工作室的工作时间根据社区居民的服务需求量确定。原则上，家庭医生所在团队每周到工作室的次数不得少于1次，时间不得少于4小时。其余时间妥善安排各居民健康管理小组开展健康自我管理活动。
三是定人员。原则上由分片包干责任人或辖区内签约人员较多的家庭医生担任工作室负责人，成员包括社区护士和公共卫生人员等专业技术人员，为社区居民提供健康管理服务。家庭医生要求具有执业医师资格、执业范围为全科医学专业。
四是定内容。指导居民健康管理小组开展健康自我管理活动；为高血压、糖尿病、重性精神疾病患者及老年人、孕产妇、新生儿等重点人群，提供随访服务和管理；解答居民健康咨询，提供诊疗建议，并联系上级医院提供转诊、预约挂号等服务。
五是定任务。各社区卫生服务机构制订工作方案，明确家庭医生团队下社区、进驻家庭医生工作室的任务要求，按照计算“有效工时”的方法，核定有效工作时间并对其进行定期考核。原则上每个家庭医生工作室对所在辖区的居民健康服务协议签约率要达到50%以上，高血压、糖尿病患者、老年人等重点人群的签约率要达到85%以上。
丹阳市全面提升村卫生室服务能力
近年来，丹阳市利用世行贷款卫Ⅺ项目，结合医改政策落实，全面加强村卫生室软、硬件建设，努力提升服务水平。
一是优化村卫生室布局，确定全市需标准化建设的村卫生室总数为94个；二是落实村卫生室建设资金，明确村卫生室标准化建设投入以镇（区）政府投入为主，市财政实行以奖代补；三是统一村卫生室设备设施配备，同时按照省标准格式，对所有的卫生室标牌、科室标牌以及需要上墙的制度进行统一制作发放；四是改善乡村医生队伍结构，按照服务人口1‰～1.2‰比例配备村医，确保每室不少于3名；五是多渠道保障乡村医生待遇落实，包括基药定额补助、基本公共卫生服务补助、全面建立养老保障制度；六是加强乡村医生培训。
宝应县积极拓展村卫生室中医特色服务功能
近年来，宝应县高度重视农村三级卫生网网底的巩同发展，积极组织推进省示范村卫生室建设，在加大村卫生室基础实施投入建设、配齐基本设备的同时，重点强化村卫生室中医特色服务的培育，在全县范围内实施村卫生室中医服务“八统一”管理，努力提升示范村卫生室的服务能力。
社区卫生服务机构制度范文3
社会信息化的发展与民主进程，促使医疗服务模式从对个体的医疗向社会群体的医疗模式转变，这种模式也适用于眼外伤的防治。提议的眼外伤管理模式可由综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构共同开展，能最大程度获得防治效益。本文就眼外伤管理模式的建议、眼外伤登记、职业性眼外伤、道路交通事故中的眼外伤、眼外伤治疗共识、有关眼外伤研究等问题做一评述。
【关键词】 眼外伤;流行病学；医疗模式；防治
【Abstract】 The progression of social informatization and democracy accelerates the transition of medical service mode from inpidual to community care.This mode can also be applied to prevent and manage the ocular trauma.The proposed mode for management of ocular trauma may be carried out through collaboration of general hospitals，community health service units，disease prevention and control organizations in order to achieve the greatest benefits.This article reviewed the following issues: management of ocular trauma，ocular trauma registry，workrelated ocular injury，ocular injury due to road traffic accident，and trends in management of ocular trauma.
【Key words】ocular trauma;epidemiology;medical mode;prevention
社会信息化的发展和民主进程，促使医疗卫生事业发生深刻变革。医疗改革的内容涉及医疗体制、医疗保险制度、疾病预防控制体系、医疗行为、医学教育和医学研究等各个方面。面对庞大的医疗需求和有限的医疗资源的矛盾，转变医疗服务模式是体现社会公平、充分利用资源、保障人民健康和医疗需要的基本出路。作为医疗机构及医务工作者，应重视医疗服务模式从对个体的医疗向社会群体的医疗模式转变。医疗行为离不开为具体的患者服务，但仅此是不够的，还应该着眼于社会群体，开展群体疾病防控更具有社会和经济效益。这样做不仅适用于老龄化社会的多种慢性疾病，也适用于眼外伤的防控。
眼外伤是造成青壮年力丧失、劳动能力下降、家庭和社会巨大负担的伤病。WHO根据世界范围内的资料统计，全球每年报告至少限制患者一天以上活动的眼外伤5500万例；每年有75万眼外伤患者需要住院，包括约20万例开放性眼外伤；约有160万患者因外伤致盲，另外还有230万人因外伤造成双眼低视力，以及1900万例的单眼盲或低视力［1］，这些资料主要来自发达国家及地区。在发展中国家，眼外伤的发生率可能更高［2-3］。如印度德里市一个贫民区人口中眼外伤的发病率为2.4%，外伤时平均年龄24.2岁，11.4%的伤眼致盲［2］。在各地的眼外伤中，男性总是占大多数，青壮年居多，儿童或老年人也占一定比例［4］。严重的眼外伤，如眼球破裂、穿孔伤、视神经挫伤等，造成视力或眼球丧失，伤者终生致残，带来心理、就业、家庭和社会的一系列问题。
我国还缺乏完整的眼外伤统计资料和权威的流行病学数据，但各地都有大量的论文统计报告，反映出眼外伤发生的严重性和不良后果［5-6］。国内以人口为基数的眼外伤发病率鲜见，多是以1个或多个医疗单位收治患者的比例数。各地因眼外伤住院的人数，约占同期眼科收治总人数的15%～52%。眼外伤的常见类型，在门诊主要是眼表异物或擦伤，以及各种锐器造成的眼球穿通伤，碰撞、斗殴、交通事故引起的钝挫伤，运动或玩耍引起的外伤以及爆炸伤等。在住院患者中，眼球穿通伤和钝挫伤各占约1/4，异物伤占35%，其余为眼烧伤或眼附属器伤。一些地方的统计指出，除了白内障，眼外伤是致盲的第二位原因［7］。
与糖尿病、高血压等高发病率、需要终生治疗的慢性疾病不同的是，大多数眼外伤是可以预防的。如何强化行之有效的防治措施，切实减少眼外伤，是全社会的一项系统工程。从医疗服务的角度看，转变为社会群体医疗的模式，不失为一个出路。
首先，需要建立眼外伤管理模式，这个模式可以参照糖尿病管理模式的框架［8］，由综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构共同开展。综合医院负责组建多学科的诊疗团队；社区卫生服务机构设置指导室，配备人员负责管理患者档案和资料统计等；疾病预防控制机构制订项目督导检查方案，收集与分析相关信息，开展全民健康教育和生活方式行动。应提出明确的目标，如降低眼外伤发生率、提高公众对预防眼外伤知识知晓率的具体百分比。从实际操作的角度考虑，随着医改的深入，多种重要疾病的管理模式都可由以上三方同时开展。在卫生行政干预之前，医院眼科应关注本社区眼外伤的防治与登记，为每个眼外伤患者建立档案并适时随访。
眼外伤登记制度是一项可行的措施，能提供眼外伤流行病学资料，为防治提供依据，应纳入眼外伤的管理模式之中。已开展的美国眼外伤登记系统和国际眼外伤学会体系可资参考。部队医院已经启动眼外伤登记工作［9］。登记制度的基础工作之一是眼外伤术语的标准化。虽然国际眼外伤分类法早已写入全国统编眼科学教材中［10］，但还没有全面应用。眼外伤病例的登记目前还是医生“额外”的工作，确切的实施还需要制度化。
职业性眼外伤应是防控的重点之一。这首先是因为，与职业有关的眼外伤占所有眼外伤的一半到2/3，危害面大，后果严重。大多数发生在建筑工种，其他还有金属加工、电焊、冶金、化工、木工等行业，敲击金属是造成多数眼内异物伤的原因。其次，这些眼外伤应该是能够从根本上预防的。有关行政部门应监督各行业制订并严格执行操作规范，针对施工特点采取有效防护措施，如使用防护面具或眼罩。我国有大量的农民工从事建筑等工作，对其岗前培训和防护的监督是必要的。企业还应承担因失责造成眼外伤带来的后果。
道路交通事故引起的眼外伤也应引起重视。我国每年在道路事故中死亡10万人以上，伤者更多。随着机动车和驾驶新手的剧增，交通事故伤日益严重。据国际上对外伤的一种评分标准，15分以上称为重大外伤(major trauma)。在重大外伤患者中，16%合并眼外伤，发生颌面骨折的眼外伤风险高，且多为钝挫伤，包括眼球破裂及视神经损伤［11］。伴重大外伤的眼外伤会造成诊断困难，患者意识水平降低无法叙述视力症状；面部骨折、眶周血肿和肿胀使初诊时可能看不到眼球。对多发伤患者，应优先处理威胁生命的外伤，但是不应忽视眼外伤的可能性，尤其是面部外伤患者。早期确认眼外伤和适时治疗很重要，如视网膜脱离和眼内异物，可能挽救视力。所有外伤患者都应检查视力、瞳孔、眼球运动，对骨折及视神经外伤作影像学检查。研究指出，气囊减低了致命外伤的风险，但增加了眼外伤总体的风险；使用前方气囊有2倍风险，不过，严重眼外伤的数量减少，最多的是眼睑外伤。做过角膜屈光手术的患者，也可能增加严重眼外伤的风险。改变气囊设计，如使用较低能量的气囊，可能减少气囊引起的眼外伤。
建立各类眼外伤治疗的指南性共识，可以提高眼外伤治疗效果、减轻伤害带来的损失。当前在医疗行为模式上的重要转变，是医生的服务要从个人的经验决策模式向群体的共识循证模式转变，利用共识循证的指南与路径，开展临床医疗。现代科技的发展已使眼外伤的救治大为改观。累及眼球前段的外伤多能够恢复相当的视功能；在累及眼后段的复杂外伤，适时地显微玻璃体手术治疗不仅能够保留眼球，也可恢复有用视力。对大多数复杂开放性眼外伤，实行初期眼球外重建和伤后1～2周的内重建，是合适的选择［12］。此外，对前房出血、外伤性眼内炎、视网膜脱离、视神经挫伤、角膜烧伤等的处理，也已形成一定的治疗模式。目前，在基层处置的眼外伤病例中，治疗时机和措施不当的情况时有发生。通过建立初、中、高三级治疗阶梯，力争对每例眼外伤患者实施最佳方案的治疗是可能的。应培训初级单位的医疗人员正确接诊眼外伤患者；中级医疗单位可能处理较单纯的外伤；没有技术或经验等条件时，应将复杂外伤患者适时转院接受高级专科治疗。
关于眼外伤，还存在许多未知的课题需要研究。根据转化医学的概念，基础研究成果应该尽快应用于临床，使社会群体服务的医疗模式更容易与医学研究相结合。例如关于眼外伤的流行病学调查，可通过眼外伤登记体系进行，从流行病学资料中分析眼外伤发生的原因和危险因素，提出新的预防措施，设计新的防护工具，并通过群体的实际应用评价其效果。不同的人群或环境还会发生各具特点的眼外伤，例如与运动有关的眼外伤、儿童眼外伤、老年人眼外伤等，仔细研究这些外伤的发生规律，可以提出有效的防护策略。关于眼球外伤的创伤愈合及其后果，眼内炎、角膜化学烧伤、视神经损伤等已有许多实验研究报告，深入了解这些病理过程是需要的，但更重要的是开发有临床应用价值的技术、药物和疗法。
总之，应强调眼外伤防控的重要性。在诊治个体患者的同时，我们应该更多地考虑社会群体的防治需要，开展眼外伤的预防教育和防护工作，以减少眼外伤的发生。很显然，成功预防眼外伤的效益远大于外伤后的治疗。 参考文献
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社区卫生服务机构制度范文4
【关键词】 制度变迁； 营改增； 税收； 非营利性医疗机构
【中图分类号】 F810.422 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5937（2017）12-0094-04
2012年1月1日，上海率先开展了营改增试点工作，行业范围主要涉及交通运输业和部分现代服务业，同年9月至12月，试点地区陆续增加了北京、江苏、广东、湖北等8个试点省（市）。2013年8月，营改增试点工作推向全国，并将广播影视服务业纳入试点行业范围②。2014年1月新增铁路运输与邮政服务业，同年6月又增加了电信业。2016年5月1日，营改增试点范围再次扩大，囊括建筑业、金融业、房地产业、生活服务业等几乎所有行业，医疗行业作为提供医疗服务的特殊生活服务业也在试点范围内。
目前，我国提供医疗服务的机构主要包括非营利性和营利性医疗机构两大类，其中非营利性医疗机构占据绝对主导地位。鉴于医疗服务的特殊性，我国政府对赋有公益性质的非营利性医疗机构给予了许多的税收优惠政策，以鼓励其切实有效地保障人民群众的生命健康。然而，原有的税收制度使得非营利性医疗机构产生了许多无法抵扣的进项税，一定程度上增加了其经济负担，不过随着营改增在医疗行业的逐渐落实，此类长期困扰非营利性医疗机构的税收问题将迎刃而解。
一、非营利性医疗机构税收制度的变迁
（一）制度变迁理论
制度变迁研究的主要启蒙者诺思认为：制度变迁是指制度替代、转换的过程，其实质是高效率的制度替代低效率制度的演变过程。制度变迁主要包括强制性制度变迁与诱致性制度变迁两类[1]，我国著名经济学家林毅夫认为：强制性制度变迁是指由政府的命令、法律“自上而下”地主导制度发生变迁的过程；诱致性制度变迁恰好与之相反，是指“自下而上”式的由相关利益群体自发倡导的制度变迁的过程。一般而言，我国所发生的制度变迁几乎是由政府根据国家发展需要与民意而主导的强制性制度变迁过程，此次“营改增”税收制度改革便是如此。
（二）非营利性医疗机构税收制度的变迁过程
我国非营利性医疗机构税收制度的变迁主要经历了以下调整：
1950年和1955年分别下发的《关于医院诊所免征工商业税规定的通知》与《P于贯彻医疗机构免征工商业税的通知》进一步扩大了原本仅针对公立医疗机构的税收优惠范围，取消了私立医院、诊所免缴工商统一税的三个前提条件[2]，即无论是公立医疗机构还是私立医院或诊所，均免缴工商统一税。
1994年，政府将医疗服务纳入营业税应税对象，并用增值税与营业税替代了原有的工商统一税。虽然此阶段医疗机构提供医疗卫生服务之所得仍然享有免缴营业税的税收优惠，但由于税收计算方式的不同，利用增值税与营业税代替工商统一税的做法使医疗行业的外在税收环境发生了较大变化。
2000年，《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》的出台，标志着我国对非营利性与营利性医疗机构开始采用不同的税收征收方式，并规定：“不按照国家规定价格取得的医疗服务收入不享受免税政策”。
2009年新医改后，我国医疗机构医疗卫生行为所得的税收政策再次回转到营业税免税范围内，即无论是营利性还是非营利性的医疗机构，均免缴纳营业税③。针对我国医疗卫生服务税收政策的转变过程，如图1所示。
二、增值税与营业税的基本理论分析
（一）征收范围与征收环节不同
增值税与营业税均属于流转税，不过其征收的范围与环节存在差异。增值税是以流转过程中商品（含应税劳务）所产生的增值额为计税依据，对货物销售、进口货物以及修理修配劳务的个人或单位所实现的增值金额予以税金征收的税种；而营业税则是对我国境内应税劳务提供、不动产销售或无形资产转让的单位和个人所获得的营业金额予以税金征收的税种。
（二）税率与计税方法不同
增值税与营业税均是按照比例税率进行税额征收，但两者在税率及计税方法上存在差异。具体而言，增值税原则上存在基本税率这一概念，即对不同行业和企业实行单一化的税率标准，不过也会根据实际情况，对部分特殊行业或产品增设特定的税率；营业税则是对同一行业的所有营业按照相同税率课税，不针对不同行业采取差异性税率，当然，税法特别规定的情况除外。
（三）纳税义务人不同
依据我国相关税法，增值税的义务纳税人指的是在我国境内进行货物销售、进口货物以及修理修配劳务等商业性活动的个人或单位；而营业税的纳税义务人则是指在我国境内从事应税劳务提供、不动产销售或者无形资产转让等营业性活动的单位以及个人。
三、非营利性医疗机构现有的税收制度及存在问题
（一）非营利性医疗机构现有的税收制度
我国政府为了更好地保障民众的生命健康，有效促进非营利性医疗机构的发展，针对性地制定了许多优惠的税收鼓励政策，依据《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》《关于非营利组织免税资格认定管理有关问题的通知》《国务院办公厅转发国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》等文件，本文将医疗卫生机构有关税收政策整理如下：
1.非营利性医疗机构遵照相关政策规定的价格所取得的医疗卫生服务收入可享受免税待遇，未按照国家规定价格取得的医疗服务收入不得享受这项优惠政策。依据财政部给出的定义，医疗服务是指医疗服务机构对患者进行检查、诊断、治疗、康复和提供预防保健、接生、计划生育等方面的服务，以及与这些服务有关的提供药品、医用材料器具、救护车、病房住宿和伙食的业务[3]。
2.非营利性医疗机构所取得的租赁、培训、投资等收入应按相关规定缴纳相应税收；机构取得的收入中，除了直接用于医疗卫生条件改善的部分，可经税务部门审核批准后抵扣其应缴纳税收所得款，其余款项按企业所得税法征收企业所得税；医疗卫生机构的征税和免税收入项目应分别核算，费用分摊，不分别核算的，按征税项目收入征收企业所得税[4]。
3.对于非营利性医疗机构内自产自用的制剂可免征增值税。
4.对于已经实现药房分离，成为独立药品零售企业的，按企业标准征收各项税款。其基本属性属于营利性的企业，是通过药品销售实现自身机构的利益，而期间投入非营利性医疗机构的自身建设中的少部分盈利仍然予以免税优惠，对于剩余盈利则按照相关规定进行如数征收。
5.非营利性医疗机构内自用的土地、车船及房屋可免征土地使用税、车船使用税和房产税。
6.非营利性医疗机构向依据国家相关规定所设立的公益性及非营利性组织捐赠的公益或救济性捐款可在税前获得全额抵扣。
（二）非营利性医疗机构现有税收制度存在的问题
目前，我国非营利性医疗机构执行的税收制度基本是1994年国家税收政策改革后所形成的，缺少面向非营利性医疗机构的专项税收立法原则。而随着民众医疗卫生服务需求的快速增长[5]，非营利性医疗机构的规模及数量迅速扩大，其所依据的现有税收制度逐渐暴露出自身固有的弊端，无法适应当下医疗机构自身发展的需求。
1.税收制度操作难度大，缺乏执行性。依据财税〔2000〕42号文件的相关规定，对于非营利性医疗机构遵照国家规定的价格而取得的医疗服务收入，可享受免税优惠；对于超出国家规定价格以外所取得的收入，且未直接用于医疗条件改善的，需按照企业所得税的计税方法进行征收。然而，由于医疗行业的技术门槛较高，医疗服务和药品的价格难以绝对掌控，相关税务人员无法清晰判断医疗服务收费是否超标，并且也难以准确辨别机构所获得的收入是否直接用作改善医疗条件，因此，该制度的实际操作难度非常大，很难对非营利性医疗机构进行准确的企业所得税征收。
2.税收征收监管漏洞大。截至2016年6月底，我国共有医疗卫生机构98.9万个，其中，基层医疗卫生机构92.7万个，占全部医疗卫生机构的93.7%④。就目前而言，我国的基层医疗卫生机构基本全是非营利性医疗机构（包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室），而绝大多数的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室等非营利性基层医疗卫生机构都未进行税务登记，长期处于税务部门的监管范围之外，这不仅导致了我国医疗行业税务登记率水平偏低，也影响了政府的财政收入。
3.非营利性身份界定难。由于我国对非营利性与营利性医疗机构所执行的征税政策不同，非营利性医疗机构可以享受更多的税收减免或优惠政策。因此，为了得到更多的税收优惠政策，许多营利性医疗机构便想方设法地与非营利性质“挂钩”。而政府在进行机构的性质认定时也并没有制定清晰的资质标准，这就造成部分医疗机构假借非营利性之名恶意避税，造成大量税款流失。
4.非营利性医疗机构的财务体制不健全。由于目前我国的非营利性医疗机构绝大多数是由政府出资兴办的公立医疗机构，因此，其一直延续着传统事业单位的财务体制，并未按照独立的经营实体进行科学的会计核算，致使税务部门在进行计税时问题重重，难以核算准确的应纳金额。
四、营改增对医疗卫生系统的意义
（一）有利于缓解医疗机构经济负担
目前，非营利性医疗机构在价格高昂的诊疗设备和中药制剂的购置方面没有任何优惠的税收政策扶持（仅仅在疫苗、一级避孕药品和抗艾滋病等药品的购置上享受一定程度的税收优惠），而这些必需品的购置往往给医疗机构带来许多无法抵扣的进项税，大大增加了机构自身的经济负担。实施营改增后，既可以有效避免对医疗机械和药品重复征税，又能够减少“产出―流通”整个环节的税费，相应减轻医疗机构在药品和医疗器械购置方面的经济负担，更好地提升医院的经济状况，以进一步改善院内的医疗条件。以医疗器械的购置为例，医疗机构作为营业税纳税义务人，在购买医疗器械时，无法对该项进项税进行抵扣，因此承担了本应由患者承担的税负，而营改增后，医疗机构便可对该项税进行有效抵扣，降低自身的经济成本[6]。
（二）有利于减少个人医疗支出
长期以来，“看病贵”一直是困扰我国政府与民众的重大民生难题，这在很大程度上归咎于我国居民人均可支配收入低以及医疗自费比例高。从经济学角度来看，社会整体的医疗资源有限，医疗服务供给远低于需求，因此医疗服务具有一定的排他性和竞争性特征，这便决定了个人的医疗费用支出受限于个人经济水平。一般而言，工资和薪金是我国居民个人收入的主要来源，而一旦从中扣除医疗费用后，便很难满足其他生活支出的需要，严重影响居民生活质量的提高。营改增的实施使个人医疗卫生开支获得了一定程度的制度支持，并在充分保证公共卫生支出稳步增长的基础上，有效缓解个人医疗卫生支出增长过快带来的经济负担[7]。
（三）有利于构建新的医疗机构体系
t疗卫生服务事关国计民生，行业的稳定发展与民众的生命健康息息相关，为了切实保证医疗卫生服务的公益性与福利性，保障基本医疗卫生服务和基本药物的价格低廉、适宜是必然要求。营改增在医疗系统的执行，将会积极促进医疗服务行业征税体系的建立健全，优化医疗机构的整体布局和医疗资源的配置，尤其是可以有效解决城乡、区域之间医疗资源分布不均衡的局面，缓解农村地区、经济欠发达或落后地区基本医疗服务供给不足的矛盾，助力建成基本医疗和基本公共卫生服务全覆盖的新型医疗卫生体系[8]。
五、对策及建议
国际上许多国家已经将医疗卫生服务纳入到了增值税的课税范围，并针对非营利性医疗机构制定了特定的税收扶持政策。如美国政府通过税收优惠方式对非营利医疗机构予以间接投入，包括给予其免税资格，允许其发行免税债券以改善医疗条件；法国对非营利性医疗机构免征所得税和医疗服务增值税；英国则对非营利性医疗机构中的慈善医院予以增值税、所得税、遗产税、资产收益税及其他税费的相应减免等[9]。
在充分借鉴国际相关先进经验的基础上，同时结合我国医疗卫生服务行业的现实情况，提出以下建议以有效推进营改增在医疗行业的落实。
（一）国家层面
1.将医疗卫生服务纳入增值税的征收范围
将医疗卫生行业纳入增值税的征收环节，用增值税制取代现有的营业税制，实现医疗机构在医疗卫生服务中间环节增值税的充分抵扣，促进产业之间融合，有效减轻医疗机构的经济负担，理顺医疗机构与上游相关产业和下游医疗服务消费者的关系，促进医疗卫生机构规范化运作，同时消除由于营业税和增值税并行导致的重复征税的问题，实现税收结构性调整。
2.开展征管状况普查，加强监管力度
税务部门对目前的非营利性医疗机构征管状况把握不清，我国长期以来也未对非营利性医疗机构进行过系统甄别与统计。因此，我国多数的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）和村卫生室游离于税务部门的监管之外。笔者认为，税务机关有必要对非营利性医疗机构的个数展开“地毯式”普查，了解纳税登记和申报情况，建立户籍档案，加大监管力度，健全惩戒措施，将现行游离于税务监管体系以外的医疗机构重新纳入到税务监管系统内。同时，加强税务知识的社会普及，督促单位和个人积极地进行税务登记，履行纳税义务。
3.在医疗卫生行业内实行差异化的税率政策
在医疗服务行业内，针对不同类型的医疗服务，采取差异性的税收政策，以实现税收政策的杠杆平衡功能。对于具有公益性质的基本医疗卫生服务，可予以其较低税率或免税的税收优惠政策，以此激发社会力量参与此类服务的提供，减轻政府财政的压力，提升基本医疗服务效率；对于非基本医疗服务、医疗机构自主定价的服务或特需医疗服务，按照市场实际情况，合理制定价格，并按照现代服务类行业的通行增值税税率予以正税，以保证医疗行业税收的稳定性，促进医疗卫生服务体系的良性发展。
4.构建平等的税收法治环境，促进市场作用的发挥
一方面，对医疗行业本身来说，我国目前对于非营利性医疗机构的税收优惠政策显著优于营利性医疗机构，这便使得市场规模原本较小的营利性医疗机构处于更加劣势的市场竞争地位。因此，在实施营改增的过程中，应着重考虑不同性质医疗机构间税收政策的公平性，即无论是税收优惠还是一般纳税，不区分医疗服务提供主体的性质（营利性还是非营利性），仅针对不同类型的医疗服务采取差异化的税率征收政策，切实保证各类医疗机构在公平的市场氛围内良性竞争，从而实现社会整体医疗服务水平和质量的提升。
另一方面，就不同行业来说，在资本自由流动的前提下，由于医疗行业本身具备的高风险、高成本特征，如果再加上税收负担的比例高于其他行业，则必然导致医疗行业的投资收益率低于社会平均利润率，一定程度上减少了该行业社会资金的流入。因此，政府必须根据医疗行业自身的经济负担来确定其纳税义务，对医疗服务的课税给医疗机构带来的成本应只限于纳税额，并避免因课税而增加医疗机构的其他交易成本。
（二）医疗卫生行业层面
1.财务管理方面
在增值税制度中，纳税义务人分为小规模纳税人和一般纳税人两类。当医疗机构被认定为小规模纳税人时，机构仅能开具普通发票，无权开具增值税专用发票；当医疗机构被认定为一般纳税人时，机构只有取得合法有效的增值税进项税额，才能进行税额抵扣，减少机构税务负担。而常规运行中，医疗机构因其经济规模通常被认定为一般纳税人，因此，在营改增后的经济活动中，医疗机构应重视供应商档案管理，向可以开具合法增值税专用发票的产品供应商采购商品，并签订相应的采购合同；同时，强化对机构内财务人员的专业培训，深化其对营改增含义的认识和改革中相关优惠政策的把握，最大限度地减轻医疗机构的税务负担，促进机构健康可持续发展。
2.会计核算方面
营改增的落实可以有效解决医疗机构被重复征税的问题，显著减轻机构的税务负担，医院可以将节省下的税款用于改善自身的医疗条件，提升院内的科研和医疗服务水平。较于营改增前医院所缴纳的营业税税种，增值税的会计核算更为复杂，其采取的是对进项税的抵扣制，会计核算从收付实现制变更为权责发生制，涉及到的会计核算科目也相应增多，因此，医疗机构必须提高对自身会计核算业务的要求。营改增执行后，在收支核算方面，医疗机构的财务部门需及时补建完成增值税明细账，对增值税专用发票一一核对其相关信息；在日常账目往来方面，应着重核对收支账目较原有政策发生的变化；在科研项目方面，在科研项目引进时注意款项的换算，以不含税的款项入账与增值税的计算[10]。
3.涉税纳税方面
第一，需设置专门负责核算、申报和缴纳等增值税管理的岗位，如江苏试点医疗机构普遍有财务业务骨干任增值税办税员；第二，及时改进医疗机构的票据管理方法，调整增值税票据的购买及使用等责任程序；第三，在制作账目凭证时，依据税务票据的相关审核要求，明确统一的会计分录；第四，保证账簿登记信息与税务信息的一致性，方便随时查询。此外，医疗机构内的财务部门需进行定期审核与不定期抽查财务工作，及时改进存在的问题和不足，充分实现医疗机构税收管理效益最大化。
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