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科室病案管理制度范文1
[关键词]医院；病案档案管理；对策
随着社会的发展，人们法律意识的增强，医疗保险制度的实施和深入，病案的社会化使用在不断扩大，病案资料已不是传统的应用与临床、科研、教学。更是医院科学管理的重要依据，是公、检、法办案的原始证据。作为基层医院如何加强病案管理已成为评价和衡量医院技术管理方面的重要依据。医院病案是有关病人资料的汇总，是病人在医院诊断、治疗、护理、手术等过程中的记录。随着科技发展，新技术、新项目在临床中运用，医疗质量进一步提高，病案的内容和数量日益增加。另一方面，本单位临床、科研、教学和外单位保险、医疗纠纷、伤残鉴定等对病案利用频率越来越高，这些对病案管理提出了新的要求。传统机械的病案管理模式已不适应新形式的需要，如何运用新技术、新手段开展病案信息管理是一个值得探讨的问题。从病案管理的制度、收集范围、病案质量管理、病案管理手段、服务方式、工作人员的素质等方面改进病案管理工作，取得一定的成效。本文就此作一简要论述。
1.规范病案管理过程。首先是要完善制度、规范行为。加强病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律的要求并结合单位实际，制定于病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。其次，要强化源头管理。建立完善的质控体系，在集中统一管理下分级分专业负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输出无缺陷，才能保障高质量的病案质量。最后要健全病案建立的管理。病案的建设是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病案阅览登记和入、出院病案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。
2.完善病案室各项管理制度。由于现在病案管理工作是纸质病案管理和电子病案管理并存的过渡阶段，原有的病案管理制度已跟不上新的形势。因此需要不断完善旧的病案管理制度，制定适应新形势的病案管理制度。在原有病案收集、整理、借阅、病案库房管理、管理员、助理馆员工作制度等多项制度基础上，新制定了电子病案接收、数据保存、归档、安全利用制度和馆员工作制度，以及纸质病案利用制度（按照2002年国务院的《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》中有关病案利用规定而制定的）。改进原有的病案收集制度，把扩大病案收集范围的内容写进新的病案收集制度内。同时制定病案室主管、管理员岗位责任制，做到任务落实、目标明确，使人人各司其职，各尽其能，平时加强检查和督促，年底进行严格考核，充分调动每位同志的积极性，增强责任感，确保病案工作顺利完成。在时机成熟时，我们还设想在全院成立信息利用中心，把综合档案室、病案室、信息中心、图书室、设备档案、科研档案并在一起，加强对病案信息资源的综合利用。
3.扩大病案收集范围，不断提高病案质量扩大病案收集范围。为了满足病案利用者的不同需求，扩大病案收集范围是做好病案利用工作的前提条件。我院自从2001年以来加强、加大对各种病案资料的收集，病案收集范围扩大为出院病人的病案、急诊观察室病案、门诊血透室病案、家庭病房的病案、特殊病案（爱心病房和干部病案）五大类病案。
4.提高病案质量。提高病案质量是现代化病案管理工作的重要一环。既要求临床科室把好病案在病房的质量关，也要求病案室把好病案入病案室质量关。在病案室里细化病案管理工作，成立病案收集组、整理组、利用组、保管组四大组，把每份病案质量责任落实到人，控制每个环节的质量，力争把差错降到最低。
科室病案管理制度范文2
【关键词】出院病案；延迟归档；原因；对策
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.745文章编号：1004-7484（2014）-05-2985-02病案延期归档直接影响病案编码、整理装订、质控签名、上架归档入库等后续工作，统计工作也无法进行，使病案中的医疗信息不能被及时、有效地利用；给病案管理人员的工作带来被动，医患之间产生不必要的纠纷。
1原因分析
1.1监管力度不够《医疗护理技术操作常规常规》中明确归档，出院病案三日内归档，死亡病案七日归档。我院根据以上规定，制定出适合我院有关病案归档的规定和奖惩办法。病案管理人员在执行过程中碍于“面子”怕得罪人，对延迟归档病案的科室不能严格执行管理制度，奖惩制度成了一纸空文。
1.2病历无法按期完成①科主任审签不及时，管理意识不强，对出院病人数量不了解，时常外出学习、开会、会诊，不能及时审签出院病案。部分科主任认为治疗、手术不能耽误，归档病案晚几天无大碍，没把审签病案作为日常工作，当病案堆积较多时一次审签，影响出院病案的按时提交。②死亡病历病情复杂，病程记录需在抢救结束后完成，对死亡病人死亡讨论记录后交予上级医师和科主任审批，过程相对繁多；而日渐增多的法律问题，医师在书写病历时，反复推敲，谨慎措词。这些原因致使死亡讨论记录和审签无法及时完成，导致病案延期归档。③医生重临床轻病案书写，病历书写不规范不完整，在病案归档过程中发现，病案首页常有错填漏填项目，病历缺少手术记录，病程记录缺项等诸多问题。反复修改浪费很多时间，造成病案归档延时。④电子病案系统存在缺陷导致病案归档延迟，个别病案因系统故障、突然停电等原因，造成电脑中病案信息丢失无法还原或来不及归档，医生要重新书写病历，拖延归档时间。
2管理对策
2.1病案质量管理的力度对无特殊原因延迟出院病案归档的予以相应的经济处罚，处罚不是目的，只是一种手段，约束相关责任人员，认识到病案的重要性，才能做到病案及时回归。医务处及质控组，除了监控终末病案质量外，还应注重环节病历的质控。定期下科室检查环节病历的书写质量及完成情况。每月召开医疗质量讲评会，公布检查结果，并与医务人员考评挂钩。
2.2建立健全科室管理制度①由科主任、护士长共同把关，出院病案的归档做到每个病区由专人负责管理，有专门出院登记本，与病案室建立严格交接登记手续。病案统计室人员每天统计前一日出院病案，提高24小时的回收率。②改变催交方式，未按期归档的病历采取电话通知催交，医生常倒班、会诊、外出不能及时找到，既烦琐又浪费时间，效果也不理想。我院为监控病案质量，各科增设病案质控联络员，负责病案质量的有关问题，病案管理人员只需与各科联络员进行沟通，通报该科病案归档情况，具体工作由联络员负责落实，配合督促回收病案。③提高病历书写能力，对新调入年轻医师进行岗前病历书写的培训，使临床医师充分认识到病历的法律性、时限性、主体性、真实性、完整性、责任性。④完善奖惩制度，对检验及病理需多日出结果情况下视作特殊情况不予扣罚；对于因费用纠纷，患者为三无人员，或未办理出院手续，或中途结账而延迟归档的情况，对其缓扣罚；由主任审签不及时、医师书写不合格、医师重视不足等原因所导致的病案延期归档，按照规定，予以适当经济上扣罚。病案管理人员在对科室进行统计时，将病案归档情况与月联查同步进行，把结果公示在院周会公布，对超出归档期限属于应扣罚情况的科室以延期归档的病案数目为标准进行经济处罚。每月组织专家评审对病案质量打分，并与奖金、年终考核、职称晋升挂钩，奖励书写质量优等的医师，处罚书写质量不合格的医师。
3讨论
在详细分析延期归档的原因后，采取了一系列解决方案，并取得了明显成效，使得病案按期归档率得到显著提高，保持相对良好的水平。医院领导要重视病案管理工作，建立健全完善落实病案归档机制，实行有效监督和管理。采纳病案管理人员提出的合理化建议和意见，对不能及时归档病案的现象，引起足够重视。病案管理人员努力提高自身素质和业务能力，严格执行奖惩制度，变被动为主动，做好病案归档的重视程度，主动配合此项工作。避免因病案延迟归档带来的不良后果。
参考文献
[1]刘爱民主编.医院管理学.病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2003.
科室病案管理制度范文3
关键词：病案归档；原因；改进措施
病案是临床医疗工作人员对疾病进行诊疗的记录，客观真实地记录患者的病情变化和诊疗过程及治疗效果，是具备法律效应的医疗文书，记录患者病情的详细内容[1]。病案归档正常出院患者，病案应在出院后3d内送达病案室编目归档，死亡特殊病案应在7d内归档。病案归档是病案管理工作中最基础的环节之一，不仅评价临床医师业务水平，而且反映医疗质量和管理水平[2]。在实际工作中，病案如果不能及时归档，就会影响病案的录入、编目检索、质控、分析统计、上架入库等工作，尤其对医保、新农合报销患者带来不便，引起医患矛盾和纠纷。现将我院外科病区2014年10月和2015年3月出院患者病案三日归档情况报告如下。
1临床资料
随机调取我院外科病区2014年10月和2015年3月出院患者病案进行统计分析，将外科病区六个临床科室两个时间段内患者出院人数及病案归档数、归档率情况进行统计分析。
2结果
2014年10月外科病区患者出院病历727份，2015年3月外科病区患者出院病历788份，对病案在三日内归档情况进行统计分析，见表1。
从表1可见，2014年10月外科病区随机调取病历727份病历和2015年3月外科病区随机调取病历788份病历相比较，病案三日归档率明显提升，最高的科室泌尿外科达到了99.20%，归档平均率达到96.32%，有效地保障了出院病案三日归档率，减少了医患矛盾与纠纷，充分体现了医疗管理制度的落实力度。
3讨论
3.1影响归档原因分析
3.1.1监管机制不够细致合理 医院职能部门对病案管理缺乏足够重视，对病案归档流程尚未完善；临床科室医师在思想上认识不够，对病案三日归档率、病案书写质量要求不够清楚，病案监管力度不够。
3.1.2临床科室存在的客观原因 临床科室患者收治量大，外科手术开展量多，住院医师不仅要门诊，而且要到住院部查房、会诊、教学等任务，工作时间没有规律，有些临床科室患者住院时间短，病床周转快，工作量大，拖延了病历的及时书写；病案不完整，如检验化验单、病理报告单，由于检查的特殊性，患者在出院前不能及时取到报告单，遇到医生下夜班、轮休、手术或外出开会学习，无法及时签名提交病案；奖惩制度落后不能适应现代管理需要，起不到有效地监督管理作用。
3.1.3住院医师对病案书写重视不够 临床住院医师注重医疗诊治工作，轻视病案书写，法律意识淡薄，未认识到病案的法律性和重要性；有些临床医生医学基础理念知识相对薄弱，对疾病的归纳和诊断欠缺，病案书写质量存在问题较多，填写病案首页不及时，填写内容不完整，填写损伤原因、病理报告、院内感染不严谨，从而延误了病案的及时归档。
3.2改进措施
3.2.1提高医院各职能部门对病案管理的重视 医院根据规章制度和法律法规，结合我院实际情况，制定出适合我院的相关规定，通过医务处组织每月定期召开协调会，认真讲解病案归档不及时的现状，由此给工作带来的不良影响，让医生从思想上认识到问题的严重性，把"病案首页及时填写，及时提交，一般病案3d归档，特殊病案7d归档的管理制度"落到实处，实行奖罚分明，每月对病案首页有问题、病案3d内不及时归档的科室和个人进行绩效考评，与年终评功评奖、晋职晋级挂钩，向全院通报。
3.2.2优化病案归档管理流程，提升归档率 通过电子病历管理软件，严格按照归档流程按时归档，利用院内医疗HIS系统跟踪监控每日病案，从出院提交到送至病案室的全程过程，每月详细统计病案从出院时间到病案签收时间，将患者出院信息设定至病案归档系统内，严格把关，做到不漏归，不漏编，不错归病案。
3.2.3提高法律意识，加强医师基本功训练 医院管理专家认为，如果医院方不能强化法律意识，不注重尽可能地保存具有法律效力的病案资料，一旦发生医疗纠纷，在"举证责任倒置"面前便会十分被动[3]。有些临床医师认为，病历书写优劣不重要，只要医疗技术好就行，而忽视了病案在举证责任倒置中所起的法律效力。应组织医生认真学习《病历书写基本规范》，《医疗事故处理条例》等法规文件，通过对临床医师进行培训学习，使他们认识到了病案书写的重要性，增强了责任意识，提高了新上岗医生病案书写的技能，为完成高质量的病案打下扎实的基本功。
病案信息是医院的最大财富，病案资料只有被充分有效地利用，才能产生效率，体现价值[4]。科学的病案归档管理流程，信息系统的建立，监管制度的落实，为病案归档提供了有力保障，增加了临床医师对病案书写的积极性，提高了法律意识，优化了病案归档流程，提升了归档率，使病案管理日趋规范化、制度化、科学化。
参考文献：
[1]隗燕莉.病历书写质量在防范医疗纠纷中的作用[J].中国病案，2012，13（2）：17-18.
[2]刘爱民.病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2011：136-137.
科室病案管理制度范文4
在我国经济发展的过程中医疗事业也取得了巨大的发展，医院的发展离不开现代医学理念的指导。当前病案室的信息化管理工作是我国医院建设的重要部分，是病案管理的重要保障。然而从目前我国医院的病案室管理实际来看，还存在着管理失范、病案室信息化程度不高等问题，影响了病案管理工作，不利于医院的稳定发展。因此医院的规模越大，越需要做好病案管理工作，提高病案室的信息化管理水平。
1、做好病案室信息化管理工作的必要性
首先，医院对病案室进行信息化管理是信息时代办公的要求。随着我国信息化程度的不断提高，医院办公普遍采用了计算机网络进行日常工作。很多病案不仅需要用纸质录入，还需要计算机进行电子病案信息的录入和储存工作。0而且随着时代的发展，电子病案会越来越普及和重要。而且随着医疗设施的科技性提升，许多电子仪器的数据资料都需要通过计算机来分析和处理。电子病案具有搜索方便、存档快和不易丢失的优势，有助于提高医院管理工作的效率。其次，加强病案室的信息化水平有助于数据的分析处理，提高医院工作的科学性。当前我国各大医院基本都配备有专门的信息管理软件，能够将医院各个科室的数据搜集起来，根据医院的实际需要进行综合分析对比。例如，病案室可以将患者以往的病历进行纵向和横向的对比来判断患者目前的健康状况。这些分析得出的资料具有较高的准确性，并且能通过表格的方式准确呈现出来，这样有助于医生对患者的病情有更准确的了解。
2、目前病案室管理的缺陷分析
2.1 病案室的管理制度不完善。这是当前病案室管理工作面临的首要问题。主要体现在由于缺乏完善严谨的管理制度，很多病案没有得到良好的保管。有些病案借阅以后没有及时归还，而且随便复印的现象很多，容易造成患者个人信息的泄露。医生在调用病案的过程中也没有进行必要的申请环节，不经医务科批准就查看或者复印患者的病案。
2.2 病案室的信息化管理水平低卜。从当前部分医院的病案管理实际来看，病案室的信息化程度不高，很多病案都是纸质版本并且没有进行电子数据的录入。很多纸质病案在利用后没有进行有效的，合理的整理与摆放，甚至有些直接堆放在一处，没有进行有效的编号。特别是医院新系统上线之后，很多化疗的病人跨年度治疗只用一个病案号，造成一个病案号住院几}-次的现象，这就带来了病案架无法摆放和病案查找困难。有些病案即使进行了整理，但是仍然跟不上信息化的管理要求。另外部分医院即使配备了计算机，安装了相关的病案管理软件，但是没有得到有效的利用，没有发挥应有的作用。
2.3 病案室条件差，不具备信息化管理的条件。部分医院没有重视病案管理要求，没有配备专门的病案室，大部分病案室都是利用原有的库房或者闲置房问充当的，普遍环境较差，阴暗潮湿，不利于纸质病案的保存，也无法配备现代化的信息设备，不适于病案管理工作，不利于病案室的信息化管理工作。
3、提高病案室信息化管理水平的措施
第一，医院要完善病案管理制度，提高病案的信息化水平。进行病案管理工作最主要的是制度健全和方法科学，在此基础上实现信息化的管理。医院要指派专门的管理人员对病案进行监督管理，实行抽查制，遇到问题及时上报并处理。加强对病案的审查力度，严格病案借阅与参考制度，医院内部人员借阅时要进行严格的登记，保护患者的病历资料不外泄。田同时，医院要对病案室进行定期的清理和检查，对已有信息设备要实行有效的检修制度，保护计算机的正常运作与电子病案的安全性。
第二，医院要加大对病案室建设的投入，为病案管理工作提供良好的环境。医院的病案资料是重要的信息数据，对于患者和医院来说都是具有重要意义的。要做好病案室的信息化管理工作，必须要搞好病案室的建设，为病案管理工作提供一个适宜的环境，专门负责整理和保管病案的工作。具体来说，医院要对本院可利用的空问进行合理的安排，为病案室提供一个通风、干燥和明亮的场所，确保纸质病案资料能够长久保存，同时能够满足现代化信息设备工作的需要。另外，病案室一般需要较大的空问以放置各种用具如工作台和复印机等，此时医院要对病案室的空问进行合理规划，提高病案室的信息化电子化水平。
第三，医院要引进现代化的病案管理设备，提高病案室管理人员的管理水平和素质。病案室的信息化管理离不开应有的计算机设备和相应的病案管理软件。医院要充分重视病案管理工作，加大对病案室的资金和人力投入。a,首先要投入相应的资金引入电子设备，同时做好病案室环境优化工作，为电子设备的正常运转创造良好环境。其次要对相应的管理人员进行培训，提高其利用计算机管理电子病案的能力，具备良好的病案整理和分析素质，能够适应医院发展的要求。
科室病案管理制度范文5
关键词：病案复印；加强学习；病案在医院管理中的作用
1 什么是病案？病案的作用
1.1病案是医院在诊治病人时医生对其自诉病史、体格检查、疾病演变、诊断思路、治疗措施、疾病转归的如实记载，是医疗、教学、科研的原始资料[1]。
1.2病案的作用 病案是证明医疗活动存在的依据，不仅能为科、教、研提供数据[2]，而且在司法中的作用更是是不可替代的，病案中记录的就是在司法中起决定作用的证据，施行了正确的医疗活动但是在病案中没有记录或者记录不准确，在医疗纠纷中都会被认为是存在过错的医疗行为。病案还能成为医院管理者制定管理措施和规章制度的重要依据，通过统计方法从病案中提炼出来的统计数据能直接反应医院的医疗水平和管理水平。还能为患者提供医疗保险、工伤鉴定等需要的病案复印件且患者如需查阅病案只能通过审批后复印病案，允许患者复印病案不仅充分体现了患者的权利，同时促进了医师书写病历的质量和所有参与医疗工作的相关人员的法律意识。
2 复印病案的一般程序及复印内容
2.1我国现在复印病历的程序一般有三种，①是患者直接到病案室复印，②是患者到医务科审批再到病案室复印，③是患者到医务科直接办理审批和复印。本人倾向于第二种，因为此方法科室职能分工明确，医务科对各种政策把握和对患者沟通要强于病案室，医务科审批能保证资料的准确性和患者身份的真实性，病案室的病案专业工作人员对病历更为熟悉，查找和复印更能节省时间，同时也能减轻医务科作为职能科室的工作强度，此方法的弊端是增加了患者复印病案的时间，但是如果每个科室认真负责增加工作效率，一定会最大限度的节省患者时间。
2.2 2002年9月1日施行的《医疗事故处理条例》第十条规定：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院表、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料，明确规定病人通过合法手续可复印病案相关资料内容[3]。
3 影响复印病案工作的因素
3.1病案书写问题 因司法鉴定需复印病历的情况在逐渐增加[4]。随着患者法律意识和自我保护的意识逐渐增强，病案中的各项资料已成为司法中的重要证据，对医疗人员书写病案的要求也在逐渐提高。医师往往只注重病程记录的书写忽略了其他如首页等处的填写，比如在主要诊断的选择上不准确（主要诊断是指本次医疗活动中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病[5]）。和在填写其他项时存在缺项漏项情况，直接导致了病案质量的下降，在司法诉讼中处于被动地位。
现在的病案多是打印出来，一些以往没有的情况经常会发生，比如在医生开出遗嘱后，在电脑里打印时由于输入错误造成实际和打印出来的遗嘱单不符，患者会对此产生疑义从而引起不必要的纠纷。医技科室和临床交接发生错误，医技科室的化验、检查报告单不会及时回到临床科室，有些在患者出院以后还会回到临床科室，如果患者这时来复印病案就会出现复印资料不全的情况。
3.2管理制度缺陷 其中重要的是质量控制，病案质量控制的方法不当[6]通常是病案管理的环节出了问题。病案管理的环节应做到简化环节，加强监督，提高检查人员在病案管理以及临床医学知识的学习，病案指控员要对出院病历份份把关[7]同时还应该有相应的奖惩制度。有的质量控制检查的时间比较晚，在病案回到病案室以后7 d还能检查病案，有的时间会更长。有的患者已经把病案复印走或者和医院有医疗纠纷的患者已经直接封存了病案，这个时候医院会处于非常被动的地位。
3.3我们的工作人员没有很好的了解复印流程和规章制度，从而在和患者沟通的时候出现了不正确的地方，使患者出现歧义，对正常的工作造成影响。
3.4不能及时的查找到病案 由于缺乏有效的管理或其他意外因素导致不能在第一时间提供所需病案。
4 如何更好的完成复印病案工作
4.1严格复印病案的审批和复印制度
4.1.1患者来复印时要严格审查要求复印病案人的资格是否符合复印病案的要求，和患者的身份证明材料是否齐全，如果手续不齐一律不予审批通过，同时要求患者填写复印病案申请单并复印患者或委托人的身份证明材料。杜绝本院职工复印与本人无关的患者病案，这是从保护患者隐私的角度出发，保护患者在医院的隐私权是患者的基本权利和医院的基本义务之一。在复印时严格按照规定复印，包括其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料[8]。在复印时如患者提出其他复印内容和医务科审批的不符时需立即和医务科进行沟通，得到医务科允许后方能复印。
4.1.2 复印完成以后做好登记工作。登记内容包括患者的病案号、姓名、出院科室、出院日期、复印日期等。
4.2病案室负责复印人员应加强各种知识的学习
4.2.1复印工作人员要是病案管理专业人员，而且还要学习各种知识做一个复合型人才，复合型人才是当代病案管理的需要[9]。随着医学技术的高速发展病案中经常能出现新的检查和新的治疗方法，在《医疗事故处理条例》中没有明确的列出那些是可以复印那些是不可以复印的，只是笼统的列出客观可以复印的部分。这时候就需要我们在平时工作中积累的知识来判断哪些是客观部分哪些是主观部分，从而决定哪些可以复印。此外还需要学习如何和患者进行沟通，当患者对复印提出异议的时候，通过我们耐心的解释让患者能够理解。病案管理人员还要加强法律意识，学习法律知识，随着全社会法律意识的增强和病案越来越重要的作用，作为病案直接的管理者更要掌握和病案有关的法律知识，只有这样我们才能更好的胜任自己的工作，避免不必要的纠纷。
4.3加强病案管理意识，改进病案管理方法
4.3.1建立科学的病案管理制度 管理部门不能从简单的管理者的角度制定规章制度，要从管理和服务者的角度制定规章制度，使病案成为医院医疗管理、科研管理、战略管理、经营管理、行政管理的基础[10]。规章制度的制定还应充分考虑患者，复印病案的目的是满足患者的需求。病案管理在各个医院都有自己的管理方法，全国没有一个标准化管理规范，这使一些医院的病案管理工作做的不到位，或者是没有考虑本单位的实际情况盲目追求大型医院的病案管理模式，导致投入大量的人力物力以后还不能达到预期目标。
4.3.2加强临床医师在复印病案中的意识 临床医师往往忽略病案的重要性，通过医院的继续教育学习，使医师认识到病案对医院管理的重要性。复印病案必须通过病案室，临床医师不能直接把病案交到患者手里。在工作中出现过有的临床医师为了患者能够最快的复印病历就把病历交给患者直接去复印，患者自己去外面复印完以后缺少医院的公章，这个复印件是没有任何作用的，这个时候患者往往会把责任推给临床医师，不仅增加了患者的负担和时间还使医院处于被动的地位。通过对临床医师的培训 ，使他们认识到遵守复印病历的规章制度，不仅是为了保护医院的利益同时也是为患者提供优质的服务。
加强临床医师病案书写的培训，一份优质的病案是做好复印工作的基础条件。病案书写现在一般是手写和打印。两种方式都存在字迹不清的问题，字迹不清直接影响复印病案。建议在病案质控的时候发现字迹不清可能影响复印质量的病案即时通知主管医生重新书写或打印，并对问题突出的科室进行一定程度的惩罚措施。
参考文献：
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[7]董先云.病案首页信息对统计的影响[J].中国病案，2005，6（10）：18-19.
[8]医疗事故处理条例及配套文件汇编[M].北京：中国法制出版社，2002：4-5.
科室病案管理制度范文6
1、医院领导对病案档案管理工作重视不够 以医疗为中心的医院管理，医院领导普遍存在“重经济，轻病案”的倾向，对病案工作的重要意义缺乏足够的认识，忽视了病案在医疗、教学、科研、医疗纠纷乃至医院管理等方面的重要作用，认为病案档案管理工作与医院创造经济效益没有直接关系，与医疗业务工作相比只能起配角作用，因而病案档案管理得不到重视。
2、病案档案管理制度不健全 随着社会信息化、法制化的到来，人们的维权意识不断增强，病人拥有了对医疗服务及病案信息的知情权，病案作为医疗核报、保险理赔、司法鉴定、工伤评残和医疗纠纷处理的重要依据，其利用率大大提高。病人、医院和社会都将会利用病案维护自身权益。目前县级医院病案科各种规章制度不健全，病案归档率低，个别病案没归档或归档不及时，造成丢失;同时，对于归档病案管理不到位，信息资料收集不全，造成病案查找困难，埋下医疗安全隐患。
3、病案管理专业技术人员匮乏县级医院病案管理缺乏专业技术人员，病案管理人员大部分是由其他专业改行而来，虽然具有一定的医学和护理专业理论知识，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，只能在工作中通过学习摸索不断的积累经验，以适应新的角色，谈不上深入和提高，再加之编制不足，使他们只能忙于基础层面上的整理工作，素质停滞在较低水准，从而影响了病案管理工作的质量;其次是医院对病案管理人员业务素质要求不高，在职病案管理人员没有系统的进行培训，影响了病案管理人员整体素质的提高。
4、医师对病案书写质量不高，病案甲级率低 由于一些住院医师病案意识淡薄，法律意识不强，或科主任重视不够，对病历书写不重视，甲级病案率偏低，具体表现在：病案首页填写不全，诊断名称不规范，不按最新的国际疾病分类要求填写，不能如实的记录上级医师查房时对病情的分析和诊断、治疗的意见，缺乏内涵，反映不出“三级”查房的医疗水平，书写时不够认真，字迹潦草，使用不规范的医学术语等，因此造成病历质量得不到有效保证，严重影响对病案信息的开发利用，同时也是医疗纠纷的隐患。
5、病案管理手段简单机械，设施陈旧目前，很多医院的统计、财务、门诊工作已应用了微机管理，但对信息量浩大的病案资料未普遍应用计算机管理。因此，原本编制不足的病案管理人员不得不应用传统的病案管理手段长期进行简单的手工操作，造成工作效率低、检索途径单一，查找资料困难，使信息资源因得不到充分的开发和利用而造成白白的浪费。另外医院与医院之间，科室与科室之间病案资料互不通气，局限了病案资料的开发和利用。随着医学科学的进一步发展和人们对健康需求的不断提高，医院接诊量逐年扩大，需归档的病案材料也大量增加，这样手工管理就难以适应医院发展的需求。
6、病案保管环境存在一定的安全隐患 目前县级医院病案库房普遍面积狭小，自然通风差，光度不够，相对湿度和相对温度均达不到规定要求，缺乏必要的防尘、防虫、防潮措施。工作平台拥挤，这些都成为危及病案安全的危险因素。
二、改进措施
1、切实加强领导对病案管理重要性的认识 随着医疗体制改革及医院评审工作的不断深入，病案管理工作的重要性日益突出。医院管理者对病案管理的重视是提高病案书写水平和病案质量的重要保障，医院领导、管理部门和科室领导要对病案质量高度重视，由院长、医务科、质控办、护理部负责人和各科室主任、护士长组成病案管理委员会，负责病案形成的全程管理与监督。医院领导只有足够重视病案管理工作，才能在医院评审以及各种医疗改革中占据主动性。
2、建立健全病案管理制度，使之纳入规范化、法制化的轨道 根据《河北省医疗机构病历管理（2014年版）》以及相关法律、法规，重新修订《病案管理制度》、《病案借阅制度》，明确病案管理人员的职责，要求医院病案管理人员依法管理病案，做到“七防”、“四无”，病案经过整理、登记、编目、分类归档后，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗机构服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。因科研、教学需要查阅病案的，需经有关部门同意后在指定地点查阅。查阅后按规定时限归还，并不得泄露患者隐私。规范借阅及复印病历的人员范围、条例和程序，在相关法律、法规、条例及制度许可的范围内，主动热情地为需求者提供服务，对一些超过规定范围的无理要求，通过耐心合理的解释，争取得到需求者的理解与支持，力争达到既满足病案需求者的正当要求，又能维护医院及医护人员的合法权益的目的。
3、提高病案管理人员的业务素质及设备建设 在病案信息管理越来越完善，电子化程度越来越高的今天，对病案科工作人员的要求也越来越严格。医院领导应加强病案管理专业人才培养，完善病案管理专业人才队伍梯队建设，重视病案管理专业培训力度，根据病案科实际情况分批分期派出工作人员参加病案专业培训班、外出参观、进行学术交流等。病案科工作人员更要通过各种途径来提高专业水平，拓宽知识面，迎接医院的信息化时代。医院每年都要在全年财务预算中划拨一定金额用于购置先进设备，提高医院病案工作的效率和质量，从而提高医院的医疗水平和竞争力。
4、提高病案书写质量，加大病历全程质量控制的力度 病历质量是诊疗过程中各个环节质量的反映，只有对所有环节进行全程控制，才能有效的提高病历整体质量。首先要加强住院医师病历书写基本功的训练，强化病历质量意识，使之熟练地掌握病历书写规范;护理人员要把好护理病历及各种记录的质量关;医技人员对各种检查记录单要按规范填写，各类人员都要确保病案的准确性和完整性。其次，科主任和上级医师要把好病历质量审核关，除对病案进行一般性检查和签名外，还要重视病案的科学性和内涵质量。再次，充分发挥病案管理委员会的检查和监督职能，把定期检查和不定期检查、出院病历检查和在院病历抽查相结合，同时公布检查结果，并将检查结果除与奖金挂钩外，还与职称晋升、年终评比挂钩。经过层层把关，力争把病历中的缺陷和差错逐渐消失。
5、运用计算机、网络手段做好病案管理工作，逐步实现病案档案管理现代化 现代医院管理对病案信息的依赖性越来越明显，病案的价值越来越高，病案现代化管理技术的需要就越来越迫切，这是解决“死”病案和病案流失以及病案利用困难的根本性措施。电子化管理是病案管理现代化的主要发展方向，由于计算机的信息容量大、精确度高、检索迅速，可节省较多的人力和空间，所以是医院实现现代化管理的重要标志之一。在开展病案档案管理计算机化过程中，必须要注意开发科学性强、用途广、规范化的软件;开发病案管理系统与医学统计系统相结合的软件，使系统能承担病案的检索工作，又能完成医疗统计;开发项目齐全的数据库软件，确保卫生部规定的病历首页项目内容全部输入，保证病案管理信息和医疗统计信息的完整性和系统性。
6、重视病案库房建设 病案库房应选择在避免潮湿（地下室）、高温（顶层），同时库房内应有遮光、避光、恒温、去湿、通风设施。
