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医疗风险评估方案范文1
预防性维护是指在设备服役期间，为了减少设备故障率，在设备故障发生之前就采取的对设备的维护保养工作。包括：设备的检查、检测和性能测试、基于风险的检查间期以及常规护理等内容。设备的检查流程应该基于以下需求：设备的维护要求、风险分类、设备的功能和故障的发生历史[1-2]。预防性维护并不能预防随机故障，特别是与电子装备和低风险设备（不像高风险设备一样需要相同频率或密集度的性能验证）相关的随机故障。医疗设备应进行风险评估，以决定测试的频率。如果1台设备的测试频率过长，它可能会在下次定期维护之前出现故障或产生错误结果。反之测试过于频繁，本来可以更好地用于维护其他设备的时间就被浪费了[3]。临床医学工程师的工作，是要在定期功能性测试和医疗设备安全使用所需要投入的时间和精力两者之间找到平衡点。
2基于风险评估的预防性维护周期
为了建立有效的维护方案，必须先决定检查频率[4]。应该将重点放在对医疗仪器持续安全运转产生影响的设备上。Vermont大学已经开发了一套风险评估系统用来决定维护的频率[5]。该系统认为预防性维护周期是根据风险、要求、后勤保障和设备历史4项因素综合确定的，这些风险包括设备的功能、与设备使用相关的有形风险、与患者安全相关的设备历史、对生命支持设备还需要进行特别的确认[6-7]。Vermont大学的基于风险的检查评分系统。
3维护周期确定的运作实例
为了说明基于风险的检查评分系统的具体应用，列举脉搏血氧饱和度仪和高频电刀2个实例。应用表1得到的评分结果。血氧饱和度仪是非介入监测血氧浓度水平的设备。因它是对患者进行直接监护的，其临床功能评分为3分；设备故障可能会导致不适宜的治疗方案，如患者血氧浓度不够，或者失去对血氧浓度的监控，其有形风险为3分；从故障历史上讲，血氧饱和度仪的故障难以预料，而且突发的问题通常在定期测试时不易被发现，因此问题避免概率应该评2分；历史资料没有记录与血氧饱和度仪相关的事故，对该设备并没有任何具体的设备维护的要求，故事故历史和制造商/管理部门的要求的分数都是1分。最终血氧饱和度仪的总分为10分[9]，据此该设备定为年度检验。高频电刀是利用高频电流切割或破坏组织的设备[10]。因该装置是用于直接治疗病人的，其临床功能类别评4分；该设备故障可能造成病人的严重伤害，有形风险评4分；从故障历史上讲，电刀出现的故障难以预料，而突发的问题通常在定期测试时不易发现，问题避免概率评2分；历史资料显示，存在电刀故障导致病人事故的历史，事故历史评2分；由于对这些设备维护没有具体规定，制造商/管理部门规定评1分。高频电刀的总分为13分[11]，据此该设备定为半年检验1次。应注意设备仅仅是按照通用设备类型进行评分。并没有具体到某种设备型号。风险评分准则仅仅是用来确定预防性维护周期的一个工具。如果对某个特定型号的设备。有不同于相同类型的其他型号设备的特殊测试或维修要求时，则针对个别情况维修时间应作调整[12]。
4维护方案有效性的评沽
对预防性维护方案有效性的评估应从以下几点出发：（1）预防性维护周期应每年进行审查，审查工作主要是对维护历史中产生的数据进行分析，以便根据具体情况或新的规定或准则进行相应的调整[13]。（2）在定期性能检测时经常发现问题或有较高故障率的设备，可能需要更频繁的检查。同时，随着医疗器械的可靠性不断提高，在功能性测试中发现的问题也会越来越少。此外，随着电子控制器件逐渐取代机械系统，较新的技术往往对预订零备件的需求越来越少。例如现在的全身麻醉机采用电子流量控制元件，与采用的机械式针阀组件的设备相比，不但准确度更高，而且零件磨损较轻，可以不再频繁检查。（3）除了在功能测试中发现的问题，其他类型的设备问题也应被追踪。不能重现的设备问题和使用操作不正确产生的问题，都表明临床人员需要在如何正确使用设备方面接受更多的培训。若出现设备的摆放或清洁及使用不当的情况，则表明需要更多的员工教育或改变临床应用方案，例如当呼吸机出现需要更换管道和过滤器的问题时，则该设备在维修周期应该进行重新评估，或需要进行更多的技术培训。（4）性能标准应该是明确和合理的，而且要确保满足地方性法规。
5结语
医疗风险评估方案范文2
【摘要】静脉血栓栓塞症是医院非预期死亡的重要原因之一，通过对其实施风险进行评估并制定防范措施，提高医务人员对静脉血栓栓塞症的警惕性，加强医患沟通，有效防范因此引发的医疗纠纷事件。
关键词 静脉血栓栓塞症；风险评估；防范
Experience of Venous Thromboembolism Risk Assessment and Prevention Measures/WANG Xiaorong，QIU Yonggui，ZHAO Jianmei，et al.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：32-34
AbstractVenous thromboembolism is an important cause of non-expected hospital death. Through the risk assessment and prevention measures， the awareness of medical staff was improved， the doctor-patient communication was strengthened， and the medical dispute caused by deaths of it was effectively prevented.
Key wordsVenous Thromboembolism； Risk Assessment； Prevention
First?author’s addressHospital Affiliated to Nantong University，Nantong，Jiangsu，226001，China
静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓栓塞症（Deep Venous Thromboembolism，DVT）和肺血栓栓塞症（Pulmonary Thromboembolism，PTE），在住院患者中并不少见，是医院非预期死亡的重要原因之一。因此，易形成严重的医患纠纷，已成为医院医务人员面临的严峻问题。
1实施背景
静脉血栓栓塞性疾病有其易患因素，易患因素主要有两种情形：一种是患者相关性危险因子（持久存在）；另一种是环境相关性危险因子（临时存在）。根据血栓形成机制，血栓形成3要素：血流停滞、血液高凝性、血管内皮损伤等。通过对静脉血栓的危险因素干预可减少静脉血栓形成。为此，我国多个临床专业针对VTE的防治，制订了《肺血栓栓塞症诊断与治疗指南》、《中国骨科大手术深静脉血栓形成预防指南》、《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》、《ICU患者深静脉血栓形成预防指南》、《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》、《肿瘤患者深静脉血栓预防中国专家共识》等。2011年12月，原国家卫生部颁布了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》，将DVT和PTE纳入手术并发症类指标中。并指出，院内VTE防治工作要纳入医疗质量管理和监控体系，要求三级医院应有能力评估大型手术及高危手术VTE的发生风险，采取VTE预防常规措施，以降低PTE、DVT的发生率与死亡率。同时，要将VTE预防与管理提高到医院管理、医疗质量管理及患者安全管理高度［1］。这些均为医院实施VTE风险评估与防范措施的理论基础。
近年来，在多起重大死亡医疗纠纷事件中，有些通过尸体解剖明确为VTE，有些尽管没有进行尸体解剖，但是临床症状高度怀疑为VTE，因此在医院非预期死亡而形成医疗纠纷［2-3］。为了尽可能避免医疗纠纷，必须提高医务人员对VTE的认识，努力减少患者因VTE死亡。
2主要做法
静脉血栓栓塞症防治涉及医疗管理与多个临床科室，需要统筹医院资源，各学科相互沟通，提高VTE防治综合实力。为此，南通大学附属医院实施VTE风险评估及防范措施如下。
2.1将VTE防治与管理纳入综合考核工作
2013年初，医院将静脉血栓栓塞症防治与管理作为专项工作，制定了《南通大学附属医院静脉血栓栓塞症防治管理规范与实施方案》，并组建了由多学科成员参加的医院静脉血栓栓塞症防治专家组，将静脉血栓栓塞症防治管理工作纳入医院科室考核体系。
2.2医院举办多种形式的VTE知识培训
2013年，医院邀请了3名专家进行VTE防治知识培训。同时，院内VTE防治专家、成员分别听取全院范围、科室范围的VTE防治知识讲座。
2.3将VTE风险评估作为住院患者的常态化工作
对全院各临床科室的住院病人均要求进行VTE风险评估，住院病人至少有1次VTE风险评估，尤其是骨科、普外科、妇产科、肿瘤科、神经内科、神经外科、心血管内科、心胸外科等。结合科室特点，对具有VTE高危因素的住院患者动态评估VTE风险和出血风险，风险评估应贯穿医疗全过程。由医生在住院患者的VTE风险评估表中相应项目前打钩确认。如图1所示。
2.4制定住院患者VTE风险预防措施
住院患者的VTE风险评估表中明确了相应预防VTE措施，医生在对住院病人进行VTE风险评估时确认所采取的措施。如图2所示。
3体会
对住院患者进行VTE风险评估与防范是一项非常必要的工作。住院患者常由于其它疾病住院，而并发VTE是住院患者非预期死亡的重要原因。有相当部分住院患者在发生VTE之前的症状极少，极易被医务人员忽视。通过对患者存在的VTE危险因素收集和整理，督促医务人员对VTE危险因素评估，提醒医务人员采取相应预防措施，能够起到预警后尽早干预的作用。
将VTE危险因素及防范措施作为医疗注意事项。在以往很多死亡医疗纠纷中，医务人员在出现VTE之后才意识到患者其实在之前就存在危险因素或者症状，只是当时没有意识到。因此，要让医生对住院患者进行VTE风险评估及防范措施。医务人员在住院患者整个住院过程中，须时刻注意VTE的风险与防范，这种理念的转变具有里程碑意义。
VTE风险评估及防范措施应重视辅助科室及护理工作的重要性。医院对辅助科室、护理人员进行VTE风险评估及防范措施培训，护理部还专门邀请外院护理专家进行VTE防治培训。针对辅助科室对住院患者进行检查，比如D二聚体等相关检查，试行通过在电子病历系统设定相应参数，提醒医生对住院患者进行VTE风险评估及防范措施。
医务人员向患者及家属进行VTE风险及防范措施宣教的意识有所提高。VTE一旦发生即具有严重后果，同时VTE预防本身也可能带来一定风险，应对患者及家属进行相关知识教育与病情告知。如住院患者常存在发生DVT-PTE甚至死亡的风险，也可能由此引起血栓栓塞后综合征、慢性血栓栓塞性肺动脉高压或复发性VTE而致残等。另外，VTE预防措施也存在一些不可预期的风险，如皮下出血和淤血，手术部位和切口出血，肝素诱导的血小板减少，脑出血和消化道出血，甚至导致死亡等。即使在有效的药物和物理预防情况下，仍不能完全杜绝VTE的发生［4］。
医务人员充分尊重患者及家属对VTE风险及防范措施的自主选择决定权。在未取得患方同意的情况下，不能自行决定对患者采取一些可能存在风险的VTE防范措施。患者意愿和倾向对于抗栓治疗和健康状态在个体间表现出显著差异［5］。同时，VTE风险评估及防范措施中的一些检查、防范措施所产生的费用需与患者及家属进行沟通。尽可能避免过度医疗、过度检查。在当前医疗环境、医疗纠纷事件评价机制中，VTE发生后，评论为何不采取相应检查及预防措施的批评意见较多。因此，为了预防VTE而对住院患者进行相应预防检查是非常必要的。另外，医务人员还要尽可能掌握并接受相应检查和预防措施的指证。
总之，VTE是需要医务人员积极预防的一种疾病，尽管不能完全杜绝其发生，但是在全体医务人员的共同努力下，将会在医院VTE防治中取得良好成效。
参考文献
［1］中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会.构建医院内静脉血栓栓塞症防治和管理体系［J］.中华医院管理杂志，2013，29（1）：28-31.
［2］方义湖，张可丽，于海胜，等.202例医疗纠纷的病理尸检的回顾分析［J］. 浙江大学学报(医学版)，2013，42（4）：456-460.
［3］王杰，黄映康，汪元和，等.医疗纠纷死亡415例法医尸检与临床病理分析［J］.贵州医药，2013，37（7）：628-630.
［4］中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会. 医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议［J］.中华医院管理杂志，2012，92（40）：2816-2819.
［5］翟振国，王辰，美国新版《抗栓治疗与血栓预防指南》评析［J］. 中国实用内科杂志，2013，33（5）：336-338.
通信作者：
倪松石：南通大学附属医院副院长
E-mail：1320188200@qq.com
收稿日期：2014-05-16
修回日期：2014-07-25
责任编辑：张盼盼
风险评估
风险评估是指在风险事件发生之后，对于风险事件给人们的生活、生命、财产等各个方面造成的影响和损失进行量化评估的工作。
风险评估的主要任务包括：识别评估对象面临的各种风险；评估风险概率和可能带来的负面影响；确定组织承受风险的能力；确定风险消减和控制的优先等级；推荐风险消减对策。
医疗风险评估方案范文3
1
、凡重大、疑难、新开展、诊断未确定的探查手术及二级以上择期手术，均需进行术前讨论。二级以上急诊手术无条件进行常规术前讨论时，应由主管医师召集至少一名三年以上的主治医师参加讨论，由职称最高者担任主持人，讨论结果向科主任汇报。
2
、二级手术的术前讨论在医疗组内进行，由医疗组长主持，参加人员为医疗组成员，必要时通知护士长、责任护士参加。
3
、三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、外请专家进行的手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论由科主任主持，全科医师、护士长、责任护士参加。主持人根据需要确定其他应参加讨论的人员如麻醉医师、相关专业人员、管理人员等。
4
、讨论前，主管医师应做好充分的准备，包括病历、影像学资料、各种辅助检查报告及查房用具等，同时将病情提前通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关专业会诊。
5
、术前讨论内容包括但不限于：术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、术前诊断、手术指征、拟施手术及拟施麻醉方案、手术风险与利弊、手术中后可能发生的问题及对策、是否需分次完成手术、手术后观察注意事项及护理要求、手术后治疗措施、手术后可能发生的并发症及防治措施、参加手术和麻醉的人员等。
6
、主管医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究。参加讨论人员应认真检查患者，详细分析病情及辅诊资料，提出各自意见。
7
、主持人应在最后就讨论情况进行总结，决定手术方式、麻醉方式、手术者和参加手术人员以及其他事项，指定相关人员积极做好术前准备工作。如为重大手术，应安排专人提前填写《特殊手术报告审批表》报医务科审查批准。
8
、术前讨论结束后，主管医师应根据《手术风险评估制度》认真填写“手术风险评估表”。
9
、非急诊手术的术前讨论应在手术前三天内完成。术前讨论结束后天内实施手术的，手术医师应在手术前一日对患者病情进行重新评估，将评估结果报科主任，由科主任确定是否重新进行术前讨论。术前讨论结束五天后仍未实施手术者，在实施手术前必须重新进行术前讨论。
10
、二级手术的术前讨论意见应由主管医师归纳记录到术前小结中，手术者负责审签。三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论应由专人记录在病例讨论记录本中，讨论结束时记录人签字、主持人审签。主管医师根据讨论内容填写术前讨论记录，经主持人审签后列入病历之中。新入院急诊手术患者的术前讨论意见应由主管医师归纳记录到术前小结中。
11
、术前讨论程序
（
一
）
患者主管医师（实习医师或住院医师）汇报病历内容。
（
二
）
患者主管住院医师提出手术指征，汇报术前准备情况。
（
三
）
医疗组主治医师或组长报告医疗组意见，包括术式选择、麻醉选择，简要手术步骤、术中注意事项及术后处理。
（
四
）
全科讨论
（
五
）
主持人总结。
（
六
医疗风险评估方案范文4
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2014年1月～2016年12月收治的78例直肠癌并糖尿病患者作为研究对象，经过我院伦理委员会的批准，在患者和家属同意下，由临床护理人员根据患者护理方法的不同，将其分为观察组和对照组。其中观察组39例，男19例，女20例，年龄70～93岁，平均年龄（82.41±10.42）岁。对照组39例，男18例，女21例，年龄71～95岁，平均年龄（83.59±10.47）岁。纳入及排除标准：①所有患者均知晓本次研究，签署知情同意书；②所有患者均被确诊为直肠癌；③排除患有肝肾功能不全的患者；③排除心脏病，高血压，肾功能不全，手术史，过敏史的患者；④排除患有精神和肢体障碍的患者[2]。两组患者性别、年龄、临床表现，一般基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
所有患者均为经腹腔镜手术患者，根据患者所选择的护理方法不同，对其实施相应的护理措施。
1.2.1给予对照组实施常规护理
首先，护理人员要根据患者的疾病情况，对患者实施入院护理，明确患者入院时的基本资料。包括患者的性别、年龄、爱好、疾病轻重情况等，并将所有患者的相关信息记录档案加以保存，以便日后为患者提供比较有针对性的护理方法[3]。其次，护理人员要通过对患者病房的了解，对患者实施病房患者护理。护理人员要定期早晚2次对患者所处病房进行消毒清洁，对室内每一处死角部位进行强力清扫，避免细菌的残留；同时，护理人员要按时开窗通风，保证室内空气的清新，以降低患者的感染发生率。最后，护理人员要为患者实施具体的卫生护理，叮嘱患者在住院期间要保持个人卫生，不能随地乱扔垃圾，在接触病房内物品后应洗手清洁[4]。此外，护理人员要定期2d为患者更换被褥床单，以保证患者床单物品的清洁。
1.2.2给予观察组实施护理风险评估
具体内容如下：①建立护理风险评估小组。在对患者实施护理风险评估前，应首先根据当前临床护理风险评估情况，成立专门的护理风险评估小组[5]。评估小组成员应由各科室中专业能力较强、护理经验相对丰富的护理人员组成，并将护士长设置为护理风险评估小组的组长，对组内护理人员负责。同时，护理风险评估小组成员均要接受护理风险评估的培训，具体培训内容包括直肠癌疾病相关内容、直肠癌护理中容易发生的风险性因素、直肠癌护理中可能出现的突发事故等，提升护理风险评估小组成员的专业能力。②护理风险评估小组成员要加强对直肠癌护理中风险相关问题的资料收集。通过对以往关于直肠癌护理中出现的护理风险问题分析，明确直肠癌患者在接受护理过程中，可能会受诸多因素的影响，出现一致口漏和输尿管损伤等并发症，出现轧染或是高热等不良反应[6]。因此护理风险评估小组要针对上述可能出现的风险问题，分析其护理风险问题可能产生的原因，并提出具有针对性的护理措施。③护理风险评估小组在明确健康教育知识和心理对护理风险影响的基础上，针对老年患者的身体和心理状态，对直肠癌并糖尿病患者实施健康教育知识护理和心理护理。在健康教育知识护理方面，护理风险评估小组成员要向老年患者及家属讲述直肠癌的相关内容，包括直肠癌的发病机制、治疗方法和治疗流程等，使患者及家属对直肠癌疾病有基本的认识和了解，提升其对抗疾病的信心。在心理教育护理方面，护理人员要针对患者的不同心理情绪，对患者实施有针对性的心理护理，对于焦虑情绪相对严重的老年患者，护理人员要通过对老年患者喜好的了解，为患者播放其喜爱的音乐、京剧或是二人转，以此保持患者心情的愉悦。对于抑郁情绪相对严重的老年患者，护理人员要加强与老年患者的沟通和交流，明确其生活中的需求，并与患者开展其喜爱的活动，包括下象棋、下围棋等[7]。④护理风险评估小组要根据对护理内容的风险评估，为患者制定科学合理的风险预警管理方案。根据老年患者诸多并发症的风险因素，护理人员用充分加强对患者病房的巡视，注重对环境、卫生、饮食和运动的护理。根据老年患者感染等不良反应的风险因素，护理人员要为老年患者制定术前、术中以及术后护理方案，术前要通过对老年患者血糖、血脂情况的控制，做好术前准备；术中要加强对老年患者生命指标的观察；术后要加强对老年患者伤口部位的观察，并采用相应的镇痛药和防感染药物，以降低护理风险的发生。
1.3疗效判定
根据《临床医药实践》制定护理效果判定标准：①十分满意（80～100分）：护理后无任何并发症和不良反应，患者生活质量显著提高；②满意（60～79分）：护理后并发症和不良反应相对较少，患者生活质量有效改善；③不满意（60分以下）：护理后并发症和不良反应增多甚至加重，患者生活和质量明显下降。总满意=（①+②）/（①+②+③）*100%。1.4统计学处理应用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以“x±s”表示，采取t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1比较两组患者护理后并发症发生情况
观察组一致口漏发生例数为1例，占比2.56%，并发症总发生例数为1例，占比2.56%；对照组一致口漏发生例数为3例，占比7.69%，并发症总发生例数为7例，占比17.95%。观察组与对照组在经过护理后，并发症总发生率上的对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2比较两组患者护理后不良反应发生情况
根据对观察组和对照组护理后不良反应发生率的比较可知，观察组感染发生率为2.56%，不良反应总发生率为5.13%；对照组感染发生率为7.69%，不良反应总发生率为20.51%。观察组与对照组在经过护理后，不良反应发生率上的对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
2.3比较两组患者护理后总满意度情况
根据对观察组与对照组护理后总满意率的分析可知，观察组十分满意率为87.18%，总满意率为97.44%；对照组十分满意率为76.92%，总满意率为82.05%。观察组与对照组在经过护理后，在护理总满意率上的对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
3讨论
直肠癌是临中较为常见的消化道恶性肿瘤之一，其病发因素相对较多，治愈率较低[8]。由于该疾病属于消化道系统疾病，在人们生活方式日益转变的现代社会中，直肠癌的病发率显著提升。就目前临床中对直肠癌的治疗现状而言，对于该疾病的治疗普遍采用的是外科手术治疗，并对患者实施常规护理，以期能够提升直肠癌患者的治疗效果。但由于常规护理相对普遍，并不具备针对性，因此其取得的护理效果不是十分显著。在医学技术日益创新和发展的信息化时代下，人们逐渐提升了对老年直肠癌临床护理的要求，不少学者也从自身所学角度，展开了对直肠癌护理方法的研究[9]。多项临床实践研究证明，护理风险评估在直肠癌并糖尿病患者中的应用，能够充分实现对直肠癌并糖尿病患者护理中潜在的护理风险问题的预警，对直肠癌并糖尿病患者护理效果的提升具有重要意义。为进一步探究护理风险评估对直肠癌并糖尿病患者护理风险预警水平和护理效果，本研究选取了一定数量的直肠癌并糖尿病患者进行研究。本研究结果显示，观察组的并发症发生率23.56%明显低于对照组并发症发生率17.95%；观察组的不良反应发生率5.13%明显低于对照组不良反应发生率20.51%；观察组总满意率97.44%明显高于对照组总满意率82.05%，两组对比差异显著。对照组在对患者实施护理时，仅对患者实施医院常用的普通性护理，护理内容不具备任何针对性，因此其护理效果并不突出。观察组在对患者实施护理时，则是根据对直肠癌并糖尿病患者护理中潜在的护理风险问题和因素的分析，深入探讨应对直肠癌并糖尿病患者实施的风险护理措施，诸如通过对直肠癌并糖尿病患者可能发生的并发症问题分析，明确其并发症可能发生的影响因素，对患者实施环境、卫生和健康教育知识护理等。与常规护理相比，护理风险评估的护理范围更深入、护理内容更全面、护理方法具有一定的预见性和针对性[10]。
医疗风险评估方案范文5
【关键词】医院；内部控制；要素
一、引言
所谓内部控制，是指一个单位为了实现其经营目标，保护资产的安全完整，保证会计信息资料的正确可靠，确保经营方针的贯彻执行，保证经营活动的经济性、效率性和效果性而在单位内部采取的自我调整、约束、规划、评价和控制的一系列方法、手续与措施的总称。内部控制包括控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监控等五个相互联系的要素。
医院内部控制，是指医院为了实现其经营目标（含社会效益目标和经济效益目标），保护医院资产的安全完整，保证医院会计信息资料的正确可靠，确保经营方针的贯彻执行，保证医院经营活动的经济性、效率性和效果性而在医院内部采取的自我调整、约束、规划、评价和控制的一系列方法、手续与措施的总称。
我国内部控制起步较晚，除了一些上市公司或大型的较规范的部门或企业有专门的内部控制体系外，大多数单位的内部控制停留在初级阶段或是形同虚设。而在医院内部，随着新医改的深入，医患矛盾、信誉危机、腐败、国有资产流失等问题不断涌现，如何设计和有效执行医院内部控制显得越来越重要。
本文将从内部控制五要素出发来分析医院内部控制的存在问题和对策。
二、医院内部控制存在的问题分析
1.内部控制环境存在的问题
内部环境主要包括治理结构、机构设置及权责分配、内部审计机制、人力资源政策、企业文化等。
医院内部控制环境存在的问题主要包括：
（1）医院内部机构设置与权责分配不明晰，不能有效保障机构的运行。主要表现在大部分医院的管理人员都是从专业技术岗位上选拔，有很多都是“双肩挑”，一边从事管理工作，一边从事专业工作，对管理岗位的工作不太专业或是业务繁忙力不从心。
（2）医院医职员工对内部控制的重视程度不够。主要表现在医院领导缺乏内部控制的意识，大部分医务人员认为只要负责看病、救人就行，内部控制是财务部门或是内审部门的事情。
（3）人力资源政策不合理。医院特别公立医院作为差额拨款事业单位，是政府的有效组成部分，人事政策的制定、招聘录用人才的权限、考核方案的确定是由政府人事部门来决定，医院没有自。而人事部门的方案是针对面上大多数事业单位制定，不适用于医院，过多关注人才的毕业院校、学历，不考虑医务人员的实际工作能力和医患沟通能力。而绩效考核办法很大程度上也限制了医务人员工作积极性的发挥。
2.风险评估方面存在的问题
风险评估是指医院及时识别、科学分析经营活动与实现控制目标相关的风险，合理确定风险应对策略，实施内部控制的主要环节。
医院内部控制风险评估方面存在的问题：
（1）财务风险方面。现阶段，一些医院盲目扩张医院规模，大建门诊楼，医技楼、住院楼等，大量借入银行贷款或其它资金，增加了医院的财务风险。
（2）经营风险方面。大量借入银行贷款或其它资金，把资金成本转嫁于病人头上，增加病人医疗成本，造成社会信任危机。一些医院没有可行性研究的情况，盲目投资大型设备，动则上千万，在后期使用中发现并不适用于当地实情，变成一堆废铁。
（3）风险评估机制缺乏。医院内部重医疗，轻管理。更不要说有专门的风险评估机构与机制。
3.控制活动方面存在的问题
控制活动是指医院根据风险应对策略，采用相应的措施，将风险控制在可承受范围内。它包括授权、业绩评价、对资产和记录采取安全控制及不相容职务相分离等。
医院内部控制活动方面存在的问题：
（1）资产的安全控制不力。大多数医院的资产属于国有资产，单位或主管部门对购入时控制得比较严格，而购入后管理人员对资产的维护和管理就比较松
（2）授权或岗位轮换制度不能有效执行。医院以医疗业务为主，大多数管理岗位没有专人负责，而是由医务人员兼职工作，医院管理层认为能够应付基本工作就可以了，谈不上不相容职务分离或互相监督了。
4.内部信息与沟通存在的问题
信息与沟通是医院及时、准确地收集、传递与内部控制相关的信息，确保信息在医院内部、医院与外部之间进行有效沟通。
医院内部信息与沟通方面存在的问题：
（1）信息质量不高。医院内部的信息来自于各个独立的终端，只负责采集，而没有人对信息的质量进行核对，真实与否，是否存在偏差都无从知晓。而对于医院外部的信息由于信息来源渠道比较单一，也直接导致了信息的溃乏。
（2）信息传递不够。信息的价值必须通过传递和使用才能体现。医院内部对其他部门产生的信息不感兴趣，谈不上使用和对比分析。管理层更加注重的是业务收入信息的收集，而对于其他环节的信息重视不够。
（3）信息系统不健全。一个良好的信息系统应该是医院管理层能够及时准确掌握本单位所有近况和存在问题。目前，部分医院规章制度传达不及时，沟通不充分，导致日常事务处理出现推托现象。
5.医院内部监督存在的问题
内部监督是医院对内部控制建立与实施情况进行监督检查，评价内部控制的有效性，对于发现的内部控制缺陷及时加以改进。
医院内部控制监督方面存在的问题：
（1）医院内部审计不健全
虽然等级医院评审要求，二级以上医院必须设立独立的内部审计部门。但在实际工作中，许多中、小医院根本没有内部审计部门，或是仅仅因为医院评审要求，设立了所谓的内审机构，由财务部门或是年龄较长退出一线岗位的老同志担任，审计部门地位较低，缺乏应有的独立性，话语权较少或是监督力度不够。
（2）仅满足事后监督
对控制的监督是一个过程，不仅要采取事后监督，还要在事前和事中进行监督，通过持续的监督活动，才能及时发现内部控制的缺陷，尽可能减少损失。
（3）内部控制范围较窄
目前绝大部分医院只审计财务领域，而对于经营领域和管理领域却很少涉及，更不要说大型基本建设和设备投资的绩效审计了。
三、解决医院内部控制问题的对策
1.营造良好的医院内部控制环境
首先要探索构建法人治理结构体制下的医院组织构架。通过建立“法人治理结构体制下的医院组织架构”，改变医院管理的“行政化与官员化”，实现管理的“职业化与专业化”，提升医院管理的水平。其次要加强医院领导对内部控制的重视，通过转变观念，在加强医技专业技术水平提高的同时，认识到内部控制的重要性，向管理要效益。再次要积极参与内部控制，把内部控制贯穿于整个医院日常工作的始终，全程控制、全员控制。其次，明确各部门的内部职责，严格执行问责制与奖惩机制，真正把内控落到实处。
2.建立适当的医院内控风险评估机制
医院要结合实际的运营目标，敏锐地识别出存在的风险，并进行分析、评估。在了解了相关风险发生的可能性和影响程度后，建立风险评估机制，结合风险承受能力，权衡风险与收益。例如，对于确需投资的基本建设项目，医院管理层要正确评估医院面临的财务风险，不仅要考虑还贷压力，还要考虑流动资金的影响同时要建立相应的应急机制。在经营中，对于开设新的专科、项目或是投入新的医疗仪器，要经过充分的考察论证、可行性研究，切忌盲目投资，规避经营风险。要尽量提高医院的医疗技术水平，对医务人员的服务技能方面进行适度培训；全面提高医务人员的素质，降低医疗风险。
3.加强医院内部各项活动的控制
要在医院经营过程的各个环节，采取行之有效的控制措施：如不相容职务相分离、各项采购管理的授权审批、财产保护控制、预算控制、运行分析和绩效考评等。限制无关人员接触相关资产、定期盘点实物资产，尤其是价值大的资产，保证实物与账面价值相符。对有账实不符的情况，及时查明原因，按规定程序报相关部门批准。定期进行岗位轮换，做到不相容职务相分离，相互钳制，减少风险发生的环节等。
4.建立健全内部信息系统
现代化的医院需要引进高效的HIS系统作为医院基本的信息平台。医院要充分运用HIS系统，构筑良好的内控信息平台。在此基础上通过信息化手段整合医院资源，及时提供各方面所需的会计、管理信息，尤其使管理者及时了解医院运营状况，提供全面、准确的信息。另外，内控是全体医职员工的事情，要鼓励职工参与医院的管理，加强管理部门与职能科室、各职能科室之间的沟通与联系，医院团结发展。
信息不仅应包括计算机信息化的自动化的控制，还应包括人工控制，比如建立起应急机制、预警机制等。
5.提升内部审计的独立性，拓宽监督范围
提升内部审计部门的权威性和独立性。内部审计应独立于其他部门，不得在财务科或是监察室等相关部门兼职，直接向医院院长汇报工作。审计人员要不断更新知识结构，提高业务水平；有较强的责任心和工作敏感，能够发现问题。拓宽业务范围，变事后监督为事前、事中监督，指导审计监督贯彻到医院整个业务过程的始终。同时，要发挥群众监督的力量，把所有的医护人员纳入到内部监督的队伍中来，全员参与更利于实现内部控制的预期目标。
参考文献：
[1]财政部，证监会，审计署，银监会，保监会.企业内部控制基本规范；
[2]张朋.公立医院内部控制环境现状及优化.财会与金融，2012年第6期
[3]段丽丽.加强医院内部控制管理探析.会计之友.2012年第12期
医疗风险评估方案范文6
关键词：计算机化系统 分步验证 风险评估 结构化方法
自动化控制的生产线、实验室分析设备或以信息技术为基础的企业管理平台（如ERP或MES）的引入，用于制药产品的生产、存储和医疗设备的控制，所有这些在医药方面都是GMP相关的，因此必须进行验证。这意味着在药品生产质量管理规范（GMP）和相应的附件中陈述的验证原则必须被严格遵守并实施。虽然这将是很多企业，特别是中小规模企业的一个巨大挑战，但它还是可以通过分步验证的方法被逐步解决。
1.计算机化系统验证的方法
如果用计算机系统代替一个同样GMP相关的手动操作，无论是产品质量还是安全都不会降低。大量的信息也不会由于降低人员参与而丢失。 21CFR Part 11中有个非常明确的要求就是对于电子记录和电子签名的处理，其前瞻性已经超越了其他国家，近年来，已日益成为人们关注的焦点。然而， 在其GMP指南内，对于计算机系统的验证，只提供了验证活动的要求，只是一个框架性的东西，而没有详细阐述如何去实施。对于这些要求，制药企业根本不知道采取哪种方法。
然而，关于计算机化系统验证的方法，反而可以在相关行业协会推荐的指南中找到。例如：GAMP5（优良自动化生产规范），国际制药工程协会（ISPE）的“工艺控制系统验证”，以及国际药品认证合作组织（PIC / S）的“GxP环境中的计算机化系统的质量管理规范”。对于计算机化系统的法规要求，这些验证指南为计算机化系统验证的合规化在第一时间提供了技术的支持。
2.在计算机化系统验证中引入风险评估
为了更好的执行计算机化系统验证，一个最重要的方法就是风险评估，这也是权威机构所要求的。通过所涉及的工艺及其产生的功能，风险评估有识别这些工艺的目的，并在个别的功能模块里，可以生成、显示、删除或修改GMP相关的数据。在大型的计算机化系统如ERP，GMP风险评估被分成两方面。一方面，识别需要验证的系统是否是所谓的遗留系统。另一方面，识别由公司或第三方编写的GMP相关的工艺流程。除借鉴计算机化系统验证的各类指南以外，工艺顺序方案提供了风险分类的基础，借此，单个的工艺流程可以被描述为功能相关的业务活动的一个工序。最终形成的工艺流程概述描述了如何将工艺单元嵌入期望功能。在这个风险分级的框架内，所有与ERP系统有交接面的第三方系统也必须被识别并分类。
3.基于风险评估的结构化方法
本文主要阐述了对于复杂的、整体的ERP系统如SAP、制造执行系统（MES）或文档管理系统的验证基于风险评估，采取分步的结构化方法将计算机化系统验证分为三个阶段进行，如图1。
第一阶段----起始准备
由于计算机化系统的复杂性，建议制订一个单独的验证总计划（VMP）专门用于计算机化系统的验证。在这个验证总计划中将包括验证的策略、程序、范围、职责等内容。与此同时，用户需求规格说明书（URS）将识别并记录GMP关键工艺参数和其它质量相关的所有要求。因此，URS应当描述所有计算机化系统的要求，不管是在系统的获得上还是在与供应商的一致性及组织配合上，包含的内容越详细越好。其中，以下几点需考虑：VMP关联性 ，相关工艺规则，尽可能考虑实际情况，工艺顺序的描述，新系统的引入及其变更的执行，硬件规格说明书（计算机，服务器，冗余系统等），安全概念（防火墙，病毒扫描等），业务流程的连续性（失效，死机等），退出方案（版本更新或系统出现故障时改进），GMP相关数据的存储概念，编程规则/指南的要求，源代码审核的要求，第三方系统的考虑，供应商评估及审核，供应商列表，维修服务协议，人员培训。
除了验证总计划和用户需求规格说明书，标准操作规程（SOP）也会在第一阶段被考虑。所有必要的操作与维护指令应列在其中。
图1 结构化验证策略
第二阶段----风险分析
所有被划分为GMP相关的工艺模块和工艺流程都要进行详细的风险分析及评估其潜在风险。然而， 这个步骤发生的前提条件是已经把用户需求规格说明书（URS）里面GMP相关的要求转化到供应商的规格说明书里面。因为只有这样，那些模块里的分项功能和程序执行单元的数量才能被精准的确认。风险分析可以基于失效模式影响分析 （FMEA） 的方法进行。
风险分析确认了风险的类别，它为规格说明书的编写提供了基础，这些规格说明书包括测试范围，测试深度和验证文档的水平。至关重要的是，对于每个单独的程序单元，其有效的验证测试记录必须形成文件证明。
此外，在风险分析中，程序单元与第三方系统之间的接口，由于他们的GMP相关性而被评估并检查。如果有必要， 在运行确认（OQ）期间，各个接口的有效性必须通过相应的操作测试而被确立和记录。
第三阶段----验证实施
用户特定的编程、工厂验收测试（FAT）和现场验收测试（SAT），以及安装确认（IQ）、运行确认（OQ）和性能确认（PQ） 等验证活动在产品开发、验证和生产体系中分别进行。其中包括编码审核、模块测试、软硬件的集成测试、验收、放行、投入使用等。当然，在运行阶段还包括变更管理、维护管理和可追溯性管理的支持流程。
4.结语
基于风险评估的结构化方法为计算机化系统验证提供了一个解决的方法，其逐步的分阶段的验证策略使计算机化系统验证变的不再难以逾越。
参考文献：
[1] 国家食品药品监督管理局.药品生产质量管理规范（2010年修订）.2010.
