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医疗保险的分担方式范文1
关键词 门诊费用 总额预付制 医保管理
医疗保险费用结算办法是医疗保险经办机构有效控制医疗费用、保证医疗统筹基金收支平衡、规范医疗服务行为、保障参保人员基本医疗的关键手段。随着医保政策的改革，医保经办机构在部分定点医院实行了城镇职工基本医疗保险住院医疗费用总额预付的管理方式，收到了较好成效。在此基础上，我市于2009年又对三级医疗定点机构实行城镇职工医疗保险门（特）诊总额预付管理，使门诊总量预付管理和有效控制医保基金的使用成为医保管理的重点。现就门诊医疗费用总额预付制下的医保管理分析报告如下。
门诊费用的构成
门诊是患者到医院就医的第一环节，也是人们常见病、多发病及慢性病诊治的地方。医生开具的检查、治疗费及药品费用是门诊医疗费用的主要构成。
门诊医保总额预付的特点、结算和风险分担方法
门诊医保总额预付特点及结算形式：社保基金先行垫付，缓解了医院垫付基金的现状，使经办机构和定点医院双方相对处于低风险管理状态。按照以收定支、收支平衡、总额控制、风险分担、结余留用的原则，对医院实行门诊联网医疗费总额预付管理，并根据基金征收规模、医疗机构服务量标准及医院服务能力等确定各医疗机构总额预算基金年度指标。预算指标的确定，应在确保医疗保险基金略有结余的前提下，同比上一年全部协议医疗机构门诊医疗费支出略有增长，其增幅应控制在5%～10%。社保中心按每月预算额度的94%向医院拨付基金，6%作为考核预留金，半年调整，年终考核结算，根据年终考核情况对医院进行等级评定和拨付考核预留金。医疗保险经办机构采取此结算方式，充分考虑到了医院的利益，调动了医院合理控制医疗成本的积极性，使其逐步向合理用药、合理检查、合理治疗等过渡，一定程度上制约了医保基金的流失。
风险分担方法：①对医院超额完成年度服务总量导致年度门诊支付总额超标，且人次与人数的比例、次均门诊费用符合控制指标的部分，按规定比例分担，超出控制指标的社保基金不予分担。②对符合规定的超出部分按如下比例分担，一是实际支出超过预算总额10%以内，社保基金应支付超出额70%，医院负担30%；二是实际支出超过预算总额20%以内，超出预算总额10%以内的部分按以上办法拨付，但超过预算总额10%以上的部分，社保基金要支付超出额30%，医院负担70%；三是实际支出超过预算总额的20%以上时，社保基金对超过20%以上部分不再予以分担。
实行门诊总额预付为医院医保管理带来的挑战
医院外部压力：实行门诊医疗费用预付制后，医院将面临医保管理部门、医保患者的双重压力。首先医保管理部门要求医保指标不能超出，而面对医保患者，医疗服务数量和服务质量不能下降。这两个方面相互影响，如要保证医疗服务数量和质量的增长，势必会导致医疗费用增加。作为医院就会控制次均费用和服务数量，但患者来院就诊即使限号也会引起患者的不满，这样就使满意度下降，造成医院复杂的外部压力。
医院内部压力：医院医保总量限制以后，其业务总收入也受到了限制。诊疗过多反而需要医院来承担，医院在日常医保管理中面临更大压力，既要根据医保统计信息及时调控工作策略，防止过度用药和检查治疗，又要保证医生工作的积极性。同时费用控制还限制了新技术、新业务的应用，在某种程度上限制了学科的发展，这些都是医院所面临的内部压力。
门诊总额预付的管理对策
制定医保制度，实行科室绩效管理：首先医院要加强医保规范化管理，严格履行医保服务协议，在费用控制的基础上要求合理的诊治过程，提高社会满意度。其次要完善医院医保管理制度，制定相关工作流程，如门诊医生出诊须知、医保药品使用限定、大型设备管理等，同时把大型设备检查阳性率作为考核指标，建立门诊特殊病审核规范及医保目录外项目告知制度，并根据相关内容制定科室绩效奖惩办法，保证医保基金的合理应用。
加强医护人员医保知识培训：要利用局域网或门诊大厅开设医保政策宣传，实时播放最新医保动态，供医务人员和患者了解学习。并将医保相关政策知识装订成册发到每位医生手中，以规范医生的诊疗过程。同时要对医生进行医保政策培训，让医生了解总额预付制的基金给付方式，要求医务人员既要为患者提供良好的医疗服务，还要减轻患者的经济负担，降低医保基金的使用。
严格控制门诊医保医疗费用：医生诊断检查、治疗费用及药品费用是门诊医疗费用的主要构成，因此应从规范医疗行为、合理用药方面着手，依照医保药品使用规定及诊疗目录，制定门诊医生诊疗规范。杜绝大处方和点名开药及检查，使医疗资源得到合理应用。要将医保合理用药和检查纳入临床科室绩效管理范围，对违规科室及个人给予扣罚，使医保相关违规问题得到及时纠正。
统计总额预付基金使用情况并及时调控：总额预付基金使用情况是医疗保险管理的重要内容，为进一步控制医保医疗费用，医保科对每月上传的医疗费用及上传人次要及时监测，根据次均费用情况反馈科室并及时对门诊用药天数及处方量进行调控。并对重点科室和重点医生要进行实时监控，以控制医保医疗费用。要按月、季度、半年、年等对总额预付基金使用情况进行统计分析，如有异常及时纠正和整改，积极调控。
加强与医保管理部门的沟通：①要及时了解医保政策及要求，完善医院医保管理制度，促进医院医保管理工作改进；②让医保管理部门了解医院的学科技术优势、新设备的引进、病种收治特点、影响医院费用的客观因素、医院医保管理的措施以及在医保费用控制方面作出的努力；③在实际运行中，医院应把医疗服务过程中发现的问题和建议，及时反馈给社保管理部门，共同推动医疗保险健康发展。
综上所述，随着保险人群的扩大，门诊医疗服务逐步向定额预付开始过渡。在运行初期，作为医疗保险管理部门既是先行者也是实施者，因此，医院应积极探索医疗保险管理方法，不断提高医疗保险管理效率，以达到适应医疗保险政策的要求。
参考文献
1 杨晓祥,陈涛,张亮金.医疗保险制度改革对医院的影响及对策.中国卫生经济,2003,22（12）:49.
2 姜关亮,柴萍,赵江.医疗保险基金支付方式对医院管理的影响.中国医院管理,2008,15（1）:163.
医疗保险的分担方式范文2
江汉油田自2002年建立城镇职工基本医疗保险制度以来，一直探索对油田矿区内的定点医疗机构实行科学的付费方式。建立初期，油田一直采用行业内最传统且使用最广泛的服务项目付费方式，这种方式操作简单，患者医疗需求可以得到全面满足，患者满意度高，同时医务人员的收入与各类项目挂钩，容易调动医务人员的工作积极性。但由于这种付费方式属于后付制类型，社保部门难以在事前对医疗机构监管，医疗机构利益驱动的导向往往通过增加服务项目，延长住院时间，过度使用高新技术等办法增加医院收入，导致医疗费用过快增长，造成医疗基金紧张甚至赤字，从而影响全体参保人员的医保权益。2008年，油田社保中心根据当时医疗保险基金支付不足现状，引入了按病种付费的结算方式，设置了300多个病种，每个病种设定定额，按照定额进行结算。单纯的单病种付费方式在一定时间内促使医院降低成本，缩短住院时间，以期以低于定额的价格提供医疗服务。但患者普遍反映医疗服务减少、医疗机构为争取定额差将门诊疾病纳入住院治疗，同时实际操作中单一病种少，复合病种多，操作难度很大，医疗基金增长过快势头并没有有效缓解。2011年医保基金增长率达17．7％。2012年初，油田社保面对医疗费增长居高不下、职工基本医保基金赤字加剧的现状，开始探索实行总额控制付费方式，首先对油田总医院进行试点，2014年又进一步完善总额控制办法，实现以总额控制为主，辅以病种付费、项目付费相结合的复合式结算方式，通过组合拳的办法将住院费用的增长控制在合理范围，对医保基金过快增长起到了较好的遏制作用。
2江汉油田医疗保险总额控制的具体做法
2．1主要做法
2012年油田医保主要采用总额控制下以项目付费为主的支付制度，即年初通过计算公式确定医疗机构全年住院医疗费用总额度，并实行超额度不付，节余奖励的政策。当年控制总额度的计算方法非常简单，以油田总医院为例，油田总医院医疗费用支付总额度以上一年度该院住院费用实际支出额为基数，参考前五年住院费用支出平均增长率，确定合理的费用增长比例10％。超过10％部分不予支付，8％以内费用节余额全部奖励医院。
2．2利弊分析
付费方式改革的当年，由于医疗机构对全年额度有清晰的认识，主观上积极配合社保进行费用控制，促使医疗保险统筹基金增长大幅下降，2012年医疗保险统筹基金支出增长率为11．9％。油田总医院广华院区住院基金支出同比增长1％，五七院区住院基金支出同比增长1．4％。由于医院控制费用的积极性较高，当年医院加强自身管理，药品费用增长首次实现零增长，临床滥施检查、高价昂贵药品滥用的现状有所好转，患者人均住院费用有较大幅度下降，减轻了患者的医疗负担。根据结算政策，当年奖励油田总医院200万元，是油田社保机构对医疗机构首次奖励。由于上年度控费力度大、服务合理化水平较高，导致“结余留用”额度奖励越高，随后年度要获得“结余留用”的难度也就更大，“棘轮效应”导致医疗机构控费积极性下降，同时超出总额部分没有分担机制，医疗机构控费动力持续时间并不长，2013年医疗机构控制额度用完后，通过减少医疗服务，推诿病人等手段控制费用支出，从而造成病人投诉率大幅提高。2013年油田医保统筹基金增长率大幅反弹，达到18．7％，其中油田总医院住院费用增长14．4％，同时大量转诊患者造成局外住院费用大幅上升，转诊率近14％，远高于往年水平，转诊住院费用增幅高达35％。
2．3改进方法
针对上述弊端，2014年油田社保部门又一次改进了总额控制付费办法，采取总额控制下，按项目付费与单病种限价相结合的复合式结算方式。具体采取总量控制、定额结算、节余留用、超支分担的结算办法。改进后付费方式具有两大亮点，一是总额的计算指标和确定办法更加科学合理，不是简单的费用支出增长比，而是按实际治疗人数，将一般疾病和重大疾病控制指标分设，分为特殊费用和一般费用分别计算。住院均次费用5倍以上的费用称为特殊住院费用，特殊住院费用及血液透析病人费用采用按项目结算方式。一般住院费用则根据实际住院人数、均次费用等指标进行测算，为防止分解住院现象，同时引入人次人头比、人次人头比增长率指标。二是实行“奖惩并重”的分担机制：当年医疗费支出额低于控制总额的，差额部分由医疗机构全部分享；高于控制总额的，超过部分由医疗机构和社保部门五五分担。这大大激发了医疗机构主动参与管理、主动控制医疗费用不合理增长的积极性。
3主要成效及下一步建议
经过1年的实践，油田医保付费制度取得了令人满意的效果：2014年全年医疗统筹基金增长率仅为7％，增长率下降160％，费用控制为历史最好水平。转诊率重新回到10％，局外住院费用增长率为4％。职工基本医保基金在大幅提高最高支付限额的情况下收支基本持平。医疗机构减少医疗服务，推诿重症病人的现象较往年大幅好转。由此可见，医疗保险付费方式的科学与否直接关系到基金的合理规范使用，关系到参保人员的医疗保险权益和待遇。社保部门在医疗保险付费方式道路上的探索永无止境。考虑到总控运行的长期性，笔者对未来工作提出几点建议：一是针对医疗机构放宽住院标准，将能在门诊治疗的病人收治住院从而获取更多控制指标的现状，可以探索总额中剔除过低费用，清除非正常费用影响。同时推行单病种付费，合理确定不同等级医疗机构单病种付费标准，病种优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病，如阑尾炎、痔疮、胆结石、冠心病（介入治疗）等。二是探索将普通门诊、慢性病门诊纳入总额控制的范围，采用人头付费的结算方式。用门诊就诊人数、次均门诊费用、人次人头比指标计算门诊的总额指标，并实行节余自留、超支分担的机制。三是完善配套考核指标，除均次费用、转诊费、药品占比指标外，将患者的服务满意度、投诉率、个人自费率等纳入对医疗机构的考核指标体系，促进医疗机构强化服务，合理用药诊疗，减轻患者负担。同时加大日常监察力度，将大病患者的用药和诊疗纳入重点监察范围，积极实行事中监察，对重点科室和重点医生的用药和诊疗行为要实行实时监控。四是以全面的基金分析预测医保基金运行情况和运行风险。重点加强对基金的跟踪分析，建立健全基金运行风险预警监控机制，整体提高基金管理水平和基金抵御风险的能力。每年对医疗保险基金运行情况进行系统、全面的分析，及时发现基金运行中出现的问题并研究采取应对措施。
4结束语
医疗保险的分担方式范文3
【关键字】城镇职工，医疗，现状
一、我国城镇职工医疗保险现状概况
1.城镇职工参保状况。全国城镇职工参加基本医疗保险2007年比2005年增加了4237万人；2010年时的城镇职工参保人数增加为23735万人，比2007年增加了5715万人，是2005年城镇职工参保人数的1.7倍。
2.城镇职工医保资金收支状况。随着参保人数的逐年增加，中国城镇职工医疗保险基金积累也迅速增长。2010年的城镇职工医疗保险基金收入是2007年总收入的1.7倍，比2005年基金收入增加了2388亿元，增加的数量是2005年基金总收入的1.7倍。
二、我国城镇职工医疗保险的现状特点
1.医疗保险由原来的劳保医疗走向社会化。原来的劳保医疗，由于没有资金的社会统筹机制和个人缴费及共付机制，造成了医疗机构和患者过度使用医疗服务，劳保医疗费用大幅攀升。劳保医疗向社会医疗保险制度转型，打破了原医疗保险的运行模式，增强了医疗风险的分散功能，而且适应了市场经济体制下劳动者自由流动的需要，同时为建立统一劳动力市场创造条件。
2.全国范围内形成职工医疗保险费用分担机制并在不断进行完善。在原来的劳保医疗体制下，医疗经费完全从单位财务列支。医疗保险改革以来，逐渐确立了医疗费用分担机制，医疗费用分担机制的建立，既解决了医疗保险的资金来源问题，又解决了医疗服务过程中的浪费现象，同时还减轻了用人单位负担。因此，尽管医疗保险费用分担机制还有待完善，但这一机制的确立确实是我国医疗保险改革取得的重大成果。
3.职工个人对定点医疗服务机构的选择权使就医权利得到保障。在城镇职工医疗保险制度改革进程中，医疗保险机构统一确立多家定点医疗机构的改革措施，改变了过去医疗保障对象只能选择一家医院就诊的限制，是完全符合医疗保险制度自身发展规律和方便保障对象的重大举措。
4.全民医疗保障体系正在形成。目前，城乡医疗救助和三大医疗保险制度在制度层面上基本覆盖全体国民。尽管各项医疗保障制度和运行管理机制还需进一步完善，但覆盖居民的多元医疗保障体系在社会保障框架中率先确立，也是对整个社会保障体系建设的重要贡献。
5.医疗卫生体制改革取得了一定成绩。在医疗保障制度改革的直接推动下，公共卫生体系减少，医药生产与流通体制建设获得了较大发展。医疗服务机构彼此之间开始竞争，医药生产领域流通领域步入市场化，民营医疗服务机构参与医疗服务，医疗服务技术和设备水平得到全面改善，整个医药行业赢得了巨大的发展空间。
三、我国城镇职工医疗保险的现状分析
（一）我国城镇职工医疗保险的成就。现行的医疗保险模式比以往的医疗保险模式有很大进步：一是建立了经常性的强制收取保费制度；二是坚持第三方付费；三是社会化程度较高。城镇医疗保险几年的全面推行产生了强大的社会效应， 刘紫萍等人的研究结果表明，卫生服务需方、卫生服务供方以及医疗保险的相关部门均对医疗保险制度改革的正面效果给予了充分的肯定。
（二）我国城镇职工医疗保险的问题
1.参保人数逐年增多，但制度覆盖面与西方相比还是有一定的差距。据国家统计局《2010年国民经济和社会发展统计公报》显示，2010 年年末中国参加城镇职工基本医疗保险人数23735万人，比上年末增了1797万人。中国的覆盖面虽然在逐年不断扩大，从2005年的49%增加到2010年的68%，但与西方国家的90%以上的覆盖率相比，还有很大的差距。
2.城镇职工医疗保险体系尚不完善。由于我国基本医疗保险制度是按照“保障基本、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的原则确定的，统筹地区间实行统一的基本医疗保险缴费和给付待遇，这种各地医疗保险经办机构对基本医疗保险和重大疾病医疗补助都规定了支付比例和最高支付额的方式很难满足不同支付能力和医疗需求的企业职工医疗保障需要；特别是效益好的企业和效益较差的企业形成鲜明地对比。因此，为满足不同人群的多层次医疗保障需要，应建立企业补充医疗保险；而针对国家公务员这一特定人群，则应实行国家公务员医疗补助办法。
3.各方面对于医疗体系的监督力度不够，存在骗取保险的现象。正是由于缺乏强有力的监督机制，造成职工基本医疗保险在运行过程中存在三方面问题：一是定点医院的不良行为；在利益驱动下，部分定点医院故意增加医疗服务，造成药价虚高、看病难、看病贵。二是经办机构的稽查工作有待加强。三是有些定点零售药店出现“串换药现象”。
医疗保险的分担方式范文4
一、医疗保险领域中“道德风险”的经济学分析
如果说由于人口结构、医疗技术进步等因素的改变所导致的医疗需求的增长都是合理的话，在医疗领域中还存在一种非理性的医疗服务供给行为和消费行为，这就是所谓的“道德风险”。
道德风险（moral hazard）亦称“败德行为”，一般指一种无形的人为损害或危险。它亦可定义为：从事经济活动的人，在最大限度地增进自身效用时，做出不利于他人的行动。近年来，这个术语已经引伸到现实经济生活中的诸多领域，成为微观经济分析的一个重要概念。并且它已与道德本身没有多大关系，泛指市场交易中的一方难以观测或监督另一方的行动而导致的风险。
道德风险来自人的机会主义倾向。按照威廉姆逊的定义，机会主义倾向指人们借助不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。机会主义行为有“事前”的与“事后”的之分。事前的机会主义被称为“逆向选择”，即在达成契约前，一方利用信息优势诱使另一方签订不利的契约。事后的机会主义被称为道德风险，也可称为“败德行为”。机会主义倾向强调了人追求自身利益的动机是强烈而又复杂的，他会随机应变、投机取巧，包括有目的有策略地利用信息，按个人目标对信息进行筛选和扭曲，如说谎、欺骗、违背对未来行动的承诺等。机会主义倾向以有限理性假设为前提。由于人的认识能力有限，交易者不可能对复杂多变的环境了如指掌，在这种情况下，处于有利信息条件下的交易者就有可能发生败德行为，而这种风险在交易之前又难以知晓，从而无法规避，并由此造成一方的损失。机会主义倾向实际上是对追求自身利益最大化的经济人假设的补充。
从本质上说，道德风险属于经济环境中的外生不确定性。或者说它是经济外在性的表现形式之一。它的存在，破坏了市场均衡或导致市场均衡的低效率。诺贝尔经济学奖获得者肯尼思·阿罗的下述见解是发人深省的：“一个成功的经济体制的特征之一，就是委托人和人之间的相互信任和信赖关系足以强烈到这样的地步，以致于即使行骗是理性的行为，人也不会施行欺诈。……缺乏这种信任是经济落后的原因之一”。社会保障领域中存在着广泛的道德风险，其中，道德风险发生频率最高、分布最广、造成损失最大、又最难以有效规避的当属医疗保险（这与医疗行业的特点有关）。它导致了对医疗资源的过度消耗，即医疗服务带来的边际收益低于其边际成本，使医疗保险费用脱离它所提供的医疗保障水平而不受约束地节节攀高，社会有关方面将承担巨额的与所维持的健康水平不相称的医疗费用，占用了本可以用于其他方面的稀缺资源，使这种医疗保障成为社会的沉重负担。由此引起的财政赤字，不仅会引发宏观经济运行波动，还将反过来形成一种倒逼机制——要么提高医疗保险费率，要么降低整个社会的医疗保险水平。这种格局要么使最需要得到救助的人群更加承担不起医疗费用而被迫退出医疗保险，要么得不到应有服务水平医疗，造成既无效率又无平等的严重后果。以我国20世纪80 -90年代中期医疗保险领域中道德风险为例，算效率账：实感性判断，药品浪费1／3左右。开支庞大的企业的劳保医疗费往往在挤占了全部福利基金后，继续挤占生产发展基金，甚至挤占流动资金，直接影响企业的生存与发展。行政机关和事业单位的公费医疗保险费用支出，在财政支出的波动中始终保持一个稳定上升趋势，成为导致各级财政拮据的重要原因之一。算公平账：现行医疗保险像“唐僧肉”，谁都想要吃一块，部分职工乃至产生“不吃白不吃，不拿白不拿，不糟蹋白不糟蹋”的心态，腐蚀了一大批“豪华型”医疗保险消费者的灵魂，也为部分医院和药品生产经销单位的和不正当经营留下可乘之机。在医疗保险待遇的享受方面，农民与职工之间的强烈反差，“特诊”患者与普通患者之间享受待遇的过份悬殊，也使社会付出了相当的政治成本。
二、建立社会医疗保险费用约束机制的路径选择
从客观上讲，医疗保险是一种承保赔付额巨大而事发频率高及保险费极难计量的高风险险种。医患双方的道德风险已使许多国家的医疗保险业举步维艰，人不敷出。中国的医疗保险制度是在市场诸体系尚未完善的背景下引入的，目前正处在初创之际。实践和理论研究表明，因信息问题，医疗保险市场本来就是一个各类风险容易集中出现的特殊市场，它与目前过渡时期的特殊社会群体特征和制度、市场背景相结合，它又衍生出了一系列复杂的行为表现形式。如在公费医疗中，由于预算约束软化，使医疗支出与个人负担的不相关，导致了人情药、大处方、小病大治等五花八门的浪费和欺骗现象。而医疗市场中的合谋、垄断及策略更是一个积弊已久的问题。人们自然应该抨击并谴责蔓延于医疗保险领域内的“败德”行为，或通过意识形态等说服教育工作使这类行为败德减少，但是，实践表明这种方法对许多入无效，或者要花很多时间和精力才暂时有效，总体上看是成本大收益小。因比，治理此类问题的关键在于从制度上寻找原因，否则，势必会继续将个人的理引入歧途，并且会使道德风险蔓延之势愈演愈烈。因为根据“劣币驱逐良币”定律，只要“奉公守法”与“损公肥私”等价，前者得不到鼓励，后者得不到约束和惩罚，那么，久而久之，前者就会自觉地或不自觉地向后者看齐，而不会是后者向前者看齐。当这类“败德”行为成为大多数人的习惯化的行为方式时，便成了一种暗含的规矩，从而个人受惩罚的可能性更小。故社会经济秩序的建立在于制度的约束和监督。
（一）正确界定社会医疗保险领域参与各方的责、权、利关系
世界范围内的社会医疗保险制度的改革早在十年前已开始。改革的目标是：所有公民享有均等的最低医疗机会；宏观经济效益：医疗费不能超过国家资源的一定合理比例；微观经济效益：提供的服务必须在低成本基础上获得良好的治疗效果，同时使受保人满意。各类改革均以提高效率为核心，引入激励和竞争机制、增加受保人选择的自由度。世界各国在社会医疗保险领域遏制道德风险的制度性措施，建立在正确界定社会医疗保险领域相关主体之间的权利、责任和利益关系的基础上。
医疗保险领域涉及到复杂的参与关系。其中，最基本的参与人是医院、药品商、被保险的患者和保险方。而当今世界社会医疗保险系统构成的基本形成是由保险方、被保险方、医疗服务供方（含药品商）和政府组成的立体的三角四方关系。其中，保险方、被保险方和医疗服务供方具有费用的支付关系，在此支付系统中，引入政府的于预调控。换言之，当政府以经济、法律、行政等手段介入到这一系统之中，就成为所谓的社会医疗保险。政府实际上居于医疗保险领域三方关系之上的领导地位。当考虑到各方内部的合谋、勾结及合作关系，我们引入策略性联盟弈概念，它是内部结合成的分联盟作为参与人进行博弈，那么，参与人数扩大为个。例如，医生与患者合谋与委托人博弈，医生与药品商勾结同患者或机构博弈。正像目前所说的，药品经营商与医院之间的吃“回扣”，患者的“人情药”、“大处方”，消费者与医院合谋等现象都是联盟博弈的具体体现。因此，在研究医疗保险时，必须正式地把这类现象纳入分析范围。国家应制定医疗保险方面的法律法规，明确界定各级政府、医疗保险机构、投保单位、受保人和医疗单位在医疗保险方面的责任、权利、义务及相应的利益。
（1）在政府和社会医疗保险享受者的关系上。政府作为公众利益的保护者，对社会医疗保险这项具有部分福利性质的事业自然责无旁贷，具有为公民提供部分医疗保健费用的义务。然而，问题在于政府的作用发挥到什么程度，其责任和义务以什么样的方式体现或提供。从中国的国情和国外的经验来看，政府除了提供少部分社会医疗保险基金外，只对社会医疗保险财务负有最后的（而不是完全的）责任，或者说，政府应扮演“最后出台的角色”。即在以企业和个人为主负担社会医疗保险费的基础上，其收不抵支部分由财政补贴。
（2）政府与医院的关系上，政府应把医院作为一种微利或低利的经营性企业来办，取消对其拨款和补贴，让其自负盈亏，二者之间形成监督与被监督的关系。这一措施可以降低医疗单位的垄断性，使其在同行业竞争中降低费用，提高服务质量。为此，必须强化医院的质量与收费管理，在现有医疗单位中进行承担社会医疗保险定点医院的资格审定和考核制度，引进竞争机制，促进医院提高服务质量。同时，加强社会监督和各种控制措施。
（3）医院与社会医疗保险机构之间应是一种商业契约关系，社会医疗保险机构可以自办医院，也可以同医院签订有关合同，委托其为社会医疗保险享受者提供服务。二者之间要通过契约的方式来明确被定为社会医疗保险合同医院的责任，如医疗服务范围、项目、质量要求、收费标准、付费方式以及合同期限等。医院应按照社会医疗保险管理部门的有关规定，在就诊、转诊、转院、检查、治疗、收费等方面进行严格管理。社会医疗保险机构对医疗单位节省医疗成本的办法应给予及时指导，包括住院费、住院时间、诊断性检查的使用、开药等方面，借鉴国外的先进经验和作法，逐步规范化。
（4）医院与社会医疗保险享受者之间，则完全是缴付费用和提供服务的等价交换关系。
（5）国家与社会医疗保险机构的关系上，社会医疗保险机构属于国家事业机关，具有非盈利性质，其工作人员亦为国家公职人员。该机构及其下设机构，负责收取医疗保险金，代替社会医疗保险享受者支付有关医疗费用及处理有关事宜。
在各方利益关系明确界定之后，各方的职责、义务也就划分得清清楚楚。
（二）遏制道德风险的路径选择
1.保险方与被保险方通过签订不完全保险合同，追求次优的经济效率
如前所述，在道德风险充斥的状态下，医院（医生）对有关社会医疗保险的服务呈低效率状态。该结论同时说明，全面保险的最优性将不再有效。社会为了使医疗资源更好地分配给社会医疗保险计划涉及到的社会成员，往往不得不对医疗服务实施某种形式的定量配给，毫无疑问，这种定量配给会使一些人得到超出资源配置效率水平要求的消费量，而另一些人则得到小于资源配置效率水平要求的医疗消费量。面对这种两难境况，人们经常选择不完全合同的方式摆脱困境，并由此导致次优合同的产生。也就是说，在保险人与被保险人建立医疗合同时，委托人通过设计出一套信息激励机制，使被保险人在总体利益上与保险人的利益相协调。这套信息激励机制虽然不能使委托人和人的总体效用达到最优，但是却有可能使之达到次优。例如，医疗保险机构针对医疗消费方面的非对称信息及“隐蔽行动”等不利情况，将完全保险改变为某种形式的不完全保险。在不完全合同条件下，人承担了委托人的一部分风险。医疗费用的共同保险（Co-insurance）制的实质就是实行风险分担，使那些因享受医疗保险而过度消费医疗资源的人更愿意节省医疗开支，从而使不完全保险合同的效用接近于对称信息条件下的最优保险合同效用。换言之，使非对称信息条件下的市场能够产生次优的经济效率，并最终接近于对称信息条件下的最优效率状态。
（1）扩大拒保范围，将那些道德风险发生频率较高的险种排除在社会医疗保险承保项目的范围之外。如，许多国家的医疗保险一直将镶牙排除在承保的项目范围外，拒绝为滋补药品承担保险义务等，有些国家实行保大病不保小病的措施均属此列。事实上，许多治疗性、康复性和维持性的医疗保健兼有公共物品和私人物品的双重特性。有的符合成本效益原则、疗效好，有的则不然。这需要有固定的机构和程序（而不是依靠市场机制）来经常对上述服务项目进行评审，以决定如何治疗和支付。包括承借的哪些疾病的医疗和哪些医疗手段是属于人人都应有权享受的范畴；哪些疾病医疗仅对患者个人有益，或者其费用极高，或者疗效极小，因此主要应由患者自己负担费用；对已患这类疾病而又愿意保护自己的人如何提供风险分担办法；对哪些医疗服务应当或不应当支付费用，用哪些来源的资金来支付等问题上，应在不断地听取专家和公众意见的基础上再作出决定。
（2）对那些费用开支过高或道德风险规避难度高的医疗项目制定一个年度承保上限，以避免形成医疗费开支上面的“黑洞”。这里涉及一个“外部效应问题”，社会医疗保险开支中有许多是由于行业和个人的高危行为而引起。例如，有些行业的生产工艺中存在慢蚀工人健康的因素，但是又达不到职业病标准；有些个人过度抽烟、酗酒，近亲结婚并繁殖后代等。这些个人或行业的高危行为将导致未来沉重的卫生保健负担和经济损失，因而需要受到管制或纳税，以保护公众未来的福利。
（3）实行医疗费用的共同保险，即社会医疗保险的享受者在每次就医时必须承担部分医疗费用。这种措施也称为成本分担制。如美国有的医疗保险机构规定，按就医时序每季度有25美元的初始医疗费用不予受理，25美元以上的部分只受理80％。社会医疗保险普及程度高是实行成本分担制的一个重要前提。因为唯有如此，才能杜绝一人公费医疗（尽管个人承担一部分费用），全家跟着吃药的现象。这也是近年来中国许多企事业单位虽相继实行医疗费用成本的分担制，但对医药品消费者来说，其边际效用仍然高于边际成本，所以效果不尽理想的一个主要原因。
（4）用适当的方式把预防同治疗结合起来。就所有可预防的疾病来说，一级预防的费用可能比所有其他手段的费用都要低。一级预防必须尽早开始并持续进行，否则将失去效益，或是见效的时间要慢得多。这种预防工作必须视为公共品或公益品，并主要地和持久地由政府提供经费，否则最终会失败。
2.强化对医疗服务提供方的制约和调控
社会医疗保险领域中医患双方的信息不对称性使其存在一定的“市场失效”，根源在于医疗费用的多少与医疗服务供给方有密切的关系，因此，简单地通过强化保险人和被保险人之间的制约关系来规避医疗保险领域中的道德风险，是十分困难的，有时甚至是南辕北辙。解决问题的办法是把医疗服务供给方的行为纳入到保险方的控制范围之内。
（1）弱化医疗机构提高自身效用与医疗服务供给量的正相关关系。目前，我国医疗机构的效用与医疗服务的供给量成正相关关系，医疗服务供给量越多医疗服务机构的效用越高，这是刺激医疗服务供给过度的主要原因。要控制医疗费用，就必须切断医疗机构的效用与医疗服务供给量之间的联系的纽带。①实施医、药的经营分离。药品具有救死扶伤功能使其成为一种特殊的商品，医患双方的信息偏在使得患者自行选择的余地极小，医疗机构出于经济利益的考虑，必然会增加医药的供给量，经营高价药品，获取商业利润。解决问题的办法就是将药品经营从医疗机构中分离出去，实行外部化经营管理。这里有两种选择：一是实行医院开处方，药店售药，职工直接购药的制度；二是不断提高社会医疗保险机构管理水平的基础上。由社会医疗保险机构将药品经营内部化。②对医疗设备和器械检查过度的供给采取限制性措施。其一，对投资规模大且利用率低的大型医疗设备和器械，推行主要医疗设备、器械的医院共享制，防止医院滥购高新技术医疗设备和器械，进而提供高价的强迫检查，其二，对医疗服务机构实行医疗设备和器械的“误用”赔付制，参照世界和全国某类设备和器械检查的显阳率分别制定“误用”赔付标准。例如，当器械检查的显阳率为仅 30％、甚至10％时，应认定为“误诊”，社会医疗保险机构有权拒绝付款，拒付部分的费用由医疗卫生服务机构和医务人员承担。其三，对部分医疗设备和器械试行“内部使用外部化”，大型医疗设备由医疗保险机构投资采购，交由医疗服务机构使用，医疗保险机构在兼顾医务工作人员劳务报酬的基础上制定合理的收费标准，并委派专人进驻医院对医疗设备和器械的检查实行“收费单列”，从根本上切断医疗服务机构的利益与医疗器械供给量之间的直接联系。③打破医疗垄断，将竞争引入医疗保险，疾病的多样性和复杂性会导致医疗服务的多样性和复杂性，同一种疾病也有不同费用的治疗方案。医疗服务机构受到利益驱动往往会偏向于选择高费用的治疗方案，造成医疗过度供给。在管理水平允许条件下，应该允许参保人自主选择医院和医疗服务，引发医院之间为吸引参保人而展开有关质量服务和节约费用方面的竞争。竞争机制的引入有利于医疗垄断的破除，可使医疗服务机构节约用药，提高服务质量。
（2）完善社会医疗保险合同及其管理。医疗保险合同，是医疗机构与社会保险经办机构或用人单位（补充医疗保险情况下）签订的为参保人提供医疗服务的权利义务和利益界定的协议。它是一种与劳动关系密切相关的合同之一。医疗保险合同的主要（条款）包括：①必须明确医疗机构与社会医疗保险机构是平等的主体；②必须规定医疗服务的类型、数量、质量、期限和监督条款；③社会医疗保险经办机构对医疗机构提供的医疗服务报销标准和医疗费用的结算方式条款；④医疗机构职责条款，医疗机构必须严格按照国家卫生行政部门颁发的有关法规行使职责，社会医疗保险机构、用人单位及被保险人有权监督；⑤医疗过程中对医患双方的要求及违约处罚事项；⑥双方认为应规定的其他事项。
医疗保险的分担方式范文5
（一）中付费方式的功能
中付费方式主要指按诊疗人次付费，是介于后付费方式和预付费方式的医药费用支付方式。相对于后付费方式而言，中付费方式部分发挥了医药费用的控制作用，而不仅仅停留在分担医药费用的初级水平。但是相对于预付费方式而言，中付费方式对医药费用的控制略显粗糙,容易诱发医疗机构的策略性博弈。在中付费方式下，总费用和人次是决定均次医药费用的两大因素，所以控制门诊和住院均次医药费用的关键是降低住院或门诊总费用（“控分子”）和扩大住院或门诊总人次（“扩分母”）。从理想角度看，中付费方式既可以发挥控制门诊或住院总费用的作用，又可以发挥扩大门诊或住院总人次的作用。前者是维护医疗机构公益性的直接体现，后者是调动医务人员积极性的直接体现，所以中付费方式被地方政府认定为维护公益性和调动积极性兼得的重要制度。然而从现实看，在中付费方式下经常出现诱导轻病患者和推诿重病患者的现象：推诿重病患者可以减少门诊或住院总费用，从而起到控分子的作用；诱导轻病患者可以扩大门诊或住院人次，从而起到扩分母的作用，两者双管齐下就能实现降低均次医药费用的目的。可见，中付费方式降低的是医疗机构的均次医药费用，而不是患者的均次医药费用，因为许多重病患者被推诿后必须赴上级医疗机构诊治，从而增加了疾病经济负担；同时，中付费方式是一种医药费用的约束机制，而不是优化医疗成本和提升医疗质量的激励机制。在缺乏配套制度的情况下，医疗机构常以“小病大治”和“大病不治”的策略应付卫生行政部门对医疗机构的绩效考核。近年来，基于后付费方式对控费的低效和预付费方式缺乏实施条件，中付费方式越来越多地在医疗机构中推行。随着中付费方式的弊端日益突显，地方政府开始采取行政监管的方式规避医疗机构“避重就轻”的医疗服务行为，但效果并不明显，根本原因是政府对医疗机构的行政管制抵消了行政监管的功效。政府的行政管制主要指政府对医疗机构的人事管制和价格管制，其中，价格管制决定了医疗机构缺乏通过优化成本来降低均次医药费用的权力及动力，例如药品集中招标采购制度打击了医疗机构自行团购高性价比药物的积极性，基本药物零差率销售制度意味着医疗机构不能从降低医疗成本中受益；而人事管制则决定了医疗机构难以通过提升医疗质量和改善医疗服务来降低医药费用。因此，医疗保险付费方式改革势在必行———不是将后付费方式转型为中付费方式，而是升级为预付费方式。
（二）预付费方式的功能
预付费方式主要指按病种、按人头和总额预付等付费方式，具有控制医药费用、分担疾病经济负担、管理医疗服务和配置医疗资源四大功能[3]，比后付费方式、中付费方式都优越，必然成为我国医药卫生体制改革的路径选择。根本原因在于预付费方式不仅是一种医药费用的约束制度，更是一种以成本为中心的激励机制。实际上，如果抛弃意识形态的伪装，任何医疗机构及医务人员都是追求自身利益最大化的理性“经济人”。但是，追求个人利益或组织利益最大化，并不必然侵蚀公共利益或他人利益。个人利益、组织利益同公共利益、他人利益是否兼容，取决于医疗机构及医务人员追求利益的体制结构和运行机制。如果体制结构优越、运行机制合理，那么医疗机构及医务人员追求组织利益或个人利益最大化的自私行为必然产生推动公共利益或他人利益最大化的利他效果。全民医疗保险体制及预付费方式正是将“主观为自己”的趋利性转化为“客观为他人”的优越体制结构和良性运行机制。
二、公共筹资体制及预付费方式的主要功能
（一）推动医疗机构经营模式转换
众所周知，收入和成本的差额是决定医疗机构组织利益和医务人员个人利益（利润）的主要公式。依此，医疗机构及医务人员追求利益最大化主要有三种途径：一是通过收入最大化实现利益最大化，二是通过成本最小化实现利益最大化，三是通过收入最大化和成本最小化实现利益最大化。一般而言，医疗机构及医务人员如果具有收入最大化的机会，不会进行成本最小化的努力。相反，医疗机构及医务人员如果进行成本最小化的努力，必然缺乏收入最大化的机会。但最终采取哪条途径，关键还要看医疗服务的筹资体制及付费方式在私人筹资体制及自付费方式下，医疗机构常以收入最大化的途径追求利益最大化，即由医方决定价格，而不是医患双方共同决定价格，这是因为医生对医疗服务具有信息优势且患者对医疗服务缺乏价格弹性。当然，由于患者有限支付能力的约束，医方对医疗服务的提价空间也不是无限的。同样，在公共筹资体制及后付费方式下，医疗机构仍然以收入最大化的途径追求利益最大化，从筹资体制看是因为此时医疗服务筹资机构是医疗服务的付费者，而不是医疗服务的购买者；从付费方式看是因为后付费方式只承担医药费用的分担功能，而不能承担医药费用的控制功能。相对私人筹资体制和自付费方式，在公共筹资体制及后付费方式下的提价空间要大得多，因为患者的支付能力被公共筹资替代了，被后付费方式放大了。然而，在公共筹资体制及预付费方式下，医疗机构必然以成本最小化的途径追求利益最大化，从筹资体制看是因为此时医疗服务筹资机构不仅是医疗机构的付费者，而且是医疗服务的购买者：筹资机构扮演患者经纪人角色，承担精挑细选和讨价还价采购医疗服务的重任。从付费方式看是因为预付费方式不仅承担医药服务费用的分担功能，而且承担医药服务费用的控制功能。可见，只有在公共筹资体制及预付费方式下，医疗机构才会采取成本最小化的途径实现利益最大化。公共筹资体制和预付费方式分别是医疗机构采取成本最小化途径逐利的体制条件和技术条件。
（二）推动供求双方关系模式转变
1.医疗保险体制将医疗服务供求
双方的天然失衡关系转变为良性对等关系由于医疗服务供求双方信息极不对称，加上医疗服务需求缺乏价格弹性，所以医疗服务供求双方实际形成“供强求弱”的失衡格局，在交易中必然造成“供赢求输”的零和博弈，就是医疗卫生领域的市场失灵。解决医疗卫生领域的市场失灵主要有两大体制：一是全民医疗服务体制，本质上是政府通过行政管制的有形手(Thevisiblehand“)压低”医疗服务供方的博弈力量，以确保医疗服务供求双方的地位对等和力量平衡；二是全民医疗保险体制，本质上是政府通过医疗保险的无形手(Theinvisiblehand“)提高”医疗服务需方的博弈力量，以确保医疗服务供求双方的地位对等和力量平衡。那么，两者孰优孰劣？对此，完全可以依据两者对公益性与积极性均衡的功效作出判断。全民医疗服务体制尽管有利于维护医疗机构的公益性，但不利于调动医务人员的积极性，即难以实现医疗服务供求双方的激励相容及双赢格局。全民医疗保险体制可以实现医疗服务供求双方的激励相容及双赢格局，主要是因为医疗保险尽管“抬高”医疗服务需方的博弈力量，但并不“压低”医疗服务供方的博弈力量，所以积极性的提升不以公益性的降低为代价。
2.预付费方式将医疗服务供给、筹资、需求三方的直线关系转变成三角关系不同的筹资体制及付费方式必然形成不同的医疗关系，继而形成不同的利益格局。
（1）在私人筹资及自付费方式下，医疗服务的交易缺乏第三方支付，医患双方直接博弈，笔者称作医患双方的直线关系。由于医患双方信息极不对称，直接博弈的结果是“医胜患败”的零和格局。
（2）在公共筹资及后付费方式下，医疗服务的交易存在第三方支付，所以医患双方的直线关系转换为医患保的三角关系：以保方为顶点、以医和患为两个底角的三角型结构。但是，医患保的三角关系并未改变医患双方的直接博弈机制，所以要具体问题具体分析。从医疗费用看，由于分担机制的存在，医患保的三角关系必然比医患双方的直线关系更显优势；但是从交易成本看，由于后付费方式的缺陷，患者不仅要博弈医疗服务提供方，而且要博弈医疗服务筹资方，所以交易成本很大。相反，在私人筹资及自付费方式下，患者只需博弈医疗服务提供方，而不需博弈医疗服务筹资方，所以交易成本较小。
医疗保险的分担方式范文6
关键词：社会医疗保险；道德风险；第三方支付
中图分类号：F840.61文献标识码：A文章编号：1004-1605（2006）06-0059-03
作者简介：程晓丽（1983- ），女，河南长恒人，南京大学公共管理学院研究生。
道德风险，是市场失灵的一种形式，最早是由阿罗在对医疗保险的分析中提出的，一般指一种无形的人为损害或危险，亦可定义为从事经济活动的人，在最大限度地增进自身效用时，做出不利于他人的行动。［1］
与其它市场形式相比，医疗保险市场有很明显的特点，即市场中的活动主体有三个:医疗保险提供方(在社会医疗保险领域中指政府、单位，简称保险方)、医疗服务提供方(简称医方或服务提供方)和医疗保险的消费者或被保险方(同时也是接受治疗的患者,简称患方)。由于三方之间存在错综复杂的供求关系，又因为严重的信息不对称的特点，导致了医疗保险成为道德风险发生频率最高、分布范围最广、造成损失最大、又最难以有效规避的险种。
一、医疗保险中道德风险的表现形式与原因
目前，一般认为医疗领域中的道德风险主要通过三种形式表现出来：［2］第一，被保险方通过个人行动故意对医疗保健的需求施加影响，例如一个人参加了医疗保险后就可能会产生一种依赖心理或思想上的麻痹，以至于反而降低了防范风险发生的努力行为，导致对医疗服务的过度消费；第二，为家庭提供的保险项目中存在着医疗服务消费的选择性问题，在某些情况下，个人可以以很少的成本获得较大的精神收益，从而影响社会医疗保险机构的成本控制机制，对这类道德风险，医疗保险机构很难控制，如像“一人投保、全家吃药”的现象十分严重，无病住院和带病投保的现象也相当普遍；第三，在社会医疗保险市场“第三方付费”的体制下，过度消费的心理很普遍，人们大多存在着“多多益善”的消费动机。
如果用一句话来概括社会医疗保险领域中道德风险产生的原因，那就是信息的不对称。因为道德风险的产生与市场的不确定性、个体的自主选择性以及人们理性的有限性直接相关。而目前各国医疗保健体制中的“第三方支付”被认为是导致产生道德风险的“制度性”因素。与其他社会保障项目不同，医疗保险除了信息不对称现象非常突出以外，它的支付制度也具有特殊性，它不是由受保者本人直接支付，即不是消费者本人而是由第三者支付。这种情况下，首先从心理上讲，患者和医生在“交易”过程中都会有种“免费错觉”，双方都没有约束自己行为的制约机制，在客观上就容易形成“医患合谋”的局面。其次，社会医疗保险越全面，受保者个人对其行为后果承担的责任就越少，在患者即消费者方面就出现了过度消费的倾向；在医生方面也存在着道德风险，他或是因为其服务得到了计额式的酬金而获得经济收益，或是因为其服务而获得了精神收益因此存在着过度供给的动机。私人医疗保险市场上的逆向选择导致的消费不足在社会医疗保险制度下就表现为道德风险导致的消费过度。第三，复杂的三角形的委托-关系中，由于信息不对称，投入产出的联系过于松散，三方之间信息不畅，医患之间的这种信息不均衡必然导致医生的道德风险行为。
二、医疗保险市场中三方利益主体的责任探讨
医疗保险市场中的三个活动主体之间复杂的利益关系是道德风险产生的重要原因，因此有必要在寻求防范措施之前研究其角色特点从而清楚界定其责任范围，而要正确界定我国社会医疗保险领域参与各方的责、权、利关系，就必须对各方的角色地位与功能有一个清楚的认识。
当今社会医疗保险系统的构成是由保险方、被保险方、医疗服务供方(含药品商)和政府组成的立体的三角四方关系。在我国，政府则基本扮演着保险方的角色。
政府――作为公众利益的保护者，对社会医疗保险这项具有部分福利性质的事业自然责无旁贷，具有为公民提供部分医疗保健费用的义务。然而，问题在于政府的作用发挥到什么程度，其责任和义务以什么样的方式体现或提供。从中国的国情和国外的经验来看，政府除了提供少部分社会医疗保险基金外，只对社会医疗保险财务负有最后的(而不是完全的)责任，或者说，政府应扮演“最后出台的角色”，即在以企业和个人为主负担社会医疗保险费的基础上，其收不抵支部分由财政补贴。并且政府负有强化医院医疗的质量与收费管理、在现有医疗单位中进行承担社会医疗保险定点医院的资格审定和制度考核、引进竞争机制，促进医院提高服务质量等责任。同时，它还必须加强社会监督和各种控制措施，以保证社会医疗保险政策顺利有效地实施。
保险方――社会医疗保险机构属于国家事业机关，具有非盈利性质，其工作人员亦为国家公职人员。该机构及其下设机构，负责收取医疗保险金，代替社会医疗保险享受者支付有关医疗费用及处理有关事宜。社会医疗保险机构可以自办医院，也可以同医院签订有关合同，委托其为社会医疗保险享受者提供服务。二者之间要通过契约方式来明确被定为社会医疗保险合同医院的责任，如医疗服务范围、项目、质量要求、收费标准、付费方式以及合同期限等。
服务提供方――医方按照社会医疗保险管理部门的有关规定，在就诊、转诊、转院、检查、治疗、收费等方面进行严格管理。由于医疗行业的高度专业性和技术性，作为受保患者的人，医生拥有处方权和医疗技术的足够多的信息，而患者(委托人)不仅由于个体搜集、吸收和处理医疗信息的能力有限，而且由于信息传递的不完全和不充分，往往处于医疗信息的劣势地位。而作为委托方的保险方同样在这方面没有充分的信息，同样处于信息的劣势，因而不能有效对其进行监督。这些都为道德风险的产生创造了可能条件。因此，对提供方必须建立起有效的制约机制。
被保险方――患者的角色地位最为简单，他们在社会医疗保障体系中只作为部分保险费用的缴纳者和生病以后社会医疗保险的享受者。在其享受社会医疗保险过程中，医疗保险的出资方根本无法实行监督，同时又处于信息劣势一方而受制于人。
三、对医疗保险中各方道德风险的防范
在探索各方道德风险产生原因基础上，有必要对症下药，建立有效的防范机制。
首先，社会医疗保险领域中医方道德风险与其行业的高度专业化、疾病治疗的不确定性、医疗服务价格补偿机制以及医疗保险费用支付方式均有紧密关系,因此简单地通过强化医、保、患三者之间的制约关系来规避医疗保险领域中的医方道德风险是十分困难的,解决问题的有效途径可以尝试把医疗服务供给方的行为纳入到保险方的控制范围之内。主要的措施有以下几个方面：（1）弱化医疗机构提高自身效用与医疗服务供给量呈相关关系。目前,我国医疗机构的效用与医疗服务的供给量呈正相关关系,医疗服务供给量越多,医疗服务机构的效用越高,这是刺激医疗服务供给过度的主要原因。要控制医疗费用,就必须切断医疗机构的效用与医疗服务供给量之间联系的纽带。如实行医、药的分离，限制过度检查措施等。（2）完善社会医疗保险合同及其管理。如医疗保险机构定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查，建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度，社会医疗保险机构、企业和病人有权对医院进行监督，包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费索取赔偿直至解除医疗保险合同。（3）改进对医疗单位的支付制度。（4）加强医院内部管理及医德建设。（5）由于实行医保后医药费用得到控制，医院收入减少，必须建立合理的医疗补偿制度。
其次，鉴于医疗保险中保险机构的重要性和医疗机构的专业性，必须培养大量既具有保险知识又懂医学专门知识的复合型管理人才，从而使医疗保险管理人员能够从医疗服务的环节上清晰而熟练地了解医疗服务的程度、质量及其费用收取恰当与否。
第三，医疗服务成本分担机制，是制约患方的有力机制，使被保险人有动机愿意节省医疗开支，这种成本分担机制主要包括：扣除保险（设起付线），共付保险（设共保率），限额保险（设止付线）。
（1）起付线的设定。起付线又叫免赔额，即被保险人就医时先要自付一部分费用，保险人开始承担起付线以上的医疗费用。实行起付线后，可以减少由于小额赔付产生的交易成本过高问题，减少了审核时的管理费用，此外，合理的起付线可以抑制一部分不必要的医疗服务需求，控制一部分小数额医疗花费的道德风险，从而降低医疗保险费的总支出。
（2）共保率的设定。保险人为被保险的患者偿付一定比例的医疗费用，就是共付保险，患者所负担的医疗费用比例称为共保率（大于等于0小于1）。共付保险的有效程度取决于医疗服务需求的价格弹性。医疗服务的需求弹性随着医疗服务类型和疾病的严重程度而变化。患者消费的医疗服务量总是部分取决于医疗服务的价格，共保率可以为某项医疗服务提供一个消费标准，如果保险人希望鼓励某项医疗服务的使用，例如某些费用低、治疗有效的服务项目，就可以设定相对较低的共保率；如果保险人希望限制使用某项医疗服务，例如限制过量处方和高价药品，可以设定较高的共保率，患者如要取药必须支付相对多的共付额。这样就把道德风险的损失程度控制在预定的范围内，并可根据实施效果数据来确定最优的共保率。
（3）止付线的设定。对那些费用开支过高或道德风险规避难度高的医疗项目制定一个年度承保上限，以避免损失过大。危重疾病，尤其灾难性疾病的发病率虽然低，但其占用医疗总支出的份额较大。某些可选择治疗方案也多为严重疾病，治疗花费较高，道德风险就会很严重；制定止付线后可将止付线以上部分的花费纳入另外的附加保险或商业医疗保险进行承保，以保证基本医疗保险不因危重疾病花费巨大而难以支付，使得医疗保险的资源能够得到更有效的利用。
中国的医疗保险制度是在市场体系尚未完善的背景下引入的，医疗保险市场本来就是一个各类风险容易集中出现的特殊市场，它与目前过渡时期的特殊社会群体特征和制度、市场背景相结合，又衍生出了一系列复杂的行为表现形式。医疗保险中道德风险的控制，需要从患方和医方两方面来着手，应该在保证医疗机构的正常运营、患者得到保证质量的医疗服务的条件下，体现保险机构的利益。现在世界范围内都在对医疗保险进行改革，主要是改变医疗服务的提供方式和保险费用的支付方式，采用管理式的医疗保险开展业务，把商业经营的观念和办法引入医保领域，对医疗保健的价格、医疗服务的质量和人们获得医疗服务的途径，都进行严格的管理。
医疗保险市场是两个市场（医疗市场和保险市场）的结合，不能以一般的供求理论进行常规的分析。它的信息不对称十分严重，而且难以控制；道德风险和逆向选择时有发生。显然，仅靠一方的节约意识并不够，还需要建立起有效的三方共同控制、相互制约的机制。政策的有效实施才是解决问题的最后而且是最重要步骤。所以，我们在进行理论探讨的同时也必须关注政策的实施过程，使得道德风险问题能够真正得到有效遏制。
参考文献：
