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社区卫生服务综述范文1
［关键词］社区卫生服务；人力资源
［中图分类号］D669 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1009 — 2234（2012）04 — 0123 — 02
人力资源是发展社区卫生服务的关键所在。社区卫生服务靠卫生人力资源来完成和实现一切社区卫生目标。如果社区卫生服务的人力资源被充分利用，将会产生巨大的经济效益和社会效益。城市社区卫生人力资源的开发与利用是有效解决社区居民健康问题的关键因素之一。城市社区卫生服务人力资源管理就是通过对社区卫生人力资源进行规划、培训、使用和管理，实现社区卫生人力资源的优化配置，使卫生机构和个人均获得最大的收益，它直接决定了城市社区卫生服务的水平〔1〕。
一、多方面开发城市社区卫生人力资源
1.引导退休医生进社区
分流公立医院的医生进入社区。政府介入，制定一定的标准将要退休的医生分流进入社区，实行双薪制（即原单位待遇不变，进入社区后由下政府额外补贴另外部分薪金）；同时要求所属医院与转进社区之间不能有利益关联，医生根据疾病治疗的最佳技术分流病人。医生自身待遇不再与医疗业务量直接挂钩，不再面向市场，按照政府的要求行医。使政府监管、社会监督与实行医生自律完美结合。当然对分流进入社区的退休医生有着严格的要求：年龄需满50岁，学历本科以上，职称副高以上，并且在原医院考核必须合格。
2.医学院校加强对全科医生的培养
在政府的指导协调下，社区和教育主管部门一同协助，科学合理的培养医学生开展社区活动。城市社区卫生服务机构的后备力量或者说是接班人主要是医学院校的大学生，要培养全科医生务必使医学院校学生了解和掌握全科医学的基本概念、基本知识和服务模式，开设全科医学必修课和选修课就变得尤为重要了。培养的同时还需要对医学毕业生进行引导，使其进入社区工作，这样在提高了城市社区卫生服务机构人员的学历结构的同时，还能使城市社区卫生服务人员的年龄比例更加协调，也大大提高了社区卫生服务机构的准入标准。现在不少医学院校热衷于办研究性大学，我认为更为迫切和必要的是为农村和社区多培养能够真正解决实际问题的全科医生，就要解放思想，大胆改革，在医科大学设立全科医疗系，有针对性地制定培养规划和培养方案，加强全科医学教育，培养全科医生，为城市社区卫生服务机构高素质人才储备提供途径。
二、提升社区卫生人力资源的整体素质，制定相应的培训制度
社区卫生服务医务人员普遍素质不高，知识结构老化，学历与职称层次较低也是其普遍特征。大多数社区全科医生没有经过全科医师的规范化培训，全科医学知识不系统，不够全面，导致整体素质不能满足社区卫生服务的需要。如何改变目前这种状况？可以从两方面加以干涉：一方面针对刚毕业的大学生，建立毕业后全科医学培训培养体系，另一方面针对在职人员，开设继续教育。
在职培训和继续教育是改善社区卫生人力资源的一个重要途径。也是提升社区卫生服务供给能力的一个重要手段，因此需加强对社区卫生服务中心人员的培训，使其更加明确社区卫生服务的主要职责和重要意义，从而激发社区卫生服务中心职工的工作责任感和使命感。社区卫生服务中心要建立职工培训学习教育制度，规范培训模式，建立、健全相应的奖惩制度。同时对社区卫生人员的卫生专业知识的及时更新、补充和扩展也非常重要。合理安排社区卫生服务机构卫生技术人员的培训次数、培训方式，将理论培训与实际操作结合，全面提高社区卫生人员的综合素质。在培训教育之前卫生服务人员的知识技能首先应该被考核，应优先考虑知识结构老化、技能较差的卫生服务人员，要根据哪方面欠缺，进行相应的补充，哪方面急用，先对应的对哪个方面进行先行补充原则。对于已经取得资格的全科医师，积极开展继续教育，内容以学习全科医学新理论、新知识、新技术和新方法为主，使其在不断提高服务质量和技术水平的同时理加适应全科医学的发展，从而全面提高了社区卫生人员的整体素质。
三、严格社区卫生人力资源准入标准，激活现有社区人力资源
目前城市社区卫生服务机构人员经常出现学历不高、职称偏低、技能水平差等现象，主要是由于进入城市社区卫生服务机构的准入标准不够严格。大部分社区卫生服务人员都是从医院转岗而来，不论学历，不论职称，不论业务素质和能力、知识技能水平等如何都可以进入城市社区卫生服务机构，导致卫生服务机构水平参差不齐，造成城市社区卫生服务机构人员整体素质不高的情况。只有实行严格的准入标准，与时俱进激活现有社区人力资源，以上现象才会得以缓解甚至解决。
1.社区卫生人力资源的聘用和考核相辅相成
聘用与考核是城市社区卫生部门获取合格员工、保障城市社区卫生组织活力和长期绩效的重要途径。也是激活现有社区卫生人力资源重要手段之一〔2〕。
社区卫生服务综述范文2
【关键词】社区；健康管理；卫生服务；策略
1 社区健康管理的概念与意义
健康管理是一种对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程，是健康管理循环的不断运行。[1]健康管理过程主要包括对个人及群体的健康进行监测、分析、评估，为其提供健康咨询与指导，并对危害其健康的因素进行干预。社区健康管理是指将健康人群、亚健康人群、疾病人群以社区为单位进行的健康管理，在社区内将被动的疾病治疗变为主动的疾病预防与管理，是现代医学服务的一个新模式。
有效的健康管理模式能够调动个人及群体甚至是整个社会的积极性，利用有限的社会资源创造最大程度的健康效果。加强社区健康管理，可以预防和控制个人疾病的发展与群体疾病的蔓延，降低发病率、病死率以及疾病致残率，可以有效防治慢性病的发生与发展并降低医疗成本，可以建立有效的个人、家庭及社区健康档案以形成科学、完整的健康信息系统，为医疗卫生部门制定与实施相关政策提供理论参考。加强社区健康管理，可以全面提高社区健康的整体水平，对良好的社区卫生服务体系的理论建设与实践发展具有着重要的意义。
2 社区健康管理的发展与问题
我国社区卫生服务机构的主要服务范围包括预防、医疗、保健、康复、计划生育、健康教育，“六位”一体，承担着为社区居民提供基础预防保健服务的工作。[2]社区卫生服务中心有着良好的基础医疗条件，因此以社区服务中心为平台开展健康管理具有良好的时效性，既能够满足广大人民群众对基本医疗保健的需求，同时提高社区健康的整体水平。在我国健康管理还是一个新兴行业，加之我国还是发展中国家，与发达国家相比较而言贫穷与患病人数众多，但是经济发展水平却相对落后，因此发展社区健康管理是一项非常艰巨的战略任务，既有着广泛的发展空间与前景，又在发展过程中遇到了社区人口老龄化、慢性病发病率升高、医疗卫生费用上涨等诸多问题。
2.1 社区人口老龄化
社区人口老龄化为社区健康管理带来了很多困难，老年人群是多种疾病的易发群体，加之体质上的衰退导致在健康管理过程中对疾病监测与预防能力下降，以及在日常保健与康复护理上都要投入较大的人力与物力。
2.2 社区人口慢性病发病率升高
近年来我国慢性病死亡人数占总死亡人数的比例呈逐年上升的趋势，社区人口慢性病发病率增高不仅造成了慢性病相关危险因素的流行，降低了社区居民的健康水平，同时也给社区居民带来了严重的经济负担。
2.3 医疗卫生费用上涨
随着我国人口数量的不断增长、人口老龄化日益严重与卫生服务需求量的增大，多种因素导致医疗卫生费用的增加，很多社区群众不愿将钱花在疾病预防与日常保健上，忽视了健康管理的作用，影响了社区健康管理的建设与发展。
3 加强社区健康管理的策略
3.1 促进社区卫生服务中心与政府合作
与政府合作主要是为了解决由于现阶段社区健康管理制度还不够完善，人们还不愿意为购买健康管理而付费的实际问题。政府出资进行财政支持，主要包括社区卫生管理系统的建设费用、居民的部分医疗费用与医保费用，以及社区健康教育工作者开展社区健康管理宣传与教育的费用支出。社区服务中心出力，对社区居民进行档案数据系统的建立，对居民的健康状态进行评估与制定管理方案，对危害健康的因素进行干预，大力宣传并开展健康管理教育。促进社区卫生服务中心与政府联手，共同为社区居民的健康保驾护航，提升社区健康的整体水平。
3.2 完善社区健康管理网络化
社区健康管理系统是以满足社区基本卫生服务需求为目的，融医疗、康复、保健、预防、健康教育、计划生育技术服务等为一体，利用网络通讯技术、计算机软硬件技术等现代化手段对社区卫生服务进行规范化、科学化、标准化的管理，以此来加强社区卫生服务管理水平的一种系统。[3]社区健康管理系统可以通过网络收集社区居民的健康信息，应用信息、网络、数字化技术对个人的健康状况、危险因素、就医情况等进行整体评估与分析，减少社区健康管理过程中的人力与物理投资，实现办公与信息处理的自动化，并逐步实现网上在线的健康监测、管理与教育。完善社区健康管理网络化，可以在社区医务工作人员与社区居民之间搭建起一座良好的沟通桥梁，为社区居民的健康拉起一张保护网。
3.3 加强社区健康管理教育
疾病的发病要通过一个不断累积与发展的过程，加强社区健康教育可以做到将疾病防患于未然，病患可以熟知疾病的康复与保健知识，提升社区健康的整体水平。影响人类健康的主要因素包括：行为与生活方式、医疗卫生服务因素、环境因素以及生物遗传因素，其中对人类影响最大的因素是行为与生活方式以及医疗卫生服务因素。[4]社区健康教育的目的是通过对社区居民的生活与行为方式进行干预，使得社区居民树立健康意识，养成良好的生活习惯，摒弃不健康的行为。加强社区健康教育，要通过学校、家庭、社区等多渠道对多人群以多种方式进行健康知识的宣传与普及：在校园里可以在儿童游戏过程中灌输健康管理知识，在中小学生的课堂上讲解健康管理的文化课程；在家庭里贴挂健康管理宣传活页；在社区里开展老年人健康管理俱乐部等。加强社区健康教育，可以提高社区居民的健康意识与文化水平，知病懂病防病，降低疾病的发病率。
4 小结
社区健康管理在我国还处于一个初级探索阶段，社区卫生服务行业的发展与完善是解决我国医疗矛盾的一大出路，加强社区健康管理可以有效的改善我国医疗体系与制度中所存在的一些问题，改善看病难与看病贵的实际状况，实现人人享有医疗服务的权力。虽然要全面实现社区健康管理功能还需要多方面的努力，发展道路任重道远，但是在我国只有大力推进社区医疗服务机构开展健康管理服务，才能真正的将社区健康管理建设成一项惠民利民的服务项目，提升社区居民健康的整体水平。
【参考文献】
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社区卫生服务综述范文3
关键词 社区慢病管理 糖尿病 控制情况
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.262
糖尿病及其并发症已成为居民致死、致残及医疗费开支增加的主要原因之一［1］。因此对糖尿病的防治已成为社区慢性病管理工作的重要任务。值得注意的是，目前糖尿病患者的控制率均较低，疾病的管理水平与卫生服务需求尚存在较大差距［2］。本文收集分析2010年华泾镇社区服务中心纳入慢病管理的513例糖尿病患者的血糖值及相关情况，旨在了解该社区血糖控制情况及相关影响因素，为进一步做好社区糖尿病管理工作提供建议和参考。
资料与方法
2010年1～12月在华泾镇社区卫生服务中心门诊建立慢性病管理档案的糖尿病患者，按建档时间连续入选513例。所有患者按《中国糖尿病防治指南(2008年版)》要求进行诊断，符合1999年WHO糖尿病专家咨询委员会公布的2型糖尿病诊断标准，排除1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他类型糖尿病。所有患者均为社区糖尿病慢病管理对象，诊疗数据实行计算机管理。
研究方法：⑴数据采集：数据来自门诊糖尿病管理的电子档案。内容包括：①患者随访空腹或随机静脉血糖值；②患者年龄、性别；③患者的家族史、是否存在并发症；④服药情况。⑵血糖控制判断标准：参照《中国糖尿病防治指南》［2］，空腹血糖4.4～6.1mmol/L、随机血糖4.4～8.0mmol/L为理想控制；空腹血糖≤7.0mmol/L、随机血糖≤10.0mmol/L为一般控制；空腹血糖＞7.0mmol/L、随机血糖＞10.0mmol/L为控制不良。控制良好包括理想控制和一般控制。⑶服药情况判断：规律服药指遵医嘱服药，不随意减药、停药；不规律服药指曾有自行停药、漏服、不遵医嘱服药行为超过两次或两次以上。
统计学处理：用EXCEL2007建立数据库，SPSS19.0进行统计学处理。用X2检验进行资料比较，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
基本情况：513例患者中，男181例，女332例；年龄40～90岁，＞60岁383例，≤60岁130例，平均68.5±10.1岁；病程0.5～35年，平均9.7±6.3年。
血糖控制情况：513例糖尿病患者中，空腹或随机血糖控制良好254例(49.51%)，其中理想控制104例(20.27%)，一般控制149例(29.04%)；控制不良259例(50.49%)。
513例患者中合并有并发症141例(27.49%)。其中血管病变排首位87例，占有并发症的61.70%；肾脏病变21例(14.89%)；视网膜病变17例(12.06%)；神经病变8例(5.67%)；皮肤感染8例(5.67%)。
血糖控制情况单因素分析：性别对血糖控制的影响：不同性别的糖尿病患者血糖无明显差别，无统计学意义(P＞0.05)，见表1。
家族史对血糖控制的影响：家族史对于患者的血糖控制无明显差别，无统计学意义(P＞0.05)，见表2。
并发症对血糖控制的影响：有并发症的糖尿病患者的血糖控制明显低于无并发症的糖尿病患者，有统计学意义(P＜0.05)，见表3。
讨 论
影响糖尿病患者血糖控制率的因素分析：本组资料显示空腹或随机血糖控制理想的比例仅20.27%，控制率稍低于上海市部分社区卫生服务中心门诊糖尿病患者血糖控制情况［3］。本资料显示该社区慢病建档糖尿病患者中有78.17%不规律服药，考虑其原因可能为：①该社区卫生服务中心医生对糖尿病患者的健康宣教及对患者的自我管理指导不足。患者是否按医嘱规律服药，在一定程度上取决于患者对专科或全科医生的信任。医患关系融洽可增加患者对医生的信任，提高执行医嘱的依从性。有研究显示通过健康宣教促进医患沟通，可以提高患者服药的规律性。②糖尿病患者能够承受药物治疗的经济能力直接影响其在治疗管理过程中的服药规律性。目前糖尿病治疗一线用药价格偏贵，且多数患者需要联合用药，势必增加其经济负担，反而影响其生活质量。部分患者单一用药治疗效果不理想，造成对服药规律性的影响［4］。
故大力开展糖尿病的非药物治疗，如健康宣教、心理干预、饮食指导、社区运动锻炼指导，更有着积极意义。糖尿病的危害主要来自其并发症，并发症是糖尿病患者致死、致残的主要原因。本资料显示27.49%的糖尿病患者合并有并发症，并发症中血管病变排首位。有并发症的糖尿病患者的血糖控制率明显低于无并发症。其原因可能是患者对糖尿病的认识水平和自我监护能力尚且不足。社区可以利用各种渠道宣传普及健康知识，提高慢病患者对慢病知识及其危险因素的认识，提高健康意识。强调改变生活方式的重要性和必要性，对患者反复进行慢病防治知识教育，使他们明白糖尿病及其并发症的严重性［5］。
本组资料显示，建档患者中有糖尿病家族史者接近23%，提示对有家族史的非糖尿患者群应该加以重视，应定期随访，以早期发现糖耐量异常和糖尿病患者，以便早期干预。按照《上海市社区糖尿病防治工作指南(试行)》的要求，社区医生应对辖区内高危人群进行健康教育，重点内容为糖尿病危险因素的控制。加强对高危人群的筛查工作，建议高危人群每年进行1次血糖检测。
糖尿病的社区规范化管理，是近年来兴起的一种医学管理模式，这种社区卫生服务系统的管理模式对提高居民的整体健康水平、控制糖尿病及其并发症的发生和发展有着十分重要的意义［6］。对糖尿病进行社区规范化管理，可增加糖尿病患者对糖尿病知识的掌握，减少对糖尿病治疗的误解，增强自我保健的意识，提高患者自我管理能力［7］。从而提高患者的生活质量，节约医疗费用，减轻社会及家庭的负担。
综上所述，华泾镇社区卫生服务中心糖尿病患者血糖控制状况还未达到理想水平。因此，社区卫生服务中心应提高社区医务人员糖尿病防治能力，在积极治疗同时发挥自己的优势，掌握社区居民的健康资料，建立健全社区糖尿病的防治网络和信息平台，规范化管理糖尿病患者，加强患者的健康教育，强调血糖自我监测和生活方式管理的重要性，提高患者的防病治疗和服药的规律性；进一步提高社区医院糖尿病治疗和管理水平，及早全面地控制好血糖，减少糖尿病慢性并发症的发生，才能切实保障人群健康及减轻国家医疗经济负担。
参考文献
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社区卫生服务综述范文4
[关键词] 高血压病；社区管理；现状
[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）07（c）-0013-03
Present situation of community-based hypertension management in our country
LIU Jing (review) XIE Bo (checking)
Department of General Medical, Yongchuan Hospital of Chongqing Medical University, Yongchuan 402160, China
[Abstract] Hypertension is a common and frequently-occurring disease in our country and even in the world. It is a focus of the management of chronic diseases in China′s community health service station, and community-based management of hypertension has been proven to be the most important and effective way. This paper reviews the prevalence, characteristics and risk factors of the hypertension, points out the importance and necessity of community-based management of hypertension, and sums up main methods of the community-based management of hypertension in our country. In hypertension community comprehensive prevention and control, there are three management modes: contractual management, self-management and household management. From the point of view of modern preventive medicine, the prevention and control of hypertension is the three-grade prevention. In the community management of hypertension, health education has more significance than other methods. Standardized management of hypertension carried out by general medical team has already produced results and is the main direction of community management of hypertension. Also, this paper points out the problems existing in the community management of hypertension and puts forward its improvement measures.
[Key words] Hypertension; Community-based management; Present situation
高血压病是最常见的慢性病，可导致脑血管、心脏和肾脏的病损，严重危害人类的健康，给家庭和社会带来巨大的经济负担，成为目前全球重要的公共卫生问题[1]，具有患病率高、病程长、疾病负担重的特点。这使它成为我国社区卫生服务重点管理的慢性疾病。国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，明显改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。而社区是患者重要的生活场所，因此控制高血压最有效的方法是通过开展社区卫生服务进行高血压病的社区防治[2]。
1 我国高血压病的流行状况及特点
社区卫生服务综述范文5
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社区卫生服务综述范文6
1背景及文献综述
基本医疗保险制度，是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿。20世纪末，我国基本医疗保险制度建立，在定点范围内群众可自由选择医疗机构就医。而随着社会发展及人民生活水平提升，各级医疗机构的医疗资源差异致使患者趋向城市大医院就医，受市场机制调控的自由就医行为导致了城市大型医院的“虹吸效应”及就医秩序的紊乱。
面对就医秩序的紊乱及医疗资源的不合理利用，我国开始探索分级诊疗和实现患者合理分流的实现路径。所谓分级诊疗，就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊，促进患者合理分流。
自2009年我国提出要“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”以来，分级诊疗相关制度在实际操作中未能顺利开展实施。据《我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，2015年年末，占医疗卫生机构总数仅3%的医院承担了40%的门诊量和76%的住院人数；而占医疗卫生机构总数高达97%的非医院医疗机构（包括基层医疗卫生机构和其他医疗机构）却只承担了60%的门诊量和24%的住院人数（下图：2015年我国医疗卫生机构总数、门诊量、入院人数占比情况）。
目前关于我国分级诊疗的研究，大致可分为两个方面。一方面是针对影响分级诊疗及就医选择因素的理论分析。刘利娜提出分级诊疗的必备要素有：符合医疗结构技术及功能的疾病分级和诊疗科目分级、信息化就医衔接、合理的卫生资源布局、患者约束激励机制；[2]刘国恩则认为当个人资源约束条件改善后，人们的行为可能随之改变，包括居民的就医行为和医生的行医行为。[3]另一方面是针对影响分级诊疗及就医选择因素的数学模型分析。王子伟在研究中指出医疗保险报销比例的倾斜会促使631%的患者首先选择社区卫生服务机构就诊；[4]Philip和Caroline通过对中国25个县的家庭调查分析后指出，寻求治疗的条件、医疗费用的报销计划和平均日消费费用显著影响中国居民对医疗机构的选择。[5]
本文从基本?t疗保险制度出发，探讨医疗保险与分级诊疗的相关性、基本医疗保险在分级诊疗中的应用现状及发挥医疗保险对分级诊疗推动作用的相关建议，旨在说明应把医疗保险作为推进分级诊疗的突破口，发挥医疗保险在分级诊疗中的重要作用。
2基本医疗保险与分级诊疗的相关性分析
21理论分析
就个人角度而言，基本医疗保险可以通过调节报销比例和起付线影响个人就医选择，当基本医疗保险对不同医疗机构就诊的起付线和报销比例进行调整时，大部分患者会自觉选择最具经济效益的就诊方式，从而实现市场作用导向下的患者合理分流和分级诊疗。就医保管理部门角度而言，促进基本医疗保险与双向转诊有机结合，有利于降低医疗费用和缓解医保基金的支出压力，限制人口老龄化背景下医保支出的非理性扩张。就社区卫生服务机构角度而言，基本医疗保险和双向转诊的有效结合能使社区卫生服务机构获得稳定的病源及医疗资源，从而提升办医水平、医疗设施水平、医护人员专业素质。不论是对个人，还是对医保管理部门和社区卫生服务机构，医疗保险与分级诊疗之间都存在较强的相关关系及促进关系。
22定量分析
结合患者就医过程产生的客观数据，利用2010―2014年我国卫生事业发展统计公报中关于基层医疗卫生机构的门诊量、城乡居民基本医疗保险住院实际报销比两大类数据，以城乡居民基本医疗保险住院实际报销比为自变量X，以基层医疗卫生机构门诊量为因变量Y，利用相关系数R计算公式计算变量相关系数，分析基本医疗保险报销比与分级诊疗实施效果之间的相关关系。根据相关系数分析结果可知，城乡居民基本医疗保险住院实际报销比与基层医疗卫生机构的门诊量之间呈正相关关系。其中，相关系数r值为09737，表明城乡居民基本医疗保险住院实际报销比与基层医疗卫生机构的门诊量高度相关。由此可见，在数学模型定量分析中，基本医疗保险报销比对居民选择基层医疗卫生机构就医有重要影响。基层医疗卫生机构的门诊量-医保实际报销比相关系数见下公式：
r=Cov（X，Y）1D（X）D（Y）=（x-x―1）（y-y―1）1（x-x―1）2?（y-y―1）2=09737
3基本医疗保险在分级诊疗中的应用现状
截至2014年年底，我国城乡基本医疗保险覆盖率超过95%，[6]三项基本医保合计覆盖超13亿人，基本实现医疗保险全面覆盖。基本医疗保险在分级诊疗中的应用现状如下。
31医保政策对“社区首诊”做出了有益尝试并发挥了引流作用社区首诊是双向转诊的前提之一。目前各地医保政策在社区首诊制上进行了一些尝试，主要有两种做法；一是要求特定人群必须选择社区医疗机构作为首诊机构，如《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》规定该类参保人员必须到社康中心首诊；二是要求特定病种必须选择社区医疗机构作为首诊机构，例如东莞市规定社会基本医疗保险一类特定门诊参保人就医购药时，须首先在所属社区卫生服务机构就诊并按规定报销。[7]另外，部分地区在推进分级诊疗中卓有成效地发挥了医疗保险的引流作用。以四川成都为例，报销比例随医疗机构级别升高而降低，城乡居民在三级医院和社区医院住院的，符合规定的医疗费用报销比例分别为65%和92%，相差近30个百分点。[8]
32医保支付方式未充分调整各级医疗机构间的利益关系
目前我国多地的基本医疗保险对大医院采取的是按项目付费的支付方式，这一支付方式未能对分级诊疗起到引导作用，医疗机构的收入与服务项目数量直接挂钩，存在诱导医疗机构通过提供过度的医疗服务增加收入的风险。[7]在此种支付方式下，医院和医生出于自身利益考虑缺乏动力将患者下转，转诊医院与被转诊医院之间存在利益冲突，故在实际操作中各级医疗机构间的“转诊”会存在许多人为干扰因素。研究表明，医疗机构之间的利益冲突是双向转诊制度开展不顺利的主要原因之一。[9]
33医保制度缺乏针对分级诊疗的制度设计
目前针对分级诊疗中的“上转”和“下转”进行的专门医保政策设计并不多，相关制度亟须完善。如医保政策未能对直接赴大医院的就诊者与转诊至大医院的就诊者实行差别化报销政策，两种就诊方式之间报销比例相差无几；另外，现行医保制度也较少考虑实际操作中不同级别医疗机构住院起付线的问题，患者每次住院包括转院均自付本次住院起付线，客观上造成患者转诊时需多次支付起付线，增加患者医疗费用支出压力，不利于合理引导患者分流。
34医保部门在推进分级诊疗中难以权衡行政性安排与市场化需求如前文所言，参保人员自由择医是基本医疗保险制度建立的成果之一，被广大参保人员高度认可。而分级诊疗制度的目的在于引导和规范就医选择，从其本质上来说是行政化的供方安排，而医疗保险参保人员自由择医是市场化的医疗需求，两者之间存在相悖之处。对于医保部门而言，自由择医带来的就医秩序的紊乱会加大医保基金支出压力，而分级诊疗能减少医疗保险基金支出、提高基金稳定性；但对于参保人员而言，自由择医能使其在经济承受范围内选择先进、权威的最佳治疗途径，而分级诊疗并不能根据个人偏好等主观因素调整就医选择。两者之间的矛盾使医保部门在推进分级诊疗制度时进退维谷。
4发挥医疗保险对分级诊疗推动作用的相关建议第一，完善医保导向政策，拉开社区医疗服务机构和综合医院的报销比例差距。为引导居民形成“小病进社区，大病进医院”的分级诊疗趋向和“金字塔”形的报销机制，基本医疗保险应拉大患者在层级不同的医疗机构就诊的报销比例差距。同时，应适当调节医疗机构住院费用起付标准，考虑转诊过程中多次支付起付线问题。发挥基本医疗保险的经济杠杆作用，从患者自身利益层面合理引导就医行为中的市场化需求，鼓励患者进行分级转诊，从而实现医疗资源的合理有效分配。
第二，优化医保支付方式，实行精细化管理。现存社区医疗机构医保支付方式主要有英国为代表的按绩效支付为主的复合式支付、德国为代表的总额预算下的按点付费、美国为代表的商业保险灵活支付、新加坡为代表的按市场价格全额自付等。[10]任何一种支付方式都有其优点和不足，相较而言，总额控制下多种支付方式相结合能够减少单一支付方式的负面效应。根据我国医疗保险管理现状，应不断完善医保付费总额控制，改变单一的按项目付费制度，实行精细化管理，统筹推进按病种、按人头定额付费等支付方式改革。针对医务人员不同的医疗服务模式，制定合理的支付方式，建立健全医保对医疗服务行为的激励约?c机制。[11]
