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病案管理质量控制范文1
病历质量的管理是医院管理的核心体系之一，科学落实相应的管理体系，必然带来医院整体内涵素质的提高。病案的管理必须秉着标准化、科学化、系统化的原则。通过序贯考核评价及相关评价意见的反馈、整改等综合措施，我院病案合格率不断提高，杜绝了丙级病历，甲级病历率达到95.3％以上，同时医疗质量内涵也同步得到提高。目前，我院工作的重点是监控乙级病历，并不断提高病历内涵质量。
2病历质量管理组织体系
严密的质控组织是医疗管理工作的可靠保障[1]。我院的病历质量控制在常规四级监控体系的基础上，经过不断调控管理，实行五级监控体系，包括了医疗质量委员会、质控中心办公室、以科室为单位的质控小组、科内实行以主诊医师负责的主诊小组单元、以医务人员为个体的质控单元。日常工作中，五级组织环环相连，各个部分相互联系构成了一个完整的评价和自我完善的体系。
2.1医疗质量委员会统筹全院的医疗质量管理，每季度召开一次会议，讨论、制定院内医疗质量管理条例，听取质控中心向其汇报季度工作总结，提出下一步工作计划，对严重医疗质量缺陷案例进行分析、并对其缺陷做出处罚及落实整改全院措施。
2.2质控中心办公室实施对全院医疗质量的考核，根据考核体系落实相应考核内容，汇总、分析考核结果，质量评级和扣分与奖金及晋升挂勾。同时向医疗质量委员会提出建议，以利于制定医疗质量持续改进措施。具体到病案的质量管理，每月组织考核专家组成员对所有存在临床病历科室进行病历质量考核，考核对象为终末病历、运行病历考核，采取定期检查和不定期抽查相结合方式。对存在的问题及时汇总后反馈临床科室，由科室及时进行整改。
2.3科室主任是科质控小组负责人，下辖2至3个主诊小组，同时实行主诊小组，有利于科主任在承担繁重任务的同时抓好科室内部管理。在病历质量控制中，我们规定科主任必须严格落实各项规章制度，传达考核意见、落实整改措施，监督主诊组的医疗质量。
3我院提高病历质量的一些措施
3.1加强培训管理，组织全院医务人员学习，开展评比活动。如组织病历书写的讲座、评比优秀病历、树立书写优秀病历标兵、组织“三基”培训及考核，建立以能书写优秀病历为荣的院内病历文化。尤其是将年轻医师的病案书写培训纳入必须项目，使其通过不断的自我充实和改进，及在上级主管医师的督导下，在病历书写上符合相应规范要求，并在内涵质量上得到不断提高。
3.2建立健全院外考核、院内考核体系。我院根据具体实际情况，制定了适合本医院医疗质量考核的绩效评价体系。以医院质量管理年和医院等级评审为契机，在迎接上级主管部门质量考核同时加强院内考核，不断提高医疗质量。重视院外考核时上级专家的汇总分析意见，其不仅是对我院考核的全面点评，也有利于了解我院与优秀管理医院的差距。院内考核实行终末病历考核、运行病历考核两种方式。终末质量控制实行科室控制、病案室筛选后及时反馈经治医师、逐月集中抽查、不定期抽查相结合方式。汇总后由质控中心按照统一标准打分，重点监控乙级病案,核实后对经治医师落实责任谈话、相应科室落实整改，严重的提交院质量委员会讨论分析、定性。对评比出的优秀个人、先进科室，年终给予表彰奖励，实行明确的奖惩制度。运行病历考核注重环节质量控制。包括院部每周行政查房，除对现住院病历进行抽查外，医务部对危重、重点病人实时监控，重点加强手术病例及“六类特殊住院病例”的汇报及管理。
3.3针对质控体系的各个层面，落实整改措施。
3.3.1质控委员会对全院存在的普遍问题经讨论后下发成文文件，由各科室统一落实。我院的医患沟通记录，以前采取经治医师与患方沟通后在病程记录中书写的形式，反映在各科病历中的沟通格式、次数、内容要求均存在不同，经质控委员会讨论后在病历中建立统一的医患沟通专用表格，对患者入院后何时进行沟通、沟通的内容要求等均有具体的规定，尤其对危重病人的病情、疾病可能产生的不良预后、实施的重大手术治疗、长期住院病人病情出现的变化、涉及出院的后续治疗告知纳入必须告知内容，并列入病案质量考核内容之一，与绩效考核相挂钩。我院坚持落实考核以来，病案整体质量得到相应提高。
病案管理质量控制范文2
关键词：电子病历 医疗质量管理 医疗安全管理 策略
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.643
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0383-02
电子病历集中了所有的临床信息，在医疗安全管理以及医疗质量监控方面的作用非常的突出。但是怎样更好的将其作用充分的发挥出来，是很多医院管理者以及信息技术人员都非常重视的一个问题。
1 数字化的医疗质量监管平台
电子病历数字化医疗质量监控管理平台改变了以往的手工质量控制方式，能够更好的对病历质量进行管理，效率非常的高。这个平台能够更好的对病历质量进行多维度的分析；可以根据实际的需要进行病例控制点的制定，保证病例的合理性和完整性；能够根据需要进行报表的形成，来进行质量走势以及质控比较的分析；能够更好的对病历进行评分，来进行等级的划分；能够以不同的图形来将质量情况展示出来；能够根据实际的要求来推送消息等等。电子病历的数字化能够更好的了解病例中存在的缺陷。
2 单病种临床路径管理系统
一般情况下，临床路径指的是根据疾病的实际情况来进行质量模式和治疗程序的建立，并保证其标准化。这种方式能够更好的对医疗行为进行规范，避免变异的出现，并且还能够在降低成本的同时，保证医疗的质量。临床路径管理实施是需要医院信息平台来进行支撑的。电子病例的使用能够让其更加的灵活，其在路径健康和分析、入径率和医疗质量提升方面是有非常重要作用的。
3 用药监测和处方评价系统
进行合理用药检测能够保证用药的安全性和合理性。而将医嘱嵌入进去的系统在进行合理用药检测的时候一般可以进行在线查询、对处方进行审查、对审查结果进行统计和分析等。这个系统的应用，在一定程度上保证处方点评的实际效率。并且这个系统能够更好的保证处方点评的实际效率，符合临床药师的实际需要。并且这个系统还能够在临床药师点评结束之后，来对处方进行评级，看其合理性，这样能够在节约成本的同时更好的提高医疗的实际质量。
4 做好医疗过程和任务管理监控
进行监控能够更好的提高医院内部工作的实际效率和工作质量，并对其工作过程进行规范。一般会有三方面的作用和功能。首先是避免出现医务人员工作过程中出现越权的情况，比如说在进行药品使用权限以及手术权限管理时，看医生是否存在越权的情况；其次是控制医院管理者或者医务人员在诊疗的时候出现的错误，并对这种威胁到患者安全的情况进行控制，进行遗漏行为的监控能够让相关的行为人或者管理人员发现自己存在的错误，避免医疗事故的出现。当出现患者安全方面的问题时，系统可以利用声音、短信等方式来提醒医务人员，让其注意；最后则是，避免医务人员出现工作任务方面的遗漏，做好过程上的提醒以及监控，比如说对门诊处方的金额以及天数进行控制等等。
5 医疗安全警示系统
这个系统本身也是一种控制的类型，主要包含了临床危机值提醒、检验危机值提醒以及临床医疗安全时间警示等等。这个系统能够更好的保证医疗安全管理的实际效率，对医疗风险进行控制，保证患者的安全。就检验危机值而言，系统能够自动控制危机值，若是检验师确认之后，危机值便能够通过多个途径传递出去，相关的工作人员便能够及时的进行处理。
对于那种级别最高的危机值，可以利用语音来进行提示，自动的将电话拨打给临床的医生，避免出现遗漏的情况。
6 无线移动技术和物联网技术使用
一般在移动护理、移动查房、移动心电采集以及移动输液室管理的时候会用到无线移动技术，这种技术的应用在安全管理以及质量控制方面价值非常的大。比如说应用到移动护理系统中去，能够更好的跟踪医嘱的实际执行情况，能够让护理任务以及医嘱的实际执行更加的规范，能够让护理人员在合适的时间、地点对正确的护理对象进行正确的护理，并且其应用改变了以往的方式能够避免错误的出现。移动心电的应用也在一定程度上给患者的救治赢得了时间。
而物联网技术一般在医疗感知、员工识别、医患管理、环境管理以及物品管理方面应用比较多，能够进行远程持续的健康监测、进行母婴匹配、进行失智患者管理、对急诊患者进行管理、进行血液管理以及法定药品管理、进行特殊患者定位等等。
7 结语
将电子病历利用到医疗质量控制和患者安全管理中去的策略还是比较多的，医院必须不断的进行应用范围的拓展，提升自身的实际应用水平，努力的提高医院进行医疗质量管理的实际水平。而利用电子病例进行质量控制和安全管理的时候，必须将其用到诊疗流程理顺、医疗行为规范中去，并且根据需要进行监控体系以及质量管理的时候必须保证其规范、科学和高效。这样才能够更好的帮助医院进行医疗质量控制，提高安全管理安全的水平，更好的对医疗风险进行降低。帮助医院更好的发展。
参考文献
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病案管理质量控制范文3
【关键词】病案管理现状；方法
【文章编号】1004-7484（2014）07-4809-02
1 医院病案现状
1.1我院是一个县级级二级医院之一。2000年后病案室配置了几台电脑，日常工作基本上由电脑操作，不仅极大减轻和缓解了病案室忙碌的工作状况，同时也提高了病案的管理质量。工作分工明确：整理、分类、录入、调阅、质量控制分别由专人负责，目标与责任落实到人头，增强了工作人员的责任心。
1.2加强其他科室的沟通 ：对病历内容书写不完整，不及时回报的化验单及时通知该科医生和护士，及时修改和粘贴，与医生和护士的联系比较密切，对于一些医学常识不高的请教专业医生，避免编码和分类错误的发生。
1.3提高病案管理：病历质量控制一直是医院管理的重要目标之一，专门配置了专业的人员对每天病历进行审核、复查，质量控制，有问题或漏填报的内容及时通知有关人员来修改、补充，争取在病历上架前避免一些常识性错误的出现和发生。
1.4病案人员素质：病案人员的基本素质逐年提高，大专和或本科毕业的工作人员，每年轮流外出学习，进行继续医学教育培训和病案管理知识培训。
1.5病历及时归档：由于电子化管理加快了病案的收取流程，病历归档及时，患者出院后病案室的工作人员能快速、准确地将病历归档。
2 病案的重要地位
病案室对内是为医务人员提供有效医疗信息的职能科室，对外是为广大群众服务的窗口部门。虽然病案管理已从人工向电子化转变，但有些具体工作还需人工来完成。随着医院的建设和发展，医院管理工作的不断完善，病案室的工作环境已逐步得到改观，病案由手工到电子化的转变是减轻病案工作人员的有效手段，现代化的病案管理改变着传统的工作方式，体现出病案的开放性和利用价值；病案室可提供有价值的医疗信息，为医疗、教学、科研、医院管理和社会各界服务，反映出一个医院的发展水平。我院每年接受各级医保检查、审计检查、单病种检查、妇幼疾病统计、传染报表等，应能提供准确数据供医院领导和上级卫生部门的参考信息；能提供临床教学和科研需要准确、有效、完整的病历资料；能提医疗保险、商业保险、工伤、评残、医疗事故鉴定的重要原始、真实的病历资料；为出院后患者提供及时就医，及时治疗的资料；城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗是为广大公民提供医疗保障及新医改的目标之一；社会的需求和发展，并使得到更广泛的开发和利用，体现出病案的社会性和需求性。掌握和了解了病案管理发展的新动态，提高病案管理水平，对医院管理和发展起到了较大的推动作用。所以病案越来越成为医院重要的信息宝库，一要保证病历档案的存续和发展，二要保证服务意识不打折扣。大大提高了病案工作在医院管理中的地位和社会地位[1-5]。
3 病案管理的方法
3.1加强病案质控力度 一级质控：一级质控是源头，科室的病案管理工作中，科主任为本科室病案管理工作领头人，护士长协助科主任做好病案管理工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。二级质控：医院医疗质量控制组要经常对住院病历组织人员进行检查，重点检查内涵质量及完成情况，发现问题及时反馈相关科室，限时整改。三级质控：为了加强病案质控力度，充分发挥领导的作用，把病案管理委员会成员由主管业务副院长、医务科长、护理部主任病案室主任、各临床科室主任等组成。每月随机抽取各科室不低于25%的病案，进行深入细致的评审， 真正做到对病案的内涵质量检查，对病案书写中存在的问题进行总结，及时改进不足。并定期反馈检查汇总结果；重点是抓病案质量内涵建设。四级质控：继续重视终末质量监控，病案科质量控制组对所有的终末病历严格按照《病历书写基本规范》进行检查，加强病历环节和终末质量控制，大大提高了病案质量[1-5]。
3.2设专人分工明确
3.2.1设专门人员收取住院病案：专人员对每天出院病历进行首页与住院病历的汇总，有人负责收取，给病历及时归档提供了极大方便。
3.2.2明确导诊人员的责任：门诊导诊人员应指导入院患者翔实填写个人资料如姓名、性别、地址、联系人等，应与身份证或其他有效证件相符合。
3.3.3医生认知法律：医生应提高对病案法律性的认识，了解病案的归档常识，对自己书写病历首页第一诊断要认真、准确，医院感染、病理诊断不能漏报，书写姓名、性别时要与患者进行仔细核对，病历内容不应有乱画和涂改的痕迹，以免患者在复印病历时发生不必要的争吵。
3.3.4录入：要求录入人员对编码知识有充分的了解和掌握，否则录入的疾病名称与编码不符，会造成报表的差错，使管理上的失误。
3.3.5整理：整理人员认真核对每天收取病历的流水号码是否与病历号码相符，杜绝封面写错姓名和性别的现象，及时准确地做好病案的出院销号工作避免给下一道工序带来不必要的麻烦。
3.3.6病历归档：病历整理完整后，有质量控制医生最后把关，如没有问题可上架，负责上架的病案人员对病历排序要一一核对，以便顺利查找。
3.3.7病历复印：目前，复印病历已成为病案室工作量最大，任务最繁重的一项工作，病历归档的及时与否直接影响复印病历的及时性。有些患者想要及时复印病历回去报销或转院，心情很急燥，工作人员要耐心细致的服务，有责任让他们满意而归
3.3实行奖惩制度 医院病案质量控制组和或医院病案质量管理委员会，质控重心放在病案形成的过程中和病历的各个环节中去质量检查；医务科带领负责每月对各环节检查的问题进行收集、汇总，对病案质量进行评估，并按《病案评审标准》对病案质量评定等级，对每月检查出的乙级病历、按照相关规定给予个人经济处罚。对每月检查出优秀病案，给予表扬和奖励。掌握和了解了病案管理发展的新动态，提高病案管理水平，对医院管理和发展起到了较大的推动作用。
参考文献
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病案管理质量控制范文4
目的：探讨临床路径病案管理法在基层医院终末病案质量管理中的应用效果。方法：通过同期对照研究，将2014年归档病案随机分为对照组和路径组进行回收、整理、编码、质控，比较两组病案的终末质量。结果：临床路径病案管理法有效提高了基层医院病案的终末管理质量。结论：临床路径病案管理法为基层病案人员提供一种系统化、规范化、标准化的病案管理模式，可以提高病案的终末质量管理从而提高医院的全面质量管理。
关键词:
临床路径；病案管理；质量控制
医院质量管理是医院管理的核心，病案质量管理是保证医疗质量的关键，在当前医患关系日趋紧张的情况下，良好的病案质量也是医院在各种纠纷中处于有利地位的重要保证[1]。完善终末病案管理质量，使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值和法律价值。临床路径（clinicalpathway,CP）是一种以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。作为一种标准化的治疗模式和管理工具，其具体的实施过程在病案中都有体现[2]。相对于指南来说，其内容更简洁、易读。自2014年始某基层医院病案室将CP应用于终末病案质量管理控制中，对病案终末质量实行科学化、标准化和规范化管理，有效提高病案终末管理质量，效果显著。
1资料与方法
1.1资料来源：收集医院病案室2014年科内质控病案终末质量登记情况，逐项核对分析，资料真实准确。
1.2研究方法：采用回顾性调查方法，将2014年全院10个科室的归档病案分成两组进行管理。路径组采用病案室制定的临床路径病案管理法进行管理，对照组仍沿用传统病案管理法，两组病案的数量、手术例数基本相同，两组病案人员的学历、职称也基本相同，无统计学意义，两组具有可比性。传统病案管理法主要是按日常工作习惯，凭记忆印象对归档病案进行管理（流程为病案回收整理装订编码录入质控上架）。病案管理路径表：第一天整理组回收归档病案：整理组每天上午到各病房收集前一天出院的归档病案，每份归档病案包括病案首页、护理记录、各种证明资料和辅助检查报告单等，相关资料在路径表中都有详细标明，回收时要逐项双人核对，主要核对病案有无漏项和各种医技检查是否存在有医嘱及收费而无相应的报告，病房和病案负责人均在病案管理路径表上签名确认并将路径表附在病案上，确保病案原始资料完整。第2天整理组整理并装订病历：整理组将第一天回收的病案按路径表中的病案排序（根据《中医病历书写基本规范(2010版)》出院后病案装订顺序设计）进行整理、装订。将附有病案管理路径表的路径组病案配以蓝色封面和封底装订成册（对照组病案依旧用黄色牛皮纸装订），便于区别，并在封面显著位置写上病案号和姓名。第3天编码组编码和录入：编码组根据ICD-10疾病分类和ICD-9-CM-3手术操作分类方法，将病案首页中的各项诊断逐一编码并录入电脑。第四天质控组科控：质控组每天抽取50%完成上述路径的完整病案进行科控评分并排序上架。路径中每个人都要对终末病案形成的过程负责，完成本路径工作后要签名确认，并检查前一路径环节的工作质量，确保路径流程通畅。
1.3评分标准：参考《中医病历书写基本规范（2010版）》和《医院管理学病案管理分册（2011版）》并结合医院实际情况，制定《××中医院病案终末管理质量评分标准》：⑴病案完整无漏项，占50分。⑵疾病分类和手术操作编码正确率≥95%，占10分。⑶病案资料排序正确率≥98%，占10分。⑷装订正确率100%，占10分。⑸各项医技报告检查单完整性100%，占10分。⑹上架正确率100%，占10分。以上各项满分为100分，科内病案终末质量评分>90分为甲级，80~90分为乙级，<80分为不合格。
2结果
2.1路径组与对照组两组在病案数量、手术例数、病案人员学历、职称的差异无统计学意义情况下，路径组病案终末质量甲级率比对照组高17%，经卡方检验,χ2=544.8681,P<0.001,有统计学意义。
2.2路径组与对照组辅助检查报告缺项、病案资料排序错误的情况大幅度减少，经卡方检验,χ2=22.63825,P<0.001,有统计学意义，见表2。
3讨论
临床路径病案管理法实现了基层医院终末病案管理的程序化、制度化和标准化。应用临床路径病案管理法，病案人员可以按照路径要求有计划、有目的地控制终末病案的管理过程，对每一天的病案管理计划有章可循，增强了终末病案管理的系统性，避免病案出现错、缺、漏项，确保了病案的终末质量。临床路径病案管理法使归档病案的回收规范化。路径组回收时根据路径表内容执行双人核对，履行病案归档核对签名手续，发现问题第一时间与相关科室进行沟通，形成病案管理人员与临床科室的循环互动工作关系，及时发现问题、修正问题，提高工作效率，节省人力物力[3]。同时，回收时双人核对使责任分明，保证病案能及时、完整回收。表2可见，路径组中因检查报告缺项而扣分的减至198例，比对照组少529例，减少率为73%。临床路径病案管理法使病案的整理流程化。路径组有清晰的路径流程指引，将终末病案管理的每个环节都细化并有章可循，每一路径环节完成后都要签名确认，落实岗位责任制，增强病案人员的责任感和质量意识，在整理和装订时会加倍认真对待，保证终末病案的整理质量。病案路径病案管理法使疾病分类和手术编码标准化。路径组责任明确，编码员会认真遵守编码的每一步骤，力求每个编码正确，也提高了编码人员的编码水平。病案路径管理法使病案的终末质控正规化。路径组控出问题后能在路径表明确找出责任人和问题所在，可以杜绝类似问题再发生，充分发挥质控人员的主体作用。
4结论
在病案管理中，要不断探索和改变病案质量管理的模式，一成不变的管理模式是不会提高病案质量的，重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，是全面提高病案质量的关键所在[4]。病案终末质量控制指标、方法、标准、考核体系等在工作中不断完善，直接促进和带动了科室质量意识的提高[5]。通过科学的管理方法，为病案人员提供一种系统化、规范化、标准化的病案管理模式，增强病案人员的法律意识，提高病案人员的责任心，提高病案终末管理质量。
参考文献
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病案管理质量控制范文5
关键词：病案质量；病案管理；问题；对策
病案是医学信息的最重要来源之一，其对提高医院医疗水平、管理水平具有重要的意义[1]。随着社会的不断发展，病案的记录、管理也朝着信息化、网络化的方向发展，这样大大提高医务人员的工作效率，节省了患者就诊等候的时间。但是无论是电子病案还是手工病案，都不能忽略其质量管理。进入21世纪，我国社会主义市场经济快速发展，法制建设日趋完善，全民法律意识逐步提高，病案除了在医教研过程中继续发挥着重要作用外，病案还是医疗纠纷、医疗事故判定、伤残鉴定、司法鉴定等责任判定的重要法律依据。一些医务人员对病案质量的重要性认识不足，以致在出现医疗纠纷时，医院 经常因患方提出病案记录中的缺陷问题而处于被动地位。现就从分析我院病案质量缺陷问题，提出改进措施。
1提高病案质量的重要性
1.1有利于提供正确的诊疗信息 病案作为医生的诊断参考资料，其正确性、完整性有助于医生做出准确的病情诊断，尤其是不同医院、不同医生间，病案是一种交流、信息传递的载体[2]。高质量的病案，可以使不同的医生一目了然地了解到患者之前的病情，既简化了看病程序，也节省了医生的时间，这样就使得优质医生资源最大化，从而使更多的患者受益。
1.2有利于规范医疗保险的实施 随着社会的不断发展，社会保险制度也逐渐深入及改善，医保对患者看病都有严格的实施细则，医院医保协议的执行情况也经常被检查。病案是医保的凭证之一，倘若病案中出现不符合规定的操作，医院已付给患者的医保费用可能得不到医保机构的认可。另外，医保中有很多单一病种的保障金额，超过此金额由医院自负，可见医院的经济效益与病案质量的高低息息相关，强化病案的管理，提高病案质量对提高医院经济效益具有现实的意义。
1.3有利于医学信息的统计分析 病案中记录了各类医学信息，其可为医疗机构提供原始数据。病案质量决定了这些原始数据的真实性、可靠性。提高病案质量，可以使医疗机构对疾病进行全面的分析与评估，为疾病的进一步研究奠定基础。医学信息的统计结果是无数个病案的集合，是无数医务人员辛勤劳动的结晶，其为疾病预防、诊断、治疗以及医学的发展提供了宝贵的经验。
1.4有利于解决医疗纠纷 随着患者维权意识的不断增强，以及相关医疗事故条例的出台，医疗纠结的发生也愈来愈多[3]。患者从诊断、治疗、护理整个过程的详细情况都记录于病案中。法律规定医务人员在为患者治疗的过程中承担着一定的责任，所以病案也是一项具有法律效力的文件，病案的完整性可以为医务人员提供有效的法律依据。因此，提高病案的质量，医务人员可以更好的保护自己的利益，也有助于化解医疗纠纷。
2病案管理中存在的问题
2.1医务人员法律意识薄弱 医生对病案的法律效力认识不够，认为病历的填写增加了自身的工作量，因此在病历填写时只打钩，或者文字极其简单、模糊。另外医生一般都有重疗效轻表达的思想，马虎应付病案了事，甚至在病历回收时才匆忙填写，但是由于患者诊断治疗时间已过一阵，记忆模糊导致病案的不准确性。还有很多医生对待病案的形成很随意，用签名记录签名，拿透明胶等任意修改病历。
2.2管理不严 很多医生由于事务忙碌，而医院对医生的监管力度不足，患者出院时病历还未能签名和审核，甚至患者还未签名相关知情同意书就已出院，这就为日后可能的医疗纠纷埋下伏笔。另外案例质量控制员把关不严，检查控制工作流于形式，马虎扫过病历就签名，导致病案缺漏项的发生，造成病案的不完整性。
3提高病案质量的对策
加强病案书写质量重要性与必要性的宣教工作 组织医务人员学习《医疗事故处理条例》、《医疗事故管理条例》等法规，论述病案在处理医疗纠纷"举证责任倒置"中的重要作用，明确病案质量不仅对患者、医院负责， 是对自己负责，使医务人员对提高病案质量的认识由被动转为自觉。
3.1加强对医务人员的培训 设立严格的准入标准，培训医务人员填写、管理病案的使用技巧，深化病案重要性的意识，使医务人员了解病案管理过程中的各种注意事项[4]。同时培训过程需建立严格的考核制度，只有合格完成一定数量的病案填写任务才能通过培训。通过培训提升医务人员的业务能力，从而提高病案质量。
3.2增强医务人员的法律意识 现今的医务人员一般都非法律出身，其更多关注的是疗效，往往忽略其中的法律责任。开设关于医疗纠结的相关讲座，利用现实的例子强化医生病案的法律效益观念，让医务人员明白病案质量关乎的不仅仅是患者的安危，也涉及到自身的利益[5]。这样无形中给医务人员增加病案须认真谨慎对待的压力，促使他们仔细按要求填写、记录患者各类信息，从而提高病案质量。
3.3建立健全的监管制度 从病案的形成、病案质量控制、病案纳入病案室等各个环节都须严加监管。在病案的形成阶段，同一科室医师设立上级对下级负责制，病历形成之后需要逐级检查并签字确认，争取在病案形成的源头就达到标准。在病案质量控制阶段相关人员要不定期检查病房，纠正不合格病历，并通知负责医师病案中出现的错误或者遗漏之处，限期改正，否则通报批评甚至取消其准入资格。强化病历书写过程的环节质量管理，实行三级查房制度，各科主任负责本科病案质量管理，对临床医师书写的病案进行严格检查，不合格的要及时指正更改。出院病案由主治医师、科主任、护士长层层把关，每份病案质量都要有主治医师、科主任签名。在病案纳入病案室阶段，检查人员作为最后一道关卡，需严格把关，逐一检查、整理、归类、入档，及时发现问题及时上报并修正。通过建立一套健全的监管机制，从各个环节杜绝错误，提高病案质量。
总而言之，病案的质量与医院的经济效益、医务人员的法律责任息息相关。提高病案质量对医疗保险的实施、医疗纠纷的化解、医生的正确诊断、医学信息的统计分析具有重要的意义。病案管理中存在的问题还有很多，医院及医务人员应高度重视，做好层层把关工作，保证病案的质量，从而提高医疗水平。
参考文献：
[1]胡燕生，梁金凤，李斌.病案质量监控体系和考核评价机制建立的思考[J].中国病案，2011（01）：16-18.
[2]胡桂周，鲁鸿，周洪波.规范化病案管理是提高病案质量的关键[J].中国病案，2011，（03）：23-24.
[3]香燕，王静，王育合，等.浅谈我院病案质量管理中存在的问题及对策[J].医疗装备，2009（03）： 52-53.
病案管理质量控制范文6
[关键词]病案管理；新形势
病案是医院及医务人员医疗行为及过程的宏观记录与文字见证，是医患双方构成的医疗契约与合同，具有医疗、教学、科研、法律等方面的重要价值。同时，病案质量的高低，反映着医院的医疗技术水平和医疗服务质量。
医院病案信息资源不仅是医院信息资源的重要组成部分，而且也是具有法律效应的法律证据文件。我国等级医院评审中把医院的病案质量做为等级医院评审的必备条件之一加以确定（如三级甲等医院的甲级病案率要大于或等于90%）。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定，因医疗行为不引起的侵权诉讼，将由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在的因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这种举证责任倒置，医院应有证据意识，而医疗证据最根本体现在病案及病案质量上。因此。必须加强对病案质量的管理。
随着人们法律意识、健康意识、自我保护意识的逐步增强，如何在医疗纠纷呈上升趋势的新形势下健全病案管理制度，加强病案质量控制，提高病案管理人员素质，保护医患双方的权利，是医院管理的重要任务。
一、做好医疗管理工作，加强信息管理工作。
要做好医疗管理工作，首先必须做好医院信息系统管理，而信息的核心在于病案。因此如何提高病案管理是重要的部分。提高病案管理关健在领导重视。建立健全病案各项制度，做到按章行事，齐抓共管，使之准确化、规范化、科学化。病案工作环节甚多，如果没有科学化管理，病案工作就会出漏洞，甚到紊乱就不能给使用者及时、全面提供正确的病案资料。又如何谈得上准确化、标准化与规范化。随着计算机网络的不断发展，病案管理已进入了高科技时代，病案、信息与利用，应实现网络化，使用者随时随地快捷及时得到病案信息。信息时代要求病案管理人员不但要有扎实的医学基础知识，还需要具备有档案学、信息学、计算机等方面的知识。因此提高病案人员的自身素质势在必行。加
二、加强病案人员业务学习，提高从业人员自身素质。
病案管理人员的业务水平高低，直接关系着管理质量的提高。故需要加强对病案管理人员专业知识的培训，建立病案管理专业体系，采取多形式多渠道学习途径，使病案管理人员掌握管理的新理论、新技术、新方法，提高自身素质。多看书，积极参加临床课的学习，对疾病的新动态、新发展有着更快、更深、更细心的了解。尤其对通过专题讲座使自己拓宽知识面，对各种疾病有更确切、更具体的认识，把一时难以弄清的问题及时收集起来，向老师及同行请教，从中得到受益。
定期进行《病历书写规范》、《三级医师查房规定》、《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》、《医疗事故处理条例》培训，提高病案书写和病案管理人员的整体素质和自身修养。
同时要培养病案人员的爱岗敬业精神，力争做到嘴勤、手勤、脑勤（不懂就问，及时记录、归纳总结）加强专业知识教育，掌握现代病案管理，不断提高管理质量，更好地为临床、科研、教学及社会服务。
三、建设高素质的病案管理人员队伍，健全病案管理制度
《医疗事故处理条例》明确规定：患者有权复印或复制其门诊病历、住院志等病历资料中的客观内容；发生医疗事故争议时，应在医患双方在场的情况下封存和启封病历。由此，体现了病案作为法律依据的重要性以及病案客观性、完整性、严肃性的重要。医务人员要以高度的责任感，依法书写、依法管理病案，并健全病案管理制度。
重视病案管理人员的岗前培训，实行上岗证书制。推行病案人员岗前培训工作和颁发上岗证才能上岗的方法，加强职业道德教育，树立以人为本的人文理念，增强服务意识、法律意识，提高服务质量，建立职业道德教育制度，考核评价标准及办法；增加病案管理人员的培训、进修与学习机会，提高病案人员队伍的整体素质和综合能力；解决病案管理人员的实际困难，如职称晋升，保证病案管理人员队伍的稳定性。
四、完善网络管理，明确职责
医院应形成由院领导、医务处、病案科的三级病案管理网络。院领导宏观调控，关系重大的条文以医院文件的方式下达；医务处负责病案管理制度的起早及协调，如《病案书写规定》、《病房病案动态管理条例》、《病案回收规定》、《病案借阅流通管理规定》、《病案对外复制管理规定》等。病案科负责病案的装订、录入、保管、外借、复制等。通过网络的管理模式，使医院的病案管理进入严肃、有序、高级的运行轨道。
五、强化病案质量控制
成立病案质控专家组，定期对运行病历进行普查，对急危重症病历随时抽查，及时补缺、补漏，重视病案书写科学性、逻辑性和严谨性，不断提高病案管理质量。
变终末控制为事前、事中控制。病案质控人员要积极探讨质控方法的改革，把质控之眼盯在病人身上，把质控之脚迈向临床一线，把质控之手伸到医疗现场，看在现场，听在现场，问在现场，查在现场，抓在现场，及时发现问题，及时解决问题。要注意事前预防，跟踪质控，适当限制返修。
抓好全程、全员质量教育。质量意识在于经常性的教育和引导，质量行为在于平时的逐步养成，质量活动贯穿于工作的全过程和全体医务人员之中。病案质控工作要想有所作为，有所成效，医院管理者就必须要有大质量意识，对质量教育和管理要抓全程，抓全面，抓全员。在开展经常性的质量教育中，应尽力避免空洞的说教，善于运用正面典型树标兵，运用反面教材敲警钟，运用质量实例讲道理。只有这样，才能激发医务人员的质量责任感，以质量成绩共识，形成质量共鸣，造成质量共进，收到整体提高的质量效果。
六、环境适宜，设备完善
为使病案的完整性和安全性，医院应该为病案室创造一个良好的环境，宽敞、通风、防潮，利于大量病案的长期储存，同时为病案室配置相关准备，如计算机、打印机、复印机等，为病案出具证明工作提供便利条件，以防丢失和泄密。
参考文献：
[1]王丽.新形势下医院病案管理与法律关系的辨证思考[J].中国病案.2011，11（2）：60-61.
