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病案管理制度内容范文1
[关键词]医院档案管理 存在的问题 对策
中图分类号：C93 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2014）31-0172-01
医院档案的管理是医院管理工作的重要内容之一。但在部分医院，往往由于重视医疗质量和医疗技术的管理和提高，而勿略了档案管理的重要性，使其未能充分发挥应有的作用。有鉴于此，笔者总结近年来的工作体会，试从病案、医疗设备档案、医院人事档案等几个方面管理中所存在的一些常见问题及应对的策略做一浅述，以供同道参考。
1 病案的管理
病案是记录病人从入院到出院全过程的详细医疗诊治情况的书面记录，它不仅是临床医疗、科学研究和教学的重要工具，而且还是国家法律认可的法律文书，具有提供医学法律依据的法定功效，同时还是医疗保险索赔的必要参考依据。
1.1 病案管理中存在的问题
1.1.1 领导的忽视及机构建设问题：主要体现在病案管理工作人员配置及工作环境等方面上。工作人员不足，则使病案管理工作质量难以保证，进而导致病案信息的准确率下降；工作环境差，则使得病案的存放和借阅均受到影响，致医务人员经常将病案外借带回，极易造成病案不能按期归还，甚至丢失的恶果。
1.1.2 人员素质问题：由于病案管理人员的专业水平与管理能力的不足，不仅使病案管理的质量下降，而且也不能完全满足服务对象的需求。同时，由于部分医务人员自身的素质等问题，其书写的病案质量低下，信息填写不完整甚至失真等情况时有发生，使病案的实用性大打折扣。
1.1.3 管理问题：由于病案信息不能直接为医院创造经济效益，因而医院领导会疏于管理，加之某些临床医务人员的责任心不强，必然会出现这样或哪样的问题，使得病案的真实性在医疗纠纷中往往受到质疑。
1.2 对策
1.2.1 强化领导的管理作用：领导的重视是搞好病案管理的关键。要建立由院长牵头，业务院长具体负责，各相关科室主任参加的病案管理和质量检查小组，定期对病案管理中发现的问题进行研讨解决。要充分发挥病案管理委员会的基本职能，使病案管理工作能够细化、量化、常态化，定期或随时对病案规范化管理上存在问题进行认真分析，拿出一些切实可行的解决办法供院领导参考。
1.2.2 改善服务环境，强化硬件建设：尽可能改善病案的存放和借阅环境，最大限度的减少病案遗漏或丢失，确保病案的完整性、连续性和可靠性。同时，要加大病案管理的硬件投入，积极应用计算机等现代化的信息管理系统，提高病案管理的水平和使用效率。
1.2.3 完善病案管理制度：医院要制订完善病案管理的各项规章制度，确保病案的归档、借阅等均有章可循，杜绝病案归档、借阅过程中的种种弊端，更好地实施病案规范管理工作，提高病案信息资源的对外服务质量。[1]
2 人事技术档案管理
人事技术档案是单位在管理所属人员时形成的以每个人为单位而集中保存的一种特殊的专门档案，是全面考察了解、正确评价和使用人材的重要依据。
2.1 人事技术档案管理中存在的问题
2.1.1 管理制度和管理方式的相对落后 很多医院不仅没有严格的人事技术档案管理制度，而且在管理的方式和手段上仍十分落后，如没有独立的档案室存放资料，没有配置单独的计算机和档案管理软件，管理人员仍一直采取手工编辑、检索，致使人事技术档案材料不能及时归档整理。
2.1.2 卫生专业技术档案的缺失或不完整 卫生技术档案包括专业技术人员的学历、学位、继续教育、进修、专业技术任职材料以及论文、专著、科研成果及各种奖罚资料等，这些资料对专业技术人员的管理、职称晋升、干部选拔等方面都有十分重要的意义。然而，目前很多医院尚未建立独立的卫生专业技术档案，或虽有建立，但收集归档的资料很不完善。[2]
2.2 对策
2.2.1 健全档案管理制度，改变落后管理方式 要建立完善各种人事技术档案管理的规章制度，增强服务意识，由被动服务向主动服务转变，及时对人事技术档案进行补充、收集、更新，同时，要引进现代化技术和设备进行管理，建立人事技术档案的信息存储和检索系统，实现人事技术档案资源的合理配置和利用。
2.2.1 建立健全卫生专业技术档案 卫生专业技术档案的建立是医院档案管理区别于其它单位档案管理的特点之一，是医院档案管理的重要环节。因此，不仅要建立卫生专业技术档案，而且一定要保证卫生专业技术档案的全面性、完整性及时效性，进而为医院在管理、选拔、使用卫生专业技术人员时提供准确及时的信息。
3 医疗设备档案的管理
医疗设备档案管理，是指医疗设备在申请、论证、购买到临床使用、维修养护、报废的全过程中所产生的各种载体资料的收集、归纳、存贮，它包括各种文字图纸资料以及照片、光碟、软件等等。
3.1 医疗设备档案管理工作存在的问题
3.1.1 归档内容的缺失或不完整 由于部分医院设备科管理人员责任心不强，不能积极主动的与相关设备使用科室进行积极沟通和了解，没能及时的收集和掌握到相应资料，因而造成归档内容的缺失或不完整。
3.1.2 管理手段的滞后 部分医院不仅没有配置电脑等现代化的信息收录设备，甚至还采用原始的手工操作等方法进行医疗设备相关信息的收录，严重制约了医疗设备档案的管理及使用价值。
3.1.3 档案使用率不高，使用价值低下 由于医疗设备档案归档的内容不完整，导致其使用率不高，如在设备的购置、更新、维修等方面，因没有充分的参考利用已有医疗设备档案，往往导致一些决策性的失误，带来不必要的经济损失，甚至出现重复购置等情况，不仅没能为临床提供有效的服务功能，而且还造成了很大的浪费。
3.2 对策
3.2.1 强化归档内容的完整性 为保证医疗设备档案的齐全、准确，必须将设备档案资料的收集工作与设备的购置管理、设备验收、安装调试管理、设备使用管理及设备检修管理等工作同步进行方可。
3.2.2 加强硬件配置，充分运用现代信息化管理手段 应在尽可能的条件下，对医院现有的各种医疗设备档案资料进行智能化管理，淘汰落后的手工操做，进而保证设备档案资料的完整性、可靠性及时效性，使设备档案管理水平不断的得以提高。
3.2.3 充分发挥档案的使用效率，提高其使用价值 应充分认识到医疗设备档案在医疗设备论证、购置、使用、维修及医、教、研等方面的重要作用，不断提高其使用的效率，进而使其利用价值达到最大化，更好的服务于临床的需要。
总之，医院档案管理是医院管理的一个十分重要的内容，特别是病案管理、人事档案的管理及医疗设备档案的管理等，更是医院各项管理工作中不可短缺的一个重环节，要不断提高对医院档案管理重要性的认识，健全档案管理制度，建立现代化的信息管理模式，通过多途径、多渠道地开发档案信息资源，满足医疗、教学、科研工作的需要，实现档案信息资源的共享，进而使档案信息资源在医院现代化发展过程中发挥更大的作用。
参考文献
病案管理制度内容范文2
【关键词】医院病案局；措施；完善
随着我国公检法制度的逐步完善和保险业的快速发展，人们对病案资源的利用越来越普遍。尤其是2002年新的《医疗事故处理条例》出台后，更促使这一趋势得到了进一步强化。面对这一新的形势，病案资料必须实行规范化管理，确保病案资料形成时书写的规范性和完整性、回收的及时性，提供利用时的有效性，使病案资料能够充分体现它的法律价值与社会价值，在社会服务和医学、教学研究及等方面发挥更大的作用。
近年来，我国医疗事业的快速成长，医院的病案管理工作由过去单一的回收工作发展到现在的集回收、整理、装订、归档为一体的比较完整的病案管理体系，但仍然存在病案管理工作仍采用简单手工操作，检索途径单一、查找资料困难、贮存空间有限、配备设备差，从而使病案信息资料得不到充分利用；病案管理人员缺乏专业素养、业务单一；大多数医院都没有相应增加病案管理人员；有些医院病案复印、借阅制度不健全，甚至还有医院甚至还没有制定专门的病案借阅、复印管理制度，病案缺失或丢失现象屡见不鲜等诸多问题，必须引起我们的足够重视，并采取切实可行的措施加以解决。
1.加强医疗文书质量控制
医疗文书（病历）是病案的最初形成，要想使病案更加科学化、规范化，就必须采取多种措施来加强病历的质量控制。例如，我院采取了每星期一、三、五查房与不定时查房相结合的办法，对各临床、医技科室进行医疗质量跟踪监测和督导，病历书写质量也是检查内容之一，对所查出的问题以“医院信息”方式每月给予公示，并督促整改。这一作法提高了病历书写质量，促进了病历内涵建设。同时，还制定病历书写质量考核制度：由科主任和病历质控医师制定一套符合本科室病历质量管理制度，把好“出科关”；每月一次对各科进行在架病历检查评分；病案室负责“入库关”，完成病历装订输入和归档；每季度抽查出院病历的5%，组织病历质量管理小组除对每份病历按百分制进行检查评分、等级评定外，发现的问题反馈给书写者，同时对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施并且汇编成《病案质量检查总结》发至临床各科室。
2.建立病案管理体系
医院病案管理工作应严格执行《医疗机构病案管理规定》、《病历书写基本规范》和《医疗机构管理条例》。医院应创造条件，以每100张病床配备一位病案管理人员为标准，设立专职病案管理人员和专门的病案管理科室。在病案归档保存之前，病案管理人员应该督促医护人员规范病历的书写，严格按照《病历书写基本规范》来对医护人员书写的病案进行详细检查。同时，医院还应依照相关法律法规的要求，根据本医院的实际情况，确立病案管理人员和医务人员的工作职责，制定一系列病案管理的具体程序和可行性规章制度，例如，病历记录、查阅、利用、传递、保存制度等以及病案借阅和复印制度、病案管理制度、病案管理人员工作职责制度等，做到有章可循、有法可依。
3.实现全程病案质量管理
以往传统的病案管理局仅限于病历的收集、装订、编目登记、保管上，至于病案的质量及利用则与病案管理人员无多大关系。在这种情况下，病案管理人员对有缺陷的病案大都采取“不干预”的态度，致使病案管理质量得不到保障。为此，医院要求病案管理人员必须从以往传统的管理方式―单一登记、收编、保管，即终末环节质控转变为病案资料的开发和协助质控科对质量管理的全面控制，将病案的管理质量、病案的书写质量、病案的开发利用等作为病案管理工作的核心工作来抓。具体而言，病案室工作人员每月应清理催收一次，病案送回时要进行检查，发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。认真做好病案保管工作，保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。对封存病案需专人负责保存，封存病案需经信息科长（或病案室主任）和医务科长共同签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。超过两周时，专管人员负责向借出人追回病案。
4.实现病案管理信息化
目前，很多医院对病案的加工基本上仅限于病案首页，就是对疾病分类ICD-10的操作，这只是初步的、基本的信息管理。病案还存在着丰富的信息有待于开发，病案信息还可以与其他管理信息相结合，而发挥更大的信息作用。
在当今的E时代环境下，卫生是E卫生，病案也必然需要E病案，电子病历的概念绝不是一般的利用计算机的录入、输出功能。目前，我院已全部实现标准规范的电子病历。电子病案的真正意义不仅限于病案本身的管理，它包含了一部分医疗工作的信息处理，但是由于病案信息涉及的内容种类繁多，来源广泛，存储要求高，电子病案系统的全面发展还会面对许多困难，就我国大多数医院目前的计算机系统来看，主要以药品和财务为方向，医技科室还没完全实行计算机管理，所以病案管理想要达到信息化，建立一个非常完善的、满足各方面需求的电子病案信息管理系统还需要长时间的努力。
5.加强病案管理人员的培训
病案管理人员素质是提高病案管理质量的基础，直接影响到医院病案管理水平，病案管理人员不仅要具备医学病案专业知识及丰富的实践经验，还要掌握相关学科如统计学、计算机应用及医学外语等知识。因此，医院要重视病案管理人员综合素质和专业知识的提高。在日常工作中，医院应该把病案管理作为具有较强科学性、专业性、技术性的综合学科来抓，重点引进和培养既掌握计算机技术，又熟悉医学病案专业的复合型人才。 [科]
【参考文献】
病案管理制度内容范文3
【关键词】医院；病案档案；信息安全；防护策略
病案档案主要指的是医院在开展医疗活动中，医务人员对患者疾病做出判断、诊治以及决策的过程，是对患者实施医疗活动的重要依据，也是回顾患者诊治过程以及开展医学研究的重要资料，还是进行工伤职业病鉴定、司法、保险理赔以及解决医患纠纷等的重要证据。但是因各种因素，医院病案档案信息还存在很多安全隐患，因此分析医院病案档案信息安全防护策略具有重大意义。
一、医院病案档案信息安全现状
（一）管理不善。近年来，各大医院中因为人为破坏和档案管理人员恶意违规或者不按操作流程等导致病案档案信息安全受到威胁的案例颇多，该问题已经得到医院乃至社会各界的高度重视。按照目的和性质的差异又可以被划分为病毒和恶意软件破坏、恶意窃取以及内部人员不经意流失三种情形。刨根究底，导致这些现象的根本原因为管理不善，因管理不善影响病案档案安全信息主要是因为从事档案管理工作的人员自身缺乏安全意识，操作不规范等导致病案档案中的机密数据和文件被泄露甚至损坏，甚至还有个别管理人员恶意破坏信息系统正常运行，对医院造成严重损失。
（二）病案档案信息安全管理制度不健全。当前大多数医院实现了病案档案的信息化管理，跟传统的纸质档案管理相比，虽然该管理方式存在很大的优越性，但与此同时也存在不可忽视的缺陷。现目前还有很多医院的病案档案信息管理缺乏健全的安全制度，忽视了档案信息安全，再加上个别档案管理人员的网络安全意识欠缺，如此便给一些病毒和黑客创造了可乘之机，无法保证病案档案的信息安全。
（三）医院病案档案保管的环境存在安全隐患。就目前个别医院的病案档案库房来看，特别是一些基层医院，主要存在着库房面积过小，自然通风差，光线不足，库房的湿度温度无法满足相关规定，甚至还有个别医院的病案库房必须的防虫、防尘、防潮设施都不具备，这些都严重威胁病案档案的信息安全。
（四）网络环境有待改善。影响医院病案档案信息安全的因素中最重要的因素便是网络环境带来的黑客攻击、各种计算机病毒以及系统故障等，除此之外，当系统和硬件发生故障时也会威胁病案档案的安全性，从而无法保障病案档案信息的原始性、完整性以及保密性。
二、医院病案档案信息安全防护策略
（一）提高病案档案管理人员的整体素质。近年来，随着网络技术的不断发展，在网络时代下，加强医院病案档案信息安全防护必然少不了一批整体素质较高的管理人员作保障。作为病案档案管理人员，其自身必须摒弃传统的工作意识，树立较强的信息安全意识和责任意识，作为医院，要积极加大对网络安全知识的宣传和教育工作，定期组织病案档案管理人员参与培训，经常跟计算机专业方面的人员进行交流和合作，争取在提高病案档案管理人员信息安全防护意识的基础上提高其信息安全防护能力，并将所学的信息技术运用到病案档案信息安全防护中，确保病案档案在存储、传输过程中的安全性，防止各种非法访问和随意篡改信息内容，全面保证病案档案信息的安全。
（二）建立健全病案档案信息安全管理制度。医院相关部门要根据病历管理的相关法律和法规，结合自身病案档案管理的实际重新修订《病案档案管理制度》《病案借阅制度》等制度，在这些制度中要明确指出病案档案管理人员的职责，做好相关责任人的分工，要求所有病案档案的管理人员均严格依法管理病案，所有病案档案在经过整理—登记—编目—分类归档之后，任何人均不得伪造、涂改、销毁、窃取、隐匿、抢夺病案档案，一旦发现要立即给予严厉处罚。另外，进一步规范借阅和复印病历人员的范围和程序，只要不违背相关法律、法规和制度，要主动为需求者提供服务，相反，针对一些违反规定的要求，病案档案管理人员要尽可能耐心解释，争取得到需求者的理解和支持，充分保证病案档案信息的安全。
（三）加强病案档案库房建设。医院在不断发展和壮大过程中，必然会有一些闲置的空房，因此要充分将这些闲置空房利用起来作为病案档案的库房，库房的建设必须严格按照国家相关部门提出的病案库房的设计要求和规范进行建设，确保建成的库房能够达到防水、防潮的标准，除此之外，在库房中还必须配备防尘、防潮措施，定期清洁库房，让其符合病案档案管理工作流程。
（四）加强网络环境建设。网络环境的建设是保证病案档案信息安全管理的基本前提和基础，因此要尽可能选择质量过硬、符合标准的硬件设备，以此减少因为硬件发生故障带来的不完全因素。考虑到病案档案信息的特殊性，要尽可能选择符合实际的存储介质，并且高度重视备份，通过备份来开展病案档案的异地储存和灾难性恢复等工作，以此保证病案档案信息的安全。除此之外，还应该高度重视对病案档案信息传输设备的管理工作，要安排专业人员定期对这些设备进行检修和维护，全面保证病案档案信息的安全。
三、结语
综上所述，医院病案档案信息的安全防护本身是一项全方位、动态且持续的过程，确保医院病案档案信息的安全对医院来说至关重要，虽然当前我国病案档案信息安全还存在很多安全隐患，但是笔者坚信，只要找准问题，积极采取解决措施，便能够构建起健全的病案档案信息安全保障体系，将病案档案的作用更好地发挥出来。
【参考文献】
[1]王豹.新时期医院病案档案管理的对策分析[J].办公室业务,2014（11）:179-180.
病案管理制度内容范文4
关键词：病案管理 病案应用 质量监控
我院是一所拥有i o00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:
1病案流程管理
1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。
1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。
1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。
1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性
病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。
2病案质量监控
2.1完善病案质量控制体系
2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。
2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。
2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。
2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。
3体会
病案管理制度内容范文5
关键词：病案归档；原因；改进措施
病案是临床医疗工作人员对疾病进行诊疗的记录，客观真实地记录患者的病情变化和诊疗过程及治疗效果，是具备法律效应的医疗文书，记录患者病情的详细内容[1]。病案归档正常出院患者，病案应在出院后3d内送达病案室编目归档，死亡特殊病案应在7d内归档。病案归档是病案管理工作中最基础的环节之一，不仅评价临床医师业务水平，而且反映医疗质量和管理水平[2]。在实际工作中，病案如果不能及时归档，就会影响病案的录入、编目检索、质控、分析统计、上架入库等工作，尤其对医保、新农合报销患者带来不便，引起医患矛盾和纠纷。现将我院外科病区2014年10月和2015年3月出院患者病案三日归档情况报告如下。
1临床资料
随机调取我院外科病区2014年10月和2015年3月出院患者病案进行统计分析，将外科病区六个临床科室两个时间段内患者出院人数及病案归档数、归档率情况进行统计分析。
2结果
2014年10月外科病区患者出院病历727份，2015年3月外科病区患者出院病历788份，对病案在三日内归档情况进行统计分析，见表1。
从表1可见，2014年10月外科病区随机调取病历727份病历和2015年3月外科病区随机调取病历788份病历相比较，病案三日归档率明显提升，最高的科室泌尿外科达到了99.20%，归档平均率达到96.32%，有效地保障了出院病案三日归档率，减少了医患矛盾与纠纷，充分体现了医疗管理制度的落实力度。
3讨论
3.1影响归档原因分析
3.1.1监管机制不够细致合理 医院职能部门对病案管理缺乏足够重视，对病案归档流程尚未完善；临床科室医师在思想上认识不够，对病案三日归档率、病案书写质量要求不够清楚，病案监管力度不够。
3.1.2临床科室存在的客观原因 临床科室患者收治量大，外科手术开展量多，住院医师不仅要门诊，而且要到住院部查房、会诊、教学等任务，工作时间没有规律，有些临床科室患者住院时间短，病床周转快，工作量大，拖延了病历的及时书写；病案不完整，如检验化验单、病理报告单，由于检查的特殊性，患者在出院前不能及时取到报告单，遇到医生下夜班、轮休、手术或外出开会学习，无法及时签名提交病案；奖惩制度落后不能适应现代管理需要，起不到有效地监督管理作用。
3.1.3住院医师对病案书写重视不够 临床住院医师注重医疗诊治工作，轻视病案书写，法律意识淡薄，未认识到病案的法律性和重要性；有些临床医生医学基础理念知识相对薄弱，对疾病的归纳和诊断欠缺，病案书写质量存在问题较多，填写病案首页不及时，填写内容不完整，填写损伤原因、病理报告、院内感染不严谨，从而延误了病案的及时归档。
3.2改进措施
3.2.1提高医院各职能部门对病案管理的重视 医院根据规章制度和法律法规，结合我院实际情况，制定出适合我院的相关规定，通过医务处组织每月定期召开协调会，认真讲解病案归档不及时的现状，由此给工作带来的不良影响，让医生从思想上认识到问题的严重性，把"病案首页及时填写，及时提交，一般病案3d归档，特殊病案7d归档的管理制度"落到实处，实行奖罚分明，每月对病案首页有问题、病案3d内不及时归档的科室和个人进行绩效考评，与年终评功评奖、晋职晋级挂钩，向全院通报。
3.2.2优化病案归档管理流程，提升归档率 通过电子病历管理软件，严格按照归档流程按时归档，利用院内医疗HIS系统跟踪监控每日病案，从出院提交到送至病案室的全程过程，每月详细统计病案从出院时间到病案签收时间，将患者出院信息设定至病案归档系统内，严格把关，做到不漏归，不漏编，不错归病案。
3.2.3提高法律意识，加强医师基本功训练 医院管理专家认为，如果医院方不能强化法律意识，不注重尽可能地保存具有法律效力的病案资料，一旦发生医疗纠纷，在"举证责任倒置"面前便会十分被动[3]。有些临床医师认为，病历书写优劣不重要，只要医疗技术好就行，而忽视了病案在举证责任倒置中所起的法律效力。应组织医生认真学习《病历书写基本规范》，《医疗事故处理条例》等法规文件，通过对临床医师进行培训学习，使他们认识到了病案书写的重要性，增强了责任意识，提高了新上岗医生病案书写的技能，为完成高质量的病案打下扎实的基本功。
病案信息是医院的最大财富，病案资料只有被充分有效地利用，才能产生效率，体现价值[4]。科学的病案归档管理流程，信息系统的建立，监管制度的落实，为病案归档提供了有力保障，增加了临床医师对病案书写的积极性，提高了法律意识，优化了病案归档流程，提升了归档率，使病案管理日趋规范化、制度化、科学化。
参考文献：
[1]隗燕莉.病历书写质量在防范医疗纠纷中的作用[J].中国病案，2012，13（2）：17-18.
[2]刘爱民.病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2011：136-137.
病案管理制度内容范文6
1 加强病案质量管理的有效途径
1.1 严格把好病案质量:为了提高病案质量,严格按照国家《病历书写规范》,要求各级医师书写病案以《规范》为标准,做到规格统一。并从四个方面来加强病案书写:一是病案书写要求做到字迹工整,不得涂改、挖补、剪贴,对缺漏部分及时退回补充,严禁病案的丢失或者医师认为有价值病案私自留存的现象。二是病案记录要有严格的时限。“住院病案”要求在病员入院24小时内完成,其他如“手术记录”、“转入记录”、“抢救记录”等要当天完成;“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要事前完成。三病案资料要求全面完整。如对各项检查记录单(会诊单、化验单、其他检查报告单、特殊检查报告单),不仅记录要准确、及时,而且排列顺序要统一、整齐。四是对进修生、实习生记录的病案,要求代教老师负责检查,发现问题,及时指出,并加以补充和修改。
1.2 强化病案安全管理:加强管理,明确责任,用法律法规保护好病案。病案室工作的目的,就是要以新的思维方式和管理理念,构建有效的病案管理和创新服务机制,以满足医疗、教学、科研的需求以及司法、保险等社会服务需求。病案归档做到病案分类正确、书写规范、装订整齐、不缺页、不遗漏签名、不少同意单,无论哪个环节出现问题都会造成资料的欠缺,引起不良后果。因此,保证病案资料的完整性,用法律规范约束病案管理工作,才能做到所有病案万无一失。当今病案管理已从传统的管理上升到法制化管理,为各种原因引起的法律纠纷,鉴定伤情、医疗保险、商业保险、通过司法机关追究医疗过失等,都要提供病案原始证据。从病案室管理角度来防范医疗纠纷:对于归档病历签收人员检查病案首页、病程记录、死亡讨论记录、各种化验单、同意书等是否有缺漏,及时逐项追回。保证48小时病案回收率100%。建立新的病案管理制度,严格遵循《医疗机构病历管理规定》照章办事,制定本院人员调阅病案权限和应办的手续,外来调阅病历必须出示相关证件等进行登记,对患者及家属提供有效身份证,严格把关,规范病案行为,责任到人,严格的病案管理制度和措施堵塞了一切可能出现的漏洞,防止医疗纠纷。保证病案室的工作在依法管理的科学规范中运转。
1.3 提高档案管理工作人员的素质:要实现病案管理现代化、科学化,必须加强病案管理人员的队伍建设:
(1)业务学习和培训。对专职病案人员进行专业训练,使他们掌握病案管理基本知识,明确其负责保管的归档病案范围。加强对病案人员信息技术应用能力的培训,学习和掌握与病案信息化相关的计算机知识,数字化技术知识,网络技术知识、外语知识等,让他们逐步掌握和提高档案信息化、网络的操作技能,逐步成为现代知识型病案专业人才。
(2)树立终生学习的理念。病案人员掌握现代技术水平的高低已直接影响病案信息的现代化管理的速度和质量。在信息化社会里,各种高新技术日新月异高速发展,知识老化速度非常快,档案工作人员要树立终生学习的新理念,及时调整知识结构,才能与时俱进,做好档案工作。
(3)养成研究的习惯。研究能力的提高可使病案人员能敏锐地发现工作中存在地问题,及时总结经验,更好地解决工作实践中所遇见的问题。
2 提高病案信息的有效利用
2.1 利用病案信息为医疗、教学、科研服务:利用病案信息为管理层决策服务。病案是医疗业务信息的资源来源,随着医院his系统的建立,和网络化的完善,病案资料中的相关资料和数据可通过计算机构成各类工作质量统计分析,如医院临床科室医疗质量分析、工作效率指标完成情况分析、单病种统计分析、平均住院日等医疗质量综合信息,使管理层了解与掌握院内医疗工作经营动态,为医院领导计算专科经济效益、调整专科设置机构等提供重要依据。
利用病案信息对临床科室实行医疗综合目标管理。临床科室管理均以信息统计数据为依据,而统计数据90%以上来源病案信息。在诸多指标中,科室出院人数、病床负荷信息、病床使用率、周转率、手术次数、平均住院日、药品比例等均是临床科室医疗质量、工作效率、经济管理、成本核算的具体体现,如考虑所有病床的利用情况、周转次数、负荷状况外,还要考虑每张病床的工作效率,保证病床周转次数达到一定要求,并保证医疗质量不受影响。
利用病案资源规范病案书写质量,避免医疗纠纷。病案管理人员整理病案是通过核对每份记录,对未及时归档的各种检验报告单、手术记录、知情同意书等逐项追回;质控科则检查、监督临床医师按规范书写病案,客观记录病情,不涂改和伪造,并在规定时限内完成。对存在问题及时反馈各临床科室并落实到每个医师,使许多医患纠纷消失在萌芽中。
在病案规范化整理与信息收集的基础上,可以根据使用者的需要,对病案管理系统数据库中检索主题相关的信息进行逻辑编排。提供经过有序整合的高溶度的所需信息。开展以专题检索、定期跟踪服务、综合查询、数据统计分析等为内容的病案信息服务。增强服务效果,构建灵活的检索方式,多角度建立检索点,提高查全、查准率,尽量满足其个性化的需求。如为各类科研课题和本、专科生的教学实习和博士、硕士研究生的培养,提供大量资料与数据,为他们撰写论文提供良好服务。整合、迅速、准确、有针对性提供多样化的病案资料,帮助医师减少盲目检索,节省查阅时间。利用病案信息进行人力资源管理、医疗制度的执行、财务系统的收费核算等方面,在使用先进技术同时又能保证病案资料的安全利用,大大拓宽了病案利用、咨询服务的内容和范围。
