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医疗问题及其解决方案范文1
关键词：数字签名；加密技术；数字证书；电子文档；安全问题
Abstract:Today’sapprovalofnewdrugsintheinternationalcommunityneedstocarryouttherawdatatransmission.Thetraditionalwayofexaminationandapprovalredtapeandinefficiency,andtheuseoftheInternettotransmitelectronictextcankeepdatasafeandreliable,butalsogreatlysavemanpower,materialandfinancialresources,andsoon.Inthispaper,encryptionanddigitalsignaturealgorithmofthebasicprinciples,combinedwithhisownideas,givenmedicalapprovalintheelectronictransmissionofthetextofthesecuritysolution.
Keywords:digitalsignature;encryptiontechnology;digitalcertificate;electronicdocuments;securityissues
1引言
随着我国医药事业的发展，研制新药，抢占国内市场已越演越烈。以前一些医药都是靠进口，不仅成本高，而且容易形成壁垒。目前，我国的医药研究人员经过不懈的努力，开始研制出同类同效的药物，然而这些药物在走向市场前，必须经过国际权威医疗机构的审批，传统方式是药物分析的原始数据都是采用纸张方式，不仅数量多的吓人，而且一旦有一点差错就需从头做起，浪费大量的人力、物力、财力。随着INTERNET的发展和普及，人们开始考虑是否能用互联网来解决数据传输问题。他们希望自己的仪器所做的结果能通过网络安全传输、并得到接收方认证。目前国外针对这一情况已⒘四承┤砑欢捎诩鄹癜汗螅际醪皇呛艹墒欤勾τ谘橹そ锥危媸被嵘兜脑颍诤苌偈褂谩U饩透谝揭┭蟹⑹乱敌纬闪思际跗烤保绾慰⒊鍪视榈南嘤θ砑创俳夜揭┥笈ぷ鞯姆⒄咕统闪斯诘那把亓煊颍胰涨肮谡夥矫娴难芯坎皇呛芏唷?lt;/DIV>
本文阐述的思想：基本上是参考国际国内现有的算法和体制及一些相关的应用实例，并结合个人的思想提出了一套基于公钥密码体制和对称加密技术的解决方案，以确保医药审批中电子文本安全传输和防止窜改，不可否认等。
2算法设计
2.1AES算法的介绍[1]
高级加密标准（AdvancedEncryptionStandard）美国国家技术标准委员会(NIST)在2000年10月选定了比利时的研究成果"Rijndael"作为AES的基础。"Rijndael"是经过三年漫长的过程，最终从进入候选的五种方案中挑选出来的。
AES内部有更简洁精确的数学算法,而加密数据只需一次通过。AES被设计成高速，坚固的安全性能，而且能够支持各种小型设备。
AES和DES的性能比较：
（1）DES算法的56位密钥长度太短；
（2）S盒中可能有不安全的因素；
（3）AES算法设计简单，密钥安装快、需要的内存空间少，在所有平台上运行良好，支持并行处理，还可抵抗所有已知攻击；
（4）AES很可能取代DES成为新的国际加密标准。
总之，AES比DES支持更长的密钥，比DES具有更强的安全性和更高的效率，比较一下，AES的128bit密钥比DES的56bit密钥强1021倍。随着信息安全技术的发展，已经发现DES很多不足之处，对DES的破解方法也日趋有效。AES会代替DES成为21世纪流行的对称加密算法。
2.2椭圆曲线算法简介[2]
2.2.1椭圆曲线定义及加密原理[2]
所谓椭圆曲线指的是由韦尔斯特拉斯（Weierstrass）方程y2+a1xy+a3y＝x3+a2x2+a4x+a6(1)所确定的平面曲线。若F是一个域，ai∈F,i=1,2,…,6。满足式1的数偶(x,y)称为F域上的椭圆曲线E的点。F域可以式有理数域，还可以式有限域GF(Pr)。椭圆曲线通常用E表示。除了曲线E的所有点外，尚需加上一个叫做无穷远点的特殊O。
在椭圆曲线加密（ECC）中，利用了某种特殊形式的椭圆曲线，即定义在有限域上的椭圆曲线。其方程如下：
y2=x3+ax+b(modp)(2)
这里p是素数，a和b为两个小于p的非负整数，它们满足：
4a3+27b2(modp)≠0其中，x,y,a,b∈Fp,则满足式（2）的点（x,y）和一个无穷点O就组成了椭圆曲线E。
椭圆曲线离散对数问题ECDLP定义如下：给定素数p和椭圆曲线E，对Q=kP,在已知P,Q的情况下求出小于p的正整数k。可以证明，已知k和P计算Q比较容易，而由Q和P计算k则比较困难，至今没有有效的方法来解决这个问题，这就是椭圆曲线加密算法原理之所在。
2.2.2椭圆曲线算法与RSA算法的比较
椭圆曲线公钥系统是代替RSA的强有力的竞争者。椭圆曲线加密方法与RSA方法相比，有以下的优点：
（1）安全性能更高如160位ECC与1024位RSA、DSA有相同的安全强度。
（2）计算量小，处理速度快在私钥的处理速度上（解密和签名），ECC远比RSA、DSA快得多。
（3）存储空间占用小ECC的密钥尺寸和系统参数与RSA、DSA相比要小得多，所以占用的存储空间小得多。
（4）带宽要求低使得ECC具有广泛得应用前景。
ECC的这些特点使它必将取代RSA，成为通用的公钥加密算法。比如SET协议的制定者已把它作为下一代SET协议中缺省的公钥密码算法。
2.3安全散列函数（SHA）介绍
安全散列算法SHA(SecureHashAlgorithm，SHA)[1]是美国国家标准和技术局的国家标准FIPSPUB180-1，一般称为SHA-1。其对长度不超过264二进制位的消息产生160位的消息摘要输出。
SHA是一种数据加密算法，该算法经过加密专家多年来的发展和改进已日益完善，现在已成为公认的最安全的散列算法之一，并被广泛使用。该算法的思想是接收一段明文，然后以一种不可逆的方式将它转换成一段（通常更小）密文，也可以简单的理解为取一串输入码（称为预映射或信息），并把它们转化为长度较短、位数固定的输出序列即散列值（也称为信息摘要或信息认证代码）的过程。散列函数值可以说时对明文的一种“指纹”或是“摘要”所以对散列值的数字签名就可以视为对此明文的数字签名。
3数字签名
“数字签名”用来保证信息传输过程中信息的完整和提供信息发送者的身份认证和不可抵赖性。数字签名技术的实现基础是公开密钥加密技术，是用某人的私钥加密的消息摘要用于确认消息的来源和内容。公钥算法的执行速度一般比较慢，把Hash函数和公钥算法结合起来，所以在数字签名时，首先用hash函数（消息摘要函数）将消息转变为消息摘要，然后对这个摘
要签名。目前比较流行的消息摘要算法是MD4,MD5算法，但是随着计算能力和散列密码分析的发展，这两种算法的安全性及受欢迎程度有所下降。本文采用一种比较新的散列算法――SHA算法。
4解决方案：
下面是医药审批系统中各个物理组成部分及其相互之间的逻辑关系图：
要签名。目前比较流行的消息摘要算法是MD4,MD5算法，但是随着计算能力和散列密码分析的发展，这两种算法的安全性及受欢迎程度有所下降。本文采用一种比较新的散列算法――SHA算法。
4解决方案：
下面是医药审批系统中各个物理组成部分及其相互之间的逻辑关系图：
图示：电子文本传输加密、签名过程
下面是将医药审批过程中的电子文本安全传输的解决方案：
具体过程如下：
（1）发送方A将发送原文用SHA函数编码，产生一段固定长度的数字摘要。
（2）发送方A用自己的私钥（keyA私）对摘要加密，形成数字签名，附在发送信息原文后面。
（3）发送方A产生通信密钥（AES对称密钥），用它对带有数字签名的原文进行加密，传送到接收方B。这里使用对称加密算法AES的优势是它的加解密的速度快。
（4）发送方A用接收方B的公钥（keyB公）对自己的通信密钥进行加密后，传到接收方B。这一步利用了数字信封的作用，。
（5）接收方B收到加密后的通信密钥，用自己的私钥对其解密，得到发送方A的通信密钥。
（6）接收方B用发送方A的通信密钥对收到的经加密的签名原文解密，得数字签名和原文。
（7）接收方B用发送方A公钥对数字签名解密，得到摘要；同时将原文用SHA－1函数编码，产生另一个摘要。
（8）接收方B将两摘要比较，若一致说明信息没有被破坏或篡改。否则丢弃该文档。
这个过程满足5个方面的安全性要求：（1）原文的完整性和签名的快速性：利用单向散列函数SHA－1先将原文换算成摘要，相当原文的指纹特征，任何对原文的修改都可以被接收方B检测出来，从而满足了完整性的要求；再用发送方公钥算法（ECC）的私钥加密摘要形成签名，这样就克服了公钥算法直接加密原文速度慢的缺点。（2）加解密的快速性：用对称加密算法AES加密原文和数字签名，充分利用了它的这一优点。（3）更高的安全性：第四步中利用数字信封的原理，用接收方B的公钥加密发送方A的对称密钥，这样就解决了对称密钥传输困难的不足。这种技术的安全性相当高。结合对称加密技术(AES)和公开密钥技术(ECC)的优点，使用两个层次的加密来获得公开密钥技术的灵活性和对称密钥技术的高效性。（4）保密性：第五步中，发送方A的对称密钥是用接收方B的公钥加密并传给自己的，由于没有别人知道B的私钥，所以只有B能够对这份加密文件解密，从而又满足保密性要求。（5）认证性和抗否认性：在最后三步中，接收方B用发送方A的公钥解密数字签名，同时就认证了该签名的文档是发送A传递过来的；由于没有别人拥有发送方A的私钥，只有发送方A能够生成可以用自己的公钥解密的签名，所以发送方A不能否认曾经对该文档进进行过签名。
5方案评价与结论
为了解决传统的新药审批中的繁琐程序及其必有的缺点，本文提出利用基于公钥算法的数字签名对文档进行电子签名，从而大大增强了文档在不安全网络环境下传递的安全性。
本方案在选择加密和数字签名算法上都是经过精心的比较，并且结合现有的相关应用实例情况，提出医药审批过程的解决方案，其优越性是：将对称密钥AES算法的快速、低成本和非对称密钥ECC算法的有效性以及比较新的算列算法SHA完美地结合在一起，从而提供了完整的安全服务，包括身份认证、保密性、完整性检查、抗否认等。
参考文献：
1．李永新.数字签名技术的研究与探讨。绍兴文理学院学报。第23卷第7期2003年3月，P47~49.
2．康丽军。数字签名技术及应用，太原重型机械学院学报。第24卷第1期2003年3月P31~34.
3．胡炎，董名垂。用数字签名解决电力系统敏感文档签名问题。电力系统自动化。第26卷第1期2002年1月P58～61。
4．LeungKRPH,HuiL,CK.HandingSignaturePurposesinWorkflowSystems.JournalofSystems.JournalofSystemsandSoftware,2001,55(3),P245~259.
5．WrightMA,workSecurity,1998(2)P10~13.
6.BruceSchneier.应用密码学---协议、算法与C源程序（吴世终，祝世雄，张文政，等）.北京：机械工业出版社，2001。
7.贾晶，陈元，王丽娜，信息系统的安全与保密[M]，北京：清华大学出版社，1999
8．陈彦学.信息安全理论与实务【M】。北京：中国铁道出版社，2000p167~178.
9．顾婷婷，《AES和椭圆曲线密码算法的研究》。四川大学硕士学位论文，【馆藏号】Y4625892002。
下面是将医药审批过程中的电子文本安全传输的解决方案：
具体过程如下：
（1）发送方A将发送原文用SHA函数编码，产生一段固定长度的数字摘要。
（2）发送方A用自己的私钥（keyA私）对摘要加密，形成数字签名，附在发送信息原文后面。
（3）发送方A产生通信密钥（AES对称密钥），用它对带有数字签名的原文进行加密，传送到接收方B。这里使用对称加密算法AES的优势是它的加解密的速度快。
（4）发送方A用接收方B的公钥（keyB公）对自己的通信密钥进行加密后，传到接收方B。这一步利用了数字信封的作用，。
（5）接收方B收到加密后的通信密钥，用自己的私钥对其解密，得到发送方A的通信密钥。
（6）接收方B用发送方A的通信密钥对收到的经加密的签名原文解密，得数字签名和原文。
（7）接收方B用发送方A公钥对数字签名解密，得到摘要；同时将原文用SHA－1函数编码，产生另一个摘要。
（8）接收方B将两摘要比较，若一致说明信息没有被破坏或篡改。否则丢弃该文档。
这个过程满足5个方面的安全性要求：（1）原文的完整性和签名的快速性：利用单向散列函数SHA－1先将原文换算成摘要，相当原文的指纹特征，任何对原文的修改都可以被接收方B检测出来，从而满足了完整性的要求；再用发送方公钥算法（ECC）的私钥加密摘要形成签名，这样就克服了公钥算法直接加密原文速度慢的缺点。（2）加解密的快速性：用对称加密算法AES加密原文和数字签名，充分利用了它的这一优点。（3）更高的安全性：第四步中利用数字信封的原理，用接收方B的公钥加密发送方A的对称密钥，这样就解决了对称密钥传输困难的不足。这种技术的安全性相当高。结合对称加密技术(AES)和公开密钥技术(ECC)的优点，使用两个层次的加密来获得公开密钥技术的灵活性和对称密钥技术的高效性。（4）保密性：第五步中，发送方A的对称密钥是用接收方B的公钥加密并传给自己的，由于没有别人知道B的私钥，所以只有B能够对这份加密文件解密，从而又满足保密性要求。（5）认证性和抗否认性：在最后三步中，接收方B用发送方A的公钥解密数字签名，同时就认证了该签名的文档是发送A传递过来的；由于没有别人拥有发送方A的私钥，只有发送方A能够生成可以用自己的公钥解密的签名，所以发送方A不能否认曾经对该文档进进行过签名。
5方案评价与结论
为了解决传统的新药审批中的繁琐程序及其必有的缺点，本文提出利用基于公钥算法的数字签名对文档进行电子签名，从而大大增强了文档在不安全网络环境下传递的安全性。
本方案在选择加密和数字签名算法上都是经过精心的比较，并且结合现有的相关应用实例情况，提出医药审批过程的解决方案，其优越性是：将对称密钥AES算法的快速、低成本和非对称密钥ECC算法的有效性以及比较新的算列算法SHA完美地结合在一起，从而提供了完整的安全服务，包括身份认证、保密性、完整性检查、抗否认等。
参考文献：
1．李永新.数字签名技术的研究与探讨。绍兴文理学院学报。第23卷第7期2003年3月，P47~49.
2．康丽军。数字签名技术及应用，太原重型机械学院学报。第24卷第1期2003年3月P31~34.
3．胡炎，董名垂。用数字签名解决电力系统敏感文档签名问题。电力系统自动化。第26卷第1期2002年1月P58～61。
4．LeungKRPH,HuiL,CK.HandingSignaturePurposesinWorkflowSystems.JournalofSystems.JournalofSystemsandSoftware,2001,55(3),P245~259.
5．WrightMA,workSecurity,1998(2)P10~13.
6.BruceSchneier.应用密码学---协议、算法与C源程序（吴世终，祝世雄，张文政，等）.北京：机械工业出版社，2001。
7.贾晶，陈元，王丽娜，信息系统的安全与保密[M]，北京：清华大学出版社，1999
医疗问题及其解决方案范文2
[关键词]复杂问题解决；非良构问题；案例知识；经验知识
[中图分类号]G420 [文献标识码]A [文章编号]1672-0008(2012)03-0081-07
在日常生活和工作中，人们经常需要解决问题，问题解决成为了人们每天生活和职业工作中最重要的认知活动。正如波普尔所说“全部的生活就是问题解决”。其中，复杂的、不确定的、动态性的现实问题解决引起了认知心理学、应用心理学、教育心理学和教育技术研究者的极大兴趣，他们认为这些问题解决是最有意义且重要的学习和思维活动。乔纳森(Jonasson)表述了不同类型的问题解决，他将问题分为逻辑问题、算法问题、故事问题、规则运用问题、决策问题、故障排除问题、诊断解决问题、技巧，策略运用问题、案例/系统分析问题、设计问题和两难问题。这一排列描述了良构问题到非良构问题的连续统。从这种视角来看，良构问题是非良构问题中的一种特殊类型。尽管人们能够运用基于概念、规则、理论和模型的知识解决良构问题，但是对于现实中遇到的非良构问题。由于不受正式学习内容的限制。人们很难运用习得的传统知识或去情境化的知识满足这类问题的挑战。而恰恰这些问题的解决充斥着人们生活的方方面面。
从20世纪80年代以来，认知科学开始研究人们的问题解决过程。研究表明人们对于非良构问题的解决主要使用了他以前解决类似问题所积累的经验知识：律师学习使用先前案例来为新案例建构和调整辩护证据：医生面对一位罹患各种疑难杂症的病人。回忆他之前接诊过的类似病人。然后在旧的病例基础上对新病人制定出治疗方案：汽车技工面对不常见机械故障。同样可能先回忆自己或别人曾经遇到的类似问题，并以此为基础确定机械故障排除方案。本文论述了一种用于有效解决复杂的、非良构问题的形式——案例知识，它作为一种承载经验知识的形式，架起了学习者解决问题的理论与实践之间的桥梁，提供了有效解决问题的多种策略和手段。
一、案例知识的内涵、属性与应用
(一)案例知识的内涵
“案例”(case)在英文中可以有不同的理解——情况、实情、事例、病例、判例等意义，这些释义都是基于不同的语境而解释的。如在法律上称之为判例；在医学上称为病例或医案：在军事上称之为战例等。因此。不同领域的问题解决者对案例也有不同的理解。哈佛商学院教授查尔斯(Charles I.Gragg)认为，“一个典型的案例就是一个企业决策人实际所面临的问题(同时还有决策所需要的环境情况、各种不同意见等信息)的记录。这些真实特殊的问题提供给学生认真分析。分组讨论和对应该采取何种行动做最后的决策。医学专家认为“案例是医疗工作者对曾面过的病例的真实记录”等。郑金洲教授认为“案例是包含有问题或者说疑难情境在内的真实发生的典型性事件。一个案例就是一个实际情境的描述。在这个情境中。包含有一个或多个疑难问题。同时也可能包含有解决这些问题的方法。虽然人们对案例的理解和认识是多元的，但是有些基本认识是一致的：(1)案例是真实发生的典型性事件；(2)案例是人们叙事的一种表达方式；(3)案例是人们解决问题过程的经验事例。总之，案例就是一次阅历、一条经验、一个故事或者一个过去的情景，是一种用来帮助人们解决问题的经验形式。案例知识作为案例的表现形式，记录的是人们在解决问题过程中积累的经验知识。这些经验知识与特定的情境相关，描述了相关的真实情节与过程，往往具有动态性和整体性，其中包含着人们对问题的认识，判断以及处理问题的技能。蕴含着丰富的隐性知识。
(二)案例知识的本质属性
1.案例知识是一种典型性知识
故事是案例存在的一种方式，有时以讲故事的方式被广为流传。如“围魏救赵”“田忌赛马”“暗渡陈仓”等，这些成语背后包含着一个个故事。它们是真实发生事件的缩影，绝非杜撰的。然而。它们在军事史中已是一个个典型的案例。蕴含着作战的策略与计谋。是同类事件中的典型性代表，涵盖了同类问题的本质。它们可以把抽象的原理、概念等嵌入在实际发生的特定情景中，从这些情景中学习者可以清楚地认识到这些原理、概念在实际生活中的功用和价值。它们不仅能传递境脉。而且能传递其中的知识和见解。所以。有些专家认为案例是含有特定领域问题或复杂情境在内的真实发生的典型性事件。之所以是典型性事件。是因为“它是对以往事件或故事的记录。它描述和存储着人类认知活动过程中静态和动态的知识”，人们能够从案例提供的真实故事中说明或诠释类似事件。
2.案例知识是一种叙事性知识
案例是人类叙事的一种表达方式，人类的经验是以叙事的方式来建构的，并以故事的方式存在着。加拿大的课程论学者康纳利(M·Connelly)主张，人类经验基本上是故事经验，人类不仅依赖故事而生。而且是故事的组织者。故事构成了每个人生活中的案例。人们借助案例这种形式记录发生在他人或自身身上发生的事，叙述他们行动的原因、意图、目标、结果和相关的经验。并将它们传承下来。这种方式已成为探索人类经验现象的一条途径。案例知识具有经验的叙事性。这是因为人们天生就是故事的叙事者。故事为人们的经历体验提供了一致性与连续性。并在我们与他人的交流中扮演着重要的角色。并且，叙事不需要太多的认知。而且它又是意义协商的一种方法。通过他人在案例中所表达的信息可让自己走进他们的意义领域。如贾斯珀系列中的“邦尼牧场的援救”案例以叙事的方式呈现有用的信息，将信息镶嵌在逼真的情境中，从而将抽象的数学变成有意义的活动，激发学生的内在兴趣，使学生以主人翁的身份进行自身知识的主动建构。
舒尔曼(Shulman)解释了案例知识叙事性的共同特征：叙事有一个完整的情节——开始、过程和结尾，包括事情的结论及其形成的原因，事情发生的结局，以及把所有信息联系在一起的解释说明：叙事是特定的和具体的。它们通常不是对是什么或已有什么的状态说明：叙事强调特定时间和地点中的事件，即它们具有特定的地点或情境：叙事反映了事件发生时的社会和文化情境。案例知识的叙事性特征是人类基本的生存方式和表达方式，它将情境，故事，以及一系列事件和结果在特定的场合依次联结。形成经验片段的集合，成为系统的知识。这些集合是人类经验的表述，同时它们也接近理论，它们给出的叙事对参与者和实践者有教育和借鉴的实际意义。奥尔(Orr)在他对“机器维修工作的学习”研究中，描述了故事叙述的一些可比较模式：修理复印机的技师互相讲述他们以往的维修经历中的“战斗故事”。这些故事构成了故障诊断和进行新维修工作的一个重要部分。新手在这一过程中学习如何维修(有时是很困难的)。他们学习讲述“战斗故事”的技巧，并成为该组织中积极的合法参与者。
3.案例知识是一种情境性知识
心理学家罗格夫(Rogoff)认为，情境既是问题的物理结构和概念结构，也是活动的意向与问题嵌入其中的社会环境。案例作为存储和描述经验知识最自然和最有效的形式，表征的是对丰富的、印象深刻的真实情境内容的理解。它是基于先前完整的互动活动对特定情境做出的解释。一个案例具有特定的情境，而不是一个规则，它是概括性知识的单元，是与社会活动交互的演进过程。一些教育者用案例传达情境信息以描述真实世界的复杂性，这是因为案例知识呈现的是情境知识的集合，包含着各种信息、复杂的目标、观点、价值和文化。它们是在人们试图解决复杂的实际问题中呈现的。正是因为案例知识的这种特性，教育者在建构主义环境中使用案例创设丰富的、逼真的学习环境，驱动学习者有意义学习。
“情境之于知识，犹如汤之于盐”，知识是依赖于情境存在的。案例知识的情境性是在特定情境中创造的。而且还要在特定情境下获得其意义。即它是与某个具体情境下的具体认知实践活动联系在一起的。布里吉特·乔丹(Brigitte Jordan)通过对助产术研究后发现。当生产过程中出现困难时。助产婆(这些人实质上是专家)会提供许多相似的案例，包括她们自己生过小孩。这些案例经过多次的精致化吸收、使用，逐渐形成了典型案例。案例的代表性越来越强，境脉越来越丰富，适用条件也越来越细化，这就形成了一个与该案例相关的情境知识包(packages of situated knowledge)。案例知识与特定境脉是高度相关的，即便是从记忆库中提取出来的，它仍然是与特定事件连同与事件相联系的工具、任务和技能融合在一起的。如果脱离特定的情境，则它们也就失去了实际意义。罗杰·沙克(Roger C·Shank)的研究同时表明。案例知识是以情境的方式记忆和组织的。正是案例知识与特定境脉的融合，使得案例知识易存储、易利用、易回忆、易触发。当人们遇到问题，案例知识通过特定境脉信息被激活，使实践者浸润在呈现的情境中体验其复杂性和动态性。
4.案例知识是一种实践性知识
中国有句古诗“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，说明了从书本上得到的理论知识是浅薄的，最终要想认识事物或事理的本质。还必须自己亲身实践。案例来源于实际生活。它不是凭借个人的想象和创造力杜撰出来的。正如郑金洲教授所说“所有的案例都是故事，但并不是所有的故事都是案例”，因为案例是真实的，获得案例的过程同时也是获得经验的过程。经验的真正意义源于实践的体验，案例知识是人们解决实践问题积淀的产物，其最大的特点就是情景性。情景性强调案例知识是一种即时性的实践智慧，与理论知识相比虽然缺乏严密性。但却是一种鲜活的知识。它是以解决实践性问题为主的综合多观点的一种知识。它描述了一个实际情景，其中包括在这一实际情景中发生的事件的背景、原因、线索、发展过程及其的相应结果。
5.案例知识是一种个人性知识
案例知识聚合了实践经验、情境性和叙事等属性。含有对解决问题有用的决策信息。然而，即使对同一情境下的同一问题，由于每个人的知识经验、判断等认知过程的差异性，造成每个人对于问题理解的不同。从而做出的决策也是不一样的。这样每个人对同一个案例知识在大脑中的表征也就会不同。案例作为他人或自身高度化的经验知识。是特定的人在特定环境下的活动，往往记录着独一无二的体验和回忆。这种体验和回忆标有个人属性的标签，成为区别他人知识的关键。当人们经历不同的体验后，往往会调整他们的记忆结构。将对新的记忆做出解释。并将它们融合在相应的记忆结构中。这种记忆结构就是“脚本”。脚本是一种心智结构，是经验知识表征的有效形式。有专家认为脚本就是一种特殊的图式，是一种采用结构化形式对反复出现的常规性事件进行表征的事件图式。一个重要的研究结果表明，专家能够熟练地解决复杂问题，不仅在于他拥有丰富的领域一般知识，更重要的是他积累了更加丰富的个人经验知识。这些经验知识以具体案例的形式存储在大脑之中，这使得他们所认识的多于他们所能告诉的。另外，当人们听到别人的案例或故事时。他们总以自己原有的境脉为背景。对这些新的经验进行索引编排。作为对自己经验知识的补充。然后逐步对它们进行消化整合，构成自己相对稳定的结构即案例知识进行存储。
6.案例知识是一种整体性知识
案例知识记录的是相互关联知识的集合，通常以“问题一原因一解决方案”形式的知识连续统存储于记忆中。而不是一些孤立的、零碎的知识碎片。它是将情境、规则、概念、技能和态度等多种成分经过复杂认知过程加工的结果。案例提供了内容的多种表征，可以表述知识领域内在的复杂性。通过提供对内容的多种诠释来强调要素之间的概念性关联和相互之间的联系。如果将发生在一个案例中的一系列要素孤立起来，它们会失去原有的价值，因为案例知识获得的过程是一个动态的过程。是多个要素相互协调的结果，各个要素之间是紧密相连的，其中每一要素的变化都会引起另一结果的变化。作为一种实践活动的记录。它包含多种成分。问题解决显然要比各部分相加复杂得多。若想“整体大于部分之和”则不应只关注各个部分，还应关注各个部分之间的互动以及基于外部环境回馈的调整。正因为如此，案例知识衔接的是整体性的知识。阐释的是知识之间的复杂性链接。显现的是知识构成结构的整体性。如果案例知识记录的只是概念、规则、原理等一些去情境化的琐碎知识，则它们不足以应对现实生活中的复杂任务或问题，不能促进知识应用的有效迁移。
(三)案例知识的应用
由于案例知识自身所具有的优越性，其先后在医学、法律、教育、故障诊断、计算机辅助设计等众多领域得到较为广泛的应用。最早对案例进行关注并将其用于教育和研究的是医学领域。在医学领域，医生根据病情“搜索”先前案例进行诊断，这些病例中蕴含着医治的规律和经验。它是医学领域极具价值的知识源，医生主要是根据这些案例知识来进行临床分析、诊断和决策。19世纪70年代，案例被用于职业培训和教学。美国哈佛法学院使用案例对学生进行职业训练。20世纪20年代，美国哈佛工商管理学院利用案例培养工商管理硕士。20世纪70年代，西方将案例开始引入到教师教育中。
为什么要在实际中使用案例呢?克莱因(Klein)和考尔德伍德(Calderwood)研究发现，专家(如火场指挥官、坦克指挥官、以及系统设计者)当其需要在高度不确定的状态下做出决策时，极大地依赖于那些基于过去经验的案例而非抽象的原则。他们回忆的案例聚焦于情境化的意识及产生的预期与选择。克莱因声称，在这些情境下案例主要的作用是决策者通过案例处理不知道和不确定的信息。瑞德(Read)和科萨(Cesa)观察人们用旧案例解释异常事件并且发现，当异常事件使他们回想起个人的经验时，他们在这些解释中十分熟练。罗斯(Ross)表示。人们常常参照先前的问题学习一些新技能用于更新他们关于如何完成任务的记忆。他也辨认了一些运用自己经验困难的新手。因为他们缺乏对领域的充分理解，他们通常没有很好的对自己的经验进行编码，以致在适当的时候提取有困难：当他们没有相关的经验回忆时他们不能再次使用经验。同时，罗斯也发现人们学习一种新的技能时会自然而然地使用他们在先前的问题中习得的知识并将它应用到新的问题中。兰开斯特(Lancaster)和克罗德纳(Janet L.Kolodner)发现汽车机械工人在处理新问题时经常使用他们的经验及他人的经验，同时科佩金娜(Kopeikina)、布兰(Brandau)和莱蒙(Lemmon)也发现了相似的证据，即GTE工程师使用案例来发现和解决电话切换网络故障。这些研究表明，案例的重用对于学会如何完成复杂的任务是十分重要的。可以看出，案例在这些应用中有两种用途：一是主要作为某些专业领域专业人员关注和研究的对象，供这些领域专家用来对领域现象和问题进行描述、解释以及探索性的研究，分析挖掘其中的规律或解决方案。这不仅可以为新理论的形成提供基础。同时还有助于人们认识与求证一般性理论在特定情境下的应用效能。二是主要用于教育和培训领域。供学生或参与培训者从中学习别人解决问题的经验和方法。
二、案例知识支持复杂问题解决的形式
从以上论述中可以看出，案例知识已经在问题解决中得到了广泛应用。然而现实中从寻找吃午饭的地方，到解决世界旅行的延误问题，再到发现治疗癌症的方法等，问题的种类多种多样。当我们面对它们时，为了解决它们。我们要尽量回忆那些我们知道的知识。由于问题的复杂性，问题观念利益之间的冲突，以及多种解决方案之间的并存，不但没有使问题解决变得简单。反而使问题解决变得更加复杂。良构问题可以在一定条件内运用一些规则、原理得到同一的解决，而非良构问题与良构问题有着本质的差异，解决非良构问题往往需要一系列技能和态度。在相关研究的基础上。研究者提出了解决非良构问题的不同模型。这些模型包含着解决非良构问题所需的一般活动和步骤，如图1所示。虽然模型各不相同，但它们包含着解决非良构问题共同的一些要素：(1)认识论信念(epistemological beliefs)：考虑和综合多种观点，并且质疑人们的信念或知识；(2)元认知：计划和监控解决方案和过程；(3)辩论舱证技能：使用充分的证据调节冲突的解释和解决方案；(4)领域知识。
尽管直接教学可以有效地促进良构问题的解决，但是去情境化的领域知识和经验在促进非良构问题解决时受到了质疑。成功的非良构问题解决者除了应用常规的领域知识外，他们还应该能够鉴别和解释重要的情境线索，并且针对特殊的情境能通过经验应用或修改适当的原则。乔纳森指出，非良构问题的解决常常依靠他人或自己的先前经验，借助基于案例的推理进行解决，因为非良构问题通常是依赖情境的(context-dependent)。即人们借助于以前相似案例知识的经验记忆开始着手处理。通常，这些经验记忆能被改编以适应这些新情境。用基于案例知识的方法进行计划和解决问题已被大量的研究者所倡导，如沙克、卡博内尔(Car-bonell)、哈蒙德(Hammond)、克罗德纳以及辛普森(Simpson)等。他们指出，当人们遇到非良构问题时。问题解决者倾向于依据相似任务的先前经验或案例来理解情境的动态性，生成策略并且预测不同策略的效果。同时克罗德纳指出。案例知识对于支持通过模拟推理来解决问题是很有用的。在基于案例推理的问题解决中，案例知识有三种用途：首先，案例知识为人们理解一个新的问题情境提供参照；第二，案例知识为新问题的解决方案提供建议：第三，案例知识对建立的问题解决方案提供评估。
综上所述，基于案例知识似乎是解决非良构问题最有成效的方法之一，因为对于框架问题它能提供丰富的境脉并且能够促进基于经验知识的建构。我们基于乔纳森的非良构问题解决模型，结合案例知识在问题解决中的作用。提出如图2所示的基于案例知识支持的复杂问题解决步骤。
(一)案例知识对问题境脉的阐释
复杂的非良构问题往往是与现实世界的真实情境密切相关的，其特征是问题情境多变，问题表述不清楚，目标数量杂乱且界定不明确，解决问题所需的信息匮乏，这些特征往往给问题解决者带来巨大挑战。如以上几个模型所述。要解决非良构问题，首先要表征问题空间。问题解决是有特殊境脉性或领域特殊性的，不同领域或不同情境中的问题解决是不同的。对问题境脉的识别与阐释是形成问题解决的内在需求。
问题不是孤立存在的，它同故事一样，由很多子要素组成，具有特定的情境。当阐释问题情境的时候，我们是把当前问题情境放在先前经历过的问题情境中作对比和比较。这种被比较的问题情境就是蕴含在案例知识中关于情境知识的陈述。比较的结果就是对新情境的解释、为新情境添加相关知识。或者是情境的分类。案例知识是一种情境性的知识。它作为人们过去情境的一种反映。是将问题解决者抛锚在真实的境脉中经过体验而提炼的经验呈现。它暗含着实践者的思考与处理策略：它与运用情境中的具体情节紧密相连。这种联系是在一些具体的运用情境中提取出来的，如人们解决问题时的时间、空间和各种社会条件。镶嵌在情境中的知识是条件化的，它们能促进问题解决者图式的建立和完善，并且能被更容易地迁移到解决实际问题的过程中。
案例知识不仅是情境的反应。而且包含着丰富的境脉信息。支持对问题解决情境的动态阐释。当人们回忆起先前知识时，这些知识会提示我们思考：这一事件发生的时间、地点、周围的环境等情境性信息，并尽可能告诉详细的事件顺序。这些信息能够使人们在动态的情境中把握规律。寻求答案。启迪和引导人们思考和决策。例如，一个船舶碰撞案例包含有船舶碰撞发生的时间、地点、交通环境、水文气象等环境信息。这些信息揭示了碰撞事故和环境之间的关系。这是供船舶驾驶人员在利用案例决策船舶行驶路线，回避碰撞行为时必须参照的重要信息网。通过船舶碰撞案例，案例知识将船舶驾驶人员所处的新情景融入到案例知识的背景中，使他们对当前情境与案例提供的情境做比较，认真分析哪些是相似的。哪些是相异的。辨别导致事故的条件在新的情境中是否存在，从而为选择航线提供方案。因此，当人们亲身体验他们尚未理解的问题或情境时，应该提供相关情境的案例知识，作为解决当前问题的阐释。
(二)案例知识支持对问题多视角的认识
案例知识是对经验的解释。解释是判断一个观点是否符合一些开放性的或是模糊概念的分类。它在我们所有的问题解决和理解人们的行为活动中是非常普遍的。如我们在阅读报纸时读到关机撞机事件时，我们试着去解释为何会发生撞机：如果我们在做事时失败了，我们便会试着去解释我们做错了什么以至于我们以后不会再犯类似错误：如果我们听到某人做了出人意料的事情，我们也会试着去解释，解释形成了我们从期望未果中接受教益。当解释复杂问题的解决时。相关的案例知识和信息资源支撑着实践者对问题的多视角理解并建议一些可行的解决方案。在法律领域。律师学习使用先前案例知识在新案例中实施辩护：调解者和仲裁者也要学习同样的事情。案例知识的呈现为问题解决者形成他们的论据以及支持他们的问题解决方案提供了可用资源，其中一个典型的例证就是SWALE项目。
SWALE项目是大卫·里克开发的运用案例模拟建立的一种试图解释1984年赛马Swale意外死亡的原因的认知计算系统。它通过检索并对检索到的案例做出调整，实现对该死亡事件的多重解释，这种依据相关案例知识提供关于正在被解决的问题或项目的各种观点和看法是很重要的。如表1所示：
通过多个案例知识提供对这种开放性问题的多种诠释来强调观点之间的概念性关联和相互性的联系，拓展了人们解决此类事件的途径。同时，用多个相关案例表达关于大多数问题的多种观点，不仅能提高认知灵活性。而且能提高解决问题的创造性。
(三)案例知识支持问题解决方案的生成
基于案例的推理(CBR)强调利用过去相似问题的解决方案来解决遇到的新问题，即当人们解决问题时，从记忆库中回忆与当前情境最吻合的案例，然后以这一案例的解决方案为基础解决当前问题。回忆的解决方案可能适应解决新问题，或是一些旧的解决方案中的一些步骤可能被融合用以创建一个新的解决方案。案例可以将问题解决方案融合在一起，也可以将问题分解成零散的部分，然后解决每个部分，最后再将每个部分有机重组，这种做法类似于解决可以分解的问题。案例提供了整个解决方案，不满足新情境的部分需要调整。或许有必要对旧解决方案进行大量调整使之满足新情境。例如，一位医生面对一位患有不常见的各种综合病症的病人时，如果他之前接诊过类似的病人。他有可能会回忆起先前病例，并会打算将旧的诊断作为新问题的解决方案。如果之前诊断这些疾病花费大量时间，那么这一次就花费很少时间。当然，医生不能认定先前的解决方案就是恰当的。他还必须以某种方式证实之前的诊断适用于新病例，而不用考虑其他可能诊断方案。尽管如此，回忆的先前案例知识还是使其能够容易的获得满意的答案。实际上，工程和建筑设计几乎完全是一个调整旧解决方案使之满足新情境或整合旧解决方案满足新情境的过程。同样，一位汽车技工在面对不常见机械故障的时候就有可能回忆起其他类似问题并考虑其中是否有能够解决新问题的解决方案。
解决非良构问题的实质就是要综合协调各种各样的观点。先前的案例知识可能为解决当前问题提供一个框架，允许我们在这一框架中添加新的东西：或者允许我们删除某些东西或者在几个案例知识之间进行调换、合并生成新的方案。依据它们，在解决问题中可提示人们思考生成解决方案的建议：(1)建议问题的解决方案：案例中人们面对的主要问题是什么?人们试图解决主要问题时面对的其他问题又是什么?他们采取的策略是什么?他们如何将策略实施到实践中?它们实施策略的步骤又是什么?整体方案呢?(2)解决问题的方法：在选择的解决方案中使用的科学知识和技术是什么?将解决方案运用到实践中使用的又是什么?选择解决方案的原因是什么?将解决方案用于实践的原因又是什么?(3)提示潜在的警告：完成这一挑战的其他备选方案还有哪些?他们为何没有被选择?失败的解决方案中含有哪些特征?他们遇到的障碍又是什么?(4)解决方案的影响：辨别正确的与错误的解决方案。在多种视角下评价它们产生的影响是什么?这些建议能为我们分析问题提供解决思路，为解决当前问题提供程式化的指导、策略和支架。
(四)案例知识支持对问题解决方案的确定
问题解决方案制定好后，也许存在并行的多个方案。问题解决者必须对其进行判断以选择最佳的。判断就是在实施方案之前对其进行预测，即预测这个计划或方案的结果的过程。这是任何一个计划或方案进程中很重要的评价部分。人们有预测，是因为人们有先前经验，所以，预测都是源于先前经验的。预测是面对计划共同体最重要的瓶颈，当我们对一个情境了如指掌时，预测仅仅是一个从已有解决方法到它根源的一个推理过程。然而，在实际问题中，事件往往具有动态复杂性并且结果不能仅仅依据一系列参照规则做出预测，也不可能直接将解决方案投入到实际中测试其效果。
案例知识是对发生的事情的具体记忆，能够提供具体的、可靠的、及时的反馈，以使人们有机会预测方案中交叉任务的各步骤的结果，指导人们避免重犯过去的错误，填补解决方案中的漏洞。作为一种有效的反馈。案例知识也给预测提供了可实施的证据。一种方法是与其他相似情境中的解决方案进行对比和比较，通过对比和比较的结果预测其效果。这需要我们搜集大量相似情境的案例。在搜集的案例中，如果我们已经知道了一个相似案例失败的结局。借助这个案例知识我们就会考虑我们的方案中是否也存在这个失败方案中的一些特征。例如，一名作战指挥官，他必须为即将来临的战争做好策略计划。军事原理为作战提供了一系列规则。并且它们可以用来形成最初的作战计划。但是军事原理给予的都是通用情境下的一些规则，而不是用于士兵疲劳这一个特殊情境下的。这名军事指挥官的策略是为大家所熟知的，敌方指挥官也知晓。另外，由于天气连续下雨造成环境恶劣变化，这一因素必须在计划中有所考虑。基于先前正确经验的基础上。案例知识为预测结果提供了一种方式——有着类似计划但是却失败的案例能够指出潜在的计划问题。与目前的情况相类似的一个先前计划失败了，是由于士兵在恶劣的天气中太过劳累，那么指挥官就回去衡量他的士兵是否也太劳累了。如果是的话，他就会考虑到这一点而调整策略。他也许会改变计划，或许让他的士兵休息或是将一些新士兵纳入部队，这样的话士兵疲劳将不再是影响方案的因素。案例知识为预测解决方案的实施效果提供了最现实的反馈。它可能会警告方案潜在的问题，提供方案失败的原因，或者建议更优的解决建议，以防止类似错误的再次发生。
(五)案例知识有利于对问题解决结果的评价
良构问题具有统一的、正确的解决方法，其解决方法可以用正误、对错来评价，如学校中数学习题的解答；而非良构问题的解决方法评价却没这样简单，颇有争议。非良构问题的解决方法是多样化的和盖然性的(Probabilistic)。因此，对问题解决者的解决方案实施评价既要考虑过程也要考虑结果，相应的评价可分为过程性评价，和终结性评价。
评价时需要拥有大量信息，如以前解决问题的经验，相关问题情境等。在非良构问题解决过程中，解决者需要根据情境的动态性不断地表征问题，形成方案，修改方案，如此反复循环。同时，对方案实施过程中问题状态的变化进行自我监控。这种方式是问题解决者对自身解决问题的关键点进行推理的过程。另外，案例知识可以作为一种衡量的标准，为他们提供反馈，使得他们不断地修正自己的方案，进行再分析再总结。这些基于案例知识的评价可以使他们了解其有效性和准确性，而且有助于他们分析他们的行为和思考。在评价问题解决的最终结果时，我们可以得到两种结果：成功的和失败的。这些都驱使我们做出回应。成功的经验需要被记忆。以便将来使用，先前案例知识也许能为记忆提供一种结构。便于存储。失败的经验需要我们进行反思。对照先前同样失败的案例知识。思考失败的原因。从中获取教训。在这些过程中都涉及经验的阐释、反思与总结，这是问题解决中必不可少的元认知活动。它们能促进问题解决者能力的提高。在问题解决中获得的经验最终以情境为依托，以案例知识的形式存储在案例中。
医疗问题及其解决方案范文3
【关键词】 骨科护理； 存在问题； 解决方案
中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）5-0113-03
随着社会的高速发展，交通业和工业也有了很大的变迁，这就使医院里的骨科患者慢慢的增多。骨科患者的伤口大多易感染和复发，并且部分患者的伤口还牵涉到了内脏的损伤，这些都给骨科护理带来了很重的压力。骨科护理需要在内容上不断的增添和改善，在护理制度和细节上不断的完善，才能使骨科护理跟上时代的发展，提供更加优质的护理工作。但是，就目前我国的骨科护理实际情况来说，还存在着诸多的不足，存在着安全的隐患。骨科护理是由保健、预防、临床及康复组成的一个相对完整的体系，需要医护人员、患者家属及患者本人多方面支持[1-3]。本文主要对骨科护理中存在的四个问题进行详细的分析，结合目前骨科护理的制度和实际护理情况，谈一谈骨科护理中应该采用的解决方案，以提高骨科护理的质量。
1 患者康复治疗方面
在骨科护理中，患者需要尽早进行康复锻炼，康复锻炼不是等患者发生功能障碍时才开始进行，而是应该贯穿在患者的治疗全过程。康复锻炼进行的越早，患者康复越快。但是我国现阶段从事康复工作的人员较少，骨科内部的护理人力资源不足。
针对这样的现状，可以使临床护理人员对患者的家属进行康复锻炼教育，使平常的锻炼由家属看护陪伴。涉及到综合性康复锻炼必须由专业的康复人员进行康复治疗。通过临床护理人员及患者家属的共同照顾，使患者早日得到康复。
2 护士技术方面
医护人员的技术水平不合格是我国在医疗方面发生纠纷的主要因素之一。主要原因是我国大部分的医疗人员还比较年轻，在骨科护理方面还没有熟练的技术操作和相应的临床经验[4-5]。一旦发生紧急事件，医护人员就变得手忙脚乱，不知道该用什么措施对患者进行应急处理；而当发生复杂的情况时，医护人员又不知道该如何制定科学有效的护理方案。另外，一些医护人员的业务理论知识和专业技能方面还不过关，在实际的护理工作中，不能用相应的专业服务对患者进行相应的护理；而一部分医护人员在理论知识和专业技能方面掌握还可以，但是不能把它们与实际的护理工作良好的结合在一起，依然不能做好护理工作。
对于此种情况，各个医院应该对医护人员的理论知识和专业技能有更高的要求，对她们进行集中的培训[6]。同时在医院内部营造一些模拟的护理环境，以增加骨科护理人员的实际临床经验，并且对于特殊的护理知识和技巧进行深入的指导，从而增强医院医护人员的技术水平。同时医院应该根据自身的医护人员的水平，构建骨科护理的人才梯队建设。在人才梯队建设中，帮助护士进行职业规划，保障护士的成长及职业的满意度。在工作环境方面，为护士提供发展的机会，鼓励护士进行中高级职称考试。创立与专业技能挂钩的薪酬制度，激励专业技能的提升。根据相关的培训及人才建设，构建学习型的护士制度，促进护士专业知识的学习，专业技能共同提升的良好氛围。
3 医院制度方面
就我国目前的医院制度方面，许多医院的制度还不是很完善，这就造成了很多医院在护理监控系统方面有很多的漏洞，致使医护人员无法完成必要的护理工作。不仅如此，一些医护人员在实际的护理工作中，经常对自己护理工作中出现的失误进行隐瞒，并且其护理工作也不符合医院在骨科护理方面的规章。
对于此种情况，医院应该先对护理方面的规章制度进行深入的了解和探究，找出整个制度的漏洞并加以完善，使相关的医护人员在进行护理工作的时候严格的按照相关的规章进行工作。此外，在实际的护理工作中，要严格的贯彻监督工作，把监督检测放在整个护理工作的重要位置，对医护人员护理工作中的失误进行及时的整改，综合提高整个骨科护理的水平[7-8]。
4 医护人员责任心方面
骨科护理工作相较于其他类型的护理，其患者的突况、治疗后遗症、收口感染等方面的问题都比较多，这就使得骨科护理工作更加的繁重，需要更多的专业技术和技巧[9]。但是在实际的骨科护理中，一部分医护人员没有足够的责任心，对骨科患者的病情随意观察；病情信息的记录也不全，大部分的护理记录在内容上和形式上都非常相似，而且在书写方面也不能满足相关的标准；在对待患者和其家属态度上也不够热情，对患者心中的问题和疑惑视而不见，和患者之间只存在基本的交流，没有更深层次的交流。
对于此种情况，各个医院在以后的骨科护理工作中，应该先对相应的医护人员进行必要的教导，让她们深刻的认识到医护人员拥有责任心的重要性。并且在护理工作进行中，应尽可能的对患者及其家属热情，耐心的解决他们心中的各种疑惑；其次，医护人员应该密切的关注患者病情的发展情况，并做好日常的巡查工作，详细的记录患者病情。一旦患者的病情发生突变，先进行应急处理，然后立刻上报；最后，医护人员应该在护理记录的填写方面，尽量的进行规范操作，并且根据相关的法律法规要求，做好骨科护理的在记录方面的管理工作。对于医院来说，应该组织相应的医护人员集中的学习相应的法律法规，以提升全体医护人员工作的规范性和合法性。在此基础上，还要加强对护理工作的监督，定期的检查和不定期的抽查医护人员的护理记录，端正所有医护人员的工作态度。在工作的过程中，护理人员需要加强医护、护患沟通，护士多与医生沟通，保持病历书写的一致性，加强护患沟通，提高患者对医护人员的信任度，以便掌握与病情有关的第一手资料。提高收集患者资料的准确性，对护理文件书写及维护医患双方合法权益具有重要作用[10-11]。
5 患者健康教育方面
对于患者的健康教育主要是给患者的康复训练做铺垫的。但是在目前的骨科护理中，对于健康教育方面的工作还不完善。相应的医护人员一味引导骨科患者进行康复训练，而忽视了健康教育的重要性，使得患者在康复训练中不可避免的产生了一定的抵触心理，不利于康复训练的开展[12]。
对于此种情况，相关的医护人员应该对健康教育的重要性有深刻的认知，积极的对患者灌输健康教育方面的知识，让患者了解到康复训练的必要性和核心内容，增加患者的心理素质和对抗自身病患的勇气。医护人员在进行护理工作的时候，应该结合患者骨科疾病的实际情况，采用不同的方式对患者进行合适的健康教育。不仅要注重健康教育的教导情况，还要注重患者自我护理的能力。
6 小结
随着社会经济的发展和人们对于护理的更高要求，骨科护理在未来的发展中势必会增加新的意义和内涵。骨科护理工作在以后也会出现新的问题，这就需要相应的护理人员在当下就对骨科护理的核心内容进行深入的了解和掌握。同时结合骨科护理当下存在的问题和发展趋势，做好骨科护理新问题的预防工作。在实际护理工作中，积极的借鉴先进的护理经验，做好骨科护理工作在以后的高质发展。
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医疗问题及其解决方案范文4
关键词：输血科 现状 观念 管理 改进
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.580
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0389-01
医学科技的迅速发展和临床实践的不断深人，输血医学已成为一门重要的独立学科。输血科是医院的重要部门，具体负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行，其基本目的是将血液及其成分安全、有效、合理的输注给需要的病人并取得疗效。输注血液作为一种特殊的治疗方法，是其他治疗手段不可替代的重要技术在纠正诸如贫血、失血、休克、改善凝血功能等多种临床状态的应用中起到关键作用；但输血仍具有一定风险性，技术的限制使输血尚无法做到零风险，使输血相关并发症以及输血所致感染等时有发生，科学合理用血成为各级医务人员尤其是输血工作者的重要责任。尽管国家出台了一系列相关规定来加强安全输血的管理，然而执行力度不一，使临床输血过程中仍存在不少问题与疑惑，笔者结合在县级二甲综合性医院输血科的工作状况，进行了思考和分析。
1 基层输血科（血库）工作现状
1.1 观念。由于是基层医院，长期的工作惯性造成部分临床医生在输血观念和理念上，不论主观还是客观都存在问题，很多临床医生认为是在基层医院，危重病例少，思想麻痹，学习上缺乏动力和激励；客观上，基层医院确实存在知识更新缓慢、业务病种病例少等情况，这样，临床普遍不够重视科学合理用血，输血指征掌握过宽，部分临床医生仅凭经验和主观感受来决定是否输血以及输多少血，尽管从医学角度来看，输血的合理剂量一直没有严格的标准和适用范围，多大的剂量才算合理输血确实是一个非常考验医生功力的难题，而这客观上又造成了经验输血的弊病；从医疗安全和自我保护的角度，医生往往选择较大剂量的输血，以保证医疗安全；如何减少不必要的输血，减少血液制品的使用，避免血液滥用，成为输血科工作的重要课题之一；另外，由于输血观念落后，知识更新缓慢，临床医生与输血科工作人员之间缺乏有效沟通，部分临床医生主观自我思想严重，输血科与护理人员的合理建议往往得不到有效采纳。
1.2 管理。随着医疗法规的不断出台和临床实践的不断开展，临床用血的管理形成了有章可循、有法可依的局面，基层医院大部分参照二级、三级医院标准建立和完善了临床输血管理体制，成立了输血管理委员会，单独设立了输血科或是相对独立的血库，完善了各种管理文件和资料，以适应临床工作的需要，这是值得宣传推广的亮点；但是，制度不能只是一纸空文，只有落到实处才能发挥它的作用。基层医院普遍存在的诸多历史遗留问题及现实困难，譬如专业人才的缺乏以及由此造成的理念落后以及设备的更新尚未完成等，造成有好的制度但执行力度欠缺的局面。输血工作是一项全院甚至涉及全体工作人员的整体工作，需要医院各科室的紧密协同配合方可完成，所以在制度的执行上，基层医院输血科有待进一步加大力度。
2 整改措施
针对以上存在的一些情况，基层医院输血科有必要进一步加强输血工作的领导管理和执行力度。2011年江苏省启动了医院等级评审复核工作，抓住此契机，我院输血科加强了规范化建设与管理，在积极争取到医院领导的认同与支持后，针对所存在的问题，逐项整改：加大了对输血科的投入，包括人力、用房、设备以及信息化建设；加大教育学习力度，积极跟进学科新发展，规范技术操作（标准化）；严格监管与指导，强力纠正不良执业行为；及时回访，考核疗效。结合以上实际情况和整改效果，将整改措施小结如下：
2.1 完善规章制度，严格执行操作。《临床输血技术规范》[1]要求二级以上医院建立独立的输血科，严格按照规程和管理制度开展工作。所以，积极争取医院领导的支持，加强管理，充分利用现有资源，合理布局，完善制度，建立独立的输血科，制度上为临床输血工作定下基调，利于实践中完善的制度保证：制度需要严格执行；执行需要各方支持；运作需要各科室协调。这方面的工作是十分必要的，前后的情况和成绩对比很明显，比如整改前的输血申请单，存在书写不规范、填写不完整、指征把握不严等诸多问题；而笔者接手输血科专职工作后，争取到医院输血委员会和主管领导的支持，下大力气对此进行整改，整治申请单的书写，严格监控用血申请中输血指征，遇到有超限的情况，及时了解情况并做有效沟通，一系列的措施施行后，申请单和不良反应回复单等输血文书的填写质量明显改观，输血指征的控制也得到了合理的执行。
2.2 更新输血观念，科学合理用血。为更好行使临床科学合理用血的技术指导和技术推广，参与疑难输血方案的制定，负责本单位临床用血制度执行情况的督查等职，输血科在医院临床输血管理委员会的领导下定期召开临床输血座谈会，向临床医生宣传成分输血知识；根据患者对不同血液成分的需求，了解患者的用血情况，参与疑难输血方案的制定，设计个体化输血方案，提供相关的血液输注建议，尽量帮助临床做到科学合理用血，预防和减少不良反应的发生；同时深入临床，对临床输血全过程进行记录、统计、分析工作，有章有据地指导临床科学用血，杜绝不合理用血，避免血液浪费。本院成分输血的比例已连续多年达到100%。但让笔者担忧的是，虽然由于制度执行力度及输血监管的加强，成分输血的比例已趋于合理，但纵观本院临床用血，在强调输血安全性的同时，往往会忽略输注的血液制品对于疾病的有效性，缺乏输血后的评估资料，这是各级基层医院临床用血工作现今及以后工作的改进方向。
2.3 开展业务新技术，保证输血有效性。紧跟输血医学发展的脚步，加强应用，以提升科室技术及管理水平，基层医院输血科在工作中更应加强对本专业及相关学科进展的跟踪，积极创造条件，参与输血专业新进展的学习、引进，创新应用各种新观念、新思维、新方法，如将现代药学服务理念引入临床输血业务[2]；同时结合医院实际情况，参照新发展的观念[3]，完善各项设备尤其是信息化的应用，适度前瞻，争取将现代信息技术与临床输血技术结合的成果早日应用到实际工作中。新技术新方法的引进与应用，不但能极大的改进输血科的服务质量和服务效率，更为重要的价值在于可以为临床用血提供更为安全和有效的保障。
3 总结及展望
临床输血工作意义深远，责任重大，专家学者们从个人自身修养及制度、环境等多方面进行了很多有益的求索[4-7]。然而依然有许多问题，摆在各类参与输血工作的医务工作者及研究人员面前需要克服，基层医院输血科必须在日常工作中认真执行现有各级卫生行政部门及医院各类规章制度、岗位职责、实验室操作技术规范，更重要的还要改变目前仅以取血、储血、配发血为主的单一功能的现状，转变管理理念，更新输血观念，以病人为中心，充分发挥学科人才队伍智慧与能动性，积极主动参与临床科室输血方案的制定、血液成分品种和用量的选择等，全面掌握临床合理用血的基本知识，积极开展临床用血情况的调查和科研工作，实现用血程序规范、用血指征标准、相关资料齐备，不断提升业务水平，增强帮助临床解决复杂输血相关问题的能力，在与上级医院的差距中求发展。另外，从医院整体来说，应继续加大对输血科的投入和关注，从硬件与软件如人力、用房、设备、信息化等方面保证临床用血的及时安全有效；其次，加大教育学习力度，规范各类技术操作，具体以各项法律、规范为准，必须做到有法可依、有法必依；第三，严格监管与指导，强力预防和纠正输血相关不良职业行为；第四，输血科和临床科室需要对输血疗效进行考核，输血科积极回访，临床科室及时反馈，真正起到互相促进的效果；第五，医院各专业医务人员积极跟进输血学科新发展、新进展和新技术，积极实践应用，切实起到促进学科和全院发展的作用，从而更好地服务人民群众健康事业，促进当地临床输血和医疗技术水平的提升。
参考文献
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医疗问题及其解决方案范文5
【关键词】PDA；移动护士工作站；医院智慧医疗信息系统；应用
【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）01-0015-01
移动护士站是护士工作站在病人床边的扩展和延伸，其解决方案以医院信息系统 （ hospi talinformation system，HIS）为支撑平台， 以掌上电脑 （ PDA ） 为硬件平台 ，以无线局域网为网络平台 ，充分利用 H IS 的数据资源 ，实现了H IS 向病房的扩展和延伸 ，极大地推动了医院的信息化建设和数字化发展趋势[1]。 我院于 2010年 7 月试运行移动护士工作站 ， 收到了较好的效果 ，现介绍如下 。
1 信息系统介绍
我院移动护士工作站基于无线移动技术、电子病历、腕带等技术， 采用了以无线网络进行实时数据传输，以条形码技术进行确认 ，以图形化的专用软件实现总体功能，无线移动护理信息系统中的PDA带有无线网卡和条形码扫描头，具备多种功能，携带方便。病人专用的采用二维条码技术的腕带记录了病人基本信息。基于全图形化的移动床边护理软件，使护士能通过 PDA 进行医嘱管理、病案管理、体征及血糖数值录入等操作。
2 主要功能与应用
2.1 将 H IS 延伸到病人床头 确认患者身份、查询与统计患者信息 患者入院后将读取患者信息后的佩带于患者腕部作为身份标识。护士在床旁为患者进行治疗护理时，用PDA对患者手上的腕带扫描进行患者身份识别与确认[ 2 ]。通过无线护士工作站可查看患者的基本信息，包括患者的住院号、床号、姓名、性别、年龄、入科时间、临床科室、诊断情况、过敏史、费用等基本信息[ 3 ]护士利用 PDA可在病床边查看所有病人基本信息， 如： 病床号、住院号、姓名、入院日期、病情、医生、诊断、医疗费等；分类显示单个病人的所有医嘱信息， 如：药疗医嘱、注射医嘱、输液医嘱、护理医嘱、检查医嘱、化验医嘱等；分类显示全科病人的所有医嘱信息；生命体征等临床信息的实时实地采集。 “移动到床边”是该系统最显著的特点，它改变了原有医嘱系统的工作模式， 最大限度地拉近了护士与病人的距离[4 ]。
2.2 跟踪医嘱的全生命周期 以前的HIS 只跟踪到医嘱转抄这一步，认为医嘱转抄后，医嘱就被真正的执行了，计划执行时间就等于实际执行时间，不再跟踪医嘱实际执行过程 。 而移动护士工作站真正解决了这一问题，将HIS 延伸至病人床头，可实时记录医嘱执行时间和执行人，通过扫描确认无误后方能执行，起到了再次核对的作用。
2.3 床旁病人标识确认 病人入住科室后，利用PDA扫描病人腕带可进行病人身份的确认。同时病人给药单的条形码与病人腕带上的身份标识条形码的信息均通过 H IS 系统相关联，真正做到了“正确的对象、正确的药物、正确的剂量、正确的时间、正确的方法与途径”，杜绝了差错。这一优势在精神障碍、昏迷或睡眠状态等不能有效沟通病人的护理当中体现得尤为突出。
3 主要优点
3.1 广联全控 每台PDA与移动计算机HIS系统之间的信息数据都是广泛互通共享的。医生在自己的移动电脑上可看到病人的生命体征数据及医嘱执行情况和护理记录单，保证病人能在第一时间得到恰当的处理。移动护士工作站的实施真正实现了对医嘱实际执行的全过程跟踪， 闭合了医嘱的生命周期，使医嘱和护理任务的执行更为规范合理[ 4 ]。由于 PDA 对医嘱的全程执行得到完整的数字化体现，使护理质量监控和护理工作量的量化成为可能，有效地规范了护士行为，及时纠正了一些遗漏和差错 ，对提高医院整体护理水平起到了很大的促进作用 。
3.2 实时高效 护士通过 PDA 的提示，随时获取和浏览最新的医嘱及其相关检查结果信息，并可即刻执行相应的治疗操作和记录，提高了医疗信息的实时性。同时，可将采集和记录的电子信息通过无线网络传送到医生移动查房的掌上电脑上，增强了医护之间的实时信息沟通和数据共享。护士使用 PDA 直接在床旁完成病人病情的记录，避免多次转抄、录入 ，大幅提高了工作效率，并降低了错误发生率。由于采用了无线技术，保证了护理数据采集、护理任务管理及护理监控的实时性，充分体现了数字化医院管理的高效性 。
3.3 优化管理 通过 PDA 可对护士巡视进行确认，便于护理工作流程的管理和优化 ， 建立了移动护士工作站的医嘱管理制度；管理者可随时便捷地查看全院各护理单元的护理工作量和单位时间内护士的人均负荷，为管理者实施科学合理的护理人力资源调配提供参考依据；快速的信息反馈可使科室护士长及时了解和分析本病区护理工作情况，提高工作效率， 提高服务质量；移动护士工作站使护理管理更加严谨规范，由定性管理向定量管理转变，由经验管理向科学管理转变，以数据资料为依据，实行对个人、科室、全院护理工作绩效考评，提高医院管理效能[6 ]，提升管理层次和医院形象，推进医院数字化发展的进程。
参考文献 ：
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医疗问题及其解决方案范文6
[关键词] 输血安全；输血管理；供血库；监管；指导
[中图分类号]R457.1[文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2009）05（a）-122-02
血液安全受到世界范围的广泛重视,为全面实现世界卫生组织血液安全整体战略，即：招募自愿无偿献血者、有效地检验和加工血液、临床合理用血，采供血机构除更好地做好血液采集和检测，提供充足、安全、便利的血液和血液制品及成分，保证输血安全外，还需对临床能否合理正确地使用血液及其成分给予更多关注[1]。加强临床输血管理，高度重视临床合理用血、安全用血，是实现安全输血的必要措施。基层供血库建设和管理是安全输血服务体系的重要环节,供血机构应在加强基层医院供血库的规范化建设和管理，制定策略促进开展有效的临床输血方面发挥更加重要和积极的作用。
1 配合卫生行政部门，医疗单位领导加强临床供血服务体系、监管体系的建设
提高对输血工作的重要性的认识，充分认识基层医院供血库的规范化建设和管理、临床合理用血管理、安全输血管理的重要性，依照《血站管理办法》、卫生部颁布实施的临床输血技术规范及相关法律法规的要求，形成以血站专家技术指导供血库各项业务、指导临床科学合理用血的有效监管服务体系[2-3]。充分发挥供血库作用，指导临床更加规范,有效,合理地利用血液资源，确保临床输血安全，更好地为临床输血服务。
2 各医疗机构应加大对供血库投入
供血库设置应独立，由所在医院负责管理，中心血站负责业务指导，卫生行政部门负责监督管理。根据本地区卫生行政主管部门制定的血库设置基本标准及各医疗单位的实际情况，血库环境设置、业务用房的卫生学要求应符合基本标准，配备具有高中初专业技术职务的输血技术人员，具备医学专业知识和技能，经过输血专业技术培训参加全国采供血机构的上岗考试，并取得资格证书，能够胜任输血检验和管理工作[4]；配备完善的输血检测和储存设备;制度建设方面要求完善各项工作制度，建立各环节输血工作制度,建立输血技术操作规程、对储血设备、冷链及试剂等进行质量监督，对临床输血服务的各项业务包括临床用血的申请,受血者血样采集与送检,输血前的交叉配血试验、血液入库,核对,储存,血液发放、临床输注、输血监护、输血效果评估等进行全方位业务指导。
3 供血库业务工作的指导,规范血库操作技术
血库工作质量直接关系到受血者用血安全及输血治疗效果，输血检测管理是临床输血管理的重要内容,按照临床输血技术规范及山东省卫生厅《医院输血科（血库）基本标准》的要求开展输血前的检查项目，同时建立各项试验标准的操作规程，规范各试验环节、质控方法等，以保证受血者用血安全，减少输血不良反应的发生。为保证临床安全用血，血库至少应开展如下检测项目，①ABO血型检查:ABO血型正反定型、RhD血型定型；②不规则抗体筛选；③交叉配血试验（凝聚安试验、酶、抗人球蛋白实验）；④输血传染病标志物检查（ALT、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒）；⑤输血指征相关指标检测（如血红蛋白、红细胞压积、红细胞计数、凝血时间等）[1]；质管和质控人员对血液的检测、贮存、运输设备及试剂耗材的质量和使用情况进行检测监控,对设备严格管理，做好定期的维护、监控、校准和验证， 血液储存应使用专用储血冰箱，24 h温度监控，确保冷链的有效运转，血浆及冷沉淀的融化应在专用水浴箱中以正确的温度进行，确保血液制品的正确使用。某些乡镇医院不具备条件独立设置供血库，开展输血检测业务，其输血前检测业务应由相应区域县级医院供血库完成；应建立血站供血科与各基层医院供血库的计算机联网，以掌握各供血库的库存情况，监督各血库应有的库存量，合理核定库存，提高管理质量和效率；血液发放以先进先出为原则,准确发放,严格核对,外观检查合格才放行；做好实验室安全与卫生管理，遵守生物安全规则，加强工作人员个人防护；完整保存输血前各项检测、监控、消毒和管理记录。
4 加强临床合理用血的监管和指导
由输血专家提供临床输血咨询和技术支持随时指导临床用血过程中遇到的难题，针对不合理用血病例进行专家讲评,提供更高水平、更加全面的输血技术服务,全面提高临床输血医疗水平。目前临床不合理用血现象十分普遍,存在问题较多,为数不少的来血站自取血的乡镇医院、民营医院不具备对输血工作的规范管理，几乎不存在合理用血，多是盲目用血，随意用血，并不是真正需要,自取血一般少于3单位,多见人情用血，安慰血及以营养为目的地滥用血浆,对一些慢性病人随意应用血浆红细胞,可用可不用的血液也随意夜间输注；县乡级医院不少医护人员对常用血液制品的性质规格、适应证不了解,输注方法不正确，使用剂量不能很好掌握，临床医生对输血知识的掌握很不全面。某县医院妇产科大夫要求为产后出血病人输注2单位冷沉淀，血库人员建议按10单位输注，最后医生坚持输注5单位；某乡镇医院妇产科大夫医嘱为一产后妇女输注全血1 200 ml；某职工医院夜间要求计划外送血，是为1 d前输过血的骨折病人补血。虽然三级医院临床医护人员比较注意知识更新，输血知识掌握较好，县级医院次之，仍存在输血前的检查不规范,临床输血病历不够完善,输血指征掌握不严,血浆明显滥用的不合理用血现象,不少医务人员对输血相关法律法规、输血技术规范不了解，输血风险意识、安全输血知识缺乏，输血观念陈旧，对成分输血概念模糊，输血安全存在隐患，输血风险加大。因此，强化医护人员科学合理用血意识，规范临床用血医疗行为，及时更新输血观念和输血技术知识，树立安全、科学、合理用血的输血观念，严格执行临床输血相关规范，是确保输血质量、提高输血疗效、减少不必要输血的重要措施。
5 加强临床输血全程监督检查
临床用血应遵循临床输血基本程序和输血政策, 科学规范用血管理程序与用血有关的各项申请、表格及各项记录,建立输血治疗同意书、输血治疗单、不良反应回报单等制度，制定科学合理的用血流程。构建能完整、准确地反映输血治疗过程、输血效果及不良反应处理的用血管理体系。严格掌握输血指征，做好输血前告知，对于需输血治疗的患者,经治医师必须先以告知的形式向患者及其家属详尽说明用血的必要性以及血液虽已经专业机构严格检测，但由于医疗技术水平的局限，不能排除发生输血不良反应和感染病毒性传染病的可能，输血前将不可避免的或可能会发生的风险或意外详尽告知患者,不但体现了对患者合法权利的尊重,而且会减轻医务人员的压力,有利于维护其良好的工作责任心,同时也可督促临床减少不必要和不合理的输血[3]； 掌握正确的输注方法，严格输注操作技术，输注前后认真核对，客观及时地记录输血每项内容，做到记录完整准确。做好血液输注的监护工作，在输血前检测患者的基本生命体征，同时确保在输血过程中和输血后对患者进行监测,严密观察输血过程中受血者情况，以便尽早发现可能出现的输血不良反应[4]。如出现输血不良反应和意外，及时采取相应措施和有效治疗方案，使受血者的损伤减小到最低程度，做好记录，查明原因。
6 举办各类临床输血知识培训班
定期举办血站系统及各医院血库和临床医生输血知识及新动态讲座，大力宣传无偿献血常识及合理用血节约血液资源的理念[5]。加强医护人员科学合理用血的培训，包括输血相关法律法规、输血技术规范、输血技术指南，不同学科全血和成分输血指征、各种成分制品的性质特点与贮存条件，紧急情况下血液相容性输注等基本输血知识，以及如何科学有效地实施大量输血，如何限制使用血液制品以降低输血风险，为患者提供更高质量，更安全、合理和有效的输血方法[6]。作好围术期的血液保护，节约和保护宝贵的血液资源也是临床合理输血重要的方面。对临床医生护士进行输血风险意识的教育，使之认识虽然血液检测及血液成分去除白细胞技术病毒灭活技术快速发展，输血也越来越安全，但是血源性传染性疾病的窗口期和新出现的输血传播性疾病的威胁还难以消除，因此输血难以达到绝对安全，输血零风险是不存在的；制定相应培训目标和方案，实施定期的有计划的分期分批的培训，对每次的培训效果都进行评估，实施定期考核等。使临床医护人员可以正确合理地使用血液及其成分，以减少不必要的输血，减少输血不良反应,降低输血风险，提高输血疗效，确保输血安全。
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