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病案管理与质量控制范文1
[关键词] 精细化管理； 质控管理； 病案； 实施
doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 06. 055
[中图分类号] R197.32； G271 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2014）06- 0090- 02
病案是医院医疗机构承载的信息资源，随着医院管理制度规范化的，病案管理已走向高质量精细化管理，由单纯的病案保管发展成为科学化、规范化和信息化的医疗管理系统，并可产生、提炼出大量的有价值的信息[1]。为满足向医院与社会提供服务的优质病案管理，必须努力提高病案内容质量，科学合理的管理和保存病案资料，以使病案更好地为医院、社会和患者服务。
1 医院病案精细化管理体系建立的迫切性
最近几年，根据分析病案质量检查的相关资料得知，医院病案具体面临的问题体现如下：出院记录、总结相对空洞简单，患者再一次到医院接受治疗时便可以从医院总结中发现信息有限的缺陷，对于医院的形象无法全面展示，无法满足充当医院名片的需求；没有详细的咨询患者电话、身份证号、家庭住址等方面的信息，通常是以“不详”或者“无”简单填写，导致在随访患者时有较大的难度；由于患者没有完整、准确、精炼的主诉，造成大部分有着诊断意义的症状会出现遗漏的情况；围绕病史对患者疾病进行诊断时没有明确的描述，对于患者病情出现的改变通常是简单的记录，没有清楚地注明诊断治疗过程中药物的使用情况；检查患者的特征时对于具有重要诊疗价值的阴性特征、阳性特征没有重视。病案质量检查过程中常会出现上述问题，通过分析医务人员记录内容、病历行为得知，医院没有充分重视病案质量。现今，我国临床医学病案质量检查工作中存在的弊端在很大程度上影响解决以及防范医疗纠纷的工作。所以，促进病案质量提高在医院管理工作中占据非常重要的位置，应该通过构建较强操作性、客观性、严格性的质量控制管理制度规范病案质量检查工作，使医院护理质量、医疗质量、医院病案质量得到明显提高，给医护人员、患者自身权益的合法性提供保障。
2 医院病案精细化管理体系的建立
2.1 制定适合医院特色的医院病案质量检查标准
根据卫生部2010年版病历书写规范及他院先进的管理经验，结合医院特点，制定了具有自身特色的住院病历质量检查标准。具体建立步骤为： ① 由医务部医疗质量控制科及病案管理委员会讨论制定医院病历质量检查试行标准； ② 各科室科主任、科室环节质控员组织各科医护人员对试行标准的分值及内容提出修订意见； ③ 对照修订后的试行标准，各科环节质控员及医院终末质控员对医院病案试行考核，对试行标准中存在的问题进一步调整修正； ④ 对照再次修订后的试行标准，对在架及出院病案医务部医疗质量控制科及病案管理委员会与临床科室就存在的问题进一步沟通、修订形成正式标准。
2.2 健全医院病案实施精细化管理的三级质量控制组织
要想病案实施精细化管理得到落实，则应该采取针对性的措施对医院病案三级质量控制体系进行完善。首先，管床医师为第一级，医师应该对检讨、评价、病历等给予重视，同时明确工作标准以及职责，禁止出现加压、拖拉的情况。科室相关流程质量控制小组为第二级，病例质量控制工作应该落实在护士长、专科主任中，建立控制病例质量的体系，确保病例质量得到严格监控。每个科室派出一名护士、医师，分别控制病案质量以及病案完成的情况。医院病案管理部分为第三级，分别通过科室主任、医院质量控制专员组成委员会，通过医务部、病案室负责医疗质量控制工作，分别控制病案终末质量、病案项目缺失情况、病案是否有效归档等方面的质量。
3 精细化管理体系实施在医院病案管理中的方式
医院病案质量管理工作具体包括书写缺陷、护理记录、知情同意书、辅助检查、医嘱单、感染控制、手术相关记录、病程记录、入院记录、死亡总结、出院总结、病案首页、基本原则等方面的内容进行检查。检查内容中设置26项重度缺陷，19项中度缺陷，对考核注意事项全面细化，如缺陷有着较大的影响或者相对重要，则给予单独列出，根据缺陷的区别，以轻度缺陷（1分级）、中度缺陷（2分级）、单项严重缺陷（3分级）、单项严重缺陷（4分级）、单项严重缺陷（5分级）等级别构建四级单项缺陷。医院病案质量管理中单项严重缺陷（3～5分级）是指基于考核医院病案标准的前提下将医师查房检查、患者疾病改变、手术、输血等扣分条目合理增加。病案是否有着准确的精度主要是通过病案质量检查中存在的缺陷全面体现，病案有着较少的缺陷，则表示有着较高的精度。应该根据缺陷的内容全面量化、细化缺陷扣分的级别。通常情况下，主要是通过科室直接复制病案项目的质量，如临床科室中存在单项缺陷的情况，则应该对非临床科室直接扣除，科室产生的病案中计入总缺陷。对于科室绩效工资、病案扣分值、各项缺陷、病案归档时间等给予明确，一旦病案中发生单项否定丙级病案、单项否定乙级等重大缺陷时，则应该通过管床医师、科室质量控制小组对缺陷进行分担。
4 医院病案全面实施精细化管理体系的措施
4.1 病案精细化管理培训工作的持续开展
运行精细化管理体系是基于管理培训的基础下运行，对医院工作人员规范意识、标准进行强化，确保能够实现零投诉、精细化等需求。护士、实习医师、进修人员、医院人员在上岗之前均要参加培训教育，使医院医护人员在职记录中有培训学习这一项，并且与医院质量控制委员会抽查标准互相符合。要求医院的主任医师、副主任医师均在科室质量控制委员会任职过。
4.2 对第二级病案质量控制管理给予强化
通过分析目前医院质量控制检查相关资料得知，精细化管理体系要想获得全面运行，第二级质量控制组织占据非常重要的位置。通常情况下，实施精细化管理具体体现如下：① 根据医院病案评价方法、医疗质量管理技术的要求培训科室质量控制人员以及新入职的科室主任。② 对学科带头人、科室主任在职期间的表现进行考核时主要是以评价科室病案质量的结果作为标准，确保能够在诊断患者、治疗患者的过程中全面体现医务工作者的学术水平。③ 医疗质量控制部门不仅要根据相关规定检查病案的临床治疗，同时对科室病例质量控制情况进行不定期的检查，抽查并且核实记录在病案中的问题，并分析整改的具体情况。④ 对奖赏惩罚的制度严格落实，分别评比妇产科、外科、内科等科室的病案质量。医院优秀病历库中纳入优秀病历，不仅要作为个人职称评审、经济奖励的依据，如科室有着较多的缺陷且长时间排名在后，则应该在每周医院会议中给予通报批评，并落实到个人给予经济处罚。
4.3 终末质控以及病案环节PDCA循环的全面落实
医院病案管理质量主要是根据PDCA循环的标准实施精细化质量管理，分别对病案终末质量、环节质量等实施计划、执行、检查、行动等操作。循环主要是为了使预期的目标得到实现，对活动实施处置、检查、实施、计划等操作。通常是以院级质控、科室自查等方式检查病案环节质量，科室的奖罚以及惩罚在很大程度上受到院级质量控制结果的影响。通过院级质量控制人员抽查归档病案，根据相关要求严格惩罚不符合要求的病案。对循环出现的问题进行分析，制定针对性的措施进行应对。
5 医院病案质量管理实施精细化管理的效果
根据相关标准严格执行实施精细化管理体系，有着分明的奖赏以及惩罚，使医院病案质量管理工作得到明显的推动，从根本上提高临床科室重视病案质量管理的程度。通过分析2011年以及2012年的病案抽查结果得知，实施精细化管理体系后，病案中出现差欠数、严重缺陷的情况逐渐降低（详见表1）。采取x2检验资料，数据对比差异明显，具有统计学意义（P < 0.01）。
6 讨 论
精细化管理在医院管理方式、管理文化中具有先进性，使医院管理工作的执行力得到强化，对护理人员自身工作的潜力有激活的作用。病历不仅能够全面地体现医疗质量，同时对医疗风险还能启到防范的目的，医患纠纷处理、等级审评、检查医疗质量等工作与病案的质量有着较大的关系。医院经费、患者生命安全等方面在很大程度上受到医疗质量的影响，对医院发展的声誉也会产生影响。因此，医院应该在质量检查传统制度的基础上全方面应用精细化质量管理措施，确保医疗质量管理工作得到推动，从根本上促进医疗管理水平提高，与医疗事业发展的需求互相适应。医院病案管理应该基于严格奖罚、重视改进、重视细节的基础上实施精细化管理。确保精细化管理制度的建立与医院发展实际情况互相符合，有着较强的操作性，有针对性的细则被全方位地贯彻到相关管理环节。通过分析相关数据统计结果得知，逐渐降低病案中出现差欠数、严重缺陷的情况，不但提高病案的质量，同时消除医疗隐患的作用明显提高。
7 结 论
综上所述，在病案管理中运用精细化管理理念，能对医院病区档案管理过程进行质控和主动管理，病案管理严格依照规范标准，各环节互相制约，互相协调，使得缺陷病案率、病案缺失率、病案破损率、不良事端检出率明显减少[2]。这充分说明应用精细化管理能有效提高病案管理的质量，增强医务人员的法律意识，降低不良事端的发生率，大大提高了病案监管的成效，真正起到终末管理和源头控制的作用。
主要参考文献
病案管理与质量控制范文2
关键词：病案质量控制医疗保险需求影响
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0556-01
随着我国医疗保险的全面开展，医疗保险给病案质量提出了新的要求，社会保障部门根据医疗保险的医疗记录审计的具体要求，提出了完整的医疗记录规范，要求其必须准确掌握医疗保险的基本规范，重点把握病历书写质量的几个控制点。通过对医疗记录和质量控制体系的完善，可以建立质量控制标准，保证奖励和惩罚制度的实施。因此，加强医疗保险和病历书写相关知识的培训和其他活动的进行势在必行，只有这样才能使病案书写更加规范化，更好地为医疗保险管理服务。
1病案管理质量的好坏直接影响着医疗保险的正常程序运行
当前我国实施的医疗保险主要有两种：一种是国家强制性的法律保障，直接由政府的医疗保险管理组织来协调管理；另一个是由个人自愿购买的商业保险，由保险营利机构负责接收和赔付医疗保险的保险险种。科学合理的病案管理与医疗保险机构保存要求能为医疗保险的正常程序运行提供一个可靠的依据。医疗记录不及时，不完整，不仅体现医疗保健的质量是不严谨的，也给理性的临床诊断和治疗带来更高的难度，而且令教学和科研工作使用不可靠的数据。
病案也可以为卫生医疗成本提供准确的信息，有利于患者和医疗医院医疗行为检查部门的监督，也能提供医疗保险的支付和结算管理的客观依据，使社会保障机制可以有效地控制医疗费用的开支，杜绝浪费，确保资金的合理使用，确保医疗保险的正常程序运行。
2病案管理质量的好坏直接影响着医疗保险的纠纷处理
医疗记录的保管也会影响保险索赔中的纠纷处理。如没有完善病案管理科学，不能提供记录数据将直接影响患者得到合理的补偿。
随着医疗保险制度的实施，医院的发展与完善，病床周转率普遍提高，也减轻了患者的平均住院日。然而，有一些疾病的检查和实验室报告的结果，患者还未完成。这就需要医生来获得各种检验报告来进行病人的医疗记录，使完整的医疗记录得以保证。比如，手术及麻醉记录必须详细记录操作的全过程，包括麻醉深度，术后和术中输血，输液和其他药物的使用条件。在记录过程中，必须注意两点，一是记录正确，及时和完整，二是人工材料植入必须填写“医疗材料植入使用登记表”，还有详细的书面的产品名称、规格、生产批号、生产单位和其他信息，因为人工植入材料在不同的医疗保险支付方式不同。有时医生不相关的病史采集或笔误，又或者患者故意隐瞒最终导致保险索赔失败。还有治疗项目取消部分应及时用红笔填写具体时间，签上大名，以免造成重复计费而引起不必要的纠纷。
医院实施医疗记录，是监督机构检查的重要内容，是与医疗机构支付的住院患者的医疗保险费用直接相关的依据，关系到医院的经济效益。
随着医疗和社会医疗保险体制改革的进一步深化，医疗保险中有着越来越被广泛使用的医疗记录，住院病案管理作用日益突出。同时伴随着医疗记录使用次数的增加，当前医疗纠纷频繁发生，迫切需要提高病案质量。
3病案管理质量的好坏直接影响着医疗保险的支付和结算
入院记录包括主诉，现病史，既往史，个人史，家族史，体格检查，实验室检查和特殊检查结果，诊断，治疗计划。现在的疾病，过去的疾病历史描述对保险索赔是很重要的。现病史的患者和家属的主诉多种多样，缺乏逻辑的疾病记录成为医疗保险纠纷的焦点。疾病既往史是病人的一般状态之前的健康记录，比如有急性，慢性传染病史，药物过敏史，手术或严重的外伤史及其他重要的疾病历史。根据发病时间序列记录，还有疾病的鉴别诊断以及相关疾病在鉴别诊断中也应详细地记录，确保无误。
医疗记录和医疗档案是病人的医疗活动和医务人员的诊断和治疗全过程的原始记录，它关系到医疗机构的支付费用，与住院患者和医院的经济利益直接相关。同时，医疗保险的支付和结算医疗费用还是以此病案质量为依据的。很多情况下，医疗价值是通过病历质量反映出来的，所以加强病案质量管理是提高医疗质量的关键，也是确保医疗安全的关键。
4小结
病案管理人员的素质和专业水平的质量控制将直接影响医疗记录，因此病案质量控制工作必须建立一支高水平，高素质的管理队伍。首先，要加强职业道德教育，建立以人为本的理念，增强服务意识，努力提高服务质量。其次，进行相关的专业培训，病案管理涉及范围广，需要引入多元化的知识型员工，以适应病案管理现代化的新需求。第三，加强全体员工的质量意识教育，提升病案质量管理人员的整体素质，这也是医疗技术水平的整体素质的一种反映。因此，提高病案质量需要全院医疗人员共同努力完成的，医院领导必须通过多种形式开展素质教育，提高全员质量意识，不断推进病案质量管理的发展，以确保医疗保险制度的顺利运行，有效、客观地保护患者的合法权益。
参考文献
[1]黄江红，赵豫，李群.加强病案环节质量管理 促进医疗质量的提高[J].中国医院统计.2007（04）
病案管理与质量控制范文3
【关键词】病案质量；质量管理；重心前移
病案质量是指病案书写质量，其重点是内涵质量，即突出病案记录的准确性、真实性、科学性和及时性〔2〕。病历质量管理是医疗质量管理的基础，提高病历质量管理的规范化和科学化水平，是医院管理工作的重点。多年来我们一直探索和实践病案质量管理的有效方法，取得了一定的成效，现将经验和体会简单介绍，以供参考：
1强化法律意识，注重案例分析
保证病案质量是依法解决医疗纠纷的基础和关键。病案质量管理本身就是医疗质量管理和医疗安全管理的重要方面〔3〕。病案作为合法的法律文件，其书写质量关系到患者和医生双方利益，关系到医院的社会和经济效益〔4〕。因此从法律高度规范病案质量，规范医疗行为，是医疗安全的基本保障。我院不定期的邀请知名法律专家进行法律知识讲座和宣传，对身边或院外的医疗纠纷案例进行警示分析，宣传病案质量的法律举证地位，定期开展“精析病例”、“精湛医术谈”等系列精品报告会，不断强化医务人员的自我维权意识和证据意识。
2健全质控体系，规范病案管理
为规范病案管理，我院建立了多层次、多角度、互动式的四级病案质量控制体系。一级体系为院级病案质量管理委员会，由业务院长及医教部主任牵头组成，其任务是确定病案质量管理发展方向，对重大问题提出决策意见。医教部质量管理科作为二级管控体系，负责执行病案管理委员会的决定，制定病案管理的具体计划与执行各项管理措施,负责病案形成过程的全面、全程质量监控。三级管控体系是院病案质量督查专家库，主要对病案内涵质量进行评审和把关。四级管控体系为科室质控小组，由科主任、护士长、科室质控组长、科室质控医师构成，负责病历归档前质控。三年来我院甲级病案率一直保持良好势态（＞95%），未按时限要求完成病历书写现象、病历缺陷问题、终末病案乙级数均呈明显下降趋势，杜绝丙级病历。
3重视环节质量，质控重心前移
3.1强化科室质控小组职能随着收容量的逐年增加，单靠质控医师的大范围全面监控已不现实。遂将质控重心前移，使原先以质量管理科为重心的质控模式，优化为以科室质控小组为主的质控模式。科主任是科室的主要负责人，对提高病历质量有着不可推卸的责任和义务，每月仔细评审出院病历不小于5份。科室质控组长主要负责该病区的所有出院病历质控，发现问题，及时通知相关人员予以修正完善。死亡病历、疑难危重病历、重大手术病历、纠纷倾向病历科室内必须由副主任医师以上级别进行重点质控，每月形成《科室病历质量控制月报表》，上交医疗质量管理科。
3.2加强运行病历质控力度我院实施电子病历系统以来：可以随时监控所有在院病人的医疗记录,从而使质量控制的重点从终末前移到具体的诊疗环节中, 特别是医疗文件的及时性、书写内容的准确性及书写的规范性。还可以及时与临床医师沟通, 充分发挥事前提醒预防、事中跟踪监督控制，及时发现缺陷、及时解决问题，是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措。
3.3改变终末病历质控模式
3.3.1按照国家军队的相关法律法规，对于终末病案质量的控制我们做了大胆探索和改进，取消既往为片面追求甲级病案率而进行返修现象，杜绝了临床医师对终末病历返修的依赖性，促进病案质控重心前移到各科室。
3.3.2院病案质量督查专家库由18位本院四级以上知名专家组成。对死亡、疑难危重、非计划二次手术、纠纷等重点病案进行例例质控，逐项把关，查找内涵质量缺陷，形成病案质量评价报告，全院通报。
4加强医师培训，规范病案书写
医教部质量管理科每月举办一批“住院医师病案书写及质量控制培训班”，由具有丰富临床管理经验的高年资医师和专家进行病案质量的专题讲座，解析病案缺陷的原因，阐述减少缺陷，防范纠纷的有效对策。严抓岗前培训制度，对进修医师、研究生、新招聘住院医师实施上岗准入制度，病历书写培训考核合格后方可进行临床工作。
总之，病案管理应当遵循客观真实、准确规范、注重质量、依法管理的原则〔5〕。良好的病案质量不仅反映医务人员的专业素质和文化素质，而且也体现医院诊疗和管理水准。所以，提升病案质量，是提高医院整体质量的重要环节。
参考文献
［1］施婉玲，病历质量管理的PDCA循环［J］.中国病案，2007.8（7）：16-17.
［2］赵阳，加强病案管理，提高病案质量［J］.中国卫生事业管理，2005.21（5）：280-281.
［3］朱娅娅，金丽君，许文玲.加强病案管理 促进医疗安全［J］.医学信息学杂志，2008，11：77-78
病案管理与质量控制范文4
病案是住院病人病情及医师进行医疗过程的如实反映，是医学教育和科研的重要资料，具有法律效用的医疗文书，也是医院各项医疗活动的信息载体，医疗质量的综合反映，更是医院质量管理的重要内容，为达到医院分级管理标准的要求，提高病案质量，促进医疗技术水平和医院管理水平的提高。我院近年来不断强化病案管理措施，使病案质量有了很大提高。
1 加强教育，提高认识
实践证明，提高病案质量的诸因素中医护人员自身的主动性、自觉性是最重要的因素，管理者的任务首先就是严格标准，加强教育，赋以责任，把病案质量提高寓于有效的质量教育之中，我院将病案质量教育进行了所有医护人员的培训，强调病案在医疗教学、科研、法律等方面的重大价值，病案书写规定、规范、格式及主要内容，介绍院内病案质量标准和质控方法，开展典型病案的案例主要内容，介绍院内病案质量标准和质控方法，开展典型病案的案例分析，医院主要业务领导提出具体要求和希望，我院将有关病案的文件、规定编写成《医疗文书操作手册》组织学习，进行考核进行病案质量教育，要求他们写好医疗文书、护理文书和各种检查报告单，促进病案质量的全面提高。病案质量教育是一个持续的动态管理过程，我院由院领导或专家组织季度的病案质案质量讲评，其重点是讲评病案中存在的各种缺陷、产生原因、不良影响及危害、具体责任、纠正措施，尤其涉及主要医疗规章不落实、弄虚作假、工作责任心不强的问题，要认真剖析、吸取经验教训，讲评中注意对各科室病案质量考评结果进行量化对比，鼓励先进，鞭策后进，提高医护人员的质量意识。
2 严格规范，落在实处
国家卫生部，对病案书写都有严格规定，分别下发了《病案书写规范》和《病案书写质量评定标准》这些规范性文件对于保证病案质量具有重要意义，我院在严格执行上级规定前提下，结合实际对病案格式、内容做出具体要求。
2.1 《病案书写格式》：按照《规范》要求，全面设计病案各种记录内容的书写格式，使全院病案格式达到了统一化，规范化，标准化。
2.2 制定了《加强病案内在质量的若干要求》，全面设计病案各种记录内容的书写格式，使全院病案格式达到了统一化，规范化，标准化。
2.3 组织有关专家拟定各专科《示范病案》，从格式到内容具有较高水平，能起到示范和参照作用。
2.4 制定《病案书写质量扣分标准》：这个《标准》也是对上级有关评分标准的具体化，明确各种病案书写缺陷的扣分值，既对病案书写者产生较大的约束力，也为质量管理人员病案检查评分提供了依据。以上的4点得到认真贯彻执行，有效地促进了病案质量的提高。
为提高“现病史”书写质量，体现完整性，提出具体化的“主次要求”，为使“首次病程记录”更好地反映医师逻辑思维能力、总结归纳能力和正确诊疗病人能力，具体提出“四项要求”。
3 突出重点，三级控制
目前在病案质量管理上存在的主要问题，环节质量失控没能连贯、有序完整地落实解决办法就是找准质量控制点，建立质量评价体系，建立由个人、科室、医院构成三级病案质量控制网络，采取个人自查、科室普查、院级抽查的方法进行质量控制，医务处每月对各科病案比例随机抽查，综合评定成绩，院质量管理办公室聘请部分专家对全部病案审阅、复查，现发现问题以《病案缺陷反馈单》的形式向科室反馈控制的同时，要有相应的奖罚措施，科室与个人奖罚完全和奖金挂钩，把病案评比的分值确定为奖金份额，实行利益兑现，不达标的给予经济处罚，获优秀病案者，给予全院通报表扬。
4 加强训练，提高素质
病案质量反映医院医疗质量，最终反映医护人员的业务素质，因此，病案质量管理的实质是人员素质管理，从根本上提高病案书写水平，熟练准确地运用医学术语，加强ICD-10知识和《临床疾病诊断依据，治愈好转标准》的学习，进一步明确诊断治疗标准，规范诊断名称，科学进行疾病分类，加强病案主要记录的书写训练和查体能训练，也是病案记录的重要内容，要求每个住院医师认真书写，这有利于医疗质量的提高。
5 创造条件管好病案
加强病案管理还要重视病案室的工作，首先依据医院规模配齐病案管理人员，为提高病案室人员素质，经常参加学习业务培训，提高管理水平，加强病案室的制度和管理。
病案管理与质量控制范文5
[关键词] 电子病历；管理；初级阶段
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）06（c）-0147-02
医疗信息系统发展分为三个阶段，即医院管理信息化阶段、临床管理信息化阶段和区域医疗卫生服务阶段，目前我国医院的信息系统处在由管理信息系统向临床信息系统过渡的时期，我国医院电子病历建设与发展尚处于初级阶段[1-2]。在前期试运行的基础上，本院从2010年10月起在全院实行电子病历，电子病历档案与纸质病历档案同步归档。现根据本院电子病历运行的实际情况，对电子病历初级阶段的病案管理进行总结和分析。
1 电子病历初级阶段病案管理的实践
1.1 单循环的病历质控流程是现阶段病案管理的要求
在实行电子病历前，本院病历质控流程采取“大小循环”模式，“大循环”即患者入院后产生病历，在住院期间各级医师对病历进行质控，患者出院后病历送到病案室。“小循环”即出院病历在病案室停留一段时间，由医院病案管理专家对病历进行检查，合格病历及时归档上架，不合格病历由医务处通知相关人员到病案室进行二次质控，直到合格后再归档上架。在单一纸质病历阶段，“大小循环”模式对本院病历质量的提高发挥了重要作用。在现阶段司法实践中，电子病历作为证据的条件有待完善，纸质病历仍是重要书证，因此，需要及时、客观、完整和科学地书写。对出院病历反复进行质量控制可行性不强，特别是出院后电子病历的修改痕迹有可能影响到病历作为证据的可信度，鉴于此，本院及时取消了“小循环”，要求送达病案室的病历均为合格病历，同时规定在病案室不允许进行病历质控。单循环的病历质控流程与电子病历的高效率和司法实践高要求相适应，也大大促进了本院病案质量的提高。
1.2 加强运行病历督查是病案管理的关键
电子病历能够有效提高病历书写速度和质量[3]，但仍有少部分医师由于种种原因不能及时完成病历。本院电子病历系统对病历书写的及时性有较完善的监控功能，但该系统是根据医师是否创建病历来判断病历是否及时完成，而对具体病历质量难以监控。本院在运行病历督查的过程中发现，少数医师在规定的时间内创建了一些不完整的病历，甚至入院录仅写一个主诉，病程录只写一个日期，以规避电子病历质控系统的及时性监控。部分医师将病历在出院时集中打印，在较短的时间内，上级医师不可能仔细阅读病历，审签病历只是单纯签名了。因各个科室的专业特点不同，内涵质量的提高主要依靠所在科室，科主任、医疗组长和主治医师均为主要责任人。为督促下级医师及时完成病历和上级医师及时审签病历，确保病历质量，同时为了发生医疗纠纷时病历封存的需要，本院要求运行病历实时打印并及时审签，至少做到满页打印和及时审签。未满页打印和及时审签病历的当事人将受到扣除部分绩效工资的处罚。严格的运行病历督查，促使科室挤出时间用于提高病历内涵质量，下级医师在科主任或上级医师的指导下及时纠正病历中的一些缺陷，保证了出院病历的合格率。
1.3 严格出院病历考核是病案管理的重要手段
本院根据卫生部《病历书写规范》和中国医院协会病案管理专业委员会《住院病历书写质量评估标准》，结合本院实际，制订出本院出院病历考核评分细则，对每份出院病历进行考核，特别对18个重点缺陷项目实行零容忍。极少数有重度缺陷的不合格病历，由医务处收回并通知当事人到医务处进行质量控制，医务处对不合格病历进行登记，对当事人进行通报批评和经济处罚，严重者作待岗处理。医务处建立各级医师病历书写档案，对优秀者在评先评优、晋级和职称评定等方面予以倾斜，对病历书写问题较多的医师进行戒免谈话，举办病历书写培训班，同时对这部分医师的运行病历重点督查，出院病历重点考核。在严格的出院病历考核制度下，各级医师努力书写病历，医院病历质量明显提高，也取得了可喜成绩。
2 电子病历初级阶段病案管理的思考
电子病历初级阶段本院在改善病历质控流程、加强运行病历督查和严格出院病历考核等方面进行了一些积极有益的探索，病案管理水平上了一个新台阶，但病案管理存在的一些突出问题应引起足够的重视。
2.1 电子病历与纸质病历的一致性问题
病历是具有法律效力的医疗文书，一旦形成即具有证据效力。由于现阶段电子签名技术尚不成熟，电子病历的法律效力在学术界仍在讨论[4]，医患双方手工签名后的纸质病历档案仍是重要的，甚至是唯一的书证。因此，目前大部分医院是电子病历档案与手工签名的纸质病历档案同步归档。病案管理允许对有缺陷病历进行质量控制，但部分医师直接在纸质病历上修改，而电子病历内容未进行同步修改，纸质病历与电子病历内容不一致，纸质病历的法律效力受到影响，一旦发生医疗纠纷对医患双方均不利。因此，病历书写应严谨，避免反复修改，电子病历内容与纸质病历内容必须一致。
2.2 归档电子病历取消归档属性问题
归档电子病历只能阅读不能修改和打印，而病历质量控制又需要对缺陷病历进行修改，需要取消电子病历归档属性（即开通电子病历）。开通归档电子病历必须由经治医师书面提出申请，所在科室负责人签名同意，医务处领导批准后才能由具有开通权限的人员开通并备案。在单一纸质病历阶段，医疗、社会保险等需要病历资料时，患者或保险人员只能到病案室复印病历，在电子病历档案与纸质病历档案共存阶段，患者或保险人员为图方便，往往通过“关系”开通电子病历，直接打印电子病历，甚至为了医疗保险的需要有意修改电子病历后再打印。开通电子病历为恶意修改病历创造了机会，是医疗安全的一大隐患。因此，归档电子病历取消归档属性的权限必须严格限制，仅限于病历质量控制，而且开通的电子病历应为近期的出院病历，而对出院时间较长的病历原则上不予开通，患者或保险人员需要病历资料，只能到病案室复印纸质病历。如何避免恶意开通电子病历，值得深入研究，因此，一方面要增强法律意识、制度意识，养成遵纪守法，按制度办事的良好习惯；另一方面进行技术攻关，在技术层面上进行限制。
2.3 电子病历内容雷同问题
电子病历赋予临床医师高工作效率的同时也带来了诸多质量相关问题，如错别字、冗余病程记录、张冠李戴等[5]。本院电子病历通用模板和专科模板，以及同一份病历内容复制粘贴功能大大提高了临床医师的工作效率，但在电子病历运行初期病历内容雷同现象严重。主要表现：将现病史和体格检查内容复制粘贴后进行简单的修改就形成了首次病程录，首次病程录过度冗余，缺少医师对病史特点的归纳总结。阶段小结、会诊申请、出院小结等内容与首次病程录高度雷同。尽管本院电子病历系统限制了不同病历之间内容复制粘贴，但临床医师仍可以通过Word文档的转换进行不同病历之间的复制粘贴，不同病历之间内容雷同现象同样较为严重。为加强管理，医务处请三位病案管理专家分别对同一份病历进行评判，如有两位以上专家认为该病历雷同现象严重，该病历等级将在原来评分的基础上降一个等级。电子病历内容雷同问题严重地影响了病历内涵质量，也阻碍了年轻医师的成长，应引起管理部门的高度重视。因此，在加大奖惩力度的同时，应当教育年轻医师重视病历的书写，使他们认识到病历书写不但可以了解患者的病情，还可以养成科学严谨的临床思维习惯，与医师的成长关系密切。写好病历应当成为每一位医师的自觉行为。
2.4 电子病历顶层设计问题
国外电子病历发展对我国的启示：①制定和引进相应的信息标准；②通过小范围试点逐步实现全国范围的电子病历的共享；③注重电子病历的安全，加强对病人隐私的保护[2]。目前，我国电子病历处于初级阶段，不同医院不同公司开发的电子病历间，同一医院电子病历与HIS、LIS、PACS等其他医院信息系统间不能进行无缝对接，绝大部分医院的电子病历只具有部门间数据交换，初级医疗决策支持功能，离高级医疗决策支持功能尚有不小的差距，更没有达到完整电子病历系统，区域医疗共享的要求。近几年，卫生部相继出台了电子病历管理和电子病历书写等一系列文件和规范，促进了电子病历的发展。因此，现阶段信息标准问题是制约电子病历发展的瓶颈问题，解决信息标准问题显得尤为迫切，需要在国家层面甚至国际间的顶层协作集中各方力量科技攻关，避免低水平重复劳动和信息标准不统一导致“信息孤岛”。“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”是电子病案建设的目标[6-10]，我国以电子病历为核心的医院信息系统建设任重道远。
[参考文献]
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病案管理与质量控制范文6
【关键词】 规范化；病案；管理；思考；措施
文章编号：1004-7484（2014）-02-1111-02
1 病案管理所存问题
第一，管理技术与管理手段相对滞后，在很多医院，其病案管理仍旧处于一种手工操作的状态，病案管理的电子化与信息化程度相对较低。在病案管理过程中，对于计算机的应用相对较为狭隘，病案管理信息的载体仍旧以纸张为主。
第二，在管理过程中，病案信息任意地被调用。同时在维护医生知识产产权与保护病案信息上，缺乏相应的安全意识，使得这些信息的安全性与可靠性得不到保障。此外，在填写医疗信息以及普通信息时，所填写的内容不够完整与准确，缺乏一定的科学性与合理性。
第三，在医院管理工作中，仍旧存在一种普遍的现象，即重视效益与忽略病案，对于病案管理工作的重视度较低，同时所投入的资金也相对较少。总之，就目前我国医院在病案管理工作的实践情况来看，其管理工作仍旧处于一种比较混乱的状态，缺乏合理且规范化的管理制度对其工作的实施予以保障。
2 新时期规范化病案管理的相关措施
2.1 基于ICD规范病案的书写内容 基于上述的内容可得知，从某种角度上来看，规范病案其实就是使病案内容更为标准。医疗卫生这一行业是由多种学科融合而形成的，其所服务的对象之间也存在着一定的差距，再加上医生自身某种因素的影响，使得在一定程度上加大了病案内容规范化的难度。鉴于此，笔者建议可从以下几个方面来规范病案内容：
第一，按照国际及我国疾病的相关规定要求，在管理过程中，将疾病分门别类进行分类，采用先进的技术来进行分类和管理，如应用ICD-10，从而促使疾病的诊断更为规范，且更好地和国际接轨，ICD不仅可使疾病的名称更为格式化和标准化，同时还可使疾病信息能够得到最大范围共享。在管理中，应该提高ICD编码准确率，将病历写好，病历为临床医生对于病患在诊断与治疗中所做作的记录与总结，为医疗工作实施的一个可靠记录。对此，在病历的编写上必须要规范，同时临床医生也应该学习充实自身的ICD编码知识。在分类编码中，首先应该明确主导词，在明确了主导词以后，再在字母索引中进行编码的查找，基于类目表中编码将所查找到的这些编码进行核对，查看其的正确性。除此之外，还应明确瞬间死亡和猝死之间的区别，疾病与死亡外因不可为主要编码。
第二，规范病案的格式，在管理工作中，普及计算机的应用，通过计算机软件来提高其管理效率与水平。病案作为病患疾病情况和医治的一个真实记录，医务人员必须要认识到病案自身所具备的社会责任以及法律效率，由临床科室来对出院病案实施定级、检查以及打分，对于不合格病案应该要求其重写，促使其临床诊断满足ICD编码需求。
第三，在纸质病案管理上，工作人员在系统中获得出院病人信息后，到病房进行病案的回收，手工实施整理装订。从系统中导入首页上基本信息，编码人员在管理中只需将医师的签名录入到其中，对疾病诊断以及手术操作等实施ICD编码。而系统就会提供相应的国际疾病分类码库，借助于疾病名称中的首拼音字母来实施编码，通过病案扫描来图像化处理纸质病案，将其转换成为电子文件来进行存储，这样不仅减少了病历上下架次数以及借阅量，同时还有效降低了纸质病案管理的工作量。
2.2 规范病案的借阅及其资料回收 当病案资料入库保存后，在进行病案的查阅时，必须要办理相应的手续。在病案管理过程中，除了涉及到对于病患进行医疗活动的相关医务人员以外，其他个人以及机构不得私自进行病患病案资料的查阅。此外，还应加强病案资料的管理以及归档，由病案管理工作人员把所回收的各种病案资料录入到计算机软件系统中去并排号，通过计算机程序来管理病案资料，确保在短时间内能够快速地提取病案，从而提高资料利用率和工作效率，达到开支节约的目的。
2.3 增强医院各级医护人员对于病案管理规范化重要性的认识 在医院的整个管理工作中，病案管理有着举足轻重的作用，病案内容直接反映了医疗行为，同时其病案管理质量高低也如实反映了医院整体管理的质量、服务质量以及医疗质量等。在规范化病案管理时，应加大医护人员专业技能培训与教育力度，增强医护人员病案质量意识，对不同级别的医护人员实施分级教育，做好岗前培训工作，使医院各级医护人员能够认识到规范化病案管理的重要性，继而使其在填写病案内容能够更加认真和严谨，从而使病案内容的书写更为标准化。
2.4 病案管理的规范化 在规范化管理过程中可从以下几点内容出发：第一，建立和完善其管理制度和监控流程，将权责具体落实到各部门及各医护人员身上，整理且组织好病案管理的整个信息源，在进行病案资料的复印时，管理人员必须要对复印申请人的身份进行核实，待审核通过以后，才可复印资料；第二，加大医护人员业务学习，拓宽其知识面，不断提高其综合素质；第三，加大病案管理设施的投入，所采用的微机软件系统应具备一定的前瞻性，广泛应用当前所出现的各种先进技术，借助于病案电子化或者病案缩微化等相关技术，创新与完善病案管理工作，通过先进技术来减少病案资料的存储空间；第四，将病历书写质量和临床医生个人收入与晋升挂钩，以此有效管控病案质量，促进其病案管理规范化的进程。
除了上述这些内容以外，还应规范病案质量考核，定期实施病案评审工作，构建相应的奖惩机制，对于病案质量管控采取三级负责制度，即专业组质量控制、科室质量控制以及院级质量控制，通过主动管控方式来实施管理，将这一工作贯穿于整个病案管理工作中。
3 结束语
综上所述，在医院的整个管理工作中，病案管理为其基础和核心，要想提高医院整体管理质量与水平，适应当前医疗卫生改革与社会发展变化的需求，就必须要规范医院病案管理，加大病案管理各环节的规范化建设，同时还应提高病案管理人员的综合素质，以免其在工作中出现误操作或者违法操作影响病案管理的整体质量与水平。
参考文献
