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护理病案管理范文1
针对以上分析得出的护理风险发生的因素，高度重视护理投诉，无论是护理部主任还是护士，都应对来自患者的声音给予高度的重视。医院的内部科室应该齐心协力，共同积极响应患者的投诉，并指派专人接待并处理，定期分析原因，督促存在问题的整改［2］。具体的护理安全管理办法：在患者住院过程中，接触最多的便是护士。护士及时掌握着临床第一手资料，而生命体征是病情变化最直接的临床信息。对来自患者的声音给予高度的重视。医院的内部科室应该齐心协力，共同积极响应患者的投诉，并指派专人接待并处理，定期分析原因，督促存在问题的整改。
1.1提高护理水平
提高护理人员的业务水平及责任心，充分认识护理工作的高风险性及特殊性。对每个患者要求按工作流程进行护理，认真观察、评估，全面了解患者的情况，发现异常及时正确处理、记录、汇报。社会的进步、医学的发展，人们期望值的提高，促使医护人员不断加强业务学习，提高医疗护理技术水平。护理人员必须重视知识更新，做到技能训练考核制度化、经常化。对新上岗护士进行岗前培训，并分期分批进行全科护士与专科护士培训与讲座，拓宽业务学习的内容，懂得感恩与微笑服务。只有具备较好的理论水平及熟练的护理操作技能与良好的沟通技巧，才能高质量地护理患者。
1.2增进护患沟通，提高护士观察和解决问题的能力
注重同患者及家属交流沟通，做好入院介绍，提供有关患者治疗信息知识，了解患者心理需求，满足患者住院后希望被接纳、被尊重的心理需要，情感上给予患者支持，使其产生对医院的信任感。在护理过程中尊重患者的合法权益，让患者参与整个医疗过程，让患者了解医疗技术局限性和高风险性，营造相互信任、相互尊重、相互配合的良好护患关系。护理人员利用业余时间参加各种形式的继续教育，学以致用，不断提高观察问题和解决问题的能力。
1.3抓好质量管理，杜绝差错发生
切实做好护理的基础质量、环节质量和终末质量控制，分析不安全因素，研究相应对策，提高护理工作的预见性。对年老体弱的患者、有明显消极意念的患者、有冲动逃跑行为的患者，应严格交班，按时巡视重点看护，对可能发生的问题要有预见性，将事后控制变为事前预防，避免事情发生后再进行讨论总结，造成工作上的被动。同时护理中也应做好现场控制，及时纠正护理缺陷，并不断探索科学的护理管理方法，这是提高护理质量的保证，也是预防护理纠纷行之有效的措施。
2讨论
护理病案管理范文2
关键词：急诊留观护理安全隐患
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.320
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0227-01
在医院中，急诊科是一个抢救危重病人、急救患者的重要场所，而急诊抢救护理的质量水平，是评定医院整体水平、应急水平以及服务水平等的一个关键性指标。急诊科内的医生与护士承担着极为繁杂的工作，例如院前和院内的急救、急诊处理、留观患者、肌肉注射以及静脉输液等等。医务工作劳动强，心理压力大，护理人员较为年轻，处理能力相对较差，患者及其家属在面对意外状况与突发疾病时缺少心理准备，极易引发医患纠纷。
1急诊留观病人护理安全隐患分析
1.1护理人员的因素分析。
（1）没有严格查对。因为急诊留观患者在就诊与治疗时，依据病情需要对用药情况进行检查的过程中，往往存在重复取药、缴费的情况，进而造成发错药物的现象。由于留观患者的流动性比较大，没有固定的床号，在完成医嘱时必须对治疗单进行人工抄写，而在这个过程中往往会出现字迹模糊的情况，进而导致护理操作时查对不够严格，从而埋下安全隐患[1]。
（2）巡视护理不到位。因为急诊留观患者具有极强的随机性，每天接收并诊治的留观患者具有极大的跨度性。中夜班护理人员的安排比较固定，倘若在留观患者人数比较多，工作量比较大的情况下，往往会出现护理巡视不到位的情况，进而引发类似于没有及时补液的安全隐患。
（3）健康教育欠缺。因为急诊患者在观察室的时间不长，护士人员的工作都集中在为患者做补液治疗亦或者是化验上，并没有向患者及其家属展开有效的健康教育与宣传。而患者及其家属缺少对突发疾病的了解，极易发生跌倒、窒息等护理安全隐患。
1.2患者因素分析。急诊室的留观患者病情比较复杂，且含有较多的特殊人员，例如急性酒精中毒患者，这类患者极易发生未经准许擅自出院的现象。另外，还有部分患者为“三无”人员，即没有名字、钱以及亲属，其极易出现走失或者是导管脱落等问题。
2预防对策
2.1强化护理人员的法律意识。医院应该定期组织急诊科护理人员学习相关的法律知识，以便加强护理人员的风险意识，例如《医疗事故处理条例》、《护理管理条例》等[2]。护理人员在日常的工作中，应当告知病患及其家属的信息不能少说，不能告知的不能多说；除此之外，还应当对护理人员的文书书写规范能力进行有效的培训，使护理人员在做好各项工作的同时，留下有力的法律佐证，以便在发生护患冲突时能够很好的保护自己。
2.2强化护理巡视，搞好健康教育。由于急诊留观患者的流动性比较大，因此医务工作人员应当进一步强化对患者病情的巡视工作，完善危重患者的床边交班工作，防止由于没有了解病情而导致的护理安全隐患。观察期间，护理人员应当与患者的实际病情相联系，在开展诊治操作时实行针对性的宣传与教育，主要的内容包含：周边的环境、有关的疾病知识，药物使用的注意事项，另外还必须做好有关并发症的预防与护理的宣传。特别是要注意“三无”人员的管理，及时安排专门的陪护人员，搞好各项安全防范教育工作，例如烫伤、窒息以及跌倒等等。
2.3强化护理人员的综合处理能力。因为急诊科医护工作人员的工作量比较大，相对于医院的其他科室，急诊科的工作环境较为复杂，人身安全系数比较低；资历比较高的护理人员基本上已经被调到其他科室，使得急诊科护理的队伍呈现年轻化，而年轻护理人员在处理经验与应对能力上还比较差，因此，应该进一步强化急诊科护理人员的综合处理能力[3]。医院可以组织形式多种多样的活动，加强对护理人员的培养。科室还可以采取考查、考核的方式，来有效督促护理人员不断学习，改善自身的急救技能。另外，护理人员自身也应该积极转变思想观念，注意自身综合素质的培养。护理人员在经过培训之后，能够在一定程度上提升其对病情的判断水平、应急能力以及和患者及其家属交流的水平。例如在和车祸患者进行交流的过程中，应当对患者予以同情，且真诚的回答患者及其家属所提出的疑问，从而有效消除患者的不良心理。
2.4健全护理安全持续改进机制。在急诊科应当建立安全小组，对每一个组内成员安排一个侧重观察面，强化日常的监测。一旦发现问题应该及时予以处理与改正，同时对所存在的问题进行每周汇总，且对查找的原因以及所采用的预防对策进行总结。定期举行科室安全会议，对本月所发现的各种问题进行报告，并一同探讨处理对策以及怎样才能有效的避免安全隐患的发生。另外，对医院其他科室近期内所出现的各种问题进行讨论，以便能够从中吸取经验教训，从而有效降低甚至是避免相似事件的再次出现。
3结论
综上，急诊护理安全主要包含两个方面，即医护人员的人身安全、医疗安全。急诊科护士人员应当树立“三大”意识，分别是服务意识、竞争意识以及法律意识，在医院其他工作人员的帮助下，以丰富的理论知识、良好的服务以及熟练的操作技术，为急诊科患者提供优质的医疗服务，从而在一定程度上降低医疗纠纷现象的发生。
参考文献
[1]陈蓓熙.急诊留观病人护理安全隐患及对策[J].全科护理，2012，10（7）：650-651
护理病案管理范文3
[关键词] 精神科； 安全管理； 护理
[中图分类号] R246.6[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-312-01
精神专科由于患者病情的特点，往往出现意想不到的情况，如患者在住院期间发生自伤、自杀、冲动伤人、毁物、潜逃、误服药物等，从而引发护理安全危机。本文就此进行分析并提出应对措施，现总结如下。
1 精神科病区安全管理的内容
1.1 环境的安全管理 病房门上设观察窗，便于观察病人的活动。门窗牢固、门锁易开，玻璃窗用特别的防爆玻璃以防病人冲动时造成损伤，墙上无钉子、拉绳等危险品。
1.2 危险品的安全管理
1.2.1 病房内的危险物品 如温度计、保护带、刀、剪等须定量、定点放置，班班清点并交班。
1.2.2 病人入院时,接诊护士应仔细检查危险物品 如发现任何刀、剪、火柴、鞋带、皮带、衣带等，应全部交送家属带回或登级保管。
1.2.3 病人外出检查 活动或会客结束回病区时，应注意检查危险物品，防止流入。
1.2.4 病人不能随便进入治疗室、办公室 严防病人擅自取药、藏药及取其他危险品。
1.2.5 Ⅰ级病室及Ⅰ级护理 病人每日进行安全检查，Ⅱ级病室及Ⅱ级护理病人每周至少进行安全大检查2次，以便及时发现危险品。
2 病区人员的安全管理
2.1 病人的管理 1)病人外出检查、治疗、活动时，要有护士陪护，并注意病人的行为，防出走、逃跑。2)遵守工作制度，除特殊情况需卧床休息外，均要求病人按时起床，饮食、活动、就寝，配合医护人员进行各种治疗和护理。3)设法满足病人的合理需要、定时会客，以利于病人安心住院，积极配合治疗。4)对病情稳定的病人可在病区内开展一些文娱活动和康复训练。
2.2 病人家属的管理 1)做好宣教工作，告知其探视病人的时间，探望时不带危险品进入病区，接触病人时尽可能避免刺激性言语及一些不良事件，以免病人受刺激后病情反复,甚至发生意外。2)加强督查每次对来院探望的亲属带给病人的物品要进行检查，确认无危险品后方可让病人保管。
3 加强队伍建设
3.1 加强护理人员的培训 提高护理人员危机意识，加强自我防范意识,严格执行病区各项规章制度，做好规范操作。
3.2 密切观察病情 及时发现攻击行为的前兆特征，如病人出现不满、气愤、幻觉、妄想症状加重，以及患者受症状支配产生消极行为或对生活失去信心，产生轻生自杀等，就要提高警惕，必要时采取保护措施，做到防患于未然。
3.3 接触有攻击行为的病人,要注意方法 避免激惹性言语，要与病人保持一定距离，站在易于脱险的方位，并做好交接班。
3.4 对存在神情妄想的病人应适当回避
3.5 一旦出现病人攻击,护士要临危不乱 及时有效地采取防护措施，使自己从困境中解脱出来，在控制病人的同时，也要保护自己，减少伤害。
4 加强制度建设 针对可能引发安全危机的所有问题进行整改，制定相应的制度，如针对自杀、逃跑，建立《交接班安全检查制度》；针对护送患者在做辅助检查途中可能发生的伤害、逃跑，建立《患者送检管理制度》；针对患者可能藏药，不配合治疗制定《药品插队和吞服制度》等等。同时制度的建立应体现动态性，随着时间的推移及客观情况的变化，应不断更新和完善。
5 小结 护理安全是衡量护理服务的重要质量指标，也是患者就医选择的最直接、最重要指标之一[1]。患者安全是一切医疗、护理活动的基本目标，护理工作人员只有在确保护理安全的基础上，主动识别并规避护理安全风险，才能为患者提供高质量的护理服务。因此，精神科病区的安全管理不仅影响到病人能否有效获得各种治疗和护理，同时对于如何预防意外事件，保证病人安全以及为病人提供一个积极有效的治疗护理环境，促进其社会功能恢复等，都有着十分重要的意义。
护理病案管理范文4
【关键词】妇科 护理安全 管理
中图分类号：R473.71 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）2-283-02
护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体机构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡[1]。目前，护理安全成为衡量护理服务的重要质量指标，也是患者就医选择的最直接、最重要的指标之一[2]。我院通过2008年6月―2010年6月2年的管理措施的落实，没有发生因护理安全管理不当而导致患者生命安全、身心健康受损，有效地提高了病区住院患者的安全感。现总结如下：
1 影响护理安全的因素
1.1 护理人员的整体素质和业务能力
妇科病区有护理人员29名，其中工龄15年以上者3名、10年以上者2名、5-10年者7名、1-5年者13名，未满1年者4名，工作经验不足者占58.6%。这些护理人员的素质、技术水平、工作经验均难以满足工作基本要求，特别是随着妇科急危重病员的增多及PICC置管在我科的开展及静脉留置针在我科的广普使用，如果平常不通过有效途径和方法提高人员素质和业务技能，操作失败或护理缺陷随时都有可能发生，从而给患者的安全构成威胁。
1.2 护理人员的安全意识
护理人员安全意识淡薄，在护理过程中不注意法律知识和相关法规的学习，法律意识淡漠，法治观念不强，缺乏自我保护意识，不能尊重患者的知情权和隐私权，与患者缺乏沟通，或言语行为不当造成病人或家属误解和不满，从而引发纠纷。或在工作中缺乏“慎独”精神，不能严格执行查对制度，观察病情不细致、执行医嘱不严谨，延误抢救时机而引发安全事故。
1.3 病区环境
对护理安全有直接影响的主要因素，包括医院内感染，环境污染如空气消毒，一次性材料的使用，医疗垃圾分类处置，消毒隔离制度的实施等；一般因素包括病区的消防，如防火、防盗、防毒、防爆等方面，如各种消毒隔离措施执行力度不够均可影响患者安全。
1.4 妇科患者的特定因素
妇科患者病种较多，变化快，意外情况时有发生；免疫力低下（放疗、化疗患者）极易发生感染；对疫病缺乏正确的认识，预后不佳（恶性肿瘤患者、先天性无阴道患者），极易产生焦虑、恐惧、抑郁、绝望等消极心理，不能积极配合治疗护理；使用化疗药物导致的自我形象紊乱，如脱发、静脉炎等。
2 护理措施
2.1 加强护理质量控制，落实各项规章制度
护理人员要熟悉各项规章制度的内容和要求，尤其是对核心护理制度，如查对制度、交接班制度、消毒隔离制度、执行时一定要一丝不苟，严格严谨。我病区成立了6个护理质量控制小组为：文书书写，病房管理，特一级护理，基础护理、健康教育、消毒隔离小组，随时监控，发现问题及时纠正处理，护士长除了坚持一日五查外，重点加强了重点护士、低年资护士的传、帮、带与管理，重点时段（节假日及夜间）值班护士的护理安全管理。对不遵守规章制度、纪律散漫、工作马虎的护士，毫不宽容，当面指出，帮助其纠正，并说服教育，使其虚心接受。每月业务学习时，抽出一定时间分析科室存在的不安全隐患，重点讲解，一旦发生护理缺陷或差错则一查到底，明确责任，分析原因，使当事者和护士们都受到教育，从根本上降低或杜绝不安全隐患的发生率。
2.2 加强业务学习，提高护理人员素质和业务能力。
随着社会发展，医疗制度改革的深入，人们对护理服务质量有了更高的要求，因此，我们鼓励护士参加各种途经的继续再教育，通过提高护士的自身素质，以满足不同层次人群的多样化需求。采取的形式有：参加院内新业务、新技术讲座；支持护理人员自修护理专科和本科，提高医学理论知识水平；参加全国护理学术研讨会；组织护士学习护士行为规范条例等，全面提高护士综合素质。在科室，经常利用中午休息时间（1小时），组织学习本专业疾病和相关理论知识，强化护理操作，对某些复杂程度高，且科室不常应用的技术操作，反复示范、反复学习，做到每位护士都能熟练掌握日常护理操作，要求护士在工作中能积极配合医生抢救急危重症患者，对急救技能及对急救药品、器械和监护仪器的性能、使用方法能熟练掌握，并且在排班时，能合理的注重新老护士及能力强弱的搭配，并能根据工作需求，实行人性化弹性排班，严格要求护士按分级护理标准进行巡视、护理，做好晨晚间护理等，有效地提高护理质量、增加了患者的满意度。
2.3 规范表格式护理记录的书写，保护护士合法权益
护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应。这就要求护士掌握书写原则和标准、写所做的、做所写的，严格控制质量、杜绝伪造、隐匿、销毁，避免遗漏主要的症状和体征，对不合格的文书，及时纠正，对于一些关键的操作要有文字记录，重要的告知和宣教内容要在护理记录中体现；提高护士观察和解决问题的能力，每日发放的费用清单，如患者有疑问，要耐心周到地给予解释，使患者明白消费之处，以减少纠纷发生。
2.4 加强安全知识及法律知识的学习，强化护理行为中的法律意识。提高自我保护意识；经常对护理人员进行法制教育，牢固树立“安全第一、质量第一”的观念，增强法律法规意识，提高对不安全行为后果的认识；采取形式有：定期参加医院组织的普法教育及医疗法规专题讲座，经常利用晨会交接班时间，进行10分钟法律法规与职业道德规范的学习，利用每月的业务学习进行安全教育，运用安全质量实例讲道理，通过共同学习，使护理人员能自觉运用法律指导和规范护士行为，增强责任感，提升了护理质量水平。
2.5 加强住院患者的管理，杜绝不良事件发生
妇科患者是一个特殊的群体，有些疾病如（先天性无阴道、性病），患者常表现自卑、焦虑、预后不佳的消极心理和行为。因此，患者入院时，护理人员必须认真进行入院宣教，住院期间，根据病人病程进行健康教育，提供有关病人治疗信息知识，了解患者心理需求，情感上给予病人支持，使其产生对医院的信任感，护士要注意与患者亲属进行交流沟通。在护理过程中，护士应尊重患者的合法权益，让患者参与整个医疗过程，让患者了解医疗技术局限性和高风险型，营造相互信任、相互尊重、相互配合的良好医患关系，以防范护理纠纷的发生。
3 体会
总之，安全是人的基本需要，也是护理工作的基本要求。在护理工作中，护士要贯彻“以人为本”的服务理念，加强法律知识的学习，提高法治意识，充分尊重患者的知情权、选择权，使护理工作更具人性化，作为护理管理者应具备超前意识，帮助护理人员牢固树立法制观念，养成以病人安全第一的意识，加强监督管理，严把护理质量关[3]。切实把安全管理贯穿于每日点点滴滴的管理工作中，确保患者的基本要求及心理社会需求得到满足，以高质量的服务水准来为病人提供安全、方便、放心、满意的全程全心的优质服务。
参考文献
[1]潘绍山,孙方敏.现代护理管理学.北京：科学技术出版社，2001.349.
护理病案管理范文5
关键词：病案管理；患者隐私权；保护
一、病案与患者隐私权
病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果，以及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录，还有与之相关的具有法律意义的文书、单据。[1]病案是医务人员对患者进行医疗活动过程中所收集的医疗信息的集合体，它客观、完整的记载了患者的私人信息，以及在就医过程中病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归的医疗记录，是医学科学的原始档案材料。作为医疗机构珍贵的信息资源，病案的利用已经不仅仅局限于医疗、教学、科研、医院管理，还涉及了患者、医疗保险、公检法医疗信息查询、举证等社会生活经济法律各个方面。
隐私权是指自然人享有的对其个人与公共利益无关个人信息、私人活动和私有领域进行支配的一种人格权。我国的法律对患者隐私权没有明确的定义，患者作为一种特殊群体，患者的隐私权是指在就医过程中，患者享有的要求医疗机构及医疗人员对因医疗活动合法掌握的有关自己的心理、生理以及其他方面的隐私不得泄露，不得非法侵犯的权利。[2]其保护患者自身的个人信息、隐私部位、病史、家族史、身体缺陷、特殊经历等隐私不受任何形式的外来侵犯的权利。患者隐私权的范围包括：1、患者的基本信息，包括患者的姓名、年龄、民族、出生日期、住址、联系方式、身份证号码、婚姻状况等等；2、患者的健康医疗信息，包括病历、检验检查报告、疾病诊断、治疗史、药物史、过敏史、治疗方案等；3、患者在就医过程中向医务人员公开的涉及个人隐私的个人秘密，包括既往史、家族史、生活史、生育史、生理状态、身体缺陷等等；4、电子病历中患者的个人信息、文本图像、视屏资料。[3]
病案是医疗原始档案材料，在医疗、科研、教学、管理、保险和医疗纠纷中有着非常重要的作用。但是在病案的管理和利用过程中，存在着对病案保密不严，侵犯患者隐私权的现象。
二、病案管理和利用中常见的患者隐私侵权行为
信息时代中，病历档案信息逐步走向资源共享、整合和开放利用的时期，来自各个行业、群体对病历档案的利用需求更加凸显。[4]而且随着人们权利意识的增强，患者对隐私权越来越重视。对患者隐私权的保护对于病案管理来说越来越重要。但是在病案的管理和利用过程中，由于医院、医务人员对病案管理不严，法律意识不强以及网络安全等问题，导致患者的隐私权受到侵犯。常见的侵权行为主要表现在以下几个方面：
1、医务人员泄露患者个人信息。个人信息包括与疾病没有直接关系的个人基本信息，如姓名、电话、身份证号等等。也包括患者对医务人员透露的个人生活史、既往史、以及自身缺陷，如主诉、现病史、家族史等。有些缺乏职业道德的医务人员将患者个人信息泄露给商业机构，从中牟利。有的则是由于法律意识不强，对患者隐私保护不够重视，未经患者同意，随意讨论、口头传播患者的隐私。
2、病案的利用过程中的侵权行为。表现在医疗机构及医务人员在学术研究、医疗科研、论文撰写、新闻报道、健康宣传、院内宣传栏、海报、医疗广告宣传等活动中，未经患者同意，使用患者真实姓名和照片，侵犯患者隐私权。
3、床头卡设置不当侵犯患者隐私权。床头卡是目前我国许多医院管理患者入院制度之一。它记录了患者的姓名、年龄、性别、所患疾病等信息。既方便医务人员识别和了解病人的情况也让探望者一目了然，但同时也侵犯了患者的隐私权。因为医院床头卡泄露患者隐私，被患者告上法庭的案例屡屡发生。
4、检查化验报告单随意放置泄露患者隐私。有些医院将检查化验报告单随意放在导诊台或检验科的桌子上。这种做法在方便患者的同时也方便了除患者本人以外的无关人员随意翻看患者资料，泄露患者个人信息和病情，侵犯了患者的隐私权。
5、电子病案、远程医疗的安全管理泄露患者隐私。随着数字网络的普及和发展，电子病案、HIS、LIS系统、远程医疗等网络技术普遍应用于医疗活动。《医疗机构病历管理规定》明确“电子病历与纸质病历具有同等效力”，确定了电子病案也是病案的一种。它的开放利用不可避免的会带来隐私泄露的危险。具体表现为：（1）操作人员密码泄露、电子病案使用权未控制。（2）电子病案的保管、传输以及远程医疗增加患者隐私权被泄露的风险。电子病案和远程医疗建立在网络平台之上，基于系统的漏洞，网络的不安全，增加了患者的信息可能被篡改、泄露、删除等风险。
6、病案丢失导致患者隐私被泄露。由于病案管理人员、医务人员责任心不强，在收集、保管、使用中造成病案丢失、被盗而发生患者隐私泄露。
三、关于患者隐私权保护的建议
病历档案的开放利用及资源共享，已经成为目前病历档案管理的重要任务。在病案管理过程中，患者隐私权受到侵犯的情况时有发生。如何让病历档案既可以很好的服务于医疗、科研、患者和社会，又可以有效地保护患者的隐私权，是病历档案管理人员面临的问题。在此，提出以下几点建议：
1、加强医务人员、病案管理人员的素质和法律教育。希波克拉底在医学誓言中说：“行医处事所见所闻，永当保密，绝不泄密。”尊重和保护患者的隐私权是医务人员的职业道德和法律要求。医务人员及病案管理人员应增强工作责任心，提高道德素质和法律意识，学习相关的法律法规规章，严格执行相关规定和制度，严格保密，不随意传播、不外泄，保护患者隐私权不受非法侵犯。
2、完善医院管理，规范病案管理、利用制度。病案管理与患者的隐私保护是紧密联系的，因此在医疗机构建立、健全完善病历档案管理制度是至关重要的。医疗机构应完善医院管理体系，探索床头卡的放置方法或采用其它便于医务人员识别患者的方式；检查化验单有专人管理；规范病案书写、查阅、借阅、复印制度。从这几方面加强对病案的管理，从管理上防止患者的隐私泄露。
3、加强医院信息化建设，保障网络安全。医院应进行病案使用权限控制。同时利用数据加密，身份识别，反病毒等先进技术手段，加强网络监督，保障电子病案及远程医疗的安全，保护患者隐私的安全。
4、完善患者隐私的立法。目前，我国对隐私权尚未有一部完整的专门的法律。与隐私权相关的法律散见于民法、刑法、民事诉讼法、刑事诉讼法、最高人民法院的司法解释和卫生部门的规章。这些法律法规和规章都未对隐私权做出一个清晰的界定，内容缺乏衔接性、系统性。建议国家加快完善对隐私权的立法，明确隐私权的定义、范围、法律责任，在法律上为隐私权的保护制定更加完善的法律依据和具体的救济措施，使得保护隐私权有章可循有法可依。
病案中包含了大量的患者隐私，在病案管理的同时应注意对患者隐私权的保护，不断完善病案管理相关制度，提高医务人员职业道德、法律教育，完善国家立法，切实有效的保护患者的隐私。（作者单位：海南医学院管理学院）
参考文献：
[1] 刘爱民.病案信息学.人民卫生出版社，2014，8（2）.
护理病案管理范文6
关键词：心血管疾病；不安全因素；护理风险；应对措施
心血管疾病病种复杂，危险因素、诱发因素较多，住院患者多病情危殆，发病急骤，病情进展多变性、突变性较强，护理风险较大，严重威胁患者生命健康[1]。对心血管疾病特点进行分析，探讨护理中的不安全因素，总结防范措施，对于提高护理水平，抑制护理风险，改善患者结局具有重要意义。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2012年2月1日～2012年12月1日我院心血管内科收治患者713例（男398例，女315例）为对照组，年龄28～81岁，平均（68.8±8.1）岁；选取开展某院心血管内科护理安全措施后，2013年2月1日～2013年12月1日收治患者718例（男417例，女301例）为项目组，年龄24～80岁，平均（69.0±10.6）岁。两组患者性别、年龄、病情等临床资料差异不显著（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1对照组 对照组按照常规护理路径，护理管理据国家规定，护理部统一调度安排，给予患者相应的常规护理，执行正常的护理管理，未执行心血管内科安全专项管理。
1.2.2 项目组 采用回顾性的调查方法对发生护理风险的事件进行统计，分析其中危险因素，结合相关文献及政策，初步拟定不安全因素项目；采用问卷调查法，随机对护理人员、患者进行调查，运用访谈形式总结不安全因素。
1.3观察指标 护理风险发生指标（护理差错、意外事件、护理纠纷、并发症）、患者结局情况。
1.4统计学处理 本次研究当中的所有数据均采用SPSS17.0统计软件进行处理，计数资料采用数（n）和率（%）表示，P
2 结果
2.1护理不安全因素及应对措施
2.1.1患者及家属因素 ①心血管病患者年龄普遍较大，病情多危殆，认知能力不强，活动多受限，危险因素较多，但受性格、年龄、受教育程度影响，患者对于疾病的认知程度不够，安全意识不足，对于医嘱依从性较差，不按时吃药、不合理活动、讳疾忌医现象普遍存在。②患者家属出于种种考虑，对医护人员多不信任，加之部分家属性格马虎、随意，家庭护理支持不足，易致不良结局。应对措施：给予患者及家属有效的教育宣教，端正后者态度，对于病情特异患者加强监护，给予防护措施，如增加防护带、警示标志等设施，抑制不安全因素。
2.1.2医护人员因素 部分医护人员职业态度、能力、素质存在不足。①因心血管内科护理工作量大、压力大，个别护理人员产生倦怠、疲惫、厌倦心理，致服务意识、安全意识薄弱，得过且过，工作不细致成为危险因素；部分护理人员性格随意、马虎大意，工作不细心，产生安全隐患，如填写文书随意、巡视时敷衍了事等。②部分护理人员，限于受教育水平、经验、学习能力，其护理能力相对不足，对于繁琐、复杂的护理程序不能有效掌握。③部分护理人员沟通能力欠缺，不能与患者及家属进行及时沟通，未了解后者意愿、需要，易致纠纷，从而产生安全隐患[2]。应对措施：加强教育培训，积极引进高素质人才，进行适当的心理辅导缓解护理人员抑郁症状，严肃医护人员职业态度。
2.1.3管理因素 医院护理管理不科学，存在资源分配不合理、监督不严格、制度健全现象。①护理部对于医护资源调配不合理，心血管内科护理人员相对不足，致工作压力加大。②监督制度不健全，心血管内科护理工作安排受家属意愿影响较大；药品管理制度不严格，护理人员从领用药品、使用、处理均由单人进行，虽可有效追责，但客观上用药安全依赖于护理人员素质，缺乏有效监督[3-4]。③制度不健全，缺乏有效的护理质量评价体系，不能对护理的内容量化，缺乏持续改进的动力；心血管内科护理工作存在人浮于事现象，护理人员固定在固定的岗位中，不仅降低效率，还可致医护人员懈怠[3]。应对措施：建立完善心血管护理质量评价体系，并以此作为护理的内容与指标；成立专项小组，加强安全监督；合理的排班，增加人员流动，提高人员使用效率。
2.2 改善结果 项目组其护理风险发生率、死亡率均显著低于对照组，差异显著（P
3 讨论
据统计约有50%左右的心血管内科护理人员伴有不同程度的抑郁症状，严重影响工作效用、护理质量，成为护理不安全因素。护士作为护理工作开展的主要人员，发挥其人力资源能动性是提升护理质量，减少不安全因素的关键，通过严肃医护人员工作态度、提升其综合素质，促进其给予患者及家属高效的健康宣教，能有效的减少不安全因素。
研究中，开展心血管内科护理不安全因素专项管理，增添人员配置、开展辅导培训、加强人员管理，有效的提升了护理人员的能动性，抑制护理风险的发生，效用显著。
参考文献：
[1]王文彩.80例心血管疾病患者的护理措施及用药护理[J].中外医疗，2009，35（16）：62-63.
[2]张文颖，谢延香，王春华.护理工作中不安全因素分析及防范措施[J].承德医学院学报，2009（03）：173-174.
[3]刘海玲，李明.护理记录书写中的问题分析及防范措施[J].中国实用医药，2009（23）：375-376.
