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职工补充医疗管理办法范文1
【案例】曹某于2006年10月进入A公司从事销售工作， 2009年3月A公司向某人寿保险股份有限公司投保“员工福利团体养老年金保险(分红型)”，被保险人为包括曹某在内的56名员工，相关保险合同中载明“离职保险金”条款为：“被保险人在养老年金领取之前离职的，除本合同另有约定外，本公司可按申请时该保险人个人账户中个人交费部分以及个人账户中单位交费部分已归属该被保险人名下的账户价值一次性给付离职保险金。”A公司在投保申请被受理后，制定了《公司员工团体养老年金保险的管理办法》，该办法第二条规定，“公司在册发薪人员须在公司购买保险后工作满三年才有资格领取保险即2011年底前请辞的人员取消资格”。
2009年9月，曹某因个人原因离职（此时曹某工作未满三年）。2009年11月，A公司开会决定，“对工作未满三年离职的员工给予其离职保险金总额1/3”。次月，A公司向保险公司申请为曹某办理了离职减人退保手续。在被保险人离职清单上载明:曹某离职领取总额20328.50元，单位交费部分为0，转入公共账户为0。2009年12月，A公司以曹某名义于上海银行开了活期一本通存折。2010年1月，保险公司将20318.50元离职金存入该账户中， A公司擅自从该存折中取走13550元后，将存折交给曹某。
此后不久，曹某申请仲裁，要求A公司支付2010年1月擅自取走的商业保险金13550元。仲裁委员会做出不予受理的决定，曹某随即诉至法院，该案后经调解结案，由A公司一次性返还保险金。
本案为一起典型的因补充养老保险（又称企业年金）而产生的争议，该争议折射出几个问题，值得用人单位认真分析。
补充养老保险争议是否属于劳动争议
根据有关法律规定，因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生的争议适用于《劳动争议调解仲裁法》。如本案所述，补充养老保险究竟属于本条所规定的“社会保险”还是属于“福利”呢？又或者既不属于社会保险也不属于福利？
根据《社会保险费征缴暂行条例》规定，基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费（以下统称社会保险费）的征收、缴纳，适用本条例。另根据2011年7月1日始实施的《社会保险法》，国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度。根据上述规定，从国家立法层面，社会保险仅包含基本养老保险等五大险种，并不包含补充养老保险。
而根据原劳动和社会保障部[2004]第20号令《企业年金试行办法》规定， “本办法所称年金，是指企业及其职工在依法参加基本养老保险的基础上，自愿建立的补充养老保险制度”。另据财企[2003]61号《财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》规定，企业为职工购买个人储蓄性商业保险是一种奖励性保险待遇。因此，补充养老保险名为“保险”，实为企业提供给员工的特殊“福利待遇”，在劳动关系领域，它应当属于“福利”范畴。用人单位与劳动者就补充养老保险发生争议，属于劳动争议管辖范围。本案中，仲裁委员会未予受理的决定有失妥当。
用人单位能自主决定领取条件吗
本案中，A公司制定了《公司员工团体养老年金保险的管理办法》，该办法对员工的补充保险利益做出规定，办法规定工作未满3年的员工无资格领取保险。该规定是否有效呢？是否有排除劳动者权利之嫌？
根据规定，国家鼓励用人单位根据本单位实际情况为劳动者建立补充保险。本案A公司根据本单位生产经营特点和经济效益自主确定为员工购买员工福利团体养老年金保险，这是公司依法给予员工享受的福利，A公司对于员工可享受的条件有权自主决定。故该管理办法在履行民主程序和告知义务后应为有效。
变更待遇能约束离职员工吗
本案中，A公司于2009年11月又变更了关于补充养老保险待遇的规定，确定“对工作未满三年离职的员工给予其离职保险金总额”，该规定对曹某是否有约束力呢？
显然，企业变更事先约定的福利待遇需要经与职工协商一致，通常在员工离职以后，企业新制定的规章制度不能适用于已离职的员工。就离职员工在劳动关系存续期间的权利义务，只得按其在职时的有关规定执行。故A公司的会议决定对曹某不具有约束力。
保险待遇可否扣回
职工补充医疗管理办法范文2
医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产
专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
职工补充医疗管理办法范文3
一、指导思想
以党的十五大精神为指针，按照国务院国发「199844号文件要求，紧密结合我省经济发展水平的实际情况，积极稳妥地推进城镇职工基本医疗保险工作，建立适应社会主义市场经济体制，保障广大职工身体健康和基本医疗需求的社会医疗保险制度。
二、任务和原则
1999年要在全省基本完成建立城镇职工基本医疗保险制度的任务。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我省社会经济发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；建立医患双方有效的制约监督机制，实现医药资源的科学合理使用。
三、基本内容
（一）覆盖范围。我省辖区内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都要参加基本医疗保险。已参加基本养老保险统筹的城镇个体经济组织业主及其从业一年以上的人员也要逐步参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工是否参加基本医疗保险，由各地自定。
（二）统筹层次和属地化管理。基本医疗保险原则上以地级行政区（包括地、市）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位（以下简称统筹地区）。根据我省各地经济发展不平衡的实际，我省城镇职工基本医疗保险的统筹层次，实行地市与县（市）级统筹并存的形式。具备条件的地市，都要实行地市级统筹；暂不具备条件的，可先实行县（市）级统筹，待条件成熟后逐步向地市级统筹过渡。各地具体采取哪种统筹层次，由各行署、市政府按实际情况决定。
基本医疗保险覆盖范围内的所有用人单位及其职工都要按照属地化管理的原则，参加所在地的基本医疗保险，执行当地的统一政策和标准，享受当地统一的基本医疗保险待遇。
铁路、电力等系统在参加基本医疗保险属地化管理的同时，对系统中跨地区生产流动性较大的企业及其职工，要以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。
以油田、煤矿建市的城市，可以按照“统一政策、分别管理，逐步过渡”的办法，由当地政府与企业共同研究确定属地化管理的过渡方式，但要在3年内实行统一的属地化管理。
农垦、森工系统可按系统实行基本医疗保险统筹。
在哈尔滨市的省直机关、事业单位的医疗保险，与哈尔滨市同步进行，由省劳动保障部门单独管理。
（三）基本医疗保险费的缴费率。基本医疗保险费由参加医疗保险的用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工上年度工资总额的6％左右。各统筹地区按实际测算确定当地的具体缴费率，实际测算在6％以内的，按实际数确定；测算高于6％的一般按照6％控制，确需超过6％的，要由上级劳动、财政部门严格审批。职工缴费率一般为本人工资收入的2％。随着经济的发展，职工收入的增加，用人单位和职工的缴费率可做相应的调整，但要报上级劳动、财政部门审批。
职工本人工资收入高于当地职工平均工资300％的，以当地职工平均工资的300％为缴费基数；低于当地职工平均工资60％的，以当地职工平均工资的60％为基数缴纳基本医疗保险费。
参加基本医疗保险的城镇个体经济组织业主及其从业人员，其单位缴费和个人缴费均以当地上年度职工平均工资为基数。
（四）建立基本医疗保险基金。基本医疗保险基金由统筹基金和记入个人账户的基金构成。
统筹基金从用人单位缴纳的基本医疗保险费总额中提取7％左右组成。
个人账户由两部分组成：1、职工个人缴纳的本人工资收入的2％。2、用人单位缴纳基本医疗保险费的30％左右应划入个人账户的部分。用人单位缴费划入个人账户的具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围、职工年龄等因素确定。
（五）基本医疗保险基金的支付。要制定基本医疗保险基金中的统筹基金和个人账户的支付范围，分别核算，分别管理，不得互相挤占。
个人账户和统筹基金支付范围可以按照门诊和住院划分，发生医疗费的数额划分，病种划分；也可以将3种方式结合划分。具体方式由统筹地区根据当地实际情况确定。
个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，但不得提取现金，超支自理。职工本人因工作调动，其个人账户应随之一并划转，继续使用。
统筹基金的起付标准一般为统筹地区职工上年度平均工资的10％左右。采取按门诊和住院划分个人账户和统筹基金支付范围的，一般以一次性住院核算，对当年多次住院的起付标准应逐次降低。统筹基金的年最高支付限额一般为统筹地区上年度职工平均工资的4倍左右。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要由统筹基金支付，个人也要负担一定比例。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及起付标准以上、最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据“以收定支，收支基本平衡”和“引导不同医疗需求，合理利用医疗资源”的原则确定。超过最高支付限额的医疗费用，不得从统筹基金中支付，应通过建立补充医疗保险、大病救助基金或参加商业医疗保险等途径解决。
（六）基本医疗保险基金的管理与监督。基本医疗保险基金的征缴管理、监督检查、罚则执行《社会保险费征缴暂行条例》（国务院第259号令）。
基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。
统筹地区的社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。社会保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会议制度和内部审计制度，确保基金的安全运营。
基本医疗保险基金的银行计息办法，按国务院有关规定执行；当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
基本医疗保险基金利息收入纳入基金。
各级劳动保障部门和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
（七）有关人员的医疗待遇。离休人员、老不参加基本医疗保险，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老的医疗管理办法，由省劳动保障部门会同有关部门另行制定。
二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。医疗费支出不足部分，由当地政府帮助解决。
退休人员（含符合国务院国发「1978104号文件规定的退职人员）参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员要建立个人账户，一般以本人养老金为基数，按不低于职工个人缴费和用人单位缴费划入个人账户部分的比例之和，由单位缴费划入。统筹基金中退休人员个人负担医疗费的比例，也要给予适当照顾。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法按国家的有关规定另行制定。
职工因工（公）伤、生育发生的医疗费用，在已经实行工伤、生育保险社会统筹的地区、按工伤、生育保险的有关规定执行；尚未实行工伤、生育保险的地区，仍按原规定由原资金渠道解决。
普通高等院校在校学生的医疗经费。仍按原办法执行。
破产企业退休人员的医疗费，由破产企业按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费后，再为退休人员缴足10年的基本医疗保险费。
（八）实行定点医疗机构和定点药店制度。按照劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发「199914号）、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》（劳社部发「199916号）的有关规定，省劳动保障部门要会同卫生、药品监督等有关部门制定全省定点医疗机构和定点零售药店的管理办法细则。统筹地区的劳动保障部门要对医疗机构和药店进行定点资格审定，社会保险经办机构要与其签订定点合同，明确双方的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要本着中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，引进竞争机制，职工可选择若干个定点医疗机构（包括符合条件具备审定资格的社区医疗服务机构）就医、购药，也可持处方到若干定点药店购药。
（九）逐步建立补充医疗保险、大病救助基金，参加商业医疗保险。为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立补充医疗保险。其补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本，补充医疗保险不纳入基本医疗保险统筹。
为了解决患大病、重病超过封顶线以上参保人员的医疗费用，各统筹地区应在实行基本医疗保险的同时建立大病救助基金，也可以参加商业医疗保险。
建立补充医疗保险、大病救助基金的具体办法由省劳动保障部门另行制定。
四、工作步骤
我省建立城镇职工基本医疗保险制度工作从1999年初开始启动，1999年底基本完成。具体分为四个阶段。
第一阶段制定《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》，完成各项基础工作。召开会议部署全省医改工作。各统筹地区按照国家省的部署，认真开展调查测算和主要政策的研究工作。
第二阶段理顺健全各统筹地区医疗保险制度改革领导和工作机构。各统筹地区根据国务院国发「199844号文件和本规划精神，精心组织，科学论证，立足当地，基本完成实施方案的制定工作。
第三阶段各地市级统筹区的实施方案经当地政府审定、省劳动保障部门复审后，报省政府审批；县（市）级统筹区的实施方案经当地政府审定，上级劳动部门复审后，报行署、市政府审批。
第四阶段全省各统筹地区建立城镇职工基本医疗保险制度的工作基本完成。
五、组织领导
为加强对此项工作的领导，省政府成立黑龙江省城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组，由省委常委、常务副省长王先民任组长，副省长王东华、王佐书任副组长，省直有关单位负责同志为成员，下设医疗保险制度改革办公室（设在省劳动厅）和医疗卫生体制改革办公室（设在省卫生厅）。
省劳动保障部门负责全省城镇职工基本医疗保险制度改革工作的规划、组织、协调和指导工作。地、市、县劳动保障部门负责本地区建立城镇职工基本医疗保险制度的组织实施和检查指导工作。
各级计划、经贸、体改、财政、卫生、医药、物价、审计等有关部门要积极参与、密切配合，以确保全省建立城镇职工基本医疗保险制度工作的顺利进行。
六、工作要求
（一）精心组织，稳步推进。医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定，一定要周密部署，扎实工作，分类指导，分步实施，稳步推进。要坚持以点带面的工作方法，选择几个有代表性的地市县，先行一步，率先突破，发挥示范作用，带动其它地区整体推进。
（二）积极推进医药卫生体制配套改革。在推进职工医疗保险制度改革的同时，必须积极推进医药卫生体制改革。建立医药分开核算，分别管理制度，合理控制医药费用水平；加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本，同步提高医疗技术劳务价格和其它医疗收费，降低药品收入占医疗总收入的比重；提高医药服务人员的素质和服务质量；积极发展社区卫生服务，优化医疗卫生资源配置。省医疗卫生体制改革办公室要制定全省医疗卫生体制改革的总体规划。
（三）制定好各项配套政策。由省劳动保障部门牵头，卫生、财政、医药等有关部门参加，科学合理地制定职工基本医疗服务范围、标准，医药费用结算，基本医疗保险药品目录，诊疗项目，医疗服务设施标准及定点医疗机构、定点药店的资格审定等办法。各级财政部门要对医疗保险制度改革经办机构的事业经费、计算机网络建设资金给予必要的安排。
职工补充医疗管理办法范文4
一、存在问题
(一)参保率较低
国务院于1998年在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定:城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都要参加基本医疗保险。但经过调查统计,仍有以下一些人群没有参加医疗保险:
1、部分企业及个体经济组织。由于现行的城镇职工基本医疗保险基金由用人单位和个人共同筹集,从短期效益来看,参加医疗保险就意味着企业或个人收人的减少。因此,一些企业尤其是私营企业以经济效益不好为理由,不为其职工办理医疗保险。另外一些个体经济组织,如个体工商业、手工业、运输业、建筑业、修理业及饮食服务业者等,注重短期经济效益,由于其医疗保险费必须全部由个人缴纳,因此大多数个体户不愿意参加医疗保险。
2、下岗职工及无业游民。为切实保障下岗职工的权益,明确规定国有企业下岗职工可以在当地再就业服务中心领取基本生活费,其养老、医疗保险费也均由再就业服务中心代为缴纳。这样,在基本生活得到保障的前提下,只要原单位参加了医疗保险,下岗职工就可以享受医疗保险待遇。然而事实上是,下岗职工所在的单位,多数都未参加医疗保险,没有给下岗职工办理医疗保险手续。
(二)医疗保险体系尚不完善
城镇职工医疗保险政策规定:在实行基本医疗保险的基础上,建立重大疾病医疗补助制度,实行国家公务员医疗补助办法,建立城镇职工补充医疗保险制度,鼓励用人单位和个人建立职工互助保障制度,参加商业医疗保险,实行社会医疗救助,满足不同医疗消费水平和不同经济承受能力的用人单位及其职工的多层次医疗保障需求。但是,城镇职工医疗保险现行只有基本医疗保险和重大疾病医疗补助制度。
由于我国基本医疗保险制度是按照“保障基本、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的原则确定的,统筹地区间实行统一的基本医疗保险缴费和给付待遇,这种方式很难满足不同支付能力和医疗需求的企业职工医疗保障需要。特别是一些效益好的企业,原有的医疗保障水平已经超出了基本医疗保险的待遇水平,在客观上又有着实现原有医疗保障的支付能力。因此,为满足不同人群的多层次医疗保障需要,应建立企业补充医疗保险。而针对国家公务员这一特定人群,则应实行国家公务员医疗补助办法。
(三)监督力度不够,存在骗保现象
1、部分定点医院为了追求利益,有意增加医疗服务,出现乱开药、滥检查或重复检查的现象。
2、存在“冒名住院”和“挂床住院”等骗取医疗保险金行为。“冒名住院”是指没有参加医疗保险的病人为了使其住院费用能够报销,在入院的时候使用参保人的医疗保险卡及其姓名进行登记,假冒参保人的身份报销其所发生的医疗费用。“挂床住院”是指病情较轻而未达到住院标准的参保人员在医院开设床位住院,医院为其出具病历,但“病人”实际没有住院。
3、有些定点零售药店出现“串换药现象”,即用医疗保险卡购买小儿用药和保健药,但电脑清单却换成成人治疗类用药。
二、存在问题的原因分析
(一)参保率较低的原因
1、监管部门执行力度不大。主要表现在以下方面:
(1)管制严厉不够。国务院规定:医疗保险制度必须坚持“广覆盖”,城镇所有用人单位和全体劳动者都要参加医疗保险,但实际上有不少单位和个人没有参加医疗保险。这与政府没有把好单位的参保审核关、没有强化医疗保险基金征集的存款工作有很大的关系,使得有些注重短期效益的单位和个人成为漏网之鱼。
(2)宣传力度不够。政府没有进一步加强医疗保险改革的宣传,医疗保险的思想政治工作还不到位,这样一些单位和个人不知道医疗保险不仅仅是应该享受的权利,也是应尽的义务,从而使得单位和个人对医疗保险制度缺乏足够的认识,造成单位对职工基本权利的漠视,个人对自身权利的无知。
2、参保人的原因。医疗保险受益者,即应当享受医疗保险的企业或个人。有些企业和个人没有参加医疗保险,主要有以下原因:
(1)经济困难。部分企业经营困难,连职工的基本生活费都发不出,更不用说缴纳医疗保险费,因此未能纳入医疗保险范畴,而这部分企业职工的基本医疗需求也得不到保障。此外,下岗职工及无业游民基本上没有固定收入甚至没有收入,他们大多数无力或不愿缴纳医疗保险费。
(2)觉悟不高。参加医疗保险就必须缴纳一定的医疗保险费,因此部分企业尤其是私营企业不愿意为职工办理医疗保险,即使要参加医疗保险,也仅仅为高医疗需求的职工办理医疗保险手续,从而造成相当一部分人没有享受到医疗保险待遇。
(3)认识不足。由于政府对医疗保险制度的宣传不到位,很多人对医疗保险认识不足,不知道医疗保险是权利和义务的统一体,即使想参加医疗保险,也不知道怎样进行操作。调查表明,很多个体户、下岗职工及无业游民竟然不知道医疗保险是怎么一回事。
(二)出现骗取医疗保险金现象的主要原因
为何会出现骗取医疗保险金现象,主要原因在于定点医院,大多数医院长期以来都处在医疗补偿机制的恶性循环中。由于财政对医疗的投人不足,医院必然注重自身医疗服务的收费来补偿日益增长的医疗支出。而医疗保险政策的主题就是医疗费用,因而在不同的医疗保险政策和支付方式下,医院必须采取相应的医疗行为,来尽可能地弥补自身补偿不足。由于医疗消费的不确定性和医疗信息的不对称性使医院和医生成为医疗消费的主导方,患者在相当程度上听命于医生的决定。医院和医生又具有独立于患者和医疗保险机构之外的自身利益,因而往往利用患者对其决策的依从性通过不规范的医疗行为谋求经济收益。
三、对策
第一,强化宣传力度。加强宣传,提高认识。针对部分企业经营者对医疗保险在社会稳定、保障职工合法权益中的重要性认识不足,一些干部职工对医疗保险制度改革还心存顾虑的实际情况,建议有关部门特别是医疗保险机构要继续加大思想宣传的力度,通过新闻媒体、印发宣传资料和举办医疗保险业务培训等多种形式介绍医疗保险的知识,使每个职工充分认识医疗保险工作的重要性;通过按月公布医疗保险基金收支情况和个人医疗账户拨付情况,让参保职工直接参与监督。同时,还要充分发挥参保单位和定点医疗机构及定点零售药店的作用,使他们真正担负起参加医疗保险、服务医疗保险、宣传医疗保险的责任,从而不断增强企业经营者和每个职工的医疗保险意识和参与意识。
第二,加大医疗保险扩面工作力度是当务之急。对那些一拖再拖或拒不参保的企业,依法采取强制措施,将其纳入医疗保险。并在一些效益好的行业和单位进行企业补充医疗保险试点,然后逐步推行。对那些经营困难想参保而无力缴费的企业,可采取差额缴费的办法,制订相应的管理措施,妥善解决国企改革过程中下岗失业人员的医疗保险问题。同时,要注重研究如何把乡镇企业、民营企业、城镇个体经济组织业主和愿意参加医疗保险的所有城镇劳动者都纳入医疗保险统筹范围,使医疗保险基金的社会调剂功能得到充分发挥。在医疗保险基金的管理上,要切实规范“税务征收、医保管理、财政监督”的运作机制,制定科学的管理办法,医保经办机构要主动加强与税务部门的衔接和配合,确保所有参保单位和个人应缴纳的医疗保险费及时足额征收到位。
第三,加强医疗保险工作人员的内部管理,提高政策素质和业务素质,端正工作态度,提高办事效率。通过笔试和微机操作等项考核措施,对工作人员进行了政策和业务的强化培训。同时,严格内部各项规章制度,制定了整套的岗位责任制,完善了管理制度,为确保医疗保险制度的正常运行打下了扎实的基础。
第四,坚持医疗保险、卫生体制和药品流通体制“三改”并举,切实减轻参保职工个人医疗费用负担。一要规范药品流通管理,推行招标采购等形式的管理办法。劳动、卫生、药监、物价部门应抓住要害,加强监督力度,对基本医疗药品目录的药品要像其他商品一样实行集中招标采购,降低基本医疗保险费用成本。同时,可适当放宽乙类药品的报销比例。二要加强对定点医疗机构的监督和管理,不断规范定点医疗机构的医疗服务行为,打击非法经营,对药品经营过程中索取回扣的要进行严厉制裁。另外,对定点医院医疗费用的收取过程要加强监督,采取向参保患者提供医疗费用及药品价格清单等办法增加医疗收费的透明度。三要提高医护人员的职业道德,使他们能以患者的康复和减轻患者经济负担的双重目标为己任。在诊断治疗过程中,能够利用普通方式诊断的就不用高档仪器进行诊断,杜绝与病情无关的检查。同时,要采取有力措施,控制临床医生开大处方、开自费药和分散收费等不规范的医疗行为发生,从源头抓起,努力把参保职工个人自付比例控制在合理范围内。
第五,加快医疗保险信息系统建设步伐,提高医疗保险业务管理水平。建设覆盖全市医疗保险技术支持系统,推进医疗保险信息化建设,对于改善服务手段、增加工作透明度、提高政府决策水平、加快医疗保险管理科学化进程具有十分重要的意义和作用。
参考文献:
1、胡惠安.医疗保险体系中各利益主体的关系及其违规行为分析[J].中国卫生经济,2003(8).
2、国务院发展研究中心.中国医疗体制改革总体上不成功[J].医院领导决策参考,2005(14).
职工补充医疗管理办法范文5
关键词：垂直管理；行政单位；补充医疗基金
中图分类号：F830 文献标志码：A 文章编号：1673—291X（2012）28—0074—03
当前中央垂直管理的行政单位（以下简称：垂管单位）的分支机构一般都参加地方基本医疗保险，以及相应的大病医疗救助保险。对个人而言，从过去实报实销体制下的基本零负担，变成要承担部分医疗费用，特别是罹患重病的人员要承担较重的费用。近年来，部分单位在政策允许的范围内做了一些探索，力图减轻职工负担，主要做法如：在人员经费指标中，参照工龄等因素给予职工一定补贴，对罹患重病的职工尽量帮助解决。但是上级单位在分配人员经费指标时是按照所谓的“人头”分配的，如果某分支单位当年罹患重病的职工多，就会导致该单位无法为这几位罹患重病的职工提供足额补助，或者挤占正常的人员工资，亦或者违反财经纪律挤占、挪用其他公用经费；而如果某单位当年很少有职工罹患重病，则该指标会出现结余，要么白白浪费，要么违规发给职工。
我们认为，可以建立垂管单位系统内补充医疗基金，将国务院财政主管部门每年核准给该系统的人员经费中能够用于职工（含离退休职工，下同）医疗开支的费用（扣除缴纳给地方的医疗保险费），实现“跨单位、跨年度” 的双统筹，一是将分散在不同分支单位的医疗费指标统筹使用，避免各个单位由于职工发病率的不同导致的苦乐不均，二是将不同年份的医疗费指标统筹使用，避免各年度由于职工发病率的不同导致的苦乐不均。从而在首先确保罹患重病的职工看得起病的基础上，适当补贴全体系统内职工在加入医保后日常自负部分的增加。具体设想如下：
一、基金用途
基金用途分两个层次：一是重症救助资金，二是日常基本医疗补贴。
（一）重症救助资金
该项资金主要用于部分补偿身患如恶性肿瘤等重病，年医疗费支出超过基本医疗保险最高支付限额的职工自负部分支出。以苏北某市为例，假设一名职工患重病一年共发生医药费24万元（在医保用药范围内花费18万元，医保用药范围外花费6万），基本医疗保险负担3万元，地方大病救助负担103 366元，则个人负担106 634（60 000+46 634）元，该项资金主要用于部分补偿这106 634元支出。
（二）日常基本医疗补贴
该补贴主要用于部分补偿职工日常在基本医疗保险最高支付限额内的自负部分支出，及日常超出基本医疗保险用药范围的支出等。该项补贴针对同一年龄段的职工，不考虑地域、职务、工龄、当年本人实际医药费支出多寡等因素，按同一标准发放。
二、基金筹集、下拨、支付流程
（一）基金的筹集
每年总部会计部门根据国务院财政主管部门核准的本系统人员经费指标，将可用于职工医疗费支出的部分扣除需要缴纳的地方医疗保险费后，全额（H）划转总部医疗基金统筹办公室（以下简称：总部医疗统筹办）。
（二）基金的下拨、支付流程
1.重症救助资金的下拨、支付流程。总部医疗统筹办按一定的测算办法（见下文）向省级分支单位医疗基金统筹办公室（以下简称：省医疗统筹办）下拨该省重症救助资金（M）。各省该系统罹患重症人员医疗费单据经地市分支单位医疗基金统筹办公室（以下简称：市医疗统筹办）初审后上报省医疗统筹办，省医疗统筹办复审后支付重症救助资金。
2.日常基本医疗补贴的下拨、支付流程。总部医疗统筹办根据测算出的各个年龄段单个职工应享受的日常基本医疗补贴金额（测算办法见下文），以及各省该系统各年龄段职工人数，测算出各省该系统职工应享受的日常基本医疗补贴总额，下拨给省医疗统筹办。省医疗统筹办按同样方法将该项补贴逐层下拨至地（市）和县（市）分支单位，最终支付给该系统每一位职工。
三、基金支付标准
（一）重症救助资金支付标准
重症救助资金应根据患病职工年医疗费自负部分支出的数额按超额累进比例予以支付。补偿对医保用药范围外支出的比例应适当低于补偿对医保用药范围内自负部分支出的比例。
（二）日常基本医疗补贴标准
日常基本医疗补贴标准按以下原则测算：
1.不超过当年该系统能够支付日常基本医疗补贴的财力。
2.考虑到一般随着年龄的增长，日常医疗费用相应增长，因此以年龄作为划分领取不同标准补贴的尺度，不考虑地域、职务、工龄、当年本人实际医药费支出多寡等因素。
3.各年龄段每个职工领取的补贴标准，以抽样获得的，上年本系统该年龄段人均基本医疗保险最高支付限额内的自负部分支出为基数。考虑到一般随着年龄的增长，日常医疗费用相应增长，负担相应更重，因此年龄越大，补贴系数也越高。
因此，通过设置以下公式测算发放给某个职工的日常基本医疗补贴标准：
K=Wgnfnmn
W：该系统当年支付日常基本医疗补贴的财力；K：日常基本医疗补贴年发放系数；g：日常基本医疗补贴该年龄段系数；f：该年龄段职工上年人均基本医疗保险最高支付限额内的自负部分支出；m：该年龄段本系统职工数；n：年龄段（本文假设分十个年龄段）。
具体测算步骤如下：
1.在制定《补充医疗基金管理办法》时，通过调研测算，确定日常基本医疗补贴各个年龄段系数（g），以确保随着日常医疗费用增长，补贴比例相应提高。
2.每年抽样调查各年龄段职工上年人均基本医疗保险最高支付限额内的自负部分支出（f）。
3.年终测算各年龄段本系统职工年平均人数（m）。
职工补充医疗管理办法范文6
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1.基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2.补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业（行业）为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业（行业）在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3.商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：（1）特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。（2）康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1.制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2.实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性“，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3.选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方（医院和医生）密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
